VICII DE REFRACTIE

• MIOPIA
• Hipermetropia
• Presbitism
• Astigmatism
 Emetropia
• Focalizarea pe retina a imagini obiectelor
aflate la distanta cand muschiul ciliar este
complet relaxat.
• Ochiul prezinta un raport corect intre puterea
de refractie a mediilor si lungimea axului
 Acomodatia
• Capacitatea cristalinului de a-si
modifica puterea de refractie
pentru a asigura o imagine clara
VEDERE LA DISTANTA
atat la distanta cat si aproape.
• Cristalinul are o putere de
refractie la tanar intre 20-34
dioptrii, la adultul de 40 ani intre
20-23 dioptrii si la varstnic de 20
– 21 dioptrii.
• Pentru realizarea acomodatie
participa: ACOMODARE- VEDERE DE APROAPE
– Cristalinul
– Ligamentul suspensor
– Muschiul ciliar
 Miopia

• Lipsa vederii la distanta cand muschiul ciliar este complet relaxat,

datorita unui exces de convergenta.
• Exista un raport anormal intre lungimea axului optic si puterea refractiva
a mediilor: fie un ax lung, fie o puterea mare a puterii refractive a
mediilor.
• Corectia se realizeaza cu lentile concave.
 Miopia
• Miopia este viciul de refracţie în care razele ce
vin de la infinit (adică de la mai mult de 6m)
formează focarul optic înaintea retinei, realizând
pe retină o imagine neclară. Acest fenomen
reflectă un dezechilibrul dintre puterea dioptrică
şi lungimea axială a globului ocular.
• Miopia poate fi prezentă în mod excepţional
încă de la naştere, sau poate apărea în cursul
vieţii şi avea caracter progresiv, fiind uneori
însoţită de complicaţii grave, cu alterarea
membranelor oculare.
• Miopia se poate clasifica în:
• • Miopie axială – axul ocular antero-
posterior este mai lung decât normal.
• • Miopie de indice refractiv – indicele de refracţie al
cristalinului este crescut; apare în cataracta nucleară sau
la debutul cataractei subcapsulare, anterioară sau
posterioară. Poate fi datorată de unele afecţiuni cum ar fi
diabetul zaharat, în timpul perioadelor de hiperglicemie.
Există şi miopie tranzitorie în gripă, sarcină, diuretice,
diaree şi în tratamentul cu agenţi care produc mioză. Acest
tip de miopie poate fi indus şi prin spasme acomodative.
Pseudomiopia se poate manifesta în uveite intermediare,
encefalită sau sifilis terţiar.
• • Miopie de curbură – prin mărirea curburii corneei, în
afecţiuni corneene cum ar fi keratoconul şi keratoglobul.
• Din punct de vedere clinic, miopia este:
• • Mică – pana la -3D;
• • Medie – între -3 şi -6D;
• • Forte – peste -6D;
• • Fortissima – peste -10D.
•
• După tipul de evoluţie, miopia este:
• • Miopie benignă (miopia simplă) – apare în jurul
vârstei de 6-7 ani, se dezvoltă în perioada scolarităţii,
având o evoluţie progresivă până în jurul vârstei de 20
de ani când devine staţionară. Ea nu depaseste 6-7dsi
nu este însoţită de complicaţii oculare. Are un
caracter slab
evolutiv, poate fi ereditară sau dobândită în condiţii
de lucru necorespunzătoare (iluminare slabă, poziţie
vicioasa a capului şi a corpului, munci migăloase
excesiv de aproape).
• • Miopie malignă (miopia degenerativă) – evoluează
printr-o creştere progresivă a lungimii axiale, însoţită
de leziuni la nivelul retinei, coroidei şi sclerei. Miopia
avansează tot timpul vieţii până la valori de –20, chiar
-40D.
• Simptomatologie: Principalul simptom al ochiului miop este
vederea neclară la distanţă. Pentru a vedea clar, miopul
îngustează fanta palpebrală (strânge din ochi). Pentru a vedea clar,
miopul trebuie să apropie lucrurile de ochi, efortul acomodativ
este mult mai mic decât la emetropi. Datorită efortului
acomodativ mai mic convergenţa este uneori insuficientă şi atunci
poate apărea cefaleea.
Miopul are astenopie musculară, care constă în slăbirea
convergenţei, care produce o deviaţie în afară a unui ochi, cu
instalarea unui strabism divergent şi dispariţia vederii binoculare.
• Noaptea, datorită predominanţei luminii violet şi albastre miopia
este mai mare cu –0.50 –1D, fenomen numit miopie nocturnă.
Presbiopia apare mai târziu la persoanele cu miopie, iar cei cu
valori de –3D vor putea citi fără ochelari indiferent de vârstă.
Examenul obiectiv evidenţiază la unii miopi un diametru pupilar
mai mare, responsabil de efectele optice pe timp de noapte
produse de creşterea aberaţiilor de sfericitate şi de ordin superior
(halouri în jurul surselor luminoase).
• Tratament: Corecţia miopiei simple poate fi optică (cu
lentile de ochelari sau lentile de contact), chirurgicală
şi medicamentoasă. Corecţia optică a miopiei se face
cu lentile sferice divergente, concave(-), prescriindu-
se cea mai mică lentilă divergentă (-) cu care se obţine
maximul de acuitate vizuală, pentru a nu transforma
ochiul miop într-unul hipermetrop. La copii şi tineri se
prescriu aceleaşi lentile atât pentru aproape cât
şi pentru distanţă. La adulţii cu miopii mari se preferă
corecţia parţială, astfel: pentru distanţă se prescrie
corecţie totală, iar pentru aproape se prescrie o
lentilă mai slabă, lăsând 3 dioptrii necorectate.
Copiilor miopi li se va impune o ţinută corectă în
bănci, iluminare corectă şi, pe cât posibil, limitarea
eforturilor oculare. Corecţia miopiei cu lentile de
contact elimină micşorarea imaginilor, a efectului
prismatic şi a aberaţiilor de sfericitate.
• Corecţia chirurgicala a miopiei se face cu ajutorul
laserului cu excimeri sau a implantelor refractive.
Laserul cu excimeri permite tratamentul miopiilor
prin 2 metode: LASIK – laser in situ keratomileusis –
este indicat pacienţilor după 18 ani, cu valori
dioptrice până la -7D; LASEK – laser epithelial
in situ keratomileusis – este indicat pacienţilor
peste 18 ani, cu valori dioptrice mai mici de -11D, sau
cu valori dioptrice mai mici de -7D, daca corneea este
mai subţire de 530 microni (tehnica LASEK tinde sa
înlocuiască tehnica LASIK, deoarece complicaţiile sunt
mai reduse. Implantele refractive (de cameră
anterioară sau posterioară) pot fi folosite pentru
tratamentul chirurgical al miopiilor mai mari de -11D
sau al miopiilor mai mici, dacă grosimea corneei este
sub 460 microni.
• Tratamentul medicamentos: Pirenzepina este un
medicament aflat în studii clinice care reduce cu
50% progresia miopiei la copiii miopi cu vârste
cuprinse între 8 şi 12 ani. Difrarel, Doxium,
Difebion, Tanakan, Heligal şi vitamine A, B, D, E
sunt medicamente prescrise în cazul existenţei
patologiei corioretiniene induse de
miopia degenerativă.
Este necesar tratamentul afecţiunilor oculare
asociate – decolare de retina, glaucom.
Tratamentul cu miotice în glaucom este
contraindicat datorită scăderii acuităţii vizuale şi
a riscului de a induce rupturi retiniene periferice
şi dezlipire de retină.
 Hipermetropia
• Lipsa vederii la distanta si cu atat mai putin la aproape cand muschiul
ciliar este complet relaxat, datorita unei insuficiente de convergenta.
• Exista un raport anormal intre lungimea axului optic si puterea
refractiva a mediilor: fie un ax scurt, fie o puterea mica a mediilor
refractive.
• Corectia se realizeaza cu lentile convexe sau la persoanele tinere prin
acomodatie
• Hipermetropia –
• când focarul principal al razelor ce vin de la
infinit este situat în spatele retinei. Se
corectează cu lentile, convergente, convexe (
+)
Miopia – când focarul principal al razelor ce
vin de la infinit este situat înaintea retinei. Se
corectează cu lentile divergente, concave ( – )
• Hipermetropia poate fi clasificată astfel:
• • Hipermetropie axială: este cea mai
frecventă şi constă în axul antero-posterior al
ochiului mai scurt decât normal. Poate fi
constituţională sau patologică (tumori
intraoculare, edem macular etc.)
• • Hipermetropia de indice: indicele de
refracţie al cristalinului este mai scăzut –
exemplu: în afakie sau în diabetul zaharat.
• • Hipermetropia de curbură: curbura
suprafeţelor refringente este mai redusă –
exemple: corneea plană şi microcorneea.
• După gradul ei, hipermetropia poate fi din
punct de vedere clinic:
• • Mică, cea mai frecventă, până la +3 D.
• • Medie, între +3 şi +6 D
• • Mare, peste +6 D.
• După raportul cu acomodaţia, hipermetropia este:
• Manifestă, care nu poate fi compensată de
acomodaţie. Aceasta este prezentă la adulţi şi bătrâni,
deoarece cristalinul îşi pierde puterea acomodativă
(apare presbiopia).
• Latentă . compensată de acomodaţie. Ea este prezent
ă la copii şi tineri. Există un paralelism fiziologic între
acomodaţie şi convergenţă. Hipermetropul, folosind
în exces acomodaţia, foloseşte în exces şi
convergenta; de aceea, la hipermetrop se
poate produce strabism convergent însoţit sau nu de
ambliopie funcţională. Strabismul şi ambliopia
trebuie tratate prompt, la 3-7ani, altfel copilul nu va
dezvolta vederea binoculară şi va rămâne ambliop tot
restul vieţii.
• Simptome: Hipermetropiile în care amplitudinea
acomodativă compensează hipermetropia
totală, sunt asimptomatice. Efortul acomodativ
permanent poate duce cu timpul la astenopie
acomodativă sau spasm acomodativ mai ales
după activitate prelungită la distanţă mică de
fixare. Astenopia acomodativă se manifestă prin
oboseală oculară, jenă oculară, cefalee,
somnolenţă şi după un timp vederea la aproape
devine neclară. Asocierea hipermetropie-
ambliopie este frecventă mai ales în cazul
hipermetropiilor mari, anizometropiilor sau
strabismelor acomodative nerefractive.
• Tratament: Corecţia hipermetropiei se face în
funcţie de numărul de dioptrii şi de vârsta
pacientului: corecţia optică (cu lentile aeriene
sau lentile de contact) şi corecţia chirurgicală.
Corecţia optică presupune lentile sferice,
convexe,
convergente (+), pentru aproape şi pentru di
stanţă, prescriindu-se lentila cea mai
puternică cu care pacientul vede bine, pentru
a reduce efortul acomodativ. Această corecţie
este foarte importantă în primii 4 ani de
viaţă pentru a preveni tulburarile echilibrului
oculomotor şi consecinţele lor.
• Corecţia chirurgicală a hipermetropiei se
poate realiza cu ajutorul laserului cu excimeri
sau a implantelor refractive (IOL phakic).
Tehnica LASIK (laser in situ keratomileusis)
este indicată în hipermetropii de până la
+3.50D. Hipermetropiile mai mari de această
valoare dar mai mici de +5D beneficiază fie
de tehnica LASEK (laser epithelial in situ
keratomileusis), fie de implante refractive
(Artizan, Vivarte), alegerea făcându-se după
ce s-a determinat grosimea corneei.
Hipermetropiile de peste +5D se corectează
doar cu ajutorul implantelor refractive.
 Astigmatismul

• Viciu de refractie rezultat dintr-o abatere ordonata din punct de vedere

geometric, a dioptriilor, de la forma sferica normala.
• Ochiul prezinta doua linii focale perpendiculare intre ele.
• Pacientul nu vede bine la aproape si la distanta.
• Necesita corectie cu cilindrii pozitivi/negativi
• Ametropii asferice =
• Astigmatism
– nu există aceeaşi refracţie în toate
meridianele dioptrului ocular.
– razele luminoase paralele nu se unesc într-
un punct sau focar, ci în linii focale
Astigmatismul poate fi miopic, hipermetropic
sau mixt şi se corectează cu lentile cilindrice
negative sau pozitive.
• Astigmatism – este o ametropie de curbură, aferică,
în care razele luminoase provenite de la peste de 6 m
(infinitul oftalmologic) nu focalizează într-un punct
focal, ci într-o linie focală (astigmatismul regulat) sau
într-o figură geometrică neregulată (astigmatismul
neregulat). Acest lucru de produce datorită existenţei
unei diferenţe de refringenţă între meridianele
principale ale corneei. Corneea are două meridiane
principale, unul vertical în care raza de curbură este
de 7.7mm şi unul orizontal în care raza de curbură
este de 7.8mm. Aceste valori explică astigmatismul
fiziologic al corneei. Între cele două meridiane
principale există o infinitate de meridiane
intermediare ale căror curburi variază progresiv între
meridianul de curbură minimă şi cel de curbură
maximă.
• Exista un astigmatism fiziologic (simplu,
miopic, regulat) de pana la 1D (0,5-1D),
determinat de compresia pe care pleoapele
o exercita pe cornee, şi care este compensat
prin acomodaţie
• Există două mari categorii de astigmatism:
• Regulat – în care variaţia curburilor se produce
continuu, neliniar în funcţie de poziţia meridianului
între o valoare maximă şi una minimă; are aceeaşi
refringenţă pe toate punctele unui meridian, însă
meridiane diferite au refringenţă diferită.
• Neregulat – mai puţin frecvent, în care suprafaţa
refractivă oculară este neregulată şi induce un front
de undă neregulat corespunzător unei puteri dioptrice
care variază neuniform, impredictibil dintr-un punct
în altul al corneei. Deci,
refringenţa variază în puncte diferite ale aceluiaşi
meridian. Acuitatea vizuală este mult
scăzută şi nu poate fi ameliorată prin corecţie optică.
• Din punct de vedere optic, astigmatismul poate fi :
• • Conform regulii, unde meridianul vertical are o curbură
mai mare decât cel orizontal.
• • Invers regulii, unde meridianul orizontal are o curbură
mai mare decât cel vertical.
• ● Simplu, în care o linie focală se află pe retină (adică în
care un meridian principal este emetrop). Dacă cealaltă
linie focală se află în faţa retinei se numeşte astigmatism
miopic simplu (9%), iar dacă se află în spatele retinei,
astigmatism hipermetropic simplu (13%).
• ● Compus, în care ambele linii focale se află fie în faţa
retinei (astigmatism miopic compus 38%) fie în spatele ei
(astigmatism hipermetropic compus 27%), diferenţa
dintre meridianele principale fiind mai mare de 1D.
• • Compus mixt –în care unul din meridiane este miop, iar
celălalt este hipermetrop (11%).
• Cauze: din punct de vedere etiologic,
• Astigmatismul regulat este:
• De origine corneană – este cel mai frecvent. El poate fi prezent din
naştere (moştenit genetic) sau produs fie de factori indirecţi
(presiune asupra corneei determinată de şalazion, tumori
palpebrale, tumori orbitale), fie de factori direcţi (chirurgia
cataractei, chirurgia refractivă);
• De origine cristaliniană – de origine cristaliniană – apare după
subluxaţii de cristalin.
• De origine retiniană – poate fi produs de stafiloamele posterioare
asociate miopiei degenerative.
• Astigmatismul neregulat poate fi:
• Cornean – este cel mai frecvent şi este datorat unei multitudini de
entităţi patologice care modifică suprafaţa anterioară a corneei:
keratoconul, ulcerele corneene, cicatricile corneene, ectazii
corneene, pterigionul. Chirurgia refractivă poate induce
astigmatisme neregulate.
• Cristalinian – este foarte rar şi poate fi produs de lenticonul
posterior sau anterior.
• Simptome: Astigmatismul regulat se poate asocia sau
nu cu miopie şi este simptomatic mai ales la valori
mai mari. Un astigmat nu vede bine nici aproape, nici
la distanţă, vede deformat şi
are astenopie acomodativă. Ei văd mai clar unele cifre
sau litere mai ales cele cu unghiuri şi mai slab pe cele
cu bucle pe care le confundă (6,9). În astigmatismele
mari necorectate pacienţii fac un anumit efort de a
vedea clar la distanţă, micşorează fanta palpebrală,
schimbă poziţia capului sau a ochelarilor. Efortul
prelungit produce hiperemie conjunctivală, jenă şi
astenopie. Copii şi tinerii pot tolera foarte bine
astigmatismul printr-un efort de acomodaţie
suplimentar. Alte simptome care însoţesc
astigmatismul sunt imaginile fantomă şi diplopia
monoculară. Astigmatismul nu este progresiv, iar ochi
ul astigmat nu prezintă leziuni organice.
• Astigmatismul neregulat prezintă, pe lângă
simptomele de mai sus şi următoarele
particularităţi: pacientul vede neclar, iar
corecţiile cu ochelari nu sunt satisfăcătoare.
Caracteristic este faptul că în acest tip de
astigmatism acuitatea vizuală se poate
îmbunătăţi doar cu lentile de contact dure
sau moi. Astigmatismele neregulate mari
produc diplopie monoculară şi imagini
fantomatice.
• Tratament:
• tratamentul astigmatismului regulat se realizează
prin corecţie optică sau chirurgicală. Corecţia optică
se face cu lentile cilindrice sau sferocilindrice aeriene
sau cu lentile de contact torice. În astigmatismul
simplu se foloseşte o lentilă cilindrică care se aşează
perpendicular pe meridianul astigmat.
Lentila cilindrică este convergentă sau divergentă, în
funcţie de tipul de astigmatism simplu,hipermetropic
sau miopic. În astigmatismul compus corecţia se face
cu cu două lentile cilindrice perpendiculare. Acest
astigmatism poate fi transformat într-un viciu de
refracţie sferic, care va fi ulterior corectat cu ajutorul
unei lentile sferice, şi un viciu de refracţie de tip
astigmatism simplu, care va fi corectat apoi cu lentile
cilindrice. În acest fel, pacientul primeşte o corecţie
optică cu o lentilă sferocilindrică.
• Corecţia chirurgicală a astigmatismului se face cu laser excimer,
prin cele două metode LASIK sau LASEK, în funcţie de gradul
astigmatismului. Tehnica LASIK este folosită în astigmatisme de
până la -3,5D. Tehnica LASEK poate corecta astigmatisme de până
la -5D. Corecţia astigmatismului hipermetrop dă rezultate mai
bune prin tehnica LASEK dar până la +4,5D. Implantele refractive
torice pot corecta astigmatisme cu valori mai mari sau
astigmatisme care nu se pretează tratamentului laser datorită
corneei prea subţiri. O altă corecţie chirurgicală este keratotomia
astigmată, care presupune realizarea unor incizii la nivelul corneei
pentru a modifica curburile meridianelor. În cazul astigmatismului
neregulat există câteva particularităţi: corecţia se face în funcţie
de etiologie, fie optic cu ajutorul lentilelor de contact, fie
chirurgical prin keratoplastie perforantă sau parţială sau cu
ajutorul laserului cu excimeri. În cazul keratoconului, atenuarea
astigmatismului neregulat se poate realiza prin implantarea unor
inele intracorneene Ferrara care duc la o stabilizare a suprafeţei
corneene şi la o ameliorare a astigmatimului neregulat.
• Tulburări fiziologice ale acomodaţiei.
• Presbiopia
• Presbiopia (presbitismul) este o tulburare de
refracţie fiziologică datorată alterării
progresive a acomodaţiei, care apare în jurul
vârstei de 40-45 de ani. Este rezultatul
îmbătrânirii normale a cristalinului, care îşi
pierde lent elasticitatea şi implicit puterea
acomodativă.
• Simptome: Se manifestă prin vedere neclară
la „aproape” (la distanţa de 33 cm),
accentuată de o iluminare slabă. Se poate
asocia cu oboseală oculară la citit, cefalee,
lăcrimare excesivă şi hiperemie conjunctivală
(„înroşirea ochilor”). Pentru exemplificare, la
50 de ani pacientul trebuie să îndepărteze
cardul de citit (testare) la 40 cm pentru a
vedea clar.
• Corecţia cu ochelari: În presbitism prescrierea
ochelarilor se face în funcţie de distanţa la care
citeşte şi la care lucrează pacientul. Se prescriu
lentilele cu plus cu valorile cele mai mici care fac
vizibile si cele mai mici litere de pe cardul de
citit. Se pot prescrie şi ochelari bifocali sau
multifocali.
• Corecţia chirurgicală: Noile tendinţe din
chirurgia refractivă caută găsirea unor soluţii
pentru corectarea presbiopiei. Aceasta se poate
realiza prin intermediul laserului cu excimeri sau
prin keratoplastia conductivă (în cercetare).
Acuitatea vizuala

• Reprezinta capacitatea ochiului de a

discrimina 2 puncte lumininoase
distincte.
• Este maxima la nivelul foveei si scade de
10 ori la periferie.
• Se testeaza cu ajutorul optotipului de
departe