Sunteți pe pagina 1din 14

1

IRC
=diminuarea progresiva si ireversibila a RFG + cresterea creatininemiei
- Urmarea evolutiei unei boli cronice bilaterale sau pe rinichi unic
- Uneori urmare a unei afectiuni acute (necroza corticala bilaterala)
- Alteori dupa nefrectomie (de necesitate sau accidentala) a unui rinichi unic.
2002 introdus termenul de Boala Cronica de Rinichi (IRC=RFG<60ml//min/1.73m
2
)
Incidenta:
- >1mil. dializati in lume
- BCR stadii 3-5 -10% din populatie
- 20% din varstnici au BCR 3-5
- HDC (hemodializa cronica) mortalitate anuala 1025%
- Problema de sanatate publica
Factori de risc:
- DZ
- HTA
- Boli CV
- Rasa neagra
- Fumat
- Obezitate
- Dislipidemie
- Varsta >65 ani
- AHC de boli renale
- Nefrotoxice
Etiologie (conform USRDS Annual Report)
DZ 39% Neoplazii/tumori 2%
HTA 28% Necunoscute 4%
GNC primare si secundare 13% Altele 3%
NTIC si PNC 4% Neraportate 3%
Boli chistice si b. congenitale renale 4%

Stadializarea BCR
STD Descriere RFG (ml/min/1.73m
2
)
1 Afectare renala (modif urinare/in sange/
imagistice) cu RFG normal
90 Asimptomatic
2 Afectare renala cu RFG usor scazut 60-89 Asimptomatic

2

3 Scadere moderata a RFG 30-59 Simptomatologie
minima, PTH, D3, EPO
modificate
4 Scadere severa a RFG 15-29 Sdr. uremic
5 IRen terminala <15 Supravietuire numai cu
dializa

Masurarea RFG
- Inulina cel mai fidel, se fitreaza, nu se reabsoarbe, nu se secreta in tubi numai pt cercetare
- Radionuclizi iotolamat, iohexol scump pt. practica curenta
- Creatinina serica si Clearance creatinina - acceptabile, dar in faze avansate supraestimeaza RFG
real (creatinina sufera secretie tubulara din ce in ce mai mare pe masura ce functia rinichiului
diminua + depinde de masa musculara)
Cl = conc urinara x vol urinar / conc sangvina [ml/min]
Formule (ecuatii) ce iau in considerare creatinina sangvina, varsta, sex, rasa, greutate corp
Formula Cockcroft-Gault - la barbati
(140-varsta in ani)x greutatea in kg
Creatinina sangvina in mg/dl x 72
Se inmulteste cu 0.85 la femei
MDRD(modification of diet in renal diseases) studiu care a stabilit niste formule mai
complexe ce folosesc albumina serica, ureea sangvina pe langa celelalte
MDRD masurarea RFG
RFG (ml/min) = 170 x creatinina sg (mg/dl)
- 0.999

x varsta (ani)
- 0.176

x 0.762 daca e femeie
x 1.180 daca e afroamerican
x uree sg (mg/dl)
0.170

x albumina
0.318
RFG (ml/min) = 1786 x creatinina sg (mg/dl)
1.154

x varsta (ani)
0.203

x 0.74 daca e femeie
x 1.210 daca e afroamerican

Patogenie
In bolile renale bilaterale, odata ce RFG a scazut la aprox. din valoarea normal, evolutia spre IRenC
terminala se face chiar daca boala initiala se afla in remisiune. Explicatii:
- Clasic: teoria nefronului intact o parte din nefroni sunt afectati de boala initiala, restul raman
intacti si functioneaza normal

3

SSCScleroza vasculara:
- HTA
- Teoria nefronului patologic alterarea in grade diferite a tuturor nefronilor
Progresia spre IRenC terminala se datoreaza mecanismelor de adaptare compensatorie a rinichiului care
incearca (initial reusesc) sa mentina functia renala in limite normale.
Progresia IRC:
- Mecanisme de maladaptare : glomeruloscleroza, scleroza interstitiala, scleroza vasculara
- Boala de baza (DZ - 10ml/min/an; HTA 5ml/min/an; acutizari)













Primele modificari adaptative la scaderea masi de NFA sunt hemodinamice:
- Hipertrofia nefronilor restanti
- Vasodilatatie arteriolara (> pe a. aferenta decat pe eferenta)
- Cresterea FSR
Injurie renala reducerea masei NFA 1. Hipertensiune in capilarul glomerular
cresterea permeab MBG pt macromolecule cresterea filtrarii de prot plasmatice 2. proteinurie
reabsorbtie tubulara crescuta de proteine inflamatie tubulointerstitiala scleroza renala
Angiotensina II are rol central in acest proces prin mai multe mecanisme:
Glomeruloscleroza
- Hiperfiltrarea si
hperpresiunea glomerulara
- Hipertrofia
- HTA sistemica
- Proteinuria
- Dieta hiperproteica
- dislipidemia
Leziuni tubulointerstitiale
- Hiperactivitate compensatorie
- Proteinurie
- Dislipidemie
- Metabolism fosfocalcic
IRC
HTA

4

- Vasoconstrictie pe AE>AA, cresterea PCG si a FF
- Cresterea PCG creste diametrul porilor din MBG, altereaza permselectivitatea MBG la
macromolecule proteinurie (proteinele scapa in spatiul urinar)
- Stimuleaza productia de factori promotori ai cresterii celulare si produce inflamatie glomerulara
si interstitiala, apoi fibroza
Proteinuria (1)














Proteinuria (2)






Alterarea
permselectivitatii
Dieta hiperproteica
Proteinurie
Hiperfiltrare si HT
glomerulara
Hialinoza
glomerulara
Expansiune
mezangiu
Leziuni directe
glomerulare
Factori de
crestere
GLOMERULOSCLEROZA
C
e
r
c

v
i
c
i
o
s

Proteinurie Dieta hiperproteica
Creste reabsortbtia tubulara
Precipitare intratubulara
Creste amoniogeneza
Creste reabsorbtie acizi grasi
Activare complement Activare monocite
Fibroza tubulointerstitiala

5

Proteinurie (3) implicatii terapeutice













Fiziopatologie
Functiile rinichiului:
- Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic (HE) si acido-bazic
- Excretia produsilor de degradare a metabolismului celular si a substantelor straine
- Reglarea TA (prin formarea si eliberarea reninei si prin control HE)
- Secretia eritropoietinei (EPO)
- Activarea vitaminei D3
I. Echilibrul HE
1 Alterarea capacitatii de concentrare
Tardiv in toate cazuriele de IRC
Precoce: NTIC (nefrite cu pierdere de sare poliurie, tendinta la hipovolemie + hiponatremie)
Hipovolemie + hiponatremie:
Diuretice in exces
Pierderi gastrointestinale (varsaturi, diaree)
Dieta abuziv hiposodata
Spatiul 3
Dieta hipoproteica din
stadii precoce
IEC
Scade productia de
angiotensina II
Scade rezistenta in a.
eferenta
Scade hipertensiunea
glomerulara
Scade proteinuria
Scade RVP

6

2 Alterarea capacitatii de dilutie tardiv
Tendinta la expansiunea volemiei , HTA (volum-dependenta), edeme.
Risc de intoxicatie cu apa (hiponatremie de dilutie) in caz de restrictie de sare si aport liber de
lichide
Aport de lichide in IRC = diureza + max 500 ml/zi
Aport de sare in IRC = normal, cu exceptia HTA, ICC, IVS, SN, CH
3 Scade RFG cresterea K-miei
Echilibrul K prezervat pana in stadii tardive prin mecanisme adaptative:
Renale: K filtrat secretiei tubulare distale
Nonrenale: trecerea K din SEC (?) in celule, hipersecretie de K la nivelul epiteliului colonic
(un sdr. Diareic acut poate K-emia din IRC)
Diureza determinanta pt nivelul K-emiei
Oliguria din stadiile avansate ale IRC sau din acutizari invariabil insotita de hiperpotasemie
Hiperkaliemie:
Dz cu hipoaldosteronism hiporeninemic
Diuretice economisitoare de K (CI in IRC!)
Dieta, preparate tonice cu K
Acidoza metabolica (fiecare a pH-ului cu 0.1 K cu 0.6 mEq/L)
Rabdomioliza, hemoliza, transfuzii cu sange vechi
Hipokaliemie
NTIC cu pierdere de K
Diuretice de ansa in exces
II. Echilibrul acido-bazic
Acidoza metabolica
- Precoce: amoniogenezei in tubii distali; tardiv: pierdere de HCO
3
-
in TCP + secretiei H
+

- Initial compensata prin hiperventilatie: HCO3, pCO2, pH sangvin N
- Decompensata: A mixta = HCO3, pCO2, pH
O afectiune pulmonara la un uremic gravitate deosebita prin amputarea mecanismului compensator
III. Acumularea produsilor de catabolism:
Ureea: 3g proteine 1g uree
Nivelul uree sg nu e un marker fidel al RFG, fiind influentata de aportul de proteine si de debitul
urinar
uree nu e toxica per se, e doar un marker
In afara de RFG, brusca a ureei sangvine:
Productie crescuta ( hipercatabolism, aport hiperproteic)
Scadere debit urinar (pierderi, deficit de aport)

7

Osm sg = 2(Na+10) + uree/60 + glu/180 administrarea de diuretice osmotice inutila si chiar
periculoasa in IRC
Nivelul uree urinara aprecierea aportului proteic
Creatinina
- Dependenta de masa musculara: varstnici, pacientii denutriti au creatininemie <
- Folosita in practica pt aprecierea RFG
- Tardiv Cl creatinina supraestimeaza RFG (secretie tubulara+degradare intestinala = mecanism
de adaptare)
- excesiva a creatininemiei la un dializat cronic = malnutritie, nu dializa hipercorecta!
Toxinele uremice substante ce rezulta din metabolismul proteic si produc disfunctii din IRC;
- Inhibarea eritropoiezei
- Rezistenta la insulina
- Trombocitopenie
- Depresie imuna
- Encefalopatie uremica etc.
Metabolism glucidic
- Insulina (degradarii renale, hipersecretie datorita HPTH) crize de hipoglicemie, necesar
de insulina la diabetici
- Rezistenta periferica la insulina tolerantei la glucoza , crize de hiperglicemie
Metabolism protidic
- Hipercatabolism proteic prin acumularea de glucagon, catecolamine, cortizol (hormoni
catabolizanti)
- Alterarea raportului aminoacizilor esentiali/neesentiali (acumulare toxine)
- tolerantei la proteine
- Frecvent malnutritie proteica + aport deficitar, pierderi prin dializa
Metabolism lipidic
Hiperlipoproteinemie tip IV: VLDL, HDL
ATS accelerata a uremicilor
Mortalitate si morbiditate CV crescute
Cauza: act lipoproteinlipazei serice prin acumulare de toxine uremice, exces de lipide in dieta
Nefroticii dislipidemie severa, veche
Dializa dislipidemia (atat HD cat si DP)



8

Tulburari digestive
- Halena uremica (productie de amoniu de ureazele bacteriene)
- Greata, varsaturi gastrita, UGD, acumulare toxine
- Ulcer, HDS hipergastrinemie, trombocitopenie
- Diverticuloza colonica (la cei cu BPR)
- Colita pseudomembranoasa postantibiotice
- Ascita hipoproteinemie, ciroza, ICC, nefrogena
- peritonita uremicului neuropatie uremica
Complicatiile CV - prima cauza de mortalitate
HTA - >80% din IRC
80% volum-dependenta se corecteaza dupa HD cu UF(ultrafiltrare) adecvata (atingerea greutatii
uscate)
20% alte cauze:
Renin-dependenta (hipersecretie inadecvata de renina) a 2-a cauza principala
Hiperactivitate simpatice
Scaderea sintezei de oxid nitric
Cresterea secretiei de endoteina
Tratamentul HTA:
Optim 120/70 mmHg in predializa, 140/90 la dializati
Predialitic: dieta cu 5-6g sare/zi, diuretic de ansa. La creatinina < 2-3, IEC sunt de electie
(control K, creatinina), cu dozei in functie de nivelul creatininei
Ca
2+
blocantele, antiadrenergice, betablocante
HTA refractara = indicatie de initiere HD
La dializati - UF intradialitica face inutile diuretice, unele medicamente se pierd la nivelul
membranei dializnte
HVS
- 80% (prezenta si la normotensivi)
- Asociaza fibroza miocitara, interstitiala + un grad de dilatatie cardiopatie uremica
BCI:
- HTA, ATS accelerata, fibroza miocitara, HPTH, hiperhomocisteinemie. Frecventa IMA de 20 de
ori > decat la nonuremici
IC
HTA, HVS, BCI, dislipidemie, fistula a-v, anemie, supraincarcare cu Fe
Tratament: dieta, diuretice, vasodilatatoare, corectia anemiei si HTA
La dializati: UF adecvata (atingere G uscata)
Evitare tonicardiace, reducere doze.

9

Pericardita
- Predialitica - acumulare toxine uremice; indicatie de initiere dializa
- La dializati subdializa, infectii virale/bacteriene; tendinta exudat subhemoragic sau franc
hemoragic. Tratament specific + AINS + HD zilnic, fara heparina
Endocardita bacteriana
- Frecventa crescuta la dializati cu punct de plecare abord vascular infectat
- Dg pozitiv pe baza hemoculturii + febra; simptomatologia este atipica
Anemia
- Regula la creatinina >3mg%. Instalare lenta, bine tolerata
- Evolueaza paralel cu scaderea RFG
- Exceptii:
o Anemie > decat gradul IRC: nefropatia endemica de Balcani, SN, HPTH sever, infectii,
inflamatii cronice, dupa intreruperea r-EPO
o Anemie < decat gradul IRC: BPR, nefropatii ce asociaza HTA, tumori renale, hepatopatii
regenerative
- Cauze:
o Deficit de EPO anemie normocroma, normocitara, hiporegenerativa
o Deficit de Fe (aport , malabsorbtie, sangerari) microcitoza, hiposideremie
o Deficit de folati anemie macrocitara
o Hemoliza (toxine uremice)
o Inhibarea eritropoiezei (toxine uremice), HPTH
- Anemia nu se amelioreaza, ci este agravata de initierea HD:
o Pierderi cronice de sange: dializor, linii, analize, digestive oculte (heparina)
o Hemoliza mecanica
o Pierderi de folati si sau B6, B12 prin membrana de dializa
o Transfuzii repetate
o Dializa incorecta (osmolaritate, temperatura)
- Tratamentul anemiei cu ASE
o Eritropoietina recombinata terapie de electie T - 8.5 ore
Initiere dupa corectie factori necesari eritropoiezei: Fe, ac folic, B12
Adm sc sau iv de 2-3 ori pe saptamana
Hb optim 11-12g/dl; Ht optim 33-36%
Atac: 50 UI/kg (2000-4000 UI) iv de 3 ori pe saptamana
25 UI/kg (1000-2000 UI) sc de 3 ori pe saptamana
+asociere Fe iv/oral. Evalulare la minim 2 sapt
Efecte secundare: HTA, tromboza acces vascular, reactii alergice
o Darbepoietin alfa (aranesp)

10

are T de 3 ori mai mare decat EPO clasica (25.3 ore), se administreaza in atac
1 data/saptamana, in intretinere la 2 saptamani si chiar studii 1/luna ( in
predializa)
Doze atac 0.45 ug/kg/sapt
Daca se trece de la EPO la aranesp doza se calculeaza impartind doza de EPO:
200
o CERA (continuous erytropoietin receptor activator) T 130 de ore. Se adm o data pe
luna
- Rezistenta la EPO:
o Doze insuficiente
o Inflamatie, infectii
o HTPTH secundar sever
o Intox cu Al
o Malnutritie severa
o Deficienta de folat
o Hemoliza, pierderi de sange
o Boli hematologice primare
o Prezenta de Ac antiEPO
- Terapia cu Fe
o Oral sau iv cu mentinerea feritinei serice intre 100-800 ng/ml si a saturatiei transferinei
intre 20-50%
o Oral 200mg Fe elemental/ zi
o La dializati nu e suficient se adm iv Fe dextran, Fe sucroza, Fe gluconat
Sindorm hemoragipar
- Frecvent: gingivoragii, HDS/oculte, loc de punctie
- Rar: SNC, retroperitoneale, pericardite hemoragice
- Cauze:
o Afectarea hemostazei primare principal (toxine uremice)
o Afectarea functiei trombocitelor cu nr. T normal
- HD accentueaza tendinta hemoragica a uremicilor
Osteodistrofia renala = afectarea osoasa dinIRC
- Cuprinde:
o HPTH secundar 60%
o Intoxicatia (osteopatia) aluminica: sol HD concentratie Al < 60 ug/L; Al(OH)
3
maxim 3
luni. Dementa HD + osteomalacie + anemie microcitara rezistenta la Fe
o Amiloidoza de dializa - >10-12 ani HD, acumulare 2 microglobulina modif; numai Px,
fara trat curativ
o Mixte
- Termenul acutual Tulburarile metabolismului mineral, osos si CV

11

HPTH secundar








Clinica HPTH
- Manifestari osteoarticulare: dureri osoase, fracturi patologice
- Prurit
- Periartrita
- Rupturi de tendoane
- red eye syndrome
- Tesuturi moi: cord, plaman, MO, muschi scheletici, vase
PTH hormon hipercalcemiant
- Creste absorbtia intestinala
- Creste reabsorbtia tubulara renala
- Mobilizare din oase
IRCPTH Hipo sau normocalcemie
Cerc vicios
- Rezistenta la actiunea PTH!
- Modificarea nivel referinta calcemie
HPTH secundar 60% din IRC
- Debut precoce (clearance creatinina 30ml/min)
- Turnover osos crescut: osteita fibroasa
- PTH crescut: Ca N sau scazut, P crescut, FA crescuta

1, 25 (OH)
2
D
3
P Ca
Proliferare policlonala celulara gl. paratiroida
PTH
Proliferare monoclonala
PTH

12

HPTH secundar terapie, obiective
- Fosfati 2.5-4.6 mg/dl (0.8-1.5 mmol/L)
- Calcemie 9.2-9.6 mg/dl (2.3-2.4 mmol/L)
- Produs Ca x P <55 mg
2
/dl
2
(4.4 mmol
2
/L
2
)
- HCO3 venos 23.5-26.5 mmol/L
- PTH optim
- Ca dializat = 1.25-1.5 mEq/L la pacienti tratati cu chelatori cu Ca
PTH optim
- PTH = 1 - 6,8 pmol/L (9.4-64.2 pg/ml)
o Clearance creatinina >30ml/min PTH = N
o Clearance creatinina 30-10ml/min PTH = 1.5-2 x N
o Clearance creatnina <10 ml/min PTH = 2-3 x N
Tratamentul HPTH
- Chelatori de fosfati: saruri de calciu (CaCO3, acetat), aluminiu (hidroxid) sau magneziu;
sevelamer (Renagel(nonCa, nonAl)], lantanum normalizarea calcemiei si fosfatemiei
- Vitamina D
3
hidroxilata in pozitia alfa: calcitriol 0.125-0.5 ug/zi, alfa calcidiol 0.25-1 ug/zi. Se pot
administra si iv 1/sapt si intraperitoneal. Paricalcitriol (zemplar) analog D3 numai pt IRC
- Calcimimetice (cinacalcet) agonisti ai receptorului Ca de la nivelul gl. paratiroide aprobat
numai in BCR 5.
- HPTH tertiar paratiroidectomie
- In predializa, std 3 si 4 BCR, se incepe cu suplimentare de 25 OH D3
Afectarea neurologica din IRC
- Encefalopatia uremica indicatie de initiere dializa
o Encefalopatie metabolica (afectarea metab aa care deregleaza balanta
neurotransmitatorilor)
- Polineuropatia uremica (toxine) simetrica, distala, de tip mixt
o Sdr. de picioare nelinistite, fierbinti
Plaman uremic tip de EP cronic, amestec intre staza si extravazare
Infectii pulmonare frecventa crescuta datorita imunodepresiei
Modificari dermatologice
- Prurit 60-90% (IRC = cea mai frecventa cauza de prurit generalizat). Cauza HPTH, hiperhistaminei
- Paloare teroasa (tenta pseudoadisoniana) = depunere urocromi + anemie - mai frecvent la IRC
de cursa lunga
- Calcificari cutanate

13

- Uremide (depuneri sc de saruri de Ca)
- Chiciura uremicilor
- Afectarea fanerelor
Diagnostic
1. In urgenta
a. Intre IRA IRC: anamneza, eco
b. Intre IRC IRC acutizat
2. Clinic
a. Bioumoral stadializare, examen urina, sange
b. Imagistic
c. Etiologic
Tratament conservator
1. Obiective
2. Profilaxia progresiei: dieta hipoproteica, terapia HTA, dislipidemiei (?), hiperuricemiei, ODR
3. Factori de acutizare: deshidratare, obstructii sau infectii TU, infectii sistemice (pulmonare,
digestive), HTA, ICC, nefrotoxice
4. Masuri specifice
5. Prezervarea vaselor, pregatirea pt D
Tratament conservator masuri specifice
- Dieta
- Osteodistrifie renala
- Anemie
- Potasiu acidoza
- Dislipidemie
- Hiperuricemie

- Dieta
o aport lichide, sare
o dieta hipoproteica
- HiperK-mie
o Stabilizare miocardica - Ca gluconic 10% 10 ml iv in 1 minut efectul se vede in 3-5
minute
o Trecere K din spatiul EC in IC
Pev glucoza + insulina: 50 ml gluc 50% + 10 UI insulina ordinara, apoi pev glu 5%
ritm 100 ml/h pt a preveni hipoglicemia
2 mimetice iv sau inhalator (salbutamol, albuterol 1 puf la 10 min; efectul se
instaleaza in ora) sau 0.5 mg albuterol iv
NaHCO3 pev efectul se instaleaza in 3-4 ore

14

o Pe termen lung rasini schimbatoare de ioni (polistiren sulfonat de sodiu kayexalat) 10-
20g de 3 ori/zi, diuretice de ansa, HD
- Hipok-mia trat cauza: oprirea diuretic, corectie pierderi etc.
- Acidoza metabolica se incepe terapie cand bicarb actual sub 12 mEq/L; NaHCO3 p.o. 1-2h/zi
sau 8.4% pev 0.5-1 mEq/kg/zi sau citrat de sodiu (citrat e metab in bicarbonat)
Tratament dialitic momentul initierii : stadiul V
- Creatinina > 10-12 mg/dl
- Pericardita
- EPA, hiperhidratare
- Encefalopatie
- HTA necontrolabila
- Malnutritie