Insuficienta renala cronica

Functiile rinichiului
Excretorie - eliminarea
produilor de catabolism
substanelor toxice

Homeostatic - meninerea echilibrelor:
hidro-electrolitic
acido-bazic
Reabsorbtie si secretie tubulara
Functie endocrina
Vit D (formarea metabolitului activ)
secreia de renin i alte substane vasoconstrictoare
secreia de eritropoietin


= scaderea functiei de FG cu sau fara afectarea
celorlalte functii ale rinichiului
Acumularea de
produsi ai catabolismului azotat: markeri ai functiei renale
(FG)
Uree
Creatinina
Acidul uric
Alte substante

FG
capacitatea de a epura sangele de o anumita
substanta in unitatea de timp
ml/min
Deobicei creatinina endogena
Normal 100 20 ml/min
Masurarea cantitatii de creatinina in sange si urina, colectarea
intregului volum urinar eliminat in unitatea de timp

Estimarea FG
Formula Cockroft Gault
140-vrsta(ani)) x greutate(kg)
Cl cr = ------------------------- x 0,85(f)
72 x cr
seric
(mg/dl)

Formula prescurtat MDRD:
Cl cr= 186 x cr
seric
(micromol/l)
-1,154
x vrsta
-0,203
x 0,742 (
femei) x 1,210 ( afroamericani)



Conceptul de Boala cronica de rinichi (BCR)
FG poate fi modificata in conditii de rinichi normal
morfofunctional (deshidratare)
In conditii de FG normala pot exista modificari
patologice cronice semnificative cu consecinte pe termen
lung
Tratamentul IRC trebuie initiat precoce pentru
a intarzia necesarul de epurare extrarenala
a diminua morbimortalitatea cardiovasculara asociata insuficientei
renale
a creste speranta de viata
initiativa KDOQI


BCR- definitie



sau



Principalii markeri de afectare renal :
Anomaliile persistente ale compoziiei urinii (proteinurie, albuminurie,
hematurie - de origine renal, leucociturie )
Anomalii ale analizelor de de laborator : diselectrolitemie, acidoz
metabolic;
Modificrile rinichilor observate la studiile imagistice (de ex. diminuarea
semnificativ a dimensiunilor, la examenul ultrasonografic);
Leziuni morfopatologice la puncia biopsie renal
2. Scderea FG<60mL/min/1,73m
2
cu durat 3 luni





1. Afectare renal, structural i/sau funcional, cu durat 3
luni,
Stadializarea KDOQI
Stadiu Descriere Filtrare glomerular (FG)
(ml/min/1.73 m
2
)
1 Afectare renal cu FG normal
sau crescut
90 ml/min
2 Afectare renal cu FG uor
sczut
60-90 ml/min
3 Scdere moderat a FG 30-60 ml/min
4 Scdere marcat a FG 15-30 ml/min
5 Insuficien renal avansat
(decompensare renal)
15 ml/min
Manifestrile clinice n BCR
srace, insuficiena renal evolueaz de multe ori
cu farurile stinse.
n stadiile 1 i 2
Manifestrile clinice ale nefropatiei iniiale.
Hipertensiunea este foarte frecvent.

n stadiul 3
poliurie cu nicturie,
manifestri ale anemiei secundare

n stadiul 4 - complicatiile
anemia (paloare, astenie),
acidoza metabolic (respiraie Kussmaul),
hiperparatiroidismul secundar (hipocalcemie, dureri osoase),
malnutriia protein-caloric,
tulburrile sexuale i
neuropatia periferic.

Stadiul 5
agravarea manifestrilor anterioare
apariia sindromului uremic.
tulburri digestive: greuri, vrsturi, diaree, halen uremic,
anorexie;
pericardit uremic: dureri precordiale, tuse, febr, eventual
tamponada (hipotensiune arterial, turgescena jugular puls
paradoxal);
tulburri de sistem nervos central (dezorientare, alterarea
contientei, convulsii, com, tulburri psihice, agravarea
neuropatiei periferice);
Stadiul 5 (continuare)

malnutriie protein-caloric;
uremide (depuneri milimetrice albicioase cutanate ntlnite doar
n retenia azotat major), prurit cutanat, halena uremica
manifestri legate de tulburarea homeostaziei hidrice i
acidobazice (hiperhidratare, hiperkaliemie, acidoz metabolic);

Boala cardiovascular la pacientul cu boal
cronic de rinichi (1)

BCR -morbimortalitatea cardiovasculara mult crescut fa de
populaia non-renal;
diabetici
Nondiabetici
Riscul de mortalitate de cauze cardiovasculare dializa
Cardiomiopatia: disfuncie diastolic, rspuns adaptativ la
ncrcarea volemic i hipertensiunea arterial ndelungate;
Boal coronarian:
ASZ
Calcificari
HVS
Calcificri valvulare;


Boala cardiovascular la pacientul cu boal
cronic de rinichi(2)
Aritmii datorate: HVS, CIC, diselectrolitemiei (hiper K)
Afectarea vaselor mari:
ASZ
Arterioscleroza
Pericardita
stadiul uremic
durerii precordiale, febrei, tusei., aparitia frecturii
pericardice,
ecografie
necesita epurare extrarenal indicatie absoluta
risc tamponad ( hipotensiune, staza venoasa, impune
diagnostic i tratament de urgen.

,
Acidoza metabolic

ncepnd din stadiul 4 au acidoz metabolic
moderat
duce la eliberare de calciu i fosfor din oase,
favorizeaza malnutriia.
tratamentul -bicarbonat de sodiu 0,5-1 mEq/kg/zi,
pentru o int a bicarbonatemiei peste 22 mEq/l,

Hiperkaliemia

in stadiul 5
reducerii excreiei renale a potasiului
acidoz metabolic
Medicamente
Acidoza tubular tip 4 a pacientului diabetic.
Manifestrile clinice: astenie, parestezii i mai ales
efecte cardiace EKG

Atentie la recoltare K fals crescut
in conditii de staza excesiva, hemoliza


Medicamente hiperkaliemiante :
IEC
ARA
AINS
Beta blocantele
Spironolactona, elperenona
Amilorid, triamteren
Pentamidina
Biseptol (doze mari)
Heparina
Tacrolimus
Ciclosporina
Digoxina (supradozaj)

Neuropatie uremic (1)

stadiu 4 KDOQI:
encefalopatie uremic.
anorexia, greaa, vrsturile (pot avea i explicaie
neurologic);
insomnia, reducerea ateniei i activitii, fatigabilitatea;
tulburrile cognitive, dezorientarea, confuzia, ulterior stupor,
coma;
reducerea libidoului, impotena;
asterixisul, miocloniile, ulterior convulsiile.
Tratamentul =epurare extrarenal de urgen

Neuropatie uremic (2)
Frecvena crescut a accidentelor vasculare
cerebrale - factorilor de risc pentru ateroscleroz
Neuropatia uremic, -
polineuropatie distal, simetric, mai sever la membrele
inferioare, senzitiv i motorie.
senzaia de plante arznde i sindromul picioarelor nelinitite.
neuropatie autonom (hipotensiune, disfuncie sexual)

Disfuncia sexual

stadiul KDOQI 4 apare disfuncia sexual i anume:
La femei
tulburri de menstruaie,
infertilitate,
disfuncii sexuale,
galactoree
La brbai
disfuncie erectil,
scderea libidoului,
Inhibitori de fosfodiesteraza psihoterapie, etc
Alte modificri endocrine: fr importan clinic;

Metabolismul glucidic:
Toleran redus la glucoz (rareori glicemii peste 140mg/dl)
Reducerea clearance-ului insulinic la diabeticii de tip 2 scade
necesarul de medicaie;
! Medicamente:
Sulfoniluricele de generaia 1 se elimin renal, -riscul de hipoglicemii
prelungite,
Metforminul este contraindicat n insuficiena renal (risc de acidoz
lactic)
Sngerri date de disfuncia plachetar,
Metabolismul lipidic
HTG , hipercolesterolemie relativ mai redus, creterea LDL dense
i scderea HDL.


Rspunsul imun este sczut la pacienii cu BCR,
rspunsul la vaccinri poate fi incomplet.
Pacienii cu BCR trebuie s fie imunizai nainte de nceperea
epurrii extrarenale pentru hepatita B, Di-Te-Per, pojar, oreion,
varicela, pneumococ, papiloma virus, grip.
Manifestari cutanate
HPT
uremide
alte
Etiologia BCR


Glomerulopatii
Nefropatie diabetic
Nefropatii vasculare
Nefropatii tubulointerstiiale
Nefropatii ereditare
Nefropatii obstructive


Etiologia IRT (ERA-EDTA, 1999)
- nefropatia diabetic 22 %
- glomerulopatii 14
- nefroangioscleroz 11
- nefropatii ti cronice 7
- boli renovasculare 7
- BPRAD 5
- diverse 20
- necunoscute 14
!!! Diagnosticul de boal cronic de rinichi este de etap, de sindrom

Medicul trebuie s fac toate eforturile de precizare a etiologiei,
patogenezei, formei clinice, substratului morfologic al bolii cronice de rinichi,
pentru a permite un tratament adecvat

IRC - diagnostic
A. Crt. de dg. pozitiv
B. Dg. nefropatiei de fond
C. Dg. factorilor de agravare reversibil
D. Identificarea factorilor de risc de progresie
E. Dg. complicaiilor / manifestrilor din cadrul
sdr. uremic
Plan de actiune
Stadiu
l BCR
Descriere FG
(ml/min/
1.73m
2
)
Aciuni
*

Evaluare Tratament
1 Afectare renal cu
FG normal sau
crescut
90
diagnostic
nefrologic
evaluarea
progresiei BCR
Evaluarea riscului
cardiovascular
identificarea
comorbiditilor
tratament specific
msuri de ncetinire
a progresiei BCR
reducerea riscului
cardiovascular
tratamentul
comorbiditi
2 Afectare renal cu
FG uor sczut
60-90 Evaluarea ritmului de
progresie a BCR
Msuri de ncetinire a
progresiei BCR
3 Scdere moderat a
FG
30-60 Diagnosticul
complicaiilor
Tratamentul
complicaiilor
4 Scdere marcat a
FG
15-30 Pregtirea pentru
epurarea extrarenal
5 Insuficien
renal avansat
(decompensare)
15 Tratamentul de epurare
extrarenal
Progresia BCR
Factori de risc nemodificabili:

Funcia renal n momentul diagnosticului BCR;
Tipul nefropatiei (nefropatiile glomerulare au o progresie mai
rapid dect nefroangioscleroza i nefropatiile tubulointerstiiale);
Sex masculin;
Vrsta mai naintat;
Rasa neagr.

Progresia BCR
Factori de risc modificabili:
HTA;
Proteinuria;
Regimul hiperproteic;
Controlul glicemic la pacienii diabetici;
Anemia;
Dislipidemia;
Fumatul, obezitatea;
Hiperaldosteronismul;
Hiperuricemia;
Acidoza;
Dezechilibrul fosfocalcic


IRC factori de agravare reversibil
Hipovolemie absolut : restricia excesiv de NaCl , administrare
excesiv de diuretice;
Hipovolemie relativ : insuficiena cardiac congestiv,
pericardita, sdr.nefrotic, ascita;
Ageni nefrotoxici : aminoglicozide, AINS, substane de
contrast;
HTA necontrolat
Inhibitori ai ECA
Stenoza de arter renal
Obstrucia tractului urinar
IRC tratament (I)
1.Eliminarea factorilor de agravare reversibil
2.Reducerea ratei de progresie
- tratamentul nefropatiei de fond
- controlul HTA (tinta sub 130/80mmHg)
- IECA i/ sau ARB (sartani)
- dieta hipoproteic (0,8 g proteine/kg/zi)
- hipolipemiante ( statine)
- alte msuri
3.Reducerea acumulrii de toxine uremice/meninerea
statusului
nutriional :
- dieta hipoproteic ( 0,8 g/ Kg/ zi )
- cetoanalogi ai aa eseniali

IRC tratament (II)
4. Prevenirea i combaterea complicaiilor
- anemia : eritropoietin
- anomaliile fosfocalcice : chelatori de P ( Ca carbonat, sevelamer),
calcitriol,
alfacalcidol
- hiperK
+
, acidoza metabolic
- pericardita : dializ, drenaj pericardic
- polineuropatia : dializ
- hipertrofia VS : verapamil, betablocante, IEC
- prurit : dializ, fototerapie
5. Pregtirea pentru terapia de substituie renal : hemodializ,
dializ peritoneal sau transplant renal
Anemia secundara BCR
Poate apare precoce (din stadiul 3)
Cauza principala- deficitul de Eritropoietina
Alte cauze
Deficit de Fe
Pierderi de sange
Inflamatie
etc


Reglarea Eritropoiezei
- ansa de feedback
Eritropoietina
eritropoieza
Maduva
eritroida
Eritrocite
circulante
Rinichi
Adapted from Erslev & Beutler. In: Williams Hematology, (fifth edition) 1995;425-441
O
2

Evaluarea anemiei se face la toi pacienii cu BCR,
indiferent de tipul i stadiul acesteia
tratamentul cu
Epoietin alfa
Epoietin beta
s.c. i i.v
datorit timpului de njumtire mai lung dozele s.c. sunt mai
mici cu 30%;
Darbepoietina, protein asemntoare cu EPO uman,
se administreaz s.c. i i.v., timpul de njumtire este
mai lung dect la EPO alfa i beta.

se administreaz doar i.v.,
avnd n vedere aplazia de celule roii descris la
administrarea subcutanat;
inta administrrii de EPO este meninerea unei Hb
intre 11 i 12 g/dl. Nu se recomand Hb peste
13g/dl.
Calea de administrare
la pacienii n predializ se favorizeaz administrarea s.c., cu
schimbarea locului de injectare la fiecare administrare
La pacientii dializati sc sau iv
Doza administrat 50 150 UI/kg / sptmn
(4000-10000 UI)
Frecvena administrrii
n predializ
epoietina beta se administreaz s.c. iniial 3x/ sptmn,
ulterior (meninere) 1x/ sptmn,
darbepoietina s.c. 1x/ sptmn n faza de atac, 1/ 2-4
sptmni pentru ntreinere
La pacientii dializati epoietina (alfa sau beta) de 2-3
x/sapatamana, darbepoietina 1/saptamana
Efecte secundare
HTA Masurarea TA
Adaptarea tratamentului HTA
Repleia de Fe

Metabolismul Fe (feritina, STS) se studiaz la orice
pacient anemic.
se recomand s nu se nceap tratamentul cu
ASE dac nu s-a explorat balana fierului
Deficitul absolut de Fe necesar repleia cu Fe.
Blocul inflamator mpiedic utilizarea Fe pentru
eritropoiez
Este necesar de cele mai multe ori o doz de ntreinere
de Fe la pacienii cu BCR.

Repleia de Fe

Calea de administrare
la pacienii n predializ
poate fi pentru nceput oral-de obicei absorbie suficient
i.v. de Fe este mai eficient,
Dializa
Fe i.v. in perfuzie lent, protejnd vasele pentru o eventual
fistul arteriovenoas.
n caz de administrare i.v. trebuie avute n vedere
eventualele reacii de tip anafilactic
Testare pentru fe dextran
Tulburari ale metabolismului fosfocalcic
Hiperparatiroidismul secundar apare din stadiul 3
KDOQI i se datoreaz n special alterrii excreiei
renale de fosfai i reducerii nivelelor de vitamin D
activ

tablou
Hipocalcemie calcifieri vase, subcutanate
Hiperfosfatemie dureri osoase
vitamin D activ redusa fracturi
PTH crescut
Tratament
Restrictie in fosfati
Toate alimentele ce contin proteine
Lactate, branzeturi
Chelatori de fosfati
Ca CaCO3, acetat e Ca
Al (hidroxid)
Sevelamer
Vit D
Nativa
Activa
Analogi
Corectatrea hipocalcemiei sau calcimimetice
dializa
Se administreaza la mese
Osteomalacia os anormal, cu dinamica lenta si
nemineralizat deobicei intoxicatie cu Al
Boala osoasa adinamica os cu dinamica lenta
Varstnici
Diabetici
Tratament excesiv al hiperparatiroidismului secundar

Nutritia
FG 20 ml/min aportul proteic se reduce spontan.
Malnutriia protein-caloric (topirea maselor
musculare) este unul dintre principalii predictori ai
mortalitii la pacientul hemodializat.
Este necesar profilaxia i tratamentul malnutriiei
la pacientul cu BCR.
Evaluarea nutriiei 1/an, din stadiul 4
Pregtirea pentru epurarea extrarenal:
Pacienii n stadiul KDOQI 4 vor fi pregtii pentru
iniierea uneia dintre urmtoarele metode de epurare
extrarenal:
Hemodializ
Dializ peritoneal
Transplant renal

abord vascular definitiv (fistul arteriovenoas),
nivelul antebraului.
Maturarea 4-8 sptmni,
cateterul venos central


Iniierea epurrii extrarenale:

Se face la FG sub 15 ml / min,
- poate fi temporizat la pacieni cu :
stare de nutriie bun i
fr sindrom uremic
de urgen:
Hiperhidratarea (anasarc, HTA, edem pulmonar) care nu poate fi
controlat prin alte metode (diuretice, antihipertensive);
Dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice (hiperkalemie, hiper-
sau hipocalcemie, hiperfosfatemie, hipo- sau hipernatremie
peristente care nu rspund la alte tratamente, acidoza metabolic cu
pH sub 7,25 care nu poate fi controlat prin tratament conservator)
Malnutriie proteincaloric
Prezena sindromului uremic (pericardit, tulburri digestive,
encefalopatia uremica, sngerare semnificativ atribuit uremiei)