ASTMUL BRONIC - PROTOCOL

Definiie: boal inflamatorie cronic a cilor aeriene; la indivizii susceptibili,

inflamaia cronic asociat cu hiperreactivitatea cilor aeriene determin:
1. episoade recurente de wheezing
2. dificultate n respiraie, sete de aer, dispnee expiratorie.
3. tuse n special nocturn i/sau dimineaa la trezire.
4. dureri tracice/ presiune toracica
Aceste episoade asociaz obstrucia variabil a CA, reversibil spontan sau cu tratament
Etiopatogenie
a) HRB (hiperreactivitatea bronic postviral) rspuns exagerat bronhoconstrictor la o
varietate de stimuli
- se poate msura prin teste de provocare (histamin, metacolin) sau la stimuli
nefarmacologici: hiperventilaia cu aer rece; exerciiul fizic etc.
- variabilitatea PEF (dimineaa i seara) este indicator al HRB, severitii sau
controlului neadecvat al astmului bronic.
b) Obstrucia CA determin limitarea fluxurilor aeriene prin:
1) bronhoconstricie acut
2) edem al CA
3) hipersecreie de mucus
4) remodelarea de CA
Factorii care influeneaz dezvoltarea i expresia astmului.
Factori genetici multiple gene implicate n patogeneza astmului, determin:
a) atopia (prod. de IgE specific alergeni)
b) HRB
c) Prezenta mediatorilor inflamaiei (citokine, chemokine, fct. cretere)
- n prima decad de via pred. sex masculin
- la adolosceni pred. sex feminin
- obezitate frecven
- debut pubertate precoce influeneaz dezvoltarea AB
Factori de mediu
- alergeni (acarieni, pisic, cine, alte animale cu blan, psri, mucegaiuri,
polenuri)
- poluare
- vremea (schimbri brute de temperatur, cea, umezeal, frigul umiditatea )
- fumatul pasiv/activ
- infecii predominant virale (RSV,Adenovirusuri, Influenza V, Parainfluenza
V, Rhinovirus)
Ali factori de risc
- medicamente blocante, AINS
- efort fizic intens
Diagnosticul se bazeaz pe :
a) anamnez
b) examen clinic
c) laborator; paraclinic
d) probe funcionale respiratorii
a)

- episoade recurente de wheesing, tuse, dificulti de respiraie, dureri toracice

care apar dup: expunere la diferiti alergeni, schimbri de vreme, infecii

virale, efort fizic, fumat activ/pasiv, stres pozitiv (rs) sau negativ (plns).
istoric familial pozitiv pentru atopie, astm.
antecedente personale patologice pozitive pentru atopie, (dermatit atopic,
rinit, urticarii, alergie la proteina laptelui de vac).
sugerez diagnosticul rspunsul bun la tratamentul bronhodilatator i
antiinflamator al simptomelor descrise mai sus.

b) Examen clinic pulmonar normal- n lipsa exarcerbrilor

Putem intalni:
Prezenta de eczeme sau dermatit; piele uscat,
Cearcne albstrii
Conjuctive hiperemice
Obstrucie nazal cvasipermananent; strnut, prurit nazal
CRIZA DE ASTM
consecin a unei exacerbri a AB
apare nopatea sau dimineaa devreme
poate dura 1-3 ore
cedeaz spontan sau cu tratament bronhodilatator +/- antiinflamator
Examen clinic
Tuse spastic, umed,uneori in accese emetizante,costrictie/ presiune
toracica(copii mari)
Wheezing, dispnee expiratorie
Hipersonoritate pulmonar, rar submatitate/matitate (traduc existena teritoriilor
atelectatice); limitarea ampliaii costale
Tiraj intercostal /suprasternal/subcostal
Tahipnee, bti de aripi nazale
Expir. prelungit; raluri bronice, raluri subcrepitante
STAREA DE RAU ASTMATIC
- criz sever, prelungit de astm, rezistent la terapia uzual cu
bronhodilatatoare
- iniial: tuse seac frecvent, ortopnee (copil mare), tiraj ic, sc, inspir scurt,
bti de aripi nazale, expir prelungit, raluri bronice diseminate, raluri
subcrepitante fine , tahicardie
- ulterior: tuse rar, respiraii superficiale, rare, murmur vezicular diminuat
pana la silenium respirator; fr raluri( torace blocat in expir ),cianoza
- bradicardie tendina la colaps
- puls paradoxal
c) Laborator/paraclinic (pentru diagnostic pozitiv i diferenial)
hemograma - normal
+/- eozinofilie (alergie)
+/- modificarea NL, FL n infecii bacteriene, virale
sindrom inflamator : VSH, Fibrinogen, PCR
- nu se fac de rutin, doar cnd bnuim prezena unei infecii bacteriene.

Gaze sanguine / echilibru AB

Hipoxemie, PO2 , hipercapnie PCO2 , acidoza metabolica
IgE totale
crescute/normale (nu exclud diagnosticul)
IgE specifice (Paneluri de alergeni respiratori, alimentari )
Skin prick tests se testeaz grupuri de alergeni n funcie de vrsta
pacientului, antecedentele alergice, sezon
-se fac n clinici de specialitate de personal bine instruit
- rezultatul depinde de tipul de alergeni, vrsta pacientului, folosirea recent de
antihistaminice sau cortizon, cooperarea pacientului, experiena personalului.
- un rezultat pozitiv se asociaz diagnosticului de astm; un rezultat negativ nu
exclude prezena astmului.
Rx torace nu se face de rutin
- este obligatorie la prima vizit
- se face n exacerbri febrile la care bnuim prezena unei condensri
pulmonare, aspiratie de corp strain, complicatii-accidente mecanice
Pot fi prezente:
- hipertransparenta ,hiperinflaie, diafragme coborte ,coaste orizontalizate
- zone de atelectaz
- aspect de pneumonie interstiial
NB Rx important pentru a exclude TBC pulmonar, aspiraie de corp strin;
cardiomegalie (wheezing recurent la sugar!), malformatii pulmonare(chist
bronhogen)
IDR la 5UPPD pentru diagnostic TBC pulmonar
Testul sudorii exclude FKP la sugarul cu wheezing recurent (broniolit
recurent)
Phmetrie esofagian cu impedanta,tranzit baritat- exclude RGE
Bronhoscopie pt a exclude: TBC pulmonar, FKP, aspiraie de corp strin
Examen sput eozinofilie (AB), bK
- FKP (prezen germeni n culturi,ex stafilococ,pseudomonas )
Concentraia NO n aerul expirat - n timpul exacerbrilor, poate fi indicator
al inflamatiei cronice ( nu de rutin, scop cercetare).
Ecografie cardiac MCC sugar (wheezing recurent)
CT scan torace FKP; anomalii de CA,malformatii pulmonare, vasculare.
d) Examenul funciei pulmonare
- sugar copil mic: Bodypletismographie (nu de rutin)
- copii 3-5 ani - PEF (debit expirator maxim instantaneu de vrf)
- se msoar cu peakflowmeter
- valori de 80% din valorile normale pentru vrst i talie, indic obstrucia
prezent (se judeca in functie de colaborarea copilului)
- la copii mari variabilitatea PEF (dimineaa / seara) este un indicator al
controlului astmului sub tratament.
- copiii mai mari de 5-6 ani spirometrie msoar mai muli parametri, importani: PEF i
VEMS (volum expirator maxim pe secund); FVC (volum maxim de aer expirat forat dup
realizarea unui inspir maxim); FEV1 (volum aer expirat n prima secund FVC), FEF 25%75%

- VEMS , PEF, FEV1= obstrucie

- FVC = restricie
NB: n AB este caracteristic obstrucia; poate fi reprezentat i restricia.
SITUAII POSIBILE
a) - istoric sugestiv de astm + valori spirometrice de tip bronhoobstructiv.
- se efectueaz test de bronhodilataie administrare de bronhodilatator cu aciune de scurt
durat (ventolin) - se obine reversibilitatea semnificativ FEV1> 12%.
- nu se obine reversibilitatea nu exclude diagnosticul de astm.
NB - multe studii arat c la copii reversibilitatea se obine mai greu ca la aduli (valorile
FEV1 sunt apropiate de valorile normale)
b) istoric sugestiv de astm + valori spirometrice normale
- impun test de provocare (efort standardizat, histamin, metacolin) - nu se recomand i nu
se face de rutin.
- dup excluderea altor diagnostice, se impune tratament bronhodilatator i antiinflamator
rspunsul terapeutic ne ajut n stabilirea diagnosticului
NB la sugar i copilul mic - anamneza i rspunsul la tratament au foarte mare
importan n stabilirea diagnosticului.

Grade de severitate n AB
I AB intermitent (VEMS>80%, variabilitate PEF <20%)
II AB uor persistent (VEMS>80%, variabilitate PEF =20-30%)
III AB moderat persistent (VEMS=60-80%, variabilitate PEF >30%)
IV AB sever persistent (VEMS<60%, variabilitate PEF >30%)

TRATAMENTUL IN AB
A) Tratamentul crizei de astm - medicaie cu aciune rapid care determin remisiunea crizei
(quick relievers)
B) Tratamentul de fond - previne declanarea crizelor; se administreaz pe termen lung
(controllers, long term preventive); se face in functie de treapta de severitate,conform
indicatiilor ghidurilor terapeutice;se monitorizeaza,se decide trecerea la o treapta inferioara
dupa 3 luni de obtinere a controlului sau la o treapta superioara daca acesta nu se obtine (dupa
ce se evalueaza daca a inteles administrarea tratamentului,se face corect,doze/ spacer
adecvat, exista factori care ar putea determina simptomatologia...sau se reiau in discutie alte
comorbiditati / diagnostic diferential extins).
CINE SE INTERNEAZ:
1) copil cunoscut cu diagnostic de astm
- simptamatologie sever, nu cedeaz dup administrarea de bronhodilatatoare cu aciune de
scurt durat (la domiciliu sau la spital)
- copil cunoscut cu o form moderat sever de astm, care a mai necesitat internri, a fost
resucitat etc.
- prezena pneumoniei (condensare pulmonar), a diareei severe (vars scaune diareice, nu
are aport per os)
- sugari, copii< 2 ani,semne de insuficienta respiratorie cu SpO2 ,lipsa de aport,varsaturi
2) Copil nediagnosticat cu astm, dar cu istoric sugestiv de astm; nu are la domiciliu aparat de
aerosoli, spacer i nici medicaie specific; simptomatologia prezent necesit supraveghere
i tratament sistemic.

NB CRIZA DE AB - necesit tratament prompt

- 2 agoniti cu aciune scurt
- glucocorticoizi p.o sau i.v
- oxigen umidificat - la pacieni cu hipoxemie
- methylxantine - dac nu rspund la tratamentul cu 2 agoniti i glucocorticoizi sistemici
(dac pacientul se afl deja n tratament cu theophiline retard necesit msurarea nivelului
seric al teofilinei)
- adrenalin s.c - n prezena anafilaxiei sau angioedemului.

Nu se recomand:
- sedative (efect deprimant pe centrii respiratori)
- mucolitice (nrutesc tusea prin exsudat bronic i agrvarea obstr.)
- fizioterapie, tapotaj toracic
- antibiotice (dac nu are pneumonie bacterian sau alt infecie asociata)
- antitusive (codein, dextrometorphan au aciune prohistaminic, agravand obstr. br.)

Monitorizarea raspunsului la tratament:

- evaluarea simptomelor
- evaluare examen clinic pulmonar, probe functionale respiratorii
- saturaie oxigen
- gaze sanguine / echilibru AB
- AV, TA

TRATAMENT CRIZA DE AB
1. Oxigen umidificat - pentru meninerea sat O2 >95%
2. 2 agoniti cu aciune de scurt durat
- albuterol (salbutamol, ventolin) - sol nebulizare 0,5% (5mg/ml)
- doz: 0,05-0,15 mg/kg
- se repet la 20-30 min, 3 nebulizri (n criz sever)
- se fac la 4-6 h.
Salbutamol MDI, 100mcg/puf 2 pufx3, la 20 min apoi la 6 h (n funcie de rspuns)
3. Corticosteroizi (i.v, po)
- se introduc dac nu exist rspuns dup nebulizrile cu salbutamol
Metilprednisolon: 2mg/kg/iv prima doz, apoi 2 mg/kg/zi repartizai la 6 h
(flac de 40 mg,125mg si 250 mg )
Sau
- HSHC 10-20mg/kg/zi iv, la 6 h (fiole 25 mg/5 ml)
Sau
Dexametazon 0,5-0,8 mg/kg/zi iv, la 6-8h (fiole 8 mg/2ml)
Sau
Predinson 2 mg/kgc/zi, po, la 6-8 h (tb: 5mg) dup toleran
Rspuns incomplet sau nu rspunde:
4. Anticolinergice (ipratopromium bromide) nebulizri 0,25-0,5 mg/doz
- se poate asocia n nebulizare cu soluia de salbutamol (eficien crescut)
Methylxantine IV - aminophilin
- 6 mg/kg iv lent n bolus (ncrcare) n aprox. 20 min apoi infuzie continu
nn = 0,2 mg/kg/h

6 sptmni- 6l = 0,5 mg /kg/h

1-9 ani =1-1,2 mg/kg/h
9-12 = ani 0,9 mg /kg/h
>12 ani = 0,5 mg/kg/h
Sau doza total zilnic importan n 4-6 doze
NB
Dac copilul primea anterior theophiline retard necesit efectuarea teophilinemiei
Monitorizare cardiac
Rspuns incomplet sau nu rspunde ATI
5) 2 agoniti cu ac. scurt (therbutaline, brycanyl)
- administrare sc, im, iv
- intubaie + ventilaie mecanic

TRATAMENTUL DE FOND AL AB
- se stabilete de ctre medicul specialist, n funcie de:
- vrsta copilului, istoricul
- frecvena simptomelor
- forma de severitate a AB
- cuprinde mai multe clase de medicamente
- corticosteroizi inhalatori (ICS) - standardul de aur al tratamentului AB
persist
- 2 agoniti cu aciuni de lung durat (LABA),de obicei combinati cu CSI
- inhibitorii de leucotriene (LTRA)
- theophilin retard (asoc ICS+/- LTRA)
- cromolyn sodium (<2ani)
- anticorpi anti IgE(>6ani) OMALIZUMAB (forme severe)
- corticosteroizi po, cur scurt, 7 zile( forme severe )

COMPLICAIILE CRIZEI DE ASTM BRONIC /ASTM BRONSICInsuficien respiratorie acut (PaO2 < 50mmHg PaO2 > 50mmHg
Pneumotorax
Pneumomediastin
Atelectazii
Deshidratare prin aport insuficient i pierderi crescute (perspiraie insensibil)
Cord pulmonar acut / cronic
Broniectazii
Insuficien respiratorie cronic (AB sever persistent, cu remodelare bronic i rspuns slab
la terapia bronhodilatatoare)