PREZENTARE DE

CAZ CLINIC
Buculei Ioana
medic rezident pneumologie anul I
 T.S, sex feminin, in vârstă de 74 de ani,
din mediul rural, internată în data de
21.02.2017

Motivele intenării:
• dispnee gradul III mMRC
• tuse seacă
• transpiraţii nocturne
• astenie fizică
• fatigabilitate
 Antecedente heredocolaterale şi
personale fiziologice şi patologice
APP:
AHC: • Sarcoidoza mediastino-
• nesemnificative pulmonară operată (2015)
• Astm bronșic persistent
APF: controlat terapeutic
• PM: 16 ani • Hipertensiune arterială
esențială grad I
• UM: 46 ani
• Bloc de ram drept
• S=8, N=6 ( cale naturală)
• Diabet zaharat tip 2
A=2 (la cerere)
• Insuficiență venoasă cronică
stadiul III CEAP
• Hipoacuzie de percepție
• Pareză recurenţială stângă
 Condiții de viață și muncă
• pensionară, a lucrat în agricultură (la CAP)
• mediul rural, locuiește la casă (2 persoane/4 camere)

Comportament față de mediu

• nefumătoare
• neagă consumul etanol

Medicație de fond administrată înaintea internării

o Foster 100/6 mcg, 2 puffuri x 2/zi
o Atacand 16 mg x 1/2 /zi
o Aflen 300 mg x 1/zi
o Devaricid x 2/zi
o Meguan 500 m x 1/zi
o Hyabak 10 mL , 1 instilaţie în fiecare ochi x 3/zi
o Artelac 10 mL, 1 instilaţie în fiecare ochi x 1/zi
o Omez 20 mg x 1/zi
 Criterii de internare
Pacienta îndeplinește indicațiile de evaluare intraspitalicească,
respectiv criteriile de internare:
 creșterea intensității simptomelor preexistente și agravarea
dispneei preexistente
 comorbidități asociate(hipertensiune esențială arterială grad I,
diabet zaharat tip 2, astm bronșic controlat treapta III)
 vârsta înaintată
 Istoricul bolii
Pacientă în vârstă de 74 de ani, nefumătoare, aflată în evidența
clinicii de pneumologie cu sarcoidoză mediastino-pulmonară
operată în 2015, astm bronșic persistent controlat terapeutic în
tratament cu Foster 100/6 mcg, 2 puffuri x 2/zi, cunoscută cu
patologie polimorfă ( hipertensiune arterială esențială gradul I,
bloc de ram drept, diabet zaharat tip 2, insuficiență venoasă
cronică stadiul III CEAP, hipoacuzie de percepție), se prezintă
pentru dispnee gradul III mMRC, tuse seacă, transpirații
nocturne, astenie fizică și fatigabilitate apărute în urmă cu
aproximativ 2 săptămâni și care s-au agravat progresiv.
 Examen obiectiv pe aparate și sisteme
• pacientă cu stare generală relativ bună
• G= 62 kg , T=160 cm , IMC=24,21 (normoponderală)
• Tegumente normal colorate, cicatrici postoperatorii de
aproximativ 10 cm în epigastru, de aproximativ 5 cm în fosa
iliaca dreaptă şi de aproximativ 3 cm deasupra manubriului
sternal
• facies expresiv, aparent simetric bilateral
Examenul aparatului respirator
Torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral,
transmiterea vibraţiilor vocale, sonoritate pulmonară normală,
murmur vezicular înăsprit la nivelul întregii arii pulmonare, fără
raluri bronşice supraadăugate. SpO2=97% a.a
Examenul aparatului cardiovascular
Arie precordială normal conformată, șoc apexian palpabil în
spațiul V intercostal stâng, pe linie medio-claviculară, zgomote
cardiace bine bătute, ritmice, aparent fără sufluri supraadăugate.
Artere periferice pulsatile. TA=125/70 mmHg, FC=62 bpm.
Ficat, căi biliare, splină
Ficat palabil la aproximativ 2 cm sub rebordul costal. Splină
nepalpabilă.
Organe de simț
Fără semne de iritație meningeană. Hipoacuzie
o Datele referitoare la celelalte aparate și sisteme au fost în
limite normale.
o Curba febrilă , curba pulsului, curba tensiunii arteriale, curba
diurezei, curba expectoraţiei şi curba lichidelor ingerate relevă
valori normale ale acestora, atât la internare cât și pe parcursul
spitalizării.
Datele anamnestice corelate cu examenul
clinic m-au orientat către diagnosticul de:
1. SARCOIDOZĂ MEDIASTINO-PULMONARĂ
 istoricul de sarcoidoză mediastino-pulmonară (decelarea
radiologică a unei opacităţi lobulate localizată în segmentul Fowler
stâng, asociată cu adenopatii hilare , rezultatul examenul
anatomopatologic: aspecte histologice ce ar putea corespunde unei
sarcoidoze )
 agravarea dispnee , prezența tusei, a fatigabilității și a asteniei
fizice
 prezența blocului de ram drept
Diagnosticele 2-8 sunt confirmate pe baza Scrisorilor
Medicale din internările anterioare

2. Astm bronșic persistent controlat terapeutic

3. Hipertensiune arterială esențială grad I
4. Bloc de ram drept
5. Diabet zaharat tip 2
6. Insuficiență venoasă cronică stadiul III CEAP
7. Hipoacuzie de percepție
8. Pareză recurenţială stângă
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am
considerat necesare urmatoarele investigații:
o Investigații imagistice
1. Radiografie toracică p.a standard pentru a evidenția/exclude
prezența adenopatiilor hilare sau mediastinale/ a fibrozei
interstițiale, pentru stadializarea radiologica a sarcoidozei
2. Bronhoscopia cu lavaj bronho-alveolar și/sau biopsie pentru a
pune în evidență prezența alveolitei limfocitare, a creșterii
raportului CD4/CD8 peste 3,5 şi a granuloamelor sarcoidotice
3. Tomografie computerizată cu substanță de contrast pentru
confirmarea prezenței adenopatiilor mediastinale sau
intraabdominale, afectării hepatice, renale sau splenice, leziunilor
pulmonare atipice
4. Scintigrafia cu Galiu utilă pentru determinarea extinderii şi
distribuţiei leziunilor inflamatorii
5. RMN pentru a evalua afectarea cardiacă și neurologică
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am
considerat necesare urmatoarele investigații:
o Explorare funcțională respiratorie
1. Spirometria pentru evaluarea funcţiei pulmonare
2. Difuziunea alveolo-capilară pentru că aceasta este afectată
la majoritatea pacienților cu sarcoidoză
3. Testul de mers 6 minute deoarece evaluază distanța
parcursă, scăderea SaO2, modificarea tensiunii arteriale, a
frecventei cardiace și a scorurilor simptomelor.
o Alte explorări funcționale
1. ECG și ecocardiografie, datorită patologie cardiologice
asociate
2. Examen ORL datorită afecţiunilor de la acest nivel
3. Examen oftalmologic - posibilitatea afectării oculare
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am
considerat necesare urmatoarele investigații:
o Investigații de laborator:
- probe biologice pentru realizarea unui bilanț minim (hemoleucogramă,
reactanți de fază acută, glicemie, sumar de urină, probe hepato-renale)
- calcemia și calciuria
o Angiotensin convertaza serică (ACS)
o Examen bacteriologic al sputei pt BAAR pentru a exclude o infecție bacilară
o Examen spută-floră nespecifică pentru identificarea unei eventuale infecții,
identificarea germenelui şi realizarea antibiogramei
o Testul la tuberculină 65% din bolnavii de sarcoidoză nu au IDR la tuberculină
(hipersensibilitatea de tip întârziat)
o Testul Kveim injectarea ID 0,1 -0,2 ml de suspensie de țesut sarcoid uman și
examinarea histologică după 4-6 săptămâni. Se constată prezența
granulomului.
o Investigații specifice pentru realizarea diagnosticului diferenţial
- determinarea de anticorpii ANCA, mitocondriali
 I. Explorări biologice MONO 0.38 [10^3/uL] 6.6 [%]
EO 0.05 [10^3/uL] 0.9 [%]
Hemoleucograma 21.02.2017 BASO 0.01 [10^3/uL] 0.2 [%]
WBC 5.76 [10^3/ul] (4.00 – 10.00)
RBC 4.99 [10^6/ul] (4.25 – 5.50 )
HGB 13.7 [g/dl] (12.0 – 17.0) VSH= 7 mm/1h (1-30 mm/1h)
HCT 40.5 [%] (37.0 – 47.0) CRP nu s-a lucrat
MCV 81.2 [fL] (80.0 – 95.0) Creatinina= 0,92 mg/dl (0.51-0.90)
MCH 27.5 [pg] (28.0 – 33.0)
MCHC 33.8 [g/dL] (28.0 – 35.0) Glucoza= 103.2 mg/dL(82-115)
PLT 244 [10^3/uL] (150 – 450 ) Uree= 59.1 mg/dL(10.00-71.00)
RDW-SD 42.6 [fL] (37.0 – 54.0) TGO,TGP nu s-au lucrat
RDW-CV 14.6 [%] (11.0 – 16.0)
PDW 10.3 [fL] (9.0 – 15.0) Sumar de urină 22.02.2017
MPV 9.1 [fL] (9.0 – 13.0) Albumină = absent
P-LCR 18.2 [%] (13.0 – 43.0)
PCT 0.22 [%] (0.17 – 0.35) Sediment = foarte rare leucocite, rare
NEUT 4.57 [10^3/uL] 78.8 + [%] celule epiteliale plate, frecvente
LYMPH 0.78 [10^3/uL] 13.5 - [%] cristale de acid uric
Floră microbiană =rară
II. Spirometrie 21.02.2017 - parametri spirometrici în limite normale

III. Examen spută BK 22.02.2017 - negativ pentru BAAR în M.O. (culturi în

lucru)

IV. Examen ORL 23.02.2017

1. Paralizie recurenţială stângă secundară
2. Hipoacuzie de percepţie gravă
3. Otalgie dreaptă

o nu s-a realizat determinarea Angiotensin Convertazei Serice, Testul la

tuberculină, testul Kveim, ecografie abdominală şi ecografie pleurală
V. EKG 21.02.2017 Ritm sinusal, Frecvenţă cardiacă 64 bătăi pe minut,
Axă normală, Bloc de ramură dreaptă, Undă T negativă în derivaţii V1,
V2, V3, V4
VI. Examen fibrobronhoscopic-04.02.2015: anestezie locală, abord
nazal, trahee şi carenă de aspect normal. Congestie difuză
bronşică bilateral, mai evidentă în arborele traheo-bronşic stâng,
cu secreţii mucopurulente în cantitate mică din lobul inferior
stâng. Fără modificări de structură şi mobilitate în câmpul vizual
endoscopic. Periaj CT, aspirat CT, expectoraţie
postfibrobronhoscopie pentru examen citologic şi bacteriologic.
Rezultate în lucru
VII. Examen anatomopatologic 23.02.2015
Examen macroscopic:Toracotomie. Biopsie pulmonara
Examen microscopic: Limfoganglion cu histoarhitectonia parţial înlocuită
de multiple granuloame epitelioide, unele hialinizate şi plaje de
histocite. Nu se constată aspecte tumorale în secţiunile examinate.
Concluzii: Aspectele histologice ar putea corespunde unei sarcoidoze
(dacă se exclude clinic şi bacteriologic tuberculoza ) şi necesită confirmare
imunohistochimică (în absenţa celulelor gigante multinucleate) pentru
diagnosticul de certitudine.
VIII. Radiografie toracică incidenţă anteroposterioară standard şi de profil
stâng 27.01.2015 – îndeplineşte criteriile de calitate
Torace simetric. Trahee şi mediastin în poziţit mediană. Opacitate lobulată
localizată în segmentul Fowler stâng, asociată cu adenopatii hilare .
VIII. Radiografie toracică incidenţă anteroposterioară standard şi de profil
stâng 22.02.2017 – îndeplineşte criteriile de calitate
Torace simetric. Trahee şi mediastin în poziţie mediană. Fără condensări
alveolare , sinusuri costodiafragmatice clare, cord şi mediastin normal
IX. Tomografie computerizată
06.02.2015

Obs Neoplasm bronhopulmonar lob

inferior stâng segment Fowler – masă
solidă, semnificativă priză de contrast,
contur neregulat prelungiri în
interstiţiul adiacent şi spre pleura
costoparietală în contact cu scizura
oblică pe care o tracţionează.
Adenopatii cu limite indistince din
cauza confluării localizate bilateral
mediastinal paratraheal drept, stâng,
în fereastra aortopulmonară hilar,
lobar, interlobar, segmentar bilateral,
 Datele clinico-anamnestice permit
stabilirea diagnosticului pozitiv
1. Sarcoidoza mediastino-pulmonară operată (2015)
2. Astm bronșic persistent controlat terapeutic
3. Hipertensiune arterială esențială grad I
4. Bloc de ram drept
5. Diabet zaharat tip 2
6. Insuficiență venoasă cronică stadiul III CEAP
7. Hipoacuzie de percepție
8. Pareză recurenţială stângă
 Diagnostic diferențial

• Boala Hodgkin (localizarea adenopatiilor, în acest caz

adenopatiile mediastinale se găsesc predominant la nivelul
mediastinului anterior şi în regiunea paratraheală)
• Neoplasm bronhopulmonar (aspectul radiologic, examenul
anatomopatologic)
• Tuberculoză ( Bk - în spută )
 Diagnostic diferențial
• Limfangioleiomatoza (ACS crescută, limfocitoză cu raport
CD4/CD8 crescut în LBA)
• Pneumonită interstiţială limfocitară
• Pneumonitã de hipersensibilitate, post-medicamentoasã şi
alte pneumopatii interstiţiale difuze
• Vasculite sistemice
• Reacţii tisulare sarcoid-like în vecinătatea ţesutului neoplazic
(limfom, neoplasm hepatic, pulmonar, genital) sau a
granuloamelor de corp străin
 Evoluție, complicații și prognostic
Pacienţii cu sarcoidoză pot avea mai multe moduri de evoluţie:
• remisiune spontană în mai multe de jumătate din cazurile de
sarcoidoză în lunile care urmează diagnosticului (2-5 ani)
• evoluţie trenantă în unele cazuri, progresivă către insuficienţe
de organ, uneori în ciuda tratamentului corect condus
• evoluţie ondulantă, cu recidive ale bolii după perioade de
stabilitate; recidivele au de obicei aceleaşi caractere clinice ca
în momentul debutului
Prognosticul este unul rezervat datorită posibilităţii de evoluţie
spre fibroză.
 Particularitatea cazului
• pacientă vârstnică
• comorbidităţi asociate ( cardiometabolice)
• modalitatea în care s-a pus diagnosticul de sarcoidoză
 Tratament
- obiectivele tratamentului sunt reprezentate de suprimarea
simptomatologiei şi prevenirea dezvoltării fibrozei, prin
combaterea reacţiilor inflamatorii şi granulomatoase

o Tratament la domiciliu
- Deoarece pacienta asociază astm bronşic se administrează
corticosteroizi inhalatori Foster 100/6 mcg, 2 puffuri x 2/zi
Criterii de externare
 ameliorarea simptomelor
 pacienta a fost stabilă clinic timp de 12-24 h
 pacienta înţelege folosirea corectă a medicaţiei
 complianţa la tratament a pacientei
 toleranţa bună la tratament
 condiţia socioeconomică a pacientei este acceptabilă
Recomandări la externare
• evitarea frigului, a umezelii, a noxelor respiratorii și a
temperaturilor extreme
• vaccinare antigripală anuală și antipneumococică
• hidratare orală, minim 2 litri pe zi
• continua tratamentul afecțiunilor asociate confrom
recomandărilor de specialitate
• tratament cu Foster 100/6 mcg, 2 puffuri x 2/zi;
• revine la control la 2-3 luni sau la nevoie
Vă mulţumesc!