Prezentare de caz

Coordonator:
Sef Lucr. Dr. Lupu Mary Nicoleta
Medic Rezident:
Paduraru Ana-Maria

DATE GENERALE:
Am avut de examinat pacientul I.R in varsta de 67 ani,sex masculin,mediul urban, care s-a
prezentat in regim de urgenta in data de 09.09.2021 avand o stare generala grava, dispnee mixta
severa, sindrom de deschidratare .
In prezent :pacient comatos(GGS-3 PUNCTE,) Intubat, ventilatie mecanica.
Din antecedentele pacientului se retin:

AHC-nu se pot preciza

APP -AVC sechelar(2014)
-HTA gr3
-Tetrapareza spastica
-Dementa mixta
-Epilepsie

COMPORTAMENTE:
-fost fumator
-neaga consumul de alcool

CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA-pensionar

MEDICATIE DE FOND ADMINISTRATA INAINTEA INTERNARII:
-Prestarium 5 mg ½ cp.zi
-Rosucard 10 mg 1cp/zi
-Exelon 3 mg /1 pl
-Depakine 300 mg ½ cp/2 zi

ISTORICUL BOLII:
Pacient in varsta de 67 ani cunoscut cu AVC sechelar, HTA gr 3 , tetrapareza spastica, epilepsie,
dementa vasculara , se interneaza in regim de urgenta pentru dispnee severa, sindrom de
deshidratare .Ulterior este internat in sectia de A.T.I pentru sepsis cu punct de plecare pulmonar ,
insuficienta respiratorie acuta , sindrom de aspiratie.

LA EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME AM

CONSTAT :
 Stare generala:-foarte grava
 Stare de costienta-comatos
 Stare de nutritie-casexie
 Facies: palid ,suferind
 Tegumente: palide,escara sacrata.cianoza periorala,pliu cutanat persistent
 Fanere: normal inserate
 Tesut conjunctivo-adipos-slab reprezentat
 Sistem ganglionar-superficial nepalpabil
 Sistem muscular-hipoton,hipertrof,hypokinetic
 Aparat respirator:
Clinic: torace cifotic,excursii costale simetrice bilateral, raluri bronsice
bilaterale,intubare orotraheala si ventilatie mecanica prin sistem BiPAP
Paraclinic si laborator: Pacient intubat orotraheal si ventilat mecanic.IOT-CPAP
FIO2-0,5%, SPO2 100%
Nu s-a efectuat radiografie pulonara
Diagnostic de organ-Insuficienta respiratorie acuta
 Aparat Cardio-vascular:
Clinic-batai cardiace ritmice,tahicardice, soc apexian in spatiul v ics pe linia
medioclaviculara,fara sufluri patologice la auscultatie, linie venoasa periferice pe
antebratul drept.
Paraclinic si laborator: TA-80 mmHg
AV: 120 B/MIN
ECG-Tahicardie sinusala
Diagnostic de organ: Hipotensiune arteriala
:tahicardie sinusala

 Aparat digestiv:
Clinic: Abdomen excavat suplu,aparent nedureros la palpare,absenta tranzitului
intestinal-3 zile
Sonda nazogastrica-fara aspirat gastric la momentul examinarii
Paraclinic si laborator: BT-0,50,TGO-10.00, TGO-15.00 N
 Aparatul reno-urinar:
Clinic-loje renale libere,sonda uretro-vezicala montata ,prezenta urinii pe cateter cu
aspect macroscopic normal (diureza-2500 ml)
Paraclinic si laborator: Nu s-a efectuat sumarul de urina si urocultura.
Uree-55.00
Creatinina-0,66
 Aparat neuro-endocrin- pacient comatos,GGS-3 pct
 Echilibrul Hidro electrolitic
Clinic-limba si mucosae deshidratate, palide, pliu cutanat persistent.
 Paraclinic: Na: 135 (scazut), K-3.40( scazut) Cl seric 101
Diagnostic de organ: Sindrom de deshidratare
 Echilibrul Acido-bazic
PH-7.39
PCO2-43,4
PO2-98,3
 Coagulare si hematologic-
Paraclinic-APTT-38,40,fIbrinogen- 474.70.Timp de protombina-24,60,INR-2.22
HGB-9,70
HCT-28,60
Diagnostic de organ: Anemie medie,Tulburari de coagulare
 Termoreglare-37 C

In urma anamnezei, a examenului clinic pe aparate si sisteme se

stabilesc urmatoarele diagnostice:
1. Soc septic cu punct de plecare pulmonar
2. Insuficienta respiratorie acuta
3. Sindrom sever de deshidratare
4. Bronhopneumonie
5. AVC sechelar
6. Dementa mixta
7. Tetrapareza spastica
8. Epilepsie
9. Anemie medie

TRATAMENT:
1. Sulcef 2g fl 2
2. Metronidazol fl 2 1fl/8h
3. SF 500 ml+ 30 ml kcl
4. Omez
5. ACC
6. HHC 100 mg x2
7. Midazolam(in caz de agitatie psihomotie)
8. Algifen
9. Fraxiparina
10. Dopamina
11. Albumina