COLOANĂ LOMBARĂ

 durerea lombară joasă  cea mai frecventă suferinţă musculoscheletală pt grupa de vârstă 30-65 ani – 80% din adulţi au un episod de durere lombară joasă suficient de sever
cât să interfereze cu activitatea normală zilnică

ANATOMIE & FIZIOLOGIE

 boala degenerativă articulară  mai frecventă la nivelul articulaţiilor

coloanei vertebrale – comparativ cu articulaţiile membrelor
 coloana vertebrală  alcătuită din vertebre articulare care protejează
măduva spinării & rădăcinile nervoase
 elementele nervoase  pot fi de asemenea afectate de patologia degenerativă spinală
 unitatea mobilă a coloanei  compusă din 2 corpuri vertebrale acoperite cu
plăci terminale cartilaginoase + un disc intervertebral
 mişcarea vertebrală  se produce printr-un complex de 3 articulaţii
 discul intervertebral – alcătuit din nucleus pulposus (situat central) de
consistenţă gelatinoasă + annulus fibrosus elastic
 2 faţete articulare sinoviale posterioare
 în flexie-extensie & înclinare laterală  vertebrele orientează mişcarea coloanei
în conformitate cu orientarea spaţială a faţetelor articulare pereche
 faţetele lombare  orientate în plan sagital & permit flexia + extensia
 faţetele toracice  orientate mai mult în plan orizontal – permiţând înclinarea laterală & mişcarea rotatorie

n
 boala degenerativă spinală  afectează anatomic cele 2 componente ale unităţii mobile vertebrale – discul ± faţetele articulare
 ligamentele ce consolidează vertebrele între ele  includ ligamentele longitudinale
anterior + posterior & sunt ataşate corpilor vertebrali

O
 ligamentul galben  conectează laminele cu ligamentele interspinos & supraspinos
dintre procesele spinoase
 muşchii paravertebrali  sunt complexi & se întind între 2-5 segmente vertebrale – aceşti

zi
muşchi induc mişcarea coloanei & facilitează absorbţia stresului din poziţia bipedă

ETIOLOGIE – DURERE LOMBARĂ JOASĂ

Re
 majoritatea durerilor lombare joase NU se datorează unui disc alunecat  în 80-90% dintre
cazuri – durerea are o etiologie necunoscută & patogenia rămâne neelucidată
 < 10% din pacienţi  durere iradiată la nivelul zonei de distribuţie a nn. sciatic (L5-S3) – SCIATICĂ
 numai 1-2% dintre pacienţi  necesită tratament chiurgical pt hernie de disc
 cu tratament simptomatic  50% se ameliorează în 2 săptămâni & 90% în 3 luni
FIZIOPATOLOGIE

CONTRACTURĂ LOMBARĂ (DURERE LOMBARĂ DE NATURĂ MECANICĂ)

 cele mai multe cazuri de durere lombară joasă  apar după evenimente minore – NU după
traume majore
 multe leziuni implică  contractură miofascială / leziuni ligamentare minore / suprasolicitare
 lipsa de exerciţii + tonusul muscular deficitar + obezitatea  contribuie la leziuni posturale
minore ale coloanei vertebrale
 acest tip de durere mecanică de spate  mai frecvent la femei – în timpul / după sarcină
 durerea de origine mecanică rareori radiază dincolo de genunchi & rămâne localizată la
coloană + în zona fesieră
 > 80% dintre aceste probleme ale spatelui  se rezolvă în 6 săptămâni de la debut

SPONDILOLIZĂ & SPONDILOLISTEZIS

 orientarea în plan sagital a faţetelor articulare ale coloanei lombare  permite

flexia & extensia acesteia – în timp ce opune rezistenţă la rotaţie & mişcarea de înclinare laterală
 când coloana este în hiperextensie  faţetele articulare sunt angajate
 dacă o forță rotaţională este adăugată  lamina se poate fractura – după un
traumatism acut / printr-un stres produs de microtraume repetitive & fractura
apare imediat caudal de faţeta superioară – în regiunea numită pars interarticularis
 spondiloliza  apare de 10x mai frecvent la gimnaşti faţă de populaţia generală de
aceeaşi vârstă & probabil se produce prin extensia spatelui din timpul aterizării
 dacă fractura este bilaterală  corpul vertebral superior lipsit de suportul

n
faţetelor – poate aluneca spre anterior, pe vertebra inferioară (această alunecare a unei
vertebre pe alta se numeşte spondilolistezis

O
 la pacienţii tineri – spondilolistezisul poate fi dureros & alunecarea poate progresa
 tratamentul standard pt spondilolistezisul dureros & progresiv  fuziunea
 vertebrelor

zi
HERNIE DE DISC

 rezultatul extruziei nucleului pulpos prin inelul fibros  apare la adulţi de

Re
30-50 ani (în primii ani de lucru)
 cele mai frecvent afectate discuri  între L4-L5 & L5-S1 – cele mai mobile segmente
spinale lombare
 discul L4-L5 rupt  va afecta rădăcina nervoasă L5
 discul rupt L5-S1  va afecta rădăcina S1
 la adulţi – nucleul pulpos pierde conţinutul în apă + proteoglicani & devine mai puţin elastic
 în procesul de îmbătrânire  inelul fibros îşi pierde elasticitatea – în special posterior
unde este mai subţire
 combinaţia de modificări asociate îmbătrânirii & traumelor minore repetate  poate
duce la rupturi în inelul fibros
 dacă ruptura inelului este mare  va permite extruzia nucleului pulpos
 în unele cazuri – discul hemiat produce simptome minime // în alte cazuri – materialul
herniat exercită o presiune directă pe rădăcina nervoasă
 clinic  pacienţii acuză durere severă – frecvent după aplecarea pt a ridica ceva / răsucirea
cu un obiect greu (* durerea are punct de plecare la nivelul spatelui / fesei & iradiază în
membrul inferior + picior – cu distribuţie radiculară de-a lungul unui dermatom (rădăcină
de nerv spinal) !!!)
 durerea  este accentuată de aplecare + poziţie în şezut + tuse
 testul de ridicare în extensie a membrului inferior din poziţia de decubit
dorsal  produce tracţionarea rădăcinii S1 & într-o măsură mai mică a rădăcinii L5 – acest
test este considerat ⊕ prin apariţia durerii radiate sub nivelul genunchiului
 dorsiflexia gleznei  accentuează durerea (MANEVRA LASEGUE) – în timp ce flexia plantară NU o influenţează (testul din urmă e de ajutor în depistarea pacienţilor care
simulează durerea)
 slăbiciunea radiculară motorie + paresteziile + diminuarea reflexelor  aduc dovezi obiective de compresie a rădăcinilor nervoase
 când o mare parte din disc herniază în canalul spinal  acesta poate comprima mai mult de 1 rădăcină nervoasă
 când mai multe rădăcini sunt implicate  tabloul clinic poate fi ambiguu din cauza suprapunerii mai multor tipuri de durere & deficit funcţional
 incontinenţa fecală & urinară  rezultatul unei hernieri centrale de disc cu compresie la nivelul mai multor rădăcini S1-S4 – acest tablou se numeşte SINDROM DE COADĂ DE
CAL & reprezintă o urgenţă chirurgicală care necesită decompresie pt a evita o incontinenţă permanentă
 IRM-ul coloanei lombosacrate  investigarea de elecţie pt localizarea herniei la pacienţii cu indicaţie chirurgicală & cu durere iradiată în membrul inferior care NU se remite / cu

n
deficit neurologic progresiv
 CT-ul  este mai puţin sensibil & specific – dar poate localiza leziunea


O
mielografia – injectarea de substanţă de contrast hidrosolubilă în spaţiul epidural  RAR folosită – doar dacă IRM-ul NU se poate efectua

LEZIUNI LOMBARE & MANIFESTĂRI RADICULARE ASOCIATE

MANIFESTARE CLINICĂ

zi
LOCALIZARE
RĂDĂCINĂ NERVOASĂ L4
DURERE / AMORȚELI față medială picior & gleznă

Re
SENZITIV hipoestezie – față medială picior & gleznă
MOTOR cvadriceps slab (extensie genunchi) + dorsiflexie gleznă diminuată
REFLEX diminuare reflex rotulian
 RĂDĂCINĂ NERVOASĂ L5
DURERE / AMORȚELI față laterală gambă & picior dorsal
SENZITIV hipoestezie picior dorsal & haluce
MOTOR hipotonie extensor lung al halucelui
REFLEX uzual NU există - ↓ reflex tendon tibial posterior (acest reflex există doar la 20% din populația generală)
RĂDĂCINĂ NERVOASĂ S1
DURERE / AMORȚELI față posterioară gambă + plantă + față laterală picior
SENZITIV hipoestezie picior lateral
MOTOR hipotonie flexori ai degetelor & gleznei + evertori ai piciorului
REFLEX diminuare reflex achilean

STENOZĂ SPINALĂ

 faţetele  articulaţii sinoviale & constituie locul unor modificări artrozice degenerative
 îngustarea discului  duce la ↑ solicitărilor la nivelul faţetelor articulare – spaţiul articular se
micşorează & apar osteofite marginale
 dezvoltarea hipertrofică a faţetelor articulare  îngustează spaţiul disponibil pt rădăcinile
nervoase & le poate irita / comprima
 îngustarea discului  poate permite ligamentelor galbene să se cudeze în canalul spinal
 combinaţia de cudare a ligamentelor galbene posterior + apariţie a osteofitelor hipertrofice
anterior  poate duce la invadarea canalului spinal / a conţinutului foraminal – cauzând

n
simptome de STENOZĂ DE CANAL SPINAL
 stenoza spinală reflectă tiparul de durere de spate & de membru inferior – atribuită îngustării

O
canalului spinal  durerea tinde să debuteze după ortostatism / mers prelungit & tinde să se
amelioreze în poziţie şezândă / decubit (această durere se deosebeşte de claudicaţia de origine
vasculară – care dispare atunci când bolnavul se află în repaus pt o perioadă scurtă de timp)
 acest tipar al durerii  este descris ca şi claudicaţie neurogenică & tinde să afecteze

zi
populaţia cu patologie degenerativă discală extinsă – de regulă cu vârsta > 65 de ani
 tratamentul chirurgical  decompresia măduvei spinării & a rădăcinilor
 este necesară o evaluare preoperatorie atentă pt a identifica în mod corespunzător localizarea & extinderea leziunii  scanarea CT & IRM a mai multor nivele spinale sunt necesare

Re
pt a delimita leziunea + gradul de compromitere a canalelor neural & foraminal (fiecare disc este evaluat pt herniere & fiecare faţetă articulară pt stenoza recesului lateral al canalului
spinal)
ALTE CAUZE ALE DURERII DE SPATE

 ananmeza este extrem de folositoare în identificarea etiologiei suferinţelor lombare joase

 DD (diagnosticul diferenţial) include
 Durerea psihogenă / simulată DIGESTIVE ABSINTH
(istoric vag + şchiopătat bizar cu semne obiective neconcludente sugerează cauze psihogene)
 Boli reumatismale (ex – spondilita anchilozantă / artrita reumatoidă / boala Reiter)
 Boli vasculare (ex – anevrismul de aortă / disecţia de aortă)
 Stenoza de canal vertebral
 Infecţia la nivelul coloanei vertebrale
 Neoplasme primare sau metastatice – în special tiroidă + plămân + sân + rinichi + prostată
 Trauma
 Hernia de disc cu iritaţia rădăcinilor nervoase / deficit neurologic

TRATAMENT

TRATAMENT CONSERVATOR

 cele mai multe cazuri de durere de spate  mecanice

 tratamentul conservator – include
o analgezice
o antiinflamatorii

n
o elongaţii
o exerciţii de întărire

O
 educarea pacienţilor despre cauzele & natura durerii de spate  este importantă
 instruirea cu privire la mecanica posturii adecvate & tehnici de ridicare  vor preveni recidiva
 pacienţii trebuie încurajaţi să aibă un interes activ + responsabilitate pt tratamentul & îngrijirea coloanei

zi
 pacienţii cu durere de spate & iradiată în membrul inferior  pot avea beneficii după
o scurtă perioadă de repaus
o analgezice

Re
o antiinflamatorii
o căldură
o urmată de un program activ de kinetoterapie
 o orteză  poate ameliora simptomatologia – acţionează ca un device proprioceptiv, amintind bolnavului să se ridice & să se aplece într-un mod corect â
 repausul la pat + orteza lombară folosite excesiv  trebuie evitate – întrucât ambele pot provoca atrofia musculaturii paravertebrale
 AINS  utilizate pt efectul lor analgezic & antiinflamator
 analgezicele narcotice + miorelaxantele  sunt folosite cu precauţie – în special în durerea cronică de spate (ambele clase de medicamente maschează simptomatologia & pot duce
la dependenţă)
 cele 2 indicaţiile absolute pt decompresia chirurgicală sunt
1. când discul hemiat cauzează un deficit neurologic progesiv
2. când e suspicionat sindromul de coadă de cal cu incontinenţă fecală & urinară
 majoritatea (> 80%) dintre pacienţii cu hernie de disc simptomatică  vor avea o îmbunătăţire după tratamentul conservator & NU necesită tratament chirurgical

TRATAMENT CHIRURGICAL

 ≈ 10% dintre pacienţii cu dureri la nivelul membrului inferior  NU răspund la tratamentul conservator
 dacă durerea în membrul inferior persistă > de 2 luni de tratament conservator  tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare – rezultatele sunt mai bune dacă
operaţia este efectuată în primele 6 luni de la debutul simptomatologiei
 după 6 luni – starea fizică a pacientului se deteriorează & acesta devine dependent psihologic
 candidatul pt operaţie  trebuie să aibă argumente clinice & radiologice consistente
 chirurgia spinală  tratează simptomele – dar NU poate reversa procesele degenerative de îmbătrânire a coloanei & artrita
 la pacienţii cu stenoză de canal  decompresia este mai extensivă
 toate structurile care cauzează compresii pe următoarele structuri sunt îndepărtate chirurgical de la fiecare nivel interesat
 rădăcinile nervoase
 discurile herniate
 ciocurile osteofitice
 ligamentele calcificate

n
 indicațiile pt fuziune spinală pt această patologie  sunt controversate
 la pacienţii cu instabilitate vertebrală prin spondilolistezis progresiv / după decompresie anatomică extensivă  fuziunea vertebrală poate fi o procedură stabilizantă & paliativă

O
zi
Re