LOMBOSCIATICA

- DUREREA LOMBARĂ
JOASĂ -
 PREMISE
Cea mai frecventă suferinţă
musculoscheletală
Afectează toate vârstele şi toate
categoriile de populaţie
80% dintre persoane – un episod de
durere lombară joasă în cursul vieţii
Cea mai frecventă cauză de
incapacitate de muncă la pacienţii sub
45 ani
ETIOLOGIA LOMBOSCIATICII
Alterări ale discului intervertebral - protruzie/
prolaps
Anomalii congenitale ale regiunii lombosacrate -
lombalizarea S1 / sacralizarea L5
Artroza articulaţiilor interapofizare
Stenoza de canal spinal
Fracturi de corpi vertebrali
Boli inflamatorii ale coloanei (SA)
Boli infecţioase ale coloanei (discite)
Boli metabolice (osteoporoza,
osteomalacia, b. Paget)
Tumori (mielom multiplu, limfoame,
metastaze vertebrale)
Artroza articulatiilor interapofizare
si spondilolistezis
 MECANISME
Intindere Inflamaţie
Mecanisme extraneurale
(lezarea tisulară locală, cel.
Compresie inflamatorii circulante)

Vibraţii Mecanisme intraneurale

(eliberarea de neuropeptide:
BK, substanţa P ş.a.)
TIPURI DE DURERE LOMBARĂ

ACUTĂ (< 4 săptămâni)

SUBACUTĂ (5-12 săptămâni)

CRONICĂ (>12 săptămâni)

CLASIFICAREA HERNIILOR
DE DISC

Hernie directă
Hernie migratorie subligamentară
Hernie exteriorizată
Hernie liberă
PARTICULARITĂŢI CLINICE
Disc L1-L2: lombalgie,
lombocruralgie, monopareză crurală,
meralgie parestezică
Disc L2-L3, L3-L4: lombalgie,
lombocruralgie
Disc L4-L5: lombalgie, lombosciatică
tip L5
Disc L5–S1: lombalgie, lombosciatică
tip S1
 TABLOU CLINIC

Durerea – topografie caracteristică

Tulburări de sensibilitate

Scăderea forţei musculare şi

hipotrofia musculară
Topografia
radiculară a
sciaticii
 EXAMENUL OBIECTIV
SINDROMUL VERTEBRAL
1. Rectitudinea coloanei lombare
2. Contractură musculară paravertebrală
3. Scolioză lombară directă/heterolaterală
4. Cifoză toracală
5. Postura şi mersul
6. Mobilitatea coloanei lombare
 EXAMENUL OBIECTIV
SINDROMUL RADICULAR
1. Modificări de sensibilitate
-parestezii permanente/intermitente
-tulburări de sensibilitate superficială
2. Modificări motorii
3. Modificări de reflexe
4. Tulburări sfincteriene şi sexuale.
 OBIECTIVAREA DURERII
LOMBARE
Manevra Lasègue
Manevra Bragard
Manevra Bonnet
 FORME CLINICE
LOMBOSCIATICA PRIN CONFLICT
DISCORADICULAR
LOMBOSCIATICA DIN STENOZA DE
CANAL SPINAL
– sciatalgie bilaterală poliradiculară
– pseudoclaudicaţie – claudicaţie
neurogenă (mers simian)
– sindrom de coadă de cal
LOMBOSCIATICA SIMPTOMATICĂ
 EXPLORARI PARACLINICE
RADIOGRAFIA DE COLOANĂ LOMBARĂ
CT
MRI
MIELOGRAFIA CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST
DISCOGRAFIA
SCINTIGRAFIA
EMG, teste de inflamaţie,
FA ş.a.
 RADIOGRAFIA DE COLOANĂ
LOMBARĂ

Exclude alte etiologii

Semne de degenerare discală –

pensare anterioară, semnul
vacuumului, osteoscleroză, osteofite

Posibil aspect radiologic normal

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
Evidenţiază leziuni de tip mecanic, stenoza
spinală, spondiloza, spondilolistezis-ul,
anomaliile congenitale
Detectează hernia de disc în 95% din
cazuri
Nu poate fi utilizată ca metodă de
screening
Nu se pot vizualiza leziunile intradurale
fără substanţă de contrast
Metodă de confirmare > metodă de
diagnostic
 MRI
Pot fi evidenţiate fără contrast vertebrele,
discurile, canalul spinal
Degenerarea discală determină scăderea
intensităţii şii amplitudinii semnalului
Diagnostichează osteomielita vertebrală,
discitele, abcesele epidurale şi paraspinale
De elecţie pentru evaluarea pacienţilor cu
simptomatologie persistentă/recurentă
după intervenţiile pe coloana vertebrală
25-50% dintre indivizii fără durere
lombară pot avea protruzie discală
Hernie de disc L4-5 migrată caudal
Artroza articulaţiilor interapofizare
Hernie de disc Hernie de disc
paramediană intraforaminală
Hernii de disc multiple
Spondilolistezis cu stenoză de canal spinal
 Diagnosticul diferential
Durerea lombara de cauza mecanica:
- idiopatica
- hernia de disc si leziunile degenerative
discale
- stenoza spinala
- fracturi
- spondilolistezis
- sindrom de coada de cal

Durerea lombara de cauza inflamatoare:

- spondilartrite

Durerea lombara de cauza metabolica:

- osteoporoza
- boala Paget
- ocronoza
 Diagnosticul diferential

Durerea lombara:
- infectii
- neoplazii primitive sau

metastaze

Durerea lombara referata:

- boli renale
- boli pevine/boli
ginecologice
- boli vasculare
 Tratament

Obiectivele tratamentului durerii lombare joase

acute:
- informatii adecvate – durerea lombara joasa nu este de
obicei o afectiune grava, recuperarea rapida este de asteptat la
majoritatea pacientilor
- control adecvat al simptomelor daca este necesar
- recomandarea ca pacientul sa ramana cat de activ
este posibil, sa se intoarca repede la activitatile obisnuite,
inclusiv la serviciu

Modalitatile de tratament pasiv (repaus la pat, masaj,

ultrasunete, electroterapie, tractiuni) – evitate ca monoterapie,
nu utilizate de rutina, cresc riscul de cronicizare
 Tratament

Educarea pacientului:
- lipsa de explicatii – cel mai frecvent motiv de
nemultumire printre pacientii ce primesc ingrijiri
medicale pentru durerea lombara joasa

- “back school” (1980) – program structurat de educare a

pacientilor cu privire la durerea lombara joasa
—› scaderea absenteismului la locul de munca —› nu
previne aparitia altor episoade (per de urmarire 1 an)

- “back school” – managementul durerii lombare joase

cronice
 Tratament
Activitatea pacientului:

- repaus la pat – descurajat ca tratament in durerea

lombara joasa
- RA: rigiditate articulatii, hipotrofie musculara, scaderea
DMO, tromboembolism
- > 2 zile – dizabilitati cronice, impiedica reabilitarea
- repaus la pat vs program de exercitii sub indrumarea
unui fizioterapeut si activitate obisnuita —› continuarea
activitatilor obisnuite, in functie de toleranta, duce la
recuperare mai rapida
- exercitiile specifice pentru spate (consolidare, flexie,
extensie, intindere) nu sunt utile in primele saptamani ale unui
episod acut, ci dupa 4 saptamani
- in durerea lombara joasa cronica – terapia fizica – prima
linie de tratament
 Tratamentul medical
AINS - potential analgezic si actiune antiinflamatoare - reduc
durerea
- nu influenteaza revenirea la lucru, istoria naturala
sau cronicizarea
- COX2 selective – alternativa la AINS clasice

Analgezice - acetaminofenul este preferat ca prima alegere

in tratamentul durerii lombare joase
- eficacitate in studii

- risc scazut de RA

Decontracturante - reduc durerea

- diferitele tipuri sunt in mod egal eficiente
 Tratamentul medical

Antidepresive: - ADT – cele mai studiate

- blocheaza recaptarea
neurotransmitatorilor– moduleaza senzatiile dureroase
- reduc durerea la pacientii cu durere
lombara joasa cronica
- constientizarea riscului !

Opioide:
Opioide - oral/transdermic
- tramadol, codeina, tilidina
- reduc durerea la pacientii cu durere lombara joasa
cronica
- RA: constipatie, ameteala, transpiratii, impotenta
sexuala

Cortizonice:
Cortizonice - oral: ineficiente in tratamentul sciaticii
- numeroase RA sistemice
- infiltratii locale paravertebrale
 Paracetamol
First line

Second NSAIDs
line

NSAIDs + weak opioids

Third
Paracetamol + weak opioids
line

Fourth NSAIDs + muscle relaxants

line

AIMS To restore normal daily activities

Tratament fizical (galvanizari, ionizari cu
novocaina, clorura de calciu, TENS, curenti
interferentiali, diadinamici, magnetodiaflux,
ultrasonoterapia, fototerapia, actinoterapia,
termoterapia)
Kinetoterapie - nu s-a demonstrat eficacitatea
unui anumit tip de exercitiu fata de altul – in
extensie (McKenzie), in flexie (Williams), aerobic etc
Tractiuni, Elongatii, Manipulari
Tratament balnear
Tratament multidisciplinar
Terapie comportamentala
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- indicaţii-
SCIATICA HIPERALGICĂ REBELĂ LA
TRATAMENT INTENSIV 2 SĂPTĂMÂNI
SCIATICA PRELUNGITĂ PESTE 3
LUNI
SCIATICA PARALIZANTĂ
SCIATICA CU TULBURĂRI
SFINCTERIENE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

LAMINECTOMIE DECOMPRESIVĂ
CHIMIONUCLEOLIZĂ
NUCLEOTOMIE PERCUTANĂ
MICRODISCECTOMIE