- Scaderea DMO

- Afectare microarhitecturala
 OSTEOPOROZA = o problema de dezechilibru
Cand?
-dupa menopauza – osteoporoza postmenopauza (femei)
-odata cu inaintarea in varsta –F & B (senila/de varsta)
-cauze secundare : boli, mediamente....osteoporoza seundara
s o a sa
ea o
ma r
For

s oa sa
ti a o
e z orb
R
Modificarile densitatii osoase
in timpul vietii
Evolutia DMO in timpul vietii – femei caucaziene

Masa osoasa maxima

1.2 Platou
Pierdere de masa osoasa deppendenta de varsta
(~0.5%-1.0% pe an)
DMO coloana 1.0 Accelerarea pierderii – menopauza
(g/cm2) (~1%-2% pe an)
by DXA Incetinirea pierderii de
Masa osoasa
0.8
Crestere -adolescenta

0.6

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Varsta (ani) 7
7
 CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ

 IDIOPATICĂ
TIP I postmenopauza
TIP II de vârsta, senila (F & B)
 SECUNDARĂ
malabsorbtie
boli hepatice
boli renale
boli inflamatorii
medicamente
………………………………………….

 GENETICĂ
Boala sclerelor albastre
 FACTORI REGLATORI AI
REMODELARII OSOASE

 FACTORI GENERALI

 Regalatori metabolism P/Ca:

PTH, Calcitonina, Vit. D
 Factori hormonali:
GC, gonadali, tiroidieni
 Factori etnici
asiatici > caucazieni > afro
 Alti factori
Imobilizarea
Alcool, cafea
 FACTORI REGLATORI AI
REMODELARII OSOASE

FACTORI LOCALI

 Citokine prorezorbtive: IL-1, TNFα, IL-6

 Factori anbolizanti: TFG, BMP, ILGF

 Sistemul RANKL/RANK/OPG
ROLUL RANKL/RANK/OPG

•Factor de diferentiere,
activare si supravietuire a OC

•Sistem de cuplare OB/OC

• + RANKL: IL1, IL11, TNFα,

PTH, PGE12
 FACTORI de RISC PT. OSTEOPOROZA (I)

 GENETICI:
Rasa alba
AHC (parinti) fractura sold CONSTITUTIVI:
Polimorfismul genei pt VD-R Sexul femeiesc
Boli genetice: Talia mica
Osteogenesis imperfecta Greutatea mica
Sdr. Ehlers-Danlos Varsta >45 ani
Sdr. Marfan
Homocistinuria
FACTORI RISC PT. OSTEOPOROZA (II)
Hormonali: Dietetici:

 Deficit de calciu/vit D
Menarha tardiva Exces proteic
Menopauza precoce
Hipogonadism Stil de viata:
Anovulatie, infertilitate
Hipertiroidism Sedentarism/imobilizare
Hipercorticism Fumat
Alcool
Hiperparatiroidism
FACTORI RISC PT. OSTEOPOROZA (III)

Cauze secundare…
Medicamente:
GLUCOCORTICOIZI
MTX, ciclosporina, heparina
IPP, inh. receptori serotonina,
Riscul de cadere!
anticonvulsivante, MPA
Boli:
PR, SA…boli asociate cu
inflamatie
Malabsorbtia
Gastrectomia
Bulimia/anorexia nervoasa
Neurologice
 Fracturile osteoporotice si DMO
National Osteoporosis Risk Assessment (NORA):
200 000 femei, 50-104 ani

OSTEOPENIE
OSTEOPENIE
Influenta factorilor de risc asupra :Calcularea
riscului de fractura la 10 ani
http://www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=ro
 Manifestari clinice...
 FRACTURA de FRAGILITATE = fractura aparuta dupa un
traumatism minor ( ex...)

- este primul semn clinic al osteoporozei

- localizari frevente: vertebral, incheietura, sold
-terminologie : -FRACTURA VERTEBRALA
-FRACTURA NONVERTEBRALA

 FRACTURA de fragilitate= OSTEOPOROZA SEVERA

 Incidenţa Fracturilor Specifică
Vârstei
4000
Incidenţa per 100,000 PersoaneAni

Bărbaţi Femei
3000
Şold

2000 Şold
Vertebre Vertebre

1000

Colles Colles

35–39 > 85 35–39 > 85

Grupe de vârstă

Reprinted from Cooper C, Melton LJ. Epidemiology of osteoporosis. Trends Endocrinol Metab.
1992; 3:224-229. Copyright © 1992 with permission from Elsevier.
 Fracturi vertebrale

• Cea mai frecventa fractura de fragilitate

• 2/3 silentioase clinic
• Localizare: T8-L2
• Atentie la diagnosticul diferential!
Osteoporoza, fracturile vertebrale si varsta

                                           
 Legatura dintre cadere si fractura de fragilitate

 90-95% din fracturile de sold

 75% din fracturile de humerus proximal
 95% din fracturile de epifiza distala radius
 25% din fracturile vertebrale
”No fall,
no fracture!”

1. Cummings SR, Melton LJ III. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002; 359:1761- 1767.
2. Skelton D, What are the main risk factors for falls among older people and what are the most effective interventions to prevent
these falls? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health EvidenceNetwork report; http://www.euro.who.int/document/
E82552.pdf March 2004).
 Fractura de sold

A doua fractura op ca frecventa

Col femural Regiune intertrohanterica

~40% ~40%
 Ratele de supravietuire postfractura

Asteptate
Observate
100 100

80 80
%Supravietuire

60 60
Fractura vertebrala
40 Fractura de sold 40
(supravietuire relativa= 0.81)
(supravietuire relativa= 0.82)
20 20

0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Ani post fractura (ani)

Adapted from Cooper C, et al. Am J Epidemiol. 1993;137:1001. © Johns Hopkins

University School of Hygiene and Public Health, used with permission
Fractura de epifiza distala de radius

A treia fractura OP ca frecventa

Apare imediat postmenopauza
Numai la femei
Pacientii cu fractura de fragilitate au risc crescut
pentru aparitia altor fracturi

Risc relative de fractura

Epifiza
Fractura Vertebra Sold
distala
Epifiza
3.3 1.7 1.9
distala
Vertebra 1.4 4.4 2.5

Sold NA 2.5 2.3

31
Klotzbuecher CM et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721.
 Metode utile de evaluare si diagnostic a OP

 RADIOGRAFIA  Evaluare DMO/Risc de fractura

-diagnostica NUMAI in prezenta - DXA (g/cm2) central/periferic
fracturii de fragilitate
- qCT (mg/cm3) central/periferic

 IRM
-utila pentru dg diferential

Markerii biochimici ai metabolismului osos: NU sunt utili pt diagnosticare!!!

 Radiografia conventionala
 Modificari dupa pierderea a minim 30% din masa osoasa:
- Vertebre: - striatii verticale (accentuare travee)
- accentuarea corticalei “vertebra in pahar”
-Oase lungi: pierderea os trabecular – aspect
“radiotransparent“al metafizelor
 Variabilitate mare a interpretarii!
 Sensibilitate scazuta pt. osteoporoza inainte de aparitia fracturii!!!!
 DXA: Absorbtiometrie Duala cu raze X
principiu – atenuarea
Energie joasa
Energie duala = Atenuare diferita intre Energie inalta

Atenuare
os si tesutul moale

 Energie joasa (30-50 keV)

 Atenuare os > ts moale

 Energie inalta (> 70 keV) I

 Atenuare similara os, parti moi

Se obtine DMO g/cm2 (L1- Io

L4/sold/radius)
DXA – situsurile de evaluat

35
 Cum diagnosticam osteoporoza? DXA

Scor T = nr. de DS cu care DMO a pacientului este >/< media DMO la

varf a populatiei tinere de referinta
Scor Z = nr de DS cu care DMO a pacientului este >/< media DMO de
referinta ajustata pentru varsta si sex
-neinvaziva, reproductibila
-pune diagnosticul precoce
-monitorizare tratament
-folosire larga in studii
 De ce scor T -2.5?
“ Aceasta valoare identifica aproximativ 30% din femeile in
postmenopauza ca avand osteoporoza. Acest procent este
aproximativ echivalenta cu riscul de fractura de-a lungul intregii
vieti la nivelul principalelor situsuri masurate”

World Health Organization. Technical Report Series 843;

WHO, Geneva.1994.
Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994;9:1137.

Normal Scor T >/= -1

Osteopenie Scor T-1.0 -2.5
Osteoporoza Scor T </= -2.5
Osteoporoza severa T</= -2.5 + fractura de fragilitate

Scaderea valorii scorului T cu o DS dubleaza riscul de fractura!

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Teste biologice:
Uzuale, markerii inflamatiei, calcemie, calciurie,

fosforemie
Markeri tumorali

Explorari metabolice

Explorari endocrinologice

Teste imunologice
DIAGNOSTIC PARACLINIC

Markerii formarii osoase:

Fosfataza alcalina-izoenzima osoasă
Osteocalcina
Osteonectina
Peptide procolagenului de tip I

Markerii rezorbtiei osoase:

Hidroxiprolina, hidroxilizina (urinare)
Piridinolina, deoxipiridinolina (urinare)
Fosfataza acida tartrat-rezistenta
Telopeptidul C, T-terminal al colagenului I
 OSTEOPOROZA TRATAMENT
a s a
Bifosfonati
a oso
a r e
Calcitonina r m
Estrogenii Fo
SERM
Denosumab Vitamina D+
Calciu
as a
s o
ia o
el at
zo r bt Ran
Re nt iu
o
Str

rhPTH (1-34)
 Bifosfonatii – mecanism de actiune

Endocitoza BF de catre OSTEOCLAST cu inhibitie enzimatica-

farnezil pirofosfat sintaza si APOPTOZA OSTEOCLASTULUI

B
B F
F

B B
B B B
F F
F F F

• Se leaga de cristalele de hidroxiapatita la suprafata

osului/cavitatea de rezorbtie – retentie indelungata (ani)
• Interfera cu calea mevalonatului  Inhibare FDS  Inhibare
sinteză farnesil/geranilfosfat  Deficienţă de proteine prenilate
Inhibarea formării osteoclastului
• Favorizeaza apoptoza osteoclastului matur
 Bifosfonati: farmacocinetica

Ingestie Alimente (ex. calciu) Legare rapida si

interfera cu “specifica”de os
absorptia

Plasma

Absorbtia Eliberare lenta din

intestinala os (ani)
scazuta sub 1%

Bifosfonatii excretati
nemodificati in urina dupa
cateva ore de la ingestie.
- principala cale de excretie
Excretie
Adaptat dupa : Russell R, et al. Osteoporos Int 1999;(Suppl. 2):S75
 BISFOSFONATII
BF Vb Sold Non-vb Indicatii Adm
OP PM PO:
OPCI 70 mg + 2800
Alendronat   
OP la barbati UI vit. D /sapt
B. Paget os
OP PM PO:
Risedronat    OPCI 75 mg x 2/luna
OP la barbati 35 mg/sapt
PO:
150 mg/luna
Ibandronat  PostHoc PostHoc OP PM
IV:
3 mg/3 luni
OP PM
IV:
Zoledronat    OPCI
5 mg/an
OP la barbati
 BISFOSFONATII – efecte adverse

Siguranta pe termen lung BF

Osteonecroza de mandibula da
Fracturi atipice da
Infectii -
Nivel Ca hipocalcemie

Afectiuni cutanate -

Tromboze -
Cancere esofagian?
 SERM Selective Estrogen Receptor Modulator
- Modulator Selectiv de Receptori Estrogenici -

Agonist Antagonist

OS

CVS SAN

UTER

• Nu sunt hormoni (estrogen sau alt hormon)

• Se leagă de receptorii de estrogen (acţiune în mod fiziologic)
 Denosumab = Ac monoclonal anti
RANK ligand
Osteoclast
Precursor RANK Ligand
Previne legarea RANK
2 RANKL de RANK 3
Inhiba maturarea si
activarea osteoclastelor OPG
Denosumab

4 Inhiba activiatea rezorbtiva

Osteoclast a osteoclastelor
Se leaga si diferentiat
1 inhiba RANKL

Osteoblasti Osteoclasti inactivi

©2010 Amgen Inc. All rights reserved. Amgen confidential. Do not copy or distribute.
INDICATII DE TRATAMENT OSTEOPOROZA

Femeile in postmenopauza si barbatii>50ani care au:

 Fractura vertebrala sau de sold

 Scorul T<-2.5 la nivelul coloanei sau colului femural (dupa
excluderea altor cauze)
 Osteopenie si risc crescut de fractura estimat la 10 ani (FRAX)
 OSTEOPOROZA MASCULINA

Daca apare < 50 de ani este cel mai frecvent secundara

Frecventa celei de tip 2 creste cu inaintarea in varsta
Fracturi mai rare decat la F, dar exces de mortalitate

Terapie: [Hormoni androgeni]

ALN, RIS, ZOL
Denosumab
PTH
Ranelatul de stronţiu
 OSTEOPOROZA PRIN
GLUCOCORTICOIZI
Cea mai frecventa forma de osteoporoza secundara
Pacientii tineri cu TO crescut sunt cei mai predispusi
Este dependenta de doza (>7,5 mg/zi, peste 3 luni)
Terapia alterna NU este protectiva
Pierderea de os este rapida (6-12 luni)
Pacienţi cu DMO normală aflati pe corticoterapie >3 luni
Masuri preventive: stil de viata
Ca / Vitamina D
monitorizare DXA la 6 luni
Pacienti cu CS >3 luni cu DMO scazuta (scor T <-1) sau cei care au
suferit fractura de fragilitate