Am examinat pacientul G.

I in varsta de 63 ani, pensionar,nefumator,domiciliat in

mediul urban, care se prezinta pentru artralgii cu caracter mecanic la nivelul
genunchilor si gleznelor mai accentuate pe partea stanga insotite de impotenta
functionala severa la acest nivel si
artralgii cu caracter mixt, predominant inflamator la nivelul umerilor si coatelor
insotite de impotenta functionala medie .
AHC: 1 frat cu hemofilie A decedat la varsta de 21 ani
Tata :DZ II
APP: Hemofilie tip A de la varsta de 4 ani
Hepatita cronica cu VHC 2001
HTA 2004
DZ II 2010
Fractura platou tibial august 2010
Istoric: Pacient cunoscut cu hemofilie tip A,hipertensiv,diabetic sufera in august
2011 o cadere de la propria inaltime soldata cu fractura de platou tibial
stang,motiv pentru care este internat initial in Clinica de Ortopedie a SUUB unde
fractura este tratata conservator prin imobilizare in atela.Pacientul prezinta apoi
escoriatii multiple suprainfectate la nivelul gambei stangi ,se prezinta la Spitalul
CF2 unde in cadrul clinicii de Ortopedie pe data de 21.09 si 3.10.2011 se practica
necrectomia plagilor cu sutura secundara,apoi fractura este imobilizata in aparat
gipsat femuro-podal cu fereastra timp de 6 saptamani de pe 23.11 pana in ianuarie
2012.
Din istoricul bolii de fond retinem ca hemofilia a fost diagnosticata la varsta de 4
ani dupa o cadere de la acelasi nivel urmata de dureri si tumefactie prelungita la
nivelul genunchiului drept.Ulterior au urmat repetate episoade de artropatie
hemofilica initial cu afectarea mai ales a articulatiilor genunchilor si gleznelor
ulterior si cu interesarea umerilor si coatelor ,pacientul fiind internat in numeroase
clinici pentru acutizari articulare,cu revarsate hemoragice intraarticulare pentru
care a primit tratament de substitutie .

Examen obiectiv general: Pacient constient, cooperant, orientat temporo-

spatial,normoponderal ,cu stare generala buna,tegumente palide,escoriatii
multiple la nivelul gambei stangi,onicomicoza,TA=150/70 mmHg,AV=76/min
ritmic,artere pedioase slab pulsatile bilateral
Ex NMAK: limitarea mobilitatii la nivelul articulatiilor umarului bilateral pe toate
directiile de miscare astfel umar dr: F=1100,Abd=800, FM=4
Umar stg:F=700,,Abd=600, FM=4-
Articulatia cotului:
Cot dr: F=110 grade,flexum ireductibil,deficit de extensie de 20 grade, FM=4/4
Cot stang:F=130 grade,flexum ireductibil ,deficit de extensie de 30 grade,FM=4/3+
Miscarea de prono-supinatie limitata (supinatie>pronatie) mai accentuate pe partea
stanga
Genunchi :genunchi mariti de volum,mobilitatea rotulei diminuata in sens cranio-
caudal,tegumente supraiacente cu temperatura locala usor crescuta
Genunchi dr:F=40 grade,deficit de extensie =10 grade,FM=3-/4
Genunchi stg:F=15 grade,deficit de extensie =30 grade,FM=2+/4-
Glezna dr: Flexie dorsala=5 grade, FM=4-
Flexie plantara=15 grade,FM=4
Glezna stanga:Flexie dorsal=0 grade,FM=1
Flexie plantara=10 grade,FM=4
Edem moderat la nivelul piciorului stang,hipoestezie superficiala pe fata laterala a
gambei stangi, anestezie fata dorsala apiciorului in jumatatea medial.
Realizeaza transferurile in pat fara ajutor,ridicarea in ortostatism se realizeaza cu
sprijin din partea unei personae
Mers dificil , shiopatat cu trunchiul anteflectat,cu flexum de genunchi stang si cu
sprijin in cadrul de mers

Pe baza anamnezei si a examenului clinic formulez urmatorul

diagnostic de etapa:
1.Sindrom algo-disfunctional genunchi si glezna stanga de etiologie mixta
hemofilica si post imobilizare
2.Hemofilie tip A forma severa
3.Poliartropatie hemofilica cronica cu afectarea genunchilor ,glezne ,umeri,coate
bilateral
4.Sindrom dureros complex regional picior stang
5.Hipertensiune arteriala stadiul II
6.Hepatita cronica cu virus C inactiva clinic
7.DZ II
8.Deficit sever de ambulatie si autoingrijire
Paraclinic:afebril,TA a avut valori intre 150-110 mmHg pentru Tas, AV a variat
in limite normale,tranzit intestinal si mictiuni fiziologice
-HLG:in limite normale
-EKG: normal
-glicemie:131mg/dl
-Rgr genunchi stanga(fata+profil):sechele fractura tibie si peroneu in 1/3 proximala
consolidate defectuos;anchiloza genunchi
-Rgr glezna stanga:anchiloza articulatie tibio-tarsiana
Consider necesare urmatoarele investigatii complementare:
- Coagulograma si factorii de coagulare pentru evaluarea hemofiliei
- DXA-pentru evaluarea densitatii osoase
- Testare la efort tinanand cont ca pacientul este un pacient
hipertensiv,diabetic,cu artropatie hemofilica care in ultimele 4 luni a fost
imobilizat
- EMG pentru investigarea deficitului motor si tulburarilor de sensibilitate de
la nivelul piciorului stang

Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice formulez urmatorul

diagnostic pozitiv:
1.Status post fractura 1/3 proximala gamba stanga
2..Hemofilie tip A forma medie
3.Poliartropatie hemofilica cronica cu afectarea genunchilor ,glezne ,umeri,coate
bilateral
4.Sindrom dureros complex regional picior stang
5.Hipertensiune arteriala stadiul II
6.Hepatita cronica cu virus C inactiva clinic-biologic
7.DZ II
8.Deficit sever de ambulatie si autoingrijire

Diagnostic diferential:Hemofilia cu alte afectiuni nu este necesar

Al deficitului motor si al tulburarilor de sensibilitate:
-Discopatie lombara de faza III:se exclude pacientul nu are istoric de durere
lombara si pe baza examenului clinic
-Polineuropatie diabetica- tulburarea de sensibilitate este localizata iar deficitul
motor limitat la nivelul flexorilor dorsali ai piciorului
Sd de entrapment – afectarea nervului peronier comun prin calus hipertrofic se
exclude simptomatologia s-a instalat imediat dupa traumatism si s-a ameliorat in
timp
Leziunea nervului imediat posttraumatic prin contuzia nervului –investigatie EMG

Tratament
Obiective:-ameliorarea durerii
-prevenirea caderilor
-refacerea capacitatii de locomotie la nivelul anterior fracturii
-mentinerea ROM in parametrii functionali
-tonifierea musculaturii stabilizatoare a MI si a trenului superior
-refacerea rezistentei la efort
-tratamentul afectiunilor associate
1) Igieno-dietetic:regim alimentar hiposodat,hipoglucidic,bogat in alimente care
contin calciu
2)Medicamentos:hipotensor:indapamid 1cp/zi,amlodipina 10mg 1 cp/zi,atenolol
1cp/zi
ADO:metformina 1000mg 1cp/zi
Antialgic: codamin p 2cp/zi
Antiosteoporotic: ranelat de strontium 2g 1plic/zi,vitamina D 500UI 2cp/zi,Ca 300
mg 1cp/zi,miacalcic 50ui 1f/zi
Protector gastric :omeprazol 20 mg 1cp/zi
Factor VIII 1000 u/zi 3administrari
3)Tratament fizical-kinetic:
ET : antialgica:TENS genunchi bilateral110Hz 15minute
CDD umar-cot DF2’,PL4’
Laser 1,2 J 3puncte coate bilateral
US glezne bilateral pentru efectul antialgic,miorelaxant
Termoterapie:parafina in pelerina pentru efectul antialgic ,hiperemiant
Masaj sedativ,vasculotrofic ,antiedematos la nivelul membrelor inferioare
Kinetoterapie:
Obiective: -mentinerea ROM in parametrii actuali
-tonifierea musculaturii stabilizatoare a MI si a trenului superior
-ameliorarea echilibrului dynamic
-amtrenaentul mersului
-cresterea tolerantei la efort
Reguli generale de program kt la hemofilic :

 Programul de exercitii va incepe cu exercitii usoare, fara a forta, si se vor opri

daca apare durerea
 Programul incepe si se termina obligatoriu cu etapa de incalzire, respectiv de
relaxare
 Pe perioada kt va fi spravegheat permanent pentru a preveni riscul de
hematoame prin suprasolicitari articulare si muscular

Metode:
1.posturare antidecliva-pentru combaterea edemului
2.contractii izometrice (in special stabilizatorii solduri, genunchi) , urmate de
relaxare musculara
3.mobilizari poliarticulare pasive (in limita restantului functional), pasivo-active,
active asistate, fara rezistenta sau cu rezistenta mica, pe toata amplitudinea de
miscare:
4.tonifierea trenului superior in vederea utilizarii cadrului de mers-prin exercitii
active,active cu rezistenta mica
5.mers pe teren plat cu sprijin in cadru pana la limita de tolerant si durere
urmarindu-se refacerea schemei de mers,
6.antrenament la effort la covor rulant sau la bicicleta ergometrica,in absenta
testului la effort cu monitorizarea TA,AV,FR si a simptomatologiei clinice
7.hidrokinetoterapia:pentru efectul antialgic,decontracturant cat si ca metoda de
antrenament la effort;se aplica in bazin de tip trefla cu apa la temperatura aflata in
zona de neutralitate,iar apoi in bazin mare,nivelul apei fiind sub ombilic.Se executa
exercitii de tip pasiv,pasivo-activ,activ,active cu rezistenta mica
8.terapie ocupationala:bicicleta stationara,pedalaj,retopedalaj, vaslit
9.mijloace ajutatoare de mers:cadru de mers

Evolutie si prognostic: Evolutia a fost favorabila cu ameliorarea simptomatologiei

algice, cresterea stabilitatii la mers si cresterea tolerantei la effort.Pacientul a
prezentat pe parcursul internarii trei hematoame la nivelul bratelor bilateral si la
nivelul articulatiei temporomandibulare pe partea stanga care au necesitat
administrarea de 3000 unitati factor VIII ,evolutia fiind favorabila cu regresia lor
Prognosticul ad vitam pe termen lung este rezervat datorita riscului hemoragic in
organele vitale
Prognosticul ad functionem:este de asemenea rezervat datorita stadiului evolutiv si
caracterul evolutiv al afectiunii
Prognosticul ad laboreum pacientul este pensionar fiind limitat la activitatile
uzuale zilnice –prognosticul este satisfacator in conditiile in care pacientul isi va
reface capacitatea de locomotive pe care a avut-o anterior fracturii

Complicatii :
-ale fracturii:intarzierea consolidarii
Calusare vicioasa dezaxata
-ale artropatiei hemofilice

 instabilitate articulara crescuta

 durere cronica
 hipotrofie musculara adiacenta
 reducerea mobilitatii, pana la anchiloza
 osteopenie si osteoporoza
 o noua fractura
 imobilizare la pat
-ale hemofiliei hematoame amenintatoare de viata
-ale bolilor associate:IM,AVC,arteriopatie,polineuropatie,nefropatie
-ale medicatiei:ADO:hipoglicemie
Indapamid:tulburari hidro-electrolitice
Amlodipina:aritmii,hipotensiune
Paracetamol:hepatotoxicitate,insuficienta renala,leucopenia
Vitamina D :nefrocalcinoza
Ranelat de strontiu:greata, diaree, reactii cutanate de hipersensibilitate, dermatita,
evenimente tromboembolice venoase.
. Miacalcic: greata, varsaturi, ameteala, eritem facial discret insotit de senzatie de
caldura, reactii de hipersensibilitate

Ale KT-decompensare cardio-vasculara

Hematoame intraarticulare,intramusculare
caderea
Particularitatea cazului:pacient hemophilic cu boala debutata in copilarie ,cu o
forma severa dar cu o evolutie in timp lenta ,pacientul avand 63 ani
Pacient cu numeroase internari in diverse clinici,inclusiv in clinica noastra,cu
hemofilie cu risc mare de a dezvolta osteoporoza pe de o parte datorita proceselor
fiziopatogenice specifice artropatiei hemofilice cu hemoragii subperiostale sau
chiar intraosoase iar pe de alta parte datorita limitarii activitatii fizice ,care nu a
fost investigat pentru osteoporoza.
Recomandari la externare:

1.regim igieno-dietetic hiposodat,hipoglucidic,hipolipidic

2.va evita efortul fizic intens, stresul, frigul si umezeala
3.va evita traumatismele, in special la nivelul articulatiilor afectate
4.va continua la domiciliu programul de KT invatat in clinica, in afara
episoadelor de sangerare musculara sau articulara active
5.profilaxia cu factor VIII la cel mai mic semn de hemoragie – colaborarea
cu medicul hematolog
6..hidroterapie si hidrokinetoterapie in centre cu bazine special amenajate
(Buzias)
7.Mersul se va realiza cu cadru de mers
8.Tratament medicamentos:indapamid 1 cp/zi dimineata
Atenolol 1cpzi dimineata
Norvasc 10 mg 1cp/zi seara
Metformina 1000 mg ½ dimineata si seara
Ranelat de strontium 2g 1plic/zi
Vitamina D 500 ui 2cp/zi dimineata si seara
Calciu 300 mg 1cp/zi
Codamin P la nevoie
9.Modificarea mediului la domiciliu:indepartarea covoraselor, a
pragurilor.folosirea scaunelor inalte
10.Consult endocrinologic pentru tratamentul osteoporozei
11.Dispensarizare cardiologica,diabetologica si prin medical de familie