Sunteți pe pagina 1din 241

UMF CAROL DAVILA

FACULTATEA DE MEDICIN

Recuperare (Reabilitare),
Medicin Fizic i
BalneoClimatologie (RMFB)
PROF. DR. GELU ONOSE

CURS I

Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila, Bucureti
Facultatea de Medicn

The Teaching Emergency


Hospital Bagdasar-Arseni,
Bucharest

10th floor:

Onose, Popescu et al., 2010

The
The Physical
Physical and
and ((neural
neural--muscular
muscular))
Rehabilitation
Rehabilitation Medicine
Medicine ((PRn
PRn--mM
mM)) Clinic
Clinic Division
Division

The Romanian Spinal Cord Society


(RoSCoS) has just been appointed
by the International Spinal Cord
Society (ISCoS) to organize, in
2017, the ISCoS Annual Scientific
Meeting in Bucharest, Romania

Definiia OMS a strii de sntate

(Preamble to the Constitution of the World


Health Organization as adopted by the
International Health Conference, New York, 1922 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the
representatives of 61 States (Official Records of
the World Health Organization, no. 2, p. 100)
and entered into force on 7 April 1948
-http://www.who.int/about/definition/en/print.html)

Dizabilitate reprezint lipsa - congenital, prin


nedezvoltare sau dobndit - a unei funcii/ abiliti, dup
cum o arat calificativul "diz-").

Dizabilitatea poate fi, la oameni, de tip:


fizic, senzitiv, senzorial, mental/cognitiv/intelectual sau/i
emoional, (legat) de dezvoltare sau combinaii ale lor.
Un individ poate fi, de asemenea, considerat ca fiind dizabilitat/invalid/cu handicap dac sufer de una sau mai
multe boli cronice, care i-au provocat dizabilitate(i) - tip
D-uri (n.n.) - sau/i prezint tulburri de ordin psihosocio-comportamental - mental illness/ disorders).

Unii consider c autismul nu ar trebui considerate


"dizabiliti", susinnd c ar fi mai adecvat s fie
privite ca diferene de dezvoltare (developmental diffe-

Tipuri de dizabilitate

Dizabilitate fizic - orice deficit ce perturb semnificativ funcionarea grosier


sau/i respectiv, abilitatea - la nivelul unuia sau al mai multor segmente somatice
(aparatul neuro-mio-artro-kinetic la nivel axial sau/i mai ales, apendicular);
tot la acest tip pot fi ncadrate anormalit. ce limiteaz ADL/IADL i QOL
(exp.:amputaii, stome terap., apneea n somn sau insuf. card. sau/i respir., marcate).

Dizabilitate somatosenzitiv - deficit semnificativ n percepia stimulilor de:


atingere, termici, dureroi sau/i respectiv, proprioceptivi; astfel de perturbare(ri
nsoete(sc) adesea suferine/ dizabiliti fizice la nivel neuro-mio-artro-kinetic
(NMAK), adic deficite neuro-/ loco-motorii: paralizii - de diverse tipuri, etiologii.
Dizabilitate senzorial (sensory) - se refer n principal la deficite
semnificative de vedere sau/i de auz.

Deficitele semnificative de miros (mergnd pn la anosmie; sau respectiv,


hiperosmie) sau de gust (pn la aguezie) - relativ mai rare, nu sunt considerate ntotdeauna dizabiliti:
nu constituie obiective de abordare terapeutico-recuperatorie, att datorit potenialului lor dizabilitant semnificativ mai redus dect, spre exemplu, al unei paralizii

Dizabilitate prin tulburarea echilibrului (balance disorder) - perturbare a


funcionrii aparatului NMAK: echilibrul este o funcie complex, ca rezultat
al conlucrrii ample a structurilor NMAK: neurale (periferice i centrale,
somatosenzitive/ kinestezice, senzoriale - inclusiv vestibulare - i respectiv,
motorii - cu cile de transmisie corespondente) i musculo-scheletale.
Dizabilitate intelectual(Intellectual disability) - concept mai larg, ce ar
cuprinde tulburri de la retard mental - termen care, mai recent, n special n
literatura anglofon, tinde a fi nlocuit cu mai menajantul eufemism:intellectual
disability - pn la deficite cognitive (prea uoare ns sau respectiv, prea
specifice/ limitate ca sfer func ional , precum:dizabilitatea - specific - de
nvare; specific learning disability)

Dizabiliti (legate de tulburri) ale sntii mintale sau/i emoionale


(Mental health and/or emotional disabilities) - abateri de ordin psihologic
sau/i comportamental, asociate cu manifestri mentale subiective, neadecvate n raport cu standardele culturale i de convie uire - actualmente larg
acceptate (de subliniat c inclusiv astfel de standarde sunt supuse unei dinamici evolutive istorice !); n plus: cele de tip psihopatoid/ psihotic, psiho-organic
Dizabilitate de dezvoltare (developmental disability) - orice deficit semnificativ produs n legtur cu perioada de cretere sau/i dezvoltare somato-/
psiho-/endocrin (aici sunt incluse ns i o serie de entiti nosologice congenitale - spre exemplu: spina bifida (cu mielomeningocel i hidrocefalie sec.)

n conceptul/ noiunea de dizabilitate fizic se includ, aadar,


tulburri/ disfuncii/ invaliditi - congenitale sau/i dobndite - de
natur:
ortopedic (displazii, amputaii, statusuri post-traumatice sau/i
post operatorii specifice, tumori/ metastaze, infecii, etc.),

neuro-muscular (statusuri post-traumatice - inclusiv peri/ post natale sau din copilria mic, precum paraliziile spastice cerebrale sau/i post operatorii specifice, accidente/ atacuri vasculare, tumori/
metastaze, infecii, afeciuni degenearative - scleroz multipl,
scleroz lateral amiotrofic, distrofii musculare - precum i unele
considerate n mod curent nonvizible clinic/ascunse- exp.:
epilepsia - etc.),
reumatologic (scolioze, discopatii vertebrale - inclus. cu radiculopatii paretice sau/i operate, boli cronice auto-imuno-/ inflamatorii forme sever evolutive - sau i degenerative n stadii invalidante

cardio-vascular (BCI - angor de ef. i mai ales de rep. -,


valvulopatii, insuficien cardiac congestiv, statusuri postoperatorii, vasculopatii periferice n stadii avansate, etc.)
sau/i pulmonar (dispnee dizabilitant/ insufucien
respiratorie, prin: BPOC - forme severe, inclusiv
mucoviscidoz -, statusuri post-traumatice sau/ i post
operatorii specifice, TBC sau/i sd. post TBC, tumori/
metastaze, statusuri post infecii nespecifice severe
sau/i micotice/ parazitare, etc.),

urologic/ neuro-urologic (prin afeciuni: uretrale,


prostatice, ureterale sau/i vezico-ureterale, renale - toate:
malformative, post-traumatice sau/i post-operatorii
specifice, neurogene, tumorale)

Persoanele cu dizabiliti necesit


adesea utilizarea unor dispozitive asistive,
precum: fotolii rulante, crje, bastoane, sau/i
respectiv, orteze/ proteze somatice sau/ i auditive,
concentratoare de oxigen, nebulizatoare,
aspiratoare de secreii, catetere vezicale, pungi
colectoare (urinare sau/ i pentru colostom),
sau dispozitive tip peace maker etc. pentru a obine, compensator, o capacitate
funcional - inclusiv vital (vezi ngrijiri
recuperatorii/ Nursing de Reabilitare) - sau/ i un
anumit grad de mobilitate/ autonomie/ QOL

Deci:
DIZ-ABILITATEA, CA NOIUNE GENERAL,
POATE FI CONSIDERAT CA FIIND, DE FAPT,
OBIECTIVUL CEL MAI CUPRINZTOR DE
ACEEA MAI VAG DAR EMBLEMATIC
PENTRU DEMRSUL(RILE) DE

RE-ABILITARE

. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240685215_eng.pdf- (PDF): World Report on Disability -

2011

libodoc.who.int - World Health Organization,


; ISBN 978 92 4 156418 2
ISBN 978 92 4 068521 5 - PDF)

(NLM classification: HV 1553)

Chronic Conditions Management


Draft CPME Policy
Prof. Gelu Onose, MD, PhD
CPME expert, Romania

Stefaan Poriau, MD
CPME Board member, Blegium

Prof. Jacques van der Vliet, MD, PhD


CPME Board member, Holland
CPME
Univ. Ass. Monica Haras, Postgrad
Comit
CPME expert, Romania
Permanent des
23rd Nov. 2012
Mdecins
Europens

Standing
Committee of
European Doctors
www.cpme.eu

ncepand mai ales cu ultimul sfert al secolului


trecut, n rile dezvoltate, aspectele de
asisten medical au nceput s se ntrepatrund
tot mai puternic cu cele de solidaritate social,
rezultand conceptul de maxim actualitate al
constituirii, ca prioritate medico-social, pentru
lumea civilizat, a susinerii i asigurrii calitii

vieii (QOL), practic pentru toi membrii societii.


Primul deceniu al actualului mileniu, a fost
dedicat de catre OMS:
QOL, populaiei vrstnice i bolilor osului i
articulaiei

Deceniul 2001 - 2010 a fost triplu dedicat de


ctre OMS:
- calitii vieii
- persoanelor vrstnice
- bolilor osului i articulaiei
Anul 2003 a fost declarat de ctre Comisia
European (CE) anul internaional al persoanelor cu
handicap propunere de nfiinare n cadrul CE a
unui Minister / Comisariat (Marc Merger ?)

Reprezentare schematic a principalelor dimensiuni QOL


Condiia i
capacitile/performanele
fizice

Starea de bine psihologic


(inclusiv stima de sine,
prerea despre propria nfiare,
performanele cognitive,
relaiile interpersonale)

QOL

Poziionarea i relaiile sociale

Statusul economic.

Adaptat dup: Guelfi JD - [Measuring quality of life - Abstract - Article in French] - Ann Med Psychol (Paris). (9):671-676; discussion 676-677, 1992

Acest termen/ concept a fost menionat pentru prima oar ntr-o carte
de economie (Pigou, 1920) i lansat, n relaie cu starea de sntate
i efectele terapiei, de ctre Elkington (Medicine and quality
of life - Elkington, 1966 - MasteroppgaveHealthrelatedqualityoflifeinpatients2.pdf), bazat ns,
n principal pe abordrile preliminare ale lui Karnofski (1949 un adevrat pionier n domeniul evalurilor clinico-funcionale care
au conceptualizat evaluarea strii de performan n intricare
cu cea de sntate/ infirmitate/ boal (http://www.hospicepatients.org/karnofsky.html).
Cheia succesului n recuperare este reprezentat de asigurarea,
ct de mult posibil a independenei/ autonomiei individului i
implicit/ inclusiv, a QOL acestuia.
Aceste dou stri i totdat concepte reprezint deopotriv
deziderate intrinseci ale fiinei umane i inte globale ale RMFB

Restabilirea/ameliorarea funcionalitii i performanei


(implicit: familial, ocupaional, social, economic deci inclusiv ameliorarea QOL) a indivizilor ce urmeaz
programe recuperatorii (cu un caracter predominant
terapeutic sau/i profilactic) nu se poate realiza dect
prin utilizarea optim a tuturor domeniilor
componente ale acestei specialiti.
Astfel, RMFB se compune din 3 mari domenii, solidare
conceptual i funcional: Recuperare (Medical - RM),
Medicin Fizic (MF) i BalneoClimatologie (BC)

RECUPERARE,
MEDICIN FIZIC
I
BALNEOLOGIE
(PHYSICAL MEDICINE & REHABILITATION

PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE - PRM)


- PHYSIATRY -

SPECIALITATEA
MEDICAL
CARE
AMELIOREAZ

CALITATEA VIEII

De mai multe decenii, calitatea vieii


reprezint scopul principal al specialitii de
recuperare, medicin fizic i balneologie.
Noi medicii de recuperare, ne strduim s
realizm acest lucru pentru a restabili sau

ameliora funcionalitatea i performana


pacienilor notri (i implicit, capacitatea de
munc i participarea social).
(Societatea Romn de Medicin Fizic i Recuperare - 2000)

Recuperarea (medical - RM) se ocup cu diagnosticul, evaluarea


clinico-funcional, tratamentul i profilaxia (secundar i mai
ales teriar) a pacienilor cu boli cronice - inclusiv afeciuni
congenitale - sau stri/ statusuri dup accidente, ce au drept
consecine deficiene, dizabiliti sau/i handicapuri (IC-IDH vezi mai departe; la fel - definiia RM).
Accent deosebit se pune pe refacerea performanelor fizice,
psiho-cognitive i sociale ale individului i pe prevenirea pe ct
posibil a dizabilitilor ireversibile i a complicaiilor acestora.

ntruct tot mai multe persoane supravieuiesc unor afeciuni sau


accidente care cu ctva timp n urm le-ar fi fost fatale, ntruct
populaia, inclusiv a Romniei, nainteaz n vrst i fiindc se acord o importan crescnd calitii vieii, domeniul Recuperrii
(Reabilitrii) medicale capt o pondere din ce n ce mai mare

Medicina fizic (MF) - domeniul RMFB ce utilizeaz factori fizici


n diagnosticul i tratamentul unor afeciuni acute i cronice precum
i n profiaxie/ recuperare.
Subdomeniile/ grupajele sale metodologice sunt:
- electro-terapia

}
- magnetoterapia
- foto-terapia

}
- LASER-terapia
- hidro-termo-/ crio-terapia
- kinetoterapia

}
- masoterapia

Tratamentul durerii cu dimensiunile sale: fizic i psihologic


constituie, de asemenea, o preocupare important a RMFB

BalneoClimatologia (BC) este domeniul RMFB care se ocup cu studierea i aplicarea de factori terapeutici naturali - ape minerale, nmoluri, mofete, climat - pt. consolidarea strii de sntate (profilaxie
primar) i n scop terapeutico-recup.; de precizat,
legat de BC dar nu numai, c reducerea sau evitarea apariiei de recidive n afeciunile cronice (profilaxie secundar) sau/i combaterea - cu eliminarea/
diminuarea - disfunciilor/ dizabilitilor cronice
(profilaxie teriar - recuperare/ reabilitare) reprezint, de altfel, succesiunea crono-intervenional
clasic n dinamica demersurilor medicale

Pregtirea profesional pentru specialitate i a


specialitilor :
6 ani Facultatea de Medicin General;
5 (/4) ani rezideniat de specialitate ntr-o clinic
universitar;
examene de medic specialist i apoi de medic
primar;
anual se organizeaz cursuri de perfecionare
postuniversitar;
manifestri tiinifice de specialitate (congrese,
conferine, simpozioane, workshop-u ri)

Medicul de Recuperare (Reabilitare) are


pregtire special n urmtoarele domenii:

tratamentul i recuperarea afeciunilor neurologice


centrale i periferice;
tratamentul i recuperarea afeciunilor ortopedicotraumatice, inclusiv de tip sportiv;
tratamentul i recuperarea afeciunilor reumatismale;
tratamentul i recuperarea afeciunilor cardio-vasculare
sau/i respiratorii;
tratamentul i recuperarea persoanelor vrstnice;
tratamentul i recuperarea n unele afeciuni pediatrice;

tratamentul i recuperarea n unele afeciuni oncologice;


profilaxia, tratamentul i recuperarea n afeciuni de
civilizaie - predominant legate de sedentarism i stres

Evaluarea rprezint un demers prioritar n


aceast specialitate i se realizeaz prin:
teste funcionale clinice;
(inclusiv bazate pe) scale de evaluare clinicofuncional;
evaluri instrumentale: electro(neuro)miografie,
teste uncionale respiratorii, cardio-vasculare
sau/i - moderne, efectuate nc predominant n
condiii de cercetare tiinific - analiz video 3D,
fRMN, NIRS)

Ce fel de tratamente ofer medicii de recuperare ?


Pe lng medicaie i diet:
asisten de recuperare:
prescripii de proceduri fizioterapice/ recuperatorii
prescripii de exerciii fizice terapeutice (kinetoterapie)
infiltraii n scop diagnostic i terapeutic

indicaii de cur sau/i prescripii balneo-/creno-terapice


(terapie cu factori fizici/ chimici terapeutici naturali FF/CTN)
prescripii de ortezare/ protezare i de alte dispozitive
asistive pt. aparatul NMAK sau/i pt.vezic neurogen

CALITATEA VIEII (QOL) prin RMFB:


- BalneoClimatologie/ Balneo-Geriatrie - Turism
de Sntate/ Health Tourism
- Reabilitare/ MF/ Fizic Medical/ Tehnologii
Asistiv-Recuperatorii Medicale
- ngrijiri Recuperatorii/ Nursing de Reabilitare
(R/ NR)

Onose, Popescu et al., 2010

MOD -2008
Brevet cu Nr. 123160,
eliberat si publicat in
data de 28. 01. 2011,
de catre OSIM, pentru
Dispozitiv ortetic
mecatronic/
Mechatonic orthotic
device

... Consistently rated in the top three UK university

institutions, Imperial College London is a world leading


science-based university whose reputation for excellence in
teaching and research attracts students (11,000) and staff
(6,000) of the highest international quality.
Innovative research at the College explores the interface
between science, medicine, engineering and management
and delivers practical solutions that enhance the quality of
life and the environment - underpinned by a dinamic
enterprise culture (2005)

Cele mai reprezentative situaii n care fiziologicul/ funcionalul se


ntreptrunde cu patologicul sunt legate de profilul i capacitile
duale a 6 fenomene biologice majore (n ordine alfabetic):
durerea

(reacional: nocicepie bio-protectiv, de alarm/ proces


neuropatic)

hipertermia

(reacional: febra / patogen: arsuri sau insolaie/


terapeutic)/ hipotermia (adaptativ - la unele mamifere: hibernarea / patogen: expuneri accidentale / terapeutic)

inf1amaia

(reacional sau patologic/ patogen)

mbtrnirea

(prin program genetic/ factor de risc major pentru


polipatologia - ce reprezint caracteristica morbiditii la vrstnici)

neuroplasticitatea (nvarea/ reorganizarea morfo-funcionale)


stresul ca eu-(solicitare vital: metabolism/ comportament antientropic)/
di-(patogen)-stres

Din punct de vedere medico-biologic, ca mecanism neuro-endocrin al

"bolii de adaptare" (H. Selye), stresul psihic, prin intermediul axei (hipotalamo)-hipofizo-cortico-suprarenale (dupa conectarea, pe care o realizeaza

respectivul stres, a acestei axe, cu centrii hipotalamici si supra-hipotalamici,


inclusiv corticali), influenteaz, in sensul eliberarii, un mare numar de
secretii endocrine: CRH; ACTH, GH/STH; PRL, ADH, catecolamine,
cortizol, insulina; neuro-transmitatori (serotonina, GABA), neuromodulatori (endorfine, encefaline) si consecutiv, o serie de parametri
umorali sau/si de functii viscerale

Rezulta astfel, factori de risc majori pentru sindroame sau boli


psiho-somatice, debutate, in genere, ca "nevroza de organ
(Alexander, Brinzei): maladie ulceroasa gastro-duodenala, colon
iritabil, HTA, unele BCI sau AVC, DZ, amenoree, etc.
Astfel de maladii se adauga - largind-o si agravand-o - listei
tulburarilor, cauzate tot de stres/ surmenaj, ce altereaza, de
asemenea, calitatea vietii sau/si capacitatea de munca/ randa mentul profesional: distonii neuro-vegetative diverse (inclusiv
fenomene de tip spasmofoilic, disfunctii de termoreglare, alterari
ale ritmului somn-veghe - si in cerc vicios - si ale bio-ritmurilor
secretorii hormonale circadiene), sindroame neurastenice/ nevrotice, de deconditionare igieno-comportamentala, etc.

Pe baza extrem de strnselor si de complexelor interrelatii/feedback-uri morfofunctionale imuno-neuro-endocrine (Besedovsky, 1985) majoritatea substantelor
hormonale eliberate in stres. modifica, in maniere si cu intensitati variate,
functionalitatea imuna.
Un exemplu concret este serotonina, care pare sa actioneze, in acest sens, direct
pe limfocite, producand la nivelul acestora, efecte represive pe unele verigi
morfo-functionale anterioare transformarii blastice (Rozman).
In plus, se admite, la ora actuala, ca stresul psihic, prezent in mod repetat in viata cotidiana, ar mai produce in timp, atat in conditii experimentale cat si clinice:
scaderea functionalitatii limfocitelor T tip NK a sintezei de interferon si a
titrului de IgA. cu diminuarea, astfel. a supravegherii antineoplazice endogene ca si a posibilitatii organismului de a lupta adecvat contra infectiilor exemple, in acest sens: tuberculoza - ca boala psiho-somatica - si mai recent, "sindromul de oboseala cronica precum i inclusiv, se pare, scderea masei de
substan cenuie cerebral, n durerea cronic/ neuropat , di-stresul cronic fiind
adesea descris n asociere i cu mortalitatea prematur, iar prin depresia asociat element important de alterare a QOL - i ca un factor chiar cu potenial invalidant
(Apkarian et al., 2004)


Di-stresul psihic - inclusiv cel indus de durerea
cronica/ neuropata - determina scaderea masei
de substana cenuie cortico-talamic (sau/i
apoptoza neuronilor medulari - observat la
obolani cu dureri neuropate) prin mecanism
excitotoxic, exprimat prin atrofie de
suprasolicitare functionala/ transductionala overuse atrophy -

(Apkarian et al. - Chronic Back Pain Is Associated with Decreased

Prefrontal and Thalamic Gray Matter Density - The Journal of Neuroscience 24(46):10410-10415, 2004

asociat cu fenomene inflamatorii distructive):

Substanele neuropeptidice: P - neurotransmitor i


neuromodulator eliberat din rdcini i terminaii nervoase
senzitive lezate dar care se gsete i n creier i mduva
spinal - i neurokinina A, sunt nrudite geno-molecular i
strns legate funcional n cadrul proceselor algice i inflamatorii (inclusiv articulare sau/i cronice, cu component
imuno-inflamatorie; exp.: lombo-sacralgia/ sciatalgia, fibromialgia, artralgia) dar i de stres, anxietate, tulburri de
dispoziie - http://en.wikipedia.org/wiki/Substance_P ; http://arthritis.about.com/od/arthqa/f/substanceP.htm ),
astfel nct confirmri ale profundelor/ fundamentalelor inter-relaii morfo-funcionale imuno-neuro-endocrine

(Besedovski,1985)

sunt/ devin tot mai numeroase

(Di)stresul generat de durerea cronica lombar intens, poate


diminua, ntr-un an, volumul creierului cu 11%, mai precis, cu 1,3 cm3, de
substanta cenusie - echivalent cu 10-20 ani de imbatranire normala putndu-se (i) astfel constata legatura psiho-organica -mind-body
connection- in cadrul (atat eu- cat is di-)stresului;
Acesta din urm, mai ales prelungit/ cronic, afecteaz inclusiv
nivele de maxima complexitate, ca organizare, ale structurilor vii:

cele geno-moleculare, distresul cronic, spre exemplu, aparnd ca

accelerator al scurtarii telomerilor - markeri intimi ai inaintarii in


varsta, acetia fiind strans legai dar in sensuri contrare, deopotri-

... psychological stress - both perceived stress and

chronicity of stress - is significantly associated with higher: oxidative stress, lower telomerase activity, and
shorter telomere length, which are known determinants
of cell senescence and longevity (in peripheral blood mononuclear cells from healthy premenopausal women.
Women with the highest levels of perceived stress
have telomeres shorter on average by the
equivalent of at least one decade of additional aging
compared to low stress women.
These findings have implications for understanding
how, at the cellular level, stress may promote earlier
onset of age-related diseases. (Epel ES, Blackburn EH et al. - Accelerated telomere
shortening in response to life stress - Proc Natl Acad Sci U S A, 7;101(49):17312-17315, 2004 )

Mai mult, mai recent au nceput s apar confirmri ale deosebitei


importane pe care o are combaterea/ diminuarea nivelului de
stres, provenind i dintr-o perspectiv invers: pe baz de
biomarkeri contributivi i prin studii fiabile metodologic s-a probat
faptul c starea de bine, de afect pozitiv se asociaz cu
activitate diminuat de tip inflamator i respectiv
neuro-endocrin i cardiovascular, patogen.
Mai exact, starea de afect pozitiv se coreleaz n mod invers
cu secreia de cortizol, cu titruri plasmatice - mai reduse de fibrinogen, precum i cu frecvena cardiac - mai sczut
(Steptoe i col., 2005).

Rezult cu pregnan i din cele de mai sus, deosebita importan,


actualitate i utilitate a curelor profilactice active antistres/ surmenaj, de odihn/ reconfortare/ fitness (Sbenghe, 2000), mise en forme,
refacerea capacitii de munc, wellness sau/i anti-aging

Happiness is Good Biological Functioning Markers of


health linked with positive well-being. Happiness, apparently,is good biological functioning.So suggests a study by
researchers from University College London, who found
that happier people have several markers of a healthy body,
such as those relating to the cardiovascular system and
those controlling hormone levels.
Published online before print Aprilie 19, 2005.
Proc. Notl. Acad Sci. USA, lO.1073/pnas.0409174102
Psychology Biological Sciences
Positive affeet and health-related neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory
processes. Kei sistem (cortisol / well-being / fibrinogen / heart rate)
Andrew Steptoe *, Jane Wardle, and Michael Marmot
International Centre for Health and Society, Department of Epidemiology and
Public Health, University College London, London WCIE 6BT. United Kingdom
Edited by Bruce S. McEwen, The Rockefeller University, NewYork, NY, and approved
March 8,2005 (received for review December 9, 2004).

Rezulta cu pregnanta, deosebita importanta si


actualitate a curelor antistres/ antisurmenaj,
profilactice active/ de odihna, reconfortare, fitness/
"mise en forme", de mentinere/ reperformare a
capacitatii de munca, de intinerire (antiaging)/ geroprofilactice

Un exemplu edificator pentru importana n continu cretere a


curelor balneoclimatice - profilactice, terapeutice sau/i de
recuperare - i a aa-numitului Turism de santate (Health

Tourism - HT) inclusiv pentru OMS este alegerea anului 2000,


al marelui jubileu cretin i al cumpenei dintre milenii, ca i an al
World Spa Millenium.
Alegerea nu a fost ntmpltoare, la nivelul specialitilor OMS
conturndu-se ca strategie de prioriti, pentru primul deceniu al

celui de al III-lea mileniu, o tripl dedicare (ce se leag esenial de


specialitatea noastr, adresndu-i-se nemijlocit) din partea acestei

principale organizaii sanitare a lumii - deceniul: calitii vieii, al


vrstnicilor i respectiv, al bolilor osteo-articulare

Spre sfritul mileniului trecut s-a conturat conceptul deosebit de


modern si actual al curelor profilactice active de odihn /
reconfortare, anti-stress / anti-surmenaj reperformare a capacittii
de munc ("cure balneare de odihn, reconfortare si fitness"- Sbenghe,
2000), cu valente inclusiv "gero - profilactice" (de "ntinerire").
De mentionat contributiile - sub aspect conceptual metodologie, tehnicoorganizatorie i managerial - la dezvoltarea acelei noi directii de
valorificare a potenialului staiunilor balneoclimatice (cu factori
sanogeni naturali i amenajrile medico-sanitare i auxiliare aferente de
cur) ale colii romneti de specialitate (Sbenghe,Teleki,
Munteanu, Baican, Hoanc, Onose, Ionescu, .a.)

Astfel, (ex) Institutul de Medicin Fizic, BalneoClimatologie i


Recuperare Medical (IMFBRM), Institutul Naional de Geron-

tologie i Geriatrie (INGG) "Ana Aslan, Ministerul Sntii i


respectiv, Ministerul Turismului, timp de cca. 3 decenii au avut
relativ numeroase solicitri de implementare a unor astfel de
tipuri de cure, de ctre specialiti romni ntr-o serie de ri,
precum: Venezuela, Costa Rica, Malta, Egipt, Thailanda,
Turcia, Qatar, Arabia Saudit etc.

Mai trebuie subliniat, n legtur cu situaia i


perspectivele contemporane ale curelor balneoclimatice al cror principal target populaional sunt
presenescenii i vrstnicii c acestea au devenit deja un fenomen demografic de
importan internaional: prin numrul extrem de
mare - de ordinul zecilor de milioane sau poate chiar
mai mult - al indivizilor care cel puin o dat pe an se
deplaseaz din localitile lor de reedin n diverse
staiuni, acest fenomen a devenit perceptibil la
nivelul OMS, ca unul dintre procesele de migraie
populaional de dimensiuni sesizabile la scar planetar,
cu ample implicaii sociale i economice, conexe

n septembrie 1998, Unitatea de Recuperare (Rehabilitation


Unit - RHB) a OMS (n.n.) si-a schimbat numele n Echipa de
Invaliditate i Recuperare (Disability and Rehabilitation Team DAR), considerndu-se ca aceast denumire exprim mai bine
mandatul echipei: acoperirea de ctre aceasta a unui domeniu mai larg dect componenta strict medical a recuperrii.
Aceast modificare (conceptual - n.n.) este clar exprimat i n
obiectivul strategic al echipei: de a spori calitatea vieii i de a
stimula acordarea de anse egale tuturor persoanelor cu invaliditi de-a
lungul existenei acestora, prin susinerea statelor membre n realizarea de
politici menite s dezvolte servicii adecvate acestui scop i prin ntrirea
participrii comunitii la realizarea acestora. (The World Health Organizanor,
Headquarters Offlce in Geneva (HQ) Avenue Appia 20, 1211 Geneva 27, Switzerland,
Telephone(+0041 22)7912111 Facsimile (fax): (+0041 22)791 3111,Telex: 415 416,Telegraph:
UNISANTE GENEVA)

n cadrul noii structuri a OMS, DAR face parte din


Departamentul de Prevenire i Recuperare a Invaliditii/
Traumei.
Acest departament face parte din Grupul pentru Schimbri
Sociale i Sntate Mental.
n cadrul acestui grup mai exist nc dou subgrupuri
transversale:
* mbtrnirea i Sntatea (Ageing and Health - AHE)
* Evaluare, Clasificare i Epidemiologie (ACE)

Grupul pune accentul pe angajamentul


OMS de a sprijini statele membre pentru a
face fa provocrilor critice cu care se
confrunt datorit schimbrilor/ mutaiilor
sociale i demografice.
Programul DAR (Disability and Rehabilitation
Team) se adreseaz consecinelor pe care
schimbrile sociale le au asupra strii de
sntate, n principal prin:
susinerea iniiativelor bazate pe sprijinul comunitii (spre exemplu,
- ngrijirile din asistena medical primar - Primary Health Care);
- recuperarea bazat pe sprijinul comunitii (Community - Based
Rehabilitation - CBR), capabile s promoveze o via independent,
cu participarea deplin la ea, a persoanelor cu invaliditi

Conotaii concluzive de ordin practic:


Extrem de importante - practic la fel de importante ca
activitatea medical nsi - pentru eficiena i rezultatele activitilor medicale (asisten, cercetare,
nvmnt, progres tehnologic specific etc.), sunt:
* management/ resurse umane
* implicare/ asisten i feed-back social
* implicare/ lobby politic, legislativ i financiar
* militantism (advocacy)/ educaie
* formare opinie/ modelare mentalitati

Conceptul de Recuperare medical (RM) este relativ nou n


practica asistenei clinice, datnd de la nceputul perioadei
postbelice - deci de aproape trei sferturi de secol.
Utilizarea ns a diverilor factori fizici i/sau chimici terapeutici natu rali - elemente de Balneoclimatologie - i chiar, ntr-o oarecare msur
a unora artificiali - elemente de Medicin Fizic (spre exemplu: bi
locale, pariale sau generale cu ap nclzit sau chiar unele proce duri inhaloterapice precum aburelile sau fumigaiile etc.) n scopul
ameliorrii diverselor afeciuni, este i ea cunoscut din vechime,
unele astfel de demersuri - chiar din timpuri practic imemoriale.
La grecii antici, spre exemplu, erau cunoscute efectele apelor termale naturale din zona Peloponez, sub denumirea de Termele lui Asclepios, care erau folosite, n general, n tratarea afeciunilor aparatului locomotor. La Herculane, virtuile terapeutice ale apelor termominerale sulfuroase alinau suferinele - adesea sechele post traumatice consecutive rzboaielor - ale soldailor din legiunile romane

Veacul al XIX-lea a fost denumit - pe bun dreptate, din acest


punct de vedere - Secolul de aur al staiunilor balneare.

n a doua jumtate a secolului trecut, ca urmare a creterii


marcate a duratei medii de via a populaiei, a crescut i
frecvena bolilor vasculare, cu numeroi sechelari post accidente vasculare cerebrale (AVC) i infarcte miocardice (IM),
respectiv a cazurilor de patologie degenerativ osteoarticular.

Creterea numrului de accidente rutiere - puternice productoare


de sechelari posttraumatici - precum i a interesului pentru sport cu dezvoltarea consecutiv a Medicinei Sportive (inclusiv a
traumatologiei sportive) - au reprezentat alte cauze importante ale
amplei dezvoltri contemporane pe care a cunoscut-o i continu
s o cunoasc RMFB

ntlnirea fericit dintre Medicina Fizic (MF) i Balneologie(BC),


pe de o parte - domenii medicale ce s-au dezvoltat sub denumirile
respective i mai ales sub denumirea de Balneofizioterapie (BFT)

nc de acum mai bine de un secol - i conceptul modern de RM (care presupune folosirea factorilor fizici sanogeni n tratarea anumitor
maladii - dar pe baz de obiective terapeutice rezultate din evalua-

re clinico-funcional specific), s-a produs ctre jumtatea secolului trecut. Romnia este una dintre rile care au adoptat fr re-

zerve aceast unificare ntr-o singur specialitate medical; iniial :


Medicin Fizic, Balneologie i Recuperare Medical iar ncepnd cu

anul 1999, Recuperare (R) Medicin Fizic i Balneologie (RMFB)

Deoarece Recuperarea (Reabilitarea) folosete n cadrul mijloacelor sale terapeutice i diagnostice instrumentele Medicinei Fizice
i ale Balneoclimatologiei - adic diveri vectori fizici - asocierea
respectivelor domenii medicale este pe deplin justificat.
Totui, ntr-o serie de ri, unele chiar cu tradiie din punct de vedere
balnear (n special Frana i ntr-o oarecare msur Germania) coninutul specialitii RMFB este mprit n Recuperare (Readaptation) i Medicin Fizic - medicii ce-i desfoar predominant

activitatea n centre urbane - i respectiv, Balneologie/ Termalism


(medicii, care practic n staiuni balneoclimatice - spre exemplu,
n Frana, medicina balnear este denumit Termalism).

n lumea anglofon, efectele terapeutice ale factorilor


fizici sau/i chimici naturali au nceput s fie acceptate
de-abia n ultimele decade i ntr-o manier rezervat.
n principal din acest motiv, n ri ca SUA sau Anglia,
noiunea de Balneoclimatologie este practic inexistent,
specialitatea fiind denumit MF i R (Physical Medicine &
Rehabilitation; mai recent, fr a reprezenta o modificare
semnificativ, este tot mai utilizat pe plan internaional,
denumirea de Physical & Rehabilitation Medicine - PRM)

Merit menionat, n acest context, denumirea


alternativ, propus n ultimele 2-3 decenii de coala
american de profil i anume FIZIATRIE (denumire
pentru care optm i noi, deoarece este absolut
echivalent termenului de MF - i nu numai, a se vedea
mai jos), realiznd ns o bun prescurtare i deci
facilitare de ordin nosonimic.
De precizat ns, dup cum se poate vedea i din
imaginea uneia dintre paginile web ale Universitii de
Medicin Thomas Jefferson c termenul de Fiziatrie
este considerat a include (a subsuma) chiar i
denumirea - i implicit i coninutul - Recuperrii

Pagina web a Universitii de Medicin Thomas Jefferson, SUA

Overview of Rehabilitation

Je
ffe
rson He
alth Syste
m
Physical Medicine and Rehabilitation
Physical Medicine
and Rehabilitation
Jefferson Health
System

Overview of Physical Medicine and


Rehabilitation

Programs and
Services at Jefferson
Health System

Physical Medicine and


Rehabilitation (PM&R), also
called physiatry, is the branch
of medicine emphasizing the
prevention, diagnosis and
treatment of disorders that may
produce temporary
or
permanent impairment. The
physician who specializes in physical medicine and
rehabilitation is called a physiatrist.

Find a Doctor!
In the news

About Physical
Medicine and
Rehabilitation
Side index
Overview of Physical
Medicine and
Rehabilitation
Conditions Treated
Statistics of
Disability
Physical Medicine
and Rehabilitation
Tratment Team
Glossary
Online Resouces

4/9/1999

Physiatry provides integrated care in the treatment of all


neurological and musculoskeletal disabilities. The speciality
focuses on the restoration of function to people with problems
ranging from simple physical mobility issues to those with
complex cognitive involvement. Physiatrist treat patients in all
age groups and trat problems that touch upon all the major
system in the body. That specialists focus on restoring
function to people.
Physiatrists practice in major rehabilitation centers, acute care
hospitals, and outpatient settings. Their approach to patients
requires listening and observing, but also employs state-ofthe- art technological support to assist in the healing process.
Physiatrists coordinate the long-term reahabilitation process for
patients with spinal cord injuries, cancer, stroke or other
neurological disorders, brain injuries, amputation and
multiple sclerosis.
After completing medical school, physicians must succesfully
complete four years of residency followed by four additional
years of postdoctoral residency training. Residency includes
one year spent developing fundamental clinical skills and three
additional years of training in the full scope of the specialty.
After completing training, physicians are eligible to take the
tests of the American Board of Physical Medicine and
Rehabilitation to become a board-certified physiatrist.
Http://www.jeffersonhealth.org/diseases/rehab/overview.htm

Overview of Physical Medicine and Rehabilitation

Other specialists on the rehabilitation team play an important role in the re-education
and re-training process for patients who have disabilities.
Included in this group are healthcare professionals who specianze n:
audiology
chaplaincy (consiliere spiritual / duhovniceasc)
driver's training
nutritional care
occupational therapy
patient/ family education
physical therapy
psychiatry/ psychology
recreational therapy - mai ales n Recuperare pediatric
rehabilitation counseling
rehabilitation nursing (R/ NR)
speech-language pathology
social work}

advocacy
support groups}
vocational evaluation
other programs to improve physical and emotional stamina so the patient can go
back to work and also may be part of a rehabilitation program

Definirea, prezentarea i comentarea - n


continuare - a unor
elemente (concepte, noiuni, termeni)
specifice RMFB
Se impune a deschide acest subcapitol cu o
definiie ce dateaz deja de peste 40 de ani dar
care se caracterizeaz n continuare printr-o
remarcabil actualitate i capacitate de acoperire a
domeniului la care se refer:

Recuperarea este un domeniu complex de


activitate, medical, educaional, social i
profesional prin care se urmrete restabilirea ct
mai deplin a capacitii funcionale pierdute
(sau nedezvoltate - n.n.) de ctre (la) un individ
(adult sau copil) n urma unei boli sau a unui
traumatism precum i dezvoltarea unor
mecanisme compensatorii care s-i asigure n
viitor posibilitatea de munc sau autoservire,
respectiv o via independent economic sau/i
social (Academia de tiine Medicale, 1971)

La o distan de peste dou decenii fa de definiia prezentat


se constat, inclusiv n repere bibliografice prestigioase, definiii cu
tendina extensiv dar ceva mai puin sintetice i
sistematizate: Recuperarea este procesul dea ajuta o persoan
s ating cel mai deplin potenial:fizic, psihologic, social,
vocaional, advocaional i educaional, raportat la deficitul
fiziologic sau anatomic, la limitrile ambientale, la dorine i la planurile de via ale unei anumite persoane pacienii, familiile lor

i echipele de recuperare acioneaz mpreun pentru a determina


obiective, a concepe i ndeplini programe n scopul obinerii
unui nivel funcional optim n raport cu infirmitatea restant, chiar
dac disfuncia respectiv este cauzat de un proces patologic ireversibil (disfuncie cronic) - Haas citat de De Lisa i col., 1998 -

recuperarea este un concept care ar trebui


s ptrund n ntreg sistemul de sntate.

Ar trebui s fie comprehensiv i s includ i


profilaxia i diagnosticul precoce, att la
pacienii ambulatori ct i la cei spitalizai precum
i programe ample de asisten medical i
ngrijiri (R/ NR - n.n.)

Se observ n cele de mai sus apariia a 4 noiuni noi


fa de definiia din anii 70, noiuni ce completeaz i
aprofundeaz coninutul RM, i anume:
- intricarea acesteia cu profilaxia i diagnosticul,
- fundamentarea activitii de RM pe obiective (inte)
terapeutice,
- pacienii i familiile lor - parte a echpei de

recuperare,
- R/ NR

n privina includerii n cadrul RMFB a dimensiunii de


profilaxie, este de menionat faptul c aceast achiziie
conceptual relativ recent poate fi aplicat concret,
practic cu ajutorul acelorai grupaje metodologice,
respectiv secvene proceduale fiziatrice, folosite n scop
curativ sau/i recuperator: acestea trebuie doar modulate
parametrial sau/i amplasate n puzzle-uri diferite, n
functie de obiectivele urmrite, rezultnd astfel
programe (predominant) recuperatorii, terapeutice
sau/i profilactice

n privina faptului c, n viziunea modern despre RM, aceasta se

bazeaz principial, n conceperea programelor de profil, pe obiecti-

ve specifice rezultate din evaluare/ bilanare (eventual reevaluri

n dinamic - toate, pe ct posibil, cantitative sau semicantitative)

clinico-funcional, sunt deja bine cunoscute definiiile Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), elaborate n urm cu peste 3 de-

cenii, cu privire la Disfuncie, Invaliditatate i Handicap: International Classification of Impairments, Dizabilities & Handicaps
(IC-IDH) - OMS, 1980 (http://ebookbrowse.com/dda-mnc-c03-pdf-d15437583).
Acestea sunt obiectivele

generice, crora n msuri

variabile li se adreseaz orice program recuperator

Deteriorare/ Disfuncie (Impairment) reprezint


orice deficit sau anormalitate de structur sau
funcie: psihologic, fiziologic sau/i anatomic.
Invaliditate (Disability) reprezint orice reducere
parial sau total - datorat deteriorrii - a capacitii
de a desfura o activitate, de o manier sau ntre
limitele considerate normale, pentru o fiin uman.
Handicap (Handicap) reprezint prejudiciul adus vieii
unei anumite persoane - ca rezultat al unei deteriorri
sau invaliditi - ce limiteaz sau chiar mpiedic
ndeplinirea unui rol/ aspiraii, normale, pentru individul
respectiv.
Exist situaii care handicapeaz un individ, nelegate
neaprat de boal (spre exemplu existena unui
hemangiom al feei care mpiedic o dezvoltare socioprofesional sau/i familial deplin a unei persoane)

De menionat faptul c, dei dateaz de peste trei decenii,


IC-IDH i pstreaz nc actualitatea (dei, aa cum se va
vedea mai departe, ncepe s fie nlocuit de un nou set de
termeni, subsumat unei noi viziuni a OMS).

Oarecum n pregatirea abordrii i ulterior, a Implementrii acestei


noi viziuni, s-a ncearcat, relativ mai recent (1998), realizarea
unui raport ntre fiecare dintre cele trei noiuni definite de
OMS i nivelul de organizare biologic sau bio-social,
corespondent:

Raportul dintre termenii IC-IDH i nivelul de organizare


biologic sau bio-social corespondent - obiective
generice i niveluri corespondente (dup De Lisa, Gans i col., 1998):
D e f in it ii O M S

N ivele

H a n d ic a p

Societate

I n v a lid ita t e

Intregul individ

D is f u n c t ie

Tisular sau de organ

Aa cum am artat, dei dateaz de peste trei decenii, IC-IDH i


pstreaz actualitatea, dei, aa cum se va vedea mai departe,
ncepe s fie nlocuit de un nou set de termeni, subsumat
unei noi viziuni a OMS: International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF-DH) - publicat n

(Popa Daiana, Mihailov Mariana, Cevei Mariana Noua clasificare ICF a organizaiei mondiale a sntii
o terminologie standardizat n domeniul disabilitii. Revista de Recuperare, Medicina Fizic i Balneologie, 4, 2003)

la nivelul participrii sociale, corespunznd interaciunii individului


cu mediul nconjurtorndeprtat/
extins - implicare pe plan: profesional, economic, relaional-inter personal, comunitar/ politic, spiritual,
cultural - denumit P (Participation)

Structurile i
funciile
organismului
(B)

Activitate
(A )

Participare
( P)

Factori
contextuali*

Organism
(prile
corpului)

Individ
(persoana ca
ntreg)

Societate
(situaii de
via)

Factori de
mediu
(influene
externe n
funcionare)

Funciile i
structurile
corpului

Performare
de activiti
individuale

Implicarea n
situaii de via

Caracteristici
ale mediului
fizic i social +
atribute ale
persoanei

Aspecte
pozitive de
funcionare

Integritate
funcional i
structural

Activitate

Participare

Factori
facilitatori

Aspecte
negative/
problematice

Infirmitate/
disabilitate

Limitare de
activitate

Restricie de
participare

Bariere/
Obstrucionare

Nivele de
funcionare

Caracteristici

* Factorii contextuali reprezint componente eseniale ale clasificrii ce interacioneaz cu toate cele 3 dimensiuni/paliere

(WHO: ICF
International
Classification of
Functioning Disability
and Health.
Geneva, World
Health Organization,
2001 http://www.handicapin
cifre.it/documenti/icf_
18.pdf)

Factorii contextuali reprezint ansamblul cadrului de viaa al unui


individ, formnd mediul fizic, social i atitudinal n care se desf oar
viaa individului i pot avea impact pozitiv sau negativ asupra starii de
sntate a individului.
Factorii de mediu sunt organizai pe 2 nivele:
1. Individual - din imediata apropiere a individului
2. Social - ce cuprinde structuri i servicii din societate i comunitate
care au impact asupra indivizilor.
Factorii personali cuprind: vrst, se, educaie, profesie, stil de via ,
obi-ceiuri, eperien; datorit marii lor variabilit i, nu sunt clasifica i n
ICF.
n materie de factori contextuali, se apreciaz i se cuantific efectul
lor facilitator sau restrictiv asupra capacitii de a performa activiti
sau/i asupra participrii la viaa social.

Aceast nou i foarte uman viziune a OMS - pe


msura nivelului i ateptrilor fa de o societate
dezvoltat i civilizat - consider c ansamblul
situaional problematic reprezentat de handicapul
unei persoane dizabilitate este n primul rnd
rezultat al incapacitii (de moment) a societii/
comunitii de a-i compensa individului invaliditatea astfel nct activitatea i spectiv, participarea
sa socio-economic s fie (aproape) nemodificate

Pentru a putea valoriza (structurare, interpretare, clasificare etc.) datele


colectate, aspectele de funcionare sau dizabilitate identificate sunt
msurate/ comparate cu ajutorul a doi parametri generici: capacitatea i
performana.
Capacitatea se refer la posibilitatea/ abilitatea maximal a unui individ de
a
realiza o anumit activitate, ntr-un domeniu, moment i ntr-un context, date.
Performana reprezint posibilitatea real a unui individ/pacient de a-i
rezolva situaiile de via la nivelul oricruia dintre cele trei paliere.
Avnd n vedere tocmai una dintre caracteristicile eseniale ale ICF
(DH) i anume c nu clasific indivizi, ci descrie/ analizeaz modaliti de
rspuns ale acestora (non-problematice sau problematice), n funcie de
starea lor de sntate sau/i de interelaia cu factorii contextuali, evaluarea
cuantificat a acestor doi parametri necesit niveluri i medii de testare
standardizate, la care respectivii parametri s poat fi riguros raportai.

Rezultatele obinute trebuie comparate cu normele general


acceptate pentru o anumit categorie de populaie standard (de
vrst, sex, ras, greutate corporal, tip de patologie, nivel
educaional etc).
Diferenele dintre performan i capacitate la nivelul fiecruia
dintre paliere (respectiv: dizabilitate/infirmitate, limitare de
activitate, restricie de participare) pot fi cuantificate prin mijloace
de testare specifice, reprezentate de variate modaliti (grile,
scale, seturi) de evaluare standardizat.
Un algoritm orientativ n acest sens este urmtorul:
fr probleme (0-4%)
deficit uor (5-24%)
deficit moderat (25-49%)
deficit sever (50-90%)
deficit complet (96-100%)
nespecificat
neaplicabil

Viziunea modern n RM, inclusiv n NeuroReabilitare dar i n G-G precum i n acordarea ICD - se bazeaz
principial - TRANSVERSALITATE - n fundamentarea
programelor de profil, pe obiective/ inte terapeuticorecuperatorii, rezultate din evaluare/ bilanare
(eventual reevaluri n dinamic - toate, pe ct posibil
cantitative sau semicantitative) clinico-/ para-clinicfuncional.
Astfel, sunt bine cunoscute definiiile Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) - expuse anterior - elaborate n
1980, cu privire la Disfuncie, Invaliditate i Handicap:
International Classification of Impairments,
Disabilities & Handicaps (IC-IDH OMS,1980); acestea
sunt obiective generice (Onose, 2008) i lor, n msuri
variabile li se adreseaz practic orice program de RM, G-G

TIPURI DE OBIECTIVE N RMFB


I. OBIECTIVE GENERICE - Impairment/ Disability/
Handicap - sunt totodat cele 3 tipuri conceptuale sincretice,
majore, de status clinico-functional/ social = noiuni operaionale,
eseniale pentru evaluarea i recuperarea, medicale, sintetizate
i definite de OMS nc din 1980.
a) Impairment (disfuncie / dificultate / deteriorare) = niv. de organ = orice
deficit sau anormalitate de structur sau/i func ie psihologic, fiziologic sau anatomic .
b) Disability (invaliditate / incapacitate) = niv. de organism = orice reducere,
parial sau total, datorat deteriorrii, a capacit ii de a desf ura o activitate de o
manier sau ntre limite considerate normale pentru fiin a uman.
c) Handicap - niv. social = prejudiciul, n plan psiho-socio-profesional sau / i
familial, al unei anumite persoane, ca rezulatat al unei deteriorri sau/ i invalidit i i
care limiteaz sau mpiedic ndeplinirea unui rol normal pentru persoana respectiv

(ndeplinirea planurilor sale de via) = subconcept/ obiectiv predominant


socio-profesional sau /i familial

n afara celor 3 obiective generice menionate, exist mai restrnse dar mai nuanate pe diverse tipuri de
deficite/ incapaciti - o serie de II. OBIECTITIVE
SPECIFICE (Onose, 2008); multe dintre acestea sunt de
fapt, rezultatul aciunii asupra diverselor structuri
funcionale ale organismului, a(ale) unei (or) suferine
cronice. n literarura internaional, obiectivele specifice sunt grupate mnemotehnic sub denumirea de D-uri

(adaptat dup Dougados, citat de Calin i resp., Van der Linden, 1996)

1.Durere/ Disconfort, Depresie (Distress)


2.Dezavantaje/ Inconveniente/ Prejudicii - inclusiv
efectele secundare ale unor medicamente administrate timp ndelungat - spre exemplu ntr-o suferin cronic (Disadvantages)

3.Deperformare/ Disfuncionalitate/ Deficit - inclusiv i


mai ales senzitiv sau/i motor (Disfunction/ Impairment);
Invaliditate/ Infirmitate/ Disabilitate (Disability)
4.Deposturare/ Distonie (inclusiv: contractur/
spasticitate/ rigiditate)/ Distrofie - inclusiv, spre exemplu:
hipotrofii musculare - Dismorfism/ Dis(in)estetic
(Disharmony)
5.Dependen/ Dependence/ Dis(in)satisfacie
(Dissatisfaction)
6.Deprecierea calitii (inclusiv economice) a vieii (Dependen/ Dollar cost)
Numrul D-urilor s-ar putea modifica n viitor. Corolarul Durilor considerm a fi: Disfunction i Dissatisfaction - inclusiv
din motive socio-economice. Combaterea obiectivelor specifice prin mijloace fiziatrice - i nu numai - reprezint demer-

ObiectiveleSPECIFICE - sunt deci, primii 6 dintre cei 7 D, de fapt


principalele categorii de efecte/ rezultate ale aciunii asupra organismului
a unei boli sau/i disfuncii cronice):
- durere/ disconfort, depresie (Distress);
- dezavantaje/ inconveniente/ prejudicii (inclusiv efectele secundare ale
medicaiei administrate timp ndelungat ntr-o suferin cronic
(Disadvantages);
- deperformare/ redoare/ disfunctionalitate/ deficit/ infirmitate - inclusiv
i mai ales motor sau/i senzitiv ( Disfunction/ Impairment/ Disability);
- deposturare/ distonie (inclusiv: contractur/ spasticitate/ rigiditate)/
Distrofie - inclusiv, spre exemplu: hipotrofii musculare - Dismorfism/
Dis(in)estetic/ dis(in)estetic (Disharmony);
- dependena/ dis(in)satisfactie (Dissatisfaction);
- deprecierea calitii - inclusiv economice - a vie ii ( Dollar cost);

_______________________________________________

- deces (Death)

Se impun, n legtur cu D-urile, urmtoarele precizri:


Dismorfismul nseamn alterarea morfologic a unei structuri, n
special locomotorii (de exemplu dup rahitism - deformarea tibiei
n iatagan); n aceast categorie pot fi ncadrate i dis(hipo)trofiile.
Deposturarea nseamn o modificare de postur
reversibil care, atunci cnd cauza acesteia este nlturat, se
revine la atitudinea (postura) fiziologic (de exemplu: atitudinea
scoliotic din hernia de disc, cnd dup remiterea conflictului
disco-radicular ce o genereaz, se revine la statistica i
funcionalitatea normale ale rahisului - spre deosebire scolioza
structural)

n plus, tot, ca obiective specifice, mai sunt i alte


modificri fiziopatologice/ lezionale, precum: inflamaia,
ischemia sau/i staza - loco/ regionale -, decondiionarea la efort fizic sau/i intelectual (cardio-circulatorie,
ventilatorie - respectiv, neurastenic) precum i
mnunchiul de obiective specifice NeuroReabilitrii,
legate de statusul neuro-psiho-cognitiv intricate nu de
puine ori cu tulburri de comunicare.
Acest din urm grup de obiective specifice (pentru a
folosi aceeai formulare nosonimic mnemotehnic, a
D-urilor din literatura anglofon - Onose, 2008) este
reprezentat de: dis(a)fazii, dis(a)taxii, dis(an)estezii,
dis(a)praxii, disfagii, disreflexii, diskinezii somatice,
statusuri psiho-cognitive organice, dis(a)prosexii, dis-

Pe lng obiective specifice, orice program de recuperare, inclusiv geriatric/ pediatric dar i respectiv, de
ICD - adresat(e) unui caz clinic concret - mai poate con ine i alte (III.) OBIECTIVE: SPECIALE/ PARTICULARE/
DE ETAP - rezultate din particularitile cazului respectiv.
ncercarea de a sistematiza/ diferenia ct mai riguros
obiectivele terapeutico-recuperatorii
(generice, specifice, de etap) poate avea ns i un
efect invers, de tip depliere relativ de realitate i de
didacticism, n sensul c: pot exista obiective care s
cuprind, inevitabil sincretic i elemente din
celelalte tipuri de obiective

n situaiile complexe de patologie pe care o abordeaz


RMFB, de regul obiective specifice de combtut terapeutic,
de tipul celor 6 "D", pot apare i sincretic, sub forma celor 3
tipuri de status clinico- functional/ social n care se pot afla
pacienii: deteriorare, invaliditate si handicap.
Aceste 3 noiuni, chiar dinaintea sistematizrii "D"-urilor
reprezint sub-concepte operaionale, cheie larg folosite n
vocabularul medicilor recuperatori

Instrumente de evaluare - sistematizare


Instrumentele (scale/ grile) de evaluare clinicofuncional se clasific (Onose G., RMFB, 2008) n:
I. Analitice (cu caracter general/ sectorial):
bilanurile
- articular (Range Of Motion - ROM http://www.continuing-ed.cc/hsgoniometry/goniometrystandards.pdf )

- muscular (scala MRC elaborat de Medical Research

Council - Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI et al. - Modifying the Medical

Research Council grading system through Rasch Analyses - Brain, doi:10.1093/brain/awr318; pp.:10-11,
December, 2011

II.
a.

Sintetice:
cu adresabilitate funcional specializat

II. a. cu adresabilitate funcional specializat (exemple):

Pain Analogic Visual Scale (PAVS) (Brevik H et al., 2008)


Pain score on the Western Ontario and Mc Master Universities OA Index (WOMAC -

http://www.google.ro/search?hl=ro&source=hp&q=Bellamy+N.+Pain+assessment+in+osteoarthritis%3A+Experience+with+the+WOMAC+osteoarthritis+index.+Semin+Arthritis+Rh

(Baron G, 2007,
Bellamy N, 1988, 1989, 2002)

umatism.+1989%3B+18+%28supplement+2%29%3A+14-17.&btnG=C%C4%83utare+Google&aq=f&aqi=&aql=&oq; Bellamy N., 1989))

Scala ASIA/ AIS/ Frankel (http://www.asiaspinalinjury.org/publications/59544_sc_Exam_Sheet_r4.pdf;


http://www.scribd.com/doc/37064936/2006-Classif-Worksheet; Fawcet i col., 2007)
Scala de gradare a reflexelor osteo-tendinoase (Wexlers Scale (http://www.usneurologicals.com/hammers.html)
Glasgow Outcome Scale/ Score (GOS) (Jennett B, Bond M, 1975)
Bath Ankylosng Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI -Garrett, Calin et al.,1994)
Mini Mental State Examination (MMSE - Folstein) (Nourhashemi F i col., 1997)
Scala de evaluare a echilibrului static i dinamic (Tinetti ME, 1993; Nourhashemi F
i col., 1997)
Scala de evaluare (modificat) a spasticitii (Ashworth http://ptjournal.apta.org/content/67/2/206)
Scala (Penn) de gradare a frecvenei spasmelor (Penn RD - Intrathecal baclofen for
severe spasticity. Ann N Y Acad Sci;153:157, 1988)
Scala de evaluare a dexteritii digitale (Jebsen-Taylor Hand Function Test)
(http://www.csp.org.uk/director/effectivepractice/outcomemeasures/; McLaurin CA i col., 1991)

II. b. cu adresabilitate funcional global (exemple):


B/ADL (consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_2.pdf), I/ADL
(www.abramsoncenter.org/pri/documents/iadl.pdf)
Health Assesment Questionnaire (HAQ) (Fries JF, 1980)
Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS - Meenan)(Anderson JJ et al., 1989)
Testele KRAUS-WEBER (Fitness Test)
(http://www.fitnesstipsforlife.com/kraus-weber-fitness-test.html)
Teste pentru evaluarea QOL (Flanagan - qol.pdf - Instructions for Scoring the
Quality of Life Scale - Burckhardt CS;
http://qol.thoracic.org/sections/instruments/fj/pages/flan.html Burckhardt CS, 1998)
Scala FIM, Index-ul Barthel, Scala Rankin
(http://www.strokecenter.org/trials/scales/rankin.html)
Scala De Vore - pentru evaluare computerizat geriatric utilizabil n medicina primar (De Vore PA, 1994)
Scala internaional - acceptat i validat - FAC (Functional Ambulation
Categories) - pentru dizabiliti de ambulaie, utilizat n cadrul PNS III. 10, al
MS i CNAS/ 2010)
Grila naional de evaluare a nevoilor persoanelor vrstnice
(H.G. 886/2000, HGR 886/5 oct., 2000);

Scala vizuala (de evaluare) a durerii

a. cu
adresabilitate
funcional
specializat
(exemple):

Commonly used onedimensional pain intensity


scales: the 11-point
numeric rating scale (NRS),
the visual analogical scale
(VAS) from no pain (=0) to
worst pain imaginable [=10
(or 100)] and the four-point
categorical verbal rating
scale (VRS)
(Breivik H et al. - Assessment of
pain - Br. J. Anaesth.101(1):17-24,
2008; doi: 10.1093/bja/aen103)

Scal de evaluare complex, inclusiv pentru durerea neuropat (PAIN


DETECT - chestionar cu privire la durere)

Consemnare figurativ a tulburrilor de sensibilitate

Sensibilitate superficial protopatic - tactil Sensibilitate profund/proprioceptiv

Sensibilitate protopatic termo-algic

SCALA WOMAC (WESTERN ONTARIO MACMASTER UNIVERSITY)

Scala a fost elaborat n 1982, pentru evaluarea i


monitorizarea pacienilor cu afeciuni degenerative localizate la
nivelul articulaiilor portante majore (oldul i genunchiul).
Cuprinde elemente pentru aprecierea durerii, a redorii i a
reducerii mobilitii articulare.
Este alctuit din 24 de ntrebri (5 legate de durere, 2 legate
de redoare i 17 corelate cu funcia fizic). Formularul poate fi
completat de pacientul nsui.
Cotaia fiecrui element se face numeric de la 0 la 4 (cotaia
Likert), astfel:

0 fr durere/redoare articular
1 minim durere/redoare articular
2 durere/redoare articular de intensitate moderat
3 durere/redoare articular sever
4 durere/redoare articular extrem

A. Intensitatea medie, n cursul ultimei luni pentru:


1. durerea la mersul pe teren accidentat/denivelat
2. durerea la urcatul i cobortul scrilor
3. durerea n cursul repausului nocturn
4. durerea la ridicarea din scaun dup o edere prelungit
5. durerea la statul n picioare prelungit
6. senzaia de nepeneal n articulaia dureroas cand te scoli dimineaa
7. senzaia de nepeneal n articulaia dureroas cnd te mobilizezi, n cursul zilei, dup ce ai
pstrat mai mult timp o poziie de repaus
B. Nivelul de dificultate pentru efectuarea urmtoarelor activiti:
8. urcatul scrilor
9. cobortul scrilor
10. ridicatul din poziia eznd
11. statul n picioare
12. aplecarea pentru a ridica ceva de pe podea
13. mersul pe teren plat
14. intratul/ieitul din automobil
15. mersul la cumprturi
16. mbrcarea osetelor
17. ridicarea din pat
18. scoaterea osetelor
19. ntinsul n pat
20. intrarea/ieirea din cada de baie
21. aezarea
22. aezarea/ridicarea de pe toalet
23. activitile gospodreti grele/dificile/solicitante
24. activitile gospodreti uoare/facile/puin solicitante

(IHAST2 Update, April 2001 - Volume 2, No 1) *

* To be noticed that in literature it is frequently found also


a - not different, as content, but - conversely structured
form of the GOS, i.e.: GOS 5 means Good recovery and
GOS 1 mens Dead(Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet, 1975
1;1(7905):4801;1(7905):480-4)

(basdai.pdf - (pdf)
basdai; Garrett S,
Jenkinson T, Kennedy
LG, Whitelock H,
Gaisford P, Calin A - A
new approach to
defining disease status
in ankylosing
spondylitis: the Bath
Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index.
J Rheumatol.
21(12):2286-91, 1994)

EVALUAREA SPASTICITII
SCALA ASHWORTH MODIFICAT (cu unele modificri, completri):

0 = fr spasticitate (reflex de ntindere absent - fr creterea tonusului


muscular)
1 = spasticitate discret (creterea uoara a tonusului muscular cu simpla
senzaie de "acroaj" sau minim senzaie de rezisten la mobilizarea
segmentului respectiv n flexie/ extensie, adducie/ abducie, etc., pe un
parcurs mai mic dect jumtatea rmas din excursie.)
1+ = spasticitate uoar (creterea uoar a tonusului muscular, manifestat
prin senzaie de acroaj, urmat de rezisten minim la mobilizarea,
segmentului respectiv n flexie/ extensie, adducie/ abducie, etc. )
2 = spasticitate moderat (creterea mai important a tonusului muscular n
cea mai mare parte a parcursului de micare, dar segmentul rmne uor
mobilizabil)
3 = spasticitate marcat sever (creterea considerabil a tonusului muscular micarea pasiv e dificil)
4 = spasticitate sever (rigiditate segmentar n flexie, extensie, adducie sau
abducie - micarea pasiv e cvasi/ imposibil)
(Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner; 192: 540, 1964 and
http://www.neurosurvival.ca/ClinicalAssistant/scales/ashworth.html)

GRADAREA FRECVENEI SPASMELOR


(conform Penns Spasm Frequency Scale):

0 - fr spasme
1 - 1 spasm pe zi sau mai rar
2 - 1 5 spasme pe zi
3 - 6 9 spasme pe zi
4 - 10 sau mai multe spasme pe zi
(Penn RD. Intrathecal baclofen for severe spasticity. Ann N Y Acad Sci;153:157, 1988)

b. cu adresabilitate funcional global (exemple):

www.clinexprheumatol.org/article.asp?a - pdf - The

Health Assessment Questionnaire (HAQ)


P a t i e n t - re p o rted outcomes (PROs) pro vide intrinsic knowledge about a pa tients health, functional status, symp toms, treatment pre f e rences, satisfac tion, and quality of life. They have be come an established approach for as sessing health outcomes. The Health
Assessment Questionnaire (HAQ), introduced
in 1980, is among the first PRO instruments
designed to re p resent a mo del of patient-oriented outcome assess ment. The HAQ is based on five patient
centered dimensions: disability, pain,
medication effects, costs of care, and
m o rtality. It has been validated by mail,
in the office, by telephone, and by com parison with paraprofessional and phy sician judgments as a reliable instru ment, and has been significantly cor re lated with other PRO instruments. Typ ically, one of two HAQ versions is used:
the Full HAQ, which assesses all five
dimensions, and the Short or 2-page
H A Q , which contains only the HAQ dis ability index (HAQ-DI) and the HAQs
patient global and pain visual analog
scales (VAS).
(Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (Suppl. 39):
S14-S18)

Creation of the HAQ was based on


studies of patient-centered health values
that have tended to yield five generic
outcome dimensions. Patients report
that they want: 1) to avoid disability;
2) to be free of pain and discomfort;
3) to avoid adverse effects of treatment;
4) to keep medical costs low; 5)
and to postpone death (4-7). Altogether,
these five dimensions along with
more specific sub-categories form the
HAQs hierarchial structure

The hierarchy of patient outcome

Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS/AIMS2) (


http://www.rheumatology.org/practice/clinical/clinicianresearcher
s/outcomes-instrumentation/AIMS.asp
)
GENERAL DESCRIPTION
Purpose
Disease-specific measure of physical, social, and emotional
well-being designed as a measure of outcome in arthritis 1.
Content
There are 9 scales: mobility, physical activity (walking, bending,
lifting), dexterity, household activity (managing money and
medications, housekeeping), social activities, activities of daily
living, pain, depression, and anxiety. AIMS2 includes arm function,
social support, and work.
Developer/contact information
AIMS was developed by Robert F. Meenan, Dean, Boston
University School of Public Health, 715 Albany St., T-C-306,
Boston, MA 02118. E-mail: rmwwnan@bu.edu.
Versions There is an original version, shortened version, an
expanded version (AIMS2), a short-form of the AIMS2 (AIMS2SF), a child version, and a version for the elderly (Geri-AIMS).
AIMS has been translated into many languages including
Portuguese, Canadian French, Italian, Spanish, French, Dutch,
Swedish, Turkish, and Norwegian.
Number of items in scale AIMS 45, Shortened AIMS 18, AIMS2
101, and AIMS2-SF 26.
Subscales
AIMS 9 (listed above); shortened AIMS 9; AIMS2 12.
Populations
Developmental/target. Developed in patients with rheumatoid
arthritis and osteoarthritis to assess the outcome of health care.
Other uses
AIMS has been used in other conditions including: psoriatic
arthritis, ankylosing spondylitis, fibromyalgia, carpal tunnel
syndrome, colles fracture, hemophilia and in patients undergoing
joint replacement surgery. A 1-page summary of results has been

WHO ICF COMPONENTS Activity limitation, Participation


restriction ADMINISTRATION Method: Self-administered and
relatively easy to complete.Training: None required.
Time to administer/complete: AIMS 15 minutes, Shortened
AIMS 6-8 minutes, AIMS2 20-30 minutes, AIMS2-SF 10 minutes.
Equipment needed: None Availability/cost: Available with user
manual from Dr. Meenan (contact information above). Also available at http://www.qolid.org. (Click on free access/disease-specific
measures/rheumatology/ AIMS2/public domain access/copy of
original AIMS2 question/ copy of the user's manual. Dutch and
Italian translations available at same website.
SCORING Responses: Guttman Scale.Score range: Range is 0
10 for each section. Total health score 0-60.
Interpretation of scores: Zero represents good health
status, 10 and 60 represent poor health status.
Method of scoring: Each section contains a Guttman Scale (a
series of questions/statements that are graded so that endorsement of one level of disability automatically indicates disability on
all levels below it). In AIMS the number of response options within the Guttman scales varies across sections. In AIMS2, the response format has been standardized across sections to 5-point
scales. For scoring, the Guttman scaling is ignored and each item
is scored separately without weights. Higher scores indicate
greater disability. The score for each section is standar-dized to
a 0-10 scale using a standardization formula. The total health score
is calculated by summing the standardized scores for mobility,
physical and household activities, dexterity, pain, and depression.
Time to score: Scoring by hand takes around 10 minutes.
Computerized scoring can be completed in seconds. Training to
score: Minimal training is required for scoring. Users' guides are
available. Training to interpret: No specific training is required
for interpretation of scores but familiarity with the range and
direction of scoring is helpful.Norms available: None. The AIMS
is a widely used disease-specific measure that has a broad scope
measuring many aspects of health status. It is more responsive in
patients with arthritis than any of the generic measures.

(Original) Meenan RF, Gertman PM, Mason JH. Measuring health status in Arthritis: the Arthritis Impact Measurement Scales. Arthritis Rheumatism 1980; 23:146-52

Testul Kraus-Weber (K-W) nr. 1 - T1 - propriu-zis se execut din ortostatism


i const in anteflexia trunchiului cu ducerea degetelor minilor spre/ la nivelul
solului (indicele degete-sol fiind in mod normal de 0 cm). Recomandm ns ca
pacientului s i se cear mai nti s stea n ortostatism, n sprijin bipodal, apoi
unipodal, apoi s efectueze genuflexie bilateral simultan, urmat de revenire la
poziia iniial; pornind apoi din aceast poziie, cu minile n old, bolnavului s i se
solicite rotirea trunchiului spre dreapta i spre stnga, cu cte cel puin 60. Tot din
ortostatism, este oportun a se evalua rapid (inevitabil, relativ sumar dar suficient
pentru orientare) cteva elemente-cheie ale abilitii membrelor superioare spre exemplu, descheierea/ncheierea unui nasture - cu nterogarea
concomitent
a pacientului privind ADL/ IADL i respectiv, observarea (element foarte sugestiv)
modul n care acesta se dezbrac/ mbrac, descal/ ncal.

Testele K-W, numerele: 2, 3 i 4 - T2, T3, T4 - se executa din decubit dorsal i


testeaz global, pe lng mobilitate/suplee (eventual durere), fora de
ansamblu pentru musculatura predominant anterioar a trunchiului.
Concret, in cadrul T2, pacientul se afl n decubit dorsal, cu minile pe abdomen
i cu membrele inferioare in rectitudine, fixate prin apsare pe glezne, de ctre
examinator; din aceast poziie i se cere pacientului s fac anteflexia trunchiului
trunchiulu
pn la vertical (la un unghi drept cu planul patului - ca pentru testarea semnului
echerului).

Testul K-W nr. 3 - T3 - difer de T2 din punctul de vedere al poziiei, att a


membrelor pacientului (minile sunt plasate sub ceaf, respectiv coapsele
flectate pe bazin la cca. 70, cu flexia corespondent a genunchilor pe coapse ) ct
i a celor ale examinatorului: acesta poate fixa cu minile sale feele dorsale
ale picioarelor bolnavului (sau nu - ceea ce reprezint un element de ingreunare

Testul K-W nr. 4 - T4 - are poziia iniial identic cu T2 (dar membrele superioare
sunt plasate de-a lungul trunchiului). Din aceast poziie, pacientul trebuie s
ridice membrele inferioare cu genunchii n extensie, pn la un unghi de 30-40 la
nivelul oldurilor i s le menin n aceast poziie, in principal in funcie de vrst
(btrn sau tnr/adult), timp de 6-10 secunde (apoi se poate solicita continuarea
flexiei membrelor inferioare pn la 90). T4 exploreaz astfel, rapid, deopotriv
fora, predominant a musculaturii abdominale i flexoare a oldurilor - pe
primul parcurs al flexiei, solicitarea muchilor respectivi fiind maxim tocmai
la nivelul unghiului unde se face oprirea timp de cteva secunde i supleea
ischio-gambierilor pe cel de-al doilea parcurs al micrii de flexie, pn la
unghi drept.
Testele K-W, numerele 5 i 6 - T5 si T6 - se efectueaz din decubit ventral.
In cadrul T5, pacientul ine minile la spate i are membrele inferioare intinse. Ca
element de ngreunare, i se plaseaz o pern sub abdomen, ceea ce reduce
din lordoza lombar fiziologic. Din aceast poziie, bolnavul trebuie s-i ridice
trunchiul de la planul patului, desprinznd de acesta inclusiv zona
mamelonar (pentru brbai) i s menin aceast poziie in aceleai condiii
(durat/ vrst) ca cele de la T4. In principal, T5 testeaz musculatura extensoare cervico-dorsal, respectiv interscapulo-vertebral i scapulo-costal,
cu roluri bio-mecanice erectoare vertebrale i fixatoare ale omoplatului.
Testul K-W nr. 6 - T6 difer de T5 prin faptul c pacientului i se solicit ca, din
aceeai poziie iniial, s-i ridice ambele membre inferioare ntinse de la
planul patului (fie i intr-o desprindere minim, ca unghi i durat). Testul
exploreaz funcionalitatea musculo-scheletului trenului inferior (ptrat
lombar, fesieri, ischio-gambieri, cvadriceps ) dar mai ales capacitatea de a
coordona/ sincroniza respectivele micri contraciile agonitilor, sinergitilor i

FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIMTM)


FR AJUTOR - INDEPENDEN
7 Independen complet
6 Independen modificat (dispozitiv/e asistiv/e)
DEPENDEN MODIFICAT
5 Supraveghere (Subiectul = 100% din efort)
4 Asisten minim (Subiectul = 75%+)
3 Asisten moderat (Subiectul = 50%+)
DEPENDEN COMPLET
2 Asisten maximal (Subiectul = 25%+)

Endorsed by the USA Department of Veterans Affairs, since 2003


Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation, Version 5.1 Buffalo, State University of New York at Buffalo - from Uniform
Data System for Medical Rehabilitation, UBFA cited n Braddom R. L. et al. Physical Medicine & Rehabililitation (3rd edition). W.

http://www.google.ro/#hl=ro&gs_
nf=1&cp=39&gs_id=2&xhr=t&q=
MEASUREMENT+SCALES+US
ED+IN+ELDERLY+CARE&pf=p
&output=search&sclient=psyab&oq=MEASUREMENT+SCAL
ES+USED+IN+ELDERLY+CAR
E&gs_l=&pbx=1&bav=on.2,or.r_
gc.r_pw.r_qf.&fp=7a5d87c28fc4
09&biw=998&bih=665 - (pdf)
The Functional Independence
measure


Indicele Barthel cuprinde i un ghid de utilizare, n care se regsesc i unele
elemente de tip cheie de scor. Prezentm mai jos respectivul ghid de
utilizare:

1.
Indicele trebuie folosit pentru a consemna ceea ce pacientul, la
momentul examinrii (n. n.), poate (efectiv) s fac i nu ceea ce ar putea
s fac.
2.
Scopul principal al testului este acela de a stabili nivelul de
independen n raport cu orice ajutor (din partea altei persoane - n. n.), fizic
sau verbal, orict de nensemnat ar fi i pentru orice motiv l-ar primi.
3.
Nevoia de supraveghere decade bolnavul din starea de independen.
4.
Capacitile fizice ale pacientului ar trebui stabilite pe baza celor mai
bune dovezi disponibile. Sursele obinuite sunt reprezentate de
chestionarea bolnavului, prietenilor/rudelor acestuia i asistentelor care l au
n ngrijire, dar observaia direct i simul realitii sunt de asemenea
importante.
5.
De regul, funcionarea bolnavului n ultimele 24-48 de ore este
important, dar ocazional perioadele mai lungi pot fi cele relevante.
6.
Utilizarea dispozitivelor asistive pentru a fi independent este permis

Scala Rankin (modificat)


Grad
0
1

Descriere

Asimptomatic
Fr dizabiliti semnificative, n ciuda simptomatologiei:
capabil s-i ndeplineasc toate activitile i sarcinile uzuale
2 Dizabilitate uoar: incapabil s desfoare toate activitle
efectuate anterior mbolnvirii dar capabil s-i poarte singur de
grij, fr a necesita asisten
3 Dizabilitate moderat: necesit oarecare asisten/
sprijin, dar capabil s mearg fr ajutor
4 Dizabilitate moderat sever: incapabil s mearg fr
ajutor i s se autoserveasc
5 Dizabilitate sever: imobilizat la pat, incontinent,
necesit ngrijiri i atenie permanente
6 Decedat

Scala De Vore (inclusiv) pentru evaluare


computerizat n asistena primar
Testarea orientativ/ global a deteriorrii
funcionale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Atingerea cretetului capului cu prima articulaie metacarpo-falangian*


Atingerea spatelui la talie.
Plasarea vrfurilor degetelor pe podul palmei.
Plasarea palmei pe trochanterul contralateral.
Atingerea vrfului arttorului cu vrful indexului.
Atingerea pantofului sau halucelui din poziie eznd.
Poziie ortostatic neasistat; pirea peste un obstacol de aprox. 18 cm nlime.

*Cheie de scor:

A - ndeplinire cu uurin
B - ndeplinire cu oarecare dificultate
C - incapabil de ndeplinire

(De Vore P.A. A computerized geriatric assessment designed for use in primary care physicians offices. Md. Med
J, 1994;

Scala internaional - acceptat i validat FAC (Functional Ambulation


Categories)

Definirea, prezentarea i comentarea - n


continuare - a unor
elemente (concepte, noiuni, termeni)
specifice RMFB
Grupajul metodologic reprezint un ansamblu de mijloace procedurale

care folosesc n principal acelai vector fizic (eventual cu unele asocieri/ intricri.
Grupajele/ subgrupajele metodologice ale RMFB conin, la rndul lor, secvene
procedurale: n total, la nivelul reelei de specialitate din ara noastr,
exist 81 de proceduri.

Vectorul fizic reprezint elementul energetic ce acioneaz asupra


organismului uman. Dup cum se va putea observa mai departe, grupajele
metodologice ale fiecrui subdomeniu exprim vectorul fizic principal
pe care-l utilizeaz n nsei denumirile lor.
Astfel:


grupajele metodologice din Electromedicin folosesc predominant vectorul
curent electric (continuu, ntrerupt/ impulsuri, alternativ, de: joas, medie
sau nalt/ ultranalt frecven); un alt vector fizic aparinnd aceluiai
grupaj metodologic - generat de curentul electric alternativ - este vectorul
cmp magnetic;
(sub)grupajele metodologice din foto-biologie i terapie folosesc
predominant vectorul electromagnetic/ radiant;
(sub)grupajele metodologice din hidro-/termo-biologie i terapie folosesc
predominant vectorul termic (cald sau/i rece);
(sub)grupajele metodologice din Kinetoterapie i Masoterapie folosesc
predominant vectorul mecanic (inclusiv balana repaus/ micare)

Vectorii fizici, pentru a putea exercita efecte bio-fiziologice, valorificabile


n profilaxie, terapie sau/i recuperare, n cadrul secvenelor procedurale/ procedurilor
specifice, trebuie s poat ajunge s interacioneze cu organismul uman.

Interaciunea vectorilor fizici cu organismul este realizat printr-o


serie de suporturi fizice sau vehiculi - de asemenea caracteristici
diverselor grupaje metodologice.
n limbajul de specialitate sunt folosii frecvent i termenii de factor sau agent fizic.
Considerm c acoperirea semantic-funcional a acestora i deci validarea utilizrii lor
largi n vocabularul de profil este dat de faptul c reunesc un anumit tip predominant
de vector fizic cu suportul/ vehiculul aferent ; cum n bazele de tratament fizicalkinetic sau respectiv, balneo-fizio-kinetic - eventual n context bioclimatic, n staiuni n cadrul secvenelor procedurale, subiecilor beneficiari li se administreaz mpreun,
vectori i suporturi/ vehiculi, utilizarea respectivilor termeni, este valabil.

Vectorul curent electric - n funcie de caracteristici i


parametri - ce vor fi detaliai ntr-un capitol special - poate
ajunge s acioneze la suprafaa sau/i n interiorul
organismului, fie prin contact direct, intermediat de
electrozi (nvelii n suporturi hidrofile), fie de la distan,
indirect, prin aer sau ap; tot fr a necesita contact
direct, vectorul cmp magnetic este indus n interiorul
(unor pri ale) organismului.

Pentru vectorul termic suporturile fizice sunt reprezentate


printr-o palet de vehiculi destul de variat i heterogen:


apa (simpl sau cu adaosuri - predominant minerale; lichid sau n stare
solid sau gazoas - vapori/aburi)
aer (phnn)
radiaii electro-magnetice (predominant infraroii, dar i celelalte dou
categorii din cadrul cocktailului radiativ solar - vizibile i ultraviolete LASER)
substane cu proprieti termopexice (nmoluri, parafin, amestecul
lor - parafango -, geluri siliconate, nisip, pungi cu sare)
Ultrasunete
curent electric de nalt/ ultranalt frecven (diatermie cu unde
scurte/ ultrascurte) sau valorificat n acest sens prin rezistene: perna
electric
texturi compozite coninnd substane care, n condiiile decapsulrii
ambalajului, amorseaz o reacie chimic intens exergonic,
genernd o cldur local de minimum 400C cu remanen de 12 ore;
astfel de texturi - plasturi termici adezivi - se fixeaz pe haine n zonele
corpului ce necesit termoterapie: deci fr contact direct cu pielea (care
este chiar contraindicat, inducnd riscul de arsuri)

Pentru vectorul mecanic, suporturile fizice sunt reprezentate de:

- condiiile de realizare - prin variate tehnici/ exerciii/ metode, cu sau fr


asisten instrumental (diverse dispozitive asistive compensatorii sau/irecuperatorii - proteze, orteze, aparatur) sau a unui kinetoterapeut - a lucrului mecanic
de deplasare, de ctre diversele segmente ale corpului, implicnd inclusiv
valorificarea, n diverse moduri, a gravitaiei; n acest context, sunt de menionat i
electrozii purttori de electrostimuli n cadrul secvenelor procedurale de
electromeca-noterapie/ stimulare electric funcional (Functional Electrical
Stimulation - FES), ca i dispozitivele asisitiv-recuperatorii complexe, ultramoderne, cu elemente robotice sau multiplu asociative (FES + orteze + unele
faciliti mecatronice - tip all n one)

- apa (ca atenuator gravitaional sau/i ca element rezistiv - mecanic - la


mobilizri segmentare sau/i ca substrat material presional - augumentabil
chimic - hidrostatic sau de jet);
- condiiile (manuale sau/i instrumentale) prin care asupra diverselor poriuni ale
corpului, pornind de la tegument, se exercit, presiuni/ depresiuni/
deplasri tisulare; astfel de efecte mecanice, n forme i la niveluri (macro/
micro) diferite ale corpului pot fi produse prin variate forme de masaj sau de ctre
transductorii aparatelor de ultrasonoterapie, respectiv dispozitive de vid/
aspiraie sau chiar de aparate de respiraie n presiune pozitiv intermitent);

- aerul ca suport material de jet presional (aplicat ca phnn)

BC este domeniul RMFB care utilizeaz, n aceleai scopuri mai sus


menionate - i de multe ori n intricare cu diveri vectori i variate
suporturi din MF - o serie de factori fizici (sau chimici) terapeutici naturali
(FFTN), mprii n urmtoarele seciuni:
ape minerale (inclusiv lacuri/ mri)
nmoluri
gaze (mofete, sulfatarii)
elemente (fizico-chimice: ageni compleci bioclimatici) ale unor bioclimate
sanogene sau/i terapeutice: durata de strlucire a soarelui/ gradul de
nsorire, nebulozitatea, umiditatea i presiunea atmosferic, presiunile
pariale ale oxigenului i dioxidului de carbon, aeroionizarea, prezena i
concentraia aerosolilor, curenii de aer, vnturile, regimul precipitaiilor i
eventual magnetismul i radioactivitatea atmosferice sau/i terestre.
Ca atare, suporturile fizice prin care procedurile din acest
domeniu i exercit efectele profilactice, terapeutice sau/i recuperatorii

sunt n esen vehiculii naturali descrii mai sus


.

n ncheierea prezentrii i a comentariilor legate de vectorii i vehiculii fizici


trebuie artat c ntre aciunile iniiale ale acestora asupra organismului i
efectele lor bio-fiziologice eventual psihologice valorificabile profilactic,
terapeutic sau/i recuperator se

interpune reactivitatea sectorial

i de ansamblu a organismului, ceea ce face imposibil existena


unei relaii simple, liniare, ntre aciunea unui anumit factor/ agent fizic
sanogen i rezultatul pe care acesta l produce.

n continuare vom face o succint trecere n revist a unor tendine


evolutive pe ct de actuale, pe att de interesante. Astfel, o serie
de vectori fizici i de suporturi aferente - deci provenind din patrimoniul
RMFB - i arat tot mai mult utilitatea, inclusiv n slujba altor
specialiti, precum i n cadrul unor progrese legate de procese
biologice fundamentale.
Un prim pas ntr-un asemenea domeniu (care sperm totui - dac va
conduce la rezultatele deosebite, ce se prefigureaz - s fie asumat ca
aparinnd specialitii noastre) l constituie medicina regenerativ.
n acest sens, se afl n faza de testare clinic de faza I pe voluntari cu
leziuni medulare acute (pn n 18 zile de la apariia leziunii), aplicarea
intrarahidian a unui dispozitiv generator de cureni electrici de joas
frecven i intensitate, care, prin intermediul cmpurilor electrice
alternative aferente, par s exercite efecte pe ct de complexe, pe att
de importante n recreterea axonal de-a lungul zonei de ntrerupere
mielic. n cadrul aceluiai nou domeniu al medicinii regenerative i tot
n legtur cu tratamentul leziunilor medulare, exist n ultimii cca.7 an
o serie de raportri de rezultate benefice, prin utilizarea fasciculelor de
radiaii LASER, n special la lungimea de und de 810 nm.

O alt direcie de utilizare a curenilor electrici - de data


aceasta de nalt frecven - o constituie diatermocoagularea prin radio-frecven a herniilor de disc (un
procedeu neurochirurgical modern i destul de promitor).
n plus, tot cu ajutorul curenilor de radio-frecven, se realizeaz
principalele demersuri terapeutice n cadrul aritmologiei
intervenionale. Totodat, curenii de radio-frecven tind si extind utilitatea mai nou i n oncologie: la ablaia
tumorilor solide.
n sfarit, aparinnd tot vectorului electric este i o aplicaie
a curenilor de joas frecven ntr-un domeniu pe ct de
revoluionar pe att de - deocamdat - controversat: transferul
somatic celular nuclear (Somatic Cell Nuclear Transfer SCNT), alias clonare terapeutic: este vorba despre
electrofuziunea dintre materialul nuclear alogen i celula
gazd (ovul), curentul electric avnd rol declanator al
procesului anafazic.

The first Nobel Prizes for studies on stem cells revolutionary field of Biology and Medicine:

EMBRYONIC STEM CELLS (ESC)


Nobel Prize, 2007
for their discoveries of principles for introducing specific
gene modifications in mice, by the use of ESC

Mario R. Capecchi

Sir Martin J. Evans

Oliver Smithies

2012
"for the discovery
that mature cells can
be reprogrammed to
become pluripotent"
Sir John
Bertrand
Gurdon Cambridge,
UK

Shinya
Yamanaka Kyoto
University,
Kyoto, Japan,
Gladstone
Institutes, San
Francisco, CA,
USA

http://www.bloomberg.com/news/2012-10-08/nobel-winner-s-stem-cells-to-be-tested-in-eye-disease-next-year.html

Baza concret a noii revoluii n Medicin - puntea de


legtur dintre dezideratele de tip S-F evocate i realitatea
palpabil a rezultatelor scontate - o constituie apariia i
structurarea/ dezvoltarea tot mai accelerat a dou subdomenii
bio-medicale noi, inter-/multi-disciplinare i totodat
complementare: Medicina regenerativ i Ingineria tisular.
Acestea, la rndul lor, se sprijin pe acumulrile din ultimii ani n
celelalte subdomenii mai sus menionate precum i pe
importantele progrese din genetic, imuno-histo-chimie
informatic, nano-/ bio-tehnologii i robotic.

Astfel:
1. LASEROPUNCTURA * ( = 810 nm) efecte neuroregenerative
2. CMPURILE ELECTRICE de joas frecven i intensitate, cu inversare ritmic
de polaritate - ptentru regenerarea SNC: susinerea energetic i orientarea, aferente
re-creterii axonale
3. TERMOABLAIA PRIN RADIOFRECVEN (cureni alternativi de nalt
/ ultra frecven) a discurilor intervertebrale rupte - HDL
4. DIATERMOCOAGULAREA, prin radiofrecven a focarelor cardiace excitatorii
ectopice (aritmologie intervenionel)
5. ELECTROFUZIUNEA n transferul nuclear somatic celular/ nuclear
6. CRIO-ABLAIA (nghearea, urmat de dezghearea celulelor tumorale - cu
variaii de volum + lichefiere celular = mortal pentru celulele neoplazice,
7. (dar i) prin hipertermie general iat mai modern - experimental - prin iradiere cu
RIR a nanotubilor de carbon - ca adevrate bombe energetice/ calorice capabile
s elibereze n mod exploziv energia termic acumulat post-iradiere lega i de mole cule de folat pentru ghidaj/ selctivitate ctre celulele canceroase - distrucie termic
8. ESWT - tendinite calcare/ epicondilite/ spasticitate
9. Stimularea kinetologic a Pattern-ului central generator de mi care - de la nivel
medular (PCGM) - gene Hox: sinaptsna 1 i BDNF

Very recent: the use of 188Re-labeled folate (folic acid


ligand) conjugated human serum albumin magnetic
cisplatin nanoparticles (188Re-folate-CDDP/HSA MNPs
the triple-killing effect of targeted thermotherapy,
chemo-therapy, and radiotherapy;
synergism of various therapeutic methods is a trend in
tumor treatment (Qiu-ShaTang et al. - Jiangsu, China
Preparation and bio-distribution of 188Re-labeled folate
conjugated human serum albumin magnetic cisplatin
nanoparticles -188Re-folate-CDDP/HAS - MNPs, in vivo.
International Journal of Nanomedicine, 6:3077-3085, Nov.
2011)

Nanotubi(uli) de carbon

Domeniile de utilitate/ implicare bio-medical ale RMFB


1.

Patologia neurologic (central/periferic) - NMAK

2.

Patologia reumatismal (articular/abarticular; axial/periferic; degenerativ/inflamatorie; acut/subac./subcr./cr.) - NMAK

3.

Patologia posttraumatic (ortopedic/ortopedico-chirurgical; sportiv) NMAK

4.

Patologia cardiovascular (central-cardiac; periferic-arterial/venoas/ veno-limfatic)

5.

Patologia respiratorie (de tip restrictiv; obstructiv; mixt)

6.

Patologia de civilizaie (sedendentarism; stres/surmenaj cu importante conotaii profilactice)

7.

Patologia geriatric (gero-profilaxie, prin mijl.balneofiziatrice health turism balneogeriatric; gero-recuperare); ngrijiri recuperatorii/ nursing
de reabilitare la vrstnici)

8.

Patologia pediatric (cu importante conotaii profilactice; afec. genetice,congenitale, infecto-alergice, distrofice i tulb. de cretere/dezvolt.)

9.

Patologia psihiatric (stres/surmenaj; sindroame nevrotice/neurastenii; inclusiv conotaii profilactice)

10.
11.

Patologia digestiv (gastro-intestinal i bilio-hepatic; terapie i profilaxie secundar prin mijl.balneofiziatrice, predominant creno-terapice)
Patologia reno-urinar (terapie i profilaxie secundar prin mijloace balneofiziatrice, predominant creno-terapice)

12.

Patologia metabolic (terapie i profilaxie secundar prin mijloace balneofiziatrice, predominant creno- dar i kineto-terapice)

13.

Domeniul obstetrical NMAK - (pre- i post-partum, cu importante conotaii profilactice) i patologia ginecologic (terapie i profilaxie
secundar prin mijloace balneofiziatrice)

14.

Patologia dermatologica i cosmetologie (terapie i profilaxie secundar prin mijloace balneofiziatrice)

15.

Patologia postcombustional (terapie i profilaxie secundar dar i recuperare, prin mijloace balneofiziatrice NMAK)

16.

Patologia ORL (terapie i profilaxie secundar prin mijloace balneofiziatrice)

17.

Patologia profesional-ocupaional (cu variate afectri posibile la nivelul a numeroase aparate i sisteme inclusiv NMAK: terapie, profilaxie
primar mise en forme/ reperformarea capacitii de munc -, secundar: prevenia recidivelor, inclusiv ergonomie sau reorientare
vocaional-ocupaional; teriar - recuperarea capacitii de munc toate prin mijloace balneo-fiziatrice - Govora, Climneti-Cciulata,
Slnic Moldova)

18.

Patologia oncologic (terapie i recuperare NMAK)

19.

Durerea

20.

Profilaxie (primar, secundar sau/ i ter iar - recuperare) prin mijloace fizio-/kineto-/balneo-/ climatice

(dup Brocklehurst et al., 1992 Brocklehurst J. C., Tallis R.C., Fillit H. M. - Textbook of Geriatric Medicine (4th edition). Churchill,
Livingstone, 1992)

(dup Brocklehurst et al., 1992 Brocklehurst J. C., Tallis R.C., Fillit H. M. - Textbook of
Geriatric Medicine (4th edition). Churchill, Livingstone, 1992)

114% frecvena bolilor de inim + HTA


n lotul polonez (1999)
119,3% frecvena (inclusiv prevalena / frecvena
incert) a patologiei locomotorii i neuro-mioartro-kinetice - ce necesit tratament specific,
inclusiv recuperator
(date prezentate n cadrul sesiunii desf urate n oct.,
1999, la sediul din Otopeni al INGG-AA a grupului
internaional de lucru - incluznd speciali ti din
cadrul INGG-AA - al proiectului):

n G-G (mai ales, dar nu exclusiv) exist o secvenialitate destul


de larg acceptat n privina ierarhizrii palierelor de asisten/
ngrijiri acordabile individului/pacientului vrstnic, n sens descendent, n funcie de evaluarea global i analitic a strii/statusului
sau/i, consecutiv, a prognosticelor ad functionem i ad vitam.
Aceast ierarhie secvenial cuprinde: asistena gero-profilactic
(cure/turism de sntate/anti-ageing) asistena terapeutic sau/i
recuperatorie (n special la tinerii btrni, adresndu-se unei polipatologii cvasi-complet compensabile, cu perspective de ameliorare/
remisiune durabile i, respectiv, de recuperare/compensare funcionale eficiente, compatibile cu o stare convenabil de funcionare,
conform ICF - pe fondul unor resurse biologice nc suficiente)
ngrijiri recuperatorii/nursing (geriatric) de reabilitare (conform definirii
de mai sus) ngrijiri paliative (n strile terminale, n care - n baza
conceptelor moral-strategice ce guverneaz mentalitile n societ-

ile civilizate i dezvoltate: QOL, respectarea demnitii umane i ...

... promovarea stimei de sine, toate pn n ultimele clipe ale vieii


unui individ -, echipa care acord astfel de ngrijiri, - cu marcat coninut psiho-spiritual - asist persoana aflat n ultimele stadii de
existen, pentru ca trecerea sa n nefiin s se fac n mod demn
i cu ct mai puin suferin posibil).
n privina locuinelor protejate terapeutic, exist n literatura de profil
-cu aplicabilitate n special n ri aflate nc n curs de dezvoltare
(cum este i cazul nostru) - o serie de comentarii, chiar rezerve, legate de faptul c uneori amenajarea domiciliului unui pacient vrstnic
i deficient/dependent, coninnd multiple dotri/faciliti - unele presupunnd modificri i modernizri ample la nivelul infrastructurii
locative -, dispozitive asistive adaptate (unele sofisticate) etc. este
posibil ca, n mod aparent paradoxal, s-i accentueze vrstnicului
beneficiar att starea de neputin, ct i stresul consecutiv, prin incapacitatea acestuia de a-i nsusi instruciunile de utilizare, uneori
prea complicate i mai grav, existnd riscul unor accidente consecu-

... tive utilizrilor neadecvate; toate acestea fr a mai meniona


costurile unor astfel de amenajri - insuportabile n astfel de ri
att de ctre indivizii-int, ct i de ctre sistemele de asigurri
de sntate sau/i de asisten social.
Echipei mixte, incluznd cadre de RMFB, ce furnizeaz ngrijiri
recuperatorii/ nursing de reabilitare i revine, pe lng rolul important n promovarea unui nivel minim de autonomie - ca fundament al QOL i stimei de sine -, cu creterea sentimentului de securitate al vrstnicului dependent, totodat i misiunea complex de
consiliere expert privind amenajarea locuinei (eventual i
ambientului extern: rampe/ ascensoare la intrarea n alee/curte/
bloc etc.) n concordan cu noile nevoi

Sechelele sunt reprezentate de instalarea unei insuficiene veno-limfatice majore,


uneori a ntregului membru superior omolog, cu edem de tip elefantiazic ce creeaz permanennte disconfort i disfuncii segmentare - consecutive n principal importantelor ablaii musculare, generatoare inclusiv de dezechilibre funcionale ntre agoniti/
antagoniti i sinergiti/ stabilizatori - precum i redori la nivelul articulaiilor respectivului membru superior, n special la nivelul umrului.
Un alt simptom frecvent ntlnit i n oncologie este durerea cronic, cel mai adesea cu
caracter neuropat.
Aceasta este, din punctul de vedere al RMFB, un obiectiv abordabil electroterapic sau
ntr-o manier mixt, electroterapic/ neurochirurgical.
Abordarea exclusiv electroterapic este neinvaziv/percutant, de unde i denumirea
larg rspndit de Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), poate fi furnizat de aparate foarte mici, uor portabile i vizeaz utilizarea modalitii bine cunoscute de diversiune a durerii prin trimiterea, pe durate relativ ndelungate, de la nivelul
zonei cutanate supraiacente teritoriului dureros, a unor electrostimuli, cel mai adesea
vibratori, care datorit vitezei superioare de conducere prin fibrele aferente specifice, n
raport cu cele ce transmit durerea, depolarizeaz protronic deutoneuronii cii algo-conductoare, blocnd astfel poarta uscat (Melzack i Wall) de control al durerii.

...

Cea de-a doua modalitate terapeutic o constituie cea mixt: electroterapic/


neurochirurgical. Aceasta presupune montarea, la nivel epidural, supraiacent a
cordoanelor dorsale medulare - ce conin cile algo-conductoare - a unor electrozi
de stimulare/ neuromodulare mielic direct, electrozi ce descarc impulsuri de
curent provenite de la o unitate generatoare de electrostimuli situat subcutanat.
O astfel de metod este, n cazuri selecionate, practicat de ctre neurochirurgi.
Dispozitiv de neuromodulare a cordoanelor dorsale medulare, cu amplasare
subcutanat a unitii generatoare de electrostimuli i respectiv, cu electrozii
fixai la nivelul spaiului epidural

n ncheierea noiunilor dedicate domeniilor de patologie cu


indicaii pentru asistena de RMFB, este firesc s prezentm i
principalele limite i contraindicaii pe care diversele secvene
procedurale ale specialitii noastre le au, innd cont de: anumite
sensibiliti, situaii conjuncturale (inclusiv socio-economice sau/i
psihologice), dar i de eventuala existen a unei (poli)patologii
asociate i, nu n ultimul rnd, de vrst.
Schematic, acestea sunt:

Contraindicaii generale pentru curele balneoclimatice la aduli (dup Ileana


Baican, modificat i completat - Cura balneoclimatic, Ministerul Sntii, 1986):
Afeciuni acute febrile i cronice n perioada de exacerbare (acutizare)
Bolile infecioase, n perioadele de contagiozitate - inclusiv pn la terminarea izolrii obligatorii -,
cuprinznd i bolile venerice (sifilis, gonoree, SIDA, hepatite acute tip B, C etc.); tuberculoza - cu excepia
cazurilor cu vindecare confirmat de specialistul ftiziolog; purttorii sntoi de germeni patogeni - inclusiv
ageni parazitari
Strile caectice, indiferent de etiologie
Neoplaziile de orice tip, sediu sau stadiu evolutiv
Strile hemoragice de orice natur, n special sngerarile abundente
Bolile hematologice/ de sistem n pusee evolutive, cu alterarea strii generale sau/i potenial de complicare
Boli la limita decompensrii de organ, aparat (insuficiena cardiac, renal, hepatic - manifeste) sau/i
metabolism (D.Z. dezechilibrat i greu controlabil terapeutic; tetanii); HTA oscilant sau/i cu valori mari greu controlabile
Purttorii de peace-maker cardiac
Epilepsia, psihopatiile i psihozele cu tulburri de comportament social, inclusiv etilism cr. i alte toxicomanii
Tulburri de sensibilitate (hipersensibilitate specific la curent, cu conotaie psihogen/ hipo-anestezii
cutanate pe zone relativ ntinse)
Leziuni sau/i boli dermatologice, cu risc de agravare prin F.F.T.N. sau/i leziuni mari, inestetice*; zonele
cutanate cu iritaii, soluii de continuitate sau/i venectazii marcate
Hipersensibilitatea la curent eletric; zone cutanate cu hipo-/anestezie, relativ ntinse
Bolnavi care nu se pot autoservi*
Convalescene foarte timpurii dup boli grave, consumptive
Sarcin patologic n orice lun i cea normal peste trei luni
*Bolnavii cu leziuni mari, inestetice i cei care nu se pot autoservi vor putea fi trimii pentru cure balneo-climatice
n sanatorii speciale

Contraindicaii sau/i limite pentru curele balneo-climatice la vrstnici (60-65 de ani


i peste):
Boala cardiac ischemic dureroas (mai ales angorul de repaus); infarctul miocardic recent (n
primele 6 luni - cu excepia Spitalului de Recuperare pentru Boli Cardio-vasculare Covasna);
tulburrile de ritm cardiac (cu excepia, eventual, a fubrilaiei atriale cronice, cu ritm mediu, bine
tolerat); HTA - forme severe, necontrolabile/ greu controlabile terapeutic
Ateroscleroza cerebral cu manifestri clinice; sindroamele dement iale
Incontinenele sfincteriene (vezicale sau/i anale)
Strile grabatare
Dup cum se observ, sunt practic aceleai contraindicaii cu cele pentru aduli, cu principala diferen c, n principiu, ntre 70-80 de ani - i mai ales peste 75-80 de ani - trebuie cntrit cu deosebit atenie, de ctre medicul ce trimite la cur, balana beneficii-riscuri, balan care se nclin semnificativ mai mult spre riscuri ctre vrsta de 80 de ani i nc i mai mult peste aceast vrst.
n plus, accesul la beneficiile unor astfel de cure poate fi limitat, uneori sever, prin deficite de
continen sfincterian sau/i senzoriale - vizuale, auditive sau/i de echilibru -, destul de frecvent
ntlnite la btrni (mai ales la peste 75 de ani) i consecutiv, de faptul c asemenea pacieni
necesit, de regul, s fie nsotii: apare astfel i o limitare de ordin pecuniar

ngrijiri recuperatorii/ nursing de reabilitare (R/ NR). Echipa de RMFB i


demersuri de asisten complex specific
La subpunctul referitor la patologia geriatric, din subcapitolul precedent, am amintit, ntr-un enun preliminar, despre conceptul modern al ngrijirilor recuperatorii/ nursing de
reabilitare (R/ NR).
Actualitatea acestui concept i utilitatea demersurilor practice aferente se bazeaz pe
creterea speranei medii a vieii la natere i a duratei medii de via, n contextul procesului de mbtrnire demografic, n ritm alert, la nivel global i n condiiile opiunilor
moral-strategice ce caracterizeaz societatea contemporan avansat - iterativ evocate
anterior.
Obiectivul principal al acestora l reprezint, n acut, prevenirea apariiei de complicaii - unele
dintre ele punnd n pericol viaa - iar ncepnd din postacut, meninerea QOL, inclusiv, pe ct
posibil, a autonomiei, fie i limitat, cu ajutorul nvrii unor micri trucate/schimbate ca execuie
n schema corporal efectuate cu alte segmente sau chiar cu cellalt membru sau/i al utilizrii,
inclusiv la domiciliu, a unor dispozitive asistive, toate permisive pentru realizarea unei game
minimale de Activities of Daily Living (ADL)/ Instrumental Activities of Daily Living (IADL), n scop de
autoservire. R/ NR cuprind o serie de demersuri cu caracter profilactico-terapeutico-recuperator, din
care enumerm aici doar cteva exemple: schimbarea poziiei n pat, pentru prevenirea escarelor,
asociat cu posturri antideclive sau/i anticipative (mpotriva unor fenomene de staz circulatorie
loco-regional i a posibilelor lor complicaii sau/i a unor deposturri previzibile - n contextul unor
afeciuni neurologice sau suferine entezo-articulare evolutive) sau,eventual, aplicarea, conform
unui program stabilit i reevaluat periodic de ctre specialistul de RMFB, de orteze.

R/NR conin elemente de nursing general,


intricate cu unele de tip fizical-kinetic-recuperator;
acestea, n majoritatea lor - avnd n vedere ct
de indispensabil necesare i ca atare, ct de frecvent folosite sunt - ar trebui s fie cunoscute i s
poat fi aplicate, la nevoie, practic de ctre oricare dintre membrii - cel puin cei de baz - ai unei echipe de RMFB/NR/G-G (n spital) respectiv de ICD
Totodat, o parte ct mai mare posibil dintre R/NR
necesare unui caz dat, trebuie deprinse de ctre
pacientul n cauz sau/i eventual, de ctre aparintori ai acestuia - principalii instructori: membrii
echipei de RMFB/NR/G-G sau/i respectiv, de ICD

R/ NR conin deci, elemente de nursing general, intricate cu unele


de tip fizical-kinetic-recuperator; acestea, n majoritatea lor - avnd
n vedere ct de indispensabil necesare i ca atare, ct de frecvent
folosite sunt - ar trebui s fie cunoscute i s poat fi aplicate, la nevoie, practic de ctre oricare dintre membrii - cel puin cei de baz ai unei echipe de RMFB; totodat, o parte ct mai mare posibil dintre
R/ NR necesare unui caz dat, trebuie deprinse de ctre pacientul n
cauz sau/i eventual, de ctre aparintori ai acestuia; principalii
instructori: membrii echipei de RMFB.
Concret, bazat pe acumulri teoretice sedimentate n timp dar mai ales pe experiena personal - inclusiv n cadrul unei clinici ce este
totodat Centrul Naional de Referin pentru NeuroReabilitare - prezentm mai departe, relativ schematic, principalele tipuri/ secvene
de R/ NR, lund ca prototip (datorit complexitii emblematice a
respectivului domeniu de patologie) bolnavul cu leziuni acute
subacute subcronice la nivelul SNC (hemi- sau tetra-/para-plegic)

R/ NR - Concept modern, de mare actualitate


Obiectivul principal al acestora l reprezint, n acut, prevenirea apariiei de complicaii - unele dintre ele punnd n
pericol viaa - iar ncepnd din postacut, profilaxia complicaiilor tardive - inclusiv a sindromului de imobilizare - i
meninerea QOL, inclusiv, pe ct posibil, a autonomiei, fie
i limitat, cu ajutorul nvrii unor micri trucate/ schimbate ca execuie n schema cinetic - efectuate cu alte
segmente sau/i cu cellalt membru - sau/i al utilizrii,
inclusiv la domiciliu, a unor dispozitive asistive - toate
permisive pentru realizarea unei game minimale de
ADL/ IADL, n scop de autoservire

Concret, bazat pe acumulri teoretice sedimentate n


timp dar mai ales pe experiena personal - inclusiv n
cadrul unei clinici ce este totodat Centrul Naional de
Referin pentru NeuroReabilitare - prezentm mai
departe, relativ schematic, principalele tipuri/
secvenede R/ NR, lund ca prototip (datorit
complexitii emblematice a respectivului domeniu de
patologie) bolnavul cu leziuni acute subacute
subcronice la nivelul SNC (hemi- sau tetra-/para-plegic)

R/ NR cuprind o serie de manevre cu caracter profilactico-terapeutico-recuperator, din care enumerm aici doar cteva
exemple:
- schimbarea poziiei n pat, pentru prevenirea escarelor, asociat
cu posturri antideclive sau/i anticipative (mpotriva unor fenomene de staz circulatorie loco-regional i a posibilelor lor complicaii sau/i a unor deposturri previzibile - n contextul unor afeciuni
neurologice sau/i suferine entezo-articulare evolutive)
- aplicarea - conform unui program stabilit i reevaluat periodic de
ctre specialistul de RMFB - de orteze
- cateterism vezical (cu sond fix sau intermitent)
- montarea de sond naso-gastric i alimentarea pe aceast cale
- manevre/ proceduri de drenaj bronic - intricate/ incluse n ansamblul msurilor de tip postural dar i cu un caracter fizical-kinetic
(tapotamente, inhaloterapie - inclusiv oxigenoterapie i training ventilator pentru meninerea/ refacerea capacitii respiratorii) sau/i
(dac este cazul) aspirarea secreiilor de la nivelul canulei

Odat cu depirea fazei acute (cel mai adesea cu durata de ordinul


zilelor) i reluarea, dac este cazul, a strii de contien - situaie cacare, de obicei coincide cu ameliorarea/reechilibrarea biologic general a pacientului - n cadrul asistenei complexe a acestuia, ncepe
s creasc, att calitativ, ct i cantitativ, ponderea demersurilor cu
caracter mai pronunat recuperator; n ansamblu ns, msurile
profilactico-terapeutico-recuperatorii rmn intricate.
Astfel, att timp ct bolnavul rmne n repaus la pat, msurile de
mai sus (n totalitate sau doar unele dintre ele) se menin. La acestea ns, n faza subacut (de obicei cu durata de ordinul sptmnilor), ncep s se adauge:
- asistarea, facilitarea sau (re)instruirea micrilor active - dup caz i
a abilitilor la nivelul membrelor indemne - sau/i deprinderea unor
gestualiti trucate, propensive pentru autoservire (vezi mai nainte)
- verticalizarea progresiv: demers intricat, kinetologic dar i de
nursing, ce trebuie foarte riguros dozat, att pentru a preveni ...

...
fenomenele de hipotensiune ortostatic - sau/i de disreflexie
autonom, la bolnavii cu leziuni mielice cervico-toracale - ct i
pentru a preveni destabilizarea coloanei vertebrale n sptmnile
consecutive unei intervenii operatorii la acest nivel sau/i respectiv, pentru a evita posibile fenomene brutale de hipotensiune ortostatic, asociate sau nu cu tulburri de echilibru i risc de cderi toate cu posibile consecine deosebit de grave - probleme ce pot
fi ntlnite la categoriile de bolnavi mai sus enunai, plus cei cu
statusuri neuromotorii (cel mai adesea hemipareze) post AVC sau
post traumatism caranio-cerebral (TCC)

...

...
n principiu, se utilizeaz masa de verticalizare la cazurile mai severe - sau aparent paradoxal - la cele cu prognostic recuperator
pentru ortostatism i mers mai bun iar cadrul de verticalizare, la
cele mai puin grave din punct de vedere biologic general sau - de
asemenea aparent paradoxal - la cele cu prognostic de recuperare motorie nefavorabil la trenul inferior.
Integrarea aspectelor concrete - practic, orice bolnav are particulariti clinico-funcionale i nu numai i cu att mai mult cei gravi,
ce necesit (re)verticalizare - la fiecare caz n parte, revine echipei de recuperare, reprezentnd n cadrul specialitii una dintre
nenumratele probe de miestrie profesional, inclusiv sub aspectul bunei colaborri, indispensabil necesare, dintre medicul de
RMFB i kinetoterapeut.
De aceea, ncercarea de sistematizare de mai departe are un
caracter orientativ

...

...

Astfel, n principiu, masa de verticalizare se recomand n:


- tetraplegii complete (AIS-A)

- paraplegii inalte, complete (AIS/ Frankel-A), cu leziunea


mielic situat deasupra nivelului T8, cu stabilitate/ control ale
trunchiului, profund deficitare, mai ales la nceputul programului de
recuperare dar i tetra-/ para-plegii/ pareze incomplete (AIS/
Frankel-C) - n stadii precoce ale procesului de neuroreabilitare,
pentru ncrcare gravitaional progresiv i re-antrenare a
micrilor alterne din cadrul pattern-ului fiziologic al mersului biped
- hemiplegii severe, cu deficit motor complet - cel pu in ini ial - la
membrele afectate, ce nu permite folosirea altor dispozitive pentru
asistarea verticalizrii/ ortostatismului
- stri vegetative - atunci cnd (re)devine posibil realizarea/
antrenarea micrilor active alterne la membrele inferioare, din
ncrcare gravitaional (doar) parial

...

Mas de verticalizare (Tilt table - cazuistica SCUBA)

...
Cadrul de verticalizare, de principiu, se recomand n:
- hemiplegii incomplete/ hemipareze, far comorbiditi
semnificative sau active
- paraplegii joase, cu leziunea mielic situat sub nivelul T8,
incomplete (AIS/ Frankel-B,C) dar mai ales complete
(AIS/ Frankel-A) - la pacieni fr comorbiditi semnificative sau
active i n condiiile unor coloane vertebrale bine stabilizate, postTVM, din punct de vedere osos/ chirurgical

...

Cadru de verticalizare (Standing frame cazuistica SCUBA)

...
- nvarea/asistarea pacientului n realizarea transferurilor (din pat
n fotoliu rulant, din crucior la toalet - i invers), demers ce nu poate fi apanajul exclusiv al kinetoterapeutului, tehnica transferurilor
trebuind s fie cunoscut i de medic, de asistenta de ngrijiri, de infirmier, de aparintori i bineneles, de pacient, dac este posibil.
n succesiunea demersurilor de asisten complex, adaptate evoluiei pacientului - n cazul n care aceasta se desfoar favorabil
- am ajuns cu prezentarea la grania relativ, unde, cel puin formal, se poate considera c se ncheie domeniul R/ NR i ncepe
cel ce aparine predominant recuperrii.
Mai departe urmeaz reeducarea/ recuperarea ortostatismului i
mersului i, respectiv, continuarea la nivel predominant de sal de
kinetoterapie, a recuperrii funcionale analitice - inclusiv, dup caz,
i la nivelul membrelor superioare, cu demararea, n acest scop,
eventual (i) a exerciiilor de terapie ocupaional/ ergoterapie ...

...

Aferent, prezentm n continuare un tabel sinoptic n care


punctm distinct, d.p.d.v. grafic, demersurile de tip R/ NR
fa de cele de tip predominant recuperator:

Programul de recuperare a vrstnicului (dup Coleman


- citat de Degeratu, n Dumitru i col., 1982 - completat/
adaptat): exemplu de ntreptrundere/ evoluie gradual
intricat, ntre R/ NR i demersuri/ programe propriuzis recuperatorii, specializate. Legend:
R/ NR
Demersuri/ programe propriuzis recuperatorii, specializate

...

Activitatea

Obiective

Obiectiv final

n pat
ntoarcerea n pat

Independena n ntoarcere

Independena

Ridicarea n ezut

Independena la ridicarea n ezut

bolnavului la

Prevenirea contracurilor i a deposturrilor micrile n pat

Poziionarea corect i

Obinerea controlului voluntar - mai nti la

mobilizarea articulaiilor

grupele musculare mai puin afectate

independen

Transferul n pat

sau/i autonomie de deplasare

n poziia

Reeducarea muscular

Independen n transferul din pat n

aezat

scaunul cu rotile (crucior)


n secia de fizioterapie

Independen
Independen n toate activitile de

Antrenament n transferuri
diverse (scaun, mas etc.)

transfer

activitile vieii

Mersul independent ntre bare paralele,

Activitatea de mbrcare-dezbrcare

progresiv mersul cu cadru sau/i crje

Reeducarea mersului

Obinerea controlului motor voluntar

Reeducarea muscular

Creterea forei n musculatura

Exerciii de for, eventual i de


abilitate

n toate

neafectat
mbrcatul i dezbrcatul - independente

cotidiene
(Coleman- citat de
Degeratu, n Dumitru
M. (sub red.) i col.
-Geriatrie. Ed.
Medical, Bucureti,
1982)

MF este domeniul RMFB ce utilizeaz o serie de vectori fizici, adui n contact cu organismul uman prin suporturi/ vehiculi - fizice(i)

- artificiale(i); cuprinde 1 subdomeniu i 3 grupaje metodologice:


1. Electromedicina - cu dou grupaje metodologice:
Elecrodiagnostic i Electroterapie
2. Foto-biologia/terapia - cu subgrupajele metodologice:
Fototerapie i Helioterapie
3. Hidro-termo-biologia/terapia - cu subgrupajele metodologice:
Hidoterapie i Termo/-crio-terapie

4. Kinetologia/terapia i masajul - cu subgrupajele metodologice:


Kinetoterapie i Masoterapie (anexat kinetoterapiei dar neinclus n aceasta)

DOMENIUL: MEDICIN FIZIC


SUBDOMENIUL: ELECTROMEDICIN

Electromedicina reprezint un subdomeniu al domeniului MF, care


studiaz i utilizeaz curentul electric n scop diagnostic, respectiv
profilactic, terapeutic sau/i recuperator. Acest subdomeniu cuprinde
dou grupaje metodologice: Electrodiagnosticul i Electroterapia.
Grupajul metodologic al ELECTRODIAGNOSTICULUI
Electrodiagnosticul reprezint o sum de tehnici de examinare a
structurilor biologice/ tisulare preformat excitabile (STPE) cu ajutorul
curentului electric, n scopul evidenierii/ depistrii i chiar a
cuantificrii pariale a unor eventuale disfuncii sau/ i leziuni la
nivelul acestor structuri.
Structurile tisulare preformat excitabile (STPE) sunt acele entiti
morfologice pentru care curentul electric reprezint un stimul specific, fiziologic: curentul electric vorbete pe limba acestor structuri

Din punct de vedere histologic STPE sunt reprezentate de:


- celulele nervoase (inclusiv prelungirile acestora) i unele tipuri/
derivate ale lor, aa cum sunt: celulele specializate receptorial, celulele ganglionare nervoase i celulele secretorii neuro-epiteliale (spre
exemplu celulele Schwann ce secret mielina sau celule hipotalamice ce secret occitocina i vasopresina - neurosecreii/ hormoni ce
migreaz de-a lungul tractului hipotalamo-hipofizar n hipofiza post.)
- celulele musculare (striate i netede) i unele tipuri/ derivate ale
lor, aa cum sunt cele din esutul nodal (cardionector) i celulele
secretorii mioepiteliale de la nivel glandular.
Pentru toate tipurile de STPE influxul nervos - care de fapt, este o
form de curent electric - reprezint biosemnalul fiziologic la care acestea genereaz rspunsuri (percepii senzitive/ proprioceptive, contracii musculare, reacii reflexe, comenzi/ reglaje vegetative, acte
motorii voluntare complexe, procese psiho-cognitive i de comunica care) specifice, adecvate

n cadrul electromedicinei acioneaz dou categorii de curent electric:


- cea care conine acele forme/ parametri fa de care STPE pot
reaciona specific i care, astfel, pentru aceste structuri reprezint
stimuli excitatori. De aceea, respectivele forme/ parametri de curent
poart numele de electrostimuli iar rezultatul interaciei lor cu STPE de excitoterapie specific prin electrostimuli
- cea care conine forme/ parametri de curent ce nu pot induce
rspunsuri fiziologice/specifice dar care pot produce la nivel de: esuturi,
segmente, organe/ aparate sau chiar la nivel sistemic, diverse efecte:
biofizice sau/i biochimice, biologice (spre exemplu efecte termice
sau unele modulri metabolice) sau chiar - extrem de recent i de subtil,
la nivel infracelular - amorsri ale unor procese geno-moleculare
citoformatoare, prin electrofuziune: primum movens n fenomenul de
maxim performan tiinific constituit de tranferul celular nuclear
somatic (Somatic Cell Nuclear Transfer - SCNT - proces biotehnologic
care ns nu aparine specialitii noastre).
Spre deosebire de excitoterapia specific, prin electrostimuli inductori
de rspunsuri fiziologice, formele/ parametrii aparinnd acestei a doua
categorii, sunt generatori de alte efecte - nespecifice - dar care, cel
putin unele dintre ele, pot fi valorificate terapeutic (vom reveni)
...

...
Electrofuziunea reprezint o etap metodologic indispensabil n ultramodernele procese de SCNT;
mai concret: (i) cu ajutorul ei s-au putut realiza
reproducerea artificial, prin care a fost creat, n
urm cu 1 deceniu i jumtate, celebra
oaie Dolly - primul mamifer clonat din istorie
...

Un alt interesant exemplu de alte efecte l


reprezint ghidajul mixt, matriceal-informaional
i energetico-metabolic dar i chimic)
al (re)creterii axonale:
axonii (re)cresc nspre catod :
ghidajul respectiv se face i n funcie de ph;
n plus - modulare energetic celular neural
propensiv n acest sens la nivelul metabolismului
hidrailor de carbon
.
(M. Schachner, citat de W. Young, 2004)

se

Mai mult,
...

Noiuni mininale de Electro-diagnostic


Constrngerile legate de volumul noional alocabil nivelului de
curs pentru studeni, permite doar cteva definiri de termeni i
enunuri absolut necesare pentru a putea dezvolta n continuare
grupajul metodologic al Electro-biologie/terapiei, avnd n vedere
c n abordarea noiunilor aferente acestuia vor exista, inevitabil,
referiri/ raportri la date despre de Electrodiagnostic.
Electrodiagnosticul reprezint o sum de tehnici de examinare a
structurilor biologice (preformat) excitabile (STPE) cu ajutorul
curentului electric, n scopul evidenierii/ depistrii i n anumite
situaii, chiar a cuantificrii, unor eventuale disfuncii sau/i leziuni
la nivelul acestor structuri.

...

...

Principalele metode deelectro-diagnostic:

- testul galvanic al excitabilitii


- testul faradic al excitabilitii
- cronaximetria (metoda Lapique i Bourguignon)
- metoda curbei intensitate/ timp (i/ t - Honweg-Weiss)
- electromiografia (EMG); bio-feed back EMG; brain motor control
assessment (BMCA) culegerea de poteniale evocate (Rdulescu A - Electroterapie - Ed. Medical, Bucureti, 2004; Daia
Chendreanu, Lupescu i col. - Metode paraclinice de diagnostic utilizate n asistena de neuroreabilitare - Capitol n Compendiu de
neuroreabilitare la aduli copii i vrstnici - Onose , Pdure (Editori coordonatori), Ed. Univ. C. Davila, Bucure ti, 2008)

O serie de date legate de metoda curbei i/t - inclusiv calcularea coeficientului de acomodare alfa () - vor fi prezentate ceva mai departe, abordarea electrobiologiei/terapiei aferente impulsurilor de curent electric de joas frecven, modulate pe frontul ascendent dup
curbe de tip exponenial, nefiind posibil dect n tangen cu
noiuni referitoare la acest metod de electro-diagnostic

...

...

- electromiografia (ca termen generic - nc foarte larg folosit) cuprinde


dou modaliti distincte de culegere a datelor sale primare de explorare,
reprezentate de potenialele unitailor neurale: invaziv (culegere cu ac) i
neinvaziv (culegere cu electrozi de suprafa, numit i electroneurografie
sau studiu al conducerii nervoase - SCN - respectiv: studiu al conducerii
nervoase motorii - SCM - i al conducerii nervoase senzitive - SCS).

Modalitatea invaziv - electromiografia (EMG) - permite


captarea bio-potenialelor, inclusiv spontane (detecie simpl),
chiar de la nivelul unei singure uniti neurale periferice.
Mai precis, prin EMG se poate nregistrra i analiza activittatea
bio-electric la nivelul urmtoarelor STPE: muchi, nerv, jonciune
neuro-muscular.

...

...
Concret, Dup inseria acului, pe ecranul monitorului se nregistreaz activitatea electric reactiv a muchiului: activitatea de
inserie i ulterior, starea de relaxare este cuantificat de
activitatea spontan (Daia Chendreanu, Lupescu i col. - Metode paraclinice de diagnostic utilizate n
asistena
de neuroreabilitare - Capitol n Compendiu de neuroreabilitare la adul i copii i vrstnici - Onose , Pdure (Editori coordonatori), Ed.
Univ. C. Davila, Bucureti, 2008)

Astfel, la modul cel mai simplu, se poate nregistra o activitate


spontan ne-patologic (zgomot de plac) sau una patologic
(un exemplu, de asemenea simplu: potenialul de fibrilaie,
caracteristic denervrii propriu-zise in leziuni acute ale nervilor
periferici respectiv n miopatii prin procesul de denervare
funcional (Lupescu, 2006, Panea, 2006, Weiss, 2004)

...

- o variant conceptual-metodologic ceva mai nou de EMG, de o


deosebit importan n Electromedicin, pentru specialitatea noastr, o constituie biofeed-back-ul EMG metod utilizat pentru
(re)-nvarea

motorie.

Scopul metodei este creterea controlul voluntar al pacientului prin


activarea repetitiv a unor patternuri proprii (fiziologice sau
preformate) de rspuns la diveri excitani(Daia Chendreanu, Lupescu i col. - Metode
paraclinice de diagnostic utilizate n asistena de neuroreabilitare - Capitol n Compendiu de neuroreabilitare la adul i copii i vrstnici
-Onose , Pdure (Editori coordonatori), Ed. Univ. C. Davila, Bucure ti, 2008)

..

Aceast tehnic a fost definit de N. Wiener n 1948,


ca fiind o metod de a controla un sistem prin reinformarea sa
asupra propriilor performane, din trecut

Brain Motor Control Assessment (BMCA)


Aceast evaluare asociaz cuantificarea senzitiv
(somatosenzory cuantification) i motorie, de finee bazate pe culegerea de poteniale evocate somatosenzitive i motorii, (somatosenzory/ motor evoked
potentials) i pe determinri poli-electromiografice (poliEMG) - n scopul evalurii (complexe) a controlului
motor cerebral (Brain Motor Control
Assessment - BMCA).
...
BMCA reprezint o metod modern i mai ales n
vog, prin care se pot n principal obiectiva, dac exist,
conexiuni cerebro-spinale restante sau consecutive
regenerrii la nivel sublezional. (Onose G - autor
princip. i editor - Cap.: Recuperarea n suferine dup traumatisme vertebro-medulare - n: Tratat de

neurochirurgie, vol. 2 - autor princip. i ed. coord. Ciurea AV - Ed. Med., Buc., 2011

...

...

Reprezentare figurat a relaiei dintre micrile active segmentare i expresia polielectromiografic (BMCA): A) sarcin motorie a unei singure articulaii (activare
subclinic); B) sarcin motorie a multiple articulaii; C) stimulare plantar (dup
Dimitrijevic
M - Clinical practice of restorative neurology of spinal cord injury -. Summer School for the Biological
Treatment of Chronic Spinal Cord Injury. Vienna, Austria, Oct. 2008)

Detectarea i analizarea (trans)cerebral, spinal sau/i la nivel de


nervi periferici, non-invaziv a activitii electrice provocate prin stimulare extern poart numele de (culegere de) poteniale evocate.
Ca principiu, din punct de vedere biofizic, potenialele evocate reprezint echivalentul neuroelectric al unei modificri electrice induse n
sistemul nervos printr-o modalitate de stimulare extern, fiind diferite - cu amplitudini/ voltaje mult mai mici - dect cele aferente ECG i
EMG - obinute prin aplicarea de stimuli specifici reproductibili.
Acestea pot fi:
- senzoriale: vizuale, auditive, somato-senzitive
i respectiv,
- motorii (acestea obinute prin stimulare magnetic transcranian
(Daia Chendreanu, Lupescu i col. , 2008).

Potenialele evocate senzoriale pot fi folosite (i) n monitorizarea


intraoperatorie sau n asistena de terapie intensiv, deoarece
nu sunt influenate de nivelul de con tien al pacientului

...
Poteniale evocate motorii - stimulare magnetic
transcranian
Stimularea magnetic transcranian este o modalitate modern
de investigaie neurofiziologic a sistemului nervos, util n
diagnosticul i monitorizarea evoluiei multor afeciuni neurologice
dar i un mijloc terapeutic n unele afeciuni psihiatrice i n
recuperare.
Alte aplicaii,mai recente, constau n studierea excitabilitii
circuitelor neuronale excitatorii i inhibitorii din cortexul motor,
cartografierea funcional (mapping) a cortexului, evaluarea
fenomenului de neuroplasticitate.
Potenialele evocate motorii sunt poteniale nregistrate la nivelul
muchiului, al nervuluiperiferic sau a mduvei spinrii, ca rspuns
la stimularea cortexului motor sau a cilor motorii centrale dar i a
structurilor nervoase periferice
.
(Daia Chendreanu, Lupescu i col. , 2008).

Adoptnd o astfel de viziune, integrativ, se observ cum delimitarea de fond dintre noiunea de electrodiagnostic - asociat clasic, n
specialitatea noastr, cu demersuri de electrostimulare - devine mai
puin strict, ntre diversele tipuri de explorri electrofiziologice i
electrodiagnostice existnd un biosubstrat comun i n consecin aa cum o arat i unele dezvoltri tehnologice recente - o tendin
evolutiv intricat.
n acest sens, semnalm aici un domeniu pe ct de modern, pe att
de promitor: cel al neuroprotezelor, ntre care, de un interes
crucial pentru specialitatea noastr, sunt, pe lng protezele mioelectrice - deja mai bine cunoscute - dispozitivele ortetice de mare
complexitate. Acestea, culegnd fie influxuri motorii sau/i senzitive
periferice, fie poteniale provenite de la motoneuronii encefalici, vor
putea permite acionri ale unor actuatori inteligeni, n scopul scurtcircuitrii/ suplinirii, astfel, a lipsei de activitate motorie voluntar n
diverse segmente ale corpului

n fine, noul unghi de abordare integrativ expus, reprezint totodat i o viziune contributiv a
autorului n sensul consolidrii nelegerii i implementrii conceptului de baz al ICF(DH): explorrile
electrofiziologice/de electrodiagnostic expuse pot identifica i totodat discrimina activitile bioelectrice
normale/non-problematice de cele patologice/problematice, respectiv de absena lor. Astfel, viziunea
integrativ asupra lor corespunde principiului de baz al ICF de a privi holistic, ntr-un tot unitar,
funcionarea individului, adic prin continuitate ntre aspectele non-problematice/funcionale i cele

Cele cteva succinte generaliti expuse mai sus, n legtur cu explorarea


EMG i cu biofeedback-ul EMG, deschid o conexiune conceptuatual ce
facilitez nelegerea unor viziuni i modaliti noi i mai deosebite, n ceea
ce privete sistematizarea noiunilor de electrodiagnostic i electrofiziologie: EMG, ca i potenialele evocate, sunt exemple concrete de explorri
electrodiagnostice desfurate procedural n contextul mai larg al noiunii
de investigaie electrofiziologic, cele dou tipuri de explorare putnd deopotriv s culeag i s investigheze biopotenaiale emise spontan de diverse STPE ct i respectiv s induc, prin electrostimulare la nivelul acestora, biosemnale de rspuns - de asemenea captabile, analizabile i valorif.
Cele de mai sus pot fi explicate suplimetar prin dou exemple de investigaii bine cunoscute: electroencefalograma (EEG) - care se cupleaz inclusiv cu panelul explorator al potenialelor evocate - i electrocardiograma (ECG): aparatele de pace-maker cardiac sunt dotate cu funcii complexe (subsumate n fond, principiului de biofeedback), att de sensing inclusiv pentru biopotenialele emise de sistemul cardionector - ct i de
reglare a frecvenei de emisie a electrostimulilor modulatori/ terapeutici.

Fauuci AS, Braunwald ., Isselbacher KJ, et al. - Harrisons Principles of internal medicine, vol. I & II (14th edition), McGraw Hill lnc., 2001 )

Un exemplu n acest sens l constituie studiul efectuat de Clinica de Recuperare


neuro-muscular - n colaborare cu cliniclie de Cardiologie i Neurochirurgie -, ale
Spitalului Clinic de Urgen Bagdasar Arseni - mpreun cu Institutul Fraunhofer
din Berlin, Germania, pe cea mai mare cazuistic, la nivel internaional, de pacieni
tetraplegici cronici i totdat primul studiu, pe plan mondial, privind utilizarea n acest context, a unui actuator mecatronic/robotic, pentru a realiza micri funcionale (aducerea spre gura pacientului i apoi punerea la loc, a unui pahar) comandate
exclusiv prin puterea gndului - adic pe baza culegerii neinvazive (extragere din
EEG - folosind softuri i proceduri de training extrem de complexe - a poten ialelor
motorii voluntare cerebrale i descifrarea/transducerea lor n limbajul digital al
actuatorului mecatronic, n timp real vezi slide-urile urmtoare).
De precizat faptul c att EMG de stimulo-detecie ct i - indirect - unele poteniale evocate ca i respectiv, dimensiunile electrodiagnostice din cadrul unor demersuri neurochirurgicale (precum Deep Brain Stimiulation) folosesc practic aceleai
forme/parametri de electrostimuli ca n cazul primelor patru tipuri de metode electrodiagnostice enumerate mai nainte; nici nu ar fi posibil altfel, ntruct reactivitatea STPE este condiionat implacabil de legiti/constrngeri fiziologice de rspuns, precise, care sunt aceleai, indiferent de particularitile aparatuale ale
diverselor forme procedurale de electrostimulare.

Electromedicin: Electro-biologie/ terapie


Curentul electric este o micare ordonat de sarcini pozitive i
negative, sub aciunea unei diferene de potenial.

Entitatea fizic specific din jurul sarcinilor electrice este reprezentat de cmpul electric, iar fora electromotoare ce transform din
dezordonat n ordonat micarea respectivelor sarcini, este
diferena de potenial, numit tensiune electric (U).
Conform binecunoscutei legi a lui Ohm, intensitatea curentului (I)
poate fi calculat, pentru o anumit tensiune, n funcie de
rezistena electric (R) a corpului strbtut, dup formula: I=U/R

Convenional, se admite c sensul de curgere al curentului

electric este dinspre polul pozitiv spre cel negativ, ns, cel puin
n conductorii electronici, propagarea curentului se face

prin/ pornind de la deplasarea electronilor; acetia ns, dup cum


bine se cunoate, sunt particule ncrcate negativ.
Propagarea i efectele, inclusiv cele bio-fiziologice, ale
diverselor tipuri de curent electric, depind de mediul material prin
care se realizeaz deplasarea sarcinilor; un astfel de mediu este
generic denumit: conductor

Din punct de vedere fizic, al modului n care diferite medii materiale


interacioneaz cu permind, n grade variabile, s treac prin
ele curentul electric, se deosebesc

trei tipuri de conductori:


Tipul I: metalici prin care curentul electric trece cu uurin, sub
forma unui flux de electroni, fr a produce reacii chimice
Tipul II: electrolitici reprezentai de ap i de diverse soluii de
acizi, baze sau sruri, medii n care trecerea curentului se face
producnd procese de electroliz/ electrolitic; particulele
ncrcate pozitiv sau negativ, rezultate n urma proceselor
electrochimice (i nu numai), prin scindarea unor substane
disociabile electric, poart numele de ioni
Tipul III: gazoi prin care propagarea curentului electric se face
tot prin deplasarea de sarcini ionice (spre exemplu, descrcri
electrice produse n medii gazoase pot induce, n anumite conditii,
reacii de ionizare la nivelul mediilor respective, rezultnd inclusiv
creteri consecutive de conductan electric)
n plus, n anumite medii i condiii, propagarea curentului electric
se poate face (i) prin deplasare de sarcini protonice.

n mediile biologice, propagarea curentului electric se face tot prin


conductori dar datorit complexitii structurale a marii majoritti a
organismelor vii, clasificarea de mai sus nu poate fi aplicata ca atare .
De aceea, s-au elaborat clasificri, pe grade, ale conductorilor
biologici. Prezentm mai jos dup Krlova i Simanko, o astfel de
clasificare, destul de larg acceptat:

- gradul I, foarte buni conductori de electricitate; sunt n special structur


biologice cu coninut bogat n ap mediu material foarte bun conductor
de electricitate. Exemple: snge, limf, lichid cefalo-rahidian, umoare
apoas, corp vitros;
- gradul II, buni conductori de electricitate; au un coninut mai redus de
ap fa de conductorii de gradul I. Exemple: glande sudoripare,
muchi, viscere;
- gradul III, ru conductori de electricitate (predominant dielectri-ci).
Exemple: esut nervos, osos, adipos, glande sebacee;
- gradul IV, foarte ru conductori de electricitate. Exemple: piele, fanere

- gradul IV, foarte ru conductori de electricitate/dielectrici. Exemple: piele,


fanere.

Din punctul de vedere al gradului de conductibilitate electric (res-

pectiv, invers ca sens calitativ: rezistivitate/impedan) corpul ome-

nesc este considerat, n ansamblu, un conductor de gradul II, fiind n

mod global privit ca un electrolit: mediul nostru intern, atat la nivel intra- ct i extra- celular este unul lichidian, cu caracter de soluie
complex, ce are n compoziie ap (circa. 70% din greutatea corpo-

ral) i substane disociabile ionic (n primul rnd sruri minerale di

zolvate) dar i nedisociabile (cum sunt, spre exemplu, macromoleculele proteice). Datorit elementelor fizico-chimice i bio-structurilor,

diverse - inclusiv cu grade de conductibilitate (respectiv rezistivitate/


mpedan) electric diferite - din care este alcatuit, organismul uman
nu are o compoziie omogen, neputnd astfel, s fie strbtut
n mod uniform de ctre curentul electric

La baza comportamentului specific al STPE st proprietatea de


excitabilitate i consecutiv acesteia, fenomenele fiziologice
fundamentale, succesive, de excitaie aceasta ns, este
talont i tamponat, ntr-o manier dialectic emblematic, de
ctre un fenomen, de asemenea fiziologic fundamental: cel de
acomodare (vom reveni) i de repaus.

Toate celulele vii reacioneaz la diveri stimuli; activitatea


metabolic (adica schimbul permanent, cu mediul extern dar i
cu cel intern, pentru organismele pluricelulare de energie,
substan i informaie) este n fond, una dintre trsturile
definitorii ale vieii practic cea principal

...

...

n consecin, nu numai celulele din cadrul STPE au proprietatea de


a reaciona la stimuli; deosebirea const n faptul c pentru STPE,

influxul nervos (= stimul electric, cu anumite caracteristici/proprieti)

poate genera o modificare att de ampl - pn aproape de inversa-

re - a profilelor de repartiie ionic para- i trans-membranar i con-

secutiv, de (mico-morfo)funcionalitate ale acestora, nct permite a-

pariia unor diferene de potenial locale, propensive fizic pentru


a fi (re)generate sau propagate, n continuare, inclusiv la
distan i fr alterri parametriale necontrolate

n plus, mai trebuie semnalate nc dou proprieti intrinseci tot


definitorii ale STPE, ce completeaz comportamentul lor specific,

de reactivitate fiziologic fa de curentul electric: existena unui me-

canism preformat (micro)morfo-funcional de declanare a procesulu

de excitaie - cu secvenialitate programat i derulare automat, calitativ dar diferenial cantitativ (vom reveni) - i respectiv, posibilita-

tea aparent paradoxal, de a favoriza, la nivelul unora dintre STPE,

viteze de conducere superioare ale curentului electric/ influxului nervos, inclusiv cu ajutorul modului de organizare i repartizare a unui
dielectric: mielina

Legat de calitatea dielectric a mielinei, este de subliniat faptul c,


datorit acesteia (n bun msur dar nu exclusiv) exist o
marcat diferen cantitativ ntre intensitatea electrostimulilor
utilizai n electromedicina experimental i cea din electroterapia
clinic:
pentru a se obine aproximativ acelai efect excitator,
intensitatea curenilor aplicai la suprafaa tegumentului trebuie s
fie de circa 1000 de ori mai mare dect cea a impulsurilor
electrice transmise prin bizoul unui electrod/ ac, n imediata
vecintate sau direct pe suprafaa membranei unei STPE

Teoria ionic a excitaiei (Pflgger-Chavault, Lorente de No)


Membranele STPE sunt caracterizate, din punct de vedere electric, prin
existena pe ambele lor fee (extra- i intracelular) n permanen, a unor
poteniale electrice (biopoteniale de membran): de repaus, respectiv de
aciune cu profile, evident, diferite.

Din punct de vedere bio-electric, generarea de ctre o STPE a unui


rspuns fiziologic, nseamn nlocuirea poteialului de repaus al membranei
sale cu un potenial de aciune, adic apariia excitaiei celulare propagabile
specific. Aadar, excitaia celular este un fenomen de membran, ce se
realizeaz n interiorul i la interfeele acesteia cu mediile extra i
intracelular.

Potenialul de repaus
Structura membranei celulare este, dup cum se cunote, lipo-proteic, trilaminar, cuprinznd un
strat extern, unul intermediar i altul intern; cel intermediar, la rndul su, este alctuit din dou substraturi.
Repartiia ionilor, de o parte i de alta a membranei, este diferit membrana celular fiind, din punct de
vedere morfo-funcional, semipermeabil. Astfel, pe faa extern sunt distribuii predominant ionii de sodiu
(Na+), electropozitivi, n numr de circa.10 ori mai mare dect n interior, iar pe faa intern a membranei,
predomin ionii de potasiu (K+), de aproximativ 20 de ori mai numeroi dect la exteriorul celulei. Cu toate
acestea, mediul intracelular este n ansamblu, electronegativ, datorit prezenei la acest nivel, n numr
mare, a radicalior (spre exemplu, carboxilici: COO -) aparinnd acizilor organici i n cantitate mai mic, i a
ionilor de clor Cl-, astfel nct diferena de repartiie a sarcinilor electrice (= potenialul electric) de o parte i
de alta a membranei celulare, are n repaus valoarea de (-) 70-90 mV: electropozitiv pe faa extern i
electronegativ pe cea intern; membrana celular este deci, polarizat asemenea unui condensator, adic n
mod diferit pe cele dou fee.
Conform legitii gradienilor, acest dezechilibru de sarcini ar trebui s tind spre anulare, fapt care
ns, nu se ntmpl. Dezechilibrul de sarcini mentionat, ce constituie profilul bioelectric de repaus al
membranei celulare, este o consecin preformat a procesului complex metabolic al celulei. El reprezint un
echilibru dinamic al concentraiei ionilor de K + de pe faa membranar intern i din mediul intracelular;
echilibrul este meninut ntre aciunea exercitat de proteinele negative ce tapeteaz/formeaz canalele
ionice transmembranare (i care sunt profilate pentru atracia electrostatic a ionilor de K + dinspre exteriorul
celulei ctre/la nivelul acestora) i nivelul concentraiei intracelulare al respectivei categorii de ioni; aceasta
concentraie, cnd atinge un anumit nivel, limiteaz prin saturaie, creteri suplimentare ale numrului ionilor
de K+ atrai electrostatic. Ecuaia care descrie matematic echilibrul dinamic dintre gradientul de concentraie
ionic i gradientul/potenialul electro(chimic), de repaus, al membranei, aparine lui Nernst.

n stare de repaus deci, permeabilitatea membranar fa de cele dou tipuri


principale de ioni menionate este ca i repartiia lor, de o parte i de alta a acesteia
diferit: mult mai mare pentru K+ dect pentru Na+; raportul de permeabilitate
membranar K+/Na+ = 1/0,04, iar fluxul transmembranar nspre interiorul celulei,
pentru Na+ este de doar 4% din valoarea celui de K+. Din acest motiv, susinut de
date experimentale i avand n vedere totodata, confirmarea fizico-matematic
oferit, n acest sens, de ecuatia GHK, se consider c biopotenialul electric de
repaus al membranei celulare este, n principal, un potenial de K+.

Pentru consolidarea stabilitii echilibrului dinamic al potenialului de repaus


mai exist i mecanisme proteice preformate de tranport activ pompe ionice
asemntoare celor pentru K+ dar cu sens invers de aciune: care scot permanent Na+
n afara celulei. Raportul de flux ionic transmembranar continuu K+/Na+ este, n
repaus, urmtorul: pentru fiecare trei ioni de K+ introdui n celul sunt eliminai
exteacelular cte doi ioni de Na+, pompa de Na+/K+ contibuind astfel i ea, chiar
decisiv, la meninerea stabilitii echilibrului dinamic al potenialului electrochimic de
repaus.

Se observ, n ncheierea acestui subpunct, c oarecum


paradoxal, starea de repaus a membranei celulare se menine cu
consum energetic.
Ci i mecanisme principale de transport prin membrana celular
(Guyton):

Depolarizarea. Constituirea potenialului de aciune


n momentul sosirii la suprafaa membranei unei STPE a unui electrostimul: endogen
(impuls/influx nervos adic o form de curent electric, cu parametri adecvai) sau exogen (un
electrostimul cu polaritate negativ electrod catodic), n funcie de tensiunea/diferena de
potenial aplicat i indirect, de intensitatea curentului respectiv sarcinile pozitive de pe faa
membranar extern vor diminua cantitativ, ntr-o manier descriptibil prin sumaia algebric.
Astfel, pentru STPE este suficient ca potenialul de repaus s scad, fa de valoarea normal
menionat anterior, cu 15-20 mV, ajungnd la circa. (-) 60-65 mV. n jurul valorii, diminuate la
acest nivel, a potenialului de repaus, exist n mod preformat un prag critic ce, n momentul n
care este atins, declaneaz un complex i subtil lan de evenimente, a cror derulare este, de
asemenea preprogramat (avnd n vedere principiul de funcionare al STPE, n bun masur
de tip tot sau nimic, dac parametrii respectivului stimul n special cei patru, menionai
anterior, responsabili tocmai de ntrunirea criteriilor de prag nu permit reducerea
electropozitivitii suprafeei externe a membranei celulare cu cei circa. 15-20 mV, nu se poate
declana depolarizarea/excitaia). Dup atingerea pragului critic, pentru o scurt perioad de
timp, de aproximativ o milisecund (ms), permeabilitatea membranei crete, n mod brusc i
foarte mult pentru Na+, n raport cu K+.

Mecanismele intime principale i totodat cel mai larg acceptate, care stau la baza acestei
modificri de comportament membranar sunt:
- inversarea sensului de deplasare a principalilor ioni, Na + i K+ i respectiv, a permeabilitii canalelor
transmembranare pentru acetia. Implicit se inverseaz: sensul, adresa de funcionare i nivelul cantitativ,
ale mecanismelor de pompaj ionic activ;
- legarea Na+ (probabil exclusiv fizic/atracie polar deoarece n procesele de depolarizare nu s-a constat
c ar rezulta NaOH) de gruprile hidroxil (HO -) ale apei, cu potenarea consecutiv a migrarii/absorbiei
acestor ioni spre interiorul celulei. Totodat, scindarea apei n grupri HO - i ioni de H+, pare s aduc
elemente gradientale de concentratie, suplimentare; asociat cu:
> modificarea strii de organizare structural a apei i anume, din stare cristalin n stare fluid.

Datorit creterii de permeabilitate membranar pentru Na +, n condiiile menionate, se produce


invazia masiv, itracelular a Na+; acest fenomen denumit overshoot dureaz circa. 1 ms, n cursul su
viteza de migrare transmembranar a Na + fiind de circa. 7 ori mai mare dect cea a K +. Totodat, dei
permeabilitatea membranar pentru cel de al doilea ion este n aceast perioad mult redus, depolarizarea
se nsoete i de un eflux din celul al K +. n acest interval de timp, polaritatea/polarizarea membranar ce
caracteriza starea de repaus, se anuleaz, proces numit depolarizare: celula trece de la starea sa de repaus
la cea de aciune, adic la excitaie. Profilul bioelectric radical diferit fa de starea de repaus al repartiiei
sarcinilor electrice de o parte i de alta ale membranei celulare, poart numele de potenial de aciune.

Repolarizarea
Spre sfritul perioadei de overshoot apar unele mecanisme care ncep s se opun contiurii
procesului de depolarizare, pregtind astfel revenirea membranei la profilul ionic specific strii de repaus:
influxul intracelular de Na+ ncepe s scad, att prin diminuarea legrii acestui ion de gruprile HO - ale apei
ct i prin scderea permeabilitii porilor membranari pentru Na +, toate concomitent cu diminuarea
progresiv (frenarea?), preformat a eficienei mecanismelor de transport activ, n sensul de funcionare al
acestora, favorabil overshoot-ului. Pe de alt parte ns, efluxul K + pe suprafaa extern a membranei
celulare realizeaz, pentru scurt timp, o anumit opoziie fa de nceperea revenirii la profilul bioelectric de
repaus. Acest ntrziere rezidual a strii de depolarizare membranar, constituie aa numitul postpotenial negativ fenomen fiziologic ce nsoete (succedndu-i pentru scurt timp i fiind propensiv
propagrii sale) potenialul de aciune.

Astfel, la sfritul depolarizrii ncepe fenomenul invers ca semne de ncrcare electric la nivelul
membranei numit repolarizare; mai precis, este vorba (adesea) despre latura,
consensual/complementar, sub raport fiziologic, a acestui fenomen, latur ce vizeaz de fapt,
desvarirea depolarizrii, ca substrat bioelectric al excitaiei: polarizarea, dar n profil de aciune, a
membranei STPE. Pentru ca aceast latur a repolarizarii s poat realiza finalitatea, din punct de vedere
funcional, a procesului de excitaie, trebuie ca potenialul de aciune s ating circa. (+) 30-40 mV: numai
astfel aa cum se va arta la un subpunct ulterior devine posibil propagarea respectivului potenial de
aciune, conform aceluiai principiu tot sau nimic. n valoare absolut, mrimea potenialului de aciune
propagabil este deci, de 100-120 mV.

n cadrul procesului de repolarizare, ce are o durat


aproximativ egal cu cea a depolarizrii, are lor recreterea
permeabilitii membranare pentru K+. Acesta reint n celul iar
Na+ va fi scos n afara acesteia, refcndu-se astfel profilul de
repartiie ionic pe ambii versani ai membranei celulare,
caracteristic potenialului bioelectric de repaus; aceast latur a
repolarizrii reprezint, n mod riguros, fenomenul de restituie
(vom reveni).
n afar de excitaie, mai exist un fenomen celular, de
asemenea fiziologic/specific i intrinsec, n special pentru
STPE, fenomen care conduce la revenirea n stare de repaus
fiind, n mod dialectic, antagonic excitaiei: acomodarea
(fenomenul Nernst/efect mascat).

Acomodarea limiteaz receptivitatea STPE la


electrostimuli, crend astfel colateral, probleme eficienei
procedurilor electroterapice de stimulare (de aceea majoritatea
aparatelor destinate acestui scop sunt prevzute cu dispozitive
electronice care, prin modulri/supramodulri parametriale vom
reveni ofer posibilitatea atenurii efectului mascat, ntreinnd
astfel receptivitatea STPE la electrostimulii terapeutici).
n electrofiziologie/electroterapie, perioada de 1 ms,
corespunztoare overshoot-ului, mai este denumit i perioad
refractar absolut: pe durata sa, indiferent de parametrii stimului
electric/influxului nervos, celula nu mai poate rspunde/nu mai
poate fi excitat deoarece, tocmai din motivele aparinnd teoriei
ionice a excitaiei, n overshoot nu exist condiiile fizico-biologice
necesare pentru realizarea potenialului de aciune: dup cum s-a
artat, ionii de Na+ i K+, fiind deja repartizai de o parte i de alta
a membranei celulare, n profilul potenialului de aciune net
diferit fa de cel de repaus nu mai exist suportul ionic pentru
(o nou) excitaie.

Etapa, cu o durat tot de aproximativ 1 ms, ce


urmeaz overshoot-ului: repolarizarea cu conotaiile
expuse se mai numete i perioad refractar
relativ, ntruct acum ncepe s redevin posibil
excitaia; n aceast perioad, prin procese tot
preformate/preprogramate i n parte, active de
migrare ionic transmembranar, ncepe, n funcie de
parametrii stimulului (endo- sau exo-gen) fie s se
constituie, mai nti, profilul bioelectric necesar pentru
generarea potenialului de aciune propagat, fie (doar,
direct) s se refac potenialul de repaus i astfel,
suportul intim pentru (re)activarea celular.

Restituia
Aceasta, aa cum am artat, fie se suprapune
repolarizrii (dac excitaia nu a condus la un potenial
de aciune propagat) fie succede, ntr-o formulare
pedant ce nu este uzitat n mod curent re(de)polarizrii, adic acelei faze a fenomenului de repolarizare n
care, de la o polaritate aproape complet inversat
(+)30-40 mV se revine, mai nti la potentialul electric
membranar de 0 mV i apoi, n continuare, la profilul
bioelectric de repaus.

Constituirea potenialului de aciune propagat. Conducerea


excitaiei
Dup neutralizarea potenialului membranar de repaus, ptr.
ca excitaia unei STPE s fie funcional, aa cum am artat, trebuie ca potenialul de aciune rezultat s se poat i propaga,de-a
lungul prelungirilor celulare sau/i la structuri tot de tip STPE nvecinate (spre exemplu la nivelul jonciunilor mio-neurale).Ptr.propagarea potenialulului de aciune nu este suficient depolarizarea
potenialului bioelectric de repaus ci,n urma excitaiei,treb. ca profilul de repartiie a ionilor de o parte i de alta a membranei STPE,
s se inverseze ntr-o manier cam simetric n plan cantitativ;
concret pentru ca un potenial de ac. s se poat propaga treb.ca
la sfritul overshoot-ului, potenialul de membran s ajung la
(+) 30-40 mV; aceast (nou) valoare a potenialului de aciune
este necesar i suficient pentru a determina propagarea sa =
potenial de aciune propagat.Dup atingerea de ctre potenialul
de aciune a nivelului cantitativ menionat, indispensabil
propagrii, aceasta se poate face prin dou modaliti:

1. propagarea din aproape n aproape, prin aa numitul efect


al forei electromotoare al pilei electrice de contact; altfel spus
electropozitivitatea de circa. 30-40 mV a membranei STPE, n
contact cu faa extern a unei alte membrane/poriuni de membran aflat n repaus, poate determina scderea potenialului bioelectric al acesteia din urm, de la valoarea de repaus la pragul
critic, aprnd astfel excitaia. n acest mod, propagarea se face
din apropape n aproape, pe spaii mici, prin aa numiii cureni
localiHermann.Avnd n vedere principiul de funcion. al STPE,
n bun masur de tip tot sau nimic, atingerea pragului critic n
vecinti membranare succesive, permite ca nsumat, excitaia
s se propage astfel, la distan i cu amplitudine nemodificat,
procesul de depolarizare generndu-se, nediminuat ca amploare,
att timp ct fenomenele de pil electric reuesc, prin sumaie
algebric de poteniale nvecinate diferite, s conduc la pragul
critic membranele aflate n repaus. Acest tip de propagare, prin
cureni locali,este caracteristic dendritelor,cilindraxilor subiri,amielinici i segmentelor neuronale din vecintatea fantelor sinaptice.

Propagarea potenialului de aciune posibil n ambele direcii


(ortodromic dar i antidromic) din aproape n aproape, prin cureni
locali (dup Guyton)

2. fibrele mielinice prezint pe lungimea lor, la distane de


1-3 mm, ntreruperi ale tecii de mielin. Este bine cunoscut
faptul c mielina este o substan grasoas complex, al crei
rol principal este cel de izolare a prelungirilor axonale. Acest
izolare vizeaz trei aspecte: protecia mecanic, izolarea
electric a transmisiei de influx nervos strict controlat n
cadrul lanurilor neuronale i optimizri funcional-energetice
ale acestei transmisii. Izolarea, de tip dielectric, pe care o
asigur mielina, este esenial pentru funcionalitatea normal
a sistemului nervos, respectiv a ntregii activiti neuro-motorii
coordonate, fazice, armonioase. ntreruperile menionate, de la
nivelul tecii de mielin, sunt bine cunoscutele strangulaii
descrise de Ranvier. Rolul lor este de a permite
conducerea/transmisia saltatorie a potenialului de aciune
propagat, din strangulaie n strangulaie, adic srind de la
un nod Ranvier la altul. Acest mod de propagare este cunoscut
sub denumirea de cureni internodali, descrii de Tasaki.

Teaca de mielinAxoplasma Strangulaie Ranvier

Propagarea saltatorie a potenialului de aciune/influxului nervos


posibil, dup caz, att orto- ct i antidromic, conform sgeilor
din nod n nod (dup Guyton)

Transmisia potenialului de aciune propagat prin cureni internodali,


permite viteze ale influxului nervos considerabil mai mari de 5
pn la 50 de ori dect propagarea prin curenii locali Hermann.
Totodat, pentru fibrele mielinice, se descrie o legitate relativ a
vitezei de propagare a influxului nervos (msurat n metri pe
secund m/s) i anume proporionalitatea acesteia cu mrimea
somei neuronale i mai ales cu diametrul fibrei respective (msurat
n microni ): viteza, de circa. 6 ori mai mare dect diametrul.
Transmisia saltatorie prezint, pe lng propensitatea pentru viteze
superioare de propagare a influxului nervos i avantajul unei
semnificative economiciti sub raport energetic: ntruct pentru o
astfel de transmisie se produc depolarizri numai la nivelul nodurilor
Ranvier, consumul ionic aferent ar fi de cca. 100 ori mai mic dect
dac s-ar depolariza respectiva fibr n ansamblul ei fiind astfel,
implicit mai reduse i costurile metabolice necesare restabilirii
concentraiilor, n principal de Na+ i de K+.

O alt lege ce guverneaz propagarea (n sens ortodromic =


principalul sens de propagare) a influxului nervos este cea a
polarizrii dinamice a neuronului: n dendrite acesta se propag
celulipet, iar n cilindraci, celulifug. Acest lege explic principiul
de funcionare ce cuprinde i sensul de propagare a electrostimulilor n lanurile neuronale, inclusiv n funcie de poziia
neuronilor i a organelor efectoare i are la baz fenomen.deventil sau valv sinaptic: sinapsele sunt filtre moleculare situate la
jonciunile interneuronale, cu roluri subtile n ce privete comunicarea informaional la aceste nivele, prin mecanisme de baraj,
generatoare de efecte, dup caz, facilitatorii sau inhibitorii ca i
condiionri independente de activitatea neuronal. O structur
intraneuronal important, inclusiv n privina corespondenei
funcionale dintre celul i sinapse, este reprezentat de
intumescena axonal: aceasta integreaz toate potenialele
excitatorii i inhibitorii dintr-un neuron, realizndu-se, n funcie de
predominana unora sau a celorlate, intrarea n activtate sau
meninrea/revenirea la starea de repaus, a respectivei STPE.

Reprezentare integrativ a neuronului i


diverselor forme de biopoteniale electrice, raportate la structrile sale
componente (dup Schuenke, Schulte i Schumacher)

Electrotonusul
Electrotonusul, descris de E. Du Bois Raymond nc de la sfritul
secolului al XIX-lea, este un efect biofizic cu conotaii fiziologice, ce se
constituie la nivelul STPE, ca urmare a aciunii asupra lor a unui curent
electric continuu, de JF sau eventual, n anumite condiii, de MFr i const
n polarizarea tisular a regiunilor de sub electrozi. Caracteristicile
electrotonusului sunt diferite (inclusiv denumirea sa difer) sub cei doi poli
catodul i anodul.
La catod se constituie catelectrotonusul. Astfel, sub catod electrodul
negativ, purttor al excitaiei pentru c prin contactul cu STPE i reduce
acesteia electropozitivitatea de repaus a feei externe membranare, se
produce (sau doar se favorizeaz astfel) atingerea pragului critic. Se impune
aici o parantez ce conine o explicaie util pentru nelegerea noiunilor de
cretere sau respectiv, de scdere a excitabilitii nervoase, noiune cu care
se opereaz i pe care se conteaz mult n electroterapie dar i n
kinetologie: variabilitatea excitabilitii nervoase i modularea acesteia prin
diveri vectori i modaliti procedurale (nu numai electroterapice) constituie
una dintre prghiile importante de aciune terapeutico-recuperatorie ale
specialitii noastre i nu numai.

Astfel, exist posibilitatea ca electrostimuli endogeni,


reprezentai de impulsuri nervoase sau exogeni, inclusiv
electroterapici s aib parametri excitatori subliminari sau s
gaseasc STPE n diverse grade de refractaritate. n acest cadru,
sumarea lor poate, n anumite condiii (vom reveni) s duc sau
nu, n final, la atigerea pragului critic, cu declanarea excitaiei.
Oricum, n cea de a doua situaie evocat, se realizeaz mcar
reduceri, sub catod, ale potenialului de repaus, care devine astfel
inferior valorii caracteristice, de (-) 70-90 mV. Un potenial de
repaus cu valori mai reduse, deci mai aproape de pragul critic,
este propensiv pentru realizarea excitaiei, aceasta putnd, n
condiii de sumaie temporal (vom reveni), s fie declanat i de
stimuli ai cror parametri sunt, n condiii obinuite, subliminari.
Acesta este un exemplu de posibilitate de cretere a excitabilitii
STPE.

Totdat, se explic astfel, cu argumente electrofiziologice, de ce atunci


cnd se urmresc efecte excitatorii asupra STPE, electrodul ce
trebuie aplicat pe zona vizat este catodul. Aici se impune nc o
precizare: n diverse lucrri de profil, ndeobte mai vechi dar i n
unele contexte de transfer prin viu grai de cunotine, ctre cei ce
se formeaz n specialitatea nostr, am ntlnit vehiculat termenul de
pol sau electrod activ. n situaiile de tipul celei mai sus descrise,
polul activ este ntr-adevr cel negativ.
Noiunea de pol activ ns, trebuie neleas clar i intr-un contex
electrofiziologic mai larg i anume c polul activ poate fi n alte
condiii, la fel de bine i electrodul pozitiv: depinde ce rspunsuri
fiziologice/efecte terapeutice se urmresc a fi obinute. Acest aparent
paradox va putea fi mai bine neles prin explicaiile suplimentare ce
vor fi furnizate ceva mai jos, cnd se va vorbi de anelectrotonus.

n cazul unui catelectrotonus foarte intens sau/i prelungit se produc


procese de excitaie celular pe msur, ale cror expresie electrofiziologic
sunt rspunsurile contractile subintrante sau chiar aproape nentrerupte,
rezultnd tetanizri la nivelul efectorilor contractili. La nivel intim nsa, se
produce spolierea suportului ionic de activare de la nivelul STPE, mai exact o
insuficien a electronegativitii feei interne membranare i interiorului celular,
bazat n special pe persistena la acest nivel, a unei cantiti de ioni de Na + ce
nu mai ajunge s fie scoas din celul, n cadrul procesului fiziologic de
repolarizare/restituie. Este o form de distres indus prin exces de electrostimuli
excitatori, care se manifest la nivelul STPE ca oboseal i consecutiv,
deperformare sau chiar insuficien fucional. Fenomenul are la baz,
concomitent cu spolierea suportului ionic pentru excitaie, meninerea totodat,
consensual, a unei stri de depolarizare parial rezidual, (subsumat
elementelor de depolarizare rezidual existente fiziologic ce stau la baza postpotenialului negativ, de K+) creia i corespunde o refractaritate excitatorie
important, mergnd pn la abolirea temporar a excitabilitii.
Catelectrotonusul foarte intens sau/i prelungit duce astfel, la apariia
fenomenului denumit clasic oboseal catodic, blocaj de depolarizare sau
blocaj catodic.

Anelectrotonusul este fenomenul prin care sub electrodul


pozitiv se aduc, la nivelul feei externe a membranei STPE, sarcini
pozitive care,sumnduse electropozitivitii membranare de
repaus, consolideaz acest profil.
Algebric vorbind, creterea valorii voltajului biopotenialului
de repaus, face ca nr. de sarcini negative necesar ptr.a-l reduce i
aduce astfel la pragul critic, s fie mai mare dect n mod obinuit.
Cu alte cuvinte, respectiva STPE devine mai greu excitabil, i
crete pragul de excitabilitate trebuind, pentru a fi activat, ca
electrostimulii s aib intensiti mai mari. La baza fenomenului
st deci, hiperpolarizarea pozitiv a feei externe membranare,
ceea ce consolideaz potenialul bioelectric i implicit starea de
repaus, celulare.

Revenind la explicaiile colaterale, de mai sus, privind


conceptul de pol activ, aratm aici faptul c (i) reducerea
excitabilitii unei STPE poate fi n sine un obiectiv electroterapeutic i nc unul important: spre exemplu,analgezia. Astfel,
diminuarea excitabilitii membranelor STPE ce transduc/conduc
excitaiile algogene, i consecutiv, percepia dureroas, se poate
face aplicnd suprajacent electrodul pozitiv (cu condiia,
bineneles, ca formele/parametrii de curent electric utilizate s fie
corespunztoare vom reveni).
Anelectrotonusul foarte intens sau/i prelungit duce i el la blocaj
n funcionarea STPE i anume la blocaj anodic; acesta are ca
substrat, nu epuizarea suportului ionic de activare, ca urmare a
depolarizrilor excesive ci dimpotriv, este un Blocaj de
hiperpolarizare care, consolidnd intens potenialul electric de
repaus, face STPE mai refractare la elctrostimulii excitatori.

Recapitulnd, se poate concluziona sintetic


i pragmatic, c atunci cnd se urmarete creterea, electroterapeutic, a excitabilitii neuromusculare, electrodul activ, de amplasat suprajacent segmentului respectiv, este cel negativ iar
atunci cnd combaterea electroterapeutic a
durerii este obiectivul urmrit, electrodul pozitiv
este cel activ, de amplasat deasupra zonei algogene (de semnalat doar, aici, faptul c totui, n
anumite condiii parametriale ce vor fi precizate
n subcapitolul dedicat curenilor/impulsurilor de
curent de JF catodul poate genera i efecte
analgetice).

Reprezentare schematic a condiiilor bioelectrice/fenomenelor de:


potenial de repaus/hiperpolarizare,
depolarizare, repolarizare pozitiv, constituire a potenialului de aciune
(propagabil), re/(de)polarizare, pospotenial negativ, restitu ie