Sunteți pe pagina 1din 292

ANTRENAREA TRANSFERURILOR LA PACIENII

PARAPLEGICI
Independena funcional este un lucru normal, insesizabil la persoanele
sntoase, dar la persoanele cu nevoi speciale devine un vis rareori posibil.
Paraplegicii sunt iniial dependeni total, apoi parial, att fizic, ct i
psihic de cei din jurul lor. Pentru a deveni din nou independeni este nevoie de
noroc, terapii multidisciplinare coraborate cu o tenacitate i perseveren
extraordinar.
Pentru kinetoterapeut, n special, paraplegia reprezint un examen
extrem de complet, cci trebuie s dea dovad nu numai de solide cunotine
teoretice i practice, dar i de o imens rbdare, bunvoin i optimism.
nc din primele zile ale tratamentului, kinetoterapeutul i pacientul,
mpreun cu familia acestuia, trebuie s accepte c au obiective comune i c
prin eforturile lor, se va realiza progresul, chiar dac acesta va fi ncet i
variabil.
Kinetoterapeutul va aplica mijloacele kinetologiei medicale n scopul
recuperrii somato-funcionale, motrice i psihice i/sau al reeducrii funciilor
secundare, de compensaie n cazul afeciunilor parial reversibile sau
ireversibile.
n cele din urm sarcina principal a kinetoterapeutului este reeducarea
i readaptarea la viaa cotidian a paraplegicului.
Obinerea independenei ntr-un grad ct mai ridicat i reintegrarea
social sunt inte ale unui proces terapeutic bine elaborat, deoarece reducerea
independenei fizice i perturbarea integrrii sociale are efecte extrem de
deprimante asupra vieii paraplegicului.
Astfel, realizarea transferurilor i a tuturor deprinderilor necesare
activitilor cotidiene (ADL-urile) devine un deziderat comun al pacientului
familiei - kinetoterapeutului.
Totodat putem enumera o serie de factori care influeneaz gradul de
independen:
motivaia
pacientului,
priceperea
kinetoterapeutului,
interaciunea familie kinetoterapeut - pacient, vrsta, sexul, nivelul lezional,
factori psihici i fizici, dar i modificrile i adaptabilitatea mediului la
necesitile pacientului.
Reabilitarea pacientului care sufer de paraplegie este formidabil i
incitant n egal msur att pentru pacient, ct i pentru kinetoterapeut.
Posibilitatea nvrii i a dobndirii capacitii de realizare a
transferurilor trebuie s fie deziderate comune ale kinetoterapeutului i
pacientului la nceput de drum.

n ceea ce privete terapeuii: transferurile sunt realizate nc n mod


empiric, de multe ori fr un antrenament prealabil i fr o tehnic bine pus la
punct sau personalizat necesitilor pacientului (grad de afectare, vrst, sex,
caracteristici antropometrice, grad de nelegere).
La nivelul familiei i societii nu exist o mentalitate care s vin n
ajutorul persoanelor cu nevoi speciale prin adaptarea mediului n cas, dar mai
ales pe strad, n instituii, mijloace de transport.
Exist pacieni apatici care nu doresc s se mite sau s fie micai fiind
total dependeni i chiar o povar pentru aparintori. Alii cred c vor merge,
necontientiznd gravitatea situaiei, i-i pun sperana n seama timpului i
medicamentelor care le vor rezolva problema.
O alt categorie de pacieni este cea din care fac parte cei care i
supra/sub-estimeaz capacitile fizice, neglijnd deficiena sau amplificnd-o.
Obinerea independenei funcionale i depirea tuturor acestor
dificulti o credem posibil mai ales prin antrenarea transferurilor.
Realizarea transferurilor, chiar dac la nceput pasiv, apoi pasivo-activ,
iar n final activ va duce la obinerea independenei ntr-un grad ct mai ridicat,
concretizat prin eficientizarea A.D.L.-uri i la reintegrarea social i uneori
profesional a pacientului.
Obinerea transferurilor dup parcurgerea unui plan kinetoterapeutic
bine structurat va duce la reajustarea psihologic a pacientului, la obinerea
atmosferei de speran i ncredere att de fragil la cei cu dizabiliti.
Anxietatea i frustrrile se vor diminua pe msur ce va ctiga
independen.
Definiia paraplegiei
Paraplegia reprezint diminuarea sau pierderea funciei motorii i/sau
senzitive la nivelul trunchiul inferior, M.I., i organele pelvine. De asemenea
pot exista tulburri de sensibilitate i tulburri sfincteriene.

PARAPLEGIA SPASTIC:

Afectarea predominant a M.I. i prii


inferioare a trunchiului
Afectare minor a prii
superioare a corpului

Tablou
clinic
clasic

Add M.I. i picior


eqiuin

Fig. 1 Afectarea n paraplegie

Definiie: paraplegia din cadrul paraliziilor cerebrale este caracterizat


prin afectarea membrelor inferioare i a prii inferioare a trunchiului.
Clinic paraplegia se prezint astfel:
- M.I. spasticitate clasic: adducia coapselor cu forfecarea
caracteristic;
- picior n varus-equin cu rotaie intern;
- reflexe osteo-tendinoase exagerate;
- reflexe primitive prezente;
- semnul Babinski prezent;
- la nivelul genunchilor poate exista o extensie exagerat sau genuflexum;
- frecvent copiii prezint i o cifoz n zona lombar determinat de
scurtarea ischio-gambierelor i bascularea consecutiv a bazinului;
- scolioz in C sau S.
Tulburrile trofice sunt prezente: distrofia, hipotrofia, tulburrile
vasomotorii, osteocondrodistrofie.
Tratament: kinetoterapia asociat celorlalte terapii complementare,
alturi de o susinere familial i adaptri ale locuinei pot s duc la o
independen parial sau total a paraplegicului.
n sensul larg parapareza este cazul n care copilul reuete s capete un
tonus bun de extensie, s menin ortostatismul n afara reflexelor primare i s

aib reflexe de echilibru i sprijin mcar cu unul din MS. Majoritatea acestor
copii reuesc s se autoserveasc, reuesc s absolve o coal, s se integreze.
Atunci cnd aceti copii nu sunt n stare s menin ortostatismul,
kinetoterapia trebuie fcut plecnd de la nivelul postural de dezvoltare
motorie: exersat mersul altern n patru labe, ridicarea n genunchi, postura
cavaler, ridicarea i mersul n picioare. n cazul n care stau n picioare
sprijinii, dar nu independent se va controla postura n genunchi, mersul n
aceast poziie i apoi se va trece la postura n picioare i reeducarea
echilibrului n aceast poziie. Vom ncerca eliberarea pentru civa pai, cnd
suntem siguri c are reacii bune de aprare. Dac copiii stau n picioare, i nu
fac dect 2-3 pai, exist dou posibiliti:
- s fie n stadiul de tranziie n care copilul trebuie ajutat s fac mai
mult folosind exerciiile de echilibru n picioare;
- funciile posturale nu sunt dezvoltate suficient.
n primul caz dac dup vrsta de 3 ani mai ntlnim adducia M.I. se
impun i alte msuri dect kinetoterapia (toxina botulinic, infiltraii cu alcool,
posturri n abducie, stretching lung, mobilizri pasive pe abducie).
oldul flectat spastic se poate rezolva prin mijloace kinetice. Este
important s se obin extensia oldurilor, postura corect n genunchi,
obinerea posturii cavaler, exerciii de extensie ale M.I. din D.D.
Genu-flexum se trateaz n cadrul unui program general de reeducare
neomotorie. n poziia eznd se pretinde ntinderea genunchilor ct mai mult,
fr ca acest fapt s aduc cifozarea coloanei lombare. n eznd la marginea
mesei se dorete ca subiectul s fie apt s extind separat M.I. stng i drept n
momentul cnd copilul este apt s stea n picioare se va corecta aceast
spasticitate n cadrul unor exerciii generale de gimnastic, cum ar fi: mersul
lateral cu sprijin la bar, mersul la bare paralele, exerciii la spalier.
Corectarea genoflexumului se face mai ales prin specularea principiului
inervaiei reciproc antagoniste a lui Sherrington: cu ct ischio-gambierii se vor
contracta mai tare, cu att cvadricepsul se va relaxa mai bine i va fi apt s
primeasc n mai bune condiii impulsuri de contracie. n momentul n care
cvadricepsul va fi apt s se contracte cu o mai bun eficien, ischio-gambierii
se vor relaxa mai uor. Nu trebuie s urmrim o extensie perfect a M.I., ci o
situaie acceptabil n care ortostatismul, mersul, autoservirea, eventual
alergarea s fie posibil.
Piciorul equin: este de obicei cea mai manifest expresie. Acest spasm
devine suprtor n momentul n care copilul, cu un tonus de extensie al
coloanei acceptabil, ncepe s se ridice n picioare i sprijinit ncearc s fac
primii pai. Kinetoterapia are rolul de a reduce spasmul n cadrul unei mai bune
organizri a micrii i de a ntinde muchiul tricipital (stretching lung dup

aplicarea prealabil de ghea, parafin sau decontracturare galvanic). Se obin


i rezultate bune prin posturarea n atele ghipsate (dar se va produce hipotrofia
sau atrofia) sau orteze (de noapte sau amovibile) cu piciorul n flexie dorsal.
Facilitarea flexiei dorsale a piciorului se face n varianta n care genunchiul este
flectat prin mobilizri active ale piciorului n anteflexie sau prin inducerea
acestora prin stimulare cutanat pe faa anterioar a piciorului. Relaxarea
nainte de tratament se face prin masaj blnd, termoterapie, mpachetri cu
parafin, electroterapie antalgic, toxin botulinic.

Fig. 2 Picior equin nainte i dup tratamentul kinetic i injecie cu toxin botulinic

Testarea transferurilor se va face dup Scala


Transferurilor cotat de la 0-5 i care indic:
0 nu poate executa singur transferurile (necesit asisten total);
1 iniiaz micarea dar nu o poate efectua singur (necesit asisten
medie);
2 efectueaz micarea dar necesit asisten minim;
3 efectueaz transferurile n condiii de odihn i n locuri cunoscute;
4 efectueaz transferurile chiar i n condiii noi;
5 efectueaz transferurile fr dificulti.
Programul kinetic
Nivelul de recuperare al paraplegicilor ine de afectrile din cele trei
sindroame asociate bolii:

tulburrile de sensibilitate;
tulburrile sfincteriene;
paralizia.

n planul de recuperare al paraplegicului se descriu n general patru


stadii:
a) Stadiul 1 = perioada de oc medular, cnd se pun mai ales probleme
de ngrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a tromboflebitelor, asigurarea
drenajului bronic, posturarea membrelor etc.;
b) Stadiul 2 = perioada de "independen" la pat, cnd se ncepe intensiv
programul kinetic la pat i care are ca obiectiv obinerea poziiei eznd;
c) Stadiul 3 = perioada de independen n scaunul cu rotile, a
transferului n i din acest scaun;
d) Stadiul 4 = ridicarea n ortostatism, reeducarea mersului ortezat apoi
eventual liber.
La domiciliul bolnavului de obicei ne vom ntlni cu situaiile de la
sfritul stadiului 2 i stadiile 3 i 4.
Transferurile
Definiie: reprezint aciunea cu scop precis prin care se produce
deplasarea pacientului dintr-un loc n altul.
n general sunt iniiate dup ce pacientul are echilibru n eznd. Sunt
necesare pentru transfer n crucior, pat, cad, main. Antrenamentul iniial se
face pe o suprafa ferm, iar apoi pe suprafee diverse: pat, toalet, cad,
main.
Tehnica cea mai frecvent este prin alunecare cu sau fr plac.
Pacientul este instruit asupra componentelor unui transfer, ncepnd cu:
blocarea roilor cruciorului, ridicarea tlpicilor, ridicarea suportului de
antebra, plasarea plcii, balansul, ridicarea, trecerea pe suprafaa dorit.
Transferurile pot s fie:
pasive: atunci cnd deplasarea necesit ajutor i pacientul nu
particip;
pasivo-active: aciunea necesit ajutor, pacientul executnd parte
din micare;
active: efectuate doar de pacient cu sau fr supravegherea
terapeutului.
Terapeutul va decide cnd este potrivit s fie ncepute transferurile,
tipurile de transfer care se vor efectua, dispozitivele medicale ajuttoare (scaun
cu rotile, crje, baston, orteze). Totodat, terapeutul va pregti pacientul prin
terapie i antrenament specific pentru realizarea transferurilor, va adapta mediul
la necesitile acestuia i va explica i demonstra transferurile. Tehnica

transferurilor: scaun cu rotile - toalet/pat /toalet /cad /main /crje /sol i


invers va fi adaptat n funcie de gradul afectrii, vrst, sex, caracteristici
antropometrice.
Scaunul cu rotile
Prescrierea cruciorului
Cei mai muli pacieni folosesc cruciorul ca principal mijloc de
ambulaie. Este destinat tetraplegicilor, paraplegicilor, hemiplegie sau dup
traumatisme puternice, distrofie muscular. Chiar i paraplegii care pot s se
deplaseze cu orteze i cu crje aleg cruciorul de multe ori datorit cheltuielii
energetice mai mici, vitezei i siguranei mai mari.
Transferurile pacienilor cu paraplegie
Pentru pacienii cu rni spinale cordale transferurile se mpart n trei
grupe:
1. Acelea n care picioarele sunt ridicate i trunchiul se mic
orizontal.
2. Acelea n care picioarele stau pe podea i trunchiul se mic
orizontal.
3. Acelea n care picioarele rmn pe podea i trunchiul se mic
vertical.
Prima grup este cea mai stabil. A doua necesit balans. A treia cere
putere considerabil.
Toi pacienii ncep cu transferurile din grupa 1.
Pentru pacienii cu paraplegie
Transferuri iniiale: - scaunul la pat, nainte i napoi;
- scaunul n main;
- scaunul la toalet, n ambele pri i napoi;
- scaunul la scaunul uor.
Transferuri avansate: - scaunul la baie;
- scaunul la podea.
Tehnici
Tehnicile descrise sunt cele mai folosite pentru transferuri variate.
Variaii slabe vor aprea n funcie de nlime, greutate, agilitate, vrsta
pacienilor i nivelul leziunilor.
Este o problem simpl transferul pentru un pacient cu leziuni mai
uoare. Pacientul trebui ntotdeauna s se ridice i s nu-i trasc trupul.

Pe cnd i mic fesele, capul, umerii i trunchiul trebuie s fie


adaptabile. Este esenial ca plinta s fie de aceeai nlime ca scaunul pentru
exerciiile de transfer i ideal ar fi ca toate suprafeele s aib aceeai nlime,
astfel pacienii paraplegici vor putea traversa orice suprafa fr dificultate.
Scaunul
n toate cazurile scaunul trebuie s fie n poziia de maxim stabilitate.
Ar putea aluneca n timpul transferului dac roile sunt uzate sau podeaua
alunecoas, ori dac pacientul mpinge orizontal n loc de vertical.
Tbliele de la picioare sunt scoase exceptnd transferurile individuale
la pat.
Transferuri independente
Transferul la plint (ntoarcerea spre dreapta)
Acest transfer const n trei manevre:
1. Aducerea feselor n fa, n scaun;
2. Ridicarea picioarelor pe plint;
3. Transferul trunchiului.
Poziia scaunului
Aliniai scaunul cu plinta la un unghi aproximativ de 20o. Acest mic
unghi va permite ca transferul s fie efectuat n faa roii. O pern este plasat
peste roi pentru a preveni loviturile.
Terapeutul
Acesta st n faa pacientului, gata s-l ncurajeze n micarea capului i
a trunchiului i asist micrile individuale de cte ori este nevoie.

1.
2.
3.
4.

Aciunile pacientului
A aduce fesele nainte n scaun.
Extindei ncheietura dreapt i flexai antebraul sub mnerul drept.
Folosind braul drept, mpingei trunchiul puin spre dreapta i inserai
ncheietura stng dup oldul stng.
mpingei pe cotul drept pe spatele mnerului. Micai cotul stng i
mpingei oldul stng nainte, i n acelai timp extindei capul i
nclinai n spate. Perna va cdea nainte o dat cu piciorul. Repetai
pentru oldul drept acelai proces.

Ridicarea picioarelor pe plint


1. Pentru a menine balansul prindei mna dreapt n jurul mnerului
drept.

2. Punei ncheietura stng sub genunchiul drept i ridicai piciorul


micnd cotul. Ducei genunchiul la piept mpingnd trunchiul cu braul
drept i lsndu-v n scaun.
3. Lsai ncheietura stng pe mnerul drept i aducei braul drept la
plint.
4. Schimbai poziia braelor astfel nct ncheietura dreapt s in
genunchiul, cu antebraul sprijinit de mner. Antebraul stng sprijin
membrul inferior.
5. mpingei tocurile pe plint. Retragei mnerul drept.
6. Ridicai genunchiul stng ca cel drept i inei oldul i genunchiul ct
mai lejer posibil.
7. Meninei balansul pe cotul stng ridicnd membrul inferior cu
ncheietura dreapt.
8. Aplecai-v pe dreapta i apoi pe stnga.
Transferul trunchiului la plint
Tehnica de baz pentru aceast activitate este la fel ca cea pentru
ridicarea de pe ambele pri a unui obiect.
1. Plasai mna dreapt la nivelul plintei cu ajutorul coapsei i mna stng
pe pern sau pe mner dac e posibil.
2. Cu capul i cu trunchiul relaxate ridicai n sus i la dreapta.
3. Mai multe ridicturi vor fi necesare pentru a completa transferul.
Scoaterea plcuelor de la picioare
Acestea trebuie scoase pentru majoritatea transferurilor.
A scoate plcua dreapt
A transfera piciorul drept pe plcua din stnga sau pe podea
1. Balansul este meninut cu mna stng pe mner.
2. Cu ncheietura dreapt extindei sub membrul inferior, micai cotul i
ridicai piciorul, ducndu-l pe plcua stng.
Scoaterea plcuelor
1. Cu ncheietura prelungit, eliberai prghia mpingnd-o nainte cu
dosul palmei.
2. Balansai napoi plcua folosind extinderea ncheieturii.
3. Ridicai plcua folosind dosul palmei i extensia ncheieturii.

Transferul la main

Fig.4,5 Transferul din scaun cu rotile n main

Poziia scaunului
Scaunul este lng main poziionat la un unghi de aproximativ 30o.
Scoatei ambele tblie sau dac se prefer, doar una.
Aciunile pacientului
1. Ridicai picioarele n main ca la transferul plintelor. Scoatei
mnerul.
2. Plasai o scndur sub coapsa stng.
3. Ridicai-v ajutat de mna stng pe scndur i cea dreapt pe
scaun innd capul i trunchiul lejer.
4. Repetai ridicarea de cte ori e nevoie, mutnd minile de fiecare
dat mai spre stnga. Capul i trunchiul trebuie s rmn flexibile.
5. Scoatei scndura din dreapta i aranjai picioarele n poziia stnd.
Transferul la toalet

Fig.6,7 Transferul scaun cu rotile-toalet

Poziia scaunului
Plasai scaunul la un unghi ntre 50o i 90o ctre WC. Muli pacieni
gsesc ridicarea mai uoar cu scaunul n unghiul potrivit, deoarece poziia
aceasta aduce mnerele mai aproape de toalet. Scoatei plcuele.

Poziia terapeutului
Terapeutul st n faa pacientului strngndu-i genunchii i picioarele i
inndu-l.
Aciunile pacientului
1. Verificai poziia picioarelor pentru a vedea dac sunt ntinse pe podea
i vertical pe genunchi astfel nct greutatea s cad pe ele. Scoatei
mnerul drept.
2. inei capul i umerii relaxai n timpul transferului.
3. Cu mna stng pe mner i cea dreapt pe balustrad, ridicai-v spre
dreapta.
4. Cu mna stng pe roat i cea dreapt pe balustrad, ridicai-v pn la
WC. Pentru a v ntoarce n scaun, inversai procedura de transfer.
n absena balustradei, pacientul paraplegic experimentat se poate ridica
cu mna dreapt pe WC.
Transferul la toalet prin spatele scaunului cu rotile
Aceast metod poate fi folosit cnd spasticitatea e sever. De
exemplu, n cazul n care pacientul sufer de o combinaie de ntindere de old
i spasticitate la genunchi.
Sptarul normal al cruciorului poate fi nlocuit cu unul care se
deschide cu fermoar. Pacientul se trage spre spate, cu o mn pe bar si una pe
capacul toaletei.
Transferul ntr-un scaun uor
Acest transfer se face practic la fel ca transferul lateral la toalet,
folosindu-se mnerul scaunului n locul barei de sprijin de pe perete. Scaunul cu
rotile este poziionat n unghi drept fa de scaun cu partea din fa a ezutului
aproximativ la jumtate fa de ezutul scaunului. Aceast poziie aduce mai
aproape cele dou puncte de ridicare.
Transferul n baie
Cada este umplut cu ap nainte de intrare i golit nainte de a se iei
din ea. Pentru transferul peste captul cadei

Fig. 8, 9, 10, 11, 12 Simulare transfer scaun cu rotile-cad

Aciunile pacientului:
1. Se poziioneaz scaunul n aa fel nct picioarele s ating aproape
cada.
2. Se ridicar ambele picioare peste marginea cadei.
3. Se ndeprteaz plcuele.
4. Se apropie scaunul pn cnd este alturat cadei.
5. Se ridic ezutul spre nainte.
6. Se continu a se trage spre nainte cu mna dreapt pe marginea cadei i
cu cea stng pe mnerul scaunului.

7. Se pune mna stng pe cad i se ridic peste marginea cadei cu


trunchiul aproape complet ndoit.
8. Meninndu-se poziia ndoit, se mut minile de-a lungul marginii
cadei, ridicndu-se i coborndu-se corpul n baie pe ct de uor posibil.
Pentru ieirea din baie se inverseaz procedura, ndoindu-se picioarele
nainte de a se ncepe ridicarea.
Acei pacieni care nu se pot ridica din cad pot folosi un suport de lemn
ca treapt interimar. Marginea suportului trebuie sa fie cptuit i trebuie s
se ia msuri pentru ca pielea s nu fie rnit n cursul ridicrii.
Pentru transferul peste marginea cadei
Se poziioneaz scaunul n faa cadei ntr-un unghi de 30.
1. Se ridic ambele picioare n cad.
2. Se ridic pe marginea cadei.
3. Cu o mn pe fiecare margine cadei se ntoarce cu faa spre captul
cadei.
4. Se ridic i se las uor n cad.
Dac exist un pervaz n spatele cadei se poate folosi o combinaie a
acestor dou metode. nti se transfer pacientul pe pervaz, unde acesta este mai
stabil, i de acolo n cad.
Transferul pe podea

Fig. 13, 14, 15, 16 Transfer scaun cu rotile-sol

Aciunile pacientului
1. Se ndeprteaz mnerele scaunului.
2. Se ridic cu cotul stng pe sptar i cu mna dreapt pe roat i se trage
perna cu mna stng.
3. Se ndeprteaz plcuele i se plaseaz perna ntre roile din fa pentru
protecie cnd se st pe jos.
4. inndu-se de partea din fa a scaunului se ridic trunchiul i se
permite ezutului s alunece ncet nainte peste marginea scaunului.
5. Se las gradual greutatea spre podea.
Pacienii fr muchi abdominali vor fi nevoii s i ntind capul i
umerii pentru a mpinge ezutul nainte jos de pe scaun la pasul 4. ntinderea se
menine pentru a previne pacientul s nu cad nainte n timp ce i coboar
trunchiul.
Ridicarea napoi n scaun
Stnd cu spatele spre scaun:
1. Fie se pun ambele mini n faa, ori se pune la loc o plcu i se
pune una din mini pe plcua rmas.
2. Se ridic cu putere, ntinzndu-se capul i umerii.
3. Se ridic picioarele pe plcue.
Pentru a pune la loc perna
Se ndoaie perna i se plaseaz ntre roat i old. Se ridic apoi pe
ambele roi i perna sare la locul ei sub ezut.
Metod alternativ pentru pacienii fr muchi abdominali
Se pun la loc plcuele. Se ndoaie perna i se pune jos ntre sptar i
spate. Se ridic pe mnere i perna sare n poziie.
n ambele cazuri e posibil ca perna s trebuiasc rearanjat.
Funciile scaunului rulant sunt primordiale de-a lungul reeducrii
funcionale. De la accident si pn la reintrarea n viaa din afara spitalului,
pacienii trebuie s parcurg un drum lung, s triasc o succesiune de etape
att ca tratament fizic, ct i psihologic, n care fotoliul rulant joac un rol
esenial.
Tocmai de aceea, ca o concluzie, fotoliul rulant trebuie s aib cel puin
patru caliti: securitate, confort, manevrabilitate, estetic.

Concluzii
Pacienii crora li s-a aplicat tratament kinetic att n faza flasc, ct
i la debutul fazei spastice au avut parte de o recuperare mai
complet;
Per ansamblu s-a constatat o mbuntire a capacitii de realizare a
activitilor uzuale cu ajutorul transferurilor dup cum urmeaz:
- Pacienii cu leziuni nalte au realizat transferurile simple cu
asisten parial;
- Pacienii cu paralizie cerebral au progresat executnd n
final transferurile simple fr ajutor, n situaii tiute, la cele
dificile au avut nevoie de asisten parial, iar la cele n
situaii noi au necesitat asisten total;
- Pacienii cu nivel lezional cobort au realizat transferurile
cele mai dificile n situaii neprevzute.
Prin transferuri s-au prevenit complicaiile specifice paraplegiei:
escarele, spasticitatea crescut, ncrcarea bronic, circulaia
deficitar.
Obinerea ambulaiei s-a realizat parial cu ajutorul ortezelor,
crjelor, cadrului de mers i a barelor paralele:
- Pacienii cu T4-T6 au control al trunchiului mbuntit i
muchii intercostali superiori normali, deci au rezerv
respiratorie n plus, sunt independeni n ADL-uri; se pot
folosi orteze pentru genunchi, glezne (KAFO-knee ankle foot
orthosis) cu centura pelvin ataate spinal cu care sunt
capabili s mearg pe distane scurte cu asisten. Sunt
capabili de performane crescute cu cruciorul, inclusiv
sporturi n crucior.
- Pacienii cu T9-T12 au abdominalii inferiori i toi
intercostalii ; controlul trunchiului este mbuntit i au
rezisten crescut ; completa independen n ADL ; pot
folosi orteze genunchi-glezn i crj sau cadru pentru mers,
dar necesarul crescut de energie consumata face ambulaia
nepractic pentru marea majoritate, de aceea prefer
cruciorul.
- Pacienii cu L2-L3-L4 au flexia oldului, adducia coapsei,
extensia genunchiului. Au ambulaie funcional cu orteze
genunchi-glezne (KAFO) i crj i pot folosi cruciorul
pentru conservarea energiei.

Pacienii cu L4-L5 au flexorii oldului i extensorii


genunchiului puternici, muchii fesieri i flexorii
genunchiului sunt slabi, existnd un mers stepat i o legnare
laborioas. Ambulaia este ajutat de orteze glezn-picior
(AFO-ankle foot orthosis) i crje sau baston. Exist
dificultate n urcarea scrilor.
Starea psihic a tuturor pacienilor s-a ameliorat n urma obinerii
unui anumit grad de independen i a creterii ncrederii n sine.
-

Concluzii generale
Kinetoterapia trebuie inclus n managementul fiecrui pacient cu
paraplegie imediat ce s-a diagnosticat.
Transferurile trebuiesc iniiate dup ce pacientul are echilibru n eznd
(stadiul III).
Antrenamentul iniial se face pe o suprafa ferm, iar apoi pe suprafee
diverse: pat, toalet, cad, main.
Transferurile vor uram legea progresiei executndu-se:
-pasiv;
-pasivo-activ;
-activ.
Colaborarea cu familia i consilierea acesteia de ctre specialiti privind
aplicarea n practic a principiilor terapeutice este fundamental n reuita
integrrii sociale i profesionale.
Este necesar evaluarea locuinei de ctre kinetoterapeut i apoi s fie
fcute modificrile necesare n funcie de nivelul lezional, gradul afectrii
cerebrale i prognosticul funcional.

Bibliografie
1. Almjan-Gu Bogdan - Kinetoterapia n neuro-pediatrie, Note de
curs, Timioara, 2006-2007
2. Baba Letiia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Baco;
Dorina Feier; Camelia Mooarc - Ghid practic pentru prini
privind intervenia timpurie, Timioara, 2004
3. Bromlez Ida - Tetraplegia and Paraplegia a Guide for
Physiotherapists, Ed.Churchill Livingstone, 1998

Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stnescu - Educaie fizic


i sport adaptat pentru persoanele cu deficiene senzoriale, mintale
i defavorizate social, Polirom, Bucureti, 2002
5. D. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. - Home program instructions sheets
for infants and young children, U.S.A, 1987
6. Alois Ghergu - Sinteze de psihopedagogie special, Polirom,
Bucureti, 2005
7. Mrgarit Marius, Mrgrit Felicia - Principii kinetoterapeutice n
bolile neurologice, Editura Universitii din Oradea, 1997
8. Lynne Pfund; Karen Saunders - Manualul specialistului care
lucreaz cu copii cu tulburri de integrare senzorial, Fundaia
Serviciilor Sociale Bethany, Timioara, 2004
9. N. Robnescu - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical,
Bucureti, 2001
10. N. Robnescu - Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura
Medical, Bucureti, 1986
11. N. Robnescu - Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile, Editura Medical, Bucureti, 1983
12. Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactic i de recuperare, Editura
Medical, Bucureti 1987
13. Kinesitherapie - Yves Xhardez, Prodim Editeur, Bruxelles, 1999
4.

RECUPERAREA PSIHOMOTRIC A COPIILOR CU SINDROM


DOWN
Pentru o perioad foarte lung de timp, sindromul Down a fost cunoscut
drept o perturbare comun n care handicapul mintal este cel mai evident
simptom. Mult timp a fost omis faptul c exist i probleme motorii specifice n
dezvoltarea motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaia trunchiului i
scheme de micare anormale.
Totui, n ultimul timp s-a evideniat clar faptul c un copil cu sindrom
Down este deficitar mai mult n abilitile motorii dect n cele mintale.
Studii fcute pe grupuri de copii cu sindrom Down i avnd grupuri
martor copii fr dizabiliti, n condiii similare de sex, vrst, clas social, au
evideniat faptul c vrsta medie la care se realizeaz principalii indicatori ai
etapelor dezvoltrii motorii este semnificativ ntrziat.
Dou sunt explicaiile posibile ale faptului c n general handicapul
mintal este nsoit de o evoluie anormal a dezvoltrii motorii i de abiliti
motorii reduse: comportamentul explorativ redus i deteriorarea sistemului
neuromotor.
O caracteristic important a dezvoltrii motorii a acestor copii este c
n comparaie cu copiii fr dizabiliti, indicatorii motorii nu numai c se
realizeaz mai trziu, dar i categoria de vrst la care se atinge un nivel motor
specific este mult mai mare.
Rezultatele studiilor arat c cei cu sindrom Down au un nivel al
motricitii mai sczut dect cei fr acest sindrom. n primul rnd dezvoltarea
motricitii grosiere este ntrziat i cu indici calitativi inferiori n fiecare etap
de dezvoltare: decubit dorsal, ventral, rostogolire, eznd, trre, patrupedie,
ortostatism, mers, alergare, sritur. n al doilea rnd motricitatea fin se
dobndete mult mai greu, indicii calitativi fiind de asemenea inferiori.
Lucrarea de fa i propune o modest contribuie la mbuntirea
motricitii att grosiere, ct i fine a acestor copii, prin cuprinderea copiilor
ntr-un program de terapie multidisciplinar, ndeosebi kinetoterapie, consiliere
parental n ceea ce privete necesitatea unei intervenii specializate.
Actual, sindromul Down revine n atenia lumii medicale, prin faptul c
depistarea precoce a acestei afeciuni i tratamentul corespunztor complex
aduc mari beneficii celor afectai, n timp ce, netratat sau tratat insuficient, va
amprenta sever viaa bolnavului.
Varietatea manifestrilor clinice determinate de trisomia 21 impune o
abordare multidisciplinar, complex i o intervenie timpurie. n cadrul terapiei
copilul va parcurge edine de logopedie, ergoterapie, terapie asistat de

calculator, meloterapie,
kinetoterapie.

psihomotricitate,

activiti

motrice

adaptate,

Obiective specifice
Tratamentul kinetoterapeutic pentru a avea eficiena dorit, trebuie
aplicat n mod corect, innd cont de anumite particulariti. Acestea vizeaz n
primul rnd vrsta copilului, compliana acestuia i a familiei i nu n ultimul
rnd nivelul socio-cultural. Din aceast perspectiv tratamentul multidisciplinar
trebuie individualizat.
n acest context, obiectivele specifice ale lucrrii vizeaz evaluarea
tratamentului dup cum urmeaz:
Definiia sindromului Down
Sindromul Down a fost descris pentru prima dat n mod tiinific de
ctre mediul englez John Langdon Down ntr-un articol publicat n anul 1866.
El a lucrat ntr-un azil unde a observat persoane cu acest sindrom. Ulterior
sindromul a fost denumit dup numele acestui medic.
Sindromul Down este o boal genetic, cromozomial. n 95% din
cazuri sindromul Down se prezint ca trisomia 21. n 5% din cazuri, cauza
genetic a bolii este o translocaie sau mozaicism.
n cazul trisomiei 21 fiecare celul al organismului posed trei
cromozomi 21. Acest extra cromozom 21 provine din ovul sau spermatozoid.
Se presupune c n timpul formrii celulelor sexuale cei doi cromozomi 21 nu
se separ (nondisjuncie). n timpul fertilizrii, la fuziunea dintre ovul i
spermatozoid (n mod normal fiecare cu 23 cromozomi) unul va avea un
cromozom n plus n poziia 21 rezultnd o celul cu 47 cromozomi. Aceast
celul, cu dezvoltarea embrionului se multiplic, fiecare celul va avea 47
cromozomi, dezvoltndu-se sindromul Down.
O alt form a sindromului Down este mozaicismul. n cazul
mozaicismului nondisjuncia apare dup ferilizare, n timpul formrii
embrionului. n acest caz doar o parte dintre celule va fi afectat, restul
celulelor vor avea set cromozomial normal. Forma clinic a sindromului Down
va fi determinat de numrul celulelor afectate.
Caracteristici ale sindromului Down
Sindromul Down poate fi recunoscut nc de la natere datorit
caracteristicilor sale distinctive. Testele se fac apoi pentru a confirma
diagnosticul.

Se ntlnesc frecvent trsturi faciale distincte, cum ar fi:


Ochi oblici. Uneori exist o plic la colul interior al ochilor numit
epicant.
Capul este plat la spate, iar linia de implantare a prului este joas i
slab definit.
Gtul este scurt i uneori exist un exces de piele care formeaz un fald.
Pr este mai rar i subire.
Profilul facial este aplatizat.
Nasul este mic i are baz larg.
Gura este mai mic, iar limba mai mare dect de obicei, de aceea copii
stau cu limba afar i pot saliva mai mult.
Urechi de form modificat: de obicei mici i jos nserate.
Pete Brushfield: un fragment tisular pe poriunea colorat a ochiului
(iris); aceste pete nu afecteaz vederea.
Dini atipici i ncovoiai: dinii copilului pot s apar mai trziu i ntrun mod neobinuit.

Fig. 1, 2 Trsturi faciale caracteristice Sindromului Down

Trsturi ale corpului:


Minile scurte, ndesate, cu degetele scurte i degetul mic curbat n
interior.
n palm au de obicei o singur linie (plic) orizontal, numit plic
simian.
Exist o distan mai mare ntre primul i al doilea deget de la picioare.

Tonusul muscular este sczut (hipotonie) i ei au o mai mare laxitate


ligamentar. Tonusul se poate ameliora spontan odat cu naintarea n
vrst.
Lungimea i greutatea este mai mic la natere.
Femeile cu sindrom Down sunt fertile, iar brbaii cu acest sindrom nu
sunt fertili. Riscul ca o femeie cu sindrom Down s dea natere unui
copil cu sindrom Down este de aproximativ 35-50%.

Fig. 3, 4 Degete scurte i distan mare ntre police/haluce i al doilea deget

Acestor caracteristici fizice li se pot asocia o serie de malformaii


congenitale, precum i riscul crescut pentru anumite afeciuni ce au un impact
asupra speranei de via i asupra calitii acesteia.
Acestea ar fi:
40% prezint malformaii cardiace din care jumtate sunt grave i pot
necesita intervenie chirurgical.
Aproximativ jumtate din copiii cu sindrom Down au probleme de auz,
iar problemele de vedere sunt chiar mai frecvente.
Aproximativ 30% pot avea afeciuni ale glandei tiroide de tip
hipotiroidie.
Riscul de a face leucemie este de 15-20 de ori mai mare dect la
persoanele normale.
Exist un ritm mai rapid de mbtrnire a organismului i riscul de a
face boala Alzheimer este de aproximativ 25%, fa de un risc de 6% n
populaia general.
Tegumentele sunt foarte uscate i mbtrnesc mai repede.
Dizabilitate n dezvoltare dezvoltare incomplet a creierului, ceea ce
duce la retard mental. De aceea programele de investigaie precoce sunt
foarte importante.
Exist un risc mai crescut de a face infecii, tulburri respiratorii i
digestive.

Creterea i dezvoltarea
nlimea medie a copilului i adultului cu sindrom Down este mai mic
dect cea a restului populaiei. De asemenea, persoanele cu sindrom Down pot
ctiga n greutate foarte uor, dar o diet controlat nsoit de exerciii fizice
pot preveni ngrarea.
Persoanele cu sindrom Down se maturizeaz fizic n acelai mod ca
restul populaiei, deci vor atinge pubertatea n jurul vrstei de 13-14 ani. Ele pot
achiziiona abiliti fizice i mentale de-a lungul ntregii viei. Nivelul
abilitilor copiilor i adulilor cu sindrom Down variaz considerabil, iar rata
medie a progresului este mai lent dect n general.
Este foarte probabil astfel c ei vor:
edea singuri la 6-30 luni n loc de 5-9 luni n mod normal;
Merge singuri la 1-4 ani n loc de 10-23 luni;
Se cere singur la oli la 2-7 ani n loc de 1-3 ani.
n prezent exist programe destinate accelerrii dezvoltrii copiilor cu
dizabiliti n perioada precolar. Ele sunt cunoscute sub denumirea de
programe de intervenie precoce. Este recomandat s se nceap aceste
programe nc din luna a treia de via. Acestea includ programe specifice de
tratament cum ar fi fizioterapia, terapia ocupaional i logopedia, precum i
programe educative generale care lucreaz cu copilul. Prinii au de asemenea
oportunitatea de a lucra ei nii cu copiii lor n postura de co-terapeut. Prinii
vor fi pregtii i consiliai de consilieri parentali.
Scopul acestor programe este de a facilita condiiile n care persoanele
cu sindrom Down vor putea s-i ating potenialul maxim fr a fi forate s-i
depeasc capacitile. Opinia specialitilor este c aceste persoane nva n
acelai mod ca i cele normale, doar c ntr-un ritm mai lent i cu pai mai mici.
Majoritatea adolescenilor cu sindrom Down vor atinge un anumit grad
de independen. Ei vor fi capabili s se mbrace singuri, s vorbeasc astfel n
ct s fie nelei de ctre familie i alte persoane. Ei vor fi dornici de a stabili
prieteni i vor avea interese adecvate la vrsta adolescenei.
Caracteristici intelectual-cognitive
Au un nivel ce variaz n limitele destul de largi: de la nivelul sever al
idioiei (QI=20) pn la nivelul de debilitate (QI=70). Persoane cu QI mai
mare de 70 sunt rare.
Au probleme cu conceptul de numr i de aceea vor avea probleme cu
matematica, i cu cel de timp cum ar fi ieri, mine.

Sunt dornici de a nva lucruri noi, dar au mai mult abiliti practice
dect teoretice. Au ndemnarea de a face lucruri de rutin cum ar fi mbrcatul,
servitul mesei, mersul la baie/toalet.
Au performane mai slabe n cazul aspectelor legate de memoria de
scurt durat.
Au nevoie de o prezentare mai prelungit a stimulilor pentru
indentificarea lor i pentru reproducerea lor vizual.
Copilul cu sindrom Down ncepe s vorbeasc mai trziu dect unul
normal (pe la vrsta de 4 ani). A asculta foarte mult i a vorbi este foarte
important pentru aceti copiii. Stimularea vorbirii este foarte important, astfel
cuvintele nvate nu vor fi rostite niciodat.
Articularea cuvintelor este dificil i vorbirea lor este mai greu neleas
din cauza limbii lor mai mari i a problemelor de dentiie. Unele persoane au o
voce mai rguit i o nlime joas a sunetelor.
Caracteristici social-emoionale
n general au caracter blnd, plcut, sunt senzitivi, emoionali, se
ataeaz uor de persoanele apropiate, le place foarte mult muzica i ritmul.
Sunt rigizi i ncpnai n comportament, le place regularitatea i nu
le plac situaiile noi au probleme cu tranziia la situaii noi.
Cteodat, persoanele cu sindrom Down au o toleran sczut la
frustrare i sunt distructivi, dar sunt n general mai puin agresivi i distructivi
dect persoanele cu handicap mental.
Caracteristici sexuale
Persoanele cu sindrom Down au nevoie de intimitate la fel ca orice alt
persoan.
n adolescen ele trec prin aceleai modificri fizice i hormonale,
odat cu pubertatea, ca i ceilali copii.
Educaia sexual trebuie fcut individual i sexualitatea trebuie s
ocupe un loc important pentru persoan, n contextul relaiilor interpersonale.
Dezvoltarea motorie a copiilor cu sindrom Down
Studierea dezvoltrii motorii a persoanelor cu sindrom Down a fost n
principal, limitat la realizarea indicatorilor motorii.
Pentru o perioad lung de timp, dezvoltarea motorie n general a fost
caracterizat ca fiind ntrziat, dar obinuit i implicit legat de handicapul
mintal. A fost omis faptul c exist i probleme motorii specifice n dezvoltarea

motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaia trunchiului i schemele de


micare anormale.
n 1970 este evideniat faptul c un copil cu sindrom Down este deficitar
mai mult n abilitile motorii dect n cele mintale.
O caracteristic important a dezvoltrii motorii a copiilor cu sindrom
Down este aceea c n comparaie cu copiii fr dizabiliti indicatorii motorii
nu numai c se realizeaz mai trziu, dar i categoria de vrst la care se atinge
un nivel motor specific este mult mai mare.
Un studiu arat c cei cu sindrom Down dobndesc mult mai greu viteza
de mers, echilibrul, fora, coordonarea ochi-mn i abilitile motrice grosiere
i fine, comparativ cu copiii cu deficien mintal.
Muli autori presupun existena unei relaii ntre aceste anomalii neuroanatomice caracteristice personale cu sindrom Down i o serie de aspecte
anormale ale abilitilor lor motorii, cum ar fi lipsa echilibrului, coordonarea
micrii i tensiunea muscular redus.
Cerebelul joac un rol central n coordonarea posturii i a micrii i
primete informaii de la vestibul i de la tractul spinocerebral. El
interacioneaz cu neocortexul de unde pornesc comenzile de micare
voluntar. Informaiile despre lumea exterioar sunt obinute prin simurile
superioare. Atunci cnd exist afeciuni ale cerebelului se pot observa
perturbri, cum ar fi de exemplu n echilibru, coordonarea micrii i hipotonia.
n cursul dezvoltrii normale, abilitile motorii sunt o reflectare a ceea ce a
devenit posibil neurologic.
Reaciile posturale
Bobath (1982) numete reaciile de ndreptare i de echilibru baza
mpotriva creia are loc ntregul obiectiv de motilitate direcionat, specific i
superior dezvoltat.
Reaciile posturale (ndreptarea, echilibrul i reaciile de sprijin) asigur
automat stabilitatea capului, trunchiului i extremitilor, avnd ca rezultat
micarea normal i purtarea de greuti.
Lipsa stabilitii este punctul crucial n care se deviaz dezvoltarea
copiilor cu sindrom Down. Co-contraciile n jurul articulaiilor, dar ntr-un sens
larg i n jurul coloanei vertebrale, nu furnizeaz suficient stabilitate pentru
producerea micrii disociate i implicit pentru dezvoltare. Motivul pare s fie
lipsa coordonrii posturale i controlului n locul lipsei forei musculare.
Copilul cu sindrom Down i folosete la maxim posibilitile sale motorii, dar
nregistrnd probleme n stabilitatea membrelor superioare i a celor inferioare
i dezvolt o schem de micare foarte static, puin disociat i simetric.
Dezvoltarea calitativ a abilitilor motorii ale trunchiului rmne ntrziat

(rotaia i echilibrul) i probabil i activitile de prindere sunt negativ


influenate. Este inteligibil c gradul n care se dezvolt micarea
compensatorie depinde de gradul de hipotonie.
Scheme posturale i de micare anormale
n literatura de specialitate exist foarte puin informaie despre
caracteristicile modului de micare ale copiilor cu sindrom Down.
Se pare c exist un singur studiu, apartinnd lui Lydic i Steele (1979),
n care sunt descrise anumite scheme de micare anormale, ncercnd n acela
timp s le analizeze din perspectiva de dezvoltare. Atenia a fost concentrat
asupra calitii poziiilor eznd, aezndu-se i a mersului.
Analizele indic faptul c modul de aezare influeneaz semnificativ
modul de adoptare a poziiei eznd, dar nu poate fi rapotat la calitatea mersului
(aa cum este mersul cu rotaia trunchiului i stabilitatea oldului). Conform lui
Lydic i Steel, factorul comun n schema anormal de micare este absena
rotaiei trunchiului. Prin adoptarea poziiei eznd fr rotaia trunchiului
copilul cu sindrom Down primete feedback senzorial ntr-un mod anormal, iar
ca rezultat i contruiete alte scheme de micare (eznd) pe o baz anormal.
n baza acestui studiu, autorii resping complet orice legtur posibil ntre
adoptarea poziiei eznd i mersul prematur. n ceea ce privete intervenia
motorie, ei evideniaz importana rotaiei trunchiului i ntr-un sens mai larg,
atenia direct spre calitatea micrii copilului cu sindrom Down mai mare
dect nevoia urgent de realizare a indicatorilor motori. Aceti copii dzvolt
scheme de micare anormale pentru a-i compensa problemele motorii
specifice.
A. Tonusul
nainte de descrierea abilitilor motorii specifice acestor copii este
inportant s analizm puin gradul lor de hipotonie, chiar dac tensiunea lor
muscular este foarte greu de concretizat, iar msurarea tonusului reprezint o
judecat subiectiv. O impresie asupra tonusului se poate face combinnd
detaliile micrii pasive cu poziiile i observarea abilitilor motorii. Se face
distincia ntre hipotonia sever, moderat i mic. De obicei hipotonia este mai
mare la M.I., dect la M.
B. Poziia decubit dorsal
n primele luni de via copilul st ntins pe spate cu tot corpul foarte
plat i aproape fr s se mite. Membrele superioare le ine de obicei n
poziia de aclamare iar membrele inferioare n aa numita poziie a broatei
(fig. 5). Copilul abia se mic, i rotete foarte puin capul i practic nu

prsete poziia descris mai sus.

Fig. 5 Poziia de batracian

C. Poziia decubit ventral


Tot n primele luni de viaa, n decubit ventral, trunchiul este ntins
complet pe suprafaa podelei, ridicarea i rotarea capului este posibil pentru
scurt timp, totui nu are destul stabilitate s-i in capul ridicat. M.S. sunt
ntinse plat pe suprafaa podelei, cu umerii abdui la aproximativ 90 cu
suficient rotaie extern pentru susinerea braelor i antebraelor pe suprafaa
podelei, coatele sunt flectate la aproximativ 80, minile ntinse cu palmele pe
podea, degetele extinse. Copilul nu are suficient stabilitate a trunchiului i
centurii scapulare pentru a se sprijini pe coate. M.I. sunt n flexie cu oldurile i
genunchii ntini pe podea, oldurile abduse la aproximativ 90 i n rotaie
extern, genunchii n flexie de aproximativ 100, iar picioarele n uoar flexie
plantar (fig. 6).
Nu prezint micri antigravitaionale. Treptat copilul abandoneaz
poziia decubit dorsal i st mai mult n decubit ventral, poziie care i confer
mai multe posibiliti de micare.
Dup vrsta de 20 de luni, n poziia decubit ventral, copilul, se sprijin
simetric pe coate, innd capul sus, dar, n afar de acest fapt, d o impresie
pasiv. (fig.7). Poziia preferat a membrelor inferioare, rmne cea de
flexie/abducie/rotaie extern (fig.9). Copilul i extinde genunchii n mod
regulat, dar niciodat oldurile. Atunci cnd i ridic de la podea unul din brae
pentru a se ntinde, crete extensia lombar, dar activitatea musculaturii n
aceast extensie, nu este suficient stabilizat pentru a permite ntinderea (fig.8).
n general, aceti copii n decubit ventral par s aib probleme n
stabilizarea poziiei capului i umerilor. n compensare, ei prefer s-i sprijine

greutatea simetric pe coate deoarece se pare c au probleme la ntinderea cu un


membru. Este posibil ca acest fapt sa influeneze dezvoltarea reaciilor de
echilibru i rotaia trunchiului.

Fig. 6, 7, 8, 9

D. Rostogolirea
Rostogolirea se face de obicei far rotaia trunchilui i se execut mai
rar decat la copii fr dizabiliti.
Rostogolirea presupune transferul greutii pe un membru superior sau
inferior pentru execuie, iar copilul prefer s rmn echilibrat i simetric.
E. Deplasarea nainte pe podea
E.1. Trrea
Copiii alunec cu M.S. i M.I. pe sol astfel nct suprafaa de sprijin s
fie ct mai mare i s transfere ct mai puin greutate. M.I. execut
necoordonat micarea i sunt mai hipotone, oldul fiind nestabil. (fig.10.).

Fig. 10 Deplasarea prin tr

E.2. Mersul n patru labe


Mersul n patru labe se execut la nceput dificil, cu stabilitate dificil
pe M.S. iar M.I. alunec lateral. Din aceast poziie mersul n patru labe se
execut prin sritur; M.S. sunt duse simultan nainte, apoi M.I. sunt trase
simultan. Uterior se execut mersul M.S.- M.I. opus.
F. eznd
F.1. eznd pe podea
Poziia eznd se realizeaz n medie la vrsta de 9 luni, iar studiile arat
c au probleme n meninerea poziiei eznd extins. Pentru a fi ct mai stabili
posibil ei stau simetric n ezut, baza de susinere fiind mrit prin ncruciarea
M.I. cu toat coapsa pe sol, (fig. 11.) sau prin inerea M.I. extinse, larg abduse
i oldul rotat extern. (fig. 12.) Ei prefer s-i menin o singur mn liber
pentru ntindere i prindere, astfel nct cealalt mn s-i menin funcia de
srijin.
F.2. eznd ca poziie intermediar
n mod normal, pentru copii mici postura eznd este ideal ca postur
de joc i postur intermediar, dar pentru copii cu sindrom Down este o postur
static. Ei prefer s se joace cu o singur mn folosind-o pe cealalt pentru
stabilizarea poziiei.
Echilibrul lor are o ans foarte mic de dezvoltare, deoarece el
experimenteaz rotaia i/sau extensia trunchiului ca pe o ameninare a
stabilitii poziiei sale n ezut. Aceast situaie poate avea consecine asupra
activitii de prindere. Apare o dezvoltare mediocr cu ambele mini, deoarece
ncruciarea minilor pe linia median nu poate fi dezvoltat neavnd loc
rotaiile trunchiului. Este posibil ca acest aspect s aib consecine asupra
preferinei unei mini. Trecerea din poziia eznd n poziia decubit ventral sau
n poziia de trre nu e compatibil cu predilecia copiilor cu sindrom Down
ctre simetrie i scheme de micare stabilizate. Atunci cnd, din poziia eznd
cu membrele inferioare deprtate, copilul dorete s prind ceva din faa lui, el
i flecteaz trunchiul i oldurile pn cnd se ntinde pe podea cu membrele
inferioare larg abduse. n general, n jurul vrstei de 48 de luni, copilul folosete
aceast poziie pentru a trece din eznd n decubit ventral.

fig.11.a.

fig.12.a.

fig.11.b.

La un moment dat i copii cu sindrom Down au posibilitatea de a sta n


ezut neajutai sau de a trece din eznd n poziia se trre sau ortostatism,
chiar dac nu folosesc aproape de loc rotaiile trunchiului (fig. 13). Activitatea
motorie a trunchiului se va dezvolta ulterior numai ntr-o msur foarte limitat,
cu consecine evidente asupra calitii echilibrului i variabilitii micrii.

fig.13 a

fig.13.b.

G. Ridicarea n ortostatism
Copilul se ridic n ortostatism cu sprijin (inndu-se de braele
printelui sau de barele patului) n medie la vrsta de 18 luni, ulterior se va
ridica din poziia de trre prin punerea minilor n faa genunchilor, sprijinul
greutii pe un singur genunchi i punerea unei tlpi pe sol. Ridicarea n
ortostatism se mai poate realiza prin apropierea tlpilor de palme i extinderea
simultan cu M.I. i M.S.(fig.14) controlul articular este redus (mai ales la
nivelul gleznei), iar genunchii sunt hiperextini.
Este posibil ca dezvoltarea constant sczut a abilitilor motorii ale
trunchiului, rotaiei i ecilibrului s aib consecine asupra calitii mersului i
ortostatismului. De asemenea este posibil ca aceasta s fie cauza pentru poarta
cu membrele inferioare deprtate (Poarta Duchenne) observat la persoanele cu
sindrom Down (fig.15). Poarta Duchenne se poate datora co-contraciilor
insuficiente i astfel, problemelor de stabilitate n jurul articulaiei oldului.

fig. 14

fig. 15

H. Mersul
Mersul poate aprea ntre lunile 13-48, cu o medie nspre luna 9. Mersul
se execut cltinat cu M.I. larg deprtate, oldul rotat extern, M.S. sunt la
nceput extinse lateral.
Unele reflexe arhaice (reflexul palmar i plantar, de prindere, reacia
Moro) sunt ntrziate i dispar trziu iar reflexul rotulian este slab, uneori abolit
datorit laxitii ligamentare. Reaciile posturale (auto-indreptarea, echilibru,
reaciile anticipative) apar mai trziu dect normal.
Testul Porthage
La 1 an:
Se trte;
Folosete pensa digital pentru a ridica un obiect;
Apuc cu mna din poziia tr;
St n picioare cu sprijin minim un minut;
Scoate obiectele dintr-un recipient prin rsturnare;
ntoarce paginile unei cri, mai multe o dat;
Bate din palme;
Face civa pai fr ajutor.
La 2 ani:
Traseaz linii;
Merge independent;
Coboar scrile de-a builea;
Se d n balansoar;
Rostogolete o minge;
Aeaz 4 inele pe un suport vertical;
Face un turn din 3 cuburi;
mpinge sau trage o jucrie dup el;
Se apleac pentru a ridica un obiect;
Se ridic fr s se dezechilibreze.
La 3 ani:
nir 4 mrgele pe un iret n 2 minute;
Rsucete butoane sau mnere;

Sare pe loc cu ambele picioare o dat;


Merge pe loc cu ambele picioare o dat;
Merge cu spatele nainte;
Coboar treptele cu ajutor;
Arunc mingea la o distan de 1,5 m;
Construiete un turn din 5-6 cuburi;
ntoarce pagina una cte una;
Despacheteaz un obiect mic;
mpturete o hrtie n dou;
Desface i mbin jucrii de asamblat;
Deurubeaz jucrii cu filet;
Face bilue din plastelin;
Apuc creionul ntre degetul mare i arttor,
sprijinindu-l pe mijlociul;
Face o tumb cu ajutor.
La 4 ani:
Bate cu ciocanul 5 piese cilindrice fixate ntr-un suport;
Completeaz un incastru cu 3 forme;
Taie cu foarfecele;
Sare de la o nlime de aproximativ 10 cm;
Lovete cu piciorul mingea n timp ce aceasta se
rostogolete sper el;
Merge pe vrfuri, alearg 10 pai cu micri ale braelor
coordonate alternativ;
Pedaleaz pe triciclet;
Se d n leagn;
Urc scrile alternnd picioarele;
Merge n pas de mar;
Prinde mingea cu ambele mini;
Taie de-a lungul unei linii drepte lungi de 20 cm cu
abateri de 0,5 cm.
La 5 ani:
St ntr-un picior fr sprijin 4-8 secunde;
Alearg, schimb direcia;
Merge pe brn n echilibru;
Sare peste o sfoar ntins nalt de 50 cm;
Sare napoi de 6 ori;
Modeleaz forme din plastilin i le asambleaz;
Decupeaz de-a lungul unei linii curbe;

nurubeaz i deurubeaz;
Coboar scrile alternnd picioarele;
Pedaleaz tricicleta, ntoarce la col;
Sare ntr-un picior de cinci ori succesiv;
Decupeaz un cerc cu diametru de 5 cm;
Deseneaz imagini simple;
Decupeaz i lipete forme simple;
Scrie litere de tipar mari, disparate, la ntmplare.

Programul kinetic de recuperare


Intervenia kinetic va consta ntr-un program sistematic de terapie
fizic, exerciii i activiti de motricitate grosier i fin destinate s remedieze
ntrzierile n dezvoltarea motorie cauzate de cei 4 factori caracteristici
sindromului:

HIPOTONIA
Este adesea asociat cu tulburri caracteristice ale copilriei. Termenul
de hipotonie este de obicei folosit pentru a descrie copiii cu un tonus muscular
redus. Tonusul reprezint tensiunea existent n muchiul n stare de repaus.
Consistena a ceea ce este denumit tonus este controlat de creier. i este mult
mai uor de observat la cei cu sindromul Down, atunci cnd sunt nc n
perioada de sugar. Pentru c, atunci cnd sunt luai (ridicai) n brae, constatm
c sunt mai moi - floppy, (adic au o stare de moliciune avansat). n decubit
dorsal, capul se ntoarce ntr-o parte, braele atrn pe lng corp, picioarele se
deprteaz, toate acestea fiind cauzate de hipotonie.
ns, hipotonia afecteaz copiii cu sindromul Down n grade diferite. n
unele cazuri este mai redus, n altele mai pronunat. i cu toate c, uneori
efectele se amelioreaz, hipotonia persist ntreaga via, determinnd
dificulti n deprinderea anumitor abiliti motorii.
De exemplu, hipotonia musculaturii abdominale va face dificil
pstrarea echilibrului in poziie vertical. Pentru a compensa acest lucru copilul
are tendina de a se apleca n fa n cutarea unui sprijin.
Nu exist ns un instrument obiectiv pentru a defini i cuantifica
hipotonia.
LAXITATEA LIGAMENTAR
Copilul cu sindromul Down are, de asemenea, o flexibilitate crescut a
articulaiilor. Aceasta din cauz c ligamentele sunt mai laxe dect n mod
normal.
Laxitatea ligamentar, n mod particular, este mai pronunat la
articulaia oldului. n momentul n care este ntins pe spate, picioarele copilului

cu acest sindrom au tendina de a se poziiona cu oldurile flectate i cu


genunchii deprtai i n acelai timp flectai, iar n ortostatism (cnd stau n
picioare) se observ picior plat valgus bilateral.
Aceast hiperlaxitate face ca articulaiile s fie mai puin stabile i din
acest motiv este i mai dificil pentru kinetoterapeut s l educe pe copil s-i
menin echilibrul.
SCDEREA FOREI
Copilul cu sindromul Down are o for muscular sczut, dar aceasta
poate s fie mbuntit foarte mult prin repetiie i practic. Creterea forei
musculare este extrem de important, pentru c n absena ei copilul are
tendina de a dezvolta modele de micri compensatorii anormale, care pe
termen lung vor afecta ntreaga sa dezvoltare motorie.
De exemplu, copilul vrea s stea in ortostatism, dar din cauza slbiciunii
pe care o are aparatul su locomotor, i n special al membrelor inferioare nu
reuete dect dac are genunchii nepenii. Acesta reprezint un model de
micare compensatorie anormal, care poate s fie corectat numai dup ce fora
muscular este refcut.

MEMBRELE INFERIOARE I SUPERIOARE AU O


LUNGIME MAI MIC
Membrele sunt scurte n comparaie cu lungimea corpului, ceea ce face
i mai dificil nvarea anumitor posturi, cum ar fi de exemplu poziia eznd.
n cazul copilului cu sindromul Down se poate observa c acesta nu se poate
sprijini pe mini, dect dac se apleac n fa, iar din cauz c membrele
inferioare sunt mai scurte, urcarea treptelor este un adevrat obstacol.
n concluzie, putem spune c toi aceti factori sunt determinai genetic,
dar pot fi influenai de kinetoterapie, ns fundamental nu pot fi mbuntii.
Scopul imediat al kinetoterapiei pentru copiii cu sindromul Down nu
este s accelereze dezvoltarea motorie, aa cum se presupune n mod obinuit,
ci s minimalizeze modelele de micri compensatorii anormale pe care aceti
copii tind s le dezvolte.
MERSUL
Mersul este un prim exemplu. Hipotonia, laxitatea ligamentar i fora
sczut a membrului inferior duc la poziii vicioase ale extremitilor.
De exemplu:
abducia membrului inferior cu rotaie extern;
hiperextensia genunchilor;
eversia labei piciorului.

Copiii cu sindromul Down folosesc aceast poziie vicioas a


membrelor inferioare pentru a crete stabilitatea n ortostatism i n mers. Acest
model de mers este ineficient, deoarece greutatea corpului se sprijin pe partea
intern a piciorului, i n mod normal, piciorul trebuie s poarte spijinul pe
partea extern.
n aceste condiii, mersul va deveni dureros i rezistena sczut.
POSTURA TRUNCHIULUI
Postura trunchiului este un alt exemplu. Hipotonia, laxitatea ligamentar
i fora sczut favorizeaz apariia unor modele posturale anormale - cum este
cifoza. Aceasta este evideniat de poziia improprie a capului i nclinarea
pelvisului posterior, care conduc la ngreunarea respiraiei i limitarea rotaiei
trunchiului.
Aceste modele de micri compensatorii anormale ar putea fi evitate
prin exersarea modelelor de micare optim astfel nct prin creterea forei s
se dezvolte musculatura. O dat cu creterea tonusului postural, crete i nivelul
controlului postural. Creterea tonusului postural asigura baze mbuntite ale
abloanelor motorii corecte.
Dezvoltarea motricitii grosiere
Decubit dorsal
Copilul st ntins pe spate cu tot corpul foarte plat i aproape fr s se
mite. Membrele superioare le ine de obicei n poziia de aclamare, de
exemplu, cu umerii abdui aproape 40o i suficient rotaie extern pentru a
permite att braului ct i prii dorsale a antebraului s stea plate pe suprafa.
Coatele sunt flectate la aproximativ 90o. Membrele inferioare sunt n aa numita
poziia broatei, oldurile abduse la 45o i n rotaie extern, astfel nct partea
extern att a coapsei ct i a gambei sunt pe suprafa. Genunchii sunt flectai
la aproximativ 90o.
Exist o diferen vizibil ntre activitatea membrelor superioare i cea a
membrelor inferioare. Membrele inferioare sunt aproape nemicate, n timp ce
membrele superioare sunt mpinse pe podea producnd o uoar micare de
abducie a umrului i flexia cotului. Nu i ridic nici membrele superioare nici
pe cele inferioare de pe suprafa.

Decubit ventral
Copilul este cu trunchiul ntins complet pe suprafaa podelei, i poate
ridica puin capul, fiind posibil s l roteasc. Totui nu are suficient stabilitate
ca s-i in capul ridicat. Membrele superioare sunt ntinse plat pe suprafaa
podelei, cu umerii abdui la aproximativ 90o, cu suficient rotaie extern

pentru susinerea braelor i antebraelor pe suprafaa podelei, coatele sunt


flectate la aproximativ 80o, minile ntinse cu palmele pe podea i degetele
extinse. Copilul nu are suficient stabilitate a trunchiului i centurii scapulare
pentru a se sprijini pe coate. Membrele inferioare sunt n flexie, cu oldurile i
genunchii ntini pe podea, oldurile abduse la aproximativ 90o i n rotaie
extern, genunchii n flexie aproximativ 100o, iar picioarele n uoar flexie
plantar.
Are cteva micri n extremiti, n plan orizontal, dar nici un fel de
ridicri mpotriva forei gravitaionale. Membrele superioare sunt n mod relativ
mai active dect cele inferioare.

Fig. 17 Decubit ventral realizat cu extensia spatelui i controlul capului

Rostogolirea
Rostogolirea din decubit ventral n decubit dorsal cere transferul
greutii i libertatea unui membru superior sau a unui membru inferior, iar
copilul prefer s rmn echilibrat cu suport simetric.
n poziia decubit dorsal copiii flecteaz oldurile pentru a-i aduce
membrele inferioare n afara echilibrului pn cnd realizeaz rostogolirea.
Membrele superioare sunt activ folosite (mping i se ntind) pentru a susine
rostogolirea.

ezndul
Fiecare copil i stabilizeaz poziia eznd mrindu-i baza de
susinere. Unii copii realizeaz poziia eznd cu membrele inferioare
ncruciate, cu toat coapsa n contact cu suprafaa. Ali copii stau cu membrele
inferioare ntinse n faa lor. Alii stau n poziia eznd cu ambele membre
inferioare ncruciate i evazate sau prefer s stea n poziia TV (cu oldurile n
rotaie intern i fesele ntre glezne). La poziia eznd copii i sprijin frecvent

braele ntinse pe coapse sau pe podea. Ei prefer s i pstreze numai o


singur mn liber pentru ntindere sau prindere, astfel nct cealalt mn s
i poat menine funcia de sprijin. Transferul greutii este stabilizat cu
ajutorul membrelor superioare i a celor inferioare prelund suportul, nu se
observ nici o rotaie sau extensie a trunchiului. Acest fapt d poziiei eznd un
caracter static specific.

Fig. 18 eznd asimetric, dar pe ambele fese

Trrea
Copilul i mic minile i gambele aproape alunecnd pe podea, n aa
fel n ct suprafaa de sprijin este meninut ct de mare se poate i ct mai
puin greutate trebuie transferat.

Fig. 19 Patrupedie avansat cu sprijinul unui M.S. pe o jucrie

Patrupedia
Patrupedia este meninut iniial greu, cu genunchii deprtai i ezuta la
nivelul solului. De asemenea oldul este instabil.

Mersul n 4 labe
Mersul din patrupedie se realizeaz n mai multe modaliti specifice:
copilul i trte un M.I. prin lateral n timpul deplasrilor sau execut
patrupedie prin sritur ca i iepuraul. Totodat ntlnim i necoordonarea
M.S. M.I.

Mersul n genunchi
Mersul n genunchi este preferat pe distane scurte datorit faptului c
ofer un echilibru sczut.

Ridicarea n ortostatism
Copii se ridic n ortostatism din poziia de trre punndu-i alternativ
pe podea picioarele lng mini, aducndu-i greutatea corpului att ct este
posibil deasupra membrelor inferioare pentru a-i ntinde membrele inferioare
cu sprijinul ambelor membre superioare i pentru a se ridica.
Ridicarea asimetric necesit un echilibru mai mare, o rotaie i o
extensie a trunchiului, care se realizeaz relativ trziu.
Lauteslager a stabilit c ridicarea se realizeaz n mod simetric, de
obicei fr rotaie a trunchiului i cu suport maxim cu palmele i tlpile. Att
ct este posibil se evit pierderea echilibrului. Acest aspect a fost interpretat de
autor prin prisma co-contraciilor inadecvate i a hipotoniei, datorit crora
poate apare stabilitatea insuficient.

Fig. 20, 21, 22 Ridicare din D.V.-postura elefant-Ortostatism

Ortostatismul
Unii autori au declarat despre copii cu sindrom Down c au o tendin
de ortostatism sprijinit prin genunchii foarte ntini fr a pi sau a sri i au
sugerat drept cauz, o deficien n reglarea postural. Dup ali autori reiese c
n ortostatism apar i probleme de echilibru. Aceste probleme sunt explicate ca
rezultat al reaciei lente de schimbare n postur cu reacii de echilibru,
hipotonie i hipermobilitate articular.

Coordonarea grupurilor colaboratoare de muchi pare s aib o


importan deosebit n asigurarea co-contraciilor suficiente n jurul
articulaiilor, realiznd astfel stabilitatea i echilibrul.

Mersul lateral

Fig. 23 Mersul lateral n cerc, cu sprijin

Mersul nainte

Fig. 24 Mersul independent spre nainte

La nceput cu dispozitiv ajuttor sau cu sprijinul minii de spalier; apoi,


mersul rostogolind mingea mare de gimnastic, mersul cu trecere peste
obstacole mici, pn va ajunge s mearg independent.
n toate aceste etape exemplificate, copiii sunt stimulai s transfere
greutatea corporal dintr-o parte n alta, exersndu-i abilitile motorii ale
trunchiului, echilibrul i disocierea micrii suplimentar la variaia micrii i
funcionalitii.
Dac un copil normal nu se trte, dac exerciiul mersului n genunchi
este inutil la copilul normal, la copilul cu sindrom Down, se va insista asupra

tuturor acestor etape, ele fiind importante n ctigarea unor desprinderi noi
corecte.
Sritura

Fig. 25 Sritur pe suprafa moale

Fig. 26 Desprindere cu ajutor

Dezvoltarea motricitii fine


Definiie:
Motricitatea fin implic micri, ori combinaii ale micrilor
musculaturii fine din mini i ochi.
n evoluia sa, pentru nceput, copilul este atras de micrile minilor; le
trece prin faa ochilor necontrolat, apoi le privete, dar nu reacioneaz la ele.
Repet gesturile involuntar, apoi voluntar, i privete minile cu mult
fascinaie, le apropie, le ndeprteaz, acest joc devenind activitatea sa favorit.
Prin repetarea acestor micri se realizeaz interaciunea dintre cmpul su
vizual i cel motor, se dezvolt mobilitatea articular, fora muscular, se
perfecioneaz prehensiunea, coordonarea degetelor, a minilor i cea oculomanual, micrile evolueaz, devin din ce n ce mai complexe. Astfel, copilul
dobndete noi deprinderi, dezvoltndu-i-se abilitile manuale. Cunoaterea
timpurie a nevoilor speciale i a problemelor existente la acest nivel permite
intervenia precoce, reprezentat de educarea i reeducarea motricitii fine.

Fig. 27 Combinarea elementelor de motricitate grosier (facilitarea patrupediei prin plasarea


sulului gonflabil) cu motricitatea fin (prindere, deplasare obiecte)

Perioada:
0-1 an:
ntinde mna dup un obiect aflat n faa lui la 15-22 cm;
Apuc un obiect inut la 7-8 cm;
Se ntinde dup obiectele plasate n faa lui i le apuc;
ntinde mna dup un obiect preferat;
Duce obiecte la gur;
i ine capul i pieptul ridicate cu sprijin pe brae, n timp ce st pe
abdomen;
Susine capul i pieptul sus cu sprijin pe bra;
Exploreaz obiectele cu gura;
Se ridic din poziia eznd cnd apuc degetele adultului;
D jos din mn un obiect pentru a se ntinde dup altul;
Ridic i las s cad jos obiectul;
Merge de-a builea pentru a lua un obiect;
Arunc obiecte la ntmplar;
Trece un obiect dintr-o mn n alta;
Reine n mn un cub cu latura de 2 cm;
Folosete pensa digital pentru a ridica un obiect;
Apuc cu o mn din poziia de trre;
Linge mncarea din jurul gurii (cnd se murdrete);
Scoate obiecte dintr-un recipient, prin rsturnare;
ntoarce paginile unei cri (mai multe deodat);
Ia mncarea cu linguria;
Pune obiecte mici ntr-un recipient;
Bate din palme.

1-2 ani:

Rostogolete mingea imitnd adultul;


Aeaz inele groase pe un suport vertical;
Face un turn din 3 cuburi;
Traseaz linii;
Trage jucriile dup el;
Ridic obiectele de pe jos aplecndu-se, fr a cdea;
Imit micarea circular cu creionul.

2-3 ani:

nir 3-4 mrgele mari pe un iret/srm (~2 min.);


Rsucete butoane i mnere;
Arunc adultului mingea de la distana de 1,5 m;
Construiete un turn din 5-6 cuburi (fig.28);
ntoarce paginile unei cri, una cte una;
Despacheteaz un obiect mic;
Deurubeaz jucrii cu filet;
Face bilue din plastilin;
Apuc creionul ntre degetul mare i arttor, sprijinindu-l pe cel
mijlociu;
Bate cu ciocanul n suprafee diferite.

Fig.28

3-4 ani:
Completeaz un incastru cu 3 forme (fig.29);
Manipuleaz foarfeca;
Folosete abloane pentru a desena contururi;
Prinde mingea cu ambele mini;
Construiete un turn din 8-10 cuburi;
nir mrgele mici;
Deurubeaz/nurubeaz corect un capac pe
sticla;
Modeleaz plastilina.

Fig. 29

4-5 ani:

Decupeaz de-a lungul unei linii drepte i curbe, mai trziu un cerc;
Lovete mingea i o prinde;
Realizeaz diverse obiecte din 2-3 buci de plastilin modelat;
Deseneaz imagini simple (ex. o casa, un om, un copac etc. (fig.30);
Decupeaz i lipete forme simple;
Se formeaz prehensiunea corect pentru prinderea creionului (cu 3
degete);
Poate urma un traseu continuu ntre dou linii paralele, fr a le depi;
Unete 2 puncte cu o linie;
Disociaz ncheietura minii cu degetele atunci cnd coloreaz;
Coloreaz n interiorul unui chenar cu deviaia max. 1 cm.

Fig.30

5-6 ani:
Bate cu ciocanul un cui;
Opune degetul mare fiecrui deget succesiv n ambele direcii;
Poate copia litere mari i mici;
Coloreaz n interiorul unui chenar fr a depi conturul;
Poate decupa un ptrat sau diverse poze dintr-o revist;
Ascute creioane;
Copiaz desene complicate dup model;
Rupe forme simple din hrtie;
Prinde mingea cu o mn;
ndoaie hrtia dup imitaie;
Brodeaz un model simplu pe o plan;

Fixeaz agrafe pe un carton rigid;


i scrie numele cu litere de tipar pe o foaie liniat;
Realizeaz exerciii grafice simple (alctuite din puncte, linii, etc.).
Tratament

Conceptul despre problemele locomotorii ale copiilor cu sindrom Down,


obiectivele tratamentului kinetic i sarcinile pentru prini pe parcursul
perioadei de dezvoltare ale deprinderilor de baz.
n acest concept de tratament s-a acordat un interes major faptului c
aceast perioad este influenat de perturbri n sistemul controlului postural
care conduc la dezvoltarea unui comportament motor specific adaptat n
consecin. n general copiii cu sindrom Down prezint o preferin pentru
posturile i micrile simetrice. Comportamentul lor motor este caracterizat de
lipsa disocierii micrii, a reaciilor de echilibru i variaiei micrii, fiind
ineficient att din punct de vedere funcional ct i al momentului.
Tonusul postural redus al copiilor cu sindrom Down crete n timp i
odat cu el nivelul controlului postural. Dezvoltarea deprinderilor motorii de
baz are loc sub influena unui tonus postural relativ redus.
Prin tratamentul kinetic se urmrete stimularea elementelor
condiionale ineficiente din aria controlului postural i administrarea dezvoltrii
specifice a deprinderilor motorii de baz, care s contribuie astfel la un
comportament motor mult mai funcional. n principiu tonusul postural crescut
asigur baza necesar schemelor motorii corecte.
Tratamentul kinetic este destinat mbuntirii dezvoltrii posturii n
fiecare etap motorie, cum ar fi postura de trre, postura eznd sau postura de
ortostatism. Foarte important aici este s se asigure stabilitatea adecvat prin
stimularea producerii co-contraciilor eficiente. Ca de obicei n dezvoltarea
motorie aceasta apare iniial n posturile simetrice, cu sprijin dac este necesar.
Comportamentul motor este stimulat n fiecare etap motorie n care copilul nu
mai are nevoie de sprijin i ncepe s se mite din posturile simetrice
menionate anterior. Este important ca deprinderile motorii s aib coeren de
dezvoltare. Deprinderile actuale influeneaz dezvoltarea deprinderilor viitoare
i sunt dezvoltate sub influena deprinderilor anterioare. Fiecare copil se
dezvolt ntr-un mod diferit.
Tratamentul kinetoterapeutic se efectueaz pe baz de obiective
individuale. Programul de tratament nu furnizeaz prescripii ci cadrul
terapeutic. Sarcinile i participarea prinilor sunt componente actuale ale
tratamentului. Stimularea comportamentului motor de ctre prini prin joc i
prin activitile de ngrijire conduce la implementarea unei scheme motorii noi

n comportamentul motor al copilului. Kinetoterapeutul care lucreaz cu copilul


repartizeaz prinilor anumite aspecte ale tratamentului. Fiecare deprindere
care este delegat prinilor este explicat i demonstrat n timpul
tratamentului. Prinii sunt ncurajai s integreze exerciiile n rutin de zi cu
zi.
Kinetoterapia n perspectiva educaional
n literatura de specialitate se indic clar problemele motorii a copiilor
cu sindrom Down care apar n mod evident i n solicitrile de sprijin prinilor
pentru promovarea dezvoltrii motorii a copilului lor. Kinetoterapeutul trebuie
s evalueze dezvoltarea motorie a copilului ncepnd din a doua sau din a treia
sa lun de via, n vederea acordrii supravegherii i recomandrilor necesare.
Considernd rezultatele de pn acum, cea mai bun opiune pare s fie
tratamentul copiilor cu sindrom Down prin kinetoterapie pediatric ntemeiat
pe baza metodei dezvoltat prin acest studiu. De aceea, se recomand
prezentarea metodei, echipelor care se ocup de sindrom Down i
kinetoterapeuilor pediatri i examinarea kinetoterapeutic a copiilor cu sindrom
Down pe baza metodei, iar dac este necesar, tratarea lor.
Tema principal a acestui studiu a fost dezvoltarea motorie i
supervizarea copiilor cu sindrom Down. Se nelege de la sine c dezvoltarea
copiilor nu nseamn doar abilitate motorie i n general, prinii solicit sprijin
pentru celelalte etape de dezvoltare mai mult dect pentru micare. Sprijinul
pentru dezvoltarea motorie a copiilor cu sindrom Down trebuie s fac parte din
planul integral de sprijin n care sunt reprezentate att disciplinele de recuperare
educaionale ct si cele paramedicale.
Kinetoterapia este o component a acestor instruciuni: sarcina
kinetoterapeutului pediatru este s sprijine obiectivele generale ale prinilor
prin obiective motorii specifice. Sprijinul copilului i al familiei trebuie s fie
uor accesibil i aproape de cas. Intervenia timpurie integral trebuie s fie
orientat pe cerere, construit profesional pe nevoile individuale i furnizat n
mod coerent.
Programul de intervenie
n etapa formativ am desfurat un program de intervenie (vezi tabel)
care a cuprins o serie de exerciii alctuite pentru obinerea unor performane mai
bune n dezvoltarea motorie la copii cu sindrom Down. Programul de intervenie a
fost aplicat lotului experimental care a avut la baz urmtoarele scopuri:
1. Dezoltarea motricitii grosiere.
2. Dezvoltarea motricitii fine.

Toate aceste scopuri se subordoneaz scopului principal al lucrrii i anume


dezvoltarea psihomotriciti copiilor cu sindrom Down.
Tabel nr. III

Obiectivele
interveniei
1.1 Dezvoltarea
motricitii
grosiere.

1.2.Dezvoltarea
motricitii fine

Strategii de
intervenie
Exerciii de
echilibru

Exerciii
de
prehensiune

Stimularea
copilului de a
scrie i a ine
creionul n
mn ntre
police i index.

Formarea
abilitilor

Desfurarea interveniei
- urcatul la scara fix;
- urcatul scrilor;
- srituri la trambulin;
- n faa oglinzii se aeaz copilul
pe heliosfer i este meninut de
kinetoterapeut;
- se aeaz covorae mici pe sol,
copilul trebuie s sar cu ambele
picioare pe fiecare;
- pe mingea Bobath copilul este
susinut de kinetoterapeut i este
pus sa sar cu ambele picioare
sau din poziia eznd;
- Mers printre barele paralele i
ridicarea unui picior pentru a
trece peste cuburi care sunt
aezate pe sol la o distan de
30cm;
- exerciii de formare i
dezvoltare a echilibrului n
trecerea de la static la dinamic
(oprire / deplasare);
- escaladarea unor obstacole.

- introducerea n mna copilului a


unor
obiecte
de
diferite
dimensiuni care s-i declaneze
reflexul de apucare;
- relizarea diferitelor construcii
folosind lego;
- aezarea unor inele pe un suport
vertical, n funcie de dimensiuni;
- copilul este pus s deseneze pe o
carte cu poze;
- folosirea crilor de colorat;
- exerciii de ndoire (a
hainelor/batistei, a hrtiei, etc.);
- modelarea plastilinei;
- exerciii de tiere cu foarfeca.

Mijloace
metodologice
-se acord ajutor
- se acord ajutor

Resurse
materiale
-scara fixa

-demonstraie

-trambulin
-heliosfer

-se acord ajutor

-covorase

-demonstraie

-minge
Bobath

-bare paralele
-cuburi
-demonstraie
-saltea aezat
vertical

-diferite
obiecte

-demonstraie
-demonstraie

-lego
-suport cu inele
-carte

-demonstraie

-demonstraie

-batiste, haine,
hrtie
-foarfece,

manuale de
baz
1.3.Dezvoltarea
coordonrii bimanul

1.4.Dezvoltarea
coordonrii
oculo-manuale

hrtie

- aruncare mingi prin cerc,


alternnd minile;
- exerciii de nirare (nirare de
mrgele de diferite dimensiuni i
cu diferite diametre cu sau fr
un model concret);
- exerciii de ncheiere /
descheiere (arici, capse, nasturi,
fermoar);
-decuparea diferitelor forme
geometrice (cerc, ptrat, triunghi,
etc.).

- jocuri de lovire a unor obiecte


suspendate, fixe sau mobile;
- jocuri de aruncare / prindere a
unor obiecte de diferite
dimensiun.

-demonstraie
-demonstraie
-demonstraie

-cerc, mingi

-demonstraie

-mrgele

-demonstraie

-demonstraie
-demonstraie

Concluzii
Prezenta lucrare a pornit de la principiul c orice copil cu sindrom
Down trebuie s se bucure de anse egale de dezvoltare i educare cu ale
tuturor celorlali copii.
Ghidul Portage ne-a oferit date importante despre dezvoltarea motric
fin i grosier a copilului cu Sindrom Down, utilitatea testului observnd-se n
evaluarea, dar i n conceperea planurilor de intervenie terapeutic.
Prin tratamentul kinetoterapeutic se mbuntete dezvoltarea posturii,
ct i a micrii n cazul acesteia, n fiecare etap motorie. Se recomand
nceperea tratamentului ct mai de vreme posibil (1-2 luni) i este considerat
ncheiat atunci cnd copilul este capabil s alerge, s urce i s coboare scrile,
s treac peste obstacole, s mearg pe brn, s sar. Etapa imediat urmtoare
interveniei kinetice o reprezint activitile motrice adaptate.
Kinetoterapeutul trebuie s nceap programul de tratament prin a
nelege modelele de micare anormal pe care copiii cu sindromul Down au
tendina s le dezvolte i apoi, treptat, s refac fora muscular, astfel nct,
subiectul s poat s dezvolte modele de micare optime.
n cele mai multe cazuri, programul este individualizat prin descoperirea
nevoilor specifice ale fiecrui copil i prin ajutarea bebeluilor i copiilor s
treac de la o etap la alta n fiecare arie a dezvoltrii. Aadar, copiii cu acest

sindrom vor progresa spre atingerea unei dezvoltri motorii optime, dar o vor
face dup un program i un ritm propriu.
Kinetoterapeutul va trebui s urmreasc cu atenie fiecare achiziie pe
care copilul o va face n dezvoltarea motorie optim, aceasta avnd repercusiuni
asupra tuturor ariilor de dezvoltare viitoare, fie c este vorba doar de aria
lingvistic, despre dezvoltarea social sau a capacitii de autoprotejare.
Dezvoltarea este un proces continuu, care ncepe de la natere, i
progreseaz etap dup etap, n secvene stabilite, iar stpnirea dezvoltrii
motorii este prima aren n care copilul va nfrunta provocrile vieii. Fiecare
achiziie motorie reprezint o abilitate esenial spre trecere la urmtoarea etap
a dezvoltrii.
Din propria noastr experien practic, putem afirma c precocitatea
interveniei kinetoterapeutice este hotrtoare n obinerea unui rezultat optim,
pentru c, n aceast perioad a copilriei se va evita dezvoltarea modelelor de
micri compensatorii anormale.
Schema de tratament trebuie s urmreasc trecerea de la un grup de
activiti la un altul mai complex, conform legilor progresiunii i dezvoltrii
psihomotorii normale, n cazul copiilor cu sindromul Down, fiecare etap fiind
obligatorie.
Tratamentul kinetoterapeutic se concentreaz asupra rezultatelor
funcionale care vor fi obinute pe termen lung, iar n cazul n care copiii cu
sindromul Down nu au beneficiat de un tratament precoce (aa cum ar fi fost
recomandat), va trebui s se minimalizeze dezvoltarea modelelor de micare
compensatorii anormale pe care copii i le-au nsuit n absena tratamentului.
Pentru aceasta, la nceput, kinetoterapeutul va trebui s neleag i s
analizeze modelele compensatorii pe care copiii le prezint, dup care va trebui
s proiecteze n mod strategic construcia grupelor musculare, astfel nct,
copiii s ajung la modele de micri optime.
Pentru c trebuie s ne amintim c fiecare copil, chiar dac are sau nu
sindromul Down, este o fiin unic, cu puterile i slbiciunile sale, cu propriile
abiliti, specifice fiecrei etape de dezvoltare.
Ateptrile sczute ne pot limita n privina realizrilor acestor copii, dar
n acelai timp, n cazul n care i subestimm, copiii ar putea tri momente de
dezndejde i nencredere n propriile fore.
n concluzie, trebuie s adoptm o atitudine realist, pozitiv i
optimist. Pentru c, n special, aceti copii cu dizabiliti sunt cei care au mai
mare nevoie de o mngiere, o mbriare ocrotitoare, un zmbet.

Concluzii generale
Kinetoterapia trebuie inclus n managementul fiecrui copil cu sindrom
Down n vederea realizrii obiectivelor propuse.
Intervenia timpurie este de dorit pentru obinerea potenialului maxim
al copilului, fr a depi posibilitile sale.
Lucrul ntr-o echip multidisciplinar, dat fiind faptul c aceti copii au
probleme asociate, se impune.
Colaborarea cu familia i consilierea acesteia de ctre specialiti privind
aplicarea n practic a principiilor terapeutice este fundamental n reuita
integrrii acestor copii.
Bibliografie
1. Almjan-Gu Bogdan Kinetoterapia n nvmntul special,
Note de curs, 2007
2. Almjan-Gu Bogdan Kinetoterapia n pediatrie, Note de curs,
2007
3. Almjan-Gu Bogdan Recuperarea kineti n paralizia
cerebral,Ed. Politehnica, Timioara, 2008
4. Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia (2000) Manual de
diagnostic i statistic a tulburrilor mentale DSM-IV 1994,
Bucureti
5. Baba Letiia; Alina Betea; Firua Igna; Carmen Mircea; Simona
tefnig; Dana Dobra Ghid practic pentru prinii copiilor cu
sindrom Down, Timioara, S.C Dinamis print S.R.L., 1999
6. Baba Letiia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Baco;
Dorina Feier; Camelia Mooarc Ghid practic pentru prini
privind intervenia timpurie, Timioara, 2004
7. Gafencu Mihai Sindromul Down de la ngrijire la nelegere i
acceptare, Timioara, Ed.Brumar, 2007
8. Ghergu Alois Sinteze de psihopedagogie special, Polirom,
Bucureti, 2005
9. Lauteslager Peter Copii cu sindrom Down: Dezvoltare motorie i
intervenie, Craiova, Editura de sud, 2005
10. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. Home program instructions sheets for
infants and young children, U.S.A, 1987
11. Pfund Lynne; Karen Saunders Manualul specialistului care
lucreaz cu copii cu tulburri de integrare senzorial, Fundaia
Serviciilor Sociale Bethany, Timioara, 2004

12. Robnescu N. Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical,


Bucureti, 2001
13. Robnescu N. Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura
Medical, Bucureti, 1986
14. Robnescu N. Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile, Editura Medical, Bucureti, 1983
15. Teodorescu Silvia; Aura Bota; Monica Stnescu Educaie fizic
i sport adaptat pentru persoanele cu deficiene senzoriale, mintale
i defavorizate social, Polirom, Bucureti, 2002
16. Xhardez Yves Vade-mecum de kinesitherapie, Prodim Editeur,
Bruxelles, 1999
17. http://www.sindromdown.ro/articole/
18. http://www.parinti.com./ce-este-sindromul-down/
19. http://www.copilul-speranta.ro/dezvoltarea-copilului/
20. http://www.sfatulmedicului.ro/articole/psihiatrie/simdromul-downmongoloismul-simptome/
21. http://www.ovresc.k12.oh.us./ovtemplate/site/physical-therapy/

HANDLING-UL COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRAL


- SINDROM HEMIPLEGIC
Encefalopatiile sunt afeciuni care compromit global sau izolat funciile
creierului de-o manier durabil. n ceea ce privete forma de manifestare
putem diferenia: forme spastice, forme hipotone, forme ataxice, forme
distonic-diskinetice, forme mixte.
n cadrul formelor spastice hemiplegia i hemipareza prezint un tablou
complex neurologic, dar minor ca intensitate. Este vorba de inabiliti,
dispraxii, tulburri minore de coordonare, paratonii, sincinezii i performane
motorii ntrziate. Tabloul neurologic minor, cunoscut i sub numele de
minimal brain disfunction sau tabloul de retard motor, se compenseaz n
timp. Aceste semne minore neurologice se nsoesc cu instabilitate
psihomotorie.
Aceste tulburri motorii, de sensibilitate, ale funciilor senzoriale, de
comportament i caracter implic o abordare precoce prin implicarea
terapeuilor i a prinilor spre un rezultat pozitiv.
n cadrul paraliziilor cerebrale, hemiplegia este caracterizat prin
interesarea spastic a membrului superior i inferior, de aceeai parte sau
hemicorpul stng ori drept.
Hemiplegia spastic infantil este, de obicei, un sindrom pur piramidal
dar nu sunt rare cazurile n care elemente extrapiramidale se interfereaz.
Tabloul clinic nu este evident dect foarte rar la natere. Sunt rare
cazurile n care diagnosticul poate fi stabilit nainte de 6-7 luni. O examinare de
mare finee, bazat pe examenul reflexelor primitive poate s orienteze spre
diagnostic i la aceast vrst. Dup vrsta de 8 luni, un semn foarte preios este
provocarea reflexului pregtirea pentru sritur.
Prinii sesizeaz nerealizarea achiziiilor corespunztoare vrstei, lipsa
diferenierii motricitii spontane, persistena reflexelor tranzitorii, apariia
precoce a dominaiei laterale. Urmrirea atingerii diverselor etape n dezvoltare
ajut n stabilirea diagnosticului precoce i eliminarea din timp a influenelor
negative. Depistarea semnelor care pot da diagnosticul este dificil, dar
important n instituirea rapid i corect a tratamentului.
Kinetoterapeutul trebuie s dea dovad de cunotine teoretice i
practice extrem de vaste, de intuiie n ceea ce privete prognosticul, dar i de
meticulozitate n ceea ce privete monitorizarea i tratamentul individualizat.
Lucrarea de fa i propune o modest contribuie la mbuntirea
motricitii acestor copii, prin cuprinderea copiilor intr-un program de
diagnosticare, de intervenie kinetic precoce, de monitorizare i consiliere
parental in ceea ce privete necesitatea handling-ului la domiciliu

Minimalizarea deficienei printr-un program kinetic, obinerea


independenei ntr-un grad ct mai ridicat alturi de reinseria social sunt
finaliti ale procesului terapeutic.
Punctele de plecare ale acestei lucrri se bazeaz pe faptul c n general:
- prinii nu observ dect trziu nerealizarea achiziiilor
corespunztoare vrstei, lipsa diferenierii motricitii spontane,
persistena reflexelor tranzitorii, apariia precoce a dominaiei
laterale copilului i astfel vin trziu n terapie;
- prinii nu doresc implicarea n terapie, consilierea i continuarea
terapiilor acas n timpul activitilor zilnice, ei punndu-i toate
speranele n terapeut.
Rezultatele terapeutice pot fi mult mbuntite prin includerea prinilor
n programul de recuperare, ei devenind co-terapeui n baza consilierii de ctre
specialiti a modalitilor concrete i individualizate copilului lor n ceea
privete handling-ul.
Numrul de edine de kinetoterapie este insuficient, indiferent dac se
fac activiti particulare, raportat la numrul de ore sptmnal. Prinii sunt
aceia care i petrec cel mai mult timp n activitile zilnice, acest lucru trebuind
a fi speculat prin handling.

HEMIPLEGIA SPASTIC:

Hemiplegia cea mai frecvent este cea congenital (70-90% din


cazuri).
Etiologia este prenatal n 75% din cazuri, avnd la baz prematuritatea,
malformaiile cerebrale, rar cauze genetice. n 4-8% din cazuri se pot identifica
cauze perinatale (hemoragii, infarcte cerebrale), iar n 10% cauze postnatale. La
20% din cazuri etiologia este necunoscut.

HEMIPLEGIA

M.S. adducie,
flexie,
rotaie intern

M.I. extins, old n


flexie,adducie,
rotaie intern, picior
equin

Hemicorp normal sau


apropiat de normal

Fig. 1 Afectarea n hemiplegie


Definiie: hemiplegia spastic este caracterizat prin interesarea spastic
a M.S. i M.I. de aceeai parte (hemicorp stng sau drept). Hemiplegia spastic
infantil poate fi un sindrom pur piramidal sau poate cuprinde elemente
extrapiramidale. Sunt rare cazurile n care diagnosticul poate fi stabilit n
perioada neonatal, existnd adesea un interval de 4-9 luni n care examenul
neurologic furnizeaz date normale sau exist semne ce pot trece neobservate
de ctre familie. Dup vrsta de 5 luni apar primele manifestri:

Provocarea reflexului pregtirea pentru sritur n care copilul va


extinde doar MS integru;

Reflexele arhaice persist peste vrsta de 1 an;

Asimetrie n micarea membrelor;

Rostogolirea din D.D. n D.V. i invers doar spre partea integr,


M.S. afectat fiind prins sub trunchi n cazul rostogolirii spre partea
afectat;

Trul se va face predominant cu M.S. i M.I. integre, deplasarea


fcndu-se oblic;

D.V. sprijin pe antebrae cu pumnul i degetele M.S. afectat n


flexie;

Preferina folosirii unui M.S. (lateralizare precoce);

Hemihipotrofia membrefor afectate, mai important la M.S. dect


la M.I.

Tabloul clinic:
M.S. cu atrofie deltoidian este n adducie cu posibiliti reduse
de abducie i n rotaie intern;
Flexia antebraului pe bra;
Antebraul n pronaie;
Pumnul flectat nchis, policele n adducie acoperit de degetele 2,3
(poziia a face smochine);
M.I. hipertonic n extensie, oldul n adducie, flexie i rotaie
intern;
Piciorul n varus-echin;
n timp apare scolioza n C avnd convexitatea n partea opus
hemiplegiei;
Semne asociate hemiplegiei infantile sunt: strabismul, atrofia
optic, cataract, ngustare de cmp vizual, epilepsia (27-44% din
cazuri), retardul mental (18-50% din cazuri), tulburri de vorbire i
limbaj (de obicei la cei cu leziuni n emisfera stng).
Din punct de vedere funcional hemiplegia are 3 grade de severitate:
- n forma uoar prehensiunea este n clete;
- n forma medie mna este folosit global;
- n forma sever M.S. nu-i recapt funcia.
Paraclinic:
- ETF (Ecografia transfontanelar), poate evidenia la nou-nscut
infarcte sau hemoragii periventriculare;
- CT (Computer tomografia) pune n eviden tulburrile de
dezvoltare n 17% din cazuri, atrofie periventricular n 12 % din
cazuri, atrofie cortico-subcortical n 12 % din cazuri sau aspect
normal 29% din cazuri;
- RMN (Rezonan magnetic nuclear) evideniaz leziuni
nedetectabile pe CT (leziuni profunde bilateral asimetrice).
Diagnostic diferenial:
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu paraliziile obstetricale de plex
brachial, fracturi, osteocondrite.

Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic


spastic este rezultatul urmtoarelor abateri de la comportamentul motor
voluntar normal:
1. Scderea forei de contracie muscular voluntar, n special n
grupele musculare antagoniste muchilor spastici, dar i la acetia
din urm;
2. Pierderea micrilor de finee dobndite n cursul autogenezei;
3. Exagerarea reflexului medular de ntindere la grupele musculare
flexoare ale membrului superior i extensoare ale membrului
inferior;
4. Exagerarea reflexivitii osteo-tendinoase, clonusul minii i al
piciorului:
- predominana activitii musculare sincinetice;
- modificarea caracterelor morfo-funcionale ale efectorilor
(os, articulaii, aparat capsulo-ligamentar, muchi,
tendoane);
- labilitatea psiho-emoional de gravitate variabil;
- alte modificri ce caracterizeaz leziunea organic a
creierului: afazie, apraxie, etc.
La copiii cu hemiparez spastic, pe fondul acestei
spasticiti musculare poate s apar dup un anumit timp o contractur
muscular care agraveaz n mod serios deficitul funcional preexistent.
La rndul ei, contractura muscular poate fi o faz premergtoare i o
cauz care poate duce la apariia retracturii musculare. Retractarea
muscular este acea scurtare a muchiului care este ireversibil, spre deosebire
de contractura muscular care este o scurtare muscular reversibil.
n cazul hemiparezei spastice, muchii cei mai sensibili la retractura
muscular sunt:
La membrul superior:
- marele dorsal;
- rotundul mare;
- pectoralul;
- bicepsul brahial;
- brahialul anterior;
- brahioradialul;
- rotundul pronator,
- ptratul pronator;
- flexorul radial al carpului;

palmarul lung;
flexorul ulnar al carpului.

La membrul inferior:
- adductorii coapsei, mare, lung i scurt;
- pectineul;
- dreptul intern;
- ischiogambierii: semitendinosul, semimembran-osul i bicepsul
femural;
- tricepsul sural: gemenii i solearul.
Retractura muscular poate constitui i punctul de plecare al unor
modificri la nivelul articulaiilor membrului paretic, cea mai de ntlnit
fiind redoarea articular.
La rndul ei, redoarea articular are efecte negative i asupra circulaiei
sanguine de ntoarcere. Prin staza venoas, n special n extremitatea distal a
membrului paretic, crete presiunea hidrostatic, apare edemul interstiial care
se organizeaz i creeaz aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i
capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaia poate fi invadat de un esut fibrogrsos care se transform n esut fibros i blocheaz articulaia.
Tratament:
kinetic neuro-motor;
ortopedic;
electroterapeutic;
hidroterapeutic;
ergoterapeutic;
activiti motrice adaptate;
logopedie;
meloterapie;
marionete, stimulare neuro-psihic;
tratamentul crizelor epileptice.

HEMIPLEGIA DOBNDIT:

Apare n 10-30% din cazuri.


Etiologie: boli inflamatorii, boli demielizante, traumatisme craniocerebrale, boli vasculare, status epilepticus unilateral (sindromul
hemiconvulsie-hemiplegie) sau hemiplegie acut postcritic.
Clinic: hemiplegia este de tip flasc n prima faz, spasticitatea aprnd
tardiv. De obicei hemiplegia apare n primii 3 ani de via. n cazul leziunilor
emisferului dominant apare afazie, spre deosebire de hemiplegia congenital.

Diagnostic diferenial: hemiplegia dobndit poate fi greu de


difereniat de hemiplegia congenital atunci cnd apare la sugari, n special
dac crizele epileptice pun n eviden un deficit care nu a fost recunoscut
anterior. Important: dac exist un grad mare de hipotonie i afectare facial
(paralizie facial de tip central) atunci sunt semnele unei hemiplegii dobndite.
Tratamentul: gradul recuperrii i prognosticul difer n funcie de
cauza hemiplegiei, ntinderea distrugerilor substanei cerebrale. Kinetoterapia
vizeaz tratarea timpurie a afeciunilor cauzale i realizarea unui grad de
independen al pacientului ct mai ridicat.

Mijloace, materiale kinetoterapeutice utilizate

Fig. 2, 3 Sala de kinetoterapie

saltele;
oglinzi;
bare paralele;
scaun cu rotile;
suport ortostatic;
minge Bobath;
spaliere;
gantere;
plute, palmare, centuri not;
sculei de nisip;
plan nclinat;
cadru de mers;

orteze KAFO (knee, ankle, foot, orthesis);


orteze pentru mn;
suport ortostatic.

Metode de evaluare

Gross motor function measurement (G.M.F.M.)

Este un instrument de evaluare bazat pe dezvoltarea normal a copilului.


Cuprinde 88 sau 66 de itemi (forma scurt destinat interpretrii rapide la
calculator) grupai n 5 rubrici:
A. Poziia culcat i rostogolirile;
B. Poziia eznd;
C. Trul i patrupedia;
D. Ortostatismul;
E. Mersul, alergarea, sritura.
Cotarea fiecrui item se face in 4 puncte, iar calculul se face n procentaje.
Obiectivele recuperrii bolnavilor hemiplegici
Tratamentul kinetoterapeutic este considerat a fi cel de baz la copilul cu
paralizie cerebral, sindrom hemiplegic, cu condiia s fie aplicat precoce i
perseverent.

Tratamentul urmrete:
Schimbarea posturii anormale a copilului. Deprinderea sa de a se relaxa n
poziii oarecum comode i corecte.
Reeducarea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel nct micarea
s se fac fr un efort deosebit.
Dezvoltarea motricitii n secvenele sale normale de evoluie, att n ceea
ce privete postura, ct i micarea n cadrul acestor posturi: controlul
capului, ntoarcerile de pe o parte pe alta, trrea, poziia eznd, poziia i
mersul n patru labe, ridicarea i mersul n genunchi, ortostatismul.
Reeducarea echilibrului n toate poziiile i activitile.
Reeducarea sensibilitii i propriocepiei.
Prevenirea contracturilor i diformitilor la copiii mici sau ameliorarea lor
la copiii mari.
Invarea micrilor obinuite vieii de toate zilele (A.D.L. activities of
dayly living).

Inhibarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii i reglrii


tonusului muscular.
Facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru, n
secvena dezvoltrii lor adecvat.
Programul kinetic

Cum ajutm hemiplegicul s adopte posturi corecte?

Fig. 5 Postura eznd deprtat pentru a preveni adducia M.I. Joac la mas folosind ambele mini

Fig. 6 Postura D.V. cu M.I. abduse, extensia oldului, M.S. n anteducie i extensie

Fig. 7 Patrupedia cu repartizarea egal a greutii pe M.I. i M.S. n mod egal.Jucria plasat n mna
afectat pentru mbuntirea motricitii fine

Fig.8 Ortostatismul cu M.I. abduse

Fig 9 Poziia clasic a


M.S.

Fig.10 ncurajarea de
a lucre cu M.S.
afectat

Fig.11Stabilizarea
M.S. afectat

Fig.12
Deplasare
spre partea
afectat sau
napoi

Fig. 13Activiti ce creaz simetrie

Decubitul i somnul
Am corectat posturile incorecte prin posturri cu ajutorul materialelor
adaptative

Fig. 15 Corectare prin scutec special (chilot


Becker)

Fig. 14 Adductia M.I.

Fig.16 Opistotonusul des ntlnit

Fig. 17 Poate fi corectat prin posturare n D.L.

Ruperea spasticitii prin aplecarea trunchiului

Fig. 18 Poziionare n hamac sau prin aplecarea peste rol, minge, (Fig.19)

Sau prin balansare

(Fig.21).

Dac copilul nu are suficient control pentru a ajunge n poziie (Fig.22):

Oferirea de ajutor prin posturare cu ridicarea trunchiului i fixare (Fig.23,

24).
Gaur n sol sau ntr- un burete pentru a preveni equin-ul.
Dac copilul se ntoarce pe aceiai parte (cea neafectat), (Fig.25)

Nu-l plasai cu hemicorpul afectat de partea activitiilor i familiei,

Fig. 26 Incorect

ci, plasai-l cu hemicorpul afectat spre persoane i aciune.

Fig.27 Corect

Rostogolirea i rsucirea
Un copil cu paralizie cerebral este spastic mai ales n zona centurilor avnd
dificulti de ntoarcere i rsucire.

Fig. 28 Rostogolire pasiv de partea afectat

Rostogolirea i rsucirea spre un obiect i un animal preferat (Fig.29, 30)

Inventai jocuri spre a oblige copilul s se roteasc (Fig. 31)

ezndul
Felul n care poziionm copilul n eznd depinde de tipul poziiei
anormale pe care o are copilul. De exemplu,
Fig. 32 Adducia M.I.

Se corecteaz prin abducia M.I. cu ajutor. Folosirea M.S. afectat i


controlul trunchiului trebuiesc ncurajate.

Fig. 33

Joaca ntr-o cldare ce determin adducia i flexia M.I. i extensia oldului,


Fig 34.

Fig. 34

Controlul M.I. i prevenirea czturilor prin poziionarea de perne, saltele


lateral. Plasarea de obiecte pentru mbuntirea motricitii fine (Fig 35).

Fig. 35

Plasarea M.I. ale printelui peste M.I. abduse ale copilului. Joaca fa-n
fa, Fig 36.

Fig 36

ezndul cu sprijin i exerciii cu M.S. afectat de atingere, Fig. 37.

Fig.37

Ameliorarea reaciilor de echilibru din eznd prin jocuri de imitare.

Fig. 38 Jocuri de imitare

Postura n W

Fig. 39, 40

ezndul n "W" (fig. 39, 40 ) trebuie de obicei descurajat pentru c poate


provoca luxaia oldului i crete spasticitatea. Totui dac este singura modalitate
de a ede i copilul folosete minile, poziia este acceptat.
Utilizarea sulului i a sprijinului n spate coroborate cu jocul pe linie
median. Fixarea taloanelor n guri pentru stabilizare (fig. 41, 42).

Fig. 41, 42

n cazul retraciei umerilor (Fig. 43),

Fig. 43

se recomand aplecarea trunchiului nainte i presiunea spre nainte i n jos pe


umeri (Fig.44).

Fig.44

Trecerea la joac i folosirea ambelor mini n cadrul jocului. Fii siguri c


picioarele sunt n poziie funcional pe sol (Fig.45).

Fig.45

Deplasrile
Deoarece copiii cu paralizie cerebral au de obicei ntrzieri n achiziii, n
special mersul, ei au nevoie de modaliti diferite de a se deplasa. Metodele depind
de necesitile i abilitile copilului, imaginaia i resursele prinilor.

Deplasarea cu mijloace ajuttoare trebuie s corecteze i poziiile


greite. Exemple:

Fig.46 Cluul

Fig. 49 Plac pe roi

Fig.47 Locomotiva

Fig.48 Scaun cu rotile

Fig. 50 Plac adaptat pentru tr

Ortostatismul
Majoritatea copiilor cu paralizie cerebral menin ortostatismul i merg n
poziii greite. ncercrile meninerii echilibrului determin aceste poziii i cresc
spasticitatea. Poziiile meninute ndelung vor duce la diformiti.

Fig. 51 Mers pe vrful piciorului, oldul n flexie, M.S. flectat i addus, oldul flectat = tablou clinic clasic
al hemiplegicului.
Fig. 52 Plasarea terapeutului naintea copilului i prize pe bastonul plasat orizontal

Fig.53 Plasarea cruciorului ce trebuie mpins pentru a asigura echilibrul i poziia corect

Dou bastoane n M.S. stng i drept pot ameliora echilibrul. Se renun la


bastoane cnd echilibrul este mbuntit (fig. 54).

Fig. 54

Atenie: Bastoanele s nu fie mai mici dect copilul ca s nu produc accidentri n


cazul cderilor.
Copilul care nu poate menine ortostatismul va fi poziionat n suport
ortostatic sau cadru special (Fig. 55, 56, 57).

Fig. 55, 56, 57

Chiar i pentru copilul care nu va menine niciodat singur ortostatismul,


poziionarea n suport ortostatic de la jumtate de or pn la 2 ore pe zi este
indicat pentru a preveni diformitile, mbuntii circulaia, peristaltismul,
respiraia i duritatea oaselor.
Folosirea minii
Trebuiesc gsite modaliti de a se juca cu minile n timpul meninerii
posturilor corective.
ncurajai copilul s ating, s simt i s mnuiasc obiecte de forme,
mrimi, culori, greuti, texturi i temperaturi diferite.
Transportul corect al copilului
Transportul trebuie realizat ca i celelalte activiti n poziii corecte

Fig. 58 Adducia M.I.

n cazul adduciei M.I. copilul nu trebuie crat astfel:

Fig.59 Incorect

Transport corect prin abducia M.I.

Fig.60 Corect

Pe msur ce crete, copilul poate fi transportat oferindu-i un suport mai


mic

.
Fig. 61, 62 Corect

Copilul cu spasticitate crescut, tendin la opistotonus.

Fig. 63 Opistotonus

Fig. 64 Abducia M.I. n timpul transportului

Transport corect, posibiliti de legnare n aer.

Fig. 65 Transportul n spate

Ridicarea greit a copilului n brae. Capul cade pe spate, corpul i


membrele devin mai spastic.

Fig. 66 Greit

Rularea copilului nainte de a fi luat n brae cu flexia capului ce relaxeaz


corpul.

Fig. 67 Corect

Abducia forat crete spasticitatea.

Fig 68 Greit

Flexia capului prin poziionarea unei perne sub cap i umeri, flexia M.I. i
abducia uoar a M.I. cu plasarea minii deasupra genunchilor va duce la relaxarea
M.I. Abducia separat poate mbunti relaxarea adductorilor.

Fig. 69 Corect

In cazul hiperextensiei capului,

Fig. 70 Hiperextensia capului

nu se recomand mpingerea capului nainte, deoarece copilul va mpinge i mai


mult napoi.

Fig. 71 Greit

Relaxarea se produce prin poziionarea braului de-a lungul umerilor i


gtului i mpingerea umerilor nainte.

Fig. 72 Corect

Ridicarea prii din fa a scaunului i plasarea picioarelor n poziie


funcional duce la relaxare i un control mbuntit, fig 73.

Fig. 73

Dac n timpul mbrcatului copilul strnge un M.S. sau ambele membre la


piept (Fig. 74,75), nu ncercai s le deprtai pentru c vor fi mai spastice, ci

Fig. 74

Fig. 75 Greit

ncercai s inei minile deasupra liniei umerilor, imprimnd o micare de


supinaie.

Fig. 76 Supinaia M.S. determin abducia acestora

mbuntirea echilibrului
Testarea echilibrului copilului
ECHILIBRUL PRECAR

ECHILIBRUL MEDIU

ECHILIBRUL BUN

Fig. 77 Echilibrul este slab atunci cnd


copilul peste 10 luni cade spastic fr
reacii la dezechilibrri.

Fig. 78 Echilibrul este bun cnd


rspunde la dezechilibrri uoare
plasndu-i mna lateral.

Fig. 79 Echilibrul este bun cnd


rspunde la dezechilibrri prin
deplasarea trunchiului fr a
pune mna.

n timpul decubitului

ncurajai
copilul s-i
transfere
greutatea de
pe un M.S.
pe altul
atingnd
obiecte

spre nainte,fig.80

i spre lateral.fig 81

inei copilul pe abdomenul i


pieptul vostru micndu-v a..
s provocai dezechilibrri,
fig.82.

n eznd (Fig. 83-87)


Dezechilibrai-l ant-post
i lateral ca s stimulm
reaciile de echilibrare,

Dezechilibrri
prin ridicarea
genunchilor
dumneavoastr
.

Folosirea
hemisferei pe
msur ce-i
mbuntete
echilibrul,

ncurajai
copilul s se
roteasc spre
stnga i
dreapta.

Folosii jocul pentru


creterea echilibrului cu
suport la nivel lombosacrat.

Trul i patrupedia (Fig. 88-92)


Not: Unii copii pot s obin ortostatismul i s mearg fr a achiziiona
patrupedia.
ncrcare
a
greutii
se face
treptat
din
atrnat
sau pe
sul.

Transferul greutii
prin ridicarea
alternativ sau
simultan a unui
M.S. i M.I.

Joc din
patrupedie pe o
suprafa
instabil.

Patrupedia i
mersul n 4 labe
nainte, lateral,
napoi.

Ortostatismul i mersul (Fig.93-97)

Atenie: nu se
recomand copiilor
cu spasticitate pe
flexorii M.I.

Ridicarea din
genunchi

Ortostatism cu
sprijin

Mersul lateral cu
ajutor

Patrupedia cu
sprijin pe
abdomen i torace
printr-o jucrie pe
roi.

Abiliti pentru activiti zilnice

Fig. 98, 99

Ajutai copilul s devin independent pe ct posibil n ceea ce privete


activitile de zilnice: alimentarea, mbrcatul, splatul, toaleta, fig. 98, 99.
Fig.100 Greit:
Alimentarea de ctre mam

Fig.101 Corect:
Ajutor n alimentarea individual

Fig.102 Copilul roag mama pentru a-i oferi ap

Fig. 103 Mama l ncurajeaz s ajung singur la ap

Fig. 104 Greit

Fig. 105 Corect

Plasarea minilor vanteaz n meninerea poziiei erecte a trunchiului.


Utilizarea ortezelor pentru mbuntirea mersului (fig. 106, 107, 108) .
Fig. 106, 107, 108

Mersul specific hemiplegicului,


tetraplegicului.

Orteze glezn-picior meninut la


90.

Orteze picior-glezngenunchi.

Concluzii
Rezultatele terapeutice au fost mult mbuntite prin includerea
prinilor n programul de recuperare, ei devenind co-terapeui n baza
consilierii de ctre specialiti a modalitilor concrete i individualizate
copilului lor n ceea privete handling-ul.
Numrul de edine de kinetoterapie este insuficient, indiferent dac se
fac activiti particulare, raportat la numrul de ore sptmnal. Prinii
sunt aceia care i petrec cel mai mult timp n activitile zilnice, acest
lucru trebuind a fi speculat prin handling.
Bibliografie
1. Almjan-Gu Bogdan - Kinetoterapia n neuro-pediatrie, Note de
curs, Timioara, 2006-2007
2. Bromlez Ida - Tetraplegia and Paraplegia a Guide for
Physiotherapists, Ed. Churchill Livingstone, 1998
3. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stnescu - Educaie fizic i
sport adaptat pentru persoanele cu deficiene senzoriale, mintale i
defavorizate social, Polirom, Bucureti, 2002

4. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. - Home program instructions sheets for


infants and young children, U.S.A, 1987
5. Mrgarit Marius, Mrgrit Felicia - Principii kinetoterapeutice n bolile
neurologice, Editura Universitii din Oradea, 1997
6. N. Robnescu - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical,
Bucureti, 2001
7. N. Robnescu - Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura
Medical, Bucureti, 1986
8. N. Robnescu - Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile, Editura Medical, Bucureti, 1983
9. Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactic i de recuperare, Editura
Medical, Bucureti 1987

RECUPERAREA FUNCIONAL A MERSULUI N HEMIPLEGIE


Hemiplegicii au nevoie iniial de ajutor i sprijin total, apoi pe parcursul
procesului de recuperare devin parial independeni, att fizic, ct i psihic fa de
ei nii, de nevoile lor, ct i de cei din jurul lor.
Pentru a deveni din nou independeni este nevoie de ans, antrenament i
voin, dar mai ales de o echip interdisciplinar capabil, care este dispus s
persevereze chiar dac vor aprea obstacole greu de trecut.
Pentru kinetoterapeut, n special, hemiplegia reprezint un examen extrem
de complet, cci trebuie s dea dovad nu numai de solide cunotine teoretice i
practice.
Reintegrarea social i obinerea autonomiei sunt scopurile unui proces
kinetoterapeutic bine elaborat, deoarece reducerea independenei fizice i
perturbarea integrrii sociale au efecte extrem de deprimante asupra vieii
hemiplegicului.
n acest context, dobndirea mersului la o funcionabilitate i o siguran
nalt reprezint un factor esenial spre autonomie i spre rectigarea stimei de
sine att de sczut n convalescen.
Scala de mobilitate funcional (The Functional Mobility Scale)
Este un instrument care msoar performana realizat cantitativ i nu
calitativ. Urmrete schimbrile funcionale desfurate n timp i implicit calitatea
vieii, prin mbuntirea ambulaiei.
Pacientul trebuie s rspund i s demonstreze n faa kinetoterapeutui
modaliti de deplasare pe distane de:
-5 metri;
-50 metri;
-500 metri.

Aceste modaliti de deplasare sunt urmtoarele, fiind notate astfel n cadrul


F.M.S.:
6 Merge independent fr ajutor i mijloace ajuttoare pe suprafee i
planuri diferite;
5 Merge independent pe suprafee plate. Necesit ajutor la urcatul i
cobortul scrilor;
4 Merge fr ajutorul unei persoane, dar folosete bastonul/bastoane;
3 Merge fr ajutorul unei persoane folosind crjele;
2 Merge fr ajutorul unei persoane folosind cadrul de mers;
1 Merge puini pai cu ajutorul unei persoane i al mijloacelor ajuttoare
(scaun cu rotile);
N Netestat

Fig.4 Scala de mobilitate funcional (The Functional Mobility Scale)

Etape n recuperarea hemiplegicului


Etapa acut
Are o durat de circa 3-5 sptmni.
Obiectivele acestui stadiu sunt urmtoarele:

-mbuntirea funciilor vitale;


-ameliorarea controlului asupra trunchiului i centurilor;
-meninerea mobilitii scapulei, umrului, cotului, pumnului, minii,
gleznei;
-normalizarea tonusului.
Pentru atingerea acestor obiective se folosesc urmtoarele mijloace
kinetice:
-Posturri;
-Mobilizri pasive;
-Nursing.
Etapa de convalescen
Momentul de trecere de la faza flasc la cea spastic. Se vor avea n vedere
urmtoarele obiective:
-promovarea activitii antagonitilor prin inhibarea musculaturii spastice;
-promovarea unor scheme complexe de micare;
-promovarea controlului musculaturii proximale;
-promovarea nceputului controlului motor al articulaiilor intermediare.
Mijloace :
-Posturri;
-Exerciii fizice;
-Ergoterapie;
-Tehnici de facilitare neuromuscular;
-Masaj.
Etapa sechelar
n acest stadiu obiectivele kinetoterapiei sunt urmtoarele :
-promovarea abilitii extremitilor;
-ameliorarea vitezei de micare;
-ameliorarea automatismului micrilor.
Mijloacele folosite vor fi aceleai cu cele din etapa anterioar, fiind ns
adaptate evoluiei fiecrui pacient n parte.

Antrenarea mersului
Componentele eseniale ale mersului:
I. Faza de sprijin:

extensia oldului, deplasarea unghiular are loc la nivelul gleznei ca i


la old;
deplasarea lateral-orizontal a pelvisului i trunchiului (normal
aproximativ 4-5 cm n total);
flexia genunchiului (aproximativ 15 grade) iniiat la contactul
clciului pe sol urmat de extensie, apoi flexie nainte de
desprinderea vrfului piciorului de pe sol.
II.

Faza de balans
flexia genunchiului cu oldul iniial n extensie;
nclinarea pelvisului lateral i n jos (aproximativ 5 grade);
flexia oldului;
rotaia pelvisului nainte (3-4 grade pe fiecare parte) n funcie de
lungimea pasului; aceasta nu trebuie antrenat deoarece apare atunci
cnd sunt normale extensia oldului i controlul genunchiului
n faza de sprijin i flexia genunchiului n faza de balans;
extensia genunchiului i dorsiflexia gleznei imediat nainte de contactul
clciului cu solul.
-Exerciii pentru antrenarea fazei de sprijin pe piciorul afectat;
-Antrenarea extensiei oldului;
-Antrenarea controlului genunchiului n faza de sprijin;

Fig. 5, 6, 7. Trecere peste obstacol la mic nlime pind prima dat cu M.I. neafectat

-Antrenarea deplasrii laterale a pelvisului;

Fig. 8, 9 Deplasarea lateral a pelvisului cu ducerea-aducerea M.I. peste obstacol

- Mersul n lateral;

Fig. 10, 11 Mers lateral cu M.I. afectat peste obstacol

-Exerciii pentru antrenarea fazei de balans a Ml afectat;

Fig. 12, 13 Pas cu M.I. afectat peste obstacol-sprijin cu M.S.

-Antrenarea extensiei genunchiului i dorsiflexiei piciorului la contactul


clci sol;

Fig. 14, 15 Extensia aproape complet a genunchiului la contactul cu solul

-Mersul propriu zis cu mijloace ajuttoare;

Fig. 16 Mersul cu pai alternani n 3 timpi (suita: baston+M.I. afectat+ M.I. neafectat) sau n 2
timpi(suita: baston-M.I. afectat+ M.I. neafectat)

-Mersul fr mijloace ajuttoare.

Fig. 17 Pire peste obstacol cu M.I. plegic cu asisten verbal

Fig. 18 Control al echilibrului i bucuria reuitei n ortostatism bipodal

Tehnici i metode
Posturri;
Mobilizri pasive, auto-pasive, active, activ reflex;
Tipuri de contracii: izometric, izotonic excentric-concentric;
Tehnici F.N.P. pentru mobilitate i stabilitate, mobilitate controlat;
Metode: Bobath, Kabat, Le Metayer;
Elemente: comenzi verbale, cantacte manuale, gheaa, vibraia,
periajul;
Masajul.

Pacienii crora li s-a aplicat tratament kinetic att n faza flasc, ct


i la debutul fazei spastice au avut parte de o recuperare mai
complet.
n majoritatea cazurilor membrul inferior a fost recuperat destul de
bine asigurnd o independen aproape total pacienilor.
n general s-a constatat o mbuntire a capacitii de realizare a
activitilor uzuale.
In faza de sprijin (1) pe piciorul afectat apar unele probleme majore:
absena extensiei oldului i dorsiflexiei piciorului;
absena controlului flexie - extensie a genunchiului pe
arcul de 0-15 grade;
excesiv deplasare lateral-orizontal a pelvisului;
excesiv nclinare n jos a pelvisului pe partea intact
asociat cu excesiva deplasare lateral a pelvisului pe
partea afectat.
n faza de balans (II) pe piciorul afectat apar urmtoarele probleme:
absena flexiei genunchilor la desprinderea vrfului
piciorului de pe sol;
absenei flexiei oldului;
absena extensiei genunchiului concomitent cu
dorsiflexia piciorului la contactul clciului cu solul.
n plus pacientul are tulburri de ritm, de durata fiecrei componente
a micrii i de simetrie a membrelor inferioare n mers.

Concluzii
Datorit tratamentului aplicat, s-a obinut un ortostatism mai stabil,
precoce, cnd s-a iniiat mersul nu a coninut elemente patologice
(umr czut, mers cosit, rotaia trunchiului, rotaia extern a
coapsei).

Kinetoterapia trebuie inclus n managementul fiecrui pacient cu


hemiplegie imediat ce s-a diagnosticat.
Intervenia timpurie este de dorit pentru evitarea complicaiilor i
obinerea potenialului maxim de independen al hemiplegicului.
Lucrul ntr-o echip multidisciplinar, dat fiind faptul ca aceti
pacieni au probleme asociate se impune.
Colaborarea cu familia i consilierea acesteia de ctre specialiti
privind aplicarea practic a principiilor kinetoterapeutice este
fundamental n reuita integrrii sociale i profesionale.
Este necesar evaluarea locuinei de ctre kinetoterapeut, iar apoi s
fie fcute schimbrile necesare, adaptarea mediului la realitile
pacientului date de gradul leziunii i prognosticul funcional.

Bibliografie
1. Arseni, C. Tratament de neurologie, Vol. V, Editura Medical, Bucureti,
1979
2. Baciu, Cl.; Radovici, I.; Cristea, D. ; Constantinescu, Constana; Jurian,
Zoe Kinetoterapia pre- i postoperatorie, Editura Sport Turism,
Bucureti, 1998.
3. Blceanu- Stolnici, G. Geriatrie practic, Editura Medical Amaltea,
Bucureti, 1998.
4. Bleton, J. P. Rezultatele studiilor privind hemiplegia vascular
Kinesitherapie scentifique, nr. 365, Martie 1997.
5. Chiru, F. Neurologie ghid practic, Editura Cison, Bucureti, 1998.
6. Constantin, B. Elemente de geriatrie, Editura Medical, Bucureti, 1992.
7. Cordun, Mariana Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti, 1999.
8. Epuran, M.; Horghidan, Valentina Psihologia educaiei fizice, Editura
A.N.E.F.S., Bucureti, 1994.
9.Ispas, C. Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui, Editura
Art Design, Bucureti, 1998.
10. Kiss, J. Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Editura Medical,
Bucureti, 2002.
11. Matcu, L.- Introducere n recuperarea bolnavului neurologic, Editura
Mirton, Timioara, 1998.

12. Mrgrit, M.; Mrgrit, Felicia Tratament i principii de tratament,


Editura Universitii din Oradea, Oradea, 1997.
13. Miroiu, Rodica Curs de neurologie, Editura A.N.E.F.S., Bucureti,
2000.
14. Niculescu, M. Metodologia cercetrii tiinifice n educaie fizic i
sport, Editura A.N.E.F.S., Bucureti, 2002.
15. Robnescu, N.; Marcu, V.; Mertou, Maria; Robnescu, Ligia; Stanciu,
Maria Monica, Editura Medical, Bucureti, 2001.
16. Sbenghe, T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare,
Editura Medical, Bucureti, 1987.
17. Sbenghe, T. Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura
Medical, Bucureti, 1996.
18. tefanahe, Felicia; Popescu, C. D.; Constantinescu, Aurora; Prodan,
Rodica; Cuciuranu, D. I. Neurologie clinic, Editura UMF, Iai, 1997.
19. Vlad, T.; Pendefunda, L. Recuperarea hemiplegicului adult, Editura
Contact Internaional, Bucureti, 1992

RECUPERAREA KINETIC A PACIENILOR CU SINDROM


HEMIPLEGIC STNG PRIN ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL N
FAZA ACUT
Datorit gravitii, frecvenei i a urmrilor, AVC reprezint un capitol
important n patologia SNC.
Fiind complicaii brute, datorate opririi vascularizaiei sanguine ntr-un
teritoriu cerebral (infarct cerebral) sau rupturii unui vas (hemoragie cerebromeningeal), ele reprezint a treia cauz de mortalitate dup bolile cardiace i cele
neoplazice, constituind prima cauz de invaliditate.
AVC-urile sunt complicaii brute ale unei maladii vasculare, se datoreaz
ntreruperii vascularizaiei sangvine ntr-un teritoriu cerebral (infarct cerebral) sau
sunt consecina unei rupturi a unui vas (hemoragie cerebral).
Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale
Clasificarea ischemiei cerebrale
Ischemia este de aproximativ 4-5 ori mai frecvent dect hemoragia
cerebral. Infarctul cerebral se produce prin dou mecanisme: tromboza i embolia.
Tromboza
Cauzele trombozei sunt: ateroscleroza, arteritele, hipotensiunea arteriala,
diferite hemopatii (poliglobulie, leucemie, disglobulinemie), angiodistrofii
(hipofizia congenital a carotidei, boala Moya-Moya), tratamentul cu
anticoncepionale, radioterapia.
Embolia
Embolia este dat de materii care se deplaseaz prin vasele sanguine.
Acetia pot fi trombi, grsime, aer, bacterii, etc. Cel mai frecvent se asociaz cu
boli cardiace cum ar fi stenoza mitral, infarctul miocardic, aritmiile, etc. Emboliile
cerebrale pot fi de origine cardiac sau extracardiac. Emboliile de origine
cardiac: fibrilaia atrial (cauza major a emboliilor cardiace), stenoza mitral,
infarctul miocardic, prolapsul valvei mitrale. Emboliile de origine extracardiac
sunt determinate de ateroscleroza aortei i a arterelor cardiace, trombemboliile cu
punct de plecare n venele pulmonare, emboliile gazoase, cateterismul cardiac,
transplantul renal, emboliile parazitare. Ateroscleroza este factorul major care duce
la obstrucia arterelor cerebrale. Placa de aterom favorizeaz aderarea plachetelor
rezultnd trombi care duc la ischemie i infarct cerebral.

Clasificarea hemoragiilor
Hemoragia apare n urma rupturii unui vas cerebral cu inundarea creierului
i se datoreaz: hipertensiunii arteriale i aterosclerozei care slbete vasul (cnd
hemoragia este masiv moartea apare dup cteva ore), ruperea unui anevrism
(dilataii arteriale, nnscute de obicei, n special la tineri). Factorii de risc major
sunt: hipertensiunea arterial i funcia cardiac deficitar, diabetul zaharat,
obezitatea, fumatul, sedentarismul.
Hemoragia cerebral reprezint aproximativ 20% din totalul AVC-urilor
raportul fa de infarctul cerebral este de 1/4. Se admit dou mecanisme de
producere care ns nu se exclud reciproc: hemoragia cerebral consecina unei
rupturi a peretelui arterial i hemoragia cerebral consecina unei eritrodiapedeze
capilare.
Hemoragia cerebral produs prin ruperea peretelui arterial ("per rexis"),
ruptura peretelui vascular nu poate fi totdeauna evideniat deoarece o hemoragie
masiv tinde s tearg urmele rupturii arteriale. Pe de alt parte nsi hemoragia,
direct sau indirect, poate determina leziuni ale peretelui vascular, astfel nct nu se
poate aprecia cu certitudine dac ele sunt cauza sau consecina momentului
hemoragic. In condiii experimentale, chiar sub o presiune mrit peretele unei
artere rezist. Rezult deci c intervin i ali factori care contribuie la generarea
hemoragiei cerebrale. Aceti factori sunt: vasculari, perivasculari i tensionali.
Hemoragia cerebral prin diapedeza ("eritrorexis diapedetic") acest
mecanism se refer la faptul c se poate produce o efuziune eritrocitar din vase n
esutul nconjurtor, realiznd hemoragii punctiforme. Ulterior sngele din aceste
focare poate necroza vasul i rezult o hemoragie mai mare care cuprinde i vasele
vecine pe care le altereaz prin aciunea necrozant a sngelui, astfel c
hemoragiile apar succesiv, n lan. Deci hemoragia se mrete n timp i n spaiu
prin alterarea secundar a vaselor din jurul focarului. Cu ct sunt mai multe vase pe
un spaiu redus cu att hemoragia va fi mai masiv. Cele dou mecanisme de
producere a hemoragiei cerebrale (prin ruptur i diapedez) nu sunt antagoniste i
nu se exclud reciproc, cci n majoritatea cazurilor ele coexist.
Incidena
Incidena Stroke-ului este apreciat la 2%, corelabil cu vrsta, factorii de
risc, structura populaiei. Vrstele cuprinse ntre 35-44 ani au un risc de 0.25% pe
an, rata de risc pentru vrste ntre 70-85 ani este de 20% pe an. Majoritatea

cazurilor cu Stroke se ntlnesc la bolnavii n vrst, peste 65 ani, cu incidena de


75% din cazuri, predominnd la sexul masculin, diferenele de sex nu sunt aa de
evidente, comparativ cu cardiopatiile ischemice.
Fig. 1 Morbiditatea dup AVC n procente
Morbiditatea in procente

6
5
4
3
2
1
0
sub 35 ani

45-55 ani

55-65 ani

65-75 ani

75-85 ani

peste 85 ani

Grad de morbiditate
Numrul de mbolnviri crete proporional cu vrsta. Astfel, dup diferite
statistici, incidena morbiditii anuale la 100.000 locuitori variaz ntre
urmtoarele limite:
-sub vrsta de 35 ani
- sub 10 cazuri
-ntre 35-45 ani
- ntre 10-60 cazuri
-ntre 45-55 ani
- ntre 90-170 cazuri
-ntre 55-65 ani
- ntre 320-390 cazuri
-ntre 65-75 ani
- ntre 840-1080 cazuri
-ntre 75-85 ani
- ntre 2060-3430 cazuri
-peste 85 ani
- ntre 4400-5160 cazuri

Grad de mortalitate
Mortalitatea precoce dup AVC se ntlnete n intervalul primelor trei
sptmni de la ictus, existnd un procent de 50,5% (sex masculin) i 44,8 (sex

feminin). Mortalitatea n AVC hemoragic este estimat la 75%, iar AVC ischemice
este doar de 25-30%.
Fig. 2 Gradul de mortalitate n funcie de tipul AVC-ului

Dup 10 ani de la AVC rata de supravieuire este de 16% (brbai) i 18%


(femei), pacienii mai tineri au o supravieuire mai lung dect pacienii n vrst.
Cazurile morii tardive n AVC sunt:
AVC hemora gic
-recidiva ictusului 23% din cazuri;
AVC ischemic
-infarct miocardic 10% din cazuri;
-insuficienta cardiaca, bronhopneumonia 30% din cazuri (Liviu Matcu,
Introducere n recuperarea bolnavului neurologic).
Tabloul clinic
Tabloul clinic in funcie de diagnostic
Ischemia cerebral prin tromboz
Debutul infarctului se face de cele mai multe ori fr abolirea contienei,
dar precedat de cele mai multe ori de fenomene prodromale (cefalee, ameeli,
parestezii). Uneori n istoricul bolii se regsesc episoade anterioare de ischemie
tranzitorie, debutul poate fi lent, bolnavul asistnd contient la instalarea deficitului
motor de tip hemiparetic. Cnd ns infarctul este extins pe un mare teritoriu
cerebral debutul poate fi brutal ictiform, chiar cu com, dar mai puin profund
dect cea din hemoragie cerebral.
Simptomatologia neurologic consecutiv ischemiei cerebrale depinde de
regiunea cerebral interesat de focarul lezional.
Ischemia cerebral prin embolie
Debutul este brusc, n special la tineri, uneori cu o denivelare a contienei
de scurt durat. De multe ori embolia se produce n plin activitate. Debutul clinic
poate fi prin cefalee, convulsii, vrsturi. n faza de stare se observ existena unei
hemipareze, hemianopsii, disfazie. n majoritatea cazurilor, simptomele au tendina
de ameliorare, chiar pn la dispariie, ns cu posibilitatea frecvent de repetare.
Hemoragia cerebral are aproape constant un debut brusc, fulgertor,
dramatic, de obicei fr semne prodromale. Ictusul apoplectic apare de obicei la un
pacient n vrst de 50 ani pletoric sau obez, hipertensiv sau ateromatos.

Bolnavul intr n com cu cdere brusc, n locul n care se gsete. Tabloul


clinic e dominat de starea comatoas, totdeauna profund, cu areactivitate total.
Obiectiv prezint un facies vultos, respiraia este horcitoare sau de tip CheyneStockes, are bronhoplegie cu acumulare de mucoziti n arborele respirator.
Tensiunea arterial diminu n momentul ictusului, dar uneori valorile se menin
ridicate, tahicardice sau bradicardice, transpiraii profunde, tulburri de deglutiie,
globii oculari sunt deviai de partea opus paraliziei (bolnavul i privete leziunea
prin interesarea ariei 8 frontale).
Tabloul clinic n funcie de topografia leziunii
Pentru un diagnostic corect, datorit aspectului variabil, o clasificare n
funcie de sediul leziunii se impune, deoarece evoluia bolii este condiionat att
de etiologia specific ct i de localizarea leziunii.
Leziune la nivelul emisferului cerebral drept - tabloul clinic neurologic
conine semne i simptome neurologice corespunztoare ariei corticale lezate.
Leziunea la nivelul emisferului drept va determina:
Deficit motor la nivelul membrelor stngi:
- leziune frontal: - deficit motor predominant pe unul din membre sau
fa, n raport cu localizarea pe frontala ascendent (conform topografiei
reprezentrii segmentelor pe frontala ascendent);
- leziune parietal: - deficit motor predominant facio-brahial (deseori
datorit extinderii leziunii n zonele frontale sau n profunzime);
- leziune occipital: - nu exist deficit motor;
- leziune la nivelul capsulei interne: - deficit motor total egal distribuit;
- leziune la nivelul trunchiului cerebral: - hemiplegia este de partea opus
leziunii i se nsoete de paralizia unui nerv cranian de aceiai parte cu
leziunea;
- leziune la nivelul mduvei spinrii: - hemiplegia este de aceiai parte cu
leziunea.
Tonusul muscular:
- hipertonie de tip piramidal (spasticitate), elastic "n lam de briceag"
predominnd la membrul superior pe flexori i la membrul inferior pe extensori.
Hipertonia se pune n eviden prin fizarea segmentelor ntr-o poziie
anumit, muchii contractai sunt fermi la palpare, tendonul muscular este ntins,
iar motilitatea segmentelor n articulaii duce la o rezisten marcat i o

amplitudine sczut.
Hipertonia piramidal se caracterizeaz prin creterea tonusului muscular,
care are o distribuie inegal pe diferite grupe musculare. Ea cuprinde grupe
musculare cu aciune voluntar mai evident, predominnd pe flexori la membrele
superioare i extensori la membrele inferioare. In general muchii care au un rol n
static i muchii sinergici sunt respectai. Caracterul hipertoniei este aplastic,
contractura este elastic, n lam de briceag. Dac extindem antebraul unui
hemiplegic, dup terminarea micrilor pasive membrul tinde s-i reia poziia
iniial de flexie a antebraului pe bra. Contractura piramidal crete cu ocazia
micrilor voluntare i cedeaz cu repetarea micrilor pasive succesive.
- hipotonie - cnd leziunea se instaleaz brusc, dup 3-8 sptmni trece n
spasticitate.
Hipotonia muscular se pune n eviden prin creterea amplitudinilor
micrilor; muchiul hipoton pierde relieful sau devine moale la palpare, uor
deprensibil.
Iniial, la pacienii cu leziune cerebral ntins i la pacienii cu leziune la
nivelul capsulei interne apare hipotonie muscular. Aceast hipotonie muscular
persist cteva sptmni dup care trece n spasticitate. Cu ct hipotonia
muscular persist mai mult timp cu att diagnosticul este mai grav. Aceast
hipotonie ngreuneaz recuperarea kinetic a pacientului. La nivelul membrului
superior, datorit acestei hipotonii, pot aprea subluxaii sau luxaii n articulaia
scapulo-humeral determinnd complicaii (algoneurodistrofia). La nivelul
membrului inferior, datorit hipotoniei, stabilitatea este afectat ngreunnd
recuperarea mersului. De aceea pacientul va fi atent posturat n poziia care
antreneaz o spasticitate maxim (n decubit dorsal).
Reflexele:
osteotendinoase (ROT) - sunt exacerbate de la debut;
sunt abolite iniial, cnd accidentul vascular se instaleaz brusc i este
ntins, dup care acesta se exacerbeaz;
reflexul cutanat planar const n excitaia susinut a pielii plantei pe
marginea extern mergnd de la clci spre degete, produce n mod
normal flexia degetelor i contracia fasciei lat. Reflexul cutant
plantar inversat (semnul Babinski) - rspunsul fiind extensia degetului
mare - apare n leziunile piramidale; dac este un reflex plantar
indiferent unilateral asociat cu exagerarea reflexelor osteotendinoase
poate pune n eviden o leziune piramidal uoar;

reflexul de apucare forat apare n leziune de lob frontal;


reflexul palmo-mentonier - prezent n leziuni ale fasciculului
corticogeniculat;
reflexele cutanate sunt abolite sau diminuate;
semnul Hoffmann - se apuc vrful mediusului, degetul mijlociu al
minii bolnavului ntre dou degete i se exercit o brusc ciupire
asupra ultimei falange, astfel ca degetul bolnavului s scape printre
degetele examinatorului. In leziunile piramidale se produce o flexie
reflex a ultimei falange a policelui.

Tulburari de sensibilitate:
Tulburri de sensibilitate subiective - parestezii; durerea talamic, localizat
pe partea opus a leziunii, poate fi parial interesnd faa sau unul din membre i
are aspect cauzalgic de intensitate crescut, nefiind influenat de antalgicile
uzuale; acestea ngreuneaz recuperarea fiind extrem de rebele la mijloacele
terapeutice.
Tulburri de sensibilitate obiective - sensibilitate obiectiv i profund:
- leziuni ale trunchiului cerebral: hemianestezii sau hemihipoestezii
opuse cu tulburri de sensibilitate ale feei de aceiai parte cu leziunea;
- leziuni parietale: hemihipoestezie opus interesnd n primul rnd
sensibilitatea profund i tactil discriminativ. Tulburrile de
sensibilitate se limiteaz adesea la un segment.
Tulburrile senzoriale pot aduce prejudicii funcionale de mai multe ori
mult mai severe dect cele motorii sau le pot agrava pe acestea din urm. In ceea ce
privete recuperarea tulburrile de sensibilitate cer o mare rbdare i insisten din
partea terapeutului.
Absena sensibilitii proprioceptive este frecvent cu mare impact asupra
abilitii. Absena sensibilitii exteroceptive pentru durere i temperatur crete
riscul accidentelor. Aceste tulburri contribuie la absena contienei existente
prii hemiplegice.
Tulburri de cmp vizual
-hemianoxia homonim homolateral - const n pierderea vederii n
jumtatea stng sau dreapt a cmpului vizual pentru ambii ochi (nazal pentru un
ochi i temporal pentru cellalt ochi); apare n leziuni ale lobului occipital i este

de partea opus leziunii. Pacientul nu vede ce se afl n cmpul respectiv, el


ntoarce capul de partea sntoas. Acest deficit devine mai grav cnd este asociat
cu o neglijen stnga homolateral. Pacientul trebuie aezat n camer n aa fel
nct stimulii importani (ua, tv, etc.) s vin din partea stng, astfel el este nevoit
s se ntoarc spre partea afectat.
Tulburri de schem corporal
Tulburrile de schem corporal apar n leziuni ale emisferului drept
(nedominant):
-hemiasomatognozia n care bolnavul uit de membrele stngi;
-anosognozia bolnavul neag boala, hemiplegia;
-anosodiaforie este indiferena fa de boal;
-sentimentul c anumite segmente din hemicorpul stng aparin altor
persoane precum i prezena de halucinaii kinestezice cu impresia executrii
micrilor normale la nivelul membrelor paralizate sau iluzii cu impresia de
membru supranumerar sau diverse modificri ale segmentelor corporale.
Pacientul nu particip la recuperare cu partea afectat i i transfer toate
activitile de partea sntoas. Kinetoterapeutul trebuie s aduc maximul de
informaii senzoriale i proprioceptive spre hemicorpul stng (masaj, mobilizri,
stimularea ateniei) n sperana c pacientul i va reintegra hemicorpul stng n
schema corporal, condiiei indispensabile pentru reeducarea funcional.
Tulburri ale praxiei i gnoziei
Apraxia reprezint incapacitatea de executare a gesturilor adecvate unui
scop n absena oricrei tulburri neurologice elementare, paralizii coordonare,
micri involuntare sau tulburri de sensibilitate. Apraxiile sunt: ideatorii, motorii
i ideomotorii.
-apraxia ideatorie considerat ca o agnozie de utilizare a obiectelor, const
n incapacitatea de utilizare corect a obiectelor uzuale i este determinat de
leziuni ale lobului temporal.
-apraxia motorie const ntr-o tulburare a formulei kinetice pentru micrile
intenionate afectnd toate formele de micare simple sau complexe, micri
spontane, la ordin sau limitate, fiind urmarea unei leziuni la nivelul scoarei
motorii.
-apraxia ideomotorie intereseaz actele simple ct i cele complicate i
poate fi unilateral (prin interesarea corpului calos) sau bilateral (prin interesarea
regiunii parietale). Clinic se disting dou forme de apraxie ideomotorie: de evocare

(cnd bolnavii nu pot evoca formula kinetic pentru efectuarea unor gesturi uzuale,
dar le execut corect imitnd pe examinator) i de executare (n care bolnavul
cunoate formula kinetic a micrilor pe care trebuie s le execute, dar este
incapabil de a efectua actul motor respectiv cerut de examinator; sunt ns posibile
actele motorii executate spontan sau automat).
Tulburri trofovegetative
-sindromul lobului frontal: tulburrile vegetative sunt sub form de
manifestri vasomotorii, pilomotorii, sudorale i digestive;
-sindromul lobului parietal: tulburrile trofice iau aspectul de atrofii
musculare de tip Aran-Duchenne, controlaterale asociate frecvent cu tulburri
vegetative (vasomotorii, edeme, hipersudoraie, hipotonie);
-sindromul lobului temporar: modificri ale ritmului respirator, dureri
precordiale, dureri epigastrice i abdominale, palpitaii, tulburri vasomotorii i
salivaie.

Tulburri psihice
-sindromul frontal - tulburri de afectivitate (euforie, puerilism, tendina la
glume ironice i calambururi inadecvate, n general bolnavii sunt apatici i uneori
iritabili), tulburri de activitate (bolnavii pierd iniiativa, sunt lipsii de interes fa
de ceea ce se petrece n jur), tulburri intelectuale (pot interesa atenia sau memoria
n sensul unei amnezii de fixare sau uitare a datelor recente);
-sindromul lobului temporal - modificri ale contiinei (stare de vis
dureaz cteva secunde, asociindu-se uneori cu halucinaii).
Tulburri de limbaj
-afazia - reprezint o tulburare n mecanismul psihic al vorbirii i const n
imposibilitatea de a exprima sau a nelege cuvintele spuse sau scrise. Dup cum
este interesat funcia de exprimare sau de nelegere a vorbirii afazia este motorie
(tip expresiv) sau senzorial (tip receptiv). Afaziile sunt provocate de leziuni ale
emisferului major. In general hemiplegia nsoete hemiplegia dreapt, dat fiind c
emisferul stng este emisferul major la dreptaci.
Motivaia alegerii temei
Cnd bolnavul reuete s supravieuiasc unui A.V.C., este considerabil
diminuat din punct de vedere somatic i psihic, de cele mai multe ori incapabil de

a-i relua activitatea anterioar. Redarea bolnavilor societii i familiei acestora nu


apare spontan, natural, ci ea se datoreaz unor programe de recuperare funcional
la care particip o echip ntreag de specialiti.
Pregtirea competent i vocaia kinetoterapeutului, alturi de cele mai
adecvate mijloace i metode de recuperare vor asigura calitatea recuperrii,
ameliornd calitatea vieii i prelungind durata acesteia.
Evaluarea clinico-funcional:
deficitul motor (hemiplegie, hemiparez, predominant crural sau faciobrahial);
deficitul motor funcional-dificulti n mers, n transferuri, n urcat i
cobort scri folosirea minii;
tulburrile de tonus muscular-spasticitatea, hipotonia;
deficitul senzitiv: anestezie, hipoestezie exteroceptiv i mioartrokinetic;
deficitul osteo-articular - se observ amplitudinea articulaiilor, retracii
musculo-tendinoase;
tulburrile gnozice-tulburri de recunoatere: percepia vizual sau vizuospaial, percepia auditiv, schema corporal;
deficit senzorial de atingere - pacientul cu ochii nchii s recunoasc
obiecte puse n mna sa;
tulburri de cmp vizual;
controlul postural - apreciindu-se controlul echilibrului i capacitatea de
coordonare n diferite poziii;
tolerana pacientului la exerciii;
motivaia corelat cu starea emoional posibilitile de comunicare, nivelul
de integrare cortical i de memorizare.
Obiectivele programului de recuperare:
ameliorarea funciilor vitale mbuntirea circulaiei sanguine, a
deglutiiei, respiraiei, alimentaiei, excreiei;
creterea contientizrii schemei corporale;
ameliorarea controlului asupra trunchiului i centurilor;
normalizarea tonusului;
meinerea mobilitii scapulei, umrului, cotului, pumnului, minii, gleznei;
nceperea inversrii antagonitilor;
creterea abilitii de a ncrucia linia median a corpului cu membrele
afectate;

evitarea complicaiilor:
- trofice (escarele);
- circulatorii (edemul membrului superior plegic, flebita
membrului inferior plegic);
- ortopedice (atitudinile vicioase);
- respiratorii (trombembolismul pulmonar).
Descrierea programului de lucru:
edinele de kinetoterapie ncep imediat cnd pacientul este stabilizat
medical;
Durata unei edine este de aproximativ 30-60 minute, n funcie de starea
pacientului;
ntre edinele de kinetoterapie pacienii au fost posturai, n funcie de
caz, n poziii care cresc/scad spasticitatea, de drenaj bronic,
hipercorectoare.
Tehnici i metode:
- Posturri;
- Mobilizri pasive, auto-pasive, active, activ reflex;
- Tipuri de contracii: izometric, izotonic excentric-concentric;
- Tehnici F.N.P. pentru mobilitate i stabilitate: IR, MARO, CR, RC,
SR, RR, RO, ILO, CIS, IzA;
- Metode: Bobath, Kabat;
- Elemente: comenzi verbale, contacte manuale, ghea, vibraia,
periajul;
- Masajul.
Concluzii:
Principiul non nocere trebuie a fi i a fost respectat.
Putem afirma cu certitudine c aplicarea kinetoterapiei din faza acut a
hemiplegiei prin AVC, determin o ameliorare net a deficitului funcional,
dar mai ales faciliteaz recuperarea n fazele ulterioare.
Lipsa recuperrii din faza acut determin complicaii care influeneaz net
evoluia ulterioara a hemiplegicului, putnd duce chiar la deces Deci,
aplicarea tratamentului kinetic din faza acut previne complicaiile
determinate de imobilizarea la pat, evit pierderea memoriei micrii

normale a bolnavului i, de asemenea, a ceea ce se ntmpl des: uitarea


prii hemiplegice.
Instituirea precoce a tratamentului kinetic este primul factor care contribuie
la reuita recuperrii n vederea independenei funcionale ulterioare a
pacientului.
n recuperarea bolnavului hemiplegic este necesar ca tratamentul kinetic s
fie continuu i coerent.
Esenial este lucrul n echip: medic, kinetoterapeut, psiholog, terapeut
ocupaional, asistent medical. De asemenea, este nevoie de colaborarea
familiei.

Bibliografie
1. Arseni, C. Tratament de neurologie, Vol. V, Editura Medical, Bucureti,
1979
2. Baciu, Cl.; Radovici, I.; Cristea, D. ; Constantinescu, Constana; Jurian,
Zoe Kinetoterapia pre- i postoperatorie, Editura Sport Turism,
Bucureti, 1998.
3. Blceanu- Stolnici, G. Geriatrie practic, Editura Medical Amaltea,
Bucureti, 1998.
4. Bleton, J. P. Rezultatele studiilor privind hemiplegia vascular
Kinesitherapie scentifique, nr. 365, Martie 1997.
5. Chiru, F. Neurologie ghid practic, Editura Cison, Bucureti, 1998.
6. Constantin, B. Elemente de geriatrie, Editura Medical, Bucureti, 1992.
7. Cordun, Mariana Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti, 1999.
8. Epuran, M.; Horghidan, Valentina Psihologia educaiei fizice, Editura
A.N.E.F.S., Bucureti, 1994.
9. Ispas, C. Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui, Editura
Art Design, Bucureti, 1998.
10. Kiss, J. Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Editura Medical,
Bucureti, 2002.
11. Matcu, L.- Introducere n recuperarea bolnavului neurologic, Editura
Mirton, Timioara, 1998.
12. Mrgrit, M.; Mrgrit, Felicia Tratament i principii de tratament,
Editura Universitii din Oradea, Oradea, 1997.

13. Miroiu, Rodica Curs de neurologie, Editura A.N.E.F.S., Bucureti,


2000.
14. Niculescu, M. Metodologia cercetrii tiinifice n educaie fizic i
sport, Editura A.N.E.F.S., Bucureti, 2002.
15. Robnescu, N.; Marcu, V.; Mertou, Maria; Robnescu, Ligia; Stanciu,
Maria Monica, Editura Medical, Bucureti, 2001.
16. Sbenghe, T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare,
Editura Medical, Bucureti, 1987.
17. Sbenghe, T. Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura
Medical, Bucureti, 1996.
18. Vlad, T.; Pendefunda, L. Recuperarea hemiplegicului adult, Editura
Contact Internaional, Bucureti, 1992

INFLUENA ANTRENAMENTULUI PROPRIOCEPTIV LA COPIII


CU SINDROM DOWN
Pentru o perioad foarte lung de timp, sindromul Down a fost cunoscut
drept o perturbare comun n care handicapul mintal este cel mai evident simptom.
Mult timp a fost omis faptul c exist i probleme motorii specifice n dezvoltarea
motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaia trunchiului i scheme de
micare anormale.
Totui, n ultimul timp s-a evideniat clar faptul c un copil cu sindrom
Down este deficitar mai mult n abilitile motorii dect in cele mintale.
Studii fcute pe grupuri de copii cu sindrom Down i avnd grupuri martor
copii fr dizabiliti, n condiii similare de sex, vrst, clas social au evideniat
faptul c vrsta medie la care se realizeaz principalii indicatori ai etapelor
dezvoltrii motorii este semnificativ ntrziat.

Dou sunt explicaiile posibile ale faptului c n general handicapul mintal


este nsoit de o evoluie anormal a dezvoltrii motorii i de abiliti motorii
reduse: comportamentul explorativ redus i deteriorarea sistemului neuromotor.
O caracteristic important a dezvoltrii motorii a acestor copii este c n
comparaie cu copiii fr dizabiliti, indicatorii motori nu numai c se realizeaz
mai trziu, dar i categoria de vrst la care se atinge un nivel motor specific este
mult mai mare.
Rezultatele studiilor arat c cei cu sindrom Down dobndesc mult mai
greu viteza la mers, echilibrul, fora, coordonarea ochi-mn, dexteritatea, viteza de
reacie i abilitile motrice grosiere i fine, comparativ cu copiii fr dizabiliti i
asociaz problemele de echilibru maturizrii ntrziate a cerebelului, dimensiunilor
relativ mici ale cerebelului i ale trunchiului cerebral.
O impresie asupra tonusului realizat combinnd detaliile micrii pasive
cu poziiile i observarea abilitilor motorii ne arat un anumit grad de hipotonie
la aceti copii i care poate fi: sever, moderat i mic.
Reaciile de sprijin se dezvolt relativ repede ca un substituent al lipsei
reaciilor de echilibru. Reaciile posturale ale acestor copii se dezvolt ntrziat, iar
ntrzierea n dezvoltarea motorie devine i mai mare atunci cnd nu are loc
dezvoltarea anticipat a reaciilor posturale ntre patru i ase luni.
Aceti copii dezvolt scheme de micare anormale pentru a-i compensa
problemele motorii specifice.
Cauza principal a problemelor motorii a copiilor cu sindrom Down este
tonusul postural sczut. Reglarea controlului postural, care permite adoptarea i
meninerea posturii n timpul activitilor motorii, este redus i are efect negativ
asupra co-contraciilor i reaciilor de echilibru. Particularitile caracteristice ale
acestor copii sunt schemele de micare statice i simetrice, strategiile de micare
compensatorii i lipsa variabilitii. Problemele de dezvoltare nu apar ntr-o form
izolat ci sunt rezultatul etapelor anterioare i au consecine asupra etapelor
viitoare.
Punnd problemele motorii ntr-un context de dezvoltare, kinetoterapeutul
obine o structur pe baza creia poate alege n mod fundamental exerciiile
terapeutice pentru copilul cu sindrom Down.
Obinerea independenei i autonomiei ntr-un grad ct mai ridicat sunt inte
ale unui proces educativ bine elaborat, iar kinetoterapeutul i profesorul de educaie
fizic joac rolul primordial n dezvoltarea motricitii grosiere, fine, n
mbuntirea calitii micrilor avnd ca i rezultat final reintegrarea social.

Dac un copil se va nate cu acest sindrom, de ce va fi nevoie s se


investeasc timp i resurse n terapia fizic?
Pentru c spre deosebire de copiii normali care ajung s mearg la doar 12
luni, acestor copii le trebuie intre 21 i 24 de luni pentru a face primii pai, chiar
dac vor beneficia de tratament kinetoterapeutic sau nu. De aici se nate dilema,
legat de utilitatea i importana pe care o are kinetoterapia n evoluia copilului cu
sindromul Down, de-a lungul ntregii sale viei.
O evaluare a strii de sntate, din punct de vedere al achiziiilor motorii,
nc de la nceputul vieii, n cazul sugarilor cu sindrom Down, precum i un
tratament precoce garanteaz o dezvoltare motorie optim i, n consecin, o stare
de sntate mai bun pentru tot restul anilor. Pentru c, nc de la nceput, aceti
copii prezint o serie de dificulti motorii specifice, generate de perturbri precum:
hipotonia, evoluia anormal a reflexelor, instabilitatea i excesul de greutate,
hiperlaxitate ligamentar, fora sczut precum i membrele inferioare i superioare
mai scurte.
De-a lungul etapelor de dezvoltare i creterea copilului, cele mai
importante achiziii sunt cele de pe parcursul primilor trei ani de via. Aceasta este
perioada de trecere ntre nou-nscut i copilria timpurie cnd copiii i formeaz
abiliti de baz: motorii, cognitive, lingvistice, sociale i de autoprotejare.
Acesta este argumentul prin care susinem intervenia kinetoterapeutic
timpurie, care trebuie sa nceap imediat dup natere i s se continue intens pn
cnd copilul va mplini vrsta de 3 ani, urmnd apoi s fie realizate activiti i
sporturi adaptate.
Obiectivele vizeaza mbuntirea echilibrului, a reaciilor de redresare i
echilibrare, a creterii tonusului muscular n vederea realizrii unor transferuri
sigure, independente i calitativ superioare din punct de vedere motric. Totodat,
am urmrit parcurgerea i realizarea precoce a principalelor etape de dezvoltare
motorie la copiii cu trisomie 21.
Pentru evaluarea copiilor am folosit testul Bayley de dezvoltare infantil.
Actualizat n 1993, Scala Bayley de Dezvoltare Infantil este mai uor de
administrat printr-un set de 3 subteste folosite pentru a identifica i diagnostica
ntrzierea dezvoltrii i pentru a planifica strategiile de intervenie la copii foarte
mici.

Cuprinde: Scala Mental i Scala Motorie. n plus conine i Scala de


Notare a Comportamentului (denumit anterior nregistrarea Comportamentului
Infantil) pentru evaluarea comportamentul n timpul testrii.
Testele Bayley II pot folosite pentru a msura punctele tari i abilitile, i
pentru a identifica competenele copilului. Cu o abordare orientat spre prini,
printele/ngrijitorul particip n unele aspecte ale administrrii testului, i vei
putea evalua bebeluul sau copilul n timp ce acesta face ceva ce i face plcere cu
cineva n care are ncredere.
Scala motorie evalueaz dezvoltarea motricitii grosiere i fine a copilului
cu vrsta cuprins ntre 1 lun i 42 de luni.
Clasificarea scorurilor indexului de dezvoltare
Gama scorului
Clasificarea
115 i peste
- performan accelerat
85-114
- in limite normale
70-84
- performan uor ntrziat
69 i sub
- performan ntrziat semnificativ
Definiie
Sindromul Down, cea mai comun anomalie cromozomial, poart numele
medicului britanic John Langdon Down care l-a descris pentru prima dat, n mod
tiinific, ntr-un articol aprut n 1866. Abia in 1959 se descoper existena unei
anomalii congenitale care, n aproximativ 93 % din cazuri, apare din cromozomul
suplimentar 21. n cazul persoanelor cu acest sindrom, n loc de 23 de perechi sau
46 de cromozomi n fiecare celul, s-au descoperit 47 de cromozomi, deci vor fi 3
cromozomi de tip 21 ntr-o celul n loc de 2, maladia numindu-se i Trisomia 21.
Epidemiologie
Frecvena trisomiei 21 sau a sindromului Down este de 1 la 650 de nounscui i crete considerabil odat cu naintarea n vrst a mamei, mai ales peste
vrsta de 35 de ani a mamei.
Sindromul Down apare n toat lumea, indiferent de: ras, cultur, religie,
nivel social sau economic.
Cauzele sindromului Down
n majoritatea cazurilor apare n urma unui accident genetic produs n
timpul diviziunii celulare din momentul conceperii copilului;

Foarte rar (1/100) poate fi motenit de la unul dintre prini care este
purttor al trisomiei 21;
n unele cazuri (3%) extracromozomul va aprea doar n unele celule,
n timp ce celelalte se vor dezvolt normal. Aceasta se numeste
mozaicism.

Monitorizarea prenatal i diagnosticarea

Fig.1 Echo n sarcin

Fig.2 Cromozomul 21 supranumerar

Exist 2 tipuri de teste prenatale disponibile pentru depistarea sindromului


Down la fetus:
- Teste de monitorizare;
- Teste diagnostice.
o
Testele de monitorizare estimeaz riscul unui fetus de a avea
sindrom Down. n general, sunt neinvazive i nedureroase. Dar, datorit faptului c
nu pot da un rspuns definitiv asupra posibilitii unui fetus de a suferi de sindrom
Down, este folosit, de cele mai multe ori, pentru a ajuta prinii n luarea deciziei
de a face sau nu testul diagnostic.
o
Testele diagnostice pot releva dac fetusul are sau nu aceast boal.
Ele au o acuratee de 99% n diagnosticarea sindromului Down i a altor anomalii
cromozomiale. Cu toate acestea, datorit faptului c se fac n interiorul uterului,
sunt asociate cu un risc de avort i de alte complicaii. Din acest motiv, sunt
recomandate doar femeilor peste 35 de ani, care au o istorie familial de defecte

genetice, sau care au un rezultat anormal la testele de monitorizare. Medicul


genetician poate ajuta prinii asupra avantajelor i dezavantajelor fiecruia dintre
teste i asupra deciziei finale.
Testele de monitorizare
- Testarea transluciditii nucale
Acest test este fcut ntre sptmnile 11 i 14 de sarcin i folosete
ecografia, pentru a msura spaiul translucid din spatele gtului fetusului. Copiii cu
sindrom Down sau cu alte anomalii genetice au tendina de a acumula lichid la
acest nivel, acest spaiu vzndu-se mai mare la ecografie. Aceast msurtoare,
alturi de vrsta mamei i vrsta gestaional a copilului, pot fi folosite pentru a
calcula riscul copilului de a avea sindrom Down.
Aceast testare detecteaz corect sindromul Down n aproximativ 80% din
cazuri. Cnd se asociaz cu un test hematologic al mamei, acurateea este mai
mare.

Fig. 3 Imagine ecografic 3D

- Triplul screening i testarea alfa fetoproteinei


Aceste teste msoar cantitatea de diferite substane din sngele mamei, i
asociate cu vrsta mamei, se estimeaz posibilitatea dezvoltrii sindromului Down.
Se face ntre sptmnile 15 i 20 de sarcin.
-

Ecografia detaliat

Fig. 4 Echo 2 D

Aceasta se face adesea n conjuncie cu testele sangvine i verific dac


fetusul are vreuna din trsturile caracteristice sindromului Down.
Cu toate acestea, acurateea testelor de monitorizare este de doar 60% i duc
adesea la rezultate fals pozitive sau fals negative.
Testele diagnostice
- Amniocenteza
Acest test se realizeaz ntre sptmnile 16 i 20 de sarcin. El implic
extragerea unei mici cantiti de lichid amniotic (lichidul n care st fetusul) printrun ac introdus prin abdomen. Celulele sunt analizate pentru depistarea anomaliilor
cromozomiale. Amniocenteza are un risc sczut de complicaii, cum ar fi debutul
travaliului nainte de termen i avortul.
- Biopsia vilozitilor corionice
Acest test implic recoltarea unei mici mostre de placent fcut, de
asemenea, prin introducerea unui ac prin abdomen. Avantajul acestui test const n
faptul c, poate fi realizat mai devreme dect amniocenteza, adic ntre
sptmnile 8 i 12 de sarcin. Dezavantajul este c are un risc uor mai crescut de
avort sau alte complicaii.

- Proba din sngele ombilical


Acest test se realizeaz dup sptmna 20 de sarcin i necesit folosirea
unui ac pentru extragerea unei mici probe de snge din cordonul ombilical. Are
riscuri asemntoare amniocentezei.

Diagnosticul postnatal

Fig. 5 Facies caracteristic trisomiei 21

Dup natere, diagnosticul de sindrom Down poate fi pus, de obicei, prin


simpla inspecie a nou nscutului. n cazul n care medicul suspecteaz un sindrom
Down, pentru confirmarea diagnosticului se realizeaz cariotipul (o mostr de
snge sau esut este analizat pentru evaluarea mrimii, numrului i formei
cromozomilor).
Dezvoltarea motorie a copiilor cu sindrom Down
Probleme motorii specifice
Pentru o perioad foarte lung de timp, sindromul Down a fost cunoscut
drept o perturbare comun n care handicapul mintal este cel mai evident simptom.
Mult timp a fost omis faptul c exist i probleme motorii specifice n dezvoltarea
motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaia trunchiului i scheme de
micare anormale.
Totui, n 1970 Carr evideniaz clar faptul c un copil cu sindrom Down
este deficitar mai mult n abilitile motorii dect n cele mintale. Ea a fcut un
studiu longitudinal asupra unui grup de 47 de copii cu sindrom Down, folosind un
grup de control format din acelai numr de copii fr dizabiliti, grupurile avnd
categorii similare de sex, vrst, clas social.
Henderson (1985) a dat dou explicaii posibile ale faptului c n general
handicapul mintal este nsoit de o evoluie anormal a dezvoltrii motorii i de

abiliti motorii reduse: comportamentul explorativ redus i deteriorarea sistemului


neuromotor.
O caracteristic important a dezvoltrii motorii a acestor copii este c n
comparaie cu copiii fr dizabiliti, indicatorii motorii nu numai c se realizeaz
mai trziu, dar i categoria de vrst la care se atinge un nivel motor specific este
mult mai mare.
Malpass (1963) scrie c ritmul de dobndire a abilitilor n timpul
dezvoltrii motorii este evident redus, dar ordinea n care acestea apar este similar
cu evoluia dezvoltrii motorii a copilului normal, ceea ce nseamn ntrziere
motorie. De obicei, copilul cu deficien mintal are probleme cu deprinderile
motorii fine (coordonare, manipulare). Groden (1969) i Hayden (1964)
argumenteaz faptul c n medie, copiii cu dizabiliti sunt mai puin puternici, au o
rezisten mai mic i mai multe probleme n executarea sarcinilor motorii
complexe. Ali autori descriu problemele de coordonare ochi-mn, dexteritate i
vitez de reacie.
Indicator

Echilibreaz bine capul


Se rostogolete
St ridicat n ezut mai
mult de 1 min.
Se trage n ortostatism
Se trage n ortostatism
cu sprijin
St n ortostatism fr
sprijin
Merge fr sprijin
Urc scrile cu sprijin
Coboar scrile cu
sprijin
Alearg
Sare pe loc

Copii cu sindrom Down

Copii fr dizabiliti

Vrsta
medie
5
8
9

Categoria
de luni
3-9
4-12
6-16

Vrsta
medie
3
5
7

Categoria
de luni
1-4
2-10
5-9

15
16

8-26
6-30

8
10

7-12
7-12

18

12-38

11

9-16

19
30
36

13-48
20-48
24-60+

12
17
17

9-17
12-24
13-24

48
48-60

Tabel 1. Indicatorii motori ai copilului cu sindrom Down comparativ cu copiii fr


dizabiliti(Cunningham, 1982)

O ntrebare important este dac problemele motorii descrise mai sus se


aplic situaiei motorii medii a fiecrei persoane cu dizabiliti mintale sau dac,
calitatea micrii persoanelor cu sindrom Down prezint caracteristici specifice
sindromului. Cannolli i Michael (1986) prezint clar aceste carecteristici n
descrierea rezultatelor unui studiu prin care ei au testat realizrile motorii a 24 de
copii cu deficien mintal folosind testul Bruininks Oseretsky. Rezultatele
studiului arat c cei cu sindrom Down dobndesc mult mai greu viteza la mers,
echilibrul, fora, coordonarea ochi-mn i abilitile motrice grosiere i fine,
comparativ cu copiii cu deficien mintal i asociaz problemele de echilibru
maturizrii ntrziate a cerebelului, dimensiunilor relativ mici ale cerebelului i ale
trunchiului cerebral.
Anomalii neuro-anatomice specifice
Unii autori, discutnd despre anomaliile neuro-anatomice specifice
sindromului, menioneaz o greutate total redus a creierului (n medie 76% din
greutatea normal) i n special a cerebelului i a trunchiului cerebral, alii expun
caracteristicile imaturitii neurologice, ca fiind datorate circumvoluiunilor mai
mici ale cortexului cerebral i a tecii de mielin redus, de exemplu n lobul frontal
i cerebel. Davidoff raporteaz i el doar civa neuroni n cortex, n special n
lobul temporal, dar i n lobii frontal, parietal i occipital.
Colon (1972) demonstreaz o reducere n lobul occipital al cortexului de
aproximativ 50% i o cretere de 1,5 ori a dimensiunii nucleului celulelor n restul
neuronilor, datorit crora se produc perturbri n procesul de diviziune a celulelor.
Marin-Padilla (1976) descrie perturbri n structura dendritelor neuronilor
piramidali n cortexul motor.
n plus fa de perturbrile de mai sus, dezvoltarea neuronilor pare s fie
normal n timpul sarcinii, dei postnatal se observ un numr redus al dendritelor,
comparativ cu copiii fr deficiene (dup Takashima).
Unii autori presupun existena unei relaii ntre aceste anomalii neuroanatomice caracteristice persoanelor cu sindrom Down i o serie de aspecte
anormale ale abilitilor lor motorii, cum ar fi lipsa echilibrului, coordonarea
micrii i tensiunea muscular redus.
n coordonarea posturii i micrii, un rol central l ocup cerebelul. El
primete informaii de la vestibul i de la tractul spinocerebral i interactioneaz cu

neocortexul de unde pornesc comenzile de micare voluntar. Informaiile despre


lumea exterioar sunt obinute prin simurile superioare, de la cortexul cerebral
prin nucleii cerebrali la schema de conexiuni motorii extrapiramidale n trunchiul
cerebral i prin talamus napoi la cortex, are loc o adaptare constant. n consecin,
n afeciunile cerebelului se observ perturbri de echilibru, coordonare a micrii
sau hipotonie.
Pentru meninerea posturii, esenial este ca facilitarea neuronilor motori
gama s fie regulat la nivelul trunchiului cerebral, fr aceast activitate facilitarea
neuronilor motori alpha fiind suprimat prin bucla gamma, n loc s aib la
dispoziie suficient tonus.
n cursul dezvoltrii normale, abilitile motorii sunt o reflectare a ceea ce a
devenit posibil neurologic. O conexiune exact nu a fost nc demonstrat dar se
pare c exist o legtur ntre perturbrile neurologice anatomice descrise mai sus
i perturbrile observate n micarea persoanelor cu sindrom Down.
Reacii posturale
Reaciile de ndreptare i de echilibru (reaciile posturale), baza mpotriva
creia are loc ntregul obiectiv de motilitate direcionat, specific i superior
dezvoltat, dup cum o descria Bobath n 1982, are o mare importan n
dezvoltarea echilibrului i atingerea indicatorilor motori.
Reaciile posturale ale copiilor cu sindrom Down sunt aproape identice cu
cele ale copiilor fr dizabiliti, dar strile latente de rspuns par s fie
semnificativ ntrziate.
n materialul su din 1987, Haley concluzioneaz faptul c secvena de
dezvoltare a reaciilor posturale a copiilor cu sindrom Down este n mod evident
anormal. Reaciile de sprijin se dezvolt relativ repede ca un substituent al lipsei
reaciilor de echilibru. Reaciile posturale ale acestor copii se dezvolt ntrziat, iar
ntrzierea n dezvoltarea motorie devine i mai mare atunci cnd nu are loc
dezvoltarea anticipat a reaciilor posturale ntre patru i ase luni.
Scheme posturale i de micare anormale
n literatura de specialitate exist foarte puin informaie despre
caracteristicile modului de micare ale copiilor cu sindrom Down.
Se pare c exist un singur studiu, apartinnd lui Lydic i Steele (1979), n
care sunt descrise anumite scheme de micare anormale, ncercnd n acelai timp
s le analizeze din perspectiva de dezvoltare. Atenia a fost concentrat asupra
calitii poziiilor eznd, aezndu-se i a mersului.

Analizele indic faptul c modul de aezare influeneaz semnificativ


modul de adoptare a poziiei eznd, dar nu poate fi rapotat la calitatea mersului
(aa cum este mersul cu rotaia trunchiului i stabilitatea oldului). Conform lui
Lydic i Steel, factorul comun n schema anormal de micare este absena rotaiei
trunchiului. Prin adoptarea poziiei eznd fr rotaia trunchiului copilul cu
sindrom Down primete feedback senzorial ntr-un mod anormal, iar ca rezultat i
contruiete alte scheme de micare (eznd) pe o baz anormal. n baza acestui
studiu, autorii resping complet orice legtur posibil ntre adoptarea poziiei
eznd i mersul prematur. n ceea ce privete intervenia motorie, ei evideniaz
importana rotaiei trunchiului i ntr-un sens mai larg, atenia direct spre calitatea
micrii copilului cu sindrom Down mai mare dect nevoia urgent de realizare a
indicatorilor motori. Aceti copii dezvolt scheme de micare anormale pentru a-i
compensa problemele motorii specifice.
A. Tonusul
nainte de descrierea abilitilor motorii specifice acestor copii este
inportant s analizm puin gradul lor de hipotonie, chiar dac tensiunea lor
muscular este foarte greu de concretizat, iar msurarea tonusului reprezint o
judecat subiectiv. O impresie asupra tonusului se poate face combinnd detaliile
micrii pasive cu poziiile i observarea abilitilor motorii. Se face distincia ntre
hipotonia sever, moderat i mic. De obicei hipotonia este mai mare la M.I.,
dect la M.S.
B. Poziia decubit dorsal
n primele luni de via copilul st ntins pe spate cu tot corpul foarte plat i
aproape fr s se mite. Membrele superioare le ine de obicei n poziia de
aclamare iar membrele inferioare n aa numita poziie a broatei (fig. 1).
Copilul abia se mic, i rotete foarte puin capul i practic nu prsete poziia
descris mai sus.

Fig.1.

C. Poziia decubit ventral


Tot n primele luni de via, n decubit ventral, trunchiul este ntins complet
pe suprafaa podelei, ridicarea i rotarea capului este posibil pentru scurt timp,
totui nu are destul stabilitate s-i in capul ridicat. M.S. sunt ntinse plat pe
suprafaa podelei, cu umerii abdui la aproximativ 90 cu suficient rotaie extern
pentru susinerea braelor i antebraelor pe suprafaa podelei, coatele sunt flectate
la aproximativ 80, minile ntinse cu palmele pe podea, degetele extinse. Copilul
nu are suficient stabilitate a trunchiului i centurii scapulare pentru a se sprijini pe
coate. M.I. sunt n flexie cu oldurile i genunchii ntini pe podea, oldurile abduse
la aproximativ 90 i n rotaie extern, genunchii n flexie de aproximativ 100, iar
picioarele n uoar flexie plantar (fig. 2 ).
Nu prezint micri antigravitaionale. Treptat copilul abandoneaz poziia
decubit dorsal i st mai mult n decubit ventral, poziie care i confer mai multe
posibiliti de micare.
Dup vrsta de 20 de luni, n poziia decubit ventral, copilul se sprijin
simetric pe coate, innd capul sus, dar, n afar de acest fapt, d o impresie pasiv
(fig.3). Poziia preferat a membrelor inferioare, rmne cea de flexie/
abducie/rotaie extern (fig.5). Copilul i extinde genunchii n mod regulat, dar
niciodat oldurile. Atunci cnd i ridic de la podea unul din brae pentru a se
ntinde, crete extensia lombar, dar activitatea musculaturii n aceast extensie, nu
este suficient stabilizat pentru a permite ntinderea (fig.4).
n general, aceti copii n decubit ventral par s aib probleme n
stabilizarea poziiei capului i umerilor. n compensare, ei prefer s-i sprijine
greutatea simetric pe coate deoarece se pare c au probleme la ntinderea cu un
membru. Este posibil ca acest fapt sa influeneze dezvoltarea reaciilor de echilibru
i rotaia trunchiului.

fig.2.

D. Rostogolirea

fig.5

fig.4.

fig.3.

Rostogolirea se face de obicei fr rotaia trunchiului i se execut mai rar


dect la copiii fr dizabiliti.
Rostogolirea presupune transferul greutii pe un membru superior sau
inferior pentru execuie, iar copilul prefer s rmn echilibrat i simetric.
E. Deplasarea nainte pe podea
E.1. Trrea
Copiii alunec cu M.S. i M.I. pe sol astfel nct suprafaa de sprijin s fie
ct mai mare i s transfere ct mai puin greutate. M.I. execut necoordonat
micarea i sunt mai hipotone, oldul fiiind nestabil (fig.6).

Fig.6

E.2. Mersul n patru labe


Mersul n patru labe se execut la nceput dificil, cu stabilitate dificil pe
M.S. iar M.I. alunec lateral. Din aceast poziie mersul n patru labe se execut
prin sritur; M.S. sunt duse simultan nainte, apoi M.I. sunt trase simultan. Uterior
se execut mersul M.S.-M.I. opus.
F. eznd
F.1. eznd pe podea
Poziia eznd se realizeaz n medie la vrsta de 9 luni, iar studiile arat c
au probleme n meninerea poziiei eznd extins. Pentru a fi ct mai stabili posibil
ei stau simetric n ezut, baza de susinere fiind mrit prin ncruciarea M.I. cu
toat coapsa pe sol (fig.7.) sau prin inerea M.I. extinse, larg abduse i oldul rotat
extern (fig.8). Ei prefer s-i menin o singur mn liber pentru ntindere i
prindere, astfel nct cealalt mn s-i menin funcia de srijin.

F.2. eznd ca poziie intermediar


n mod normal, pentru copiii mici postura eznd este ideal ca postur de
joc i postur intermediar, dar pentru copiii cu sindrom Down este o postur
static. Ei prefer s se joace cu o singur mn folosind-o pe cealalt pentru
stabilizarea poziiei.
Echilibrul lor are o ans foarte mic de dezvoltare, deoarece el
experimenteaz rotaia i/sau extensia trunchiului ca pe o ameninare a stabilitii
poziiei sale n ezut. Aceast situaie poate avea consecine asupra activitii de
prindere. Apare o dezvoltare mediocr cu ambele mini, deoarece ncruciarea
minilor pe linia median nu poate fi dezvoltat neavnd loc rotaiile trunchiului.
Este posibil ca acest aspect s aib consecine asupra preferinei unei mini.
Trecerea din poziia eznd n poziia decubit ventral sau n poziia de trre nu e
compatibil cu predilecia copiilor cu sindrom Down ctre simetrie i scheme de
micare stabilizate. Atunci cnd, din poziia eznd cu membrele inferioare
deprtate, copilul dorete s prind ceva din faa lui, el i flecteaz trunchiul i
oldurile pn cnd se ntinde pe podea cu membrele inferioare larg abduse. n
general, n jurul vrstei de 48 de luni, copilul folosete aceast poziie pentru a
trece din eznd n decubit ventral.

Fig.7.a.

Fig.8.a.

Fig.7.b.

La un moment dat i copiii cu sindrom Down au posibilitatea de a sta n


ezut neajutai sau de a trece din eznd n poziia de trre sau ortostatism, chiar
dac nu folosesc aproape deloc rotaiile trunchiului (fig.10). Activitatea motorie a
trunchiului se va dezvolta ulterior numai ntr-o msur foarte limitat, cu
consecine evidente asupra calitii echilibrului i variabilitii micrii.

Fig.9.

Fig.8.b.

G. Ridicarea n ortostatism
Copilul se ridic n ortostatism cu sprijin (inndu-se de braele printelui
sau de barele patului) n medie la vrsta de 18 luni, ulterior se va ridica din poziia
de trre prin punerea minilor n faa genunchilor, sprijinul greutii pe un singur
genunchi i punerea unei tlpi pe sol. Ridicarea n ortostatism se mai poate realiza
prin apropierea tlpilor de palme i extinderea simultan cu M.I. i M.S. (fig.10),
controlul articular este redus (mai ales la nivelul gleznei), iar genunchii sunt
hiperextini.
Este posibil ca dezvoltarea constant sczut a abilitilor motorii ale
trunchiului, rotaiei i ecilibrului s aib consecine asupra calitii mersului i
ortostatismului. De asemenea este posibil ca aceasta s fie cauza pentru poarta cu
membrele inferioare deprtate (Poarta Duchenne) observat la persoanele cu
sindrom Down (fig.11). Poarta Duchenne se poate datora co-contraciilor
insuficiente i astfel, problemelor de stabilitate n jurul articulaiei oldului.

Fig.10.

Fig.11.

H. Mersul
Mersul poate aprea ntre lunile 13-48, cu o medie nspre luna 9. Mersul se
execut cltinat cu M.I. larg deprtate, oldul rotat extern, M.S. sunt la nceput
extinse lateral.
Unele reflexe arhaice (reflexul palmar i plantar, de prindere, reacia Moro)
sunt ntrziate i dispar trziu iar reflexul rotulian este slab, uneori abolit datorit
laxitii ligamentare. Reaciile posturale (auto-ndreptarea, echilibru, reaciile
anticipative) apar mai trziu dect normal.
Rezultate i discuii
Ca urmare a programului kinetic de recuperare, asociat cu antrenamentul
proprioceptiv, subiecii din grupul experiment au prezentat mbuntiri n toate
cele 12 etape de dezvoltare motorie studiate.
Rezultatele prelucrrilor statistice indic faptul c exist diferene statistic
semnificative (p< 0,05), ntre rezultatele obinute la evaluarea iniial i cea final,
cu preponderen n urmtoarele etape de dezvoltare: ortostatism, mers, urcat i
cobort trepte, alergare, srituri (Tabel 2, Tabel 4).
De asemenea am constatat mbuntirea: tonusului postural, echilibrului
static i dinamic, forei, coordonrii ochi-mn, dexteritii. Controlul motor s-a
ameliorat la realizarea diferitelor transferuri.
La sfritul experimentului, analiznd performana motorie, am constatat
urmtoarele rezultate :
- la grupul martor: 1 subiect este cotat cu performan motorie normal
(7%), 9 subieci cu performan uor ntrziat (60%), 5 subieci cu performan
ntrziat semnificativ (33%) ;
- la grupul experiment: 2 subieci realizeaz performan motorie normal
(13%), 10 subieci cu performan uor ntrziat (66%), 3 subieci cu performan
ntrziat semnificativ (20%) .
n ceea ce privete statusul cognitiv, am observat c numrul de subieci ce
se ncadreaz n testul Bayley la performan normal a crescut de la 7% la 20%,
iar grupul celor cu performan uor ntrziat i semnificativ ntrziat a sczut de
la 60% la 40%.
Aceast ultim dovad confirm faptul c ntre performana cognitiv i cea
motorie exist o corelaie direct liniar (r = 0,995).

Tabel 2. Unpaired t test pentru indicatorii motori

Etape de dezvoltare
motorie
Controlul capului
Decubitul ventral
Rostogolire
eznd fr ajutor
Tr
Patrupedie
Ortostatism fr
sprijin
Mers
Urcat trepte
Cobort trepte
Alergare
Sritura

Vrsta medie de realizare a etapelor de dezvoltare


motorie
Lotul martor
Lotul experiment
Valoarea p
4.7
4.5
p>0.05
6.2
8.1
10.5
13.7
19.9
23.1

5.5
7.2
9.0
11
16.2
17.8

p>0.05
p>0.05
p>0.05
p>0.05
p=0.05
p<0.05

26
30
34.8
46
48

19.1
25
27.4
35.1
36.5

p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.01
p<0.01

Tabel 3. Corelaia ntre performana cognitiv i cea motorie la copiii cu Sindrom Down

C.C. D.V. Rost.

ez.

Tr

Patru

Orto

Mers Urcat Cobort Alerg. Srit

Legend: Lot martor, Lot experiment


Grafic 1. Vrstele medii de realizare a principalelor etape de dezvoltare motorie

Grafic 2. Corelarea ntre performana cognitiv i cea motorie dup evaluarea cu Testul
Bayley

Concluzii
Toi copiii, att cei din lotul martor, ct i cei din lotul experiment i-au
mbuntit performanele motorii i cognitive datorit pe de-o parte creterii i
dezvoltrii acestora pe perioada experimentului, i pe de alt parte datorit
interveniei kinetoterapeutice i a echipei multidisciplinare.
n urma antrenamentului proprioceptiv s-a mbuntit dezvoltarea posturii,
ct i a micrii n cazul acesteia, n fiecare etap motorie.
Transferurile sunt ameliorare att n ceea ce privete numrul acestora n
activitile zilnice, ct i indicii calitativi de performare.
Totui, antrenamentul proprioceptiv a determinat o diminuare semnificativ
a vrstei medii de realizare a pricipalelor etape de dezvoltare motorie considerate n
studiu, comparativ cu intervenia clasic kinetoterapeutic.
Antrenamentul proprioceptiv, tehnicile kinetice, activitile motrice
adaptate, terapia prin joc sunt modaliti de intervenie care trebuie incluse n
managementul fiecrui copil cu Sindrom Down.
Intervenia timpurie la aceti copii prin programe speciale efectuate de
ecchipa multidisciplinar este un lucru absolut necesar pentru dezvoltarea
potenialului maxim al copilului.
Colaborarea cu familia i consilierea acesteia de ctre specialiti privind
aplicarea n practic a principiilor terapeutice este fundamental n reuita integrrii
acestor copii.
Bibliografie
1.Almjan-Gu B.- Recuperarea motorie a copilului cu paralizie
cerebral, Editura
Politehnica, Timioara, 2008
2.Almjan-Gu B.- Tehnici de manevrare a pacientului, Note de curs,
Timioara, 2006
3.Almjan-Gu B.- Kinetoterapia n nvmntul special, Note de curs,
Timioara, 2006
4.Peter E.M.Lauteslager- Copii cu sindrom Down: Dezvoltare motorie i
intervenie, Craiova, Editura de sud, 2005

5.Letiia Baba; Alina Betea; Firua Igna; Carmen Mircea; Simona


tefnig; Dana Dobra- Ghid practic pentru prinii copiilor cu sindrom
Down, Timioara, S.C Dinamis print S.R.L., 1999
6.Letiia Baba; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Baco; Dorina
Feier; Camelia Mooarc- Ghid practic pentru prini privind intervenia
timpurie, Timioara, 2004
7.Silvia Teodorescu; Aura Bota; Monica Stnescu- Educaie fizic i
sport adaptat pentru persoanele cu deficiene senzoriale, mintale i
defavorizate social, Polirom, Bucureti, 2002
8.Lynne Pfund; Karen Saunders-Manualul specialistului care lucreaz cu
copii cu tulburri de integrare senzorial, Fundaia Serviciilor Sociale
Bethany, Timioara, 2004
9.D. LaVonne Jaeger, M.A., P.T.-Home program instructions sheets for
infants and young children, U.S.A, 1987
10.Alois Ghergu- Sinteze de psihopedagogie special, Polirom, Bucureti,
2005
11.N. Robnescu- Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti,
2001
12.N. Robnescu-Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura Medical,
Bucureti, 1986
13. N. Robnescu-Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile, Editura Medical, Bucureti, 1983
14. Yves Xhardez Kinesitherapie, Prodim Editeur, Bruxelles, 1999

RECUPERAREA KINETIC A COPIILOR CU PARALIZIE


CEREBRAL-SINDROM TETRAPLEGIC
Complexitatea formelor de manifestare, a deficienelor motorii, fizice,
mintale, senzoriale, neuro-psihice ntlnite n P.C., determin pe de o parte la
nivelul funcional o incapacitate concretizat sub aspect social ntr-un handicap

mai mic sau mai mare, iar pe de alt n ceea ce privete familia i echipa medical
o lupt continu spre un prag ct mai crecut de independen.
Realizarea ADL-urilor se face parial, uneori fiind imposibil, iar de aceea
considerm c abordarea precoce a acestei afeciuni si tratamentul corespunzator
comple, interdisciplinar din care nu lipsete profesorul de sport i kinetoterapeutul,
pot aduce benficii i satisfacii celor afectai..
Introducere
n cadrul paraliziei cerebrale regsim o multitudine de manifestri clinice
datorate unei leziuni cerebrale sau unei anomalii n dezvoltare, dobndite n
perioada prenatal, perinatal sau postnatal imediat.
Tulburrile motorii sunt prezente la toi copiii n P.C., dar exist i
tulburri asociate de sensibilitate, senzoriale, de comportament i de caracter.
Definiia tetraplegiei:
Hemiplegia dubl sau quadriplegia;
Forma cea mai sever de paralizie care duce la tulburri motorii i
senzitive ale ntregului corp;
Un hemicorp poate fi mai afectat dect cellalt, deasemenea M.S. sau
M.I. pot fi afectate predominant.
Tabloul clinic:

Postur particular cu M.S. n poziii deficitare cauzate de hipertonie


cu adducia umerilor, flexia antebraului pe bra, pronaia antebraului,
flexia pumnului,flexia i chiar ncletarea degetelor, n pumn, peste
police care este adducie, realiznd poziia numit dup Dante, a face
smochine;
Poziia caracteristic a M.I. este: flexia oldului cu adducie i
ncruciarea gambelor, piciorul n eqvin.

TETRAPLEGIA
4 Membre afectate, un
hemicorp poate fi mai afectat
dect cellalt , M.I. mai
afectate dect M.S. sau invers

Forfecarea M.I.

Picior equin

Fig. 1 Afectarea n tetraplegie

Complexitatea formelor de manifestare, a deficienelor motorii, fizice,


mintale, senzoriale, neuro-psihice ntlnite n P.C., determin pe de o
parte la nivelul funcional o incapacitate concretizat sub aspect social
ntr-un handicap mai mic sau mai mare, iar pe de alt n ceea ce
privete familia i echipa medical o lupt continu spre un prag ct
mai crecut de independen;
Realizarea ADL-urilor se face parial, uneori fiind imposibil ,iar de
aceea considerm c abordarea precoce a acestei afeciuni si
tratamentul corespunzator complex pot aduce benficii i satisfacii
celor afectai.
Crearea programelor individualizate i personalizate.

Materiale, mijloace utilizate:


saltele;
oglinzi;
bare paralele;

Fig. 2 A.F.O.

scaun cu rotile;
minge Bobath;
sculei de nisip;
cadru de mers;
orteze H.K.A.F.O. (hip, knee, ankle, foot, orthosis);
orteze KAFO (knee, ankle, foot, orthesis);
orteze AFO (ankle, foot, orthesis);
orteze pentru mn;
suport ortostatic.

Fig.3. K.A.F.O.

Fig.4. H.K.A.F.O.

Fig. 6, 7 Orteze de punere n repaus antebra-mn-degete

Fig. 5 Suport ortostatic

Fig. 8 Ortez antispasticitate

Fig. 9, 10 Pacient tetraplegic sindrom coreo-atetozic inainte i dup purtarea costumului

Costume pentru micarea dinamic au rolul:


-de a diminua micrile coreo-atetozice;
-de a crete stabilitatea n diferite posture;
-de a mbunti stabilitatea la nivelul articulaiilor proximale;
-de a ntrzia/preveni apariia scoliozelor.

Fig. 11, 12 Orteze dinamice mn

Mnui pentru micarea dinamic au rolul:


-de a facilita abducia policelui;
-de a crete extensia degetelor;
-de a mbunti controlul degetelor;
-de a ncuraja supinaia antebraului.
Gross Motor Functional Measure:

Este un instrument de evaluare a motricitii grosiere bazat pe


dezvoltarea normal a copilului.Itemii n numr de 88 sunt mprii n 5 seciuni:
A. Poziia culcat i rostogolirile;
B. Poziia eznd;
C.Trul i patrupedia;
D. Ortostatismul;
E. Mersul, alergarea, sritura.

Cauzele tetraplegiei exprimate n procente (Etiologia tetraplegicilor din lotul


CRAE Speranta)
25

20

15

10

0
hemorag

hidr

anox

atrf

G/B

leuco

toxic

Obiectivele programului kinetic:


Relaxarea copilului prin posturarea acestuia n poziii corecte sau reflex
inhibitorii, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular.

Fig.13,14 Relaxarea tetraplegicilor cu spasticitate pe flexori prin


legnare n scaun i hamac

Reeducarea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel nct micarea


s se fac fr un efort deosebit;

Fig.15 Mobilizri blnde pasive

Dezvoltarea motricitii n secvenele sale normale de evoluie, att n ceea


ce privete postura, ct i micarea n cadrul acestor posturi;
Reeducarea echilibrului n toate poziiile i activitile;
Reeducarea sensibilitii i propriocepiei;
Prevenirea sau ameliorarea contracturilor i diformitilor;
nvarea micrilor obinuite vieii cotidiene.

Bibliografie
1.

Almjan-Gu Bogdan

2.

Albu, C., Albu, A.,


Vlad, T.L., Iacob, I.
Baba, L., Petric, E.

3.

4.

Brillhart, J., Helberg J.,


Hess, H.M., Naassana,
M.R., Shelanskey, M.

5.

Bobath, K.

Recuperarea kinetic n paralizia cerebral, Ed.


Politehnica, Timioara, 2008
Psihomotricitatea. Metodologia educrii i reeducrii
psihomotrice. Editura Institutul European, Iai, 2006
Ghid practic pentru prini privind intervenia timpurie.
Fundaia de Abilitate Sperana, Centru de Educaie
Special Sperana, Timioara, 2002
Handbook of high-risk perinatal home care. R.R.
Donnelley & Sons, Co., U.S.A., 1997

Instruction sheets for infants and young children.


Published by Spastics International Medical
Publications in association with William Heinemann
Medical Books Ltd. 1987

6.

Bobath, K.

7.

Bromley, I.

8.
9.
10.

Coteanu, I., Seche, L.,


Seche, M.
Cordun, M.
Fits, van der, I.

11.

Georgescu, A.

12.
13.

Hellbrugge, T., Hermann


von Wimpffen, J.
Hollis, K.

14.

Leduc, A., Klein, P.

15.

Marcu, V., Dan, M.

16.

Martin, E.

17.
18.

Mrgrit, M., Mrgrit,


F.
Metayer, M. Le.

19.

Needlman, R.

20.

Needlman, R.

21.

Neme, I.D.A.,
Vasile, D.V.,
Totorean, A.
O,Young, B.J.,

22.

The motor deficit in patients with cerebral palsy.


Published by Spastics International Medical
Publications in association with William Heinemann
Medical Books Ltd.
Tetraplegia and Paraplegia. A Guide for
Physiotherapists. Churchill Livingstone
Dicionarul explicativ al limbii romne. Editura Univers
Enciclopedic, Bucureti, 1998
Kinetologie medical. Editura AXA, 1999
Postural adjustments during reaching: normal and
abnormal development. Stockholm, Suedia
Compendiu de pediatrie. Editura BIC ALL, Bucureti,
2005
Primele 365 de zile din viaa unui copil. Asociaia de
tiine Cognitive din Romnia, Cluj-Napoca, 2002
Progress to improved movement for handicapped
children and adults with poor posture. Bewdley Printing
Co. Ltd., Wribbenhall, Bewdley, 1984
Theorie et methodologie de la kinesitherapie et de la
readaptation. Elements de l examen du patient. Presses
Universitaires de Bruxelles, 1996
Kinetoterapie/Physiotherapy. University of Oradea
Publishing House, 2007
Oxford. Dicionar de Medicin. Editura BIC ALL,
Bucureti, 2005
Principii kinetoterapeutice n bolile neurologice.
Editura Universitii din Oradea, 1997
Reeducation cerebro-motrice du jeune enfant.
Education therapeutique. MASSON, 1994
Dr. Spock. ngrijirea sugarului i a copilului. Editura
BIC ALL, Bucureti, 2005
Dr. Spock. Esenial pentru bebeluul tu. Editura BIC
ALL, Bucureti, 2005
Principii de evaluare i terapie n sechele motorii de
encefalopatie cronic infantil. Editura Orizonturi
Universitare, Timioara, 2002
Physical medicine and rehabilitation secrets. Hanley &

23.
24.
25.
26.
27.
28.

29.

30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

39.

Zoung, M. A., Stiens, S.


Piper, M.C.,
Darrah, J.
Pasztai, Z.

belfus, Inc., Philadelphia, 2002


Motor assessment of the developing infant. The Curtis
Center, Philadelphia, 1994
Kinetoterapie n neuropediatrie. Editura Arionda,
Oradea, 2004
Plas, F.,
Kinetoterapie activ. Exerciii terapeutice. Editura
Hagron, E.
Polirom, Iai, 2001
Robnescu, N.
Reeducarea neuro-motorie. Editura Medical,
Bucureti, 1992
Robnescu, N.
Readaptarea copilului handicapat fizic. Editura
Medical, Bucureti, 1976
Russel, D.J.
The Gross Motor Function Measure: Impact on
childhood disability research and clinical decisionmaking. Print Partners Ipskamp, Enschede, 2005
Russel, D.J., Rosenbaum, Gross Motor Function Measure User,s Manual
P.l., Avery, L.M.,
(GMFM-66 GMFM 88). Mac Keith Press, Canada,
Lane, M.
2002
Sbenghe, T.
Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei. Editura
Medical, Bucureti, 1999
Sbenghe, T.
Recuperarea medical a bolnavilor respiratori. Editura
Medical, Bucureti, 1983
Sbenghe, T.
Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare.
Editura Medical, Bucureti, 1987
erban, M., Golea, C.,
Curs de pediatrie. Editura Brumar, Timioara, 1998
Cucuruz, M.
Tecklin, J.S.
Pediatric physical therapy. J.B. Lippincott Company,
Philadelphia
Urtil, R., Vettori, C.,
Pediatrie. Note de curs pentru studenii stomatologi.
Popa, I., Velea, I.
Editura Mirton, Timioara, 1998
Verschuren, O.
Physical fitness in children and adolescents with
cerebral palsy. Print Partners Ipskamp, 2007
***
Larousse. Dicionar de medicin. Editura Univers
Enciclopedic, Bucureti, 1998
***
Manualul specialistului care lucreaz cu copii cu
tulburri de integrare senzorial. Fundaia Serviciilor
Sociale Bethany, 2004
***
Promoting the Development of Infants and Young

Children with Spina Bifida and Hydrocephalus. A


Guide for Mid-Level Rehabilitation Workers. 1996

CRETEREA CALITII VIEII COPIILOR CU PARALIZIE


CEREBRAL-SINDROM HEMIPLEGIC

Termenul paralizie cerebral cuprinde o varietate de manifestri clinice


datorate unei leziuni cerebrale sau unei anomalii n dezvoltare, dobndite n
perioada prenatal, perinatal sau n postnatal imediat.
Poziiile anormale ale copilului i spasticitatea l priveaz de anumite
micri, realizarea ADL-urilor fiind parial posibil sau imposibil, iar n timp ce se
pot dezvolta anumite atitudini care duc la diformiti.
Considerm c abordarea precoce a acestei afeciuni i tratamentul
corespunztor complex pot aduce plusuri funcionale celor afectai, n timp ce,
netratat, va amprenta sever viaa bolnavului.
Introducere
Termenul paralizie cerebral cuprinde o varietate de manifestri clinice
datorate unei leziuni cerebrale sau unei anomalii in dezvoltare, dobandite n
perioada prenatal, perinatal sau in postnatal imediat.
Leziunea cerebral nu este ereditar, nici evolutiv i nici transmisibil.
Tulburrile motorii sunt preponderente n P.C., dar exist i tulburri
asociate de sensibilitate, senzoriale, de comportament i de caracter.
Definiia hemiplegiei
Interesarea spastic a M.S. i a M.I., de aceeai parte sau hemicorpul stng
ori drept.
Hemiplegia spastic infantil este, de obicei,un sindrom pur piramidal, dar
nu sunt rare cazurile n care elemente extrapiramidale se interfereaz.
Tabloul clinic:
M.S. cu atrofie deltoidian, este n adducie, rotaie intern;
Flexia antebraului pe bra, antebraul n pronaie;
Pumnul flectat, cu policele n adducie, acoperit de unul sau mai multe
degete flectate;
Influena R.T.C.A. asupra spasticitii membrului superior se menine
foarte mult vreme;
M.I. este hipertonic, de obicei, n extensie, oldul n adducie i rotaie
intern (numai n decubit dorsal-cade n rotaie extern), piciorul n
varus-equin.

Spasticitatea creeaz o postur particular, micarea fiind nceat, incomod


sau nerealizabil. Poziiile anormale ale copilului l priveaz de anumite micri,
realizarea ADL-urilor fiind parial posibil sau imposibil, iar n timp ce se pot
dezvolta anumite atitudini care duc la diformiti.
Considerm c abordarea precoce a acestei afeciuni i tratamentul
corespunztor complex pot aduce plusuri funcionale celor afectai, n timp ce,
netratat, va amprenta sever viaa bolnavului.
Gross Motor Functional Measure:
Nivel

Aptitudini
Copilul realizeaz abilitile motrice grosiere i transferurile, dar
viteza, coordonarea i echilibrul sunt diminuate . Copilul merge pe
Nivel I
suprafee diferite att in interior, ct i n exterior, urc i coboar
trepte independent.
Copilul are mici dificulti n realizarea principalelor abiliti motorii i
a transferurilor. Copilul merge independent n interior i-n exterior pe
suprafee plane, avnd dificulti pe suprafee neregulate, plan nclinat,
Nivel II n aglomeraii, urc i coboar scrile inndu-se de balustrad. n cel
mai bun caz, copilul are abilitatea minim necesar perntru a realiza la
indici inferiori calitativi alergarea i sritura. Ortezele i materialele
adaptative nu mai sunt n general necesare dup vrsta de 4 ani.
Este complet independent la nivelul solului. Copilul merge pe
suprafee plane n interior, ct i-n exterior cu aparatur ajuttoare.
Nivel III
Copilul poate urca i cobor scrile inndu-se de balustrad.
Deplasrile pe distane mai lungi se realizeaz din scaunul cu rotile.
Independena acestor copii se rezum la desfurarea activitilor la
Nivel IV nivelul solului i n eznd (uneori cu ajutor). Copiii pot realiza
deplasarea utiliznd scaunul cu rotile electric adaptat necesitilor.
Dizabilitatea restricioneaz controlul voluntar al micrii i abilitatea
de a menine posturile antigravitaionale.Toate ariile funciei motorii
sunt limitate. Realizarea ortostatismului nu este compensat total de
Nivel V materialele adaptative ajuttoare. Copilul nu are posibilitatea de a
realize mobilitatea independent i trebuie transportat. Doar unii copii
pot realize autonomia utiliznd scaunul cu rotile electric adaptat
necesitilor.
Tabel 1.Sistemul de clasificare Gross Motor Function pentru Paralizia Cerebral

!
Domeniul
Iniial
Decubit & Rostogoliri
76.47%
eznd
60.00%
Tr & Patrupedie
14.29%
Ortostatism
33.33%
Mers, Alergat, Srit
5.56%
Total
37.93%
Tabel 2. Exemplu de evaluare cu GMFM la copil cu hemiplegie

Final
79.47%
60.00%
34.29%
43.33%
22.22%
47.86%

0r
Luni
Mari
Miercuri
Joi
Vineri
9:00
Masaj
Termoterapie Electroterapie Termoterapie
Stretch
9:30 Kinetoterapie Play-therapy Kinetoterapie
Kinetoterapie Kinetoterapie
10:00
Stretch
Ergoterapie
Logopedie
Ergoterapie
Logopedie
Terapie
Activiti fizice
Club de
10:30 asistat de
Artterapie
Marionete
adaptate
poveti
calculator
Hidroterapie/not
Club de
16:30 Meloterapie Hipoterapie
terapeutic
psihomotricitate
17:00
Stop
Stop
Stop
Stop
Tabel 3.Programul activitilor terapeutice la un copil cu P.C. sindrom hemiplegic
pe ore i zile

Artterapie (mbuntirea abilitilor manuale i echilibrarea nevoilor


afective prin desen, modelaj, colaj);
Ergoterapie (dezvoltarea abilitilor manuale, nvarea culorilor, formelor,
mrimilor, mbuntirea orientrii n timp i spaiu, dezvoltarea autonomiei
personale);
Kinetoterapie (depistarea i recuperarea timpurie a deficitului motor);
Stretching (utilizarea tehnicilor de ntindere n vederea scderii spasticitii
i mbuntire a supleii muscular i mobilitii articulare);

Termoterapie (utilizarea cldurii n scop terapeutic urmrind relaxarea


muscular, ameliorarea durerii i redorii articulare i creterea
metabolismului celular);
Hipoterapie ( folosirea calului n activiti special orientate pentru a atinge o
mare diversitate de obiective terapeutice: cognitive, fizice, senzoriale,
emoionale, sociale, educaionale i comportamentale);
Hidroterapie (utilizarea extern a apei, n scop terapeutic sau profilactic);
Logopedie (stimularea comunicrii i corectarea tulburrilor de limbaj);
Meloterapie (mbuntirea strilor emoionale i a comunicrii prin
muzic);
Marionete (mbuntirea comunicrii i relaionrii prin teatrul de ppui);
Club de terapie prin joc (mbuntirea relaionrii i comunicrii n grup
prin joc);
Club de poveti (mbuntirea comunicrii, relaionrii i creativitii cu
ajutorul povetilor i activitilor artistice);
Club de psihomotricitate (formarea i dezvoltarea conduitelor motrice de
baz, a posturilor corporale corecte, schemei corporale i a orientrii n
spaiu i timp, prin activiti de grup);
Electroterapie (utilizarea aparaturii electrice n terapia deficitului motor).
Fig. 1 Cauzele hemiplegiei exprimate n procente

25

20

15

10

0
agen

hidr

anox

atrf

hemo

traum

cranio

pr em

trav

edem

encef

Obiectivele programului kinetic:


Schimbarea posturii anormale a copilului i deprinderea sa de a se relaxa n
poziii oarecum comode i corecte;
Dezvolatarea motricitii n secvenele sale normale de evoluie, att n ceea
ce privete postura, ct i micarea;
Reeducarea echilibrului n toate poziiile i activitile;
Reeducarea sensibilitii i propriocepiei;
Prevenirea contracturilor i diformitilor sau ameliorarea lor;
Invarea ADL-urilor.

Concluzii:
Activitile specifice, educativ-recuperativ-compensatorii zilnice oferite de
echipa multidisciplinar:
Activiti de grup: Muzic, Art, Autonomie personal, Club de poveti,
Hidroterapie, Hipoterapie ;
Activiti individuale: Stimulare cognitiv, Stimulare senzorial (tactil,
olfactiv, gustativ, vizual), Motricitate fin, Kinetoterapie;
Au determinat creterea calitii vieii acestor copii, minimalizarea
deficitului i dezvoltarea potenialului maxim al fiecrui copil.
n plan kinetic am observat ameliorarea motricitii pe fiecare domeniu
evaluat, iar creterea de 23%, per general conform G.M.F.M. final este considerat
extrem de valoroas i ne ndreptete s spunem c metodele, tehnicile i
elementele folosite n procesul de recuperare au fost optime i c scopul lucrrii a
fost atins.

Tratamentul pacienilor cu P.C., sindrom hemiplegic trebuie s fie:


precoce, de ndat ce diagnosticul a putut fi stabilit, ct mai devreme
posibil;
adecvat cazului, realizat prin mijloace, tehnici, elemente, metode specifice
simptomatologiei respective;
perseverent, executat zilnic, chiar de mai multe ori pe zi ;
complex: tratament multidisciplinar pentru corectarea tulburrilor asociate.

Bibliografie
1.

Trahan J, Malouin F. Intermittent Intensive Physiotherapy in


Children with Cerebral Palsy: A Pilot Study. Developmental Medicine
& Child Neurology. 2002; 44: 233-239.
2.
Bobath K. A Neurophysiological Basis for the Treatment of
Cerebral Palsy. 2nd ed. London, England: William Heinimann Medical
Books Ltd: 1980.
3.
Semans S. The Concept in Treatment of Neurological Disorders.
American Journal of Physical Medicine. 1967; 46: 732-785.
4.
Fowler EG, Ho TW, Nwigwe AI, et al. The Effect of Quadriceps
Femoris Muscle Strengthening Exercises on Spasticity in Children with
Cerebral Palsy. Physical Therapy. 2001; 81: 1215- 1223.
5.
MacPhail HE, Kramer JF. Effect of Isokinetic Strength-Training on
Functional Ability and Walking Efficiency in Adolescents with
Cerebral Palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 1995; 37:
763-775.
6.
Damiano DJ, Abel MF. Functional Outcomes of Strength Training
in Spastic Cerebral Palsy. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation. 1998; 79: 119-125.
7.
Damiano DL, Kelly LE, Vaughn CL, et al. Effects of Quadriceps
Femoris Muscle Strengthening on Crouch Gait in Children with Spastic
Diplegia. Physical Therapy. 1995; 75: 658-671.
8.
Wiley ME, Damiano DL. Lower-Extremity Strength Profiles in
Spastic Cerebral Palsy. Developmental Medicine & Child Neurology.
1998; 40: 100-107.
9.
Dean CM, Shepherd RB. Task-Related Training Improves
Performance of Seated Reaching Tasks Following Stroke: A
Randomized Controlled Trail. Stroke. 1997; 28: 722-728.
10.
Carr JH, Shepherd RB. Training Motor Control, Increasing Strength
and Fitness and Promoting Skill Acquisition. In: Neurological
Rehabilitation. Optimizing Motor Performance. Oxford: ButterworthHeinemann. 1998: 23-46.
11.
Shvarko SB, Davydov OS, Kuuz RA, et al. New Approaches to the
Rehabilitation of Patients with Neurological Movement Defects.
Neuroscience and Behavioral Physiology. 1997; 27: 644-647.

12.

Mogendovich MR, Berg MD, Geikhman KL. Proceeding of the XI


Congress of the All-Union Physiological Society [In Russian]. 1975; 2:
185.
13.
Russel DJ, Rosenbaum PL, Cadman D, et al. The Gross Motor
Function Measure: A Means to Evaluate the Effects of Physical
Therapy. Developmental Medicine & Child Neurology. 1989; 31: 341352.
14.
Bjornson KF, Graubert CS, McLaughlin JF, et al. Inter-Rater
Reliability of the Gross Motor Function Measure. Developmental
Medicine & Child Neurology. 1994; 36 (Suppl 70), 27-28.
15.
Bjornson KF, Graubert CS, Burford VL, et al. Validity of the Gross
Motor Function Measure. Pediatric Physical Therapy. 1998; 10: 43-47.
16.
Russel DJ, Rosenbaun PL, Avery LM, et al. Gross Motor Function
Measure (GMFM-66 & GMFM-88) User's Manual. London, England:
Mac Keith Press: 2002.
17.
Bax MC. Terminology and Classification of Cerebral Palsy.
Developmental Medicine & Child Neurology. 1964; 6: 295-296.
18.
Sterba JA, Rogers BT, France AP, et al. Horseback Riding in
Children with Cerebral Palsy: Effect on Gross Motor Function.
Developmental Medicine & Child Neurology. 2002; 44: 301-308.
19.
Mayo NE. The Effect of Physical Therapy for Children with Motor
Delay and Cerebral Palsy: A Randomized Clinical Trail. American
Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 1991; 70: 258-267.

RECUPERAREA KINETIC A PACIENILOR CU PARAPLEGIE N


STADIILE III I IV
Obinerea independenei ntr-un grad ct mai ridicat i reintegrarea social
sunt inte ale unui proces kinetoterapeutic bine elaborat, deoarece reducerea
independenei fizice i perturbarea integrrii sociale au efecte extrem de
deprimante asupra vieii paraplegicului.
Scopul lucrrii l constituie demonstrarea eficienei tehnicilor kinetice n
vederea realizrii independenei n scaunul cu rotile i a ambulaiei la copiii cu
paraplegie.
Introducere
Paraplegia const n impotena funcional a membrelor inferioare, prin
atingerea bilateral a cii piramidale medulare, dup o leziune de neuron motor
central sau neuron motor periferic.
Paraplegicii sunt iniial dependeni total, att fizic, ct i psihic de cei din
jurul lor, apoi n cadrul recuperrii ajung la o independen parial.
Obinerea independenei ntr-un grad ct mai ridicat i reintegrarea social
sunt inte ale unui proces kinetoterapeutic bine elaborat, deoarece reducerea
independenei fizice i perturbarea integrrii sociale au efecte extrem de
deprimante asupra vieii paraplegicului.
Procentajul lotului de studiu i frecvena afectrii medulare din lotul
de studiu (fig.1,2):

fete
baieti

Fig. 1

Fig.2

Metodologia
de lucru:
Evaluarea iniial a copiilor, conform F.M.S.;
Stabilirea obiectivelor i conceperea programelor de intervenie
individualizat kinetoterapeutic i de activiti motrice adaptate;
Realizarea programului kinetic;
Evaluarea final a copiilor conform F.M.S.;
Interpretarea i prezentarea rezultatelor.
Obiectivele programului kinetic:
1.REEDUCAREA VEZICII I INTESTINULUI
2. REEDUCAREA MOTORIE
a) Reeducarea paraplegicului la pat;

b) Reeducarea paraplegicului din eznd;


c) Reeducarea paraplegicului pentru ortostatism i mers.
3.REEDUCAREA SENSIBILITII
Stadiile paraplegiei:
a) Stadiul 1 = perioada de oc medular, cnd se pun mai ales probleme de
ngrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a tromboflebitelor, asigurarea
drenajului bronic, posturarea membrelor etc.;
b) Stadiul 2 = perioada de "independen" la pat, cnd se ncepe intensiv
programul kinetic la pat si care are ca obiectiv obinerea poziiei eznde;
c) Stadiul 3 = perioada de independen n scaunul cu rotile, a transferului
n i din acest scaun;
d) Stadiul 4 ridicarea n ortostatism, reeducarea mersului protezat apoi
eventual liber.
Metoda de evaluare : Functional Mobility Scale (Fig.3)

Fig. 3 Functional Mobility Scale

Media rezultatelor la testarile iniiale i finale conform FMS- 5 metri, 50


metri, 500 metri (Fig. 4)
300
250
200
Initial

150

Final

100
50
0
5 metri

50 metri

500 metri

Fig. 4
Diagrama rezultatelor nregistrate la testul F.M.S. iniial, final i comparate
cu rezultatele obinute de un copil cu independen maxim (Fig. 5)
7
6
5
Final

Initial

Indep max

Fig. 5

500 metri

50 metri

5 metri

Fig. 6 Meninerea ortostatismulul (prin blocarea roilor devine suport ortostatic) i mersul cu ajutorul
cadrului adaptat la paraplegic

Concluzii
Pacienii cu C8-T1 au inervaie deplin a MS. Aceti pacieni sunt complet
independeni n crucior. Pot s se mbrace, s mnnce, s fac transferurile.
Necesit echipament adaptiv cum ar fi: scaun n cad, bar de prindere la toalet i
baie; pot s lucreze la distan de cas.
Pacienii cu T4-T6 au control al trunchiului mbuntit i muchii
intercostali superiori normali, deci au rezerv respiratorie n plus; sunt independeni
n ADL-uri; se pot folosi orteze pentru genunchi, glezne (KAFO-knee ankle foot
orthosis) cu centura pelvin ataate spinal cu care sunt capabili s mearga pe
distane scurte cu asisten. Sunt capabili de performane crescute cu cruciorul,
inclusiv sporturi n crucior.
Pacienii cu T9-T12 au abdominalii inferiori i toi intercostalii; controlul
trunchiului este mbuntit i au rezisten crescut; complet independen n
ADL; pot folosi orteze genunchi-glezn i crj sau cadru pentru mers, dar
necesarul crescut de energie consumat face ambulaia nepractic pentru marea
majoritate, de aceea prefer cruciorul.
Pacienii cu L2-L3-L4 au flexia oldului, adducia coapsei, extensia
genunchiului. Au ambulaie funcional cu orteze genunchi-glezne (KAFO) i crj
i pot folosi cruciorul pentru conservarea energiei.
Pacienii cu L4-L5 au flexorii oldului i extensorii genunchiului puternici,
muchii fesieri i flexorii genunchiului sunt slabi, existnd un mers stepat i o

legnare laborioas. Ambulaia este ajutat de orteze glezn-picior (AFO - ankle


foot orthosis) i crje sau baston. Exist dificultate n urcarea scrilor.
Toi pacienii luai n studiu au progresat n ceea ce privete realizarea
transferurilor i a mersului sub diferite forme i cu aparate i dispozitive speciale.
Propuneri:
Lucrul n echip multidisciplinar i colaborarea cu pacientul i
familia acestuia;
Intervenie precoce;
Stabilirea de programe individualizate, adaptate capacitiilor
funcionale fiecrui pacient;
Adaptarea mediului nconjurtor n vederea realizrii ADL-urilor;
Asocierea kinetoterapiei cu sportul adaptat n vederea creterii
complianei.

Bibliografie
1. Almjan-Gu Bogdan - Kinetoterapia n neuro-pediatrie, Note de curs,
Timioara, 2007
2. Almjan-Gu Bogdan - Recuperarea kinetic n paralizia cerebral, Ed.
Politehnica, Timioara, 2008
3. Baba Letiia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Baco; Dorina
Feier; Camelia Mooarc - Ghid practic pentru prini privind intervenia
timpurie, Timioara, 2004
4. Bromlez Ida- Tetraplegia and Paraplegia a Guide for Phzsiotherapists,
Ed. Churchill Livingstone, 1998
5. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stnescu - Educaie fizic i sport
adaptat pentru persoanele cu deficiene senzoriale, mintale i defavorizate
social, Polirom, Bucureti, 2002
6. D. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. - Home program instructions sheets for
infants and young children, U.S.A, 1987
7. Mrgarit Marius, Mrgrit Felicia - Principii kinetoterapeutice n bolile
neurologice, Editura Universitii din Oradea, 1997
8. N. Robnescu - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti,
2001

9. N. Robnescu - Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor


infantile, Editura Medical, Bucureti, 1983
10. Russel D., Rosenbaum P., Avery L., Lane M. - Gross motor function
measure, Ed Mac Keith, Londra, 2002
11. Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactic i de recuperare, Editura
Medical, Bucureti 1987

EVALUAREA DEZVOLTRII MOTORII A COPILULUI NEVZTOR


PRIN COMPARAIE CU CEL FR ACEAST DEFICIEN
Absena sau diminuarea vederii are ca urmri ntrzieri n dezvoltarea
psiho-motorie a copilului. Studiul a urmrit:
Evaluarea dezvoltrii motorii a copilului nevztor comparativ cu cel
fr deficiene de vedere;
Stabilirea vrstei la care aceti copii ating principalele etape de
dezvoltare motorie;
Intervenia kinetoterapeutului i a profesorului de sport pentru
mbuntirea motricitii acestora.
Introducere
Deficiena de vedere este o disfuncie a analizatorului vizual care nu este
capabil s recepioneze, s transmit sau s interpreteze stimulii specifici, ntr-o
manier favorabil integrrii educaionale i sociale.

Absena sau diminuarea vederii are ca urmri ntrzieri n dezvoltarea


psiho-motorie a copilului.
Lipsa vederii i alte tulburri asociate pot induce modificri n planul:
- neurofiziologic;
- fizic;
- cognitiv,
- socio-afectiv;
- motric;
- auto-ngrijirii.
Etiologie: retinopatia prematurului, pigmentar, atrofie de nerv
optic, glaucom, dezlipire de retin, hidrocefalie, albinism.
Procentajul diagnosticelor la nevztori (Fig.1):

40
35
30
25
20
15
10
5
0
retinop.

atrofie

hidro

glaucom

R.pigm

Dezlipire

Albinism

Metodologie:
Observarea copiilor cuprini n studiu de-a lungul dezvoltrii motorii;
Stabilirea datei de apariie a principalelor etape de dezvoltare motorie, n
numr de 10;
Compararea datelor cu cele ale populaiei fr aceast deficien;
Stabilirea obiectivelor i conceperea programelor de intervenie
kinetoterapeutic i de activiti motrice adaptate;
Interpretarea rezultatelor.

Date generale privind motricitatea, dezvoltarea fizic i socio-afectiv a


copilului nevztor:
-

echilibru deficitar;
coordonare sczut i micri aritmice;
posturi vicioase: cifoze, scolioze, torace nfundat, umeri czui, picior puin
mobil;
hipotonie muscular;
flexibilitate sczut n timpul activitilor;
dificulti de orientare spaial;
capacitate de efort sczut;
schem corporal incomplet dezvoltat;
blindisme (legnarea braelor, a capului, frecarea minilor i a ochilor);
afectivitate instabil (crize de plns, timiditate);
atitudine inhibat, nencredere n cei din jur;
pasivitate motorie cu tendin spre sedentarism;
lipsa motivaiei n realizarea unor aciuni.
Obiective kinetice specifice:
diminuarea inhibiiei motrice;
cunoaterea propriului corp;
devzoltarea ncrederii n forele proprii;
dezvoltarea simului tactil-kinestezic;
dezvoltarea capacitii de a interaciona cu ali copii;
diminuarea sau eliminarea blindismelor;
mbuntirea echilibrului, coordonrii i a posturii;
crearea unui mediu nconjurtor ct mai variat i sigur;
mbuntirea aptitudinilor motorii n fiecare etap de devzoltare;
formarea autonomiei de deplasare n mediul nconjurtor.

Descrierea etapei i modaliti de intervenie


Controlul capului

Fig. 2 Stimularea ridicarii capului spre stimul luminous puternic la copiii


cu restane de vedere

Controlul capului trebuie ncurajat deoarece copiii cu deficien de vedere nu


sunt motivai i nici nu sunt ncurajai s priveasc mediul nconjurtor.
Modaliti de-a mbunti controlul capului:
- s vorbim copilului i s-l ncurajm s ridice capul;
- s utilizm jucrii sonore deasupra i-n lateralul capului copilului;
- pentru copiii cu restane de vedere putem folosi oglinda i obiecte intens
luminate.
Controlul trunchiului

Fig. 3 Dezvoltarea tonusului cranio-caudal prin stimulare sonor

Copiii cu deficien de vedere prefer s stea n decubit dorsal.Totui,


pentru a putea avea controlul trunchiului, copilul trebuie s experimenteze poziia
de decubit ventral i rostogolirile din decubit ventral n decubit dorsal i invers.
Modaliti de-a mbunti controlul trunchiului:
- utilizarea de perne, suluri pentru meninerea poziiei decubit ventral
ridicat;

ncurajarea rostogolirilor motivnd copilul prin vorbit i utilizarea de


jucrii sonore.

Supinaia sau decubitul ventral

Fig. 4, 5, 6 Modaliti diverse pentru ncurajarea D.V. (plasarea minii terapeutului sub pieptul
copilului, D.V. pe plan nclinat aproape de o jucrie incitant)

Decubitul ventral se obine cu ntrziere la aceti copii din lipsa dorinei


acestora de a experimenta aceast poziie.
Modaliti de-a mbunti i a menine decubitul ventral:
- pentru copiii parial nevztori utilizarea unei oglinzi i ncurajarea
sprijinului pe antebrae;
- folosirea de jucrii muzicale;
- plasarea confortabil a copilului n D.V. i posibilitatea acestuia de a
ajunge ctre jucriile muzicale preferate aflate n faa acestuia.
Trul

Fig.7 Trul spre o pat de lumin-motivaie la ambliopi

Copilul nevztor nu va ncepe s se trasc fr ajutor i fr permanente


ncurajri. Obiectele spre care ar trebui s se ndrepte prin trre nu au nici o
motivaie pentru copil, excepie fcnd jucriile muzicale i cele odorizante.
Modaliti de-a realiza trul:
- plasarea palmelor terapeutului n spatele tlpilor copilului i uneori
acordarea unui ajutor prin impingeri uoare;
- ncurajri prin voce i jucrii;
- plasarea unei perne sub abdomen pentru o mai bun stabilitate;
- micarea pasiv a M.S. i a M.I. simulnd trul pentru a simi copilul
micarea;
- utilizarea trului pe plan nclinat i spre obiecte preferate.
Ortostatismul

Fig. 8, 9 Crearea siguranei n ortostatism prin plasarea printelui n faa


copilului sau sprijinul de o jucrie muzical

Ortostatismul ofer o nesiguran mai mare i o team accentuat copiilor


nevztori datorit contactului limitat al acestora cu solul, mediu n care se simeau
siguri.
Modaliti de-a realiza i menine ortostatismul:
- plasarea unui printe n faa copilului i asigurarea acestuia prin atingeri
i comunicare permanent;
- securizarea locului;

plasarea copilului n faa unei mese sau a patului unde se afl jucrii
muzicale i ncurajarea de a apuca obiectele din ortostatism.

Trecerea la mers se va face cnd copilul st n ortostatism fr sprijin al M.S. i se


joac cu un obiect ntr-o mn meninnd echilibrul.
Mersul

Fig. 10 Mersul independent cu ajutorul bastonului special

Mersul este o etap care prezint ntrziere datorit lipsei ncrederii i lipsei
motivaiei de a se deplasa.
Modaliti de antrenare a mersului:
- securizarea locului;
- experimentarea mersului pe loc;
- experimentarea mersului lateral la marginea patului;
- mersul spre nainte, M.S. ale printelui fiind n faa copilului;
- jocuri de echilibru din ortostatism cu dezechilibrri repetate anteroposterioare i laterale;
- mersul prin ghidaj sonor;
- mersul prin ghidaj tactil;
- mersul pe diferite suprafee;
Alergarea

Fig. 11 Alergarea la competiii n tandem alturi de


o persoan fr deficiene de vedere

Alergarea este realizat n general cu amplitudine redus, ritm lent al


pailor, faza de sprijin prelungit, contactul cu solul pe toat talpa, extensia
piciorului i flexia coapsei redus.
Modaliti de antrenare a alergrii:
- alergare cu copilul inut n brae;
- alergare inut de mn;
- alergare tandem inut de o coard;
- alergare cu ghidare sonor.

Etape de dezvoltare motorie:


1.Controlul capului n D.V. : N: 4,1 ,V: 2,2 luni. +1,9
2.D.V. Sprijin pe antebrae : N: 8,3 , V: 4,1 luni. +4,2
3.Ajunge, atinge obiecte

: N: 8,1 , V: 5,5 luni. +2,6

4.eznd singur min. 5 sec : N: 9,2 , V: 6,6 luni. +2,6


5.Se aeaz singur n eznd: N: 11,4, V: 7,9 luni. +3,5

6.Tr peste 5 pai

: N: 13,4 , V: 9,2 luni. +4,2

7.Ortostatism cu sprijin

N: 14,1 , V: 11 luni. +3,1

8.Orstostatism fr sprijin:

N: 15 , V: 11,5 luni. +4,5

9.Merge fr ajutor 10 pai: N: 19,1 ,V: 13, 2 luni. +5,9


10. Alearg

: N: 27, 5 ,V: 25,1 luni. +2,4

Fig. 12 Da. Se poate! Erik Weihenmayer, primul nevztor pe Everest, mai 2001

Graficul evoluiei achiziiilor n timp a principalelor etape de


dezvoltare motorie la copiii nevzatori comparativ cu cei fr deficiene de
vedere (Fig.13)
30

25

20

Nevazatori
Vazatori

15

10

Alergare

Mers

Orto singur

Orto ajut.

Taras

Se aseaza

Sezand

Atinge ob

D.V.

Contr.cap

Fig. 13

Concluzii:
Dezvoltarea motorie a copiilor nevztori este ntrziat, ntrzierea
observndu-se n fiecare etap de dezvoltare motorie examinat, cu
preponderen n etapele de sprijin pe antebrae, tr, ortostatism,
mers independent. Copilul se protejeaz pur i simplu rmnnd
static, dar odat convins c mediul este sigur el se va angaja ntr-o
activitate motorie. La acestea se adaug lipsa motivaiei pentru
realizarea aciunilor.
Pe msur ce copilul experimenteaz n timp tot mai multe activiti
motrice i devine mai ncreztor n forele proprii, decalajul motric
se reduce ajungnd apropiat de cel al copiilor fr aceast deficien.
ntrzierea denot importana mare a vederii ca i input senzorial al
procesului de dezvoltare psiho-motorie.
Obiectivele kinetice specifice nevztorilor au fost ndeplinite: s-a
diminuat inhibiia motric i blindismele, a crescut ncrederea n
forele proprii, echilibrul, coordonarea, postura, simul tactilkinestezic.
S-a dezvoltat autonomia de deplasare n mediul nconjurtor.
Pasivitatea motorie observat este datorat totodat absenei
motivaiei, ct i unei puternice inhibiii.
ntrzierea n dezvoltare se datoreaz lipsei experienei motrice i nu
incapacitii sau lipsei aptitudinilor acestor copii.

Exist posibilitatea minimalizrii acestei ntrzieri de dezvoltare, dar


nu i eliminarea acesteia. Putem ameliora calitatea vieii,
minimaliznd deficiena prin:
- intervenia timpurie a kinetoterapeutului;
- crearea mediului nconjurtor sigur i adecvat;
- atenta ngrijire a familiei;
- activiti multidisciplinare: educative, recreaionale i sportive.
Bibliografie
1.Alexandru Cristina - Ghid practic pentru educatorii care lucreazcu copii cu
dizabiliti multiple, Editura Fundaiei Sperana, Timioara, 2006
2.Almjan-Gu Bogdan- Kinetoterapia n pediatrie, Note de curs, Timioara,
2006-2007
3.Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stnescu - Educaie fizic i sport
adaptat pentru persoanele cu deficiene senzoriale, mintale i defavorizate
social, Polirom, Bucureti, 2002
4.Bigelow A. - The development of reaching in blind children, British Journal
of Developmental Psychology, Londra, 1986
5.Fits I. Postural adjustement during reaching:normal and abnormal
development,Groningen,1998
6.Levtzion K. Early motor development of blind children, Journal of
Paediatrics, Jerusalem, 2000
7.Piper M, Darrah J Motor assessment of the developing infant, Ed Saunders,
Philadelphia,1994
8. Lola M. Schaefer - Some Kids Are Blind (Understanding Differences), Ed.
Paperback, 2008
9. A. Sykanda, S. Levitt - Child: Care, Health and Development, Volume 8
Issue 5, Pages 261 270, 2010
10.Warren D. Blindness and early childhood development, Ed AFB, Univ of
California, 2002
11.www.child development.com
12. www.SightSavers.org
13. www.perkinsstore.org
14. www.keystoneblind.org/kidsclub/kids/art.htm

IMPORTANA VEDERII CA I INPUT SENZORIAL AL PROCESULUI


DE DEZVOLTARE PSIHO-MOTORIE EXPERIMENTAREA RALIULUI
SIMURILOR
Raliul simurilor reprezint un traseu aplicativ n care subiectul participant
la experiment este legat la ochi (considerat nevztor) fiind nsoit i ndrumat n
experimentarea diferitelor tipuri de senzaii, probarea orientrii spaio-temporale,
dezvoltarea simului tactil-kinestezic, dar mai ales nelegerea pe ct este posibil a
faptului de a fi nevztor.
De ce? Puin lume n general realizeaz ce nseamn s fi nevztor i ca
atare nu tiu s intervin adecvat n procesul de realizare a obiectivelor specifice la
aceast categorie de populaie.
Scopul lucrrii
1.Evaluarea funciilor senzoriale restante:
- recunoaterea tactil-kinestezic, olfactiv, gustativ, auditiv sau
interpretarea eronat a stimulilor.

Fig.1 Analiza gustativ

2.Evaluarea indicilor caracteristici de micare:


-viteza, coordonarea, echilibrul, amplitudinea micrilor.

Fig.2 Echilibru dinamic pe skate-board

3.Aprecierea subiectiv a tonusului muscular:


-tonus normal, tonus sczut, tonus crescut pe parcursul ntregului traseu sau
n timpul anumitor activiti.

Fig.3 Nesiguran marcat prin tonus muscular crescut

4.Evaluarea orientrii spaio-temporale, a lateralitii:


-aprecierea real sau nu a timpului;
-contientizarea spaiului (direcii, ntoarceri, distane);
-efectuarea gesturilor i aciunilor cu predominana unui membru inferior
sau superior.

Fig.4 Ghidare tactil ca urmare a lipsei de orientare la ghidarea sonor

5.Evaluarea tririlor emoionale:


-fric, tresriri, bucurie la recunoaterea unor obiecte, relaxare, incredere,
nencredere n ghid, reacii ntrziate sau nu.

Fig.5 Rememorarea tririlor emoionale i senzaiilor din timpul raliului simurilor

Metodologie a constat n:
Observarea i nregistrarea video a studenilor cuprini n studiu de-a
lungul traseului;
Compararea datelor proprii att ca i subiect, dar i ca i ghid;
ntocmirea i completarea unui chestionar pentru obiectivarea i
cuantificarea tririlor conform scopului lucrrii.

Cuantificarea tririlor conform scopului lucrrii:


1. Evaluarea funciilor senzoriale restante:
tactil-kinestezic 0-apreciere corect, 1-aproximativ, 2-incorect.
olfactiv 0-apreciere corect, 1-aproximativ, 2-incorect.
gustativ 0-apreciere corect, 1-aproximativ, 2-incorect.
auditiv 0-apreciere corect, 1-aproximativ, 2-incorect.
2. Evaluarea indicilor caracteristici de micare:
vitez 0-normal, 1-sczut, 2-crescut.
coordonare 0-normal, 1-sczut, 2-lipsa coordonrii.
echilibru 0-normal, 1-sczut, 3-uor diminuat.
amplitudine 0-normal, 1-sczut, 3-uor diminuat.
3. Aprecierea subiectiv a tonusului muscular :
Tonus 0-normal, 1-sczut, 2-crescut.
4. Evaluarea orientrii spaio-temporale, a lateralitii:
Timp 0-corect, 1-durat sczut, 2-durat crescut.
Spaiu 0-corect, 1-distane mai mici, 2-dist.mai mari.
Lateralitate 0-ambidextrie, 1-membru drept, 2-m.stng.
5. Evaluarea tririlor emoionale:
fric, tresriri, bucurie la recunoaterea unor obiecte, relaxare,
incredere, nencredere n ghid, reacii ntrziate sau nu.
Rezultate:
1. Evaluarea funciilor senzoriale restante (Fig.6):
Fig.6

80
70
60
50

corect

40

aprox

30

incorect

20
10
0
T/K

Olf.

Gust.

Auditiv

2. Evaluarea indicilor caracteristici de micare (Fig.7):


Fig.7

100
80
60

Normala
Scazuta

40

Crescuta
20
0
Viteza

Coord.

Echilibru

Amplit.

3. Aprecierea subiectiv a tonusului muscular (Fig.8):


Fig.8

100
80
60

Norm al
Scazut

40

Crescut
20
0
Tonus

4. Evaluarea orientrii spaio-temporale, a lateralitii (Fig.9):


Fig.9
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Corect/ambi
Scazut/M.D.
Crescut/M.S.

Timp

Spatiu

Lateralit.

5. Evaluarea tririlor emoionale: (Fig.10):


Fig.10

100
80
60

Normal
Scazut

40

Crescut
20
0
Frica

Neincredere

Emotii

Concluzii: Studenii au apreciat corect ntr-un procentaj variind de la 50%


pentru sensibilitatea tactil-kinestezic, la 60%, 75%, 80% n ceea ce privete simul
olfactiv, gustativ i auditiv. Aprecierile aproximative i incorecte au fost prezente
n procente mici pentru sensibilitatea auditiv i gustativ, fiind crescute la nivel
olfactiv i tactil. Aceasta denot importana vederii n realizarea aprecierilor
corecte.
Viteza i echilibrul au fost la toi studenii sczut, coordonarea a fost
sczut cu mici excepii, iar amplitudinea micrilor ori a fost exagerat, ori
limitat, membrele fiind lipite de trunchi. De asemenea micrile au avut un
caracter aritmic cu o flexibilitate sczut.
Toi studenii au avut emoii pe parcursul traseului, procentele celor care au
avut ncredere fa de cei nencreztori fiind repartizate relativ egal. 3/4 dintre
studeni s-au manifestat prin reacii de fric n anumite momente ale traseului.
Aceste elemente de afectivitate instabil, atitudine inhibat, nencredere n
cei din jur fiind regsite i la nevztori.
Hipertonia a fost prezent la aprox. 90% dintre studeni fiind datorat
nesiguranei, timpul i distanele aproximate eronat, au fost considerate mai mari
dect realul, n ceea ce privete lateralitatea, doar 10% au folosit ambele membre
pentru sensibilitatea tactil, restul folosind membrul dominant.
Se evideniaz diferene semnificative att pe plan motric, senzitiv, spaiotemporal ct i emoional n timpul parcurgerii traseului lipsit de aportul vizual,
comparativ cu parcurgerea acestuia n prezena analizatorului vizual.

Toate acestea denot importana vederii ca i input senzorial al procesului


de dezvoltare psiho-motorie.
Bibliografie
1. Alexandru Cristina - Ghid practic pentru educatorii care lucreazcu copii cu
dizabiliti multiple, Editura Fundaiei Sperana, Timioara, 2006
2.Almjan-Gu Bogdan - Kinetoterapia n pediatrie, Note de curs,
Timioara, 2006-2007
3. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stnescu - Educaie fizic i sport
adaptat pentru persoanele cu deficiene senzoriale, mintale i defavorizate
social, Polirom, Bucureti, 2002
4.Bigelow A. - The development of reaching in blind children, British Journal
of Developmental Psychology, Londra, 1986
5.Fits I. Postural adjustement during reaching:normal and abnormal
development,Groningen,1998
6.Levtzion K. Early motor development of blind children, Journal of
Paediatrics, Jerusalem, 2000
7.Piper M, Darrah J Motor assessment of the developing infant, Ed Saunders,
Philadelphia,1994
8. De Potter J. - Activiti motrice adaptate, note de curs, Bruxelles, 2000
10.Warren D. Blindness and early childhood development, Ed AFB, Univ. of
California, 2002

CICLULACTIV AL TEHNICILOR RESPIRATORII LA PACIENII


CU FIBROZ CHISTIC
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistic este afeciunea cea mai recent
recunoscut dintre bolile cronice majore ale omului, fiind cea mai frecvent
maladie monogenic a populaiei caucaziene, cu potenial letal i o inciden de
1:2000 1: 2500 nou-nscui vii.
Boala are un polimorfism clinic extraordinar, dar suferina respiratorie,
tradus printr-o bronhopneumopatie cronic progresiv, reprezint cauza principal
a morbiditii i mortalitii la bolnavii cu MV.
Sperana de via i calitatea vieii bolnavilor cu MV se poate ameliora
semnificativ, pe de o parte, datorit achiziiilor n cunoaterea bolii, iar pe de alt
parte, prin punerea la punct a unui sistem complex de tratament i ngrijire a
bolnavilor cu MV, n special printr-o kinetoterapie respiratorie corect i
profesionist condus.

La marea majoritate a bolnavilor cu mucoviscidoz, suferina pulmonar


reprezint elementul de prognostic decisiv.
Considerm c putem mbunti compliana copiilor la tratament i c
putem crete principalii indici ventilometrici prin utilizarea unei tehnici CATR.
Ciclul Activ al Tehnicilor Respiratorii (CATR)
Mobilizeaz i elimin secreiile bronice n exces. Componentele acestuia
sunt: controlul respiraiei, exerciiile de expansiune toracic, tehnica expirului
forat.
Controlul respiraiei (CR)
Este o parte esenial a ciclului activ, n care pauzele sunt destinate odihnei
i prevenirii creterii obstruciei curentului de aer. Mrimea pauzei depinde de
semnele individuale ale apariiei fenomenului obstructiv. CR const dintr-o
respiraie normal (la volumul curent), uoar, utiliznd toracele inferior, cu
relaxarea regiunii toracale superioare i a umerilor. Termenul de respiraie
diafragmatic sau abdominal este deseori folosit pentru a descrie aceast tehnic.
Practic, bolnavul sau fizioterapeutul plaseaz mna n poriunea superioar
a abdomenului pentru a simi uoara bombare a acestuia n timpul inspirului i
retragerea lui n expir. Bolnavul este atenionat c trebuie s simt mai mult
micrile la nivelul prii inferioare a toracelui i mai puin la nivelul toracelui
superior.
Exerciiile de expansiune toracic (EET)
Sunt exerciii de respiraie profund, cu o accentuare a inspirului i un expir
uor, neforat. Crescnd volumul pulmonar, rezistena la flux prin canalele
colaterale este redus, permind trecerea aerului n spatele secreiilor, fiind astfel
facilitat mobilizarea acestora. La unii bolnavi, o apnee post inspiratorie de 3
secunde poate s amplifice acest efect. Trei sau patru exerciii de expansiune
toracic pot fi combinate cu tapotament sau scuturarea toracelui, fiind urmate de
controlul respiraiei.
Tehnica expirului forat (TEF): huff + CR
Are ca scop mobilizarea secreiilor din cile aeriene mici spre cele mai
mari, astfel nct plmnii s devin curai. TEF const din una sau dou expiruri
forate (huffs), combinate cu perioade de control al respiraiei. Un huff este un

expir forat, dar nu violent (cu gura larg deschis, nu suflat). Dac este corect
executat, bolnavul trebuie s-i simt musculatura abdominal contractat. Pentru
desprinderea secreiilor din periferie huff-ul trebuie ajustat n funcie de
localizarea lor, de la volume medii, spre volume pulmonare mici. Expirnd la
volume pulmonare mici, se favorizeaz mobilizarea i eliminarea secreiilor situate
la periferie. Huff-ul i CR se repet pn ce secreiile pot fi simite n partea
superioar a toracelui. Cnd secreiile ajung la cile proximale (mai largi), bolnavul
inspir adnc i printr-un huff sau prin tuse le elimin la exterior. Durata huffului i fora de contracie a muchilor expiratori vor fi folosite pentru a mri
clearance- ul secreiilor.
Conceptul de punct de presiuni egale, cu colapsul i compresiunea cilor
respiratorii n aval (spre gur), explic mecanismul eficacitii manevrei de expir
forat i respectiv, al unui acces de tuse n clearance-ul cilor aeriene (Fig. 2)
a

Fig.2 Schematizarea mobilizrii mucusului prin expir forat

a - punctul de ngustare mobilizeaz i mpinge mucusul napoi;


b mucusul este reinut n punctul de ngustare;
c fluxul expirator forat mpinge mucusul prin zona ngustat.
Aspecte practice privind CATR:
- Poate fi introdus ca exerciiu de expiraie n jurul vrstei de 3-4 ani
(exerciii de suflat n balon, de aburire a oglinzii, etc. pot fi utile la
aceast grup de vrst), iar de la 6-7 ani, copilul poate s-i asume

responsabilitatea pentru tratamentul su, devenind progresiv


independent;
Nu trebuie s devin obositor sau neconfortabil, iar expirul nu trebuie s
fie niciodat violent;
Poate fi aplicat n orice poziie, n funcie de necesitile bolnavului.
Poziia eznd este indicat dac volumul secreiilor este minim, sau
dac o poziie decliv asistat este contraindicat. Dac este efectuat n
asociere cu drenajul postural, numrul poziionrilor este limitat la 2 sau
3 la fiecare edin;
Se repet pn cnd expirurile au o sonoritate clar i sunt neproductive,
sau dac este necesar o pauz;
Durata total a tratamentului este de 15-30 minute / edin;
Regimul este flexibil, adaptat fiecrui bolnav n parte, putnd s varieze
de la o zi la alta.
Controlul
respiraiei

Tehnica
expirului forat

Controlul
respiraiei

Ex. de expansiune
toracic

Controlul
respiraiei

Ex. de
expansiune
toraci
Fig. 3 Schematizarea CATR

n timpul CATR majoritatea bolnavilor folosesc tapotamentul i/sau


scuturrile toracice. La aceast vrst tapotamentul poate fi realizat de bolnavul
nsui sau de unul din prini. Aceste manevre se execut n timpul exerciiilor de
expansiune toracic ajutnd n plus la mobilizarea i eliminarea secreiilor.

Exemplificarea diferitelor scheme ale CATR este redat n fig. 4.

EET

EET
CR

CR
HUFF
HUFF

HUF
F

Bibliografie

FF
FF
CR
FF
FF
Fig. 4 Flexibilitatea regimului CATR
FF
FfF

CR

1.Almjan-Gu Bogdan Ameliorarea calitii vieii copiilor cu


mucoviscidoz prin fiziokinetoterapie, Ed. Mirton, Timioara, 2006
2. Cystic Fibrosis Foundation. Patient registry 2000 annual data report.
Bethesda MD: Cystic Fibrosis Foundation 2001;
3.Duu S., Jienescu Z.: - Ghid de investigaii funcionale respiratorii, Ed.
Medical, Bucureti, 1997;
4.Nau J.Y.: - Prendre en charge un patient atteint de mucoviscidose,
Medicine and Hygiene, 2003
5.Pop L.: - Contribuii la studiul mucoviscidozei n Romnia, Teza de
doctorat, UMF Timioara, 1997
6.Popa I, Pop L, Popa Z. - Fibroza Chistica ( Mucoviscidoza), Editura Viata
Romneasca,1998.
7.Pryor J.A., Webber B.A. - Physiotherapy for cystic fibrosis: which
techniques? Physiotherapy, 1992 (review).
8.Webber B.A, Pryor J.A. - Physiotherapy skills: techniques and adjuncts.
In Webber B.A., Pryor J.A., Physiotherapy for respiratory and cardiac problems,
Edinburg, 1993, Churcill Livingstone.

MBUNTIREA PSIHOMOTRICITII LA COPIII CU SINDROM


AUTIST
Autismul este o tulburare pervasiv (global) de dezvoltare. Exist dou
trsturi specifice pentru diagnosticarea autismului: izolarea extrem i insistena
obsesiv pentru ca mediul su s rmn neschimbat.
n urma a numeroase studii realizate, a rezultat c n autism se ntlnete o
asociere ntre cele trei categorii de tulburri: de socializare, de comunicare i de
imaginaie.
n 1988, cercettoarea Lorna Wing face completri cu privire la
manifestrile care denumesc autismul:
- alterri calitative n interaciunile sociale reciproce; autitii au
probleme n a-i face prieteni i nu sunt interesai de viaa social.

Fig. 1 Deficiene n dezvoltarea unor relaii umane apropiate


de nivelul de dezvoltare

alterarea calitativ a comunicrii verbale i nonverbale (gesturi,


contact vizual). Autitii nu tiu s foloseasc gesturi, dar nici nu le
neleg pe ale altora; nu au contact vizual; n comunicarea verbal nu
folosesc limbajul n mod intenionat; uneori par c neleg cele spuse,
dar, de fapt, e doar o repetare a acestora ecolalie. Exprimarea
limbajului este mult mai uoar dect receptarea i nelegerea lui, ceea
ce este opus dezvoltrii normale a limbajului (n mod normal,
exprimarea este mai dificil dect nelegerea sa). Unii autiti pot folosi
cuvinte, dar fr sens.

Fig. 2 Lipsa bucuriei, interesului i satisfaciei reuitei

alterarea calitativ a imaginaiei, cum ar fi jucarea rolurilor de aduli


(jocul de-a mama, de-a tata, de-a doctorul), de personaje fantastice
(zna, prinul, vrjitoarea), de animale, lipsa interesului pentru povestiri,
n special pentru cele fantastice.

Fig.3 Lipsa nelegerii i practicrii unor jocuri variate, spontane, abstracte

Un alt aspect important de remarcat este prezena unui repertoriu restrns


de activiti i interese:
- micri stereotipe ale corpului: lovitul palmelor, rotaii ale minii,
ntoarceri, rsuciri, balansri ale capului, micri complexe ale
ntregului corp;
- preocupri persistente pentru anumite pri ale obiectelor (adulmecarea,
mirosirea obiectelor, pipirea repetitiv a texturii unor materiale,
nvrtirea roilor unei mainue, etc.) sau ataament fa de obiecte
neobinuite (trage dup el o bucat de sfoar);
- reacioneaz exagerat (se supr) la modificri ce intervin n aspectele
obinuite ale mediului (ex: o vaz ce este mutat din poziia ei
obinuit);
- insistena neobinuit de a utiliza aceleai comportamente rutiniere n
cele mai mici detalii (ex: s parcurg tot timpul acelai drum, exact n
acelai mod cnd merg la cumprturi);
- o gam restrns de interese i preocupri (este interesat doar s
analizeze obiecte, interes pentru fenomene meteorologice neobinuite,
pentru un personaj fantastic, etc.);

Fig. 4 Lipsa tririlor emotive sau sociale de reciprocitate

tulburri de psihomotricitate n ceea ce privete deprinderile motrice


de baz, schema corporal, imaginea de sine, orientarea spaiotemporal.
n momentele diagnosticrii bolii, majoritatea prinilor trec printr-o
perioad de suferin asemntoare reaciei de doliu, avnd aceleai stadii: oc
psihic, mnie, detaare prin negare, suferin dureroas i n final, acceptare.
Deseori, prinii rmn blocai ntr-un anumit stadiu. Lipsa de aciune n
ceea ce privete intervenia multidisciplinar i programul specific de mbuntire
a motricitii complic situaia ducnd invariabil la posibiliti reduse de autonomie
a copilului.
Plecm de la ideea c intervenia timpurie este critic pentru succesul
tratamentului unui copil autist, iar exerciiile de psihomotricitate pot mbunti
autonomia personal..
-

Tabel I.

COMUNICAREA
(Copiii cu autism)
(Copiii normali)
Dificulti n imitarea micrilor
Nici o dificultate n imitarea
micrilor
Lipsa ncercrii de a atrage atenia
ntotdeauna dispui s atrag atenia
adulilor
adulilor
Lipsa zmbetului cnd se ateapt
Zmbetul natural n diferite situaii
acest lucru
Lipsa jocului cu ali copii
Dorina de a se juca cu ali copii
Mulumit s stea singur
ntotdeauna caut s interacioneze cu
altcineva
Hiperexcitarea la gdilare
Capabili s se comporte natural
JOCUL
Joaca doar cu obiecte dure/tari
Joaca cu orice fel de obiecte
Ataamentul fa de anumite obiecte
Nici un fel de ataament fa de
ciudate
obiecte mai ciudate
O inspecie ciudat a obiectelor,
Capabili s observe obiecte, desene i
desenelor i a micrilor
micri aa cum sunt
OBICEIURI PROPRII
Probleme severe cu somnul
Nici o problem cu somnul
Comportament variabil (inconstant)
Comportament normal (constant)
Nicio reacie la frig
Reacie normal la frig

Neplcerea de a fi deranjai i plcerea Dorina normal n a interaciona cu


de a fi n lumea lor proprie
alii
Puternic preocupare de sine cnd sunt Prefer s-i fac prieteni pe care s-i
singuri
aib n jurul lor
FUNCII SENZORIALE
Reacie ciudat la zgomot/sunete
Reacie normal la orice fel de sunet
Izolarea de mprejurimi
Plcerea de a fi n interiorul
mprejurimilor
Suspectai c ar prezenta un deficit
Capabili s aud foarte bine
sczut de auz sau chiar chiar surzi
Privire pierdut/lung
Capabili a se concentra, observa i
acorda atenie
Bilanul kinetoterapeutic:
Pentru evaluarea pacienilor cu deficiene intelectuale/mintale am folosit
FIA DE EVALUARE A DEZVOLTRII PSIHOMOTRICE care cuprinde 5
domenii de baz.
Programul kinetic
Terapia prin joc
n funcie de vrsta copilului poate fi folosit cu succes, permind
exersarea reciproc, direct dintre copil i terapeut. Relaiile de reciprocitate se
stabilesc n ordine cresctoare, cu implicare ascendent, progresiv. De exemplu n
jocul cu prile corpului se ncepe cu degetele, apoi se continu cu minile,
picioarele, jocul cu mingea.
Copilul st, n aceste situaii simple, n braele celui cu care face exerciiile
cu spatele lipit de pieptul su, apoi n imediata apropiere a acestuia, ca n final s
execute singur.
Fa de terapeut exigenele sunt mari, i se cere s fac dovada unei
imaginaii bogate pentru a putea inventa jocuri de persoane. Astfel sunt sporite
ansele de reuit ale copilului.

Fig. 7 Echilibru unipodal precar

Fig.9 Aruncare la coul de baschet

Fig. 8 Realizarea sriturii peste linie

Fig. 10 notul cu mijloace ajuttoare

Tabel II. EVALUAREA DEZVOLTRII PSIHOMOTRICE

1.Conduite motrice de baz :


- mersul
- cratul
- urcarea / coborrea treptelor
- sritura
- alergarea
- mersul napoi
- rostogolirea peste cap
- echilibru static
- echilibrul dinamic
2.Orientare spaial :
- poziii
- direcii

- trasee
3.Orientare temporal :
- zi / noapte
- acum / mai trziu
- ieri / azi / mine
- nceput / sfrit
- succesiunea aciunilor / evenimentelor
- sptmna
4.Motricitate fin:
- a minilor (apucare, lsare din mn, manipulare, rupere, presare, ndoire,
modelare, bobinare, etc.)
- a aparatului fonoarticulator
5.Schema corporal:
- principalele segmente corporale
- localizarea acestora
- identificarea i denumirea acestora

Concluzie general:

Educaia psihomotric ocup un rol important n terapia general,


autitii avnd n general un grad sczut de motricitate. Aceti copii
necoordonai, leni, considerai ca fiind n grupa instabililor,
inhibailor, emotivilor, lipsii de motivaie pot fi cooptai n activiti
ce determin o socializare i o cretere a motricitii.
Printr-un stil de via activ s-au redus micrile stereotipe ale
corpului: lovitul palmelor, rotaii ale minii, ntoarceri, rsuciri,
balansri ale capului, micri complexe ale ntregului corp.
Preocuprile persistente pentru anumite pri ale obiectelor i
fenomene meteorologice s-au redus.
Autitii care aveau probleme n a-i face prieteni nefiind interesai
de viaa social au devenit interesai de prezena terapeuilor
bucurndu-se la vederea acestora.
Contactul vizual a fost stabilit cu o parte din copiii luai n studiu.
Prinii i-au exprimat bucuria de a vedea copiii angrenai n
activiti fizice i au devenit mai puin asistenii acestora n timpul
activitilor cotidiene.

Bibliografie

1. Almjan-Gu Bogdan - Kinetoterapia n neuro-pediatrie, Note de curs,


Timioara, 2007
2. Alois Ghergu - Sinteze de psihopedagogie special, Polirom, Bucureti,
2005
3. Grafe Annete - Strukturierung und Visualisierung als Unterstutzung fur
autistische Menschen, Ed. Berthel-Verlag, Berlin, 2007
4. Paunescu, C., - Psihoterapia educaional a persoanelor cu disfuncii
intelective, Editura All Educational, Bucureti, 1999
5. Paunescu, C., Musu I., - Psihopedagogia special integrat, Editura Pro
Humanitate, Bucureti, 1997
6. Petrica Elena Ghidul prinilor cu copii autiti, Ed.Sperana, Timioara,
2005
7. www.adventureinautism.com
8. www.autism.com
AMELIORAREA MOTRICITII COPIILOR CU DEFICIENE
INTELECTUALE
Prin termenul de deficien mintal se ntelege reducerea semnificativ a
capacitilor psihice care determin dereglri ale reaciilor i mecanismelor de
adaptare la condiiile n permanent schimbare ale mediului nconjurtor i la
standardele de convieuire social.
Mecanismele de adaptare fiind perturbate, deficienii intelectuali sunt iniial
dependeni total sau parial, de cei din jurul lor. Pentru a deveni independeni i
capabili s fac fa sarcinilor vieii de zi cu zi este nevoie de educaie specific i
timpurie, afectivitate, dar mai ales de o echip interdisciplinar (psihologkinetoterapeut-medic-printe) capabil, care este dispus s persevereze n
demersul comun.
Psihomotricitatea este considerat n literatura de specialitate ca o funcie
complex, o aptitudine care integreaz att aspecte ale activitii motorii, ct i
manifestri ale funciilor perceptive.
Educarea psihomotricitii deine un loc important n terapeutica
educaional, dac inem cont de faptul c deficiena mintal este asociat, n
general, cu debilitatea motric. n general, handicapul de intelect presupune lipsa
echipamentului psihologic al primei copilrii, ceea ce impune ca printr-o educaie
sistematic s se reia i s se completeze achiziiile privitoare la mecanismele

motorii i psihomotrice care constituie baza pentru toate mecanismele mentale,


pregtind formele de activitate intelectual superioar.
Dup OMS, deficiena mintal este ntlnit la 3-4% din populaia infantil.
Acest procent destul de ridicat concretizat n existena deficienelor mintale
prezente n diferite grade i de etiologie diferit duce la imposibilitatea sau
dificultatea adaptrii n societate. Varietatea mare de arii asupra creia se restrnge
implic i motricitatea. Cu ct gradul deficienei este mai mare, cu att motricitatea
fin i grosier este mai sczut.
Recuperarea psihomotric se numr printre cele mai recente metode
utilizate n domeniul terapeutic, ocupnd un loc important n sistemul metodelor de
recuperare, att n psihiatria infantil, ct i n recuperarea kinetic i
psihopedagogia special. Importana ei este mare att pentru copilul normal, ct i
pentru cel cu deficien, considernd corpul sub dublul aspect: de instrument de
aciune asupra lumii i de instrument n relaie cu altul.

Considerm c putem mbunti motricitatea fin i grosier a copiilor cu


deficiene intelectuale de grade variabile, utiliznd tehnici specifice de
psihomotricitate i kinetoterapie.
Totodat, mbuntirea psihomotricitii o vedem ca o finalitate pentru
mbuntirea calitii vieii i a gradului de adaptare n societate.
Clasificarea deficienelor mintale
Deficiena mintal de gradul I (deficiena mintal uoar), se definete
prin coeficientul de inteligen cuprins ntre 50/55 70/75, corespunztor
mecanismelor operaionale ale gndirii specifice vrstei mintale de 7 9 ani.
Reprezint o insuficien mai mult sau mai puin evident a dezvoltrii inteligenei,
lsndu-i individului posibilitatea de a ajunge la autonomie social, fr a-i permite
ns s-i asume total responsabilitatea conduitelor sale.
activitatea voluntar prezint disfuncii n toate momentele desfurrii
sale: scopurile activitilor sunt scopuri apropiate, generate de trebuinele i
de interesele momentane, scopul fixat fiind abandonat dac se ntmpl

dificulti, preferndu-se o alt activitate mai uoar; apar frecvent i


manifestri de negativism;
majoritatea copiilor prezint tulburri ale psihomotricitii, n special cei cu
leziuni la nivel cerebral, evideniate prin viteza i precizia sczut a
micrilor, dificulti n imitarea micrilor, fapt ce influeneaz negativ
formarea unor deprinderi, probleme serioase n orientarea spaial i
temporal.
Deficiena mintal de gradul II (deficiena mintal moderat i deficiena
mintal sever), se situeaz sub raportul gradului deficienei mintale uoar i
deficiena mintal profund. Din punct de vedere psihometric, este corespunztoare
vrstei mintale cuprinse ntre 2 i 7 - 8 ani, respectiv unui coeficient de inteligen
cuprins ntre 20 i 50 - 55.
n funcie de criteriul psihomotric au existat mai multe clasificri care
delimitau dou categorii de deficien mintal:
a) deficien mintal moderat IQ = 35/40 50/55 subiecii din aceast
categorie prezint urmtoarele caracteristici:
- pot dezvolta anumite deprinderi de comunicare n perioada
copilriei i pot atinge un grad de autonomie personal;
- n urma unor intervenii sistematice pot dezvolta o serie de
abiliti sociale i ocupaionale, dar nu reuesc s depeasc
nivelul corespunztor primilor doi ani de colarizare (din punct
de vedere al performanelor colare rmn la nivelul unui elev
de clasa a II-a);
- reuesc s aib un grad de autonomie n perimetrele familiare,
iar n perioada adult pot desfura o activitate necalificat sau
calificat, n ateliere protejate sau obinuite, sub supraveghere).
b) deficien mintal sever IQ = 20/25 35/40 principalele caracteristici
penru aceast categorie sunt:
- n perioada primilor ani de via achiziioneaz puine abiliti
de comunicare verbal;
- dac sunt inclui n programe educaionale, pot achiziiona,
pn la o anumit limit, abiliti de comunicare verbal (un
numr limitat de cuvinte), pot recunoate numere i pot fi
antrenai n dezvoltarea unor abiliti elementare de
autongrijire;

n perioada adult pot realiza o serie de sarcini simple, sub


supraveghere n instituii sau servicii speciale.
Pe lng formele tipice de deficien mintal sever (cu cele trei grade:
inferior, mijlociu i superior), exist i unele forme clinice atipice sau cu o
etiologie necunoscut:
a) arieraia autistic o form de insuficien mintal sever caracterizat
prin deficit intelectual pronunat, absena comunicrii, posibiliti reduse de
educare i instruire, copiii n cauz fiind capabili doar de achiziia unor
automatisme sau conduite condiionate;
b) deficienii mintali prodigioi (,,idioii savani) reprezint cazurile cu
dizarmonie n dezvoltarea intelectual i prezint hiperamneziile mecanice,
nefiind capabili s foloseasc datele evocate n structuri suple, flexibile,
originale.
-

Deficient mintal de gradul III (deficiena mintal profund) reprezint


forma cea mai grav de deficien mintal i definete persoana incapabil s se
autoconduc, s se apere de eventualele pericole sau chiar s se hrneasc, avnd
permanent nevoie de ngrijire i supraveghere. Din punct de vedere psihomotric,
deficiena mintal profund se definete pintr-un nivel mintal inferior vrstei de 2
ani i un coeficient de inteligen sub 20. Datorit slabei lor rezistene la infecii i
ali ageni patogeni, mortalitatea n rndul acestei categorii de deficieni este foarte
mare, media lor de via fiind de aproximativ 19-20 de ani, fa de cei din categoria
anterioar la care este de aproximativ 25-30 de ani.
Tabloul prezint urmtoarele caracteristici:
structur psihomotrice rudimentar, nedifereniat, evideniat mai ales prin
balansri uniforme, grimase, contorsiuni, impulsuri motrice subite;
imposibilitatea de a comunica prin limbaj cu cei din jur, cunotinele acestui
copil nu depesc prima copilrie, funciile sale intelectuale nu sunt
dezvoltate, relaionarea cu factorii de mediu i cu cei din jur fiind redus
doar la primul sistem de semnalizare (senzaii, percepii, dar i acestea prea
puin difereniate);
viaa afectiv este redus la trirea impulsurilor primare, cu crize acute de
plns, autoeroism, automutilare, apatie, maleabilitate.
Etiologia deficienelor mintale

Etiologia deficienelor mintale impune o sistematizare a categoriilor de


factori care fazorizeaz apariia tulburrilor organice i funcionale ale sistemului
nervos central i stabilirea unor corelaii ntre sindroamele clinice i cauzele care le
produc. Astfel, ntr-o prim clasificare pot fi sintetizate urmtoarele tipuri de
deficien:
Deficien mintal de natur ereditar;
Deficien mintal de natur organic, urmare a unor leziuni ale sistemului
nervos central;
Deficien mintal cauzat de carene educative, afective, socioculturale;
Deficien mintal poliform, cu o mare varietate tipologic.
Bilanul kinetoterapeutic
Pentru evaluarea pacieniilor cu deficiene intelectuale/mintale am folosit
FIA DE EVALUARE A DEZVOLTRII PSIHOMOTRICE care cuprinde 9
domenii de baz:
ASPECTUL VIZAT
Abiliti motorii de baz:
- controlul primar al poziiei capului i corpului
- culcat
- rostogolirea
- poziia eznd
- trrea
- ridicarea n picioare
- statul n picioare
- aezarea pe scaun
- alte poziii (n genunchi, ghemuit, etc.)
Schema corporal:
- principalele segmente corporale
- localizarea acestora
- identificarea i denumirea acestora
Imaginea de sine:
- recunoaterea n oglind
- (re)cunoaterea numelui propriu, folosirea pronumelui personal
- diferenierea eu / tu
- identificarea obiectelor personale (a mea, al meu)
Poziii i micri de baz:
- poziii i micri ale capului (drept, nclinat, balansare, rotire)
- poziii i micri ale minilor (drepte, ndoite, fa, spate, lateral, sus, jos,

NU

DA

rotire n plan orizontal / vertical, etc.)


- poziii i micri ale trunchiului (aplecare, rsucire, rotire, balansare)
- poziii i micri ale picioarelor (ntindere, ndoire, pendulare, pe vrfuri /
pe clcie / pe un picior, etc.)
- echilibrul static
Conduite motrice de baz:
- mersul
- cratul
- urcarea / coborrea treptelor
- sritura
- alergarea
- rsucirea
- rostogolirea peste cap
- motricitate manual grosier
- echilibrul dinamic
Motricitate fin:
- a minilor (apucare, lsare din mn, manipulare, rupere, presare, ndoire,
modelare, bobinare, etc.)
- a aparatului fonoarticulator
Psihomotricitate:
- controlul micrilor fine
- coordonare bi manual
- coordonare oculo manual
- coordonare ochi mn picior
Orientare spaial:
- poziii
- direcii
- trasee
Orientare temporal:
- zi / noapte
- acum / mai trziu
- ieri / azi / mine
- nceput / sfrit (gata !)
- succesiunea aciunilor / evenimentelor
- sptmna

Obiective ale recuperrii persoanelor cu deficiene mintale

Atingerea unui nivel satisfctor al autonomiei personale i sociale;


Formarea unor deprinderi funcionale de comunicare verbal (oral i
scris);
Formarea unor deprinderi funcionale de autocontrol comportamental;
nsuirea unor cunotinte i deprinderi minim necesare prestrii unei
activiti salarizate;
Definirea unei imagini de sine corecte, concomitent cu formularea unor
interese realiste, ce iau n considerare att potenialul ct i limitele
propriilor abiliti;
Consolidarea unei personaliti coerente, stabile i rezistente la
destabilizrile factorilor externi (ambientali, sociali) sau interni
(pulsionali).

Obiectivele specifice kinetoterapiei:


1. Formarea i dezvoltare conduitelor motrice.
2. Formarea i dezvoltarea abilitilor manuale.
3. Formarea i dezvoltarea controlului i coordonrii psihomotrice.
4. Formarea capacitii de percepere i orientare spaio-temporal.
Programul kinetic
1. Formarea i dezvoltarea conduitelor motrice
Tabel II

OBIECTIVE DE REFERIN
1.1 Organizarea schemei corporale
i formarea imaginii de sine

Exemple de activiti de nvare


- exerciii-joc de identificare a principalelor
segmente corporale (pe sine, pe partener, pe
manechine, pe plane);
- exerciii-joc de identificare a elementelor lips
(jucrii dezmembrate, plane lacunare cu grad
progresiv de dificultate);
- activiti de descompunere i recompunere a
corpului din segmentele constituente (cu grad
progresiv de dificultate);
- identificarea propriei persoane n fotografii;
- exerciii-joc pentru nvarea numelui propriu
i pentru folosirea pronumelui personal;
- exerciii pentru exprimarea posesiunii.

1.2 Formarea i dezvoltarea


posturilor corporale corecte

1.3 Formarea
i
dezvoltarea
conduitelor motrice de baz

- exerciii pentru sesizarea i cunoaterea


poziiilor de baz ale corpului:
- exerciii de micare a capului;
- exerciii de micare a braelor;
- exerciii de micare a picioarelor;
- exerciii de micare a trunchiului.
- exerciii de nvare a abilitilor motorii
fundamentale ale picioarelor: mers, alergat,
urcare/coborre, sritura;
- exerciii de nvare a micrilor fundamentale
ale minilor, ale braelor, ale antebraelor, ale
ncheieturilor, ale degetelor: morica, bate
vntul plou, brrr ce frig e!, nvrtim coarda,
etc.

1.4 Formarea unor caliti motrice


necesare

- exerciii pentru dezvoltarea vitezei, forei,


ndemnrii, rezistenei n activitile motorii:
Cine ajunge primul?, nirm mrgele,
Tragem/aruncm sacul cu nisip.

1.5 Dezvoltarea i educarea


echilibrului

- exerciii de formare i educare a echilibrului


static (biped i pe un picior);
- exerciii de formare i dezvoltare a echilibrului
n trecerea de la static la dinamic (oprire /
deplasare);
- exerciii de formare i dezvoltare a echilibrului
dinamic necesar deplasrii independente facile
(dac este cazul);
-exerciii de dezvoltare a echilibrului dinamic cu
grade progresive de dificultate (n alergare, mers
i sritur).

2.

Formarea i dezvoltarea abilitilor manuale

OBIECTIVE DE REFERIN
2.1 Formarea, dezvoltarea i
consolidarea gesturilor
manuale fundamentale

Exemple de activiti de nvare


-exerciii de prehensiune:
- introducerea n mna copilului a unor obiecte de
diferite dimensiuni care s-i declaneze reflexul de
apucare (degetul profesorului, un cocolo de hrtie
sau o jucrie);
- stimularea interesului pentru o jucrie (prin
manipularea ei) i oferirea repetat a unor jucrii
atractive, de diferite dimensiuni, greuti i texturi;
ncurajarea s le apuce (folosind iniial ambele
mini, ulterior grifa palmar degetul mare n
opoziie cu palma);

2.2 Formarea abilitilor manuale


de baz

- exerciii de reinere intenionat a jucriei, astfel


nct copilul s fie nevoit s trag de ea pentru a o
obine;
- exerciii-joc prin care se educ controlul reflexului
de apucare: lsarea jucriei din mn: d-mi i mie
cubul tu;
- exerciii de apucare a unor obiecte/elemente de
dimensiuni mici, folosind pensa digital (se
exerseaz pentru ambele mini);
-exerciii de manipulare:- activiti n co-aciune sau
prin imitaie (de mutare a jucriilor dintr-o mn n
alta, de rotire, de explorare cu degetul, de zgltire,
de strngere n pumn;
mototolire, de apucare concomitent a dou
obiecte i lovire a lor unul de altul, de alturare sau
suprapunere/stivuire a lor, etc.).
- exerciii de rupere a hrtiei sau altor materiale, cu
grade diferite de dificultate;
- exerciii de stoarcere, de mototolire a hrtiei,
foielor etc, cu grad progresiv de dificultate;
- exerciii de presare, apsare, turtire (dactilopictura,
lipire, tampile, plastilina, stoarcere prin presare,
presare a tuburilor de acuarele sau paste, presare a
ndoiturilor, etc.);
- exerciii de ndoire (a hainelor/batistei, a hrtiei);
- exerciii de modelare a plastilinei sau ipsosului
folosind diverse tehnici de modelare;
- exerciii de bobinare (ghemul de a, mosorelul,
etc.);
- exerciii de tiere cu foarfeca;
- exerciii de miogimnastic facial, labial,
lingual, laringeal.

3. Formarea i dezvoltarea controlului i coordonrii psihomotrice


OBIECTIVE DE REFERIN
2.3 Dezvoltarea coordonrii bi-manuale

Exemple de activiti de nvare


- exerciii de nirare (nirare de
mrgele de diferite dimensiuni
i cu diferite diametre cu sau
fr un model concret);
- exerciii
de
ncheiere/
descheiere
(arici,
capse,
nasturi, fermoar);
- exerciii de niretare cu grade

diferite de dificultate;
exerciii
de
nodare/
deznodare;
- exerciii de rulare / rsucire a
materialelor
de
diferite
mrimi/grosimi;
- exerciii
de
nurubare/
deurubare
(jocuri
de
construcie, uruburi i piulie
de diferite diametre);
- exerciii de mpletire (cu dou
sau trei fire de diferite
grosimi).
- jocuri de construcie prin
alturare,
suprapunere,
mbinare;
- jocuri de aruncare / prindere a
unor obiecte de diferite
dimensiuni, aruncare la int
cu grade progresive de
coordonare;
- jocuri de lovire a unor obiecte
suspendate, fixe sau mobile;
- exerciii pregrafice i plastice
de
coordonare,
folosind
diverse instrumente de lucru
(punctare, tapping, labirinte,
unire puncte, urmrire contur,
umplere contur, execuie
semne pregrafice, decupare,
lipire, etc. cu diverse grade de
dificultate).
-

2.4 Formarea i dezvoltarea coordonrii oculomanuale

2.5 Formarea i dezvoltarea coordonrii ochimn-picior

mersul pe biciclet;
jocuri cu mingea: Fotbal;

2.6 Formarea i dezvoltarea coordonrii auditivmotorii

jocuri de micare pe ritmuri


simple;
dans liber sau dirijat.

1. Formarea capacitii de percepere i orientare spaio-temporal

a.

OBIECTIVE DE REFERIN
Formarea i dezvoltarea capacitii de orientare
spaial

b. Formarea capacitii de orientare temporal

Exemple de activiti de nvare


- exerciii-joc pentru perceperea
poziiilor;
- exerciii-joc pentru perceperea
direciilor;
- exerciii de recunoatere a
spaiilor frecventate i de
orientare pe principalele trasee
pentru a ajunge dintr-un loc n
altul.

exerciii-joc de intuire a
principalelor momente ale
zilei n funcie de anumite
aciuni specifice;
exerciii de anticipare a
momentelor zilei dup orarul
grdiniei;
exerciii-joc de intuire a
succesiunii zi/noapte, a zilelor
sptmnii i a anotimpurilor;
exerciii-joc
de
ordonare
cronologic a unor secvene

de activiti zilnice, cu grad


progresiv de dificultate.

Concluzii generale
Educaia psihomotric ocup un rol important n terapia general, dac
deficiena mintal este asociat cu debilitatea motorie, tiind c aceti copii
formeaz grupa necoordonailor, lenilor, nedibacilor, impulsivilor,
instabililor, inhibailor, emotivilor, ceea ce determin o inserie social
dificil;
Gravitatea deficienelor motrice depinde ntr-o anumit msur de
etiologia ntrzierii mintale;
Viteza micrilor, att n desfurare ct i n timp de reacie, este n general
mai sczut att la nivelul ntregului organism, ct mai ales la nivelul
micrilor mai fine ale minilor;
Am constatat prezena unor dificulti n imitarea micrilor, fapt care
influeneaz negativ formarea multor deprinderi; imitarea se realizeaz mai
greu atunci cnd solicit orientarea n spaiu, deficienii mintal au tendina
de a imita micrile n oglind;
Indicaiile verbale i ajut n mai mic msur n organizarea i corectarea
comportamentului motor, comparativ cu rolul acelorai indicaii la copilul
normal;
Reglarea forei musculare este deficitar, datorit insuficienei senzaiilor
kinestezice, n special;
Contracia anumitor grupe de muchi nu se realizeaz dintr-o dat;
Persistena unor dificulti n relaxarea voluntar a anumitor grupe de
muchi, precum i la trecerea de la o micare la alta;
Prezena unor deficiene majore sub aspectul dexteritii manuale, ceea ce
i face inapi pentru munca de precizie;
Frecvena mai mare, dect la copiii normali, a lateralitii manuale stngi sau
ambidextre;
Prezena unor tulburri n realizarea motric; aproxia, disproxia i disgrafia
motric;
Indicaiile verbale i ajut n mic msur n organizarea i corectarea
comportamentului motor;
ntmpin dificulti n relaxarea voluntar a unor grupe de muchi, precum i
la trecerea de la o micare la alta;

n corectarea deficienelor motricitii trebuie inut cont de faptul c unii copii


sunt hiperchinetici, iar alii hipochinetici;
Educaia psihomotric ocup un rol important n terapia general, dac
deficiena mintal este asociat cu debilitatea motorie, tiind c aceti copii
formeaz grupa necoordonailor, lenilor, nedibacilor, impulsivilor,
instabililor, inhibailor, emotivilor, ceea ce determin o inserie social
dificil.
Bibliografie
1. Almjan-Gu BogdanKinetoterapia n nvmnul special, Note de
curs, Timioara, 2006-2007;
2. Alois Ghergu Sinteze de psihopedagogie special, Polirom, Bucureti,
2007;
3. Arcan.P.; Ciumgeanu D.Copilul deficient mintal, Editura Fada,
Timioara, 1980;
4. Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia (2000) Manual de diagnostic i
statistic a tulburrilor mentale DSM-IV 1994, Bucureti;
5. Baba Letiia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Baco; Dorina
Feier; Camelia Mooarc Ghid practic pentru prini privind
intervenia timpurie, Timioara, 2004;
6. Cristian B. Buic Bazele defectologiei, Editura Aramis Print, 2004;
7. N. Robnescu Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti,
2001;
8. N.Robnescu Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura Medical,
Bucureti, 1986;
9. N. Robnescu Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile, Editura Medical, Bucureti, 1983;
10. Punescu, C. Psihoterapia educaional a persoanelor cu disfuncii
intelective, Editura All Educational, Bucureti, 1999;
11. Punescu, C. Musu I. Psihopedagogia special integrat, Editura Pro
Humanitate, Bucureti, 1997;
12. Radu, Ghe., Psihopedagogia colarilor cu handicap mintal, Editura
Pro Humanitate, Bucureti, 2000;
13. Sbenghe Tudor Kinetologie profilactic i de recuperare, Editura
Medical, Bucureti 1987;

14. Stnic I., Popa M., Popovici D. V., Rozorea A., Muu I. (1997)
Psihopedagogie special, Bucureti, Editura Pro Humanitate
15. Yves Xhardez Kinesitherapie, Prodim Editeur, Bruxelles, 1999;
16.
http://facultate.regielive.ro/psihopedagogie.html/
17.
http://www.aafp.org/afp/Klinefelter-Syndrome

DRENAJUL POSTURAL N CADRUL MANAGEMENTULUI SUGARUL


I COPILUL MIC CU MUCOVISCIDOZ

Introducere
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistic este afeciunea cel mai recent
recunoscut ca boal cronic major a omului, fiind cea mai frecvent maladie
monogenic a populaiei caucaziene, cu potenial letal i o inciden de 1:2000 1:
2500 nou-nscui vii. n Romnia, un studiu pilot, singurul pn n acest moment,
efectuat pe parcursul anilor 80 n cadrul Clinicii II Pediatrie din Timioara, ce a
vizat screeningul neonatal n patru judee din vestul rii, a stabilit o frecven a
bolii de 1:2054 nou-nscui. Dac ne gndim c n Romnia, sunt n medie 250 mii
nateri /an, ar trebui s fie diagnosticate 90-100 cazuri noi/an, iar n Romnia sunt
350 de cazuri diagnosticate conform Centrului Naional de Mucoviscidoz
Timioara dintre care 300 de copii i 50 de aduli. Neconcordana dintre datele
epidemiologice i evidentele practice se explic prin cunoaterea insuficient a
bolii n general i n special a simptomatologiei specifice nou nscutului, prin
colaborarea insuficient a centrelor medicale din ar, inexistena preocuprilor
privind adultul cu mucoviscidoz, compliana sczut a forurilor de decizie,
absena unui sistem coerent i continuu care s asigure circulaia informaiilor la
nivel naional. Conform Cystic Fibrosis Foundation Patient Report media de
supravieuire in trile Uniunii Europene n 2008 a fost de 37,4 ani comparativ cu
28 de ani n Romnia. Procentul adulilor n U.E. conform aceleiai surse este de
38,7% comparativ cu 14,3 % n Romnia.
MV este determinat de mutaiile produse la nivelul unei gene ce a fost
descoperit de ctre Tsui, Collins i Riordan n 1989. Identificarea genei MV a
reprezentat una din cele mai importante descoperiri ale geneticii moleculare din a
doua jumtate a secolului XX. Gena MV este localizat pe braul lung al
cromozomului 7 (7q31) i are o lungime de 250 280 kb. Gena codific o protein
numit regulator al conductanei transmembranare (Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator - CFTR). CFTR este o protein
membranar implicat n balana transmembranar a NaCl i a apei i care n MV
nu este funcional.
Boala are un polimorfism clinic extraordinar, datorat defectului genetic
unic, dar afectarea pulmonar cronic reprezint prima cauz de morbiditate i
mortalitate la bolnavii cu MV, infecia i inflamaia cronic ducnd invariabil la
insuficien respiratorie progresiv. Secreiile pulmonare vscoase i aderente
obstrueaz cile respiratorii, favoriznd colonizarea bacterian, iar prin coninutul
n mediatori ai inflamaiei accentueaz distrucia cilor aeriene i a esutului

pulmonar. Starea de bine i condiia fizic a bolnavului depind n cea mai mare
msur de gradul de afectare pulmonar.
Tratamentul suferinei respiratorii este complex i costisitor. n cadrul
acestuia, ameliorarea clearance-ului secreiilor bronice prin kinetoterapie i
exerciii fizice specifice ocup un loc central, datorit att eficienei, costului sczut
comparativ cu celelalte componente ale strategiei terapeutice i accesibilitii la
orice nivel socio-economic. Terapia acestei afeciuni necesit existena n cadrul
echipei de MV a unui kinetoterapeut specializat n recuperare respiratorie.
Mucoviscidoza este o afeciune cu o simptomatologie extrem de complex,
care intereseaz practic, cu excepia creierului, toate organele interne (plmni, tub
digestiv, pancreas, ficat, rinichi, cord, organe de reproducere). n absena unui
diagnostic precoce i a unui tratament corect, ansele de supravieuire nu depesc
perioada de copil mic. Din contr, diagnosticul precoce i managementul optim
kinetic determin o bun calitate a vieii.
Kinetoterapia, iniiat imediat dup diagnosticare i adaptat la starea
clinic a bolnavului, la vrst, la programul de activitate i complian, este absolut
indispensabil. Orice terapie medicamentoas, orict de sofisticat, nu va fi
eficient n absena fizioterapiei. Desigur, managementul bolii este complex ca i
boala nsi, iar principiile terapeutice nu se pot aplica dect n echip, ntr-un
centru organizat i specializat.
De aceea, aceast lucrare i propune s arate importana tratamentului prin
tehnica drenajului postural la sugarii suferinzi de mucoviscidoz, precum i rolul
prinilor, medicului de familie i a kinetoterapeutului n viaa acestui copil.
n Europa exist aproximativ 30.000 de copii i tineri care sufer de
mucoviscidoz.
Drenajul postural, fiind cea mai important metod de tratament la aceast
grup de vrst, va fi descris n cele ce urmeaz, n detaliu, pentru a putea observa
exact de ce este necesar i tehnicile folosite n efectuarea acestuia.
O diagnosticare precoce, precum i un tratament kinetic specific adaptat i
individualizat executat zilnic, sau de mai multe ori pe zi va duce la creterea
indicilor funcionali i la mobilizarea secreiilor, implicit ducnd la ameliorarea
calitii vieii.
Scopul acestei lucrri este de a demonstra necesitatea i utilitatea drenajului
postural n vederea mbuntirii clearance-ului respirator i adaptarea acestuia n

funcie de vrsta pacientului, compliana acestuia, plmnul, lobul i segmentul


afectat.
Metode i procedee
Exist mai multe metode de evacuare a mucusului din plmni. Multe
dintre ele trebuie efectuate imediat dup utilizarea bronhodilatatoarelor sau a altor
medicamente luate mpotriva problemelor respiratorii. Adaptarea la fiecare caz n
parte depinde de mai muli factori, printre care reacia la diverse terapii, modul de
via, condiia fizic, tipul de dispozitiv care este pus la dispoziie i preferinele
personale. n acest capitol prezentm cteva metode de dezobstrucionare a cilor
respiratorii care pot fi luate n considerare.
Terapia ideal difer de la o persoan la alta; tratamentele trebuie s fie
personalizate n funcie de necesitile fiecruia, acelea descrise de fizioterapeut.
Dac se folosete un dispozitiv sau un aparat mecanic, se vor urma instruciunile de
utilizare ale fabricantului pentru opiunile terapeutice generale i ntreinerea
aparatului.
Drenajul postural clasic cu percuii
Drenajul postural clasic cu percuii este prima metod de dezobstrucionare
a cilor respiratorii care trebuie pus la punct. Pentru drenajul postural, pacientul
trebuie s se ntind, cu capul n jos, ceea ce permite utilizarea gravitaiei pentru
evacuarea mucusului din micile ci respiratorii spre cile mai mari (de obicei sunt
utilizate ntre 6 i 12 posturi, n funcie de suprafaa plmnilor ce trebuie drenat).
Odat pus pacientul n poziia de drenaj, se aplic percuii, necontnd n ce parte a
peretelui toracic, pe o perioad de 3-10 minute, pentru a facilita eliminarea
mucusului. Se adaug tratamentului, vibraii manuale pe pieptul pacientului n timp
ce acesta respir, ceea ce permite aducerea mucusul mai departe n cile largi
respiratorii. La sfrit, pacientul se ridic i efectueaz exerciii de expiraie
prelungite i de expectoraie eficace pentru a favoriza eliminarea mucusului care sa desprins. Tratamentul e mprit n 2 sau 3 edine zilnice. Necesit n general
ajutorul unei persoane, dei unii pacieni aduli ajung s-l efectueze singuri,
utiliznd un percutator mecanic.
Scopul drenajului postural este s lase gravitaia s ajute drenajul secreiilor
respiratorii. Exist 11 poziii diferite care se bazeaz pe anatomia arborelui bronsic
i au ca scop drenajul unor anumii lobi sau segmente ale plmnului.

Plmnul drept se divide n 3 lobi: superior, mijlociu, inferior, n timp ce


plmnul stng are doar 2 lobi: superior i inferior. Figura de mai jos prezint
segmentele individuale din care se compune fiecare lob.
Modaliti de realizare intit a drenajului postural n funcie de plmnul,
lobul i segmnentul afectat
Plmnul drept

Lobul superior drept

Segmentul apical (1)

Segmentul posterior (2)

Segmentul anterior (3)

Lobul mijlociu drept

Segmentul lateral (4)

Segmentul medial (5)

Lobul inferior drept

Segmentul superior (6)

Segmentul bazal anterior


(7)

Segmentul bazal lateral


(8)

Segmentul bazal
posterior (9)

Segmentul bazal medial


(10)
Plmnul stng

Lobul stng superior


Segmentul
posterior (11,12)

apical

Segmentul anterior (13)


Lobul superior stng

Segmentul superior (14)

Segmentul inferior (15)

Lobul inferior stng


Segmentul superior (16)

Segmentul bazal
posterior (17)

Segmentul bazal lateral


(18)

Segmentul bazal anteromedial (19)

Pentru drenajul poriunilor mijlocii i inferioare ale plmnilor, pacientul


trebuie poziionat cu pieptul mai sus dect capul. Tehnici posibile pentru realizarea
acestei poziii:
- n cazul n care este disponibil un pat de spital, aezai pacientul n poziia
Trendelemburg (capul la un nivel mai jos dect cel al picioarelor), dac nu,
amplasai 3-5 blocuri de lemn de 5 cm/10 cm, ntr-un morman nalt de 12,5
cm, sub piciorul unui pat obinuit. ntre blocuri trebuie s existe spaii,
pentru ca patul s nu alunece.
- Aezai o pern de 45- 50 cm sub coapse.
- Pe o mas nclinat, cu capul la un nivel inferior picioarelor.
- Se aeaz pacientul pe pat cu trunchiul aplecat la marginea patului.

Fig.1 Modaliti de realizare a drenajului postural

Pentru drenajul segmentelor superioare ale plmnilor, pacientul trebuie s


stea n eznd la aproximativ 45 grade.
Cnd se afl n poziia adecvat pentru drenajul postural, acesta trebuie s
fie mutat astfel:
- ntors pe fiecare parte;
- n decubit ventral;
- n decubit dorsal.
Pacientul trebuie s stea aproximativ 5-10 minute n fiecare poziie. El
trebuie s tueasc forat i s i se fac aspiraie naintea schimbrii poziiei pentru
a asigura ndeprtarea secreiilor drenate n timpul poziiei anterioare.
Drenajul postural presupune un pacient aezat n diferite poziii pentru a
facilita fluxul secreiilor din diferite pri ale plmnului n bronhii, trahee i gt
astfel nct aceste secreii s fie ndeprtate din plmni mai uor. Diagrama de mai
jos prezint poziiile corecte pentru drenajul diferitelor pri ale plmnului.

Fig. 2 Alte posturi de drenaj bronic

Corpul pacientului este poziionat astfel nct traheea s fie nclinat n jos
la un nivel inferior seciunii afectate ale pieptului. Drenajul postural este esenial n
tratarea bronhiostaziei, iar pacienii trebuie s urmeze fizioterapia pentru a nva
s adopte o poziie facilitatoare drenajului, de cel puin 3 ori /zi cte 10-20 min.
Majoritatea pacienilor consider c poziia stnd aplecat pe marginea patului cu
capul i toracele n jos este cea mai eficient. Tratamentul este adesea folosit
concomitent cu o tehnic de eliberare a secreiilor n cavitatea toracelui, numit
percuie. Percuia se realizeaz prin lovirea spatelui sau a pieptului cu mna fcut
cu. Poate fi utilizat un vibrator mecanic pentru a facilita eliberarea secreiilor.

Fig.3 Poziia corect a minii n timpul tapotamentului ca i adjuvant al drenajului

Sugarii, vor fi poziionai n poala nsoitorului, iar pe msur ce nainteaz


n vrst, pot fi poziionai pe perne, apoi pe masa pentru drenaj. Deoarece sugarul
nu st n fund, unii lobi i unele segmente nu se dreneaz. n consecin vom drena
din segmentul bazal anterior i din segmentul bazal posterior, doar lobii inferiori.
Structura programului de recuperare
Drenajul postural este prima metod de dezobstrucionare a cilor
respiratorii care trebuie pus la punct. Pentru drenajul postural, pacientul trebuie s
se ntind, cu capul n jos, ceea ce permite utilizarea gravitaiei pentru evacuarea
mucusului din micile ci respiratorii spre cile mai mari (de obicei sunt utilizate
ntre 6 i 12 posturi, n funcie de suprafaa plmnilor ce trebuie drenat). Odat
pus pacientul n poziia de drenaj, se aplic percuii, necontnd n ce parte a
peretelui toracic, pe o perioad de 3-10 minute, pentru a facilita eliminarea
mucusului. Se adaug tratamentului, vibraii manuale pe pieptul pacientului n timp
ce acesta respir, ceea ce permite aducerea mucusul mai departe n cile largi
respiratorii. La sfrit, pacientul se ridic i efectueaz exerciii de expiraie
prelungite i de expectoraie eficace pentru a favoriza eliminarea mucusului care sa desprins. Tratamentul e mprit n 2 sau 3 edine zilnice. Necesit n general
ajutorul unei persoane, dei unii pacieni aduli ajung s-l efectueze singuri,
utiliznd un percutator mecanic.

Fig. 6, 7 Tapotamentul i vibraiile

Scopul drenajului postural este s lase gravitaia s ajute drenajul secreiilor


respiratorii. Exist 11 poziii diferite care se bazeaz pe anatomia arborelui bronic
i au ca scop drenajul unor anumii lobi sau segmente ale plmnului. Drenajul
postural poate fi folosit concomitent cu alte tehnici, ca de exemplu ciclul activ al
tehnicilor de respiraie, tehnica expiraiei forate cu sau fr percuie, presiunea
expiratorie pozitiv (PEP) sau flutter.
Pentru drenajul poriunilor mijlocii i inferioare ale plmnilor, pacientul
trebuie poziionat cu pieptul mai sus dect capul. Pentru drenajul segmentelor
superioare ale plmnilor, pacientul trebuie s stea n eznd la aproximativ 45
grade.
Cnd se afl n poziia adecvat pentru drenajul postural, acesta trebuie s
fie mutat astfel:
- ntors pe fiecare parte;
- n decubit ventral;
- n decubit dorsal.
Pacientul trebuie s stea aproximativ 5-10 minute n fiecare poziie. El
trebuie s tueasc forat i s i se fac aspiraie naintea schimbrii poziiei pentru
a asigura ndeprtarea secreiilor drenate n timpul poziiei anterioare.
Drenajul postural presupune un pacient aezat n diferite poziii pentru a
facilita fluxul secreiilor din diferite pri ale plmnului n bronhii, trahee i gt
astfel nct aceste secreii s fie ndeprtate din plmni mai uor.
n recuperarea bronhopulmonarilor cronici un obiectiv esenial este
dezobstrucia bronhic, n cadrul creia evacuarea secreiilor este componenta
principal. Se tie c broniticul cronic produce mai mult sput dect evacueaz

deoarece n absena unui aparat ciliar integru i a unor reflexe tusigene normale
este n imposibilitate de a-i asigura un drenaj bronhic spontan complet.
Kinetoterapia are un rol deosebit de important n evacuarea bronhic. Drenajul de
postur este determinant, dar va trebui s fie ajutat de cei trei factori facilitatori:

fluxul expirator care trebuie s ating un prag minim al vitezei de


flux, aceast vitez fiind direct proporional cu volumul de aer
expirat i invers proporional cu suprafaa de seciune bronhic.
Evacuarea secreiilor va fi uurat de un flux expirator crescut, iar
fluxul inspirator s fie lent pentru a evita reinspirarea secreiilor;

presiunea extern exercitat pe torace n timpul expirului mrete


fluxul expirator;

vibraiile toracice externe i tapotamentul ajut la desprinderea


secreiilor de pe perei.
Scopul drenajului de postur este deci de a facilita evacuarea secreiilor i
se execut cu ajutorul gravitaiei, care determin scurgerea oricrui fluid pe baza
gradientului de nlime. Secreiile se vor scurge spre cile bronhice mari i trahee
de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraie.
Poziii de drenaj:
1. n eznd sau n decubit dorsal trunchiul la 45 de grade: se dreneaz
lobii superiori drept i stng, segmentul apical.
2. n decubit dorsal, capul i toracele superior pe pern, genunchii
flectai se dreneaz lobii superiori stng i drept, segmentele
anterioare.
3. n decubit lateral pe partea dreapt, memrul inferior drept ntins,
membrul inferior stng flectat, capul i trunchiul pe pern, membrul
superior drept pe lng corp, membrul superior stng flectat i abdus
mbrieaz perna: se dreneaz lobul superior stng, segmentul
posterior.
4. Idem pe partea opus pentru lobul superior drept, segmentul
posterior.
5. n decubit dorsal capul n jos pe o pern, membrele inferioare
ntinse i ridicate n sus, o pern sub hemitoracele stng, membrele
superioare ntinse de-a lungul corpului: se dreneaz lingula.
6. n decubit lateral pe partea stnga, patul nclinat, cobort la cap,
membrul inferior stng ntins, membrul inferior drept flectat, 2
perne una sub cap, alta sub hemitoracele stng, membrul superior

stng ntins, membrul superior drept flectat se dreneaz lobul


mijlociu drept.
7. n decubit ventral cu o pern mare sub torace i abdomen, membrele
superioare abduse i fectate din cot, n prelungirea trunchiului, capul
plasat lateral pe o parte. Se dreneaz lobul inferior, segmentul
apical.
8. n decubit dorsal pe un pat nclinat ca capul i trunchiul n jos,
membrele superioare pe lng corp, membrele inferioare flectate din
genunchi, tlpile sprijinite pe saltea. Se dreneaz lobul inferior,
segmentul antero-bazal.
9. n decubit lateral pe partea dreapt, pe un pat nclinat cu capul n
jos, capul pe o pern, membrul superior drept abdus i flectat,
membrul superior stng addus lng corp, membrul inferior drept
ntins, membrul inferior stng semiflectat. Se dreneaz lobul
inferior stng, segmentul latero-bazal.
10. Decubit ventral pe un pat nclinat cu capul n jos, o pern sub torace
i abdomen, membrele superioare abduse i flectate, membrele
inferioare ntinse. Se dreneaz lobul inferior, segmentul posterobazal.
Exerciiile fizice constituie o parte esenial n fizioterapia bolnavului cu
mucoviscidoz alturi de tehnicile de clearance cardiorespirator i aerosoloterapie.
Obiectivele exerciiilor fizice: meninerea unei bune condiii fizice,
meninerea forei musculare adecvate, meninerea unei bune mobiliti. Toate
acestea influeneaz calitatea vieii, susceptibilitatea la infecii, o bun integrare n
colectivitate.
Exerciii fizice recomandate: toate sporturile ce presupun intensificarea
respiraiei, exerciii de stimulare psihologic i relaxare, exerciii fizice n tulburri
de static.
Importana exerciiului fizic n meninerea unui regim de via sntos este
recunoscut att n perioada de boal, ct i de sntate. Studii pe termen scurt a
programelor de antrenament prin exerciiu fizic n mucoviscidoz au demonstrat
beneficii terapeutice considerabile, dar i dorina pacienilor de a le include n autongrijirea zilnic. Toi pacienii pot practica exerciii: pacienii cu forme uoare sau
moderate ale bolii pot exersa la acelai nivel de efort ca i colegii lor fr aceast
boal. Cei cu forme mai severe ale bolii vor necesita evaluare atent prin testarea la

exerciiul fizic i programe de exerciii supervizate. Programele de exerciii trebuie


individualizate, bazate pe severitatea bolii, nivelul de fitness i preferinele
pacientului. Capacitatea de efort a pacientului trebuie s fie evaluat pentru a
stabili nivelul de fitness i a oferi o ghidare n ceea ce privete sigurana practicrii
exerciiilor. Este folositor s stabilim comportamentele pacienilor n activitile
obinuite.
Beneficiile exerciiilor fizice:
Cresc fitness-ul cardiorespirator;
Cresc capacitatea de anduran a muchiului;
Scad perioadele de dispnee;
Determin clearance-ul de sput;
mbuntesc imaginea corpului prin creterea masei musculare i a forei
muchiului;
Cresc moralul;
mbuntesc calitatea vieii.
Tipuri de exerciii:
Un program de exerciii trebuie s combine antrenamentul prin exerciii
de anduran i for;
Exersarea anduranei are ca scop creterea capacitii de a performa
exerciii fizice fr disconfort. Exemplele pot include: notul, alergarea, ciclismul,
sriturile, aerobicul, step-aerobicul, trambulina;
Antrenamentul de for are rolul de a mbunti masa muscular i fora.
Exemplele pot include antrenamente cu greuti i de sprint;
Antrenamentul cu intervale poate fi util pentru pacienii care nu sunt
capabili s susin efortul pe perioade lungi. Repetri scurte ale exerciiilor la
intensitate ridicat vor determina un rspuns adecvat de antrenament. Poate fi n
beneficiul acelor pacieni cu perioade prelungite de desaturare;
Exerciiile cu greuti pot fi folositoare pentru a preveni sau ntrzia
pierderea de densitate mineral a osului;
Antrenamentul ventilator muscular. Evidena pentru antrenamentul
muscular inspirator este neconcludent i datele nu arat peste tipul de antrenament
al parii superioare a corpului;

Stilul de via. Nu exist studii care s arate beneficiile stilului de via.


Este important de stabilit nc de la diagnosticare importana contribuiei
exerciiului fizic spre o via sntoas i s ncurajeze participarea ntregii familii.
Programe de exerciii:
Programul trebuie s includ exerciii efectuate cu o suficient intensitate,
frecven i durat pentru a mbunti fitness-ul cardiorespirator. Nu exist
informaii specifice n ceea ce privete dozarea efortului fiind recomandat dozarea
ca i populaia sntoas. Intensitatea va deriva din rezultatele testrii. n linii mari
folosim:

50% din maximum capacitii de munc;

50-60% din VO2 max;

70-85% din maximum frecvenei cardiace;

Oboseala fr suferin.
Frecvena i durata:
Se ncepe cu o durat tolerabil i se progreseaz la 20-30 minute, 3-4 zile
pe sptmn.
Copiii nu sunt miniaduli. Ei au capaciti diferite i moduri de adaptare
diferite la exerciii. Sunt diferii n relaia cu creterea, musculatura i grsimea.
Copiii au frecvene respiratorii i cardiace mai mari, mecanisme de rcire
inferioare, pierderi energetice crescute i metabolism lipidic crescut. Toi aceti
factori au implicri importante pentru copiii cu mucoviscidoz.
Antrenamentul de for nu este neaprat contraindicat la copii, dar este
realizat mai slab, antrenamentul neplanificat i efectuat peste puteri este periculos
att pentru aduli ct i pentru copii. Oasele de cretere sunt sensibile la stress, n
special ncrcturile repetate putnd produce accidentri nainte ca i creterea s
fie complet. Este important s se ofere un program variat.
Am mprit tratamentul copiilor cu mucoviscidoz n 3 algoritmi n
funcie de grupe de vrst. Astfel, programul de recuperare variaz de la un copil la
altul i se execut n funcie de gradul de afectare al fiecrui pacient n parte. n
cele ce urmeaz vom descrie cei 3 algoritmi folosii.
Este foarte important de tiut c, deoarece sugarii nu pot sta n fund pentru
a permite executarea poziiilor facilitatoare drenrii lobiilor superiori, vom drena
doar lobii inferiori i mijlocii.

Tratamentul pe care l vom descrie n ceea ce urmeaz, este cel fcut de-a
lungul unei perioade acas sau pe ntreaga perioad de spitalizare, dar este descris
o singur zi din fiecare algoritm.
Primul algoritm se descrie prin 3 poziii de drenaj dimineaa, 3 dupamiaza i 3 seara. Grupa de vrsta este cuprins ntre 3 luni - 1 an.

Fig. 8 Terapia inhalatorie

Tratamentul pacientului ncepe dimineaa, nainte de mas. i aplicm


bronhodilatatoare pentru a facilita eliminarea secreiilor n timpul tratamentului
kineto care l precede. Urmtoarea etap este drenajul postural care trebuie efectuat
cu mare atenie la copii. Se ncepe cu drenarea plmnului i lobului care este cel
mai ncrcat. n cazul n care plmnul drept este cel mai afectat, poziionm
pacientul n decubit lateral pe partea stng, n poziie antidecliv pe coapsele i
genunchii kinetoterapeutului i executm tapotament timp de 5 minute, apoi
vibraii 2 minute. Lsm pacientul s se odihneasc 3 minute, dup care l
poziionm n decubit ventral i i drenm ambii plmni, folosind aceleai tehnici
prezentate mai sus i aceiai timpi. Dup alte 4 minute n care pacientul se
odihnete, l poziionm n decubit lateral pe partea dreapt pentru a drena
plamnul stng, folosind aceleai tehnici.
A doua parte a tratamentului se execut la dou ore dup ce pacientul a
luat masa. Se ncepe la fel ca prima, prin administrarea de bronhodilatatoare pe
cale inhalatorie, folosind un inhalator cu aerosoli dozai, apoi se trece la drenarea
plmnului i lobului cel mai afectat. Poziionm pacientul pe o minge de fitness,
n decubit lateral pe partea stng i ncepem efectuarea drenajului postural, prin
tapotament 5 minute urmate de vibraii 2 minute, pauz 3 minute i schimbarea
poziiei. Poziionm pacientul n decubit dorsal pe mingea de fitness i efectum
drenajul folosind aceleai tehnici utilizate mai sus. Dup o pauz de 3 minute,

ntoarcem pacientul n decubit lateral pe partea dreapt i executm drenajul


postural.
Ultima parte a tratamentului se execut seara, nainte de mas sau la dou
ore dup aceasta. Administrm pacientului bronhodilatatoarele, l poziionm n
decubit lateral pe partea stng, n pat, sprijinit pe o pern, astfel nct s fie n
poziie antidecliv, ncepem drenajul cu efectuarea tapotamentului 5 minute,
vibraii 2 minute, apoi pauz 3 minute. ntoarcem pacientul n decubit ventral,
efectum drenajul la fel ca mai sus, iar dup pauz, poziionm pacientul n
decubit dorsal i ncheiem tratamentul pe ziua respectiv, efectund tapotament 5
minute, urmate de vibraii 2 minute.
Al doilea algoritm este diferit de primul, deoarece vom efectua drenajul
postural folosind cte o poziie din jumtate n jumtate de or, respectnd mesele
pacientului, avnd n vedere c acest algoritm vizeaz copiii cu vrste cuprinse
ntre 1 i 3 ani a cror complian la tratament este sczut.
Tratamentul ncepe la 2 ore dup ce pacientul a mncat. l poziionm n
decubit lateral pe partea stng n poala kinetoterapeutului sau printelui, n poziie
antidecliv. ncepem efectuarea tapotamentului, timp de 5 minute, urmate de
vibraii 2 minute i de o pauz de jumtate de or n care pacientul se poate odihni.
Dup cele 30 de minute de pauz, n care pacientul s-a odihnit, l
poziionm n decubit ventral, efectum drenajul postural i l lsm s doarm
aproximativ 1 or. Dup ce s-a odihnit, aezm pacientul n fund, pe piciorul stng
al nsoitorului sau al kinetoterapeutului i efectum tapotament timp de 5 minute,
vibraii 2 minute, dup care l lsm s se odihneasc jumtate de or. Este foarte
important s avem grij cum inem copilul, deoarece acesta, fiind mic, se poate
smuci.
nainte de masa de prnz mai efectum o poziie de drenaj, i anume,
punem pacientul n decubit dorsal, executm drenajul postural i l lsm s
mnnce i s doarm, aproximativ 2 ore.
Urmtoarea parte a tratamentului ncepe prin aezarea pacientului pe
piciorul drept al kinetoterapeutului sau nsoitorului, pentru a drena plmnul drept,
acesta fiind cel mai ncrcat. Se efectueaz drenajul bronic compus din 5 minute
percuii i 2 minute vibraii. Dup 30 de minute de pauz, n care pacientul se
odihnete, l poziionm n decubit ventral, pe pat, cu o pern sub el, astfel nct
s adopte o poziie antidecliv. Efectum drenajul postural, apoi l lsm s se
odihneasc 30 minute.

nainte de efectuarea ultimelor dou poziii, i administrm pacientului


bronhodilatatoare, apoi ncepem drenajul bronic aeznd pacientul n decubit
lateral pe partea dreapt. Efectum percuii timp de 5 minute, apoi 2 minute
vibraii, dup care pauz 2 ore, pentru a-i permite pacientului s mnnce i s
doarm.
Ultima poziie, va fi efectuat dup cel puin jumtate de or de la ultima
mas. Poziionm copilul n decubit dorsal, efectum tapotamentul i vibraiile,
apoi lsm copilul s se odihneasc pn a doua zi dimineaa.
La acest algoritm este foarte important s respectm orele de mas i de
somn ale copilului. La aceast vrst, el are nevoie de 3 mese principale pe zi, 2
gustri i de somn dup cele dou mese secundare.
Al treilea algoritm aplicat n spital pe durata internrii va utiliza 5 poziii
de drenaj postural dimineaa i 5 poziii seara, fiind adresat copiilor cu vrste
cuprinse ntre 3 i 5 ani, aflai n serviciul de spitalizare. Pe lng drenajul
postural, acestora li se vor aduga i cteva exerciii fizice i jocuri care faciliteaz
eliminarea mucusului.
Drenajul postural va fi efectuat de ctre kinetoterapeut dimineaa i seara,
dar poate fi efectuat i la prnz de ctre nsoitor la recomandarea specialistului.
Vom observa c timpul de efectuare a drenajului postural va crete i
poziiile adoptate vor fi mai variate.
Dimineaa, i vom administra pacientului bronhodilatatoare, dup care vom
ncepe edina de kinetoterapie cu un program de exerciii fizice compus din: mers
pe bicicleta ergonomic 5 minute. Pentru mobilizarea secreiilor i stimulul
reflexului de tuse, am folosit sriturile pe o mini-trambulin pe ambele picioare,
apoi pe un singur picior, roaba, srituri cu coarda. Apoi putem pune pacientul s
fac baloane de spun sau s sufle pe geam pn se aburete. Dup fiecare
exerciiu efectuat este bine ca pacientul s tueasc pentru a putea expectora.
Lsm pacientul 5 minute s se odihneasc apoi ncepem efectuarea celor 5
poziii de drenaj, ncepnd cu drenarea plmnului cel mai ncrcat. Poziiile
folosite n aceast parte a tratamentului au fost efectuate pe un pat special care ne
ofer posibilitatea nclinrii acestuia n diferite pri i unghiuri, facilitnd poziia
antidecliv. Se ncepe drenajul, pacientul fiind aezat n decubit lateral pe partea
stng, apoi pe partea dreapt, decubit ventral, decubit dorsal i ultima poziie va fi
n eznd, cu trunchiul ridicat la 45 de grade, pentru drenarea lobilor superiori.

Drenajul postural va fi compus din 10 minute tapotament, 5 minute vibraii


i o pauz de 4 minute naintea schimbrii poziiilor. Dup fiecare poziie,
pacientul este rugat s tueasc forat i s expectoreze dac este cazul.
A doua edin de kinetoterapie se efectueaz seara, nainte ca pacientul s
mnnce. Acestuia i se administreaz bronhodilatatoare, apoi se ncepe cu exerciii
fizice i diverse jocuri, la fel ca dimineaa. Vom ncepe cu poziionarea pacientului
n decubit lateral pe partea stng, braul drept deasupra capului, picioarele ridicate
aproximativ 50 de centimetri. A doua poziie va fi din eznd, cu o pern inut pe
abdomen, trunchiul fiind uor flectat, pentru drenarea plmnului stng, segmentul
apical, lobul superior. Urmtoarea poziie va fi n decubit ventral cu un sul sub
abdomen, pentru a favoriza drenajul secreiilor. A patra poziie va fi n decubit
dorsal cu un sul la nivelul coloanei toracale, iar ultima va fi n decubit lateral pe
partea dreapt cu mna i piciorul stng flectate la 90 de grade.
Drenajul postural este compus din tapotament 10 minute, vibraii 5 minute
i o pauz de 4 minute ntre fiecare poziie, timp n care pacientul este rugat s
tuseasc i s expectoreze.

Concluzii

Eficiena tehnicilor de clearance respirator la copilul cu mucoviscidoz prin


drenaj postural executat de ctre kinetoterapeut ntr-un cadru organizat sau
de ctre aparintori este esenial n cadrul managementului copilului cu
MV.
Consilierea familiei n ceea ce privete necesitatea tratamentului prin drenaj
postural i exerciiu fizic se dovedete hotrtoare n ameliorarea calitii
vieii acestor copii.
Diagnosticarea precoce, precum i un tratament kinetic specific adaptat i
individualizat executat zilnic, sau de mai multe ori pe zi a dus la creterea
indicilor funcionali i la mobilizarea secreiilor, implicit ducnd la
ameliorarea calitii vieii.

Bibliografie
1. Lewis P.A. The epidemilogy of Cystic fibrosis, cap. In Cystic fibrosis (red
M.Hodson and Geedes) Chapmann and Hall, 1995.
2. Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualiti n Pediatrie, (sub red.
Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983, 201-238.
3.http://www.cff.org/UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2008-PatientRegistry-Report.pdf
4. Tsui L-C., : The spectrum of cystic fibrosis mutations, Tren Genet., 1992, 8, 392
5. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
The use of airway clearance techniques in the treatment of cystic fibrosis, Journal
of Cystic fibrosis,2008
6. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
Physiotherapy in cystic fibrosis, Journal of Cystic fibrosis, 2009
7.Button B. Physiotherapy for cystic fibrosis, The thoracic Society of Australia and
New Zeeland, 2009
9..Orenstein D., Nixon P., Ross E., Kaplan R.The quality of well being in cystic
fibrosis, Chest Journal, 2010
10.McKenna A., Goldsweig H. Beyond lungs-Meeting the needs of adults with
cystic fibrosis, Solvay, 2006

TEHNICA PRIN PRESIUNE EXPIRATORIE POZITIV OSCILANT:


FLUTTER THERAPY
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistic este afeciunea cea mai recent
recunoscut dintre bolile cronice majore ale omului, fiind cea mai frecvent
maladie monogenic a populaiei caucaziene, cu potenial letal i o inciden de
1:2000 1: 2500 nou-nscui vii.
Boala are un polimorfism clinic extraordinar, dar suferina respiratorie,
tradus printr-o bronhopneumopatie cronic progresiv, reprezint cauza principal
a morbiditii i mortalitii la bolnavii cu MV. De aceea, afectrii aparatului

respirator i s-a acordat atenia maxim, boala pulmonar fiind inta principal
pentru dezvoltarea terapiilor n MV.
La marea majoritate a bolnavilor cu mucoviscidoz, suferina pulmonar
reprezint elementul de prognostic decisiv.
La ora actual, sperana de via i calitatea vieii bolnavilor cu MV s-a
ameliorat semnificativ, pe de o parte, datorit achiziiilor n cunoaterea bolii, iar
pe de alt parte, prin punerea la punct a unui sistem complex de tratament i
ngrijire a bolnavilor cu MV.
n statele avansate economic, dar i n Romnia ultimilor 10 ani, mai muli
din bolnavii cu MV ajung la vrsta de adolescent i adult, perioad de timp n care
pot aprea noi probleme n ceea ce privete compliana acestora la tratamentul care
trebuie efectuat zilnic i care necesit timp, spaiu, material special i intimidate.
Succesul kinetoterapiei depinde de realizarea unei bune colaborri ntre
fizioterapeut familie bolnav. Tehnicile vor fi alese n funcie de: vrsta
bolnavului, starea clinic, compliana pacientului, experiena kinetoterapeutului,
nivel socio-economic i cultural, preferinele bolnavului.
Experiena a artat c aplicarea kinetoterapiei la copiii cu MV difer de
kinetoterapia pacientului adolescent unde se impun tehnici eficiente, aplicabile n
diferite locuri, care nu necesit timp ndelungat de utilizare.
Deseori aceti bolnavi au devenit rebeli i necooperani, nenelegnd de ce
trebuie s-i mpart timpul liber ntre alte preocupri i fizioterapie, n special la
cei cu diagnostic tardiv, care pe de o parte necesitau un tratament mai complex, dar
n acelai timp nu aveau obinuina tratamentului zilnic. Totui, pn la urm cei
mai muli dintre ei au reuit s neleag avantajele reale legate de respectarea unui
program zilnic de fizioterapie.

Mijloace kinetoterapeutice utilizate :

Fig. 1

Fig. 2

-dispozitiv flutter- fig.1;


-biciclet staionar-fig. 2.

Bilanul kinetoterapic:

Evaluarea clinic a bolnavului:


starea clinic general i statusul nutriional;
caracterul tusei i al sputei;
prezena dispneei;
prezena semnelor de pneumopatie cronic obstructiv:
torace emfizematos (n butoi);
cifoz toracal;
stern n caren;
cianoza extremitilor;
hipocratism digital.
semnele fizice pulmonare (wheezing, raluri).
Testele funcionale pulmonare:
FEF25-75;
FEV1 (VEMS);
capacitatea vital (CV);
indice de permeabilitate bronic (IPB).
VEMS-ul este volumul de aer expulzat din plmni n prima secund a
expiraiei maxime forate, care urmeaz unui inspir maxim. Mrimea VEMS-ului
depinde de fora de contracie a muchilor ventilatori, reculul elastic al plmnilor
i rezistena la flux opus de segmentul periferic al cilor aeriene. Scderea VEMSului cu mai mult de 20% din valoarea ideal este considerat patologic.
n MV determinarea VEMS-ului este important pentru: aprecierea
evoluiei suferinei respiratorii, verificarea eficienei fizioterapiei, recomandri
pentru aerosoloterapie cu Pulmozyme (VEMS 40%), stabilirea momentului
pentru transplant pulmonar (VEMS 30%).
FEF25%-75%: este un parametru ventilometric important deoarece scade
naintea valorilor VEMS n sindroamele obstructive, permind diagnosticul

precoce al sindromului obstructiv bronic distal. n MV ca i n astm suferina


respiratorie ncepe la nivelul cilor respiratorii distale.
FEV (PEF): reprezint debitul expirator maxim atins n timpul unei
expiraii forate, pornind de la o inspiraie complet, reculul elastic pulmonar.
Obinerea acestui vrf este un indicator al unei bune manevre expiratorii (test
efectuat corect).
FVC (capacitate vital forat) volumul maxim de aer ce poate fi expirat
printr-o manevr forat.
IPB (indicele de permeabilitate bronic) = raportul VEMS/CV x100
Volume respiratorii

Fig.3 Reprezentarea volumelor respiratorii

Tabel I. Valori medii (brbat sntos de 1,70 m)

CPT

Capacitate pulmonar totala

= 6000 ml

CV

Capacitate vitala

= 4500-5000 ml

VR

Volum rezidual

= 1000-1500 ml

VC

Volum curent

= 500 ml

VIR

Volum inspirator de rezerva

= 3000 ml

VER

Volum expirator de rezerva

= 1000-1500 ml

Volum expirator

VEMS

= 3500-4000 ml

maxim/secunda

VEMS/CV

Raport Tiffneau

= 70-85%

FR

Frecventa respiratorie

= 12-18/min.

Ventilatie/min. (VC x FR)

= 5000-9000
ml/min.

Tabel II. Sindromul funcional ventilator


Sindrom
Sindrom
restrictiv
Sindrom de
distensie
Sindrom
obstructiv
Sindrom mixt

CPT

VR

VR/CPT

VEMS

VEMS/CV

Scazut

Scazut

Normal

Scazut

Normal

Crescut

Crescut

Crescut

Scazut

Scazut

Normal

Normal

Normal

Scazut

Scazut

Scazut

Scazut

Normal

Scazut

Scazut

Structura programului de recuperare

Afectarea pulmonar cronic reprezint prima cauz de morbiditate i


mortalitate la bolnavii cu MV, infecia i inflamaia cronic ducnd invariabil la
insuficien respiratorie progresiv. Secreiile pulmonare vscoase i aderente
obstrueaz cile respiratorii, favoriznd colonizarea bacterian, iar prin coninutul
n mediatori ai inflamaiei accentueaz distrucia cilor aeriene i a esutului
pulmonar.
n acest sens, kinetoterapia aplicat consecvent este cel mai important factor
n prevenirea infeciei i alturi de antibioterapie contribuie la eradicarea acesteia.
Scopul kinetoterapiei este de a menine plmnii curai, pe ct posibil fr
secreii i, n felul acesta, s previn suprainfecia cu diferii germeni.
Tehnicile de kinetoterapie se vor alege n funcie de: vrsta bolnavului,
statusul clinico-evolutiv, compliana i preferinele bolnavului, experiena
fizioterapeutului, nivelul socio-economic i cultural al familiei.
Kinetoterapia bolnavului cu MV cuprinde:
- Tehnici de clearance respirator;
- Exerciii fizice;
- Terapie inhalatorie (aerosoloterapie).
PEP oscilant
Flutter-terapia ncearc s combine tehnica PEP i terapia prin oscilaii
orale de nalt frecven. Se realizeaz printr-un dispozitiv de buzunar (Flutter
VRP1) care genereaz o presiune pozitiv oscilant, controlat, producnd
ntreruperi ale fluxului expirator n momentul cnd se respir prin el. Scopul su
este de a mbunti ventilaia pulmonar i de a uura respiraia.
Aparatul este format dintr-o pies bucal, un con de plastic, o bil de oel i
un capac perforat (Fig. 1)

Fig. 4 Flutter VRP 1

n timpul expirului prin dispozitiv mingea de oel este repetat mpins de


presiunea aerului. Aceasta determin vibraii interne n sistemul respirator al
bolnavului care sunt declanate de variaiile repetate ale fluxului de aer expirat i
de oscilaiile endobronice. Flutterul VRP1 are dou caracteristici principale:
- genereaz o presiune pozitiv oscilant controlat automat; bolnavul
este astfel protejat mpotriva colabrii cilor respiratorii, ca i mpotriva
oricrei presiuni crescute prelungite care poate apare dac nu se
respect instruciunile de utilizare;
- permite o modulare a presiunii i a frevenei oscilatorii a fluxului aerian
(de obicei ntre 6 i 26 Hz); astfel bolnavul induce maximul de vibraii
ale pereilor bronici care vor favoriza clearance-ul cilor aeriene mici.

Tehnica flutter- terapiei (Fig. 5)


-

Bolnavul trebuie s stea confortabil, s in dispozitivul flutter VRP1


orizontal, s efectueze un inspir maxim, apoi s introduc aparatul n
gur, s-i in respiraia timp de 3 secunde, innd buzele strnse n
jurul piesei bucale i s expire normal i profund, innd obrajii supi i
ncordai, utiliznd metoda expirului abdominal neforat, cu relaxarea
muchilor toracelui superior. Se repet inspirul pe nas i expirul prin
flutter;
Dup folosiri repetate se poate nclina dispozitivul uor n sus (la
presiuni i frecvene mai mari), sau n jos (presiuni i frecvene mai
joase), cu cteva grade, pn ce bolnavul simte efectul plin al vibraiilor
la nivelul abdomenului n prima etap a expirului, concordant cu
frecvena de rezonan a plmnilor. Nu este necesar efectuarea unui
expir complet de fiecare dat cu acest dispozitiv.

Aspecte practice
- O edin uzual cu flutter VRP1 const din 10-15 respiraii, urmate de
expectoraie de mucus, care se repet pn cnd bolnavul simte c a expectorat tot
mucusul.
Pe durata celor 10-15 respiraii tusea trebuie reinut pn cnd se ajunge la
ultimul expir. Acest lucru trebuie s induc n mod automat o tuse urmat de
expectoraie de mucus.

- Frecvena i durata fiecrei edine trebuie adaptat pentru fiecare bolnav


n parte.
- Dispozitivul VRP1 este un dispozitiv de buzunar care poate fi utilizat de
bolnav n orice moment.

Fig. 5 Tehnica flutter terapiei

Desfurarea propriu zis a unei edine de fizioterapie folosind ca


tehnic de clearance flutterul VRP1
- Bolnavul este aezat n poziie eznd, ct mai confortabil, innd
flutter-ul n poziie orizontal;
- Inspir pe nas ct mai adnc;
- Introduce flutter-ul n cavitatea bucal;
- Pauz postinspiratorie de 3-5 secunde (pentru a permite aerului inspirat
s se distribuie omogen n plmni i n spatele mucusului din cile
aeriene mici);

Expir adnc, utiliznd metoda expirului abdominal neforat, n timp ce


musculatura toracelui superior este relaxat;
Dup 10 15 cicluri (timp n care tusea trebuie reinut) se cere
pacientului s inspire la capacitate pulmonar total i s expire ct mai
puternic i ct mai lung pentru a stimula tusea;
Pentru a respira la presiuni i frecvene mai mari, dispozitivul se nclin
n sus, iar pentru presiuni i frecvene mai joase, flutter-ul se nclin cu
cteva grade n jos (vezi schem partea general); bolnavul poate simi
astfel efectul complet al vibraiilor la nivelul abdomenului, n prima
etap a expirului;
Schemele utilizate de noi n timpul edinelor de fizioterapie sunt redate
n figurile 6 a,b ;
Durata unei edine este de 10-15 minute, de dou ori / zi.

Start

Start

Controlul
respiraiei

Controlul
respiraiei

4-5 respiraii
cu flutter

10-15
respiraii cu
flutter

Oprirea
voluntar a
tusei

Oprirea
voluntar a
tusei

Controlul
respiraiei

Expir forat
i complet
prin flutter

Expir forat
i complet
prin flutter

Tuse i
expectoraie

Tuse i
expectoraie

Pauz

Pauz
b

Fig 6 a, b Schemele folosite n utlizarea flutter-ului VRP1 la grupa12-18 ani

Concluzii
Bolnavii cu vrsta cuprins ntre 12-18 ani pun probleme deosebite de
complian; n consecin tehnicile clasice trebuie aplicate cu precauie, tehnicile
noi, flutter n spe sunt mai ndrgite.
1. La adolescenii cu mucoviscidoz, n special la cei diagnosticai tardiv,
care nu au rutina unui regim terapeutic complex i exact, tehnicile de fizioterapie
alese trebuie s fie n acelai timp eficiente i s se deruleze pe un interval de timp
ct mai scurt.
2. Flutter terapia are aceiai eficien comparativ cu alte tehnici de
clearance, atunci cnd sunt executate corect i zilnic, conform literaturii de
specialitate.
3. Totui, eficiena flutter terapiei s-a bazat pe faptul c am avut o
complian mai bun fa de tehnicile folosite anterior, monotone i incomode.
4. Am constatat ameliorarea simptomatologiei respiratorii i a parametrilor
ventilometrici. n acest sens, rezultatele prelucrrilor statistice indic faptul c
exist diferene statistic semnificative (p< 0,05), nainte i dup tratament la toi
indicii ventilometrici evaluai.
5. Dei imaginile radiologie i mai ales CT nu au artat modificri pozitive,
subliniem faptul c acestea nu au progresat. Acest lucru are o deosebit importan
pentru o boal cronic cum este mucoviscidoza, mai ales n contextul unei infecii
cronice supraadugate.
6. Timpul alocat unei edine de kinetoterapie respiratorie prin flutter este
de aproximativ 3 ori mai scurt dect la edinele prin drenaj postural.
7. edinele pot fi executate oriunde: strad, main, acas, coal, nefiind
necesar posturarea pe saltele, pat special, acas sau n spital.
8. Compliana bolnavilor a fost foarte bun la cei care au folosit flutterul
comparativ cu o aderen sczut nainte de nceperea tratamentului cnd edinele
de drenaj postural erau executate rar.
9. Pentru bolnavii din grupul 12-18 ani, terapia cu flutterul VRP1 a
reprezentat o tehnic atractiv deoarece este o autometod de clearance a cilor
respiratorii care nu presupune alocarea unui timp ndelungat. O edin cu flutterul, n mod obinuit nseamn pe jumtate din timpul necesar pentru o edin
convenional de fizioterapie toracic, dei cantitatea de sput eliminat este
aceeai comparative cu alte tehnici de clearance.
10. Prin flutter terapie am obinut un beneficiu deloc de neglijat n
ameliorarea clinic i a statusului nutriional.

11. Muli au manifestat dorina i au putut deveni independeni. Am reuit


s stimulm la aceti tineri simul responsabilitii pentru propriul tratament astfel
nct trecerea spre perioad de adult s se fac gradat, fr a avea consecine asupra
degradrii calitii vieii acestora.

Bibliografie

1. Alexandru E., Popa I., Bugarin O. - Mucoviscidoza la copil,


Ed.Medical, Bucureti, 1976
2. Almjan-Gu Bogdan Ameliorarea calitii vieii copiilor cu
mucoviscidoz prin fiziokinetoterapie, Ed. Mirton, Timioara, 2006
3. Cystic Fibrosis Foundation. Patient registry 2000 annual data report.
Bethesda MD: Cystic Fibrosis Foundation 2001;
4. Duu S., Jienescu Z.:Ghid de investigaii funcionale respiratorii, Ed.
Medical, Bucureti, 1997;
5. Nau J.Y.: Prendre en charge un patient atteint de mucoviscidose,
Medicine and Hygiene, 2003
6. Pop L.: Contribuii la studiul mucoviscidozei n Romnia, Teza de
doctorat, UMF Timioara, 1997
7. Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualiti n Pediatrie,
(sub red. Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983;
8. Popa I,Pop L, Popa Z - Fibroza Chistica ( Mucoviscidoza), Editura
Viata Romneasca,1998.
9. Pryor J.A., Webber B.A. - Physiotherapy for cystic fibrosis: which
techniques? Physiotherapy, 1992 (review).
10. Webber B.A, Pryor J.A. - Physiotherapy skills: techniques and
adjuncts. In Webber B.A., Pryor J.A., Physiotherapy for respiratory and
cardiac problems, Edinburg, 1993, Churcill Livingstone

MBUNTIREA MOTRICITII GROSIERE LA COPII CU


DEFICIENE MULTIPLE
nvmntul special este o component a sistemului public unde se
desfoar educaia colar a copiilor cu deficiene, prin intermediul unor instituii
speciale, separate de celelalte uniti colare din nvmntul romnesc.
Actualmente expresia de nvmnt special este nlocuit prin conceptul
de educaie special, iar copilul cu deficiene este numit copil cu cerine
educative speciale, conform UNESCO.
Obiectivul principal al educaiei speciale este integrarea/incluziunea
copiilor cu cerine educative speciale n colile obinuite, coala public devenind
coala incluziv.
Se urmresc trei directii principale:
1. Acordarea de anse egale n educaie, n colile obinuite tuturor
copiilor indiferent de posibilitile lor de nvare, de participare sau
de dezvoltare;
2. Acceptarea n colile obinuite de ctre printi, elevi i profesori a
copiilor cu dizabiliti;
3. Crearea condiiilor optime de dezvoltare fizic, intelectual, psihic,
comportamental i motric prin asigurarea de terapii specifice i
asisten de specialitate att n coli, ct i n familiile acestor copii.
Elevii cu dizabiliti multiple sunt ncurajai s parcurg curriculum-ul
colii obinuite, fiind sprijinii prin asistena de specialitate, orientare colar i
profesional i terapii de recuperare. Un ajutor foarte important venit ca i
alternativ educaional este dat de centrele de zi, centre de recuperare
multidisciplinar: kinetoterapeutica, ergoterapeutica, medicala, logopedica,
comportamental, de nvare, meloterapeutica, arterapeutica.
Kinetoterapia n nvmntul special destinat persoanelor cu cerine
speciale (persons with special needs) urmrete depistarea, diagnosticarea,
recuperarea, adaptarea i integrarea social a celor cu deficiene de natur
intelectual, senzorial, fizic, neuromotorie, psihomotorie, comportamental i/sau
multiple.
Copiii cu dizabiliti multiple prezint:
a) retard mental;
b) una sau mai multe dizabiliti motorii;
c) dizabiliti senzoriale, care necesit servicii de ngrijire speciale.

Nevoile copiilor cu dizabiliti multiple sunt complexe implicnd mai multe


domenii:
- domeniul medical i kinetic deoarece micarea este restricionat
datorit afectrii cerebrale i a lipsei input-ului senzorial;
- domeniul educaional dat fiind faptul c aceti copii cu dizabiliti
multiple nva ntr-un ritm foarte lent, dac nu au posibilitatea exersrii
deprinderilor nsuite acestea sunt uitate, ntmpin dificulti n
procesul de sintetizare a abilitilor nvate separat i al generalizrii
abilitilor de la un mediu la altul;
- domeniul socio emoional: ca noi toi i ei au nevoie de afeciune i
atenie; au nevoie de oportuniti de a interaciona i dezvolta relaii de
prietenie cu ali copii.
Complexitatea manifestrilor clinice implic o abordare deosebit, att prin
implicarea unui numr mare de terapeui, ct i prin profesionalismul acestora.
Majoritatea copiilor cu nevoi speciale, n general i n special cei cu
dizabiliti multiple sunt neglijai fiind considerai irecuperabili ei devenind o
povar pentru familie i societate.
Lipsa unor terapii adecvate, efectuate zilnic ntr-un centru specializat i
continuate la domiciliu de ctre aparintori, n cazul nostru a kinetoterapiei
adaptate deficienei i nevoilor persoanelor respective este o realitate n ara
noastr, cu mici excepii.
n categoria copiilor cu cerine educative speciale, cei cu deficiene multiple
constituie o populaie aparte, dat fiind faptul c lipsa vederii i alte tulburri
asociate pot induce modificri n:
- planul neurofiziologic;
- planul dezvoltrii fizice;
- planul proceselor cognitive;
- planul socio-afectiv;
- planul motricitii.
Considerm c este necesar s implementm un program kinetic funcional
copilului i familiei acestuia.
Am pornit de la ideea c implementnd un program kinetic complex,
individualizat i personalizat nevoilor copiilor cu dizabiliti multiple putem

mbunti motricitatea grosier i autonomia personal, pregtind copilul


pentru o via ct mai independent, n ceea ce privete participarea acestora la
activitile zilnice, dar i dezvoltarea social prin crearea de oportuniti de a
interaciona i dezvolta relaii de prietenie cu ali copii.
Scopul final al oricrui program educaional pentru copiii cu dizabiliti
multiple trebuie s fie integrarea n societate ca membri activi ai acesteia. n
practic deseori acest deziderat este imposibil de realizat.
n termeni practici i operaionali scopul este de a oferi fiecrui copil un
program kinetic individualizat care s implice dezvoltarea domeniul motor, senzitiv
i intelectual.
Acest program va trebui s dezvolte la maxim aptitudinile restante, s
minimalizeze deficiena, s determine autonomia.
Terapeutul n conceperea programului trebuie s ia n considerare nevoile
copilului, interesele, abilitile, performaa din trecut i nivelul prezent de
dezvoltare. Acest program trebuie totodat s ia n considerare i aspiraiile
prinilor, resursele prezente i viitoare ale comunitii disponibile pentru ajutor,
dar i prognoza medical pentru dezvoltarea viitoare a copilului.

Mijloace, materiale kinetoterapeutice:

Fig. 1 Minge special sonor

ppui model cu articulaii mobile pentru a vedea cum relaioneaz


prile corpului;
saltele;
oglinzi i obiecte intens luminate i colorate pentru cei cu restane
de vedere;

bare paralele;
cadru de mers;
jucrii sonore;
minge Bobath;
spaliere;
gantere;
plute, palmare, centuri not;
sculei de nisip;
plan nclinat;
mingi de mrimi i forme diferite;
materiale diferite: fin-rugos;
stimuli diferii termici, olfactivi, gustativi.

Obiectivele recuperrii kinetice la persoanele cu deficiene multiple


a)Prevenirea apariiei i formrii tulburrilor posturale, a contracturilor,
diformitilor i ameliorarea lor prin:
-creterea stabilitii articulare n special a M.I.;
-relaxarea capului, centurilor, membrelor;
-eliminarea poziiilor incorecte;
-posturarea corect cu i fr orteze.
b)Obinerea i meninerea posturilor prin:
-meninerea poziiilor antigravitaionale ct mai mult timp;
-meninerea poziiilor cheie ct mai mult timp pentru o mai bun adaptare
postural;
-tehnici de lucru pe simetrie i aliniere privind coloana i segmentele
corpului;
-stretching lung;
-transferul treptat al centrului de greutate spre zonele spastice.
c)Dezvoltarea motricitii n secventele sale normale de dezvoltare:
-obinerea unui control bun al capului, al sprijinului pe antebrae, palme, a
rostogolirii, trrii, ezndului, patrupediei, sprijinului i mersului pe
genunchi, a ortostatismului, realizarea mersului, alergrii.

d)Reorganizarea tonusului muscular:


-promovarea reaciilor de inhibiie-excitaie;
-realizarea micrilor alterne M.S.- M.I.;
-folosirea presiunilor intermitente, blnde n poziii corecte pe articulaii
pentru a ncuraja declanarea coactivrii musculare n jurul articulaiilor.
e)Educarea echilibrului, stabilitii i a reaciilor de aprare:
-antrenarea echilibrului prin stimularea receptorilor periferici;
-obinerea stabilitii n diferite situaii i pe diferite suprafee;
-realizarea reaciilor de redresare i rspuns protector prin dezechilibrri din
diferite poziii.
f)Educarea sensibilitii i propriocepiei prin:
-feed-back-ul verbal i controlul poziiei;
-consolidarea schemei de micare prin repetri multiple i diverse;
-terapia prin joc;
-folosirea de obiecte cu texturi, forme, culori, temperaturi diferite.
g)Diminuarea inhibitiei motrice n vederea stimulrii atitudinii active a
subiectului i pentru evitarea hiperprotejrii.
h)Cunoaterea corpului n ansamblu i nvatarea partilor proprii ale
corpului , dar i utilizarea unui model-papu cu articulaii mobile penru a vedea
cum relaioneaz prtile corpului.
i)Dezvoltarea ncrederii n forele proprii prin ncurajarea experimentrii
de senzaii noi de micare cu o supraveghere intermitent folosind aprecieri
pozitive.
j)Formarea autonomiei de deplasare n mediul nconjurator prin
adaptarea metodelor de predare, a echipamentelor, a materialelor utilizate: ghidare
manual a micrilor copilului, utilizarea reperelor auditive i tactile, spaii
eliberate de obstacole i ali stimuli perturbatori.
k)Dezvoltarea capacitii de a interaciona cu alii copii-aduli prin
angajarea n activiti ce presupun colaborare i joc cu ali copii.

l)Dezvoltarea orientrii spaiale (variante, nclinaii i direcii diferite de


deplasare n jurul unui reper stabil sau mobil, sonor, tactil sau puternic luminos).
m)Diminuarea sau eliminarea blindismelor (gsirea de activiti noi i
atractive care ies din rutin).
Concluzii
Implementarea unui program kinetic complex, individualizat i personalizat
nevoilor copiilor cu dizabiliti multiple a putut mbunti motricitatea
grosier i autonomia personal, pregtind copilul pentru o via ct mai
puin dependent.
Participarea acestora la activitile zilnice a crescut, dar i dezvoltarea
social prin crearea de oportuniti de a interaciona i dezvolta relaii de
prietenie cu ali copii.
Ne-am atins scopul oferind fiecrui copil un program kinetic individualizat
care s implice dezvoltarea domeniul motor, senzitiv i intelectual. Acest
program a dezvoltat aptitudinile restante, crescnd autonomia.
Dezvoltarea motorie a copiilor cu deficiene multiple este mult ntrziat,
ntrzierea observndu-se n fiecare etap de dezvoltare motorie examinat.
Kinetoterapia, psihomotricitatea i activitile motrice adaptate reprezint
alturi de celelalte activiti propuse premizele unei mbuntiri a
motricitii generale.
ntrzierea denot importana mare a controlului motor, a vederii, dar i a
intelectului n procesului de dezvoltare psiho-motorie.
Propuneri

Putem ameliora calitatea vieii, minimaliznd deficiena prin:


intervenia timpurie a kinetoterapeutului;
adaptarea mediului nconjurtor;
atenta ngrijire a familiei;
terapii multidisciplinare.

Bibliografie
1. Alexandru Cristina - Ghid practic pentru educatorii care lucreazcu copii cu
dizabiliti multiple , Editura Fundaiei Sperana, Timioara, 2006
2. Almjan-Gu Bogdan- Recuperarea motorie n neuro-pediatrie,Editura
Politehnica, Timioara, 2008
3. Lori Goentz, Doug Guess, Kathleen Stremel Campbell, Inovative Program
Design for Individuals with Dual Sensory Imairments, 1987, San Francisco
State University, University of Kansas, University of Mississippi
4. Fred P Overlove, Dick Sobsey, Educating children with multiple
disabilities, 1999, Michigan Thomson
5. Sharon Z Sacks, Rosanne K Silberman, Educating students who have visual
impairments with other disabilities, 1998, Paul H Brooks Publishing Co,
Baltimore
6. J.M McInnes, J. A. Treffy, Deafblind infants and children. A developmental
guide, 1993, University of Toronto
7. Millie Smith, Nancy Levack, Teaching students with visual and multiple
impairments. A resource guide, 1996, Morgan Printing, Texas.Perkins
Activity Resource Guide.

EVALUAREA EFICIENEI EXERCIIILOR FIZICE SPECIFICE


PENTRU CORECTAREA VICIILOR DE POSTUR
Tulburrile de postur sunt vicii comune n MV. n mod obinuit ele sunt
tulburri posturale, care, atunci cnd nu sunt corectate la timp devin fixe
(structurale). O cutie toracic fix este asociat cu rigiditatea articulaiilor
costovertebrale. Aceti doi factori reduc mobilitatea coastelor i abilitatea de a
dezvolta o presiune intrapleural normal necesar expansiunii plmnilor, care pot
avea drept repercursiuni:
- durerea toracic care deseori poate mima durerea pleural;
- redoarea articular toracic;
- contracturi musculare;
- hipotonii musculare.
Cele mai frecvente tulburri de postur sunt: cifoza, scolioza, toracele n
butoi.
Toracele n butoi se datoreaz hiperinflaiei pulmonare cauzat de retenia
aerului n cile aeriene i constituie un indiciu al suferinei pulmonare cronice. Din
acest motiv, exerciiile fizice au efect minor sau chiar nul asupra acestei deformri.
n schimb, cifoscoliozele posturale pot fi influenate cu ajutorul unor exerciii fizice
specifice. n cele structurale, prin exerciiile fizice se urmrete diminuarea
repercursiunilor (durere, redoare etc).
n alegerea exerciiilor am urmrit:
a) ameliorarea posturii;
b) creterea flexibilitii coloanei vertebrale;
c) creterea forei musculare;
d) ameliorarea respiraiei.
a) Exerciii pentru ameliorarea posturii:
a.1. Posturi fixe meninute ( corectoare sau hipercorectoare):
cifoz:
- n ortostatism, bolnavul i ndreapt trunchiul, trage umerii uor
n spate i contract uor musculatura abdominal (Fig. 1 a,b)

Fig.1 a postura cifotic


Fig.1 b postura corectat
(N. Antonela, 18 ani, heterozigot compus F 508/I 148T)

- decubit dorsal cu pern rigid sub coloana toracic;


- eznd cu spatele drept i umerii trai napoi, lipii de sptar;
scolioz:
- decubit ventral sau dorsal, cu membrul superior de partea
concavitii ntins pe lng ureche (Fig. 2).

Fig. 2 Postur fix hipercorectoare


(K. tefan, 18 ani, homozigot F 508)

a.2. Exerciii de corectare postural:


reducerea cifozei coloanei dorsale:
- prin exerciii de ntindere a coloanei (din poziia eznd sau
ortostatism, bolnavul urmrete n oglind alungirea trunchiului i gtului n ax,
contientiznd poziia de a sta drept); fizioterapeutul aplic bolnavului o uoar
presiune pe cretetul capului.
- poziia patruped: se flecteaz braele ct mai mult posibil, cu
privirea nainte; se execut n timpul expirului (Fig. 3).
scderea curburii scoliotice:
- din ortostatism bolnavul nclin lateral trunchiul de partea
convexitii ( Fig. 4) .

Fig. 3. Poziia patruped (M. Andreea, heterozigot compus F 508/3849+10kb C-T)

Fig. 4. Inclinare lateral-trunchi (M. Andreea, heterozigot compus


F 508/3849+10kb C-T)

b) Exerciii pentru creterea flexibilitii coloanei vertebrale


cifoz:
- mers n patru labe cu mna i piciorul opus, apoi cu mna i piciorul
omolog (mersul cmilei).
scolioz:
- tehnicile Cotrel; noi am utilizat:

- poziia n decubit ventral cu membrele inferioare ntinse, membrele


superioare ntinse pe lng urechi; extensia cu arcuire a trunchiului i
membrelor; pentru corectarea curburii, membrul superior de partea convexitii
se duce napoi spre old, iar cellalt membru superior rmne ntins pe lng
ureche.( Fig 5);
- din genunchi, cu fesele pe taloane, trunchiul aplecat nainte, braele
ntinse i palmele pe sol, se face nclinarea lateral, minile pind cu
degetele spre partea convexitii (Fig. 6).

Fig. 6. Tehnica Cotrel (M. Andreea, heterozigot compus F 508/3849+10kb C-T

Fig. 7. Tehnica Cotrel (M. Andreea, heterozigot compus F 508/3849+10kb C-T)

c) Exerciii pentru creterea forei musculare


Noi am folosit exerciiile comune att pentru scolioz, ct i pentru cifoz.
c.1. Tonifierea musculaturii abdominale:
- din decubit dorsal, cu genunchii ndoii i minile la ceaf, se fac
ridicri de trunchi, tinznd ca fruntea s ating genunchii (pentru drepii
abdominali); completarea micrii cu torsiunea trunchiului se realizeaz pentru
tonifierea oblicilor (Fig. 8).

Fig. 8 Tonifierea drepilor abdominali


(K. tefan, 18 ani, homozigot F 508)

- din poziie patruped se retract puternic abdomenul n expir,


timp de 3-5 secunde (pentru tonifierea transversului) Fig. 9.

Fig. 9. Tonifierea transversului (C. Ancua, 17 ani, genotip F508/x)

c.2. Tonifierea fesierilor:


- din poziie patruped se ridic alternativ cte un membru
inferior, cu genunchiul flectat, prin extensia copasei pe bazin (Fig. 10).

Fig. 10 Tonifierea fesierilor


(K. tefan, 18 ani, homozigot F 508)

c.3. Tonifierea i echilibrarea musculaturii paravertebrale:


- din decubit ventral se ridic trunchiul, capul, umerii i membrele
superioare pentru tonifierea musculaturii dorsale, bilateral (Fig.11)

Fig. 11 Tonifierea musculaturii paravertebrale dorsale


(M. Andreea, heterozigot compus F 508/3849+10kb C-T)

d) Exerciii pentru ameliorarea respiraiei:


d.1. Asuplizarea toraco-vertebral pentru scderea travalilului ventilator i
sporirea ventilaiei diafragmatice (exerciii de respiraie abdominal);
d.2. Creterea randamentului pompei musculare respiratorii:
- exerciii de translare a ventilaiei spre VER: n poziie eznd,
bolnavul inspir linitit, apoi expir lung i accentuat, cu
contracia concomitent a musculaturii peretelui abdominal (n
principal transversul);
- exerciii de cretere a forei musculaturii respiratorii: bolnavul n
eznd inspir profund pe o nar, cealalt fiind obstruat; se
repet n reprize de 10-15 ori cu fiecare narin.
n evaluarea eficienei exerciiilor fizice am pornit de la premiza c ameliorarea
simptomatologiei subiective constiuie un element important, att n tulburrile de
static posturale, ct i n cele structurale.
Pentru a cuantifica n termeni msurabili evoluia simptomelor subiective
legate de tulburrile de postur, am imaginat un chestionar n care bolnavul , pe o
perioad de 6 luni, a notat la interval de dou luni, pe o scar de la 0 la 3, percepia
subiectiv pentru: durere, contracturi musculare, redoare articular, hipotonie
muscular (Tab. I)

Tabel. I Scorul clinic pentru cuantificarea n evoluie a simptomatologiei


subiective din tulburrile de static
N/P

G.D.
C.A.
N.A.
M.N
Z.F.
.A.
K.S.
M.A

TP

Cf P
()
Cf P
()
Cf P
()
Cf S
()
Cf S
()
Sc S
()
Sc S
()
CfScS
()

Contractur

Durere

Redoare
articular

Hipotonie

Ini
ia
l
2

2
lu
ni
1

4
lu
ni
0

6
lu
ni
0

Ini
ia
l
1

2
lu
ni
0

4
lu
ni
0

6
lu
ni
0

Ini
ia
l
1

2
lu
ni
0

4
lu
ni
0

6
lu
ni
0

Ini
ia
l
1

2
lu
ni
0

4
lu
ni
0

6
lu
ni
0

Legend: Cf P: cifoz postural; Cf S: cifoz structural; Sc S: scolioz structural; CfSc S: cifoscolioz


structural
Scor: 0: absent; 1: uor; 2: moderat; 3: accentuat

La bolnavii cu tulburri posturale, simptomatologia subiectiv s-a ameliorat


evident pentru toi parametrii evaluai. Percepia n timp a reducerii
simptomatologiei a fost n relaie direct cu intensitatea iniial. Semnificativ este
faptul c la 6 luni la toi bolnavii scorul a fost zero.
La bolnavii cu tulburri structurale scorul iniial a fost mai mare la toi
parametrii evaluai. n acelai timp, evoluia ulterioar a fost mai lent, cu
reducerea incomplet a simptomatologiei subiective, n special pentru durere, care
a cedat total la un singur bolnav. De altfel, considerm durerea ca fiind simptomul
subiectiv cel mai important, de care se leag n mod direct i ceilali parametrii.
Important este faptul c bolnavii din ambele grupuri, la sfritul
intervalului de evaluare, au prezentat un scor al simptomatologiei subiective zero
sau unu. nnd cont c la majoritatea am pornit de la un scor doi sau chiar trei,
credem c exerciiile fizice specifice, au rol esenial n profilaxia i/sau ntrzierea
progresiei tulburrilor posturale.

Bibliografie
1. Almjan-Gu B. Ameliorarea calitii vieii copiilor cu mucoviscidoz prin
fiziokinetoterapie, Ed. Mirton, Timioara, 2006
2. Lewis P.A. The epidemilogy of Cystic fibrosis, cap. In Cystic fibrosis (red
M.Hodson and Geedes) Chapmann and Hall, 1995.
3. Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualiti n Pediatrie, (sub red.
Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983, 201-238.
4.http://www.cff.org/UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2008-PatientRegistry-Report.pdf
5. Tsui L-C., : The spectrum of cystic fibrosis mutations, Tren Genet., 1992, 8, 392
6. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
The use of airway clearance techniques in the treatment of cystic fibrosis, Journal
of Cystic fibrosis,2008
7. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
Physiotherapy in cystic fibrosis, Journal of Cystic fibrosis, 2009
8.Button B. Physiotherapy for cystic fibrosis, The thoracic Society of Australia and
New Zeeland, 2009
9..Orenstein D., Nixon P., Ross E., Kaplan R.The quality of well being in cystic
fibrosis, Chest Journal, 2010
10.McKenna A., Goldsweig H. Beyond lungs-Meeting the needs of adults with
cystic fibrosis, Solvay, 2006

EVALUAREA I INTERVENIA TIMPURIE KINETIC A


PREMATURULUI

Introducere
Perioada normal a unei sarcini dureaz n jur de 40 de sptmni. Un nounscut de 38 de sptmni este pe deplin dezvoltat i numit nou-nscut la termen.
Un copil nscut ntre 22 i 37 de sptmni complete de sarcin este un prematur.
Studii ale Asociaiei Americane de Neonatologie au artat c unul din zece nounscui este prematur.
Individualizarea dezvoltrii acestora printr-o ngrijire developmental
suportiv este definit ca fiind totalitatea msurilor de ngrijire efectuate avnd ca
scop mbuntirea outcome-urilor.
Majoritatea copiilor nscui aproape de 37 de sptmni de gestaie
(sptmni complete de sarcin) nu au probleme medicale datorate prematuritii.
ns cei nscui n jurul sptmnii 32 de gestaie prezint simptomele
prematuritii.
Cnd naterea este mult prea devreme fa de termenul normal, organele de
importan major ale prematurului nu sunt pe deplin dezvoltate, ceea ce poate
cauza o serie de probleme medicale: paralizie cerebral, cecitate, surditate,
ntrziere n dezvoltarea motorie, retard mental.
Pentru a putea supravieui, prematurii necesit ngrijire special n perioada
imediat urmtoare, dar ceea ce se uit este faptul c dup supravieuire i ieirea
din spital, ei nu sunt monitorizai pentru a li se putea depista i trata eventualele
afeciuni.

Obiectivele ngrijirii prematurilor au trecut de la faza supravieuirii la cea a


mbuntirii calitii vieii.
Nu este ndeajuns asigurarea supravieuirii acestor copii, ci trebuiesc
gndite rspunsuri la urmatoarele ntrebri:
1. Cum putem minimaliza dizabilitile i infirmitile cauzate de
dezvoltarea specific a creierului?
2. Cum putem maximiza dezvoltarea prematurilor?
Plecm de la ideea c este esenial intervenia timpurie i o conduit
terapeutic specific n tratarea complicaiilor prematuritii din punct de vedere
medical, dar i kinetic prin includerea copiilor ntr-un program specific de
reeducare motric i apoi de monitorizare.
Definiia prematurittii
Organizaia Mondial a Sntii definete prematur, nou-nscutul cu vrsta
gestaional sub 37 sptmni, cu greutatea sub 2500 g i nlimea sub 47 cm.
Termenul de prematur se folosete difereniat de nou-nscutul cu greutate
mic fa de vrsta gestaional (dismaturul) al crui tablou clinic, evoluie i
prognostic sunt bine individualizate. Se consider c ntrzierea creterii la
dismatur este o adaptare a ftului la condiiile intrauterine.

Fig. 1 Madeline M., 26 de sptmni, 280g, cel mai mic prematur n via

Etiologia prematuritii
Cauzele care duc la scurtarea gestaiei sunt numeroase i foarte variate, care
adesea se asociaz i se implic, fiind greu de distins contribuia fiecruia. De
asemenea este greu s se separe cauzele care produc naterea prematur de cele
care ntarzie creterea intrauterin.
Cauzele cunoscute ca generatoare de nateri premature se pot mpri n:
cauze obstetricale, medicale, sociale i necunoscute.
Cauze obstetricale includ hipoplazia uterin, uterul septat, uterul bicorn,
fibromatoza uterin, endometrita cronic, dehiscena colului uterin, sarcini
survenite la un interval prea scurt, multiparitatea, gemelaritatea, placenta praevia,
dezlipiri precoce ale placentei, hemoragii retroplacentare, hemoragii n al doilea
trimestru de sarcin, fisurri precoce ale membranelor amniotice.
Cauze medicale cuprind sindromul vasculo-renal, bolile acute ale mamei,
diabetul matern.
Cauze sociale implicate n naterea prematur: eforturile i munca excesiv,
trepidaiile la locurile de munc, traumatismele fizice, situaii conflictuale, emoiile
puternice, traumele psihice, igiena precar, nelegitimitatea.
Se consider c prematuritatea este legat de inabilitatea uterului de a reine ftul,
dezlipirea precoce a placentei i apariia unor contracii uterine eficiente, nainte de
termen.

Fig. 2 Cauzele prematuritii ce in de patologia mamei

Fig. 3 Cauzele prematuritii ce in de patologia ftului

Fig. 4 Cauzele prematuritii ce in de factorii constituionali ai mamei

Fig. 5 Cauzele prematuritii ce in de factorii socio-economici

Dezvoltarea neuro-motorie normal a copilului


Dup cum se tie, micrile omului parcurg o lung i complicat cale de
dezvoltare. n aceast dezvoltare, un rol primordial revine scoarei cerebrale i
evoluiei sale filogenetice. Aceast evoluie const n formarea celor ase straturi
caracteristice omului adult i difernierea celulelor nervoase tipice pentru fiecare
strat cortical. Scoara cerebral a nou-nscutului difer de scoara adultului nu prin

numrul de celule, care nu se mrete odat cu creterea, ci prin caracterul i


mrimea celulelor nervoase. Indicele cel mai important de maturare a srtucturii
histologice a encefalului l constituie mielinizarea axonilor celulelor nervoase,
mielinizate care se produc pe regiuni, n ordinea apariiei lor filogenetic. Astfel, n
cea mai mare parte a scoarei, acest proces ncepe n prima lun de via
extrauterin; n circumvoluia precentral el ncepe n luna a patra, iar in regiunea
temporal - n luna a asea. Concomitent are loc i perfecionarea funciilor
corticale.
Cunoaterea amnunit a dezvoltrii neuro-motorii a copilului normal are o
deosebit importan practic:
a) Pe de o parte, ea constituie uneori singurul element de diagnostic la un copil,
n primul an de via, cnd semnele clinice ale unei eventuale leziuni cerebrale sunt
de obicei slab exprimate.
b) Pe de alt parte, tratamentul kinetic trebuie s in seama nu de vrsta
cronologic a copilului, ci de vrsta sa biologic, deci de stadiul sau de dezvoltarea
psiho-motorie. Dup cum vom vedea, mrirea n tratament a secvenelor normale
de dezvoltare neuro-motorie constituie unul din principiile de baz ale reeducrii
neuro-motorii.
Gradele de prematuritate
Clasificarea prematurilor care se face pe grade de prematuritate a suferit
modificri n timp, n baza coborrii limitei inferioare de viabilitate, n 1950, limita
minim de supravieuire a fost de 1500 g, n 1960 ea a cobort la 1000 g, iar din
1970 este sub 1000 g.
n baza greutii de la natere, care este n corelaie cu durata gestaiei,
prematurii se clasific n urmtoarele grade: gradul I 2500 2000 g; gradul II
20001500 g; gradul III 15001000 g; gradul IV sub 1000 g. n 1980, limita
minim a viabilitii a cobort la 440 g, ceea ce sugereaz posibilitatea clasificrii,
n viitor, n 5 grade de prematuritate.
n practic, problemele majore le ridic prematurii cu greutate foarte mic la
natere, sub 1500 g i gestaia sub 30 sptmni, care prezint deficiene
funcionale severe, dificulti de adaptare extrauterin, mortalitate peste 30% i
necesit ventilaie asistat cu monitorizarea PaO2.

Fig. 6 Gradele prematuritii

Prematurul prezint nite caractere clinice specifice, care pot fi suficiente


pentru diagnostic, n situaiile cnd nu se cunoate durata gestaiei.
Capul are o configuraie megacefalic, reprezint 1/3 din lungime, suturile
sunt dehiscente i fontanelele larg deschise dnd un aspect de pseudohidrocefalie.
Faa este mic, triunghiular, gura mare i gtul subire. Pavilioanele urechilor sunt
jos inserate, lipite de cap i cu o slab dezvoltare a cartilajelor.
Abdomenul este voluminos, evazat din cauza hipotoniei muchilor
abdominali i a volumului mare al ficatului, contrastnd cu toracele. Diastaza
drepilor abdominali, herniile ombilicale i inghinale sunt frecvente. Ombilicul este
mai jos situat.
Tegumentele sunt subiri, uscate cu o descuamaie fin, de culoare roie la
natere, care devin palide dup o sptmn. Lanugo este abundent pe fa,
membre i partea posterioar a trunchiului, iar vernix ca-seosa este n cantitate
redus sau lipsete. n absena esutului celular subcutanat, suprafaa pielii este
mare n raport cu volumul corpului i atrn n pliuri. Unghiile sunt moi, scurte i
lipsite de striaii longitudinale.
Prul este subire i rar. Glandele mamare apar ca simple pete pigmentare,
fr prezena nodulului.

Sistemul osos este slab mineralizat, lipsesc nucleii de osificare Bec-lard din
epifiza distal femural i Tappon din epifiza proximal tibial. Sistemul muscular
este redus i hipoton.
Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Bieii prezint o incomplet
coborre a testiculelor, iar scrotul este mic, fr pliuri i nepigmentat. Fetele au
vulva larg deschis cu labiile mari slab dezvoltate i nu acoper labiile mici i
clitorisul.
Prematurii prezint numeroase deficiene morfofuncionale care cresc cu gradul de
prematuritate i dicteaz viabilitatea lor.
Fig. 7 Evoluia i prognosticul prematurului

Evoluia prematurului este n corelaie cu durata gestaiei i greutatea la


natere. Cu ct gestaia este mai scurt i greutatea la natere mai mic, cu att
deficienele funcionale i sechelele neuropsihice sunt mai mari.
Scderea iniial n greutate este redus, dar revenirea la greutatea iniial este
lent. Gill i col. constat la prematurii cu gestaia de 2329 sptmni o scdere
iniial de 14% din greutate, care este maxim n ziua a 6-a de via, cu revenire la
greutatea de la natere la vrsta de 18 zile n condiiile unui aport energetic i de
lichide adecvat, rata de cretere intrauterin (15 g/zi) s-a atins numai dup vrsta de
o lun. Ritmul creterii ponderale i staturale este mai accelerat la prematuri. Se
consider c prematurul i dubleaz greutatea iniial la vrsta de 23 luni, i o
tripleaz la 6 luni, iar la vrsta de 1 an greutatea sa depete de 6 ori greutatea de
la natere. Rata creterii n greutate a prematurului este inferioar fa de a
dismaturului, n primii 2 ani de via.
Creterea statural este accelerat. La vrsta de 21 luni, prematurii cu
gestaia sub 32 sptmni ating talia copiilor nscui la termen. Se menin
diferenele de greutate i nlime ntre sexe, n favoarea bieilor. Ross constat
nlimea, greutatea i perimetrul cranian, la vrsta de 3 ani, inferioare la prematuri,
fa de copiii nscui la termen. Dup Fledelius deficitul statural al prematurului se
menine pn la vrsta de 18 ani. Prematurii cu displazie bronhopulmonar prezint
deficit n greutate i talie.
Icterul fiziologic este intens i prelungit cu risc de encefalopatie hiperbilirubinemic. Criza genital lipsete la prematurii gravi sau apare tardiv. Menarha se
instaleaz cu 6 luni mai tardiv la fetele care s-au nscut premature.
Dezvoltarea sistemului nervos este n corelaie cu perimetrul cranian, n
primii 3 ani. ntre circumferina cranian, volumul, greutatea creierului i
coninutul su de colesterol este o strns corelaie.
Dezvoltarea neuropsihic, chiar n condiiile unei bune oxigenri,
nregistreaz tulburri neurologice, deficiene senzoriale, tulburri de
comportament.
Hipotonia musculaturii nu permite extensia capului la prematurii cu gestaia de
2533 sptmni. Tulburrile neurologice cele mai frecvente sunt incoordonarea
motorie, diminuarea ndemnrii, diplegia i pareze. Globii oculari rmn cu un
volum mai mic, strabismul persistent este de 4 ori mai frecvent, iar acuitatea
vizual este redus la prematuri. Riscul hipoacuziei este mai mare la prematurii cu
hipoxie i acidoz neonatal.

Prematurul prezint frecvent diminuarea ateniei, deficitul funciei


cognitive, coeficientul de inteligen (QI) mic i dificulti colare. Dintre
tulburrile de comportament se descriu hiperactivitatea i impulsivitatea.
Deficienele neurosenzoriale sunt invers corelate cu greutatea de la natere
i diminua cu naintarea n vrst. Dup datele lui Alberman, la vrsta de 58 luni,
20% din prematurii nscui cu greutatea sub 1500 g prezint tulburri neurologice
din care 6,3% au paralizie cerebral, iar la prematurii de gradul II procentul este de
1113%.
Astbury i col. constat diminuarea ateniei i deficitul vizual n proporie
de 34%, la vrsta de 2 ani, la prematurii sub 1500 g la natere. Ross constat, la
vrsta de 1 an, un coeficient de inteligen normal la 70% din prematurii nscui
sub 1500 g, iar la vrsta de 3 ani, procentul celor cu QI mic este de 1015%. Dup
Hack, perimetrul cranian la vrsta de 8 luni (este un indicator al QI la 3 ani). Eilers
raporteaz colarizarea normal la 91% din prematurii nscui cu greutatea sub
1250 g i handicapul colar la 9,l%, pn la vrsta de 8 ani.
Dinamica dezvoltrii neuropsihice a prematurului este rezultatul
interaciunii dintre factorii determinani genetic, factorii perinatali i mediul socioeconomic. Dezvoltarea neurologic n perioada de sugar reflect suferina hipoxicischemic cerebral neonatal i durata spitalizrii. Peste vrsta de 1 an stimulii
afectivi materni i exerciiile fizice, aplicate de mam, amelioreaz hipotonia
muscular, funcia cognitiv i limbajul. Preocuparea mamelor pentru copilul
nscut prematur, mai plpnd" este mare n perioada de sugar, ai crui stimuli
afectivi interacioneaz i se sincronizeaz cu ai copilului. Creterea duratei de
spitalizare reduce contactul i afectivitate a mamei.
Stimulii instructiv-educativi din nvmntul precolar i colar
amelioreaz handicapul colar. Eilers pledeaz pentru colarizarea prematurilor
foarte mici n coli obinuite, alturi de copii nscui la termen.
Prognosticul depinde de durata gestaiei, greutatea la natere, suferina
hipoxic la natere, ngrijirile i morbiditatea ulterioar. Prematurul d procentul
cel mai ridicat de mortalitate. Succesele nregistrate n asistena la natere,
reanimarea i ngrijirile prematurilor au diminuat n timp mortalitatea.
Studiul statistic al lui Koops privind mortalitatea neonatal pn n 1980, a
artat o mortalitate de 0,5% la prematurii cu greutatea de 2500 g i de 57,4% la cei
peste 500 g. Mortalitatea copiilor nscui sub 500 g este 100%, iar aceast greutate
este considerat i n prezent ca limit a viabilitii.

Vrsta gestaional este un factor determinant al mortalitii. Paneth i col.


constat c nou-nscuii cu greutatea peste 2250 g prezint o mortalitate de 4 ori
mai mare, dac gestatia este sub 36 sptmni.
Prognosticul imediat este rezervat. Mortalitatea prematurului n primele 24
ore se datorete insuficienei respiratorii n perioada neonatal, bolii cu membrane
hialine, hemoragiei intracraniene i bolii hemoragice. Prognosticul tardiv indic
frecvena infeciilor, enterocolitei ulceronecrozante, displaziei bronhopulmonare,
fibroplaziei retrolentale, rahitismului, anemiilor careniale, deficienelor
neuropsihice i staturo-pon-derale.
Dac exist rezerve n prognosticul prematurului, trebuie s avem n vedere
c posibilitile de recuperare depind de precocitatea depistrii i tratrii
deficienelor.
Fig. 8 Posibile complicaii legate de prematuritate

ngrijirea prematurului
Trecerea brusc la via extrauterin, ntr-un moment cnd ftul nu i-a
ncheiat dezvoltarea morfofuncional, ridic probleme de ngrijire. Msurile
de
ngrijire trebuie s asigure condiiile de care prematurul a fost privat prin gestaia
scurtat i s ofere optimul de dezvoltare.
ngrijirea ncepe n sala de natere, se continu n secia de nou-nscui a
maternitilor i n seciile judeene de prematuri, pn ce prematurul atinge
greutatea cu care ar fi trebuit s se nasc i recupereaz deficienele funcionale.
Fig. 9 a, b, c. ngrijirea prematurilor n trecut-primii pai din domeniu

Fig. 9 a,

Fig. 9 b,

Fig. 9 c.

Fig. 10 a, b, c, d, e, f. ngrijirea prematurilor n prezent

Fig. 10 a,

Fig. 10 b,

Fig. 10 c,

Fig. 10 d,

Fig. 10 e,

Fig. 10 f.

Stimularea dezvoltrii sistemului nervos


Asigurarea condiiilor de care prematurul a fost privat prin gestaia scurtat,
include i stimularea analizorilor.

Fig. 11 a, b Proceduri linititoare

Saltelele cu ap stimuleaz receptorii vestibulari, iar zgomotul incubatorului


stimuleaz analizorii acustici, similar situaiei intrauterine.
Stimularea dezvoltrii sistemului nervos ncepe dup ce s-au corectat
deficienele funcionale i se face n sistem multimodal, care include stimularea

tactil, kinetic, auditiv, vizual i social. Se ncepe cu stimularea tactil prin


acoperirea feei alternativ cu dezvelirea gtului, umerilor, braelor, trunchiului,
urmat de uoara claviatur cu degetele pe tegumentele prematurului.

Fig. 12 Stimulare tactil

Fig. 13 Flexii ale M.I.

Paralel se stimuleaz kinetic prin flexii ale membrelor. Activitatea motorie


se coreleaz cu creterea sintezei hormonului somatotrop.
Alte activiti recomandate: masaj blnd, atingeri, ngrijire tip Kangaroo,
30min-2 ore de dou ori pe zi.

Fig. 14 a, b

Fig. 14 c, d

Fig. 14 a, b, c, d. Plasarea nou-nscutului pe pieptul prinilor (tehnica


Kangaroo) avnd ca i rezultat crearea ataamentului copilului, diminuarea
leziunilor cerebrale, asigurarea confortului psihic i fizic,
cretere mai rapid
Sunt recomandate posturrile n poziie fetal.

Fig.15, a, b, c, d Culcu n poziie fetal

Nu sunt indicate: iluminatul puternic, zgomotele, vizitele dese ale


cunotiinelor sau personalului medical care nu urmresc direct activitatea
prematurului, fiind considerai factor de stres. Dimpotriv, vocea mamei, a tatlui
i atingerile uoare sau contactul direct piele-piele reprezint stimuli pozitivi.

Fig.16 a, b Diminuarea intensitii luminoase prin acoperirea incubatoarelor oferind un mediu propice
odihnei

Precocitatea aplicrii acestor msuri stimulative determin durata


eficacitii lor.

Fig.17 Implicarea prinilor

Activiti kinetice permise n urmtoarele cazuri:


Stabilitatea autonomiei: respiraie lejer, coloraie roz, stabil a tegumentelor;
Stabilitatea motorie: postur relaxat, tonus bine regularizat, reflexul de apucare
mn/picior, reflexul de supt i de orientare prezent;
Stabilitateastrii generale : stare de somn profund, plans viguros, linitire
independent, expresivitate facial (ex: morocnos);
Fr activiti kinetic n urmtoarele cazuri:
Semne de stress ale autonomiei: respiraei neregulat, schimbri de coloraie ale
tegumentelor, strnut, cscat, sughi, expectoraie, suspin;
Semne de stress motor: hipotonie, hipertonie, opistotonus, surs afectat, extensia
limbii i a pumnului, zvrcolire, crispare;
Semne legate de stresul strii generale: somn difuz, uor, spasme faciale,
nistagmus, agitaie, accese de plns, stri de hiper alert, de excitare, insomnie,
febrilitate, nervozitate, privire nceoat.
Modelul teoretic neuromaturaional
Teoria neuromaturaional a dezvoltrii motorie, care este modelul
tradiional al dezvoltrii motorii furnizeaz modelul pentru multe din tehnicile de
tratament folosite n terapia fizical i ocupaional.
Gessele, Amatruda i McGraw au sprijinit acest model, i rmne teoria cea
mai frecvent citat n cri de dezvoltare motorie scrise pentru terapiile fizicale i
ocupaionale (Scerzer i Tscharnuter, 1982; Short - DeGraff, 1988).
Principiul terapiei neuromaturaionale propune ca schimbrile n priceperile
motorii grosiere din timpul copilriei rezult numai din maturarea neurologic a

sistemului nervos central (SNC). Maturarea este caracterizat de mielinizaii


crescute ale SNC i inhibiia concomitent a nucleilor subcorticali inferiori ai
creierului de ctre funciile principale ale cortexului cerebral. Acest model
presupune c instruciunile sau "schema" pentru apariia priceperilor motorii sunt
codate n creier. Cortexul cerebral este interpretat ca fiind centrul organizaional
pentru micrile controlate. n cadrul acestui model, dezvoltarea motorie i
schimbrile n priceperile motorii sunt conduse intrinsec, i impactul mediului
joac un rol secundar n apariia priceperilor motorii. n toate stadiile dezvoltrii
motrice influena intrinsec a SNC depete orice efect la care mediul contribuie.
Patru nsuiri caracterizeaz modelul neuromaturaional:
1. Micarea progreseaz de la modelul micrii masei primitive n mod reflex la
micarea controlat voluntar.
2. Dezvoltarea motorie progreseaz ntr-o direcie cefalocaudal.
3. Micarea este controlat nti proximal, iar apoi distal.
4. Succesiunea dezvoltrii motorie este asemenea corespunztoare tuturor
copiilor, viteza dezvoltrii motrice este corespunztoare fiecrui copil n parte.
Terapeuii, chiar i cu experien minim n pediatrie vor recunoate imediat
primele trei nsuiri ca baz pentru variate asemnri n tratamentul ntrzierii
motorii i neurologice ale copiilor cu probleme. A patra nsuire este mai puin
evident dar evolueaz din cadrul teoretic al modelului neuromaturaional. Fiecare
din aceste insuiri este discutat separat.
De la micarea reflex la cea voluntar
n cadrul modelului neuromaturaional, abloanele micrii nounscutului
sunt interpretate ca fiind iniial dominate de reflexe cum ar fi apucarea palmar i
plantar, reflexul tonic asimetric cervical (al gtului), pirea primar, reflexul
tonic labirintic, reflexul Moro i stabilizarea (echilibrarea). Aceste micri opereaz
ntr-un model stimul-rspuns solicitnd, cu stimulul potrivit, un rspuns stereotip
prevzut (Fiorentino, 1981).
Se presupune c reflexele primitive reprezint
dominana nivelelor inferioare ale SNC - nucleii subcorticali localizai n tulpina
creierelui. Similar integrarea acestor reflexe este perceput pentru a indica
maturarea SNC i inhibiia centrilor inferiori de ctre funcionarea superioar a
cortexului cerebral. Privit din aceast perspectiv, reflexele primitive ofer o
msurare tangibil pentru a evalua nivelul maturrii SNC. Ca rezultat, evaluarea i
documentarea prezenei sau lipsei reflexelor primitive sunt n mare parte folosite n
evalurile motorii la copii pentru a aprecia nivelul integritii neurologice (Capute
et. al.,1978; Fiorentino, 1981). Persistena acestor reflexe dup vrsta acceptat a

integrrii este interpretat ca anormal, reprezentnd o lips de maturare a


cortexului cerebral i a controlului inhibitor ulterior ai centrilor inferiori. Micarea
evolueaz de la o stare necontrolat-reflex la o stare controlat-voluntar pe msura
ce cortexul cerebral se maturizeaz. Astfel rafinamentul micrii este dependent de
maturarea SNC.
Dezvoltarea pe direcia cefalo-caudal
Folosind date colecionate din studiile longitudinale observaionale ale
copiilor Shirley (1931) concluzionase c dezvoltarea motorie progreseaz ntr-o
direcie cefalo-caudal. Un copil realizeaz nti controlul voluntar al capului iar
controlul priceperilor motorii coboar secvenial prin centura scapular, trunchi,
pelvis i membre inferioare. Corespunztor modelului neuromaturaional, McGraw
a explicat aceast secvena de
dezvoltare n termeni de maturare cortical. Ea a presupus c centrii corticali care
controleaz capul, trunchiul, i extremitile superioare se matureaz naintea
centrilor corticali care controleaz pelvisul i extremitile inferioare. Aceast
asumare teoretic a influenat tratamentul copiilor cu probleme motorii, scopurile
tratamentului timpuriu deseori includ facilitarea controlului asupra capului i
trunchiului nainte de a progresa la controlul pelvic.
Dezvoltarea proximo-distal
n aceeai manier n care priceperile motorii au fost ipotezate pentru a
aprea ntr-o direcie cefalo-caudal, controlul motor a fost descris ca naintare ntro direcie proximo-distal. Aceast ipotez a fost propus nti de ctre Irwin
(1932, 1933) i mai trziu adoptat de Geselle i Amatruda (1947).
Astfel, o condiie esenial nsuit pentru dezvoltarea deprinderilor motrice
fine este controlul trunchiului i al umrului, de asemenea controlul pelvic este
necesar nainte ca un copil sa-i foloseasc membrele inferioare n trre.
Tratamentul urmrete stabilitatea naintea mobilitii i controlul tratamentului n
proximal naintea facilitrii unor priceperi mult mai distale. De exemplu un
terapeut nu ar atepta expertiza n deprinderile motorii fine dect atunci cand un
copil a stpnit stabilitatea trunchiului i centurii scapulare.O secven de timp
definit este implicat cu aceast asumare: deprinderile proximale preced
deprinderile distale.

Vitez i succesiune n dezvoltarea motorie


Doi parametrii ale dezvoltrii motorii (viteza i succesiunea) sunt subliniai
n atat modelul teoretic ct i planurile de tratament ulterioare. Succesiunea se
refer la perioada necesar unui copil pentru a progresa de la o pricepere motorie
la alta. Succesiunea dezvoltrii motrice definete ordinea n care priceperile
motrice apar, astfel, controlul capului precede rostogolirea; ezndul apare naintea
stndului, .a.m.d. Variatiile intre indivzi (variabilitati interindividuale) sunt
discutate mai des in literatura dezvoltarii decat este discutata variatia in cazul
aceluiasi copil (variabilitate intraindividuala).
Dei unele din variaiile priceperilor motorii la copii este necunoscut n mare
msur, se accept c succesiunea priceperilor motorii este consistent. Cu toate c
un copil poate s duc lipsa total a unei priceperi, cum ar fi trrea, celelalte
priceperi rmase apar ntr-o ordine prezis. Tiparul priceperilor poate varia n
funcie de indivizi, dar ordinea rmne o constant pentru majoritatea copiilor care
se dezvolt normal.

Metode de evaluare folosite


A.I.M.S.
Alberta Infant Motor Scale este un instrument de evaluare destinat
copiilor prematuri sau cu factori de risc pn la vrsta de 18 luni, bazat pe
dezvoltarea normal a copilului.Cuprinde 58 de itemi grupati in 4 rubrici:
A. Pozitia decubit ventral, rostogolirea, trul i patrupedia (21 de itemi);
B. Pozitia decubit dorsal i rostogolirile (9 itemi);
C. ezndul (12 itemi);
D. Ortostatismul i mersul (16 itemi);
Fiecare item observat se noteaz n fiecare rubric i se face suma
final.Numrul total de itemi se ncucieaz axa OY cu timpul exprimat n luni
OX. Valorile nregistrate ne dau informaii despre gradul de ntrziere n
dezvoltarea motorie a copilului i prognosticul acestuia (tabel II, III).

Metodologia de cercetare
Cercetarea desfurat pe parcursul unui an a urmrit evaluarea copiilor
prematuri de ndat ce acetia au fost inclui n programul de recuperare kinetic
evaluare iniial i notarea acestora conform scorului A.I.M.S. (Alberta Infant
Motor Scale), apoi evaluarea final cu acelai instrument A.I.M.S., observnd
evoluia n timp in ceea ce privete prognosticul acestora i motricitatea general.

Fig.22 Dezvoltarea timpurie a motricitii grosiere a prematurului n concordan cu Alberta Infant


Motor Scale

Fig. 23 Percentilele de evoluie a motricitii grosiere a prematurului n concordan cu Alberta Infant


Motor Scale

Exemple de activiti de kinetoterapie


Fig. 23 a, b. Copilul ntins pe spate, cu faa spre adult

Aceste exerciii ajut la:


- dezvoltarea contactul vizual al copilului cu adultul, cu minile,
cu jucriile i cu corpul;
- permite ca minile copilului s se intind pentru a ajunge la
adult, s se ating, s ating corpul i jucriile;
- dezvoltarea muchiilor abdominale;
- recunoaterea propriilo picioare, mai ales la paraparetici.
Fig. 24. Copilul n poala adultului

Aceste exerciii ajut la:


-dezvoltarea contactului vizual cu adultul, cu minile i cu picioarele, ntinderea
minilor ca s ajung la picioare i s le ating, dezvoltarea musculaturii
abdominale, flexibilitatea trunchiului - reducerea spasticitii pe extensorii
trunchiului (opistotonusul), meninerea flexibilitii muchilor de la picioare.
Fig. 25. Copilul ntins pe spate, proptit de prosoape

Acest exerciiu ajut la:


- asigurarea stabilitii n eznd;
- realizarea simetriei pentru hemiplegici, tetraplegici;
- reducerea spasticitaii extensorilor trunchiului i prevenirea
arcuirea trunchiului.
Fig. 26 Copilul stnd pe pieptul printelui/terapeutului

Aceste exerciii ajut la:


- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muchilor braelor i ai umerilor;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- nvarea copilului s accepte s fie pus pe burt;
- dezvoltarea primei faze a echilibrului n D.V.
Fig. 27 Copilul stnd ntins pe burt, sprijinit de minile tale

Aceste exerciii ajut la:


- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muchilor braelor i ai umerilor;

- dezvoltarea musculaturii spatelui;


- prin plasarea antebratului terapeutului sub axila copilului, favorizeaz micarea
liber a M.S.
Fig. 28 a, b Copilul n decubit ventral cu un prosop sub axile

Aceste exerciii ajut la:


- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muchilor M.S. i centurii scapulo-humerale;
- dezvoltarea musculaturii spatelui.
Fig. 29 a, b, c Copilul ntinzndu-se dup jucrii n timp ce st pe burt

Aceste exerciii ajut la:


- dezvoltarea controlului capului i a trunchiului;
- dezvoltarea muchilor braelor i ai umerilor cnd copilul se mpinge n sus i se
ntinde dup jucrii;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- dezvoltarea abilitii de a schimba greutatea corpului cnd se ntinde dup jucrii
sau prinde obiecte.
Fig. 30 Mersul de-a roaba

Aceste exerciii ajut la:


- dezvoltarea controlului capului, trunchiului;
- crete tonusul musculaturii spatelui;
- copilul nva s repartizeze greutatea pe M.S., un prerechizit pentru patrupedie.
Fig. 31 Copilul n decubit lateral, sprijinit cu prosoape

Acest exerciiu ajut la:


- dezvoltarea contactului vizual cu minile i jucriile;
- ducerea minilor pe linie median i atingerea lor sau inerea unei jucrii;
- relaxarea spasticitii hemicorpului afectat sau a corpului.
Copilul stnd pe mini i n genunchi, sprijinit de piciorul tu
Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea muchilor umerilor, braelor, minilor, oldurilor i picioarelor cnd
copilul se mpinge n sus;
- dezvoltarea musculaturii trunchiului;
- ameliorarea echilibrului din patrupedie.
Fig. 32 a, b Copilul crndu-se pe perne

Fig. 33 Copilul ctrndu-se nuntrul si n afar unei cutii sau a unui bazin cu mingi

Acest exerciiu ajut la:


- dezvoltarea muchilor braelor, umerilor, minilor, oldurilor i picioarelor cnd
copilul se mpinge n sus i se mic nainte;
- ameliorarea coodonrii M.S.-M.I.
- dezvoltarea echilibrului n patrupedie.

Fig. 34 Copilul stnd pe piciorul tu n timp ce tu stai jos pe podea

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea controlului capului i trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului n eznd;
- eliberarea braelor pentru joac.
Fig. 35 a, b Copilul stnd n poala ta

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea controlului capului i trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului n eznd;
- eliberarea braelor pentru joac.

Fig. 36 a, b Copilul mentinndu-i echilibrul la tine n poal

Acest exerciiul ajut la:


- dezvoltarea controlului capului i trunchilui;
- mbuntirea reaciilor de echilibrare i redresare din eznd;
- abducia M.I. n cazul spasticitii crescute pe M.I.
- eliberarea M.S. pentru joac.
Fig. 37 Copilul stnd rsucit ntr-o parte, cu un bra proptit de piciorul tu

Not: Folosete aceast activitate cnd copilului i e greu s se sprijine ntrun bra n timp ce i ine cotul drept i palma desfcut. Odat ce copilul a nvat
s fac aceasta activitate ncearc-o cu M.S. extins i mna pe podea.
Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui i oldurilor;
- dezvolt controlul motor la M.S. care sprijin corpul;
- elibereaz un bra pentru joac;
- nva copilul cu poziia asimetrica i s suporte greutatea corpului pe o parte;
- este punct de plecare pentru realizarea transferurilor viitoare: ezndpatrupedie,
genunchi, ortostatism.
Fig. 38 Copilul stnd ntr-o parte

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui i oldurilor;
- amelioreaz controlul motor la M.S. care sprijin corpul;
- elibereaz un bra pentru joac;
- nva copilul cu poziia asimetrica i s suporte greutatea corpului pe o parte;
- este punct de plecare pentru realizarea transferurilor viitoare: ezndpatrupedie,
genunchi, ortostatism.

Fig. 39 Copilul eznd de-a lungul picioarelor tale, cu sprijinul tu

Exerciiul ajut la:


-dezvoltarea controlului capului i trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului n eznd;
- eliberarea braelor pentru joac;
- stretching-ul muchilor ischio-gambieri i tricepsului sural.
Fig. 40 Copilul stnd n genunchi sprijinit de piciorul tu

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea muchilor M.I., oldurilor i trunchiului;
- dezvoltarea controlului echilibrului n sprijin pe genunchi;
- eliberarea braelor pentru joac sau pentru a redresa, reechilibra trunchiul;
- permite copilului s accepte s stea n genunchi, n poziie vertical, poziie
intermediar necesar pentru realizarea ortostatismului;
- ntinderea muchilor flexori ai oldurilor (ilio-psoas) i extensori ai genunchilor
(cvadriceps).

Fig. 41 Copilul stnd n picioare pe podea, sprijinit de picioarele tale

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea musculaturii M.I., a oldurilor i trunchiului;
- ameliorarea echilibrului antero-posterior saul latero-lateral n ortostatism bipodal;
- permite copilului s suporte greutatea corpului pe picioare;
- eliberarea braelor pentru joac sau pentru a sustine corpul;
De evitat:
-picioarele prea indepatate, ncruciate sau prea apropiate -statul pe vrfuri
Fig.42 Copilul stnd n picioare pe podea, inndu-se de canapea, fiind ajutat s-i schimbe greutatea
corpului de pe un picior pe altul pentru a pi

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea controlului echilibrului prin deplasarea alternativ n lateral;
- prin presiune de la nivelul bazinului nspre sol se asigur stabilitatea copilului;
- permite copilului s experimenteze mutarea greuti corporale de pe un picior pe
altul.
De evitat:
- picioarele prea ndeprtate, ncruciate sau prea apropiate
- statul pe vrfuri
- oldurile ndoite, corpul aplecat nainte pe canapea
Fig. 43Copilul mergnd n timp ce se ine de o coad de matur sau de un prosop

Not: Aceast activitate e bun pentru copiii care aproape pot s stea n picioare i
s mearg singuri, fr ajutor, dar totui mai au nevoie de puin sprijin.
Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea controlului echilibrului n corp i picioare;
- dezvoltarea coordonrii picioarelor pentru a pai;
- nva copilul s mute greutatea corpului de pe un picior pe altul;
- dezvoltarea capacitii de a st n picioare i de a merge singur, fr ajutor.

Fig. 44 Copilul mergnd i nvnd s peasc n sus i n jos

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea echilibrului n ansamblu;
- dezvoltarea coordonrii M.I. M.S.
Fig. 45 a,b Copilul nvnd s se rostgoleasc de pe spate n lateral

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea muchilor drepi i oblici abdominali;
- permite copilului s experimentaze transferul greutii corpului n D.L.;
- dezvoltarea coordonrii n vederea rostogolirii n D.L.

Fig. 46 a, b, c Copilul nvnd s se rostogoleasc din D.D. n D.V.

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea coordonrii corpului pentru a se rostogoli;
- permite copilului s experimenteze transferul pasivo-activ al greutii corporale
din D.D. n D.V.
Fig. 47 Copilul nvnd s se ridice n ezut din poziia culcat pe burt

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea coordonrii M.I.-M.S.-trunchiului;
- permite copilului s experimenteze transferul greutii corpului de pe un old pe
altul.

Fig. 48 a, b Copilul nvnd s se mite din poziia stnd ntr-o parte n poziia stnd n mini i n
genunchi

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea coordonrii M.I.- M.S.- trunchi;
- ajut la nvarea transferului din ezndpatrupedie;
Fig. 49 a, b Copilul mutndu-se din poziia eznd n genunchi (cu ezutul lipit de picioare)
n poziia n genunchi (cu trunchiul drept)

Not: ncercai aceast activitate cnd copilul deja poate s i foloseasc


braele s se ridice n genunchi cnd se ine de mobil.
Exerciiul ajut la:
- determin ntinderea flexorilor oldului, spastici frecvent la para-tetrahemiplegici;
- dezvoltarea echilibrului corpului i M.I.;
- eliberarea braelor pentru joac;

- permite copilului s realizeze postura n genunchi;


- permite copilului s experimenteze mutarea greutii corpului nainte, pe
genunchi.
Fig. 50 a, b, c
Transferul din poziia pe genunchicavaler servantortostatism

Not: ncercai aceast activitate cnd copilul poate s ngenuncheze n timp


ce se ine de mobil pentru sprijin.
Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea abilitii de a transfera greutatea corpului pe picioare att pe
orizontal, ct i pe vertical;
- dezvoltarea coordonrii M.I. si dezvoltarea echilibrului n ortostatism.
Fig. 51 a, b
Copilul nvnd s stea n picioare din poziia eznd la adult n poal

Not: ncercai aceasta activitate cnd poate s stea jos singur i s stea n
picioare n timp ce se ine de mobil, dup ce a fost pus acolo.

Exerciiul ajut la:


- copilul nva s i transfere greutatea corpului din ezndortostatism;
- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui i M.I.;
- dezvoltarea coordonrii M.S.- M.I.- trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului bipodal.
Fig. 52 a, b
Copilul nvnd s stea jos pe podea din poziia stnd n picioare

Exerciiul ajut la:


- permite copilului s nvee s-i transfere invers greutatea corpului;
- prin nvare se previn accidentele nedorite (czturile);
- dezvoltarea coordonrii ntregului corp.
Fig. 53 eznd ghemuit cu ajutor

Postura se realizeaz extrem de greu sau delocde copiii cu paralizie


cerebral.
Exercititul ajut la:
- dezvoltarea controlului echilibrului corpului i oldurilor pe picioare
- ntinde tendonul ahilian i adductorii coapsei;
- realizeaz transferul din ortostatism spre eznd.

Fig. 54 Copilul ctrndu-sen interiorul i n afara unei vnie de baie

Exerciiul ajut la:


- dezvoltarea controlului echilibrului dinamic;
- dezvoltarea capacitii de a transfera greutatea corpului pe picioare i pe tlpi pe
mini.
Fig. 55 a, b, c
Copilul nvnd s practice activiti de micare mai grele

Exerciiul ajut la:


- mbuntirea abilitii de a se ine n echilibru;
- dezvoltarea coordonrii corpului;
- dezvoltarea puterii musculare i a rezistenei musculare;
- furnizeaz o varietate de experiene senzoriale;
- determin o varietate de micri ale corpului;
- dezvolt curajul i ncrederea n forele proprii.

Fig. 56 Copilul nvnd s stea n picioare singur, fr ajutor

De evitat:
- picioarele prea deprtate, ncruciate sau prea apropiate;
- statul pe vrfuri.
Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea capacitii de a sta n picioare, fr ajutor.
Fig. 57 Copilul stnd n picioare n fata unei msue sau a unui scaun cu sprijinul adultului

Exerciiul ajut la:


- permite copilului s experimenteze ntreaga greutate a corpului pe picioare;
- elibereaz braele pentru joac sau pentru a sprijini corpul.
De evitat:
- picioarele prea deprtate, ncruciate sau prea apropiate;
- genunchii strni, statul pe vrfuri;
- oldurile ndoite, corpul aplecat nainte spre mas sau scaun.

Not: ncercai aceasta activitate cnd copilul poate s i sprijine greutatea


corpului pe picioare, dar are totui nevoie de ajutor s se menin n echilibru i s
i in corpul drept.

Concluzii generale
Kinetoterapia trebuie inclus obligatoriu n programul de management al
oricrui prematur n cazul obinerii unui scor A.I.M.S. sub percentila 5 i
este recomandat a fi aplicat n cazul obinerii unui scor ntre percentila 5 90. Totodat n acest caz se impune i monitorizarea copiilor pn la vrsta
de minim 5 ani.
Kinetoterapia trebuie nceput imediat dup ce s-a pus diagnosticul i
trebuie efectuat zilnic att de aparintorii n prealabil consiliai, ct i de
specialiti.

Propuneri de intervenie timpurie


Intervenia timpurie se desfoar parcurgnd mai multe etape successive.
Acestea sunt:
trimiterea
evaluarea
alctuirea programului de intervenie
aplicarea programului n cadrul centrelor sau/i acas
tranziia
monitorizarea.
Bibliografie
1. Almjan-Gu B. - "Recuperarea motorie n paralizia cerebral, Timioara,
Ed. Politehnica, 2008
2. Hurgoiu V. - "Prematurul", Editura Medical, Bucureti, 1988
3. Lynne Pfund; Karen Saunders - "Manualul specialistului care lucreaz cu copii
cu tulburri de integrare senzorial", Fundaia Serviciilor Sociale Bethany,
Timioara, 2004
4. Martha C. Piper, Johanna Darr - "Motor assessment of the developing infant",
Editura Saunders, SUA, 1994
5. Robnescu N. - "Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiei infantile",
Editura Medical, Bucureti, 1993
6. Robnescu N. - "Tratamentul copilului handicapat fizic", Editura Medical,
Bucureti, 1993

7. Robnescu N. - "Reeducarea neuro-motorie", Editura Medical, Bucureti, 2001


8. http://en.wikipedia.org/wiki/Premature_birth