Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PARAPLEGICI
Independena funcional este un lucru normal, insesizabil la persoanele
sntoase, dar la persoanele cu nevoi speciale devine un vis rareori posibil.
Paraplegicii sunt iniial dependeni total, apoi parial, att fizic, ct i
psihic de cei din jurul lor. Pentru a deveni din nou independeni este nevoie de
noroc, terapii multidisciplinare coraborate cu o tenacitate i perseveren
extraordinar.
Pentru kinetoterapeut, n special, paraplegia reprezint un examen
extrem de complet, cci trebuie s dea dovad nu numai de solide cunotine
teoretice i practice, dar i de o imens rbdare, bunvoin i optimism.
nc din primele zile ale tratamentului, kinetoterapeutul i pacientul,
mpreun cu familia acestuia, trebuie s accepte c au obiective comune i c
prin eforturile lor, se va realiza progresul, chiar dac acesta va fi ncet i
variabil.
Kinetoterapeutul va aplica mijloacele kinetologiei medicale n scopul
recuperrii somato-funcionale, motrice i psihice i/sau al reeducrii funciilor
secundare, de compensaie n cazul afeciunilor parial reversibile sau
ireversibile.
n cele din urm sarcina principal a kinetoterapeutului este reeducarea
i readaptarea la viaa cotidian a paraplegicului.
Obinerea independenei ntr-un grad ct mai ridicat i reintegrarea
social sunt inte ale unui proces terapeutic bine elaborat, deoarece reducerea
independenei fizice i perturbarea integrrii sociale are efecte extrem de
deprimante asupra vieii paraplegicului.
Astfel, realizarea transferurilor i a tuturor deprinderilor necesare
activitilor cotidiene (ADL-urile) devine un deziderat comun al pacientului
familiei - kinetoterapeutului.
Totodat putem enumera o serie de factori care influeneaz gradul de
independen:
motivaia
pacientului,
priceperea
kinetoterapeutului,
interaciunea familie kinetoterapeut - pacient, vrsta, sexul, nivelul lezional,
factori psihici i fizici, dar i modificrile i adaptabilitatea mediului la
necesitile pacientului.
Reabilitarea pacientului care sufer de paraplegie este formidabil i
incitant n egal msur att pentru pacient, ct i pentru kinetoterapeut.
Posibilitatea nvrii i a dobndirii capacitii de realizare a
transferurilor trebuie s fie deziderate comune ale kinetoterapeutului i
pacientului la nceput de drum.
PARAPLEGIA SPASTIC:
Tablou
clinic
clasic
aib reflexe de echilibru i sprijin mcar cu unul din MS. Majoritatea acestor
copii reuesc s se autoserveasc, reuesc s absolve o coal, s se integreze.
Atunci cnd aceti copii nu sunt n stare s menin ortostatismul,
kinetoterapia trebuie fcut plecnd de la nivelul postural de dezvoltare
motorie: exersat mersul altern n patru labe, ridicarea n genunchi, postura
cavaler, ridicarea i mersul n picioare. n cazul n care stau n picioare
sprijinii, dar nu independent se va controla postura n genunchi, mersul n
aceast poziie i apoi se va trece la postura n picioare i reeducarea
echilibrului n aceast poziie. Vom ncerca eliberarea pentru civa pai, cnd
suntem siguri c are reacii bune de aprare. Dac copiii stau n picioare, i nu
fac dect 2-3 pai, exist dou posibiliti:
- s fie n stadiul de tranziie n care copilul trebuie ajutat s fac mai
mult folosind exerciiile de echilibru n picioare;
- funciile posturale nu sunt dezvoltate suficient.
n primul caz dac dup vrsta de 3 ani mai ntlnim adducia M.I. se
impun i alte msuri dect kinetoterapia (toxina botulinic, infiltraii cu alcool,
posturri n abducie, stretching lung, mobilizri pasive pe abducie).
oldul flectat spastic se poate rezolva prin mijloace kinetice. Este
important s se obin extensia oldurilor, postura corect n genunchi,
obinerea posturii cavaler, exerciii de extensie ale M.I. din D.D.
Genu-flexum se trateaz n cadrul unui program general de reeducare
neomotorie. n poziia eznd se pretinde ntinderea genunchilor ct mai mult,
fr ca acest fapt s aduc cifozarea coloanei lombare. n eznd la marginea
mesei se dorete ca subiectul s fie apt s extind separat M.I. stng i drept n
momentul cnd copilul este apt s stea n picioare se va corecta aceast
spasticitate n cadrul unor exerciii generale de gimnastic, cum ar fi: mersul
lateral cu sprijin la bar, mersul la bare paralele, exerciii la spalier.
Corectarea genoflexumului se face mai ales prin specularea principiului
inervaiei reciproc antagoniste a lui Sherrington: cu ct ischio-gambierii se vor
contracta mai tare, cu att cvadricepsul se va relaxa mai bine i va fi apt s
primeasc n mai bune condiii impulsuri de contracie. n momentul n care
cvadricepsul va fi apt s se contracte cu o mai bun eficien, ischio-gambierii
se vor relaxa mai uor. Nu trebuie s urmrim o extensie perfect a M.I., ci o
situaie acceptabil n care ortostatismul, mersul, autoservirea, eventual
alergarea s fie posibil.
Piciorul equin: este de obicei cea mai manifest expresie. Acest spasm
devine suprtor n momentul n care copilul, cu un tonus de extensie al
coloanei acceptabil, ncepe s se ridice n picioare i sprijinit ncearc s fac
primii pai. Kinetoterapia are rolul de a reduce spasmul n cadrul unei mai bune
organizri a micrii i de a ntinde muchiul tricipital (stretching lung dup
Fig. 2 Picior equin nainte i dup tratamentul kinetic i injecie cu toxin botulinic
tulburrile de sensibilitate;
tulburrile sfincteriene;
paralizia.
1.
2.
3.
4.
Aciunile pacientului
A aduce fesele nainte n scaun.
Extindei ncheietura dreapt i flexai antebraul sub mnerul drept.
Folosind braul drept, mpingei trunchiul puin spre dreapta i inserai
ncheietura stng dup oldul stng.
mpingei pe cotul drept pe spatele mnerului. Micai cotul stng i
mpingei oldul stng nainte, i n acelai timp extindei capul i
nclinai n spate. Perna va cdea nainte o dat cu piciorul. Repetai
pentru oldul drept acelai proces.
Transferul la main
Poziia scaunului
Scaunul este lng main poziionat la un unghi de aproximativ 30o.
Scoatei ambele tblie sau dac se prefer, doar una.
Aciunile pacientului
1. Ridicai picioarele n main ca la transferul plintelor. Scoatei
mnerul.
2. Plasai o scndur sub coapsa stng.
3. Ridicai-v ajutat de mna stng pe scndur i cea dreapt pe
scaun innd capul i trunchiul lejer.
4. Repetai ridicarea de cte ori e nevoie, mutnd minile de fiecare
dat mai spre stnga. Capul i trunchiul trebuie s rmn flexibile.
5. Scoatei scndura din dreapta i aranjai picioarele n poziia stnd.
Transferul la toalet
Poziia scaunului
Plasai scaunul la un unghi ntre 50o i 90o ctre WC. Muli pacieni
gsesc ridicarea mai uoar cu scaunul n unghiul potrivit, deoarece poziia
aceasta aduce mnerele mai aproape de toalet. Scoatei plcuele.
Poziia terapeutului
Terapeutul st n faa pacientului strngndu-i genunchii i picioarele i
inndu-l.
Aciunile pacientului
1. Verificai poziia picioarelor pentru a vedea dac sunt ntinse pe podea
i vertical pe genunchi astfel nct greutatea s cad pe ele. Scoatei
mnerul drept.
2. inei capul i umerii relaxai n timpul transferului.
3. Cu mna stng pe mner i cea dreapt pe balustrad, ridicai-v spre
dreapta.
4. Cu mna stng pe roat i cea dreapt pe balustrad, ridicai-v pn la
WC. Pentru a v ntoarce n scaun, inversai procedura de transfer.
n absena balustradei, pacientul paraplegic experimentat se poate ridica
cu mna dreapt pe WC.
Transferul la toalet prin spatele scaunului cu rotile
Aceast metod poate fi folosit cnd spasticitatea e sever. De
exemplu, n cazul n care pacientul sufer de o combinaie de ntindere de old
i spasticitate la genunchi.
Sptarul normal al cruciorului poate fi nlocuit cu unul care se
deschide cu fermoar. Pacientul se trage spre spate, cu o mn pe bar si una pe
capacul toaletei.
Transferul ntr-un scaun uor
Acest transfer se face practic la fel ca transferul lateral la toalet,
folosindu-se mnerul scaunului n locul barei de sprijin de pe perete. Scaunul cu
rotile este poziionat n unghi drept fa de scaun cu partea din fa a ezutului
aproximativ la jumtate fa de ezutul scaunului. Aceast poziie aduce mai
aproape cele dou puncte de ridicare.
Transferul n baie
Cada este umplut cu ap nainte de intrare i golit nainte de a se iei
din ea. Pentru transferul peste captul cadei
Aciunile pacientului:
1. Se poziioneaz scaunul n aa fel nct picioarele s ating aproape
cada.
2. Se ridicar ambele picioare peste marginea cadei.
3. Se ndeprteaz plcuele.
4. Se apropie scaunul pn cnd este alturat cadei.
5. Se ridic ezutul spre nainte.
6. Se continu a se trage spre nainte cu mna dreapt pe marginea cadei i
cu cea stng pe mnerul scaunului.
Aciunile pacientului
1. Se ndeprteaz mnerele scaunului.
2. Se ridic cu cotul stng pe sptar i cu mna dreapt pe roat i se trage
perna cu mna stng.
3. Se ndeprteaz plcuele i se plaseaz perna ntre roile din fa pentru
protecie cnd se st pe jos.
4. inndu-se de partea din fa a scaunului se ridic trunchiul i se
permite ezutului s alunece ncet nainte peste marginea scaunului.
5. Se las gradual greutatea spre podea.
Pacienii fr muchi abdominali vor fi nevoii s i ntind capul i
umerii pentru a mpinge ezutul nainte jos de pe scaun la pasul 4. ntinderea se
menine pentru a previne pacientul s nu cad nainte n timp ce i coboar
trunchiul.
Ridicarea napoi n scaun
Stnd cu spatele spre scaun:
1. Fie se pun ambele mini n faa, ori se pune la loc o plcu i se
pune una din mini pe plcua rmas.
2. Se ridic cu putere, ntinzndu-se capul i umerii.
3. Se ridic picioarele pe plcue.
Pentru a pune la loc perna
Se ndoaie perna i se plaseaz ntre roat i old. Se ridic apoi pe
ambele roi i perna sare la locul ei sub ezut.
Metod alternativ pentru pacienii fr muchi abdominali
Se pun la loc plcuele. Se ndoaie perna i se pune jos ntre sptar i
spate. Se ridic pe mnere i perna sare n poziie.
n ambele cazuri e posibil ca perna s trebuiasc rearanjat.
Funciile scaunului rulant sunt primordiale de-a lungul reeducrii
funcionale. De la accident si pn la reintrarea n viaa din afara spitalului,
pacienii trebuie s parcurg un drum lung, s triasc o succesiune de etape
att ca tratament fizic, ct i psihologic, n care fotoliul rulant joac un rol
esenial.
Tocmai de aceea, ca o concluzie, fotoliul rulant trebuie s aib cel puin
patru caliti: securitate, confort, manevrabilitate, estetic.
Concluzii
Pacienii crora li s-a aplicat tratament kinetic att n faza flasc, ct
i la debutul fazei spastice au avut parte de o recuperare mai
complet;
Per ansamblu s-a constatat o mbuntire a capacitii de realizare a
activitilor uzuale cu ajutorul transferurilor dup cum urmeaz:
- Pacienii cu leziuni nalte au realizat transferurile simple cu
asisten parial;
- Pacienii cu paralizie cerebral au progresat executnd n
final transferurile simple fr ajutor, n situaii tiute, la cele
dificile au avut nevoie de asisten parial, iar la cele n
situaii noi au necesitat asisten total;
- Pacienii cu nivel lezional cobort au realizat transferurile
cele mai dificile n situaii neprevzute.
Prin transferuri s-au prevenit complicaiile specifice paraplegiei:
escarele, spasticitatea crescut, ncrcarea bronic, circulaia
deficitar.
Obinerea ambulaiei s-a realizat parial cu ajutorul ortezelor,
crjelor, cadrului de mers i a barelor paralele:
- Pacienii cu T4-T6 au control al trunchiului mbuntit i
muchii intercostali superiori normali, deci au rezerv
respiratorie n plus, sunt independeni n ADL-uri; se pot
folosi orteze pentru genunchi, glezne (KAFO-knee ankle foot
orthosis) cu centura pelvin ataate spinal cu care sunt
capabili s mearg pe distane scurte cu asisten. Sunt
capabili de performane crescute cu cruciorul, inclusiv
sporturi n crucior.
- Pacienii cu T9-T12 au abdominalii inferiori i toi
intercostalii ; controlul trunchiului este mbuntit i au
rezisten crescut ; completa independen n ADL ; pot
folosi orteze genunchi-glezn i crj sau cadru pentru mers,
dar necesarul crescut de energie consumata face ambulaia
nepractic pentru marea majoritate, de aceea prefer
cruciorul.
- Pacienii cu L2-L3-L4 au flexia oldului, adducia coapsei,
extensia genunchiului. Au ambulaie funcional cu orteze
genunchi-glezne (KAFO) i crj i pot folosi cruciorul
pentru conservarea energiei.
Concluzii generale
Kinetoterapia trebuie inclus n managementul fiecrui pacient cu
paraplegie imediat ce s-a diagnosticat.
Transferurile trebuiesc iniiate dup ce pacientul are echilibru n eznd
(stadiul III).
Antrenamentul iniial se face pe o suprafa ferm, iar apoi pe suprafee
diverse: pat, toalet, cad, main.
Transferurile vor uram legea progresiei executndu-se:
-pasiv;
-pasivo-activ;
-activ.
Colaborarea cu familia i consilierea acesteia de ctre specialiti privind
aplicarea n practic a principiilor terapeutice este fundamental n reuita
integrrii sociale i profesionale.
Este necesar evaluarea locuinei de ctre kinetoterapeut i apoi s fie
fcute modificrile necesare n funcie de nivelul lezional, gradul afectrii
cerebrale i prognosticul funcional.
Bibliografie
1. Almjan-Gu Bogdan - Kinetoterapia n neuro-pediatrie, Note de
curs, Timioara, 2006-2007
2. Baba Letiia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Baco;
Dorina Feier; Camelia Mooarc - Ghid practic pentru prini
privind intervenia timpurie, Timioara, 2004
3. Bromlez Ida - Tetraplegia and Paraplegia a Guide for
Physiotherapists, Ed.Churchill Livingstone, 1998
calculator, meloterapie,
kinetoterapie.
psihomotricitate,
activiti
motrice
adaptate,
Obiective specifice
Tratamentul kinetoterapeutic pentru a avea eficiena dorit, trebuie
aplicat n mod corect, innd cont de anumite particulariti. Acestea vizeaz n
primul rnd vrsta copilului, compliana acestuia i a familiei i nu n ultimul
rnd nivelul socio-cultural. Din aceast perspectiv tratamentul multidisciplinar
trebuie individualizat.
n acest context, obiectivele specifice ale lucrrii vizeaz evaluarea
tratamentului dup cum urmeaz:
Definiia sindromului Down
Sindromul Down a fost descris pentru prima dat n mod tiinific de
ctre mediul englez John Langdon Down ntr-un articol publicat n anul 1866.
El a lucrat ntr-un azil unde a observat persoane cu acest sindrom. Ulterior
sindromul a fost denumit dup numele acestui medic.
Sindromul Down este o boal genetic, cromozomial. n 95% din
cazuri sindromul Down se prezint ca trisomia 21. n 5% din cazuri, cauza
genetic a bolii este o translocaie sau mozaicism.
n cazul trisomiei 21 fiecare celul al organismului posed trei
cromozomi 21. Acest extra cromozom 21 provine din ovul sau spermatozoid.
Se presupune c n timpul formrii celulelor sexuale cei doi cromozomi 21 nu
se separ (nondisjuncie). n timpul fertilizrii, la fuziunea dintre ovul i
spermatozoid (n mod normal fiecare cu 23 cromozomi) unul va avea un
cromozom n plus n poziia 21 rezultnd o celul cu 47 cromozomi. Aceast
celul, cu dezvoltarea embrionului se multiplic, fiecare celul va avea 47
cromozomi, dezvoltndu-se sindromul Down.
O alt form a sindromului Down este mozaicismul. n cazul
mozaicismului nondisjuncia apare dup ferilizare, n timpul formrii
embrionului. n acest caz doar o parte dintre celule va fi afectat, restul
celulelor vor avea set cromozomial normal. Forma clinic a sindromului Down
va fi determinat de numrul celulelor afectate.
Caracteristici ale sindromului Down
Sindromul Down poate fi recunoscut nc de la natere datorit
caracteristicilor sale distinctive. Testele se fac apoi pentru a confirma
diagnosticul.
Creterea i dezvoltarea
nlimea medie a copilului i adultului cu sindrom Down este mai mic
dect cea a restului populaiei. De asemenea, persoanele cu sindrom Down pot
ctiga n greutate foarte uor, dar o diet controlat nsoit de exerciii fizice
pot preveni ngrarea.
Persoanele cu sindrom Down se maturizeaz fizic n acelai mod ca
restul populaiei, deci vor atinge pubertatea n jurul vrstei de 13-14 ani. Ele pot
achiziiona abiliti fizice i mentale de-a lungul ntregii viei. Nivelul
abilitilor copiilor i adulilor cu sindrom Down variaz considerabil, iar rata
medie a progresului este mai lent dect n general.
Este foarte probabil astfel c ei vor:
edea singuri la 6-30 luni n loc de 5-9 luni n mod normal;
Merge singuri la 1-4 ani n loc de 10-23 luni;
Se cere singur la oli la 2-7 ani n loc de 1-3 ani.
n prezent exist programe destinate accelerrii dezvoltrii copiilor cu
dizabiliti n perioada precolar. Ele sunt cunoscute sub denumirea de
programe de intervenie precoce. Este recomandat s se nceap aceste
programe nc din luna a treia de via. Acestea includ programe specifice de
tratament cum ar fi fizioterapia, terapia ocupaional i logopedia, precum i
programe educative generale care lucreaz cu copilul. Prinii au de asemenea
oportunitatea de a lucra ei nii cu copiii lor n postura de co-terapeut. Prinii
vor fi pregtii i consiliai de consilieri parentali.
Scopul acestor programe este de a facilita condiiile n care persoanele
cu sindrom Down vor putea s-i ating potenialul maxim fr a fi forate s-i
depeasc capacitile. Opinia specialitilor este c aceste persoane nva n
acelai mod ca i cele normale, doar c ntr-un ritm mai lent i cu pai mai mici.
Majoritatea adolescenilor cu sindrom Down vor atinge un anumit grad
de independen. Ei vor fi capabili s se mbrace singuri, s vorbeasc astfel n
ct s fie nelei de ctre familie i alte persoane. Ei vor fi dornici de a stabili
prieteni i vor avea interese adecvate la vrsta adolescenei.
Caracteristici intelectual-cognitive
Au un nivel ce variaz n limitele destul de largi: de la nivelul sever al
idioiei (QI=20) pn la nivelul de debilitate (QI=70). Persoane cu QI mai
mare de 70 sunt rare.
Au probleme cu conceptul de numr i de aceea vor avea probleme cu
matematica, i cu cel de timp cum ar fi ieri, mine.
Sunt dornici de a nva lucruri noi, dar au mai mult abiliti practice
dect teoretice. Au ndemnarea de a face lucruri de rutin cum ar fi mbrcatul,
servitul mesei, mersul la baie/toalet.
Au performane mai slabe n cazul aspectelor legate de memoria de
scurt durat.
Au nevoie de o prezentare mai prelungit a stimulilor pentru
indentificarea lor i pentru reproducerea lor vizual.
Copilul cu sindrom Down ncepe s vorbeasc mai trziu dect unul
normal (pe la vrsta de 4 ani). A asculta foarte mult i a vorbi este foarte
important pentru aceti copiii. Stimularea vorbirii este foarte important, astfel
cuvintele nvate nu vor fi rostite niciodat.
Articularea cuvintelor este dificil i vorbirea lor este mai greu neleas
din cauza limbii lor mai mari i a problemelor de dentiie. Unele persoane au o
voce mai rguit i o nlime joas a sunetelor.
Caracteristici social-emoionale
n general au caracter blnd, plcut, sunt senzitivi, emoionali, se
ataeaz uor de persoanele apropiate, le place foarte mult muzica i ritmul.
Sunt rigizi i ncpnai n comportament, le place regularitatea i nu
le plac situaiile noi au probleme cu tranziia la situaii noi.
Cteodat, persoanele cu sindrom Down au o toleran sczut la
frustrare i sunt distructivi, dar sunt n general mai puin agresivi i distructivi
dect persoanele cu handicap mental.
Caracteristici sexuale
Persoanele cu sindrom Down au nevoie de intimitate la fel ca orice alt
persoan.
n adolescen ele trec prin aceleai modificri fizice i hormonale,
odat cu pubertatea, ca i ceilali copii.
Educaia sexual trebuie fcut individual i sexualitatea trebuie s
ocupe un loc important pentru persoan, n contextul relaiilor interpersonale.
Dezvoltarea motorie a copiilor cu sindrom Down
Studierea dezvoltrii motorii a persoanelor cu sindrom Down a fost n
principal, limitat la realizarea indicatorilor motorii.
Pentru o perioad lung de timp, dezvoltarea motorie n general a fost
caracterizat ca fiind ntrziat, dar obinuit i implicit legat de handicapul
mintal. A fost omis faptul c exist i probleme motorii specifice n dezvoltarea
Fig. 6, 7, 8, 9
D. Rostogolirea
Rostogolirea se face de obicei far rotaia trunchilui i se execut mai
rar decat la copii fr dizabiliti.
Rostogolirea presupune transferul greutii pe un membru superior sau
inferior pentru execuie, iar copilul prefer s rmn echilibrat i simetric.
E. Deplasarea nainte pe podea
E.1. Trrea
Copiii alunec cu M.S. i M.I. pe sol astfel nct suprafaa de sprijin s
fie ct mai mare i s transfere ct mai puin greutate. M.I. execut
necoordonat micarea i sunt mai hipotone, oldul fiind nestabil. (fig.10.).
fig.11.a.
fig.12.a.
fig.11.b.
fig.13 a
fig.13.b.
G. Ridicarea n ortostatism
Copilul se ridic n ortostatism cu sprijin (inndu-se de braele
printelui sau de barele patului) n medie la vrsta de 18 luni, ulterior se va
ridica din poziia de trre prin punerea minilor n faa genunchilor, sprijinul
greutii pe un singur genunchi i punerea unei tlpi pe sol. Ridicarea n
ortostatism se mai poate realiza prin apropierea tlpilor de palme i extinderea
simultan cu M.I. i M.S.(fig.14) controlul articular este redus (mai ales la
nivelul gleznei), iar genunchii sunt hiperextini.
Este posibil ca dezvoltarea constant sczut a abilitilor motorii ale
trunchiului, rotaiei i ecilibrului s aib consecine asupra calitii mersului i
ortostatismului. De asemenea este posibil ca aceasta s fie cauza pentru poarta
cu membrele inferioare deprtate (Poarta Duchenne) observat la persoanele cu
sindrom Down (fig.15). Poarta Duchenne se poate datora co-contraciilor
insuficiente i astfel, problemelor de stabilitate n jurul articulaiei oldului.
fig. 14
fig. 15
H. Mersul
Mersul poate aprea ntre lunile 13-48, cu o medie nspre luna 9. Mersul
se execut cltinat cu M.I. larg deprtate, oldul rotat extern, M.S. sunt la
nceput extinse lateral.
Unele reflexe arhaice (reflexul palmar i plantar, de prindere, reacia
Moro) sunt ntrziate i dispar trziu iar reflexul rotulian este slab, uneori abolit
datorit laxitii ligamentare. Reaciile posturale (auto-indreptarea, echilibru,
reaciile anticipative) apar mai trziu dect normal.
Testul Porthage
La 1 an:
Se trte;
Folosete pensa digital pentru a ridica un obiect;
Apuc cu mna din poziia tr;
St n picioare cu sprijin minim un minut;
Scoate obiectele dintr-un recipient prin rsturnare;
ntoarce paginile unei cri, mai multe o dat;
Bate din palme;
Face civa pai fr ajutor.
La 2 ani:
Traseaz linii;
Merge independent;
Coboar scrile de-a builea;
Se d n balansoar;
Rostogolete o minge;
Aeaz 4 inele pe un suport vertical;
Face un turn din 3 cuburi;
mpinge sau trage o jucrie dup el;
Se apleac pentru a ridica un obiect;
Se ridic fr s se dezechilibreze.
La 3 ani:
nir 4 mrgele pe un iret n 2 minute;
Rsucete butoane sau mnere;
nurubeaz i deurubeaz;
Coboar scrile alternnd picioarele;
Pedaleaz tricicleta, ntoarce la col;
Sare ntr-un picior de cinci ori succesiv;
Decupeaz un cerc cu diametru de 5 cm;
Deseneaz imagini simple;
Decupeaz i lipete forme simple;
Scrie litere de tipar mari, disparate, la ntmplare.
HIPOTONIA
Este adesea asociat cu tulburri caracteristice ale copilriei. Termenul
de hipotonie este de obicei folosit pentru a descrie copiii cu un tonus muscular
redus. Tonusul reprezint tensiunea existent n muchiul n stare de repaus.
Consistena a ceea ce este denumit tonus este controlat de creier. i este mult
mai uor de observat la cei cu sindromul Down, atunci cnd sunt nc n
perioada de sugar. Pentru c, atunci cnd sunt luai (ridicai) n brae, constatm
c sunt mai moi - floppy, (adic au o stare de moliciune avansat). n decubit
dorsal, capul se ntoarce ntr-o parte, braele atrn pe lng corp, picioarele se
deprteaz, toate acestea fiind cauzate de hipotonie.
ns, hipotonia afecteaz copiii cu sindromul Down n grade diferite. n
unele cazuri este mai redus, n altele mai pronunat. i cu toate c, uneori
efectele se amelioreaz, hipotonia persist ntreaga via, determinnd
dificulti n deprinderea anumitor abiliti motorii.
De exemplu, hipotonia musculaturii abdominale va face dificil
pstrarea echilibrului in poziie vertical. Pentru a compensa acest lucru copilul
are tendina de a se apleca n fa n cutarea unui sprijin.
Nu exist ns un instrument obiectiv pentru a defini i cuantifica
hipotonia.
LAXITATEA LIGAMENTAR
Copilul cu sindromul Down are, de asemenea, o flexibilitate crescut a
articulaiilor. Aceasta din cauz c ligamentele sunt mai laxe dect n mod
normal.
Laxitatea ligamentar, n mod particular, este mai pronunat la
articulaia oldului. n momentul n care este ntins pe spate, picioarele copilului
Decubit ventral
Copilul este cu trunchiul ntins complet pe suprafaa podelei, i poate
ridica puin capul, fiind posibil s l roteasc. Totui nu are suficient stabilitate
ca s-i in capul ridicat. Membrele superioare sunt ntinse plat pe suprafaa
podelei, cu umerii abdui la aproximativ 90o, cu suficient rotaie extern
Rostogolirea
Rostogolirea din decubit ventral n decubit dorsal cere transferul
greutii i libertatea unui membru superior sau a unui membru inferior, iar
copilul prefer s rmn echilibrat cu suport simetric.
n poziia decubit dorsal copiii flecteaz oldurile pentru a-i aduce
membrele inferioare n afara echilibrului pn cnd realizeaz rostogolirea.
Membrele superioare sunt activ folosite (mping i se ntind) pentru a susine
rostogolirea.
ezndul
Fiecare copil i stabilizeaz poziia eznd mrindu-i baza de
susinere. Unii copii realizeaz poziia eznd cu membrele inferioare
ncruciate, cu toat coapsa n contact cu suprafaa. Ali copii stau cu membrele
inferioare ntinse n faa lor. Alii stau n poziia eznd cu ambele membre
inferioare ncruciate i evazate sau prefer s stea n poziia TV (cu oldurile n
rotaie intern i fesele ntre glezne). La poziia eznd copii i sprijin frecvent
Trrea
Copilul i mic minile i gambele aproape alunecnd pe podea, n aa
fel n ct suprafaa de sprijin este meninut ct de mare se poate i ct mai
puin greutate trebuie transferat.
Patrupedia
Patrupedia este meninut iniial greu, cu genunchii deprtai i ezuta la
nivelul solului. De asemenea oldul este instabil.
Mersul n 4 labe
Mersul din patrupedie se realizeaz n mai multe modaliti specifice:
copilul i trte un M.I. prin lateral n timpul deplasrilor sau execut
patrupedie prin sritur ca i iepuraul. Totodat ntlnim i necoordonarea
M.S. M.I.
Mersul n genunchi
Mersul n genunchi este preferat pe distane scurte datorit faptului c
ofer un echilibru sczut.
Ridicarea n ortostatism
Copii se ridic n ortostatism din poziia de trre punndu-i alternativ
pe podea picioarele lng mini, aducndu-i greutatea corpului att ct este
posibil deasupra membrelor inferioare pentru a-i ntinde membrele inferioare
cu sprijinul ambelor membre superioare i pentru a se ridica.
Ridicarea asimetric necesit un echilibru mai mare, o rotaie i o
extensie a trunchiului, care se realizeaz relativ trziu.
Lauteslager a stabilit c ridicarea se realizeaz n mod simetric, de
obicei fr rotaie a trunchiului i cu suport maxim cu palmele i tlpile. Att
ct este posibil se evit pierderea echilibrului. Acest aspect a fost interpretat de
autor prin prisma co-contraciilor inadecvate i a hipotoniei, datorit crora
poate apare stabilitatea insuficient.
Ortostatismul
Unii autori au declarat despre copii cu sindrom Down c au o tendin
de ortostatism sprijinit prin genunchii foarte ntini fr a pi sau a sri i au
sugerat drept cauz, o deficien n reglarea postural. Dup ali autori reiese c
n ortostatism apar i probleme de echilibru. Aceste probleme sunt explicate ca
rezultat al reaciei lente de schimbare n postur cu reacii de echilibru,
hipotonie i hipermobilitate articular.
Mersul lateral
Mersul nainte
tuturor acestor etape, ele fiind importante n ctigarea unor desprinderi noi
corecte.
Sritura
Perioada:
0-1 an:
ntinde mna dup un obiect aflat n faa lui la 15-22 cm;
Apuc un obiect inut la 7-8 cm;
Se ntinde dup obiectele plasate n faa lui i le apuc;
ntinde mna dup un obiect preferat;
Duce obiecte la gur;
i ine capul i pieptul ridicate cu sprijin pe brae, n timp ce st pe
abdomen;
Susine capul i pieptul sus cu sprijin pe bra;
Exploreaz obiectele cu gura;
Se ridic din poziia eznd cnd apuc degetele adultului;
D jos din mn un obiect pentru a se ntinde dup altul;
Ridic i las s cad jos obiectul;
Merge de-a builea pentru a lua un obiect;
Arunc obiecte la ntmplar;
Trece un obiect dintr-o mn n alta;
Reine n mn un cub cu latura de 2 cm;
Folosete pensa digital pentru a ridica un obiect;
Apuc cu o mn din poziia de trre;
Linge mncarea din jurul gurii (cnd se murdrete);
Scoate obiecte dintr-un recipient, prin rsturnare;
ntoarce paginile unei cri (mai multe deodat);
Ia mncarea cu linguria;
Pune obiecte mici ntr-un recipient;
Bate din palme.
1-2 ani:
2-3 ani:
Fig.28
3-4 ani:
Completeaz un incastru cu 3 forme (fig.29);
Manipuleaz foarfeca;
Folosete abloane pentru a desena contururi;
Prinde mingea cu ambele mini;
Construiete un turn din 8-10 cuburi;
nir mrgele mici;
Deurubeaz/nurubeaz corect un capac pe
sticla;
Modeleaz plastilina.
Fig. 29
4-5 ani:
Decupeaz de-a lungul unei linii drepte i curbe, mai trziu un cerc;
Lovete mingea i o prinde;
Realizeaz diverse obiecte din 2-3 buci de plastilin modelat;
Deseneaz imagini simple (ex. o casa, un om, un copac etc. (fig.30);
Decupeaz i lipete forme simple;
Se formeaz prehensiunea corect pentru prinderea creionului (cu 3
degete);
Poate urma un traseu continuu ntre dou linii paralele, fr a le depi;
Unete 2 puncte cu o linie;
Disociaz ncheietura minii cu degetele atunci cnd coloreaz;
Coloreaz n interiorul unui chenar cu deviaia max. 1 cm.
Fig.30
5-6 ani:
Bate cu ciocanul un cui;
Opune degetul mare fiecrui deget succesiv n ambele direcii;
Poate copia litere mari i mici;
Coloreaz n interiorul unui chenar fr a depi conturul;
Poate decupa un ptrat sau diverse poze dintr-o revist;
Ascute creioane;
Copiaz desene complicate dup model;
Rupe forme simple din hrtie;
Prinde mingea cu o mn;
ndoaie hrtia dup imitaie;
Brodeaz un model simplu pe o plan;
Obiectivele
interveniei
1.1 Dezvoltarea
motricitii
grosiere.
1.2.Dezvoltarea
motricitii fine
Strategii de
intervenie
Exerciii de
echilibru
Exerciii
de
prehensiune
Stimularea
copilului de a
scrie i a ine
creionul n
mn ntre
police i index.
Formarea
abilitilor
Desfurarea interveniei
- urcatul la scara fix;
- urcatul scrilor;
- srituri la trambulin;
- n faa oglinzii se aeaz copilul
pe heliosfer i este meninut de
kinetoterapeut;
- se aeaz covorae mici pe sol,
copilul trebuie s sar cu ambele
picioare pe fiecare;
- pe mingea Bobath copilul este
susinut de kinetoterapeut i este
pus sa sar cu ambele picioare
sau din poziia eznd;
- Mers printre barele paralele i
ridicarea unui picior pentru a
trece peste cuburi care sunt
aezate pe sol la o distan de
30cm;
- exerciii de formare i
dezvoltare a echilibrului n
trecerea de la static la dinamic
(oprire / deplasare);
- escaladarea unor obstacole.
Mijloace
metodologice
-se acord ajutor
- se acord ajutor
Resurse
materiale
-scara fixa
-demonstraie
-trambulin
-heliosfer
-covorase
-demonstraie
-minge
Bobath
-bare paralele
-cuburi
-demonstraie
-saltea aezat
vertical
-diferite
obiecte
-demonstraie
-demonstraie
-lego
-suport cu inele
-carte
-demonstraie
-demonstraie
-batiste, haine,
hrtie
-foarfece,
manuale de
baz
1.3.Dezvoltarea
coordonrii bimanul
1.4.Dezvoltarea
coordonrii
oculo-manuale
hrtie
-demonstraie
-demonstraie
-demonstraie
-cerc, mingi
-demonstraie
-mrgele
-demonstraie
-demonstraie
-demonstraie
Concluzii
Prezenta lucrare a pornit de la principiul c orice copil cu sindrom
Down trebuie s se bucure de anse egale de dezvoltare i educare cu ale
tuturor celorlali copii.
Ghidul Portage ne-a oferit date importante despre dezvoltarea motric
fin i grosier a copilului cu Sindrom Down, utilitatea testului observnd-se n
evaluarea, dar i n conceperea planurilor de intervenie terapeutic.
Prin tratamentul kinetoterapeutic se mbuntete dezvoltarea posturii,
ct i a micrii n cazul acesteia, n fiecare etap motorie. Se recomand
nceperea tratamentului ct mai de vreme posibil (1-2 luni) i este considerat
ncheiat atunci cnd copilul este capabil s alerge, s urce i s coboare scrile,
s treac peste obstacole, s mearg pe brn, s sar. Etapa imediat urmtoare
interveniei kinetice o reprezint activitile motrice adaptate.
Kinetoterapeutul trebuie s nceap programul de tratament prin a
nelege modelele de micare anormal pe care copiii cu sindromul Down au
tendina s le dezvolte i apoi, treptat, s refac fora muscular, astfel nct,
subiectul s poat s dezvolte modele de micare optime.
n cele mai multe cazuri, programul este individualizat prin descoperirea
nevoilor specifice ale fiecrui copil i prin ajutarea bebeluilor i copiilor s
treac de la o etap la alta n fiecare arie a dezvoltrii. Aadar, copiii cu acest
sindrom vor progresa spre atingerea unei dezvoltri motorii optime, dar o vor
face dup un program i un ritm propriu.
Kinetoterapeutul va trebui s urmreasc cu atenie fiecare achiziie pe
care copilul o va face n dezvoltarea motorie optim, aceasta avnd repercusiuni
asupra tuturor ariilor de dezvoltare viitoare, fie c este vorba doar de aria
lingvistic, despre dezvoltarea social sau a capacitii de autoprotejare.
Dezvoltarea este un proces continuu, care ncepe de la natere, i
progreseaz etap dup etap, n secvene stabilite, iar stpnirea dezvoltrii
motorii este prima aren n care copilul va nfrunta provocrile vieii. Fiecare
achiziie motorie reprezint o abilitate esenial spre trecere la urmtoarea etap
a dezvoltrii.
Din propria noastr experien practic, putem afirma c precocitatea
interveniei kinetoterapeutice este hotrtoare n obinerea unui rezultat optim,
pentru c, n aceast perioad a copilriei se va evita dezvoltarea modelelor de
micri compensatorii anormale.
Schema de tratament trebuie s urmreasc trecerea de la un grup de
activiti la un altul mai complex, conform legilor progresiunii i dezvoltrii
psihomotorii normale, n cazul copiilor cu sindromul Down, fiecare etap fiind
obligatorie.
Tratamentul kinetoterapeutic se concentreaz asupra rezultatelor
funcionale care vor fi obinute pe termen lung, iar n cazul n care copiii cu
sindromul Down nu au beneficiat de un tratament precoce (aa cum ar fi fost
recomandat), va trebui s se minimalizeze dezvoltarea modelelor de micare
compensatorii anormale pe care copii i le-au nsuit n absena tratamentului.
Pentru aceasta, la nceput, kinetoterapeutul va trebui s neleag i s
analizeze modelele compensatorii pe care copiii le prezint, dup care va trebui
s proiecteze n mod strategic construcia grupelor musculare, astfel nct,
copiii s ajung la modele de micri optime.
Pentru c trebuie s ne amintim c fiecare copil, chiar dac are sau nu
sindromul Down, este o fiin unic, cu puterile i slbiciunile sale, cu propriile
abiliti, specifice fiecrei etape de dezvoltare.
Ateptrile sczute ne pot limita n privina realizrilor acestor copii, dar
n acelai timp, n cazul n care i subestimm, copiii ar putea tri momente de
dezndejde i nencredere n propriile fore.
n concluzie, trebuie s adoptm o atitudine realist, pozitiv i
optimist. Pentru c, n special, aceti copii cu dizabiliti sunt cei care au mai
mare nevoie de o mngiere, o mbriare ocrotitoare, un zmbet.
Concluzii generale
Kinetoterapia trebuie inclus n managementul fiecrui copil cu sindrom
Down n vederea realizrii obiectivelor propuse.
Intervenia timpurie este de dorit pentru obinerea potenialului maxim
al copilului, fr a depi posibilitile sale.
Lucrul ntr-o echip multidisciplinar, dat fiind faptul c aceti copii au
probleme asociate, se impune.
Colaborarea cu familia i consilierea acesteia de ctre specialiti privind
aplicarea n practic a principiilor terapeutice este fundamental n reuita
integrrii acestor copii.
Bibliografie
1. Almjan-Gu Bogdan Kinetoterapia n nvmntul special,
Note de curs, 2007
2. Almjan-Gu Bogdan Kinetoterapia n pediatrie, Note de curs,
2007
3. Almjan-Gu Bogdan Recuperarea kineti n paralizia
cerebral,Ed. Politehnica, Timioara, 2008
4. Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia (2000) Manual de
diagnostic i statistic a tulburrilor mentale DSM-IV 1994,
Bucureti
5. Baba Letiia; Alina Betea; Firua Igna; Carmen Mircea; Simona
tefnig; Dana Dobra Ghid practic pentru prinii copiilor cu
sindrom Down, Timioara, S.C Dinamis print S.R.L., 1999
6. Baba Letiia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Baco;
Dorina Feier; Camelia Mooarc Ghid practic pentru prini
privind intervenia timpurie, Timioara, 2004
7. Gafencu Mihai Sindromul Down de la ngrijire la nelegere i
acceptare, Timioara, Ed.Brumar, 2007
8. Ghergu Alois Sinteze de psihopedagogie special, Polirom,
Bucureti, 2005
9. Lauteslager Peter Copii cu sindrom Down: Dezvoltare motorie i
intervenie, Craiova, Editura de sud, 2005
10. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. Home program instructions sheets for
infants and young children, U.S.A, 1987
11. Pfund Lynne; Karen Saunders Manualul specialistului care
lucreaz cu copii cu tulburri de integrare senzorial, Fundaia
Serviciilor Sociale Bethany, Timioara, 2004
HEMIPLEGIA SPASTIC:
HEMIPLEGIA
M.S. adducie,
flexie,
rotaie intern
Tabloul clinic:
M.S. cu atrofie deltoidian este n adducie cu posibiliti reduse
de abducie i n rotaie intern;
Flexia antebraului pe bra;
Antebraul n pronaie;
Pumnul flectat nchis, policele n adducie acoperit de degetele 2,3
(poziia a face smochine);
M.I. hipertonic n extensie, oldul n adducie, flexie i rotaie
intern;
Piciorul n varus-echin;
n timp apare scolioza n C avnd convexitatea n partea opus
hemiplegiei;
Semne asociate hemiplegiei infantile sunt: strabismul, atrofia
optic, cataract, ngustare de cmp vizual, epilepsia (27-44% din
cazuri), retardul mental (18-50% din cazuri), tulburri de vorbire i
limbaj (de obicei la cei cu leziuni n emisfera stng).
Din punct de vedere funcional hemiplegia are 3 grade de severitate:
- n forma uoar prehensiunea este n clete;
- n forma medie mna este folosit global;
- n forma sever M.S. nu-i recapt funcia.
Paraclinic:
- ETF (Ecografia transfontanelar), poate evidenia la nou-nscut
infarcte sau hemoragii periventriculare;
- CT (Computer tomografia) pune n eviden tulburrile de
dezvoltare n 17% din cazuri, atrofie periventricular n 12 % din
cazuri, atrofie cortico-subcortical n 12 % din cazuri sau aspect
normal 29% din cazuri;
- RMN (Rezonan magnetic nuclear) evideniaz leziuni
nedetectabile pe CT (leziuni profunde bilateral asimetrice).
Diagnostic diferenial:
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu paraliziile obstetricale de plex
brachial, fracturi, osteocondrite.
palmarul lung;
flexorul ulnar al carpului.
La membrul inferior:
- adductorii coapsei, mare, lung i scurt;
- pectineul;
- dreptul intern;
- ischiogambierii: semitendinosul, semimembran-osul i bicepsul
femural;
- tricepsul sural: gemenii i solearul.
Retractura muscular poate constitui i punctul de plecare al unor
modificri la nivelul articulaiilor membrului paretic, cea mai de ntlnit
fiind redoarea articular.
La rndul ei, redoarea articular are efecte negative i asupra circulaiei
sanguine de ntoarcere. Prin staza venoas, n special n extremitatea distal a
membrului paretic, crete presiunea hidrostatic, apare edemul interstiial care
se organizeaz i creeaz aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i
capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaia poate fi invadat de un esut fibrogrsos care se transform n esut fibros i blocheaz articulaia.
Tratament:
kinetic neuro-motor;
ortopedic;
electroterapeutic;
hidroterapeutic;
ergoterapeutic;
activiti motrice adaptate;
logopedie;
meloterapie;
marionete, stimulare neuro-psihic;
tratamentul crizelor epileptice.
HEMIPLEGIA DOBNDIT:
saltele;
oglinzi;
bare paralele;
scaun cu rotile;
suport ortostatic;
minge Bobath;
spaliere;
gantere;
plute, palmare, centuri not;
sculei de nisip;
plan nclinat;
cadru de mers;
Metode de evaluare
Tratamentul urmrete:
Schimbarea posturii anormale a copilului. Deprinderea sa de a se relaxa n
poziii oarecum comode i corecte.
Reeducarea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel nct micarea
s se fac fr un efort deosebit.
Dezvoltarea motricitii n secvenele sale normale de evoluie, att n ceea
ce privete postura, ct i micarea n cadrul acestor posturi: controlul
capului, ntoarcerile de pe o parte pe alta, trrea, poziia eznd, poziia i
mersul n patru labe, ridicarea i mersul n genunchi, ortostatismul.
Reeducarea echilibrului n toate poziiile i activitile.
Reeducarea sensibilitii i propriocepiei.
Prevenirea contracturilor i diformitilor la copiii mici sau ameliorarea lor
la copiii mari.
Invarea micrilor obinuite vieii de toate zilele (A.D.L. activities of
dayly living).
Fig. 5 Postura eznd deprtat pentru a preveni adducia M.I. Joac la mas folosind ambele mini
Fig. 6 Postura D.V. cu M.I. abduse, extensia oldului, M.S. n anteducie i extensie
Fig. 7 Patrupedia cu repartizarea egal a greutii pe M.I. i M.S. n mod egal.Jucria plasat n mna
afectat pentru mbuntirea motricitii fine
Fig.10 ncurajarea de
a lucre cu M.S.
afectat
Fig.11Stabilizarea
M.S. afectat
Fig.12
Deplasare
spre partea
afectat sau
napoi
Decubitul i somnul
Am corectat posturile incorecte prin posturri cu ajutorul materialelor
adaptative
Fig. 18 Poziionare n hamac sau prin aplecarea peste rol, minge, (Fig.19)
(Fig.21).
24).
Gaur n sol sau ntr- un burete pentru a preveni equin-ul.
Dac copilul se ntoarce pe aceiai parte (cea neafectat), (Fig.25)
Fig. 26 Incorect
Fig.27 Corect
Rostogolirea i rsucirea
Un copil cu paralizie cerebral este spastic mai ales n zona centurilor avnd
dificulti de ntoarcere i rsucire.
ezndul
Felul n care poziionm copilul n eznd depinde de tipul poziiei
anormale pe care o are copilul. De exemplu,
Fig. 32 Adducia M.I.
Fig. 33
Fig. 34
Fig. 35
Plasarea M.I. ale printelui peste M.I. abduse ale copilului. Joaca fa-n
fa, Fig 36.
Fig 36
Fig.37
Postura n W
Fig. 39, 40
Fig. 41, 42
Fig. 43
Fig.44
Fig.45
Deplasrile
Deoarece copiii cu paralizie cerebral au de obicei ntrzieri n achiziii, n
special mersul, ei au nevoie de modaliti diferite de a se deplasa. Metodele depind
de necesitile i abilitile copilului, imaginaia i resursele prinilor.
Fig.46 Cluul
Fig.47 Locomotiva
Ortostatismul
Majoritatea copiilor cu paralizie cerebral menin ortostatismul i merg n
poziii greite. ncercrile meninerii echilibrului determin aceste poziii i cresc
spasticitatea. Poziiile meninute ndelung vor duce la diformiti.
Fig. 51 Mers pe vrful piciorului, oldul n flexie, M.S. flectat i addus, oldul flectat = tablou clinic clasic
al hemiplegicului.
Fig. 52 Plasarea terapeutului naintea copilului i prize pe bastonul plasat orizontal
Fig.53 Plasarea cruciorului ce trebuie mpins pentru a asigura echilibrul i poziia corect
Fig. 54
Fig.59 Incorect
Fig.60 Corect
.
Fig. 61, 62 Corect
Fig. 63 Opistotonus
Fig. 66 Greit
Fig. 67 Corect
Fig 68 Greit
Flexia capului prin poziionarea unei perne sub cap i umeri, flexia M.I. i
abducia uoar a M.I. cu plasarea minii deasupra genunchilor va duce la relaxarea
M.I. Abducia separat poate mbunti relaxarea adductorilor.
Fig. 69 Corect
Fig. 71 Greit
Fig. 72 Corect
Fig. 73
Fig. 74
Fig. 75 Greit
mbuntirea echilibrului
Testarea echilibrului copilului
ECHILIBRUL PRECAR
ECHILIBRUL MEDIU
ECHILIBRUL BUN
n timpul decubitului
ncurajai
copilul s-i
transfere
greutatea de
pe un M.S.
pe altul
atingnd
obiecte
spre nainte,fig.80
i spre lateral.fig 81
Dezechilibrri
prin ridicarea
genunchilor
dumneavoastr
.
Folosirea
hemisferei pe
msur ce-i
mbuntete
echilibrul,
ncurajai
copilul s se
roteasc spre
stnga i
dreapta.
Transferul greutii
prin ridicarea
alternativ sau
simultan a unui
M.S. i M.I.
Joc din
patrupedie pe o
suprafa
instabil.
Patrupedia i
mersul n 4 labe
nainte, lateral,
napoi.
Atenie: nu se
recomand copiilor
cu spasticitate pe
flexorii M.I.
Ridicarea din
genunchi
Ortostatism cu
sprijin
Mersul lateral cu
ajutor
Patrupedia cu
sprijin pe
abdomen i torace
printr-o jucrie pe
roi.
Fig. 98, 99
Fig.101 Corect:
Ajutor n alimentarea individual
Orteze picior-glezngenunchi.
Concluzii
Rezultatele terapeutice au fost mult mbuntite prin includerea
prinilor n programul de recuperare, ei devenind co-terapeui n baza
consilierii de ctre specialiti a modalitilor concrete i individualizate
copilului lor n ceea privete handling-ul.
Numrul de edine de kinetoterapie este insuficient, indiferent dac se
fac activiti particulare, raportat la numrul de ore sptmnal. Prinii
sunt aceia care i petrec cel mai mult timp n activitile zilnice, acest
lucru trebuind a fi speculat prin handling.
Bibliografie
1. Almjan-Gu Bogdan - Kinetoterapia n neuro-pediatrie, Note de
curs, Timioara, 2006-2007
2. Bromlez Ida - Tetraplegia and Paraplegia a Guide for
Physiotherapists, Ed. Churchill Livingstone, 1998
3. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stnescu - Educaie fizic i
sport adaptat pentru persoanele cu deficiene senzoriale, mintale i
defavorizate social, Polirom, Bucureti, 2002
Antrenarea mersului
Componentele eseniale ale mersului:
I. Faza de sprijin:
Faza de balans
flexia genunchiului cu oldul iniial n extensie;
nclinarea pelvisului lateral i n jos (aproximativ 5 grade);
flexia oldului;
rotaia pelvisului nainte (3-4 grade pe fiecare parte) n funcie de
lungimea pasului; aceasta nu trebuie antrenat deoarece apare atunci
cnd sunt normale extensia oldului i controlul genunchiului
n faza de sprijin i flexia genunchiului n faza de balans;
extensia genunchiului i dorsiflexia gleznei imediat nainte de contactul
clciului cu solul.
-Exerciii pentru antrenarea fazei de sprijin pe piciorul afectat;
-Antrenarea extensiei oldului;
-Antrenarea controlului genunchiului n faza de sprijin;
Fig. 5, 6, 7. Trecere peste obstacol la mic nlime pind prima dat cu M.I. neafectat
- Mersul n lateral;
Fig. 16 Mersul cu pai alternani n 3 timpi (suita: baston+M.I. afectat+ M.I. neafectat) sau n 2
timpi(suita: baston-M.I. afectat+ M.I. neafectat)
Tehnici i metode
Posturri;
Mobilizri pasive, auto-pasive, active, activ reflex;
Tipuri de contracii: izometric, izotonic excentric-concentric;
Tehnici F.N.P. pentru mobilitate i stabilitate, mobilitate controlat;
Metode: Bobath, Kabat, Le Metayer;
Elemente: comenzi verbale, cantacte manuale, gheaa, vibraia,
periajul;
Masajul.
Concluzii
Datorit tratamentului aplicat, s-a obinut un ortostatism mai stabil,
precoce, cnd s-a iniiat mersul nu a coninut elemente patologice
(umr czut, mers cosit, rotaia trunchiului, rotaia extern a
coapsei).
Bibliografie
1. Arseni, C. Tratament de neurologie, Vol. V, Editura Medical, Bucureti,
1979
2. Baciu, Cl.; Radovici, I.; Cristea, D. ; Constantinescu, Constana; Jurian,
Zoe Kinetoterapia pre- i postoperatorie, Editura Sport Turism,
Bucureti, 1998.
3. Blceanu- Stolnici, G. Geriatrie practic, Editura Medical Amaltea,
Bucureti, 1998.
4. Bleton, J. P. Rezultatele studiilor privind hemiplegia vascular
Kinesitherapie scentifique, nr. 365, Martie 1997.
5. Chiru, F. Neurologie ghid practic, Editura Cison, Bucureti, 1998.
6. Constantin, B. Elemente de geriatrie, Editura Medical, Bucureti, 1992.
7. Cordun, Mariana Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti, 1999.
8. Epuran, M.; Horghidan, Valentina Psihologia educaiei fizice, Editura
A.N.E.F.S., Bucureti, 1994.
9.Ispas, C. Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui, Editura
Art Design, Bucureti, 1998.
10. Kiss, J. Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Editura Medical,
Bucureti, 2002.
11. Matcu, L.- Introducere n recuperarea bolnavului neurologic, Editura
Mirton, Timioara, 1998.
Clasificarea hemoragiilor
Hemoragia apare n urma rupturii unui vas cerebral cu inundarea creierului
i se datoreaz: hipertensiunii arteriale i aterosclerozei care slbete vasul (cnd
hemoragia este masiv moartea apare dup cteva ore), ruperea unui anevrism
(dilataii arteriale, nnscute de obicei, n special la tineri). Factorii de risc major
sunt: hipertensiunea arterial i funcia cardiac deficitar, diabetul zaharat,
obezitatea, fumatul, sedentarismul.
Hemoragia cerebral reprezint aproximativ 20% din totalul AVC-urilor
raportul fa de infarctul cerebral este de 1/4. Se admit dou mecanisme de
producere care ns nu se exclud reciproc: hemoragia cerebral consecina unei
rupturi a peretelui arterial i hemoragia cerebral consecina unei eritrodiapedeze
capilare.
Hemoragia cerebral produs prin ruperea peretelui arterial ("per rexis"),
ruptura peretelui vascular nu poate fi totdeauna evideniat deoarece o hemoragie
masiv tinde s tearg urmele rupturii arteriale. Pe de alt parte nsi hemoragia,
direct sau indirect, poate determina leziuni ale peretelui vascular, astfel nct nu se
poate aprecia cu certitudine dac ele sunt cauza sau consecina momentului
hemoragic. In condiii experimentale, chiar sub o presiune mrit peretele unei
artere rezist. Rezult deci c intervin i ali factori care contribuie la generarea
hemoragiei cerebrale. Aceti factori sunt: vasculari, perivasculari i tensionali.
Hemoragia cerebral prin diapedeza ("eritrorexis diapedetic") acest
mecanism se refer la faptul c se poate produce o efuziune eritrocitar din vase n
esutul nconjurtor, realiznd hemoragii punctiforme. Ulterior sngele din aceste
focare poate necroza vasul i rezult o hemoragie mai mare care cuprinde i vasele
vecine pe care le altereaz prin aciunea necrozant a sngelui, astfel c
hemoragiile apar succesiv, n lan. Deci hemoragia se mrete n timp i n spaiu
prin alterarea secundar a vaselor din jurul focarului. Cu ct sunt mai multe vase pe
un spaiu redus cu att hemoragia va fi mai masiv. Cele dou mecanisme de
producere a hemoragiei cerebrale (prin ruptur i diapedez) nu sunt antagoniste i
nu se exclud reciproc, cci n majoritatea cazurilor ele coexist.
Incidena
Incidena Stroke-ului este apreciat la 2%, corelabil cu vrsta, factorii de
risc, structura populaiei. Vrstele cuprinse ntre 35-44 ani au un risc de 0.25% pe
an, rata de risc pentru vrste ntre 70-85 ani este de 20% pe an. Majoritatea
6
5
4
3
2
1
0
sub 35 ani
45-55 ani
55-65 ani
65-75 ani
75-85 ani
peste 85 ani
Grad de morbiditate
Numrul de mbolnviri crete proporional cu vrsta. Astfel, dup diferite
statistici, incidena morbiditii anuale la 100.000 locuitori variaz ntre
urmtoarele limite:
-sub vrsta de 35 ani
- sub 10 cazuri
-ntre 35-45 ani
- ntre 10-60 cazuri
-ntre 45-55 ani
- ntre 90-170 cazuri
-ntre 55-65 ani
- ntre 320-390 cazuri
-ntre 65-75 ani
- ntre 840-1080 cazuri
-ntre 75-85 ani
- ntre 2060-3430 cazuri
-peste 85 ani
- ntre 4400-5160 cazuri
Grad de mortalitate
Mortalitatea precoce dup AVC se ntlnete n intervalul primelor trei
sptmni de la ictus, existnd un procent de 50,5% (sex masculin) i 44,8 (sex
feminin). Mortalitatea n AVC hemoragic este estimat la 75%, iar AVC ischemice
este doar de 25-30%.
Fig. 2 Gradul de mortalitate n funcie de tipul AVC-ului
amplitudine sczut.
Hipertonia piramidal se caracterizeaz prin creterea tonusului muscular,
care are o distribuie inegal pe diferite grupe musculare. Ea cuprinde grupe
musculare cu aciune voluntar mai evident, predominnd pe flexori la membrele
superioare i extensori la membrele inferioare. In general muchii care au un rol n
static i muchii sinergici sunt respectai. Caracterul hipertoniei este aplastic,
contractura este elastic, n lam de briceag. Dac extindem antebraul unui
hemiplegic, dup terminarea micrilor pasive membrul tinde s-i reia poziia
iniial de flexie a antebraului pe bra. Contractura piramidal crete cu ocazia
micrilor voluntare i cedeaz cu repetarea micrilor pasive succesive.
- hipotonie - cnd leziunea se instaleaz brusc, dup 3-8 sptmni trece n
spasticitate.
Hipotonia muscular se pune n eviden prin creterea amplitudinilor
micrilor; muchiul hipoton pierde relieful sau devine moale la palpare, uor
deprensibil.
Iniial, la pacienii cu leziune cerebral ntins i la pacienii cu leziune la
nivelul capsulei interne apare hipotonie muscular. Aceast hipotonie muscular
persist cteva sptmni dup care trece n spasticitate. Cu ct hipotonia
muscular persist mai mult timp cu att diagnosticul este mai grav. Aceast
hipotonie ngreuneaz recuperarea kinetic a pacientului. La nivelul membrului
superior, datorit acestei hipotonii, pot aprea subluxaii sau luxaii n articulaia
scapulo-humeral determinnd complicaii (algoneurodistrofia). La nivelul
membrului inferior, datorit hipotoniei, stabilitatea este afectat ngreunnd
recuperarea mersului. De aceea pacientul va fi atent posturat n poziia care
antreneaz o spasticitate maxim (n decubit dorsal).
Reflexele:
osteotendinoase (ROT) - sunt exacerbate de la debut;
sunt abolite iniial, cnd accidentul vascular se instaleaz brusc i este
ntins, dup care acesta se exacerbeaz;
reflexul cutanat planar const n excitaia susinut a pielii plantei pe
marginea extern mergnd de la clci spre degete, produce n mod
normal flexia degetelor i contracia fasciei lat. Reflexul cutant
plantar inversat (semnul Babinski) - rspunsul fiind extensia degetului
mare - apare n leziunile piramidale; dac este un reflex plantar
indiferent unilateral asociat cu exagerarea reflexelor osteotendinoase
poate pune n eviden o leziune piramidal uoar;
Tulburari de sensibilitate:
Tulburri de sensibilitate subiective - parestezii; durerea talamic, localizat
pe partea opus a leziunii, poate fi parial interesnd faa sau unul din membre i
are aspect cauzalgic de intensitate crescut, nefiind influenat de antalgicile
uzuale; acestea ngreuneaz recuperarea fiind extrem de rebele la mijloacele
terapeutice.
Tulburri de sensibilitate obiective - sensibilitate obiectiv i profund:
- leziuni ale trunchiului cerebral: hemianestezii sau hemihipoestezii
opuse cu tulburri de sensibilitate ale feei de aceiai parte cu leziunea;
- leziuni parietale: hemihipoestezie opus interesnd n primul rnd
sensibilitatea profund i tactil discriminativ. Tulburrile de
sensibilitate se limiteaz adesea la un segment.
Tulburrile senzoriale pot aduce prejudicii funcionale de mai multe ori
mult mai severe dect cele motorii sau le pot agrava pe acestea din urm. In ceea ce
privete recuperarea tulburrile de sensibilitate cer o mare rbdare i insisten din
partea terapeutului.
Absena sensibilitii proprioceptive este frecvent cu mare impact asupra
abilitii. Absena sensibilitii exteroceptive pentru durere i temperatur crete
riscul accidentelor. Aceste tulburri contribuie la absena contienei existente
prii hemiplegice.
Tulburri de cmp vizual
-hemianoxia homonim homolateral - const n pierderea vederii n
jumtatea stng sau dreapt a cmpului vizual pentru ambii ochi (nazal pentru un
ochi i temporal pentru cellalt ochi); apare n leziuni ale lobului occipital i este
(cnd bolnavii nu pot evoca formula kinetic pentru efectuarea unor gesturi uzuale,
dar le execut corect imitnd pe examinator) i de executare (n care bolnavul
cunoate formula kinetic a micrilor pe care trebuie s le execute, dar este
incapabil de a efectua actul motor respectiv cerut de examinator; sunt ns posibile
actele motorii executate spontan sau automat).
Tulburri trofovegetative
-sindromul lobului frontal: tulburrile vegetative sunt sub form de
manifestri vasomotorii, pilomotorii, sudorale i digestive;
-sindromul lobului parietal: tulburrile trofice iau aspectul de atrofii
musculare de tip Aran-Duchenne, controlaterale asociate frecvent cu tulburri
vegetative (vasomotorii, edeme, hipersudoraie, hipotonie);
-sindromul lobului temporar: modificri ale ritmului respirator, dureri
precordiale, dureri epigastrice i abdominale, palpitaii, tulburri vasomotorii i
salivaie.
Tulburri psihice
-sindromul frontal - tulburri de afectivitate (euforie, puerilism, tendina la
glume ironice i calambururi inadecvate, n general bolnavii sunt apatici i uneori
iritabili), tulburri de activitate (bolnavii pierd iniiativa, sunt lipsii de interes fa
de ceea ce se petrece n jur), tulburri intelectuale (pot interesa atenia sau memoria
n sensul unei amnezii de fixare sau uitare a datelor recente);
-sindromul lobului temporal - modificri ale contiinei (stare de vis
dureaz cteva secunde, asociindu-se uneori cu halucinaii).
Tulburri de limbaj
-afazia - reprezint o tulburare n mecanismul psihic al vorbirii i const n
imposibilitatea de a exprima sau a nelege cuvintele spuse sau scrise. Dup cum
este interesat funcia de exprimare sau de nelegere a vorbirii afazia este motorie
(tip expresiv) sau senzorial (tip receptiv). Afaziile sunt provocate de leziuni ale
emisferului major. In general hemiplegia nsoete hemiplegia dreapt, dat fiind c
emisferul stng este emisferul major la dreptaci.
Motivaia alegerii temei
Cnd bolnavul reuete s supravieuiasc unui A.V.C., este considerabil
diminuat din punct de vedere somatic i psihic, de cele mai multe ori incapabil de
evitarea complicaiilor:
- trofice (escarele);
- circulatorii (edemul membrului superior plegic, flebita
membrului inferior plegic);
- ortopedice (atitudinile vicioase);
- respiratorii (trombembolismul pulmonar).
Descrierea programului de lucru:
edinele de kinetoterapie ncep imediat cnd pacientul este stabilizat
medical;
Durata unei edine este de aproximativ 30-60 minute, n funcie de starea
pacientului;
ntre edinele de kinetoterapie pacienii au fost posturai, n funcie de
caz, n poziii care cresc/scad spasticitatea, de drenaj bronic,
hipercorectoare.
Tehnici i metode:
- Posturri;
- Mobilizri pasive, auto-pasive, active, activ reflex;
- Tipuri de contracii: izometric, izotonic excentric-concentric;
- Tehnici F.N.P. pentru mobilitate i stabilitate: IR, MARO, CR, RC,
SR, RR, RO, ILO, CIS, IzA;
- Metode: Bobath, Kabat;
- Elemente: comenzi verbale, contacte manuale, ghea, vibraia,
periajul;
- Masajul.
Concluzii:
Principiul non nocere trebuie a fi i a fost respectat.
Putem afirma cu certitudine c aplicarea kinetoterapiei din faza acut a
hemiplegiei prin AVC, determin o ameliorare net a deficitului funcional,
dar mai ales faciliteaz recuperarea n fazele ulterioare.
Lipsa recuperrii din faza acut determin complicaii care influeneaz net
evoluia ulterioara a hemiplegicului, putnd duce chiar la deces Deci,
aplicarea tratamentului kinetic din faza acut previne complicaiile
determinate de imobilizarea la pat, evit pierderea memoriei micrii
Bibliografie
1. Arseni, C. Tratament de neurologie, Vol. V, Editura Medical, Bucureti,
1979
2. Baciu, Cl.; Radovici, I.; Cristea, D. ; Constantinescu, Constana; Jurian,
Zoe Kinetoterapia pre- i postoperatorie, Editura Sport Turism,
Bucureti, 1998.
3. Blceanu- Stolnici, G. Geriatrie practic, Editura Medical Amaltea,
Bucureti, 1998.
4. Bleton, J. P. Rezultatele studiilor privind hemiplegia vascular
Kinesitherapie scentifique, nr. 365, Martie 1997.
5. Chiru, F. Neurologie ghid practic, Editura Cison, Bucureti, 1998.
6. Constantin, B. Elemente de geriatrie, Editura Medical, Bucureti, 1992.
7. Cordun, Mariana Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti, 1999.
8. Epuran, M.; Horghidan, Valentina Psihologia educaiei fizice, Editura
A.N.E.F.S., Bucureti, 1994.
9. Ispas, C. Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui, Editura
Art Design, Bucureti, 1998.
10. Kiss, J. Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Editura Medical,
Bucureti, 2002.
11. Matcu, L.- Introducere n recuperarea bolnavului neurologic, Editura
Mirton, Timioara, 1998.
12. Mrgrit, M.; Mrgrit, Felicia Tratament i principii de tratament,
Editura Universitii din Oradea, Oradea, 1997.
Foarte rar (1/100) poate fi motenit de la unul dintre prini care este
purttor al trisomiei 21;
n unele cazuri (3%) extracromozomul va aprea doar n unele celule,
n timp ce celelalte se vor dezvolt normal. Aceasta se numeste
mozaicism.
Ecografia detaliat
Fig. 4 Echo 2 D
Diagnosticul postnatal
Copii fr dizabiliti
Vrsta
medie
5
8
9
Categoria
de luni
3-9
4-12
6-16
Vrsta
medie
3
5
7
Categoria
de luni
1-4
2-10
5-9
15
16
8-26
6-30
8
10
7-12
7-12
18
12-38
11
9-16
19
30
36
13-48
20-48
24-60+
12
17
17
9-17
12-24
13-24
48
48-60
Fig.1.
fig.2.
D. Rostogolirea
fig.5
fig.4.
fig.3.
Fig.6
Fig.7.a.
Fig.8.a.
Fig.7.b.
Fig.9.
Fig.8.b.
G. Ridicarea n ortostatism
Copilul se ridic n ortostatism cu sprijin (inndu-se de braele printelui
sau de barele patului) n medie la vrsta de 18 luni, ulterior se va ridica din poziia
de trre prin punerea minilor n faa genunchilor, sprijinul greutii pe un singur
genunchi i punerea unei tlpi pe sol. Ridicarea n ortostatism se mai poate realiza
prin apropierea tlpilor de palme i extinderea simultan cu M.I. i M.S. (fig.10),
controlul articular este redus (mai ales la nivelul gleznei), iar genunchii sunt
hiperextini.
Este posibil ca dezvoltarea constant sczut a abilitilor motorii ale
trunchiului, rotaiei i ecilibrului s aib consecine asupra calitii mersului i
ortostatismului. De asemenea este posibil ca aceasta s fie cauza pentru poarta cu
membrele inferioare deprtate (Poarta Duchenne) observat la persoanele cu
sindrom Down (fig.11). Poarta Duchenne se poate datora co-contraciilor
insuficiente i astfel, problemelor de stabilitate n jurul articulaiei oldului.
Fig.10.
Fig.11.
H. Mersul
Mersul poate aprea ntre lunile 13-48, cu o medie nspre luna 9. Mersul se
execut cltinat cu M.I. larg deprtate, oldul rotat extern, M.S. sunt la nceput
extinse lateral.
Unele reflexe arhaice (reflexul palmar i plantar, de prindere, reacia Moro)
sunt ntrziate i dispar trziu iar reflexul rotulian este slab, uneori abolit datorit
laxitii ligamentare. Reaciile posturale (auto-ndreptarea, echilibru, reaciile
anticipative) apar mai trziu dect normal.
Rezultate i discuii
Ca urmare a programului kinetic de recuperare, asociat cu antrenamentul
proprioceptiv, subiecii din grupul experiment au prezentat mbuntiri n toate
cele 12 etape de dezvoltare motorie studiate.
Rezultatele prelucrrilor statistice indic faptul c exist diferene statistic
semnificative (p< 0,05), ntre rezultatele obinute la evaluarea iniial i cea final,
cu preponderen n urmtoarele etape de dezvoltare: ortostatism, mers, urcat i
cobort trepte, alergare, srituri (Tabel 2, Tabel 4).
De asemenea am constatat mbuntirea: tonusului postural, echilibrului
static i dinamic, forei, coordonrii ochi-mn, dexteritii. Controlul motor s-a
ameliorat la realizarea diferitelor transferuri.
La sfritul experimentului, analiznd performana motorie, am constatat
urmtoarele rezultate :
- la grupul martor: 1 subiect este cotat cu performan motorie normal
(7%), 9 subieci cu performan uor ntrziat (60%), 5 subieci cu performan
ntrziat semnificativ (33%) ;
- la grupul experiment: 2 subieci realizeaz performan motorie normal
(13%), 10 subieci cu performan uor ntrziat (66%), 3 subieci cu performan
ntrziat semnificativ (20%) .
n ceea ce privete statusul cognitiv, am observat c numrul de subieci ce
se ncadreaz n testul Bayley la performan normal a crescut de la 7% la 20%,
iar grupul celor cu performan uor ntrziat i semnificativ ntrziat a sczut de
la 60% la 40%.
Aceast ultim dovad confirm faptul c ntre performana cognitiv i cea
motorie exist o corelaie direct liniar (r = 0,995).
Etape de dezvoltare
motorie
Controlul capului
Decubitul ventral
Rostogolire
eznd fr ajutor
Tr
Patrupedie
Ortostatism fr
sprijin
Mers
Urcat trepte
Cobort trepte
Alergare
Sritura
5.5
7.2
9.0
11
16.2
17.8
p>0.05
p>0.05
p>0.05
p>0.05
p=0.05
p<0.05
26
30
34.8
46
48
19.1
25
27.4
35.1
36.5
p<0.05
p<0.05
p<0.05
p<0.01
p<0.01
Tabel 3. Corelaia ntre performana cognitiv i cea motorie la copiii cu Sindrom Down
ez.
Tr
Patru
Orto
Grafic 2. Corelarea ntre performana cognitiv i cea motorie dup evaluarea cu Testul
Bayley
Concluzii
Toi copiii, att cei din lotul martor, ct i cei din lotul experiment i-au
mbuntit performanele motorii i cognitive datorit pe de-o parte creterii i
dezvoltrii acestora pe perioada experimentului, i pe de alt parte datorit
interveniei kinetoterapeutice i a echipei multidisciplinare.
n urma antrenamentului proprioceptiv s-a mbuntit dezvoltarea posturii,
ct i a micrii n cazul acesteia, n fiecare etap motorie.
Transferurile sunt ameliorare att n ceea ce privete numrul acestora n
activitile zilnice, ct i indicii calitativi de performare.
Totui, antrenamentul proprioceptiv a determinat o diminuare semnificativ
a vrstei medii de realizare a pricipalelor etape de dezvoltare motorie considerate n
studiu, comparativ cu intervenia clasic kinetoterapeutic.
Antrenamentul proprioceptiv, tehnicile kinetice, activitile motrice
adaptate, terapia prin joc sunt modaliti de intervenie care trebuie incluse n
managementul fiecrui copil cu Sindrom Down.
Intervenia timpurie la aceti copii prin programe speciale efectuate de
ecchipa multidisciplinar este un lucru absolut necesar pentru dezvoltarea
potenialului maxim al copilului.
Colaborarea cu familia i consilierea acesteia de ctre specialiti privind
aplicarea n practic a principiilor terapeutice este fundamental n reuita integrrii
acestor copii.
Bibliografie
1.Almjan-Gu B.- Recuperarea motorie a copilului cu paralizie
cerebral, Editura
Politehnica, Timioara, 2008
2.Almjan-Gu B.- Tehnici de manevrare a pacientului, Note de curs,
Timioara, 2006
3.Almjan-Gu B.- Kinetoterapia n nvmntul special, Note de curs,
Timioara, 2006
4.Peter E.M.Lauteslager- Copii cu sindrom Down: Dezvoltare motorie i
intervenie, Craiova, Editura de sud, 2005
mai mic sau mai mare, iar pe de alt n ceea ce privete familia i echipa medical
o lupt continu spre un prag ct mai crecut de independen.
Realizarea ADL-urilor se face parial, uneori fiind imposibil, iar de aceea
considerm c abordarea precoce a acestei afeciuni si tratamentul corespunzator
comple, interdisciplinar din care nu lipsete profesorul de sport i kinetoterapeutul,
pot aduce benficii i satisfacii celor afectai..
Introducere
n cadrul paraliziei cerebrale regsim o multitudine de manifestri clinice
datorate unei leziuni cerebrale sau unei anomalii n dezvoltare, dobndite n
perioada prenatal, perinatal sau postnatal imediat.
Tulburrile motorii sunt prezente la toi copiii n P.C., dar exist i
tulburri asociate de sensibilitate, senzoriale, de comportament i de caracter.
Definiia tetraplegiei:
Hemiplegia dubl sau quadriplegia;
Forma cea mai sever de paralizie care duce la tulburri motorii i
senzitive ale ntregului corp;
Un hemicorp poate fi mai afectat dect cellalt, deasemenea M.S. sau
M.I. pot fi afectate predominant.
Tabloul clinic:
TETRAPLEGIA
4 Membre afectate, un
hemicorp poate fi mai afectat
dect cellalt , M.I. mai
afectate dect M.S. sau invers
Forfecarea M.I.
Picior equin
Fig. 2 A.F.O.
scaun cu rotile;
minge Bobath;
sculei de nisip;
cadru de mers;
orteze H.K.A.F.O. (hip, knee, ankle, foot, orthosis);
orteze KAFO (knee, ankle, foot, orthesis);
orteze AFO (ankle, foot, orthesis);
orteze pentru mn;
suport ortostatic.
Fig.3. K.A.F.O.
Fig.4. H.K.A.F.O.
20
15
10
0
hemorag
hidr
anox
atrf
G/B
leuco
toxic
Bibliografie
1.
Almjan-Gu Bogdan
2.
3.
4.
5.
Bobath, K.
6.
Bobath, K.
7.
Bromley, I.
8.
9.
10.
11.
Georgescu, A.
12.
13.
14.
15.
16.
Martin, E.
17.
18.
19.
Needlman, R.
20.
Needlman, R.
21.
Neme, I.D.A.,
Vasile, D.V.,
Totorean, A.
O,Young, B.J.,
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Aptitudini
Copilul realizeaz abilitile motrice grosiere i transferurile, dar
viteza, coordonarea i echilibrul sunt diminuate . Copilul merge pe
Nivel I
suprafee diferite att in interior, ct i n exterior, urc i coboar
trepte independent.
Copilul are mici dificulti n realizarea principalelor abiliti motorii i
a transferurilor. Copilul merge independent n interior i-n exterior pe
suprafee plane, avnd dificulti pe suprafee neregulate, plan nclinat,
Nivel II n aglomeraii, urc i coboar scrile inndu-se de balustrad. n cel
mai bun caz, copilul are abilitatea minim necesar perntru a realiza la
indici inferiori calitativi alergarea i sritura. Ortezele i materialele
adaptative nu mai sunt n general necesare dup vrsta de 4 ani.
Este complet independent la nivelul solului. Copilul merge pe
suprafee plane n interior, ct i-n exterior cu aparatur ajuttoare.
Nivel III
Copilul poate urca i cobor scrile inndu-se de balustrad.
Deplasrile pe distane mai lungi se realizeaz din scaunul cu rotile.
Independena acestor copii se rezum la desfurarea activitilor la
Nivel IV nivelul solului i n eznd (uneori cu ajutor). Copiii pot realiza
deplasarea utiliznd scaunul cu rotile electric adaptat necesitilor.
Dizabilitatea restricioneaz controlul voluntar al micrii i abilitatea
de a menine posturile antigravitaionale.Toate ariile funciei motorii
sunt limitate. Realizarea ortostatismului nu este compensat total de
Nivel V materialele adaptative ajuttoare. Copilul nu are posibilitatea de a
realize mobilitatea independent i trebuie transportat. Doar unii copii
pot realize autonomia utiliznd scaunul cu rotile electric adaptat
necesitilor.
Tabel 1.Sistemul de clasificare Gross Motor Function pentru Paralizia Cerebral
!
Domeniul
Iniial
Decubit & Rostogoliri
76.47%
eznd
60.00%
Tr & Patrupedie
14.29%
Ortostatism
33.33%
Mers, Alergat, Srit
5.56%
Total
37.93%
Tabel 2. Exemplu de evaluare cu GMFM la copil cu hemiplegie
Final
79.47%
60.00%
34.29%
43.33%
22.22%
47.86%
0r
Luni
Mari
Miercuri
Joi
Vineri
9:00
Masaj
Termoterapie Electroterapie Termoterapie
Stretch
9:30 Kinetoterapie Play-therapy Kinetoterapie
Kinetoterapie Kinetoterapie
10:00
Stretch
Ergoterapie
Logopedie
Ergoterapie
Logopedie
Terapie
Activiti fizice
Club de
10:30 asistat de
Artterapie
Marionete
adaptate
poveti
calculator
Hidroterapie/not
Club de
16:30 Meloterapie Hipoterapie
terapeutic
psihomotricitate
17:00
Stop
Stop
Stop
Stop
Tabel 3.Programul activitilor terapeutice la un copil cu P.C. sindrom hemiplegic
pe ore i zile
25
20
15
10
0
agen
hidr
anox
atrf
hemo
traum
cranio
pr em
trav
edem
encef
Concluzii:
Activitile specifice, educativ-recuperativ-compensatorii zilnice oferite de
echipa multidisciplinar:
Activiti de grup: Muzic, Art, Autonomie personal, Club de poveti,
Hidroterapie, Hipoterapie ;
Activiti individuale: Stimulare cognitiv, Stimulare senzorial (tactil,
olfactiv, gustativ, vizual), Motricitate fin, Kinetoterapie;
Au determinat creterea calitii vieii acestor copii, minimalizarea
deficitului i dezvoltarea potenialului maxim al fiecrui copil.
n plan kinetic am observat ameliorarea motricitii pe fiecare domeniu
evaluat, iar creterea de 23%, per general conform G.M.F.M. final este considerat
extrem de valoroas i ne ndreptete s spunem c metodele, tehnicile i
elementele folosite n procesul de recuperare au fost optime i c scopul lucrrii a
fost atins.
Bibliografie
1.
12.
fete
baieti
Fig. 1
Fig.2
Metodologia
de lucru:
Evaluarea iniial a copiilor, conform F.M.S.;
Stabilirea obiectivelor i conceperea programelor de intervenie
individualizat kinetoterapeutic i de activiti motrice adaptate;
Realizarea programului kinetic;
Evaluarea final a copiilor conform F.M.S.;
Interpretarea i prezentarea rezultatelor.
Obiectivele programului kinetic:
1.REEDUCAREA VEZICII I INTESTINULUI
2. REEDUCAREA MOTORIE
a) Reeducarea paraplegicului la pat;
150
Final
100
50
0
5 metri
50 metri
500 metri
Fig. 4
Diagrama rezultatelor nregistrate la testul F.M.S. iniial, final i comparate
cu rezultatele obinute de un copil cu independen maxim (Fig. 5)
7
6
5
Final
Initial
Indep max
Fig. 5
500 metri
50 metri
5 metri
Fig. 6 Meninerea ortostatismulul (prin blocarea roilor devine suport ortostatic) i mersul cu ajutorul
cadrului adaptat la paraplegic
Concluzii
Pacienii cu C8-T1 au inervaie deplin a MS. Aceti pacieni sunt complet
independeni n crucior. Pot s se mbrace, s mnnce, s fac transferurile.
Necesit echipament adaptiv cum ar fi: scaun n cad, bar de prindere la toalet i
baie; pot s lucreze la distan de cas.
Pacienii cu T4-T6 au control al trunchiului mbuntit i muchii
intercostali superiori normali, deci au rezerv respiratorie n plus; sunt independeni
n ADL-uri; se pot folosi orteze pentru genunchi, glezne (KAFO-knee ankle foot
orthosis) cu centura pelvin ataate spinal cu care sunt capabili s mearga pe
distane scurte cu asisten. Sunt capabili de performane crescute cu cruciorul,
inclusiv sporturi n crucior.
Pacienii cu T9-T12 au abdominalii inferiori i toi intercostalii; controlul
trunchiului este mbuntit i au rezisten crescut; complet independen n
ADL; pot folosi orteze genunchi-glezn i crj sau cadru pentru mers, dar
necesarul crescut de energie consumat face ambulaia nepractic pentru marea
majoritate, de aceea prefer cruciorul.
Pacienii cu L2-L3-L4 au flexia oldului, adducia coapsei, extensia
genunchiului. Au ambulaie funcional cu orteze genunchi-glezne (KAFO) i crj
i pot folosi cruciorul pentru conservarea energiei.
Pacienii cu L4-L5 au flexorii oldului i extensorii genunchiului puternici,
muchii fesieri i flexorii genunchiului sunt slabi, existnd un mers stepat i o
Bibliografie
1. Almjan-Gu Bogdan - Kinetoterapia n neuro-pediatrie, Note de curs,
Timioara, 2007
2. Almjan-Gu Bogdan - Recuperarea kinetic n paralizia cerebral, Ed.
Politehnica, Timioara, 2008
3. Baba Letiia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Baco; Dorina
Feier; Camelia Mooarc - Ghid practic pentru prini privind intervenia
timpurie, Timioara, 2004
4. Bromlez Ida- Tetraplegia and Paraplegia a Guide for Phzsiotherapists,
Ed. Churchill Livingstone, 1998
5. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stnescu - Educaie fizic i sport
adaptat pentru persoanele cu deficiene senzoriale, mintale i defavorizate
social, Polirom, Bucureti, 2002
6. D. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. - Home program instructions sheets for
infants and young children, U.S.A, 1987
7. Mrgarit Marius, Mrgrit Felicia - Principii kinetoterapeutice n bolile
neurologice, Editura Universitii din Oradea, 1997
8. N. Robnescu - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti,
2001
40
35
30
25
20
15
10
5
0
retinop.
atrofie
hidro
glaucom
R.pigm
Dezlipire
Albinism
Metodologie:
Observarea copiilor cuprini n studiu de-a lungul dezvoltrii motorii;
Stabilirea datei de apariie a principalelor etape de dezvoltare motorie, n
numr de 10;
Compararea datelor cu cele ale populaiei fr aceast deficien;
Stabilirea obiectivelor i conceperea programelor de intervenie
kinetoterapeutic i de activiti motrice adaptate;
Interpretarea rezultatelor.
echilibru deficitar;
coordonare sczut i micri aritmice;
posturi vicioase: cifoze, scolioze, torace nfundat, umeri czui, picior puin
mobil;
hipotonie muscular;
flexibilitate sczut n timpul activitilor;
dificulti de orientare spaial;
capacitate de efort sczut;
schem corporal incomplet dezvoltat;
blindisme (legnarea braelor, a capului, frecarea minilor i a ochilor);
afectivitate instabil (crize de plns, timiditate);
atitudine inhibat, nencredere n cei din jur;
pasivitate motorie cu tendin spre sedentarism;
lipsa motivaiei n realizarea unor aciuni.
Obiective kinetice specifice:
diminuarea inhibiiei motrice;
cunoaterea propriului corp;
devzoltarea ncrederii n forele proprii;
dezvoltarea simului tactil-kinestezic;
dezvoltarea capacitii de a interaciona cu ali copii;
diminuarea sau eliminarea blindismelor;
mbuntirea echilibrului, coordonrii i a posturii;
crearea unui mediu nconjurtor ct mai variat i sigur;
mbuntirea aptitudinilor motorii n fiecare etap de devzoltare;
formarea autonomiei de deplasare n mediul nconjurtor.
Fig. 4, 5, 6 Modaliti diverse pentru ncurajarea D.V. (plasarea minii terapeutului sub pieptul
copilului, D.V. pe plan nclinat aproape de o jucrie incitant)
plasarea copilului n faa unei mese sau a patului unde se afl jucrii
muzicale i ncurajarea de a apuca obiectele din ortostatism.
Mersul este o etap care prezint ntrziere datorit lipsei ncrederii i lipsei
motivaiei de a se deplasa.
Modaliti de antrenare a mersului:
- securizarea locului;
- experimentarea mersului pe loc;
- experimentarea mersului lateral la marginea patului;
- mersul spre nainte, M.S. ale printelui fiind n faa copilului;
- jocuri de echilibru din ortostatism cu dezechilibrri repetate anteroposterioare i laterale;
- mersul prin ghidaj sonor;
- mersul prin ghidaj tactil;
- mersul pe diferite suprafee;
Alergarea
7.Ortostatism cu sprijin
8.Orstostatism fr sprijin:
Fig. 12 Da. Se poate! Erik Weihenmayer, primul nevztor pe Everest, mai 2001
25
20
Nevazatori
Vazatori
15
10
Alergare
Mers
Orto singur
Orto ajut.
Taras
Se aseaza
Sezand
Atinge ob
D.V.
Contr.cap
Fig. 13
Concluzii:
Dezvoltarea motorie a copiilor nevztori este ntrziat, ntrzierea
observndu-se n fiecare etap de dezvoltare motorie examinat, cu
preponderen n etapele de sprijin pe antebrae, tr, ortostatism,
mers independent. Copilul se protejeaz pur i simplu rmnnd
static, dar odat convins c mediul este sigur el se va angaja ntr-o
activitate motorie. La acestea se adaug lipsa motivaiei pentru
realizarea aciunilor.
Pe msur ce copilul experimenteaz n timp tot mai multe activiti
motrice i devine mai ncreztor n forele proprii, decalajul motric
se reduce ajungnd apropiat de cel al copiilor fr aceast deficien.
ntrzierea denot importana mare a vederii ca i input senzorial al
procesului de dezvoltare psiho-motorie.
Obiectivele kinetice specifice nevztorilor au fost ndeplinite: s-a
diminuat inhibiia motric i blindismele, a crescut ncrederea n
forele proprii, echilibrul, coordonarea, postura, simul tactilkinestezic.
S-a dezvoltat autonomia de deplasare n mediul nconjurtor.
Pasivitatea motorie observat este datorat totodat absenei
motivaiei, ct i unei puternice inhibiii.
ntrzierea n dezvoltare se datoreaz lipsei experienei motrice i nu
incapacitii sau lipsei aptitudinilor acestor copii.
Metodologie a constat n:
Observarea i nregistrarea video a studenilor cuprini n studiu de-a
lungul traseului;
Compararea datelor proprii att ca i subiect, dar i ca i ghid;
ntocmirea i completarea unui chestionar pentru obiectivarea i
cuantificarea tririlor conform scopului lucrrii.
80
70
60
50
corect
40
aprox
30
incorect
20
10
0
T/K
Olf.
Gust.
Auditiv
100
80
60
Normala
Scazuta
40
Crescuta
20
0
Viteza
Coord.
Echilibru
Amplit.
100
80
60
Norm al
Scazut
40
Crescut
20
0
Tonus
Corect/ambi
Scazut/M.D.
Crescut/M.S.
Timp
Spatiu
Lateralit.
100
80
60
Normal
Scazut
40
Crescut
20
0
Frica
Neincredere
Emotii
expir forat, dar nu violent (cu gura larg deschis, nu suflat). Dac este corect
executat, bolnavul trebuie s-i simt musculatura abdominal contractat. Pentru
desprinderea secreiilor din periferie huff-ul trebuie ajustat n funcie de
localizarea lor, de la volume medii, spre volume pulmonare mici. Expirnd la
volume pulmonare mici, se favorizeaz mobilizarea i eliminarea secreiilor situate
la periferie. Huff-ul i CR se repet pn ce secreiile pot fi simite n partea
superioar a toracelui. Cnd secreiile ajung la cile proximale (mai largi), bolnavul
inspir adnc i printr-un huff sau prin tuse le elimin la exterior. Durata huffului i fora de contracie a muchilor expiratori vor fi folosite pentru a mri
clearance- ul secreiilor.
Conceptul de punct de presiuni egale, cu colapsul i compresiunea cilor
respiratorii n aval (spre gur), explic mecanismul eficacitii manevrei de expir
forat i respectiv, al unui acces de tuse n clearance-ul cilor aeriene (Fig. 2)
a
Tehnica
expirului forat
Controlul
respiraiei
Ex. de expansiune
toracic
Controlul
respiraiei
Ex. de
expansiune
toraci
Fig. 3 Schematizarea CATR
EET
EET
CR
CR
HUFF
HUFF
HUF
F
Bibliografie
FF
FF
CR
FF
FF
Fig. 4 Flexibilitatea regimului CATR
FF
FfF
CR
Tabel I.
COMUNICAREA
(Copiii cu autism)
(Copiii normali)
Dificulti n imitarea micrilor
Nici o dificultate n imitarea
micrilor
Lipsa ncercrii de a atrage atenia
ntotdeauna dispui s atrag atenia
adulilor
adulilor
Lipsa zmbetului cnd se ateapt
Zmbetul natural n diferite situaii
acest lucru
Lipsa jocului cu ali copii
Dorina de a se juca cu ali copii
Mulumit s stea singur
ntotdeauna caut s interacioneze cu
altcineva
Hiperexcitarea la gdilare
Capabili s se comporte natural
JOCUL
Joaca doar cu obiecte dure/tari
Joaca cu orice fel de obiecte
Ataamentul fa de anumite obiecte
Nici un fel de ataament fa de
ciudate
obiecte mai ciudate
O inspecie ciudat a obiectelor,
Capabili s observe obiecte, desene i
desenelor i a micrilor
micri aa cum sunt
OBICEIURI PROPRII
Probleme severe cu somnul
Nici o problem cu somnul
Comportament variabil (inconstant)
Comportament normal (constant)
Nicio reacie la frig
Reacie normal la frig
- trasee
3.Orientare temporal :
- zi / noapte
- acum / mai trziu
- ieri / azi / mine
- nceput / sfrit
- succesiunea aciunilor / evenimentelor
- sptmna
4.Motricitate fin:
- a minilor (apucare, lsare din mn, manipulare, rupere, presare, ndoire,
modelare, bobinare, etc.)
- a aparatului fonoarticulator
5.Schema corporal:
- principalele segmente corporale
- localizarea acestora
- identificarea i denumirea acestora
Concluzie general:
Bibliografie
NU
DA
OBIECTIVE DE REFERIN
1.1 Organizarea schemei corporale
i formarea imaginii de sine
1.3 Formarea
i
dezvoltarea
conduitelor motrice de baz
2.
OBIECTIVE DE REFERIN
2.1 Formarea, dezvoltarea i
consolidarea gesturilor
manuale fundamentale
diferite de dificultate;
exerciii
de
nodare/
deznodare;
- exerciii de rulare / rsucire a
materialelor
de
diferite
mrimi/grosimi;
- exerciii
de
nurubare/
deurubare
(jocuri
de
construcie, uruburi i piulie
de diferite diametre);
- exerciii de mpletire (cu dou
sau trei fire de diferite
grosimi).
- jocuri de construcie prin
alturare,
suprapunere,
mbinare;
- jocuri de aruncare / prindere a
unor obiecte de diferite
dimensiuni, aruncare la int
cu grade progresive de
coordonare;
- jocuri de lovire a unor obiecte
suspendate, fixe sau mobile;
- exerciii pregrafice i plastice
de
coordonare,
folosind
diverse instrumente de lucru
(punctare, tapping, labirinte,
unire puncte, urmrire contur,
umplere contur, execuie
semne pregrafice, decupare,
lipire, etc. cu diverse grade de
dificultate).
-
mersul pe biciclet;
jocuri cu mingea: Fotbal;
a.
OBIECTIVE DE REFERIN
Formarea i dezvoltarea capacitii de orientare
spaial
exerciii-joc de intuire a
principalelor momente ale
zilei n funcie de anumite
aciuni specifice;
exerciii de anticipare a
momentelor zilei dup orarul
grdiniei;
exerciii-joc de intuire a
succesiunii zi/noapte, a zilelor
sptmnii i a anotimpurilor;
exerciii-joc
de
ordonare
cronologic a unor secvene
Concluzii generale
Educaia psihomotric ocup un rol important n terapia general, dac
deficiena mintal este asociat cu debilitatea motorie, tiind c aceti copii
formeaz grupa necoordonailor, lenilor, nedibacilor, impulsivilor,
instabililor, inhibailor, emotivilor, ceea ce determin o inserie social
dificil;
Gravitatea deficienelor motrice depinde ntr-o anumit msur de
etiologia ntrzierii mintale;
Viteza micrilor, att n desfurare ct i n timp de reacie, este n general
mai sczut att la nivelul ntregului organism, ct mai ales la nivelul
micrilor mai fine ale minilor;
Am constatat prezena unor dificulti n imitarea micrilor, fapt care
influeneaz negativ formarea multor deprinderi; imitarea se realizeaz mai
greu atunci cnd solicit orientarea n spaiu, deficienii mintal au tendina
de a imita micrile n oglind;
Indicaiile verbale i ajut n mai mic msur n organizarea i corectarea
comportamentului motor, comparativ cu rolul acelorai indicaii la copilul
normal;
Reglarea forei musculare este deficitar, datorit insuficienei senzaiilor
kinestezice, n special;
Contracia anumitor grupe de muchi nu se realizeaz dintr-o dat;
Persistena unor dificulti n relaxarea voluntar a anumitor grupe de
muchi, precum i la trecerea de la o micare la alta;
Prezena unor deficiene majore sub aspectul dexteritii manuale, ceea ce
i face inapi pentru munca de precizie;
Frecvena mai mare, dect la copiii normali, a lateralitii manuale stngi sau
ambidextre;
Prezena unor tulburri n realizarea motric; aproxia, disproxia i disgrafia
motric;
Indicaiile verbale i ajut n mic msur n organizarea i corectarea
comportamentului motor;
ntmpin dificulti n relaxarea voluntar a unor grupe de muchi, precum i
la trecerea de la o micare la alta;
14. Stnic I., Popa M., Popovici D. V., Rozorea A., Muu I. (1997)
Psihopedagogie special, Bucureti, Editura Pro Humanitate
15. Yves Xhardez Kinesitherapie, Prodim Editeur, Bruxelles, 1999;
16.
http://facultate.regielive.ro/psihopedagogie.html/
17.
http://www.aafp.org/afp/Klinefelter-Syndrome
Introducere
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistic este afeciunea cel mai recent
recunoscut ca boal cronic major a omului, fiind cea mai frecvent maladie
monogenic a populaiei caucaziene, cu potenial letal i o inciden de 1:2000 1:
2500 nou-nscui vii. n Romnia, un studiu pilot, singurul pn n acest moment,
efectuat pe parcursul anilor 80 n cadrul Clinicii II Pediatrie din Timioara, ce a
vizat screeningul neonatal n patru judee din vestul rii, a stabilit o frecven a
bolii de 1:2054 nou-nscui. Dac ne gndim c n Romnia, sunt n medie 250 mii
nateri /an, ar trebui s fie diagnosticate 90-100 cazuri noi/an, iar n Romnia sunt
350 de cazuri diagnosticate conform Centrului Naional de Mucoviscidoz
Timioara dintre care 300 de copii i 50 de aduli. Neconcordana dintre datele
epidemiologice i evidentele practice se explic prin cunoaterea insuficient a
bolii n general i n special a simptomatologiei specifice nou nscutului, prin
colaborarea insuficient a centrelor medicale din ar, inexistena preocuprilor
privind adultul cu mucoviscidoz, compliana sczut a forurilor de decizie,
absena unui sistem coerent i continuu care s asigure circulaia informaiilor la
nivel naional. Conform Cystic Fibrosis Foundation Patient Report media de
supravieuire in trile Uniunii Europene n 2008 a fost de 37,4 ani comparativ cu
28 de ani n Romnia. Procentul adulilor n U.E. conform aceleiai surse este de
38,7% comparativ cu 14,3 % n Romnia.
MV este determinat de mutaiile produse la nivelul unei gene ce a fost
descoperit de ctre Tsui, Collins i Riordan n 1989. Identificarea genei MV a
reprezentat una din cele mai importante descoperiri ale geneticii moleculare din a
doua jumtate a secolului XX. Gena MV este localizat pe braul lung al
cromozomului 7 (7q31) i are o lungime de 250 280 kb. Gena codific o protein
numit regulator al conductanei transmembranare (Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator - CFTR). CFTR este o protein
membranar implicat n balana transmembranar a NaCl i a apei i care n MV
nu este funcional.
Boala are un polimorfism clinic extraordinar, datorat defectului genetic
unic, dar afectarea pulmonar cronic reprezint prima cauz de morbiditate i
mortalitate la bolnavii cu MV, infecia i inflamaia cronic ducnd invariabil la
insuficien respiratorie progresiv. Secreiile pulmonare vscoase i aderente
obstrueaz cile respiratorii, favoriznd colonizarea bacterian, iar prin coninutul
n mediatori ai inflamaiei accentueaz distrucia cilor aeriene i a esutului
pulmonar. Starea de bine i condiia fizic a bolnavului depind n cea mai mare
msur de gradul de afectare pulmonar.
Tratamentul suferinei respiratorii este complex i costisitor. n cadrul
acestuia, ameliorarea clearance-ului secreiilor bronice prin kinetoterapie i
exerciii fizice specifice ocup un loc central, datorit att eficienei, costului sczut
comparativ cu celelalte componente ale strategiei terapeutice i accesibilitii la
orice nivel socio-economic. Terapia acestei afeciuni necesit existena n cadrul
echipei de MV a unui kinetoterapeut specializat n recuperare respiratorie.
Mucoviscidoza este o afeciune cu o simptomatologie extrem de complex,
care intereseaz practic, cu excepia creierului, toate organele interne (plmni, tub
digestiv, pancreas, ficat, rinichi, cord, organe de reproducere). n absena unui
diagnostic precoce i a unui tratament corect, ansele de supravieuire nu depesc
perioada de copil mic. Din contr, diagnosticul precoce i managementul optim
kinetic determin o bun calitate a vieii.
Kinetoterapia, iniiat imediat dup diagnosticare i adaptat la starea
clinic a bolnavului, la vrst, la programul de activitate i complian, este absolut
indispensabil. Orice terapie medicamentoas, orict de sofisticat, nu va fi
eficient n absena fizioterapiei. Desigur, managementul bolii este complex ca i
boala nsi, iar principiile terapeutice nu se pot aplica dect n echip, ntr-un
centru organizat i specializat.
De aceea, aceast lucrare i propune s arate importana tratamentului prin
tehnica drenajului postural la sugarii suferinzi de mucoviscidoz, precum i rolul
prinilor, medicului de familie i a kinetoterapeutului n viaa acestui copil.
n Europa exist aproximativ 30.000 de copii i tineri care sufer de
mucoviscidoz.
Drenajul postural, fiind cea mai important metod de tratament la aceast
grup de vrst, va fi descris n cele ce urmeaz, n detaliu, pentru a putea observa
exact de ce este necesar i tehnicile folosite n efectuarea acestuia.
O diagnosticare precoce, precum i un tratament kinetic specific adaptat i
individualizat executat zilnic, sau de mai multe ori pe zi va duce la creterea
indicilor funcionali i la mobilizarea secreiilor, implicit ducnd la ameliorarea
calitii vieii.
Scopul acestei lucrri este de a demonstra necesitatea i utilitatea drenajului
postural n vederea mbuntirii clearance-ului respirator i adaptarea acestuia n
Segmentul bazal
posterior (9)
apical
Segmentul bazal
posterior (17)
Corpul pacientului este poziionat astfel nct traheea s fie nclinat n jos
la un nivel inferior seciunii afectate ale pieptului. Drenajul postural este esenial n
tratarea bronhiostaziei, iar pacienii trebuie s urmeze fizioterapia pentru a nva
s adopte o poziie facilitatoare drenajului, de cel puin 3 ori /zi cte 10-20 min.
Majoritatea pacienilor consider c poziia stnd aplecat pe marginea patului cu
capul i toracele n jos este cea mai eficient. Tratamentul este adesea folosit
concomitent cu o tehnic de eliberare a secreiilor n cavitatea toracelui, numit
percuie. Percuia se realizeaz prin lovirea spatelui sau a pieptului cu mna fcut
cu. Poate fi utilizat un vibrator mecanic pentru a facilita eliberarea secreiilor.
deoarece n absena unui aparat ciliar integru i a unor reflexe tusigene normale
este n imposibilitate de a-i asigura un drenaj bronhic spontan complet.
Kinetoterapia are un rol deosebit de important n evacuarea bronhic. Drenajul de
postur este determinant, dar va trebui s fie ajutat de cei trei factori facilitatori:
Oboseala fr suferin.
Frecvena i durata:
Se ncepe cu o durat tolerabil i se progreseaz la 20-30 minute, 3-4 zile
pe sptmn.
Copiii nu sunt miniaduli. Ei au capaciti diferite i moduri de adaptare
diferite la exerciii. Sunt diferii n relaia cu creterea, musculatura i grsimea.
Copiii au frecvene respiratorii i cardiace mai mari, mecanisme de rcire
inferioare, pierderi energetice crescute i metabolism lipidic crescut. Toi aceti
factori au implicri importante pentru copiii cu mucoviscidoz.
Antrenamentul de for nu este neaprat contraindicat la copii, dar este
realizat mai slab, antrenamentul neplanificat i efectuat peste puteri este periculos
att pentru aduli ct i pentru copii. Oasele de cretere sunt sensibile la stress, n
special ncrcturile repetate putnd produce accidentri nainte ca i creterea s
fie complet. Este important s se ofere un program variat.
Am mprit tratamentul copiilor cu mucoviscidoz n 3 algoritmi n
funcie de grupe de vrst. Astfel, programul de recuperare variaz de la un copil la
altul i se execut n funcie de gradul de afectare al fiecrui pacient n parte. n
cele ce urmeaz vom descrie cei 3 algoritmi folosii.
Este foarte important de tiut c, deoarece sugarii nu pot sta n fund pentru
a permite executarea poziiilor facilitatoare drenrii lobiilor superiori, vom drena
doar lobii inferiori i mijlocii.
Tratamentul pe care l vom descrie n ceea ce urmeaz, este cel fcut de-a
lungul unei perioade acas sau pe ntreaga perioad de spitalizare, dar este descris
o singur zi din fiecare algoritm.
Primul algoritm se descrie prin 3 poziii de drenaj dimineaa, 3 dupamiaza i 3 seara. Grupa de vrsta este cuprins ntre 3 luni - 1 an.
Concluzii
Bibliografie
1. Lewis P.A. The epidemilogy of Cystic fibrosis, cap. In Cystic fibrosis (red
M.Hodson and Geedes) Chapmann and Hall, 1995.
2. Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualiti n Pediatrie, (sub red.
Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983, 201-238.
3.http://www.cff.org/UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2008-PatientRegistry-Report.pdf
4. Tsui L-C., : The spectrum of cystic fibrosis mutations, Tren Genet., 1992, 8, 392
5. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
The use of airway clearance techniques in the treatment of cystic fibrosis, Journal
of Cystic fibrosis,2008
6. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
Physiotherapy in cystic fibrosis, Journal of Cystic fibrosis, 2009
7.Button B. Physiotherapy for cystic fibrosis, The thoracic Society of Australia and
New Zeeland, 2009
9..Orenstein D., Nixon P., Ross E., Kaplan R.The quality of well being in cystic
fibrosis, Chest Journal, 2010
10.McKenna A., Goldsweig H. Beyond lungs-Meeting the needs of adults with
cystic fibrosis, Solvay, 2006
respirator i s-a acordat atenia maxim, boala pulmonar fiind inta principal
pentru dezvoltarea terapiilor n MV.
La marea majoritate a bolnavilor cu mucoviscidoz, suferina pulmonar
reprezint elementul de prognostic decisiv.
La ora actual, sperana de via i calitatea vieii bolnavilor cu MV s-a
ameliorat semnificativ, pe de o parte, datorit achiziiilor n cunoaterea bolii, iar
pe de alt parte, prin punerea la punct a unui sistem complex de tratament i
ngrijire a bolnavilor cu MV.
n statele avansate economic, dar i n Romnia ultimilor 10 ani, mai muli
din bolnavii cu MV ajung la vrsta de adolescent i adult, perioad de timp n care
pot aprea noi probleme n ceea ce privete compliana acestora la tratamentul care
trebuie efectuat zilnic i care necesit timp, spaiu, material special i intimidate.
Succesul kinetoterapiei depinde de realizarea unei bune colaborri ntre
fizioterapeut familie bolnav. Tehnicile vor fi alese n funcie de: vrsta
bolnavului, starea clinic, compliana pacientului, experiena kinetoterapeutului,
nivel socio-economic i cultural, preferinele bolnavului.
Experiena a artat c aplicarea kinetoterapiei la copiii cu MV difer de
kinetoterapia pacientului adolescent unde se impun tehnici eficiente, aplicabile n
diferite locuri, care nu necesit timp ndelungat de utilizare.
Deseori aceti bolnavi au devenit rebeli i necooperani, nenelegnd de ce
trebuie s-i mpart timpul liber ntre alte preocupri i fizioterapie, n special la
cei cu diagnostic tardiv, care pe de o parte necesitau un tratament mai complex, dar
n acelai timp nu aveau obinuina tratamentului zilnic. Totui, pn la urm cei
mai muli dintre ei au reuit s neleag avantajele reale legate de respectarea unui
program zilnic de fizioterapie.
Fig. 1
Fig. 2
Bilanul kinetoterapic:
CPT
= 6000 ml
CV
Capacitate vitala
= 4500-5000 ml
VR
Volum rezidual
= 1000-1500 ml
VC
Volum curent
= 500 ml
VIR
= 3000 ml
VER
= 1000-1500 ml
Volum expirator
VEMS
= 3500-4000 ml
maxim/secunda
VEMS/CV
Raport Tiffneau
= 70-85%
FR
Frecventa respiratorie
= 12-18/min.
= 5000-9000
ml/min.
CPT
VR
VR/CPT
VEMS
VEMS/CV
Scazut
Scazut
Normal
Scazut
Normal
Crescut
Crescut
Crescut
Scazut
Scazut
Normal
Normal
Normal
Scazut
Scazut
Scazut
Scazut
Normal
Scazut
Scazut
Aspecte practice
- O edin uzual cu flutter VRP1 const din 10-15 respiraii, urmate de
expectoraie de mucus, care se repet pn cnd bolnavul simte c a expectorat tot
mucusul.
Pe durata celor 10-15 respiraii tusea trebuie reinut pn cnd se ajunge la
ultimul expir. Acest lucru trebuie s induc n mod automat o tuse urmat de
expectoraie de mucus.
Start
Start
Controlul
respiraiei
Controlul
respiraiei
4-5 respiraii
cu flutter
10-15
respiraii cu
flutter
Oprirea
voluntar a
tusei
Oprirea
voluntar a
tusei
Controlul
respiraiei
Expir forat
i complet
prin flutter
Expir forat
i complet
prin flutter
Tuse i
expectoraie
Tuse i
expectoraie
Pauz
Pauz
b
Concluzii
Bolnavii cu vrsta cuprins ntre 12-18 ani pun probleme deosebite de
complian; n consecin tehnicile clasice trebuie aplicate cu precauie, tehnicile
noi, flutter n spe sunt mai ndrgite.
1. La adolescenii cu mucoviscidoz, n special la cei diagnosticai tardiv,
care nu au rutina unui regim terapeutic complex i exact, tehnicile de fizioterapie
alese trebuie s fie n acelai timp eficiente i s se deruleze pe un interval de timp
ct mai scurt.
2. Flutter terapia are aceiai eficien comparativ cu alte tehnici de
clearance, atunci cnd sunt executate corect i zilnic, conform literaturii de
specialitate.
3. Totui, eficiena flutter terapiei s-a bazat pe faptul c am avut o
complian mai bun fa de tehnicile folosite anterior, monotone i incomode.
4. Am constatat ameliorarea simptomatologiei respiratorii i a parametrilor
ventilometrici. n acest sens, rezultatele prelucrrilor statistice indic faptul c
exist diferene statistic semnificative (p< 0,05), nainte i dup tratament la toi
indicii ventilometrici evaluai.
5. Dei imaginile radiologie i mai ales CT nu au artat modificri pozitive,
subliniem faptul c acestea nu au progresat. Acest lucru are o deosebit importan
pentru o boal cronic cum este mucoviscidoza, mai ales n contextul unei infecii
cronice supraadugate.
6. Timpul alocat unei edine de kinetoterapie respiratorie prin flutter este
de aproximativ 3 ori mai scurt dect la edinele prin drenaj postural.
7. edinele pot fi executate oriunde: strad, main, acas, coal, nefiind
necesar posturarea pe saltele, pat special, acas sau n spital.
8. Compliana bolnavilor a fost foarte bun la cei care au folosit flutterul
comparativ cu o aderen sczut nainte de nceperea tratamentului cnd edinele
de drenaj postural erau executate rar.
9. Pentru bolnavii din grupul 12-18 ani, terapia cu flutterul VRP1 a
reprezentat o tehnic atractiv deoarece este o autometod de clearance a cilor
respiratorii care nu presupune alocarea unui timp ndelungat. O edin cu flutterul, n mod obinuit nseamn pe jumtate din timpul necesar pentru o edin
convenional de fizioterapie toracic, dei cantitatea de sput eliminat este
aceeai comparative cu alte tehnici de clearance.
10. Prin flutter terapie am obinut un beneficiu deloc de neglijat n
ameliorarea clinic i a statusului nutriional.
Bibliografie
bare paralele;
cadru de mers;
jucrii sonore;
minge Bobath;
spaliere;
gantere;
plute, palmare, centuri not;
sculei de nisip;
plan nclinat;
mingi de mrimi i forme diferite;
materiale diferite: fin-rugos;
stimuli diferii termici, olfactivi, gustativi.
Bibliografie
1. Alexandru Cristina - Ghid practic pentru educatorii care lucreazcu copii cu
dizabiliti multiple , Editura Fundaiei Sperana, Timioara, 2006
2. Almjan-Gu Bogdan- Recuperarea motorie n neuro-pediatrie,Editura
Politehnica, Timioara, 2008
3. Lori Goentz, Doug Guess, Kathleen Stremel Campbell, Inovative Program
Design for Individuals with Dual Sensory Imairments, 1987, San Francisco
State University, University of Kansas, University of Mississippi
4. Fred P Overlove, Dick Sobsey, Educating children with multiple
disabilities, 1999, Michigan Thomson
5. Sharon Z Sacks, Rosanne K Silberman, Educating students who have visual
impairments with other disabilities, 1998, Paul H Brooks Publishing Co,
Baltimore
6. J.M McInnes, J. A. Treffy, Deafblind infants and children. A developmental
guide, 1993, University of Toronto
7. Millie Smith, Nancy Levack, Teaching students with visual and multiple
impairments. A resource guide, 1996, Morgan Printing, Texas.Perkins
Activity Resource Guide.
G.D.
C.A.
N.A.
M.N
Z.F.
.A.
K.S.
M.A
TP
Cf P
()
Cf P
()
Cf P
()
Cf S
()
Cf S
()
Sc S
()
Sc S
()
CfScS
()
Contractur
Durere
Redoare
articular
Hipotonie
Ini
ia
l
2
2
lu
ni
1
4
lu
ni
0
6
lu
ni
0
Ini
ia
l
1
2
lu
ni
0
4
lu
ni
0
6
lu
ni
0
Ini
ia
l
1
2
lu
ni
0
4
lu
ni
0
6
lu
ni
0
Ini
ia
l
1
2
lu
ni
0
4
lu
ni
0
6
lu
ni
0
Bibliografie
1. Almjan-Gu B. Ameliorarea calitii vieii copiilor cu mucoviscidoz prin
fiziokinetoterapie, Ed. Mirton, Timioara, 2006
2. Lewis P.A. The epidemilogy of Cystic fibrosis, cap. In Cystic fibrosis (red
M.Hodson and Geedes) Chapmann and Hall, 1995.
3. Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualiti n Pediatrie, (sub red.
Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983, 201-238.
4.http://www.cff.org/UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2008-PatientRegistry-Report.pdf
5. Tsui L-C., : The spectrum of cystic fibrosis mutations, Tren Genet., 1992, 8, 392
6. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
The use of airway clearance techniques in the treatment of cystic fibrosis, Journal
of Cystic fibrosis,2008
7. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
Physiotherapy in cystic fibrosis, Journal of Cystic fibrosis, 2009
8.Button B. Physiotherapy for cystic fibrosis, The thoracic Society of Australia and
New Zeeland, 2009
9..Orenstein D., Nixon P., Ross E., Kaplan R.The quality of well being in cystic
fibrosis, Chest Journal, 2010
10.McKenna A., Goldsweig H. Beyond lungs-Meeting the needs of adults with
cystic fibrosis, Solvay, 2006
Introducere
Perioada normal a unei sarcini dureaz n jur de 40 de sptmni. Un nounscut de 38 de sptmni este pe deplin dezvoltat i numit nou-nscut la termen.
Un copil nscut ntre 22 i 37 de sptmni complete de sarcin este un prematur.
Studii ale Asociaiei Americane de Neonatologie au artat c unul din zece nounscui este prematur.
Individualizarea dezvoltrii acestora printr-o ngrijire developmental
suportiv este definit ca fiind totalitatea msurilor de ngrijire efectuate avnd ca
scop mbuntirea outcome-urilor.
Majoritatea copiilor nscui aproape de 37 de sptmni de gestaie
(sptmni complete de sarcin) nu au probleme medicale datorate prematuritii.
ns cei nscui n jurul sptmnii 32 de gestaie prezint simptomele
prematuritii.
Cnd naterea este mult prea devreme fa de termenul normal, organele de
importan major ale prematurului nu sunt pe deplin dezvoltate, ceea ce poate
cauza o serie de probleme medicale: paralizie cerebral, cecitate, surditate,
ntrziere n dezvoltarea motorie, retard mental.
Pentru a putea supravieui, prematurii necesit ngrijire special n perioada
imediat urmtoare, dar ceea ce se uit este faptul c dup supravieuire i ieirea
din spital, ei nu sunt monitorizai pentru a li se putea depista i trata eventualele
afeciuni.
Fig. 1 Madeline M., 26 de sptmni, 280g, cel mai mic prematur n via
Etiologia prematuritii
Cauzele care duc la scurtarea gestaiei sunt numeroase i foarte variate, care
adesea se asociaz i se implic, fiind greu de distins contribuia fiecruia. De
asemenea este greu s se separe cauzele care produc naterea prematur de cele
care ntarzie creterea intrauterin.
Cauzele cunoscute ca generatoare de nateri premature se pot mpri n:
cauze obstetricale, medicale, sociale i necunoscute.
Cauze obstetricale includ hipoplazia uterin, uterul septat, uterul bicorn,
fibromatoza uterin, endometrita cronic, dehiscena colului uterin, sarcini
survenite la un interval prea scurt, multiparitatea, gemelaritatea, placenta praevia,
dezlipiri precoce ale placentei, hemoragii retroplacentare, hemoragii n al doilea
trimestru de sarcin, fisurri precoce ale membranelor amniotice.
Cauze medicale cuprind sindromul vasculo-renal, bolile acute ale mamei,
diabetul matern.
Cauze sociale implicate n naterea prematur: eforturile i munca excesiv,
trepidaiile la locurile de munc, traumatismele fizice, situaii conflictuale, emoiile
puternice, traumele psihice, igiena precar, nelegitimitatea.
Se consider c prematuritatea este legat de inabilitatea uterului de a reine ftul,
dezlipirea precoce a placentei i apariia unor contracii uterine eficiente, nainte de
termen.
Sistemul osos este slab mineralizat, lipsesc nucleii de osificare Bec-lard din
epifiza distal femural i Tappon din epifiza proximal tibial. Sistemul muscular
este redus i hipoton.
Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Bieii prezint o incomplet
coborre a testiculelor, iar scrotul este mic, fr pliuri i nepigmentat. Fetele au
vulva larg deschis cu labiile mari slab dezvoltate i nu acoper labiile mici i
clitorisul.
Prematurii prezint numeroase deficiene morfofuncionale care cresc cu gradul de
prematuritate i dicteaz viabilitatea lor.
Fig. 7 Evoluia i prognosticul prematurului
ngrijirea prematurului
Trecerea brusc la via extrauterin, ntr-un moment cnd ftul nu i-a
ncheiat dezvoltarea morfofuncional, ridic probleme de ngrijire. Msurile
de
ngrijire trebuie s asigure condiiile de care prematurul a fost privat prin gestaia
scurtat i s ofere optimul de dezvoltare.
ngrijirea ncepe n sala de natere, se continu n secia de nou-nscui a
maternitilor i n seciile judeene de prematuri, pn ce prematurul atinge
greutatea cu care ar fi trebuit s se nasc i recupereaz deficienele funcionale.
Fig. 9 a, b, c. ngrijirea prematurilor n trecut-primii pai din domeniu
Fig. 9 a,
Fig. 9 b,
Fig. 9 c.
Fig. 10 a,
Fig. 10 b,
Fig. 10 c,
Fig. 10 d,
Fig. 10 e,
Fig. 10 f.
Fig. 14 a, b
Fig. 14 c, d
Fig.16 a, b Diminuarea intensitii luminoase prin acoperirea incubatoarelor oferind un mediu propice
odihnei
Metodologia de cercetare
Cercetarea desfurat pe parcursul unui an a urmrit evaluarea copiilor
prematuri de ndat ce acetia au fost inclui n programul de recuperare kinetic
evaluare iniial i notarea acestora conform scorului A.I.M.S. (Alberta Infant
Motor Scale), apoi evaluarea final cu acelai instrument A.I.M.S., observnd
evoluia n timp in ceea ce privete prognosticul acestora i motricitatea general.
Fig. 33 Copilul ctrndu-se nuntrul si n afar unei cutii sau a unui bazin cu mingi
Not: Folosete aceast activitate cnd copilului i e greu s se sprijine ntrun bra n timp ce i ine cotul drept i palma desfcut. Odat ce copilul a nvat
s fac aceasta activitate ncearc-o cu M.S. extins i mna pe podea.
Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui i oldurilor;
- dezvolt controlul motor la M.S. care sprijin corpul;
- elibereaz un bra pentru joac;
- nva copilul cu poziia asimetrica i s suporte greutatea corpului pe o parte;
- este punct de plecare pentru realizarea transferurilor viitoare: ezndpatrupedie,
genunchi, ortostatism.
Fig. 38 Copilul stnd ntr-o parte
Not: Aceast activitate e bun pentru copiii care aproape pot s stea n picioare i
s mearg singuri, fr ajutor, dar totui mai au nevoie de puin sprijin.
Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea controlului echilibrului n corp i picioare;
- dezvoltarea coordonrii picioarelor pentru a pai;
- nva copilul s mute greutatea corpului de pe un picior pe altul;
- dezvoltarea capacitii de a st n picioare i de a merge singur, fr ajutor.
Fig. 48 a, b Copilul nvnd s se mite din poziia stnd ntr-o parte n poziia stnd n mini i n
genunchi
Not: ncercai aceasta activitate cnd poate s stea jos singur i s stea n
picioare n timp ce se ine de mobil, dup ce a fost pus acolo.
De evitat:
- picioarele prea deprtate, ncruciate sau prea apropiate;
- statul pe vrfuri.
Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea capacitii de a sta n picioare, fr ajutor.
Fig. 57 Copilul stnd n picioare n fata unei msue sau a unui scaun cu sprijinul adultului
Concluzii generale
Kinetoterapia trebuie inclus obligatoriu n programul de management al
oricrui prematur n cazul obinerii unui scor A.I.M.S. sub percentila 5 i
este recomandat a fi aplicat n cazul obinerii unui scor ntre percentila 5 90. Totodat n acest caz se impune i monitorizarea copiilor pn la vrsta
de minim 5 ani.
Kinetoterapia trebuie nceput imediat dup ce s-a pus diagnosticul i
trebuie efectuat zilnic att de aparintorii n prealabil consiliai, ct i de
specialiti.