Sunteți pe pagina 1din 98

UNIVERSITATEA „VASILE ALECSANDRI” DIN BACĂU

DEPARTAMENTUL ID – IFR
FACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII, SPORTULUI ŞI
SĂNĂTĂŢII
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE
SPECIALĂ

METODE ŞI TEHNICI DE REEDUCARE


NEUROMOTORIE

AUTOR:
LECTOR UNIV. DR. LĂCRĂMIOARA MANOLE

AN UNIVERSITAR 2009 – 2010

1
Reflexele elementare

Definiţie
Mişcarea reflexă este un răspuns motor la o stimulare senzitivă sau
senzorială.

a) Suportul său fiziologic este un circuit care cuprinde:

- fibre senzitive (aferente) care transmit sistemului nervos central


informaţiile primite de către receptorii periferici,
Inervaţia senzitivă:
În zona centrală a fibrelor intrafuzale - terminaţia anulospirală - receptor
primar fibre I a
receptor secundar - ca un buchet ( eflorescenţa Ruffini) plasat spre periferia
fibrei intrafuzale
Căile aferente senzitive fibra Ia - de la receptorul anulo-spiral
Fibra IIa - de la receptorul secundar -
formaţiunea Ruffini
De la organul tendinos Golgi (un proprioreceptor aflat în tendon, lângă
joncţiunea acestuia cu muşchiul) pornesc aferenţe din fibre mielinice groase
tip Ib spre motoneuronii alfa.
- fibre motorii (eferente): motoneuronii tonici sau fazici care vor activa un
organ receptor (muşchiul tonic sau fazic).
Inervaţia motorie - căile eferente motorii gama către fusul muscular
- zona polară - fibrele de la neuronii gama
dinamici;
- zona juxtaecuatorială - fibrele de la
neuronii gama statici;

b) Căile reflexe sunt integrate la nivel medular dar ele transmit informaţii
centrilor nervoşi supraiacenţi. Ele sunt, de asemenea, supuse controlului centrilor
supra-segmentari (trunchi cerebral, talamus, nuclei cenuşii, cortex cerebral,
cerebel).
Celulele nervoase din cornul anterior - MOTONEURONII ALFA;
- MOTONEURONII GAMA - de la
care pornesc fibre tip A gama pentru
fusul muscular;
- Celule RENSHOW - ale sistemului
inhibitor;
- neuronii intercalari.

Unitatea miotatică (bucla gama şi circuitul golgi)

2
Diferitele categorii de receptori periferici care stau la baza
unei activităţi reflexe

Receptorii senzitivi exteroceptivi provoacă reflexele conştiente cu punct de


plecare cutanat.

Receptorii proprioceptivi provoacă reflexele proprioceptive conştiente sau


inconştiente:
- În capsule şi ligamente: mecanoreceptori care informează asupra poziţiei
articulaţiilor, direcţiei şi vitezei deplasărilor cât şi a variaţiei presiunilor intra-
articulare.
- În muşchi: fusuri neuro-musculare sensibile la gradul de întindere al
muşchilor şi la viteza de întindere.

Fusul muscular - organ receptor specializat - funcţionează independent


de conştiinţa noastră;
(formaţiune fusiformă în interiorul căreia sunt 3 -10 fibre musculare care
se numesc intrafusale; 0,7- 4 mm lungime şi 0,1- 0,2 mm lăţime; se află
printre fibrele musculare)
- În tendoanele muşchilor: corpusculii Golgi, sensibili la întinderea
tendonului (prag foarte ridicat).

3
Reflexul miotatic (reflex monosinaptic)

• Definiţie: contracţie reflexă a unui muşchi provocată de propria sa


întindere.

• Suport: o buclă din doi neuroni.

• Receptorul: fusul neuro-muscular: fibră musculară diferenţiată, cu


lungime de câţiva milimetri, plasată în paralel în raport cu alte fibre musculare.

Există două tipuri de fusuri neuro-musculare:


- Fibrele cu sac nuclear: sensibile la viteza de întindere.
- Fibrele cu lanţ nuclear: sensibile la intensitatea unei întinderi menţinute
constant.
Descrierea unui fus neuro-muscular:
- Cele două extremităţi ale fusului sunt constituite din fibre striate.
- Partea mediană a fusului reprezintă porţiunea senzitivă, sensibilă la
întindere.

• Aferenţa: fibra Ia: fibre cu diametrul gros (viteza rapidă de transmitere a


influxului nervos: 90-110 m/s)
• Eferenţa: motoneuronul alfa: Fiecare fibră Ia face sinapsă cu un mare
număr de motoneuroni alfa.

4
• Modul de funcţionare:
- Când muşchiul se află în repaus: se înregistrează în fibrele Ia o descărcare
ritmică de impulsuri de joasă frecvenţă dovada activităţii receptorilor fusoriali.
- Cu alungirea pasivă a muşchiului, descărcarea impulsurilor creşte.
- În timpul contracţiei musculare, se produce o fază de linişte în fibrele Ia.

• Concluzii: - Atunci când muşchiul este în repaus, fusurile neuro-


musculare descarcă impulsuri în permanenţă: aceasta indică că circuitele miotatice
sunt constant active (originea tonusului bazal).
- Reflexul miotatic se opune deci modificării lungimii muşchiului: înainte
de a rezulta relaţia TENSIUNE/LUNGIME şi de adaptare a tonusului la postură,
există o posibilitate de reglaj a pragului sensibilităţii fusului neuro-muscular,
datorită părţii contractile a receptorului fusorial activată de către motoneuronul
alfa: fibre cu diametrul mic (viteză de conducere între 25-30 m/s).
- Motoneuronul alfa reglează sensibilitatea la întinderea fusului neuro-
muscular.

5
Reflexul miotatic invers (reflex polisinaptic: prezenţa unui interneuron)

• Receptorul: receptorul Golgi plasat la nivelul tendonului muşchiului: deci


în serie în raport cu fibrele musculare.

• Stimularea: întinderea tendonului, atât când muşchiul este alungit pasiv


cât şi atunci când el se contractă.

• Aferenţa: fibra Ib (fibră cu diametru gros şi viteză rapidă de conducere).

• Modul de funcţionare: atunci când pragul de excitare al reflexului este


atins, se produce o inhibiţie a motoneuronilor alfa şi gama ai muşchiului în
tensiune.

În patologie, o diminuare a inhibiţiei Ib este un factor responsabil al


spasticităţii.

6
Reflexele cu punct de plecare cutanat (reflexe polisinaptice)

Există două tipuri de reflexe care corespund unor stimulări diferite.

Reflexele nociceptive de flexie. - Ele dau un răspuns flexorilor şi inhibă


extensorii (reflexul de apărare):
- pragul de stimulare este foarte ridicat
- căile de conducere aferente sunt fibre senzitive fine
- răspunsul motor este difuz: o excitaţie într-un punct precis provoacă un
răspuns global (tripla flexie).

Reflexele cutanate posturale:


- provocate de presiunea plantei piciorului pe sol,
- răspunsul motor este global şi solicită muşchii extensori (muşchii
antigravitaţionali),
- inversia reflexului cutanat plantar (semnul Babinski) reprezintă o
predominanţă anormală a reflexului de flexie faţă de reflexele posturale: aceasta
datorită dereglării controlului central asupra acestor reflexe.

7
Factori de reglare al reflexelor la nivel medular

Reglarea excitabilităţii reflexului miotatic prin sistemul gama

- Reflexul miotatic se opune modificării lungimii muşchiului: înainte de a


rezulta relaţia TENSIUNE/LUNGIME şi de adaptare a tonusului la postură, există
o posibilitate de reglaj a pragului sensibilităţii fusului neuro-muscular, datorită
părţii contractile a receptorului fusorial activată de către motoneuronul gama: fibre
cu diametrul mic (viteză de conducere între 25-30 m/s).
- Motoneuronul gama reglează sensibilitatea la întinderea fusului neuro-
muscular.

Reglarea pe baza motoneuronului alfa

Supus la o stimulare intensă şi repetată, motoneuronul alfa descarcă în mod


repetat, dar cu o frecvenţă limitată care variază cu natura motoneuronilor:
- motoneuronii responsabili de contracţii musculare tonice: frecvenţă joasă,
dar posibilitate de descărcare prelungită,
- motoneuronii responsabili de contracţii musculare fazice: frecvenţă mai
înaltă.
Oricare ar fi natura motoneuronilor, frecvenţa lor de descărcare a
impulsurilor este foarte joasă în raport cu cea a neuronilor Ia.

Circuitul recurent inhibitor Renshaw limitează frecvenţa de descărcare a


motoneuronilor alfa.

• Explicaţie: Din axonul motoneuronului alfa se detaşează o colaterală


recurentă care face sinapsă cu un interneuron inhibitor revenind la motoneuronul
de origine.
Acest interneuron inhibă în mod egal mai mulţi neuroni motori sinergici
vecini.

Inhibiţia pre-sinaptică pe baza fibrelor Ia

Influxurile care parcurg fibrele Ia nu ating în forţă motoneuronii alfa: aceste


fibre sunt supuse unei inhibiţii care se exersează prin intermediul interneuronilor
asupra cărora converg numeroase fascicole supra-segmentare descendente.

În patologie, o diminuare a inhibiţiei pre-sinaptice a fibrelor Ia este un


factor responsabilal spasticităţii.

8
Relaţiile dintre diferitele reflexe la nivel medular

Diferitele reflexe interferează între ele, toate fiind supuse comenzilor supra-
segmentare ce vin de la encefal (motoneuronul alfa este calea finală comună).
Rezultatul acestor operaţiuni permite realizarea mişcărilor armonioase şi
adaptarea la scopul lor.

Interacţiunea între reflexul monosinaptic de întindere şi reflexul miotatic


invers

În repaus, pragul de excitare al receptorilor tendinoşi Golgi este mult mai


ridicat decât pragul fusurilor neuro-musculare, dar el coboară considerabil atunci
când există o contracţie musculară: descărcarea inhibitorie Ib compensează salva
excitatorie Ia.

9
Evaluarea nivelului de evoluţie motrică la nou născut (0-1 lună)1

observarea activităţii spontane


mobilizări pasive pentru aprecierea elasticităţii musculare
reflexele primare (Moro, reflexul primar de prehensiune, reflexul
punctelor cardinale, reflexe primare de redresare, mers automat, reflexul
de extensie al trunchiului)
reacţii de redresare (menţinere posturală)

Reacţiile de redresare
Copilul nou-născut este trecut succesiv în poziţiile: şezând, decubit dorsal,
decubit ventral.
1. În şezând: în timp ce examinatorul ţine ferm toracele nou născutului, capul
oscilează antero-posterior trecând prin poziţia intermediară, în prelungirea axului
corpului.

2. În decubit dorsal: examinatorul prinde copilul de mâini şi îl trage. Capul


rămâne în spate; această manevră poate declanşa reflexul Moro.

3. În decubit ventral: braţele întinse pe lângă corp, nou născutul întoarce


capul într-o parte, lucru care-i permite să respire; observăm tendinţa membrului
superior de partea spre care este răsucit capul să se desprindă de corp şi să treacă în
faţă.

4. În decubit ventral susţinut pe palma examinatorului: la nou născut,


capul şi membrul inferior nu trebuie să cadă (să se flecteze) complet; capul şi
membrele uşor flectate, coapsa flectată 1100 şi genunchiul 1200.

1
GRENIER A. (2000). La motricité libérée du nouveau-né. Paris: édition Médecine et Enfance.

10
Răspunsuri la solicitări, stimulări senzoriale (lumină, stimuli auditivi,
vestibulari):
Răspunsuri la stimuli luminoşi:
reflexul fotomotor este prezent la nou născut
o lumină puternică provoacă o grimază a feţei şi o extensie a capului
reflexul de întoarcere a capului spre lumină (dreapta – stânga)
în primele 10 zile – „fenomenul de ochi de păpuşă”: în timp ce întoarcem
încet capul copilului, ochii se deplasează în direcţie opusă; acest fenomen
dispare după câteva zile.
Răspunsuri la stimuli auditivi:
- nou născutul închide ochii la zgomot
- la unii se poate observa atunci când zgomotul este mai mare, o modificare a
ritmului respirator sau a activităţii generale.
Răspunsuri la solicitări vestibulare: ţinut de sub axile, în suspensie verticală,
examinatorul roteşte în aer copilul; capul copilului se întoarce în direcţia rotării.

Acest bilanţ efectuat în primele zile ale vieţii permite decelarea unor semne
patologice (leziuni neurilogice).

Evaluarea nivelului de evoluţie motrică la sugari2 (1 lună - 12 luni)


- observarea activităţii spontane a copilului în decubit dorsal
- mobilizările pasive care confirmă evoluţia în sensul unei diminuări a
hipertoniei fiziologice
- reflexele primare ale nou născutului, prezente în primul trimestru dispar
după primele 3-4 luni. Persistenţa lor trădează o leziune neurologică.

2
LE MÉTAYER M., Bilan neuro-moteur du jeune enfant. Encyclopédie Médico Chirurgicale, Paris, Kinésithérapie,
26028 B 20-4, 1989

11
- reacţii de redresare

Reacţii de redresare
Examinatorul urmăreşte reacţiile de redresare ale capului (controlul capului),
trunchiului, membrelor superioare şi inferioare.

1. În şezând: Examinatorul menţine toracele cu ambele mâini; copilul normal


este capabil să-şi ţină capul spre sfârşitul celei de-a 2 lună şi mult mai bine la 4
luni. Dacă aplecăm trunchiul copilului în faţă imprimând un balans antero-
posterior, la 4 luni capul rezistă acestui balans.

2. În decubit dorsal: În timpul „ridicării în şezând” , examinatorul care este


aplecat spre copil vorbindu-i, zâmbindu-i, ţinându-l de mâini şi trăgându-l uşor,
observă următoarele:
- Până la 4 luni: Capul nu urmăreşte trunchiul, el rămânând în urmă;
- La 4 luni: Capul urmează îndeaproape trunchiul şi nu cade decât foarte puţin
pe spate;
- La 5 luni: Capul este aliniat trunchiului;
- La 6 luni: Capul precede trunchiul, copilul ajutând la realizarea poziţiei
şezând.
- La 8 luni: Copilul flectează trunchiul şi capul în timp ce genunchii sunt
semiextinsi, fesele fiind principalul punct de sprijin.

3. În decubit ventral:
- La 1 lună: Cu capul întors într-o parte, copilul degajează succesiv cele două
membre superioare care trec deasupra capului, rămânând flectate; coapsele sunt

lejer flectate, pelvisul ridicat de pe planul mesei; membrele inferioare schiţează o


mişcare de târâre din poziţia de mai sus.

12
Dacă examinatorul întoarce capul pentru a-l aduce spre linia mediană, copilul
ridică uşor capul (între menton şi masă fiind 2-3 cm). Copilul păstrează această
poziţie pentru scurt timp.
- La 2 luni: Copilul ridică capul pentru scurt timp, spontan, ţinându-l pe linia
mediană.
- La 3 luni: Copilul ridică capul, mentonul fiind la 7 cm faţă de masa pe care
este examinat copilul, sprijinul făcându-se pe antebraţe, coatele flectate; coapsele
sunt în contact cu masa, genunchii rămân flectaţi.
- La 4 luni: Copilul este capabil acum să menţină capul sus. Se sprijină pe
antebraţe, unul dintre membrele superioare fiind mai flectat, celălalt mai întins.
Echilibrul copilului în această poziţie este instabil de unde tendinţa de a se întoarce
pe o parte. Membrele inferioare sunt semiflectate sau întinse.
- La 5 luni: Membrele superioare sunt întinse şi copilul zgârie masa.
- La 7 luni: Copilul nu ridică numai capul ci şi toracele, sprijinul făcându-se
pe mâini şi abdomen. Poate ridica o mânuţă spre o jucărie.

4. Susţinut în decubit ventral pe palmele examinatorului:


- La 1 lună: Capul se flectează, trunchiul descrie un arc de cerc.

- La 2 luni: Capul este aliniat trunchiului.


- La 4 luni: Capul este menţinut ferm în axul trunchiului.

- Între 6-8 luni sau 6-12 luni după alţi autori: reflexul Landau (flexia pasivă a
capului antrenează o flexie a membrelor inferioare; extensia capului, extensia
membrelor inferioare).

13
5. În suspensie laterală:
Examinatorul ţine copilul în suspensie laterală plasând mâna sa sub flanc şi la
baza toracelui. Copilul este dus din poziţia verticală în cea orizontală fie rapid, fie
lent.
- În primele 3 luni: Trunchiul se încurbează sub efectul gravitaţiei, capul
coboară şi faţa se întoarce spre sol. Membrele superioare se flectează (uneori
membrul superior dinspre sol are cotul extins). Membrul inferior situat deasupra se
flectează de obicei şi coapsa se duce în abducţie.
- Între 4-5 luni: Trunchiul şi capul sunt aliniate. Reacţiile membrelor sunt
identice celor din stadiul precedent.
- Începând din a 5-a lună sau a 6-a: Capul se redresează lateral apropiindu-se
de verticală, trunchiul se încurbează în sus, coatele sunt semiflectate, coapsa de
deasupra flectată şi în abducţie, genunchiul flectat sau extins.

Evoluţia controlului capului şi a echilibrului în poziţia


şezând:

- La 1 lună: Menţinut în poziţia şezând, capul îi cade în


faţă, cifoză dorsală.
- La 2 luni: Capul oscilează în faţă şi în spate.
- La 3 luni: Capul este proiectat în faţă şi are oscilaţii laterale.
- La 4 luni: Capul este aproape drept, foarte puţin proiectat în faţă, nu mai
oscilează.
- La 6 luni: Copilul stă sprijinit cu spatele de un spătar, trunchiul drept, capul
stabil.

14
- La 7 luni: Susţinut, stă în şezând o jumătate de oră. Fără ajutorul cuiva, el
poate sta în şezând sprijinindu-se în faţă, pe mâini. Se poate redresa pentru scurt
timp.
- La 8 luni: Stă drept în poziţia şezând un minut dar este instabil.
- La 9 luni: Poate sta în echilibru în şezând, 10 minute. Se poate apleca în faţă
pentru a lua un obiect apoi să se redreseze. Revine însă brusc în spate.

Motricitate:
Începând de la 4 luni şi jumătate, copilul ridică capul spontan pentru a ajunge
în şezând. În jurul vârstei de 8 luni, învaţă să se sprijine pe mâini pentru a se ridica
în şezând, dar trecând de la poziţia culcat în şezând el ridică cele două membre
inferioare (cum face subiectul cerebelos). După 1 an şi 6 luni el se poate ridica în
şezând fără să-şi ridice picioarele de pe planul unde este culcat. În realitate, pentru
a trece din decubit dorsal în şezând, copilul se întoarce mai întâi de pe spate pe
abdomen, trece apoi în „patru labe” şi de aici printr-o nouă întoarcere în şezând.

Spre 8 luni, apare reflexul de „pregătire pentru săritură” lateral (abducţia


membrului superior cu extensia cotului şi deschiderea mâinii). După unii autori
reflexul de „pregătire pentru săritură” lateral apare precoce, la 6 luni iar cel
anterior la 9 luni.

Urmează evoluţia spre ortostatism şi mers. Ridicarea se face în două moduri:


cavaler sevant (din poziţia pe genunchi, trece în faţă un genunchi înainte de a se
ridica) şi cu sprijin pe mâini şi picioare (copilul extinde genunchii apoi se sprijină
cu membrele superioare de genunchi pentru a se ajuta să-şi redreseze trunchiul).
După 1 an copilul nu mai are nevoie de suport pentru redresare.

Întoarcerile: La nou născut, în timp ce întoarcem capul se întoarce tot corpul.


Începând cu a 4-a – a 6-a lună, în timp ce întoarcem capul, apar contracţii care
aduc mai întâi centura scapulară în axul capului, apoi centura pelvină în axul
centurii scapulare şi la final rotaţia coapsei impusă de trecerea copilului de pe spate
pe abdomen.
Întoarcerea poate fi provocată şi prin flectarea unui membru inferior; dacă
flectăm genunchiul, coapsa antrenează bazinul în rotaţie, antrenând în rotaţie
umărul homolateral. Acest răspuns apare începând cu luna a 4-a şi jumătate.

Copilul este capabil să treacă spontan de pe spate pe abdomen începând cu a


6-a –a 7-a lună.

15
Pentru a provoca întoarcerile este suficient să se stimuleze copilul plasându-i
o jucărie de o parte a toracelui (după ce i-a fost arătată) şi suficient de departe
pentru a nu o putea prinde întinzând braţul.

Tot la bilanţul neuro-motor se adaugă:


evoluţia prehensiunii;
coordonarea mână-gură;
dezvoltarea intelectuală începând cu luna a 18-a (factorul verbal, spaţial,
raţionament – stabilirea de către un specialist psiholog a QI-ului);
autonomia gestuală în viaţa cotidiană (îmbrăcare, toaletă), autonomie din
punct de vedere locomotor.

Facilitare neuromusculară şi proprioceptivă

Generalităţi

Din punct de vedere teoretic, metodele de facilitare neuro-musculară şi


proprioceptivă, constituie abandonarea conceptului tradiţional al integrării
orizontale a sistemului nervos central. După această teorie, reflexele şi-ar avea
sediul în etajele inferioare ale sistemului nervos, nivelele superioare ale integrării
suprapunându-se pentru a controla aceste reflexe.
Din punctul de vedere al noului concept, integrarea este verticală, mişcările
voluntare cuprinzând multe componente reflexe. Trebuie subliniat că sistemul
nervos şi muşchii scheletici nu se comportă ca agenţi independenţi unul de altul, ci
fac parte integrantă dintr-un sistem: sistem nervos - aparat muscular scheletic -
receptori exteroceptivi şi proprioceptivi.
Metoda Kabat, ca şi celelalte metode de facilitare, se adresează "ansamblului
neuro-muscular". În loc să se studieze pe de o parte acţiunea muşchilor şi pe de altă
parte conducerea sistemului nervos, devine necesară formularea ideii integrării
acestor două sisteme care nu pot funcţiona unul fără de celălalt.
Analizând denumirea de "facilitare neuromusculară şi proprioceptivă", se
poate da o definiţie a metodei: "folosirea informaţiilor de origine superficială
(tactile) şi de origine profundă (poziţia articulară, întinderea tendoanelor şi
muşchilor) pentru excitarea sistemului nervos, care, la rândul său, face să acţioneze
musculatura".
În activitea de reeducare neuromusculară, nu trebuie pierdut din vedere că:
- stimularea precede întotdeauna mişcarea, acest lucru eliminând mişcările
inutile;
- muşchii sunt stimulaţi în grup;
- pacientul va fi încurajat să-şi folosească toţi muşchii disponibili pentru a
stabiliza (a asigura o poziţie cât mai stabilă a corpului) şi a ajuta mişcarea
principală (contracţia muşchilor sinergici).

16
Un reeducator experimentat poate tonifia diferiţi muşchi sau diferite grupe
musculare ale aceluiaşi membru, rămânând în cadrul aceleiaşi diagonale şi folosind
aceeaşi schemă cinetică de bază. De exemplu, la membrul superior, în diagonala
D2E (A - B) - pivot principal cotul, pot fi făcuţi să lucreze: marele pectoral
(porţiunea inferioară), flexorii cotului, pronatorii, rotatorul intern humeral
(subscapularul), flexorii pumnului şi flexorii degetelor.
Muşchii puternici sunt folosiţi ca "starteri", pentru a întări acţiunea
muşchilor slabi. Aceasta se obţine folosind principiul "iradierii". Sarcina
reeducatorului este de a dirija potenţialul energetic prin aplicarea unei rezistenţe
puternice proximal sau distal de muşchii puternici. Direcţia iradierii este cel mai
adesea de sus în jos, de la rădăcina membrelor spre partea distală.
Iradierea nu se limitează numai la membrul care lucrează, ci poate folosită
pentru întărirea răspunsului muscular trunchiul, cotul (variantele diagonalelor în
care pivotul principal este cotul), sau chiar membrul controlateral.
De asemenea exerciţiile de echilibrare, bazate pe aceleaşi principii, pot ajuta
musculatura aşa numită "posturală" să-şi recâştige mai rapid forţa şi să-şi
coordoneze acţiunile.

Concepte fiziologice

Conceptul de excitaţie centrală


Recunoscând faptul că întreaga acţiune musculară este rezultatul unei
excitaţii centrale, autorii care tratează reeducarea neuromusculară s-au angajat în
analizarea acţiunii facilitatoare şi inhibitoare a sistemului nervos central.
Interesaţi de tonifierea musculară şi coordonarea mişcărilor, Kabat şi Rood,
au dezvoltat, în mod deosebit o metodă care permite o întărire a contracţiei
musculare datorită folosirii mecanismelor de facilitare.
Dimpotrivă, Bobath şi Fay, intrigaţi de problemele legate de hipertonie, au
căutat să declanşeze acţiunea inhibitoare a sistemului nervos central asupra
muşchilor spastici.
Mişcări integrate; scheme cinetice
Muşchii sunt nedisociabili în acţiunea lor şi numai activitatea integrată a cât
mai multor muşchi sau cât mai multor grupe musculare, ne permite să efectuăm o
mişcare corect dozată şi dirijată. Aceste mişcări de bază se regăsesc în timpul
activităţilor curente iar repetarea lor duce la formarea unor "scheme (desene)
cinetice".
Conceptul de tratament integrat
În reeducarea neuromusculară, se consideră că funcţionarea anormală a
detectorului (propriocepţia, simţul kinestezic), a integratorului (sistemul nervos
central) sau a efectorului (musculatura scheletică), va avea obligatoriu ca rezultat o
mişcare prost organizată (desen cinetic perturbat) sau, chiar o absenţă a mişcării.
Această ideie este, astăzi, total acceptată şi bine adaptată la patologii diverse,
deoarece punctul de plecare "periferic" al mişcării este descris, astăzi ca o recrutare

17
a contracţiilor musculare cu plecare pe căile aferente, care stimulate în mod
specific, declanşează răspunsurile motrice însuşite (Delplace şi Castaing).
Această "reeducare proprioceptivă" (numită comun) sau "reprogramare
neuro-motrică" (denumire mai savantă dar mai potrivită cu realitatea) se aplică
din ce în ce mai mult în reeducarea sportivilor (Rodineau), în tratamentul poli-
traumatizaţilor, permiţând declanşarea contracţiilor musculare chiar şi fără o
mobilizare articulară (exemplu: obţinerea contracţiei muşchiului cvadriceps printr-
o extensie a şoldului controlateral sau prin dorsiflexia piciorului controlateral sau
homolateral). Fiecărui reeducator îi revine sarcina de a exploata el însuşi principiul
unei iradieri plecând de la grupele musculare puternice, adesea, pe partea
controlaterală care este sănătoasă.

Lanţurile musculare folosite ar putea fi:


a. Axiale - axiale: contracţia muşchilor gâtului declanşează activitatea
muşchilor abdomenului şi invers;
b. Axiale - periferice: muşchii gâtului şi trunchiului sunt folosiţi în scopul
stimulării muşchilor membrelor;
c. Periferice - axiale, contracţii ale muşchilor membrelor declanşează
activitatea muşchilor trunchiului;
d. Periferice - periferice, muşchii distali sunt folosiţi pentru stimularea
extremităţii controlaterale;
e. Periferice - axiale - periferice, obţinerea unui răspuns localizat la un
membru inferior în urma unei stimulări aplicate unui membru superior, muşchii
trunchiului servind atunci ca releu.
Aceste mecanisme de ajutorare prin iradiere constituie unul din punctele
interesante ale metodei, care obligă reeducatorul să caute, fără încetare, noi
combinaţii.

Gât

Membrul Membrul
superior superior

Trunchi

Membrul Membrul
Inferior inferior

18
Facilitare sau a facilita, înseamnă, a reda uşurinţa activităţilor mecanismului
neuromuscular, pentru a începe şi pentru a executa mişcarea şi pentru a stabiliza
trunchiul sau membrele.
Scopul metodei de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă este de
combinare a factorilor „facilitatori”, pentru a-i pune în acţiune simultan.
Cheia metodei: cu cât impulsul senzorial este mai puternic cu atât răspunsul
motric va fi mai uşurat.
Aplicaţie: Pentru a fi eficiente, tehnicile trebuie aplicate în aşa fel încât să
creeze o stare de excitaţie centrală şi să scadă rezistenţa neuronilor motori la
trecerea impulsului; repetarea acestora ameliorează conducerea sinaptică şi
integrarea desenului cinetic.

Principii de bază:
- desene cinetice;
- rezistenţă maximală;
- contact manual;
- stimulare prin întindere;
- ordine verbală.

Desene cinetice – Mişcări integrate care furnizează baza peste care se


suprapun alte tehnici care facilitează mişcarea: întindere, compresiune, poziţia
mâinilor, amplitudine articulară favorabilă, etc.
Aspectul desenelor cinetice – Desenele cinetice se execută în diagonală şi în
spirală, urmărind gesturile uzuale: ducerea mâinii la gură, mersul, tăiatul lemnelor,
şutarea mingii, aruncarea unei pietre, etc.
Argument - Muşchii sunt dispuşi în diagonală în spirală şi sunt organizaţi în
grupe sinergice care colaborează pentru a realiza mişcări eficiente. Conştientizând
acest fapt, precum şi datorită faptului că desenele cinetice urmăresc gesturi
normale uzuale, pacientului îi va fi mai uşor să facă aceşti muşchi să lucreze uniţi
într-un complex muscular. Recuperarea forţei şi coordonării poate fi urmărită încă
de la începutul reeducării, ambele având o importanţă deosebită în refacerea
precoce a gestului funcţional.
Componentele desenelor cinetice. Fiecare din desenele cinetice presupune
trei componente ale direcţiei gestului:
a. deplasare unghiulară (flexie sau extensie);
b. deplasare unghiulară (adducţie sau abducţie);
c. rotaţie (internă sau externă).
Rotaţia este, adesea, cea mai importantă din cele trei componente, ea
permiţând obţinerea unei mişcări chiar dacă muşchiul este foarte slab, datorită
simplului fapt al întinderii fibrelor, care sunt, la un mare număr de muşchi, parţial
înfăşurate în jurul inserţiei terminale (McConaill).
Nici direcţia diagonală, nici rotaţia, nu trebuie exagerate, dar trebuie reţinut
faptul că aceste două aspecte ale mişcării sunt deosebit de importante.

19
Rezistenţa maximală - Este vorba de rezistenţa maximală pe care subiectul o
poate tolera, fiind, în acelaşi timp, capabil să execute mişcarea cerută. Rezistenţa
se aplică asupra celor trei componente ale desenului cinetic, ea trebuind să fie
dozată cu mare atenţie.
Efectele rezistenţei maximale – Prin aplicarea rezistenţei maximale, se pot
obţine următoarele efecte:
- activarea unui număr mai mare de unităţii motorii;
- stimularea buclei gama şi creşterea tensiuni intramusculare, obţinând astfel
o iradiere a grupelor musculare sau a muşchilor slabi.
Rezistenţa se aplică diferit pentru:
- creştere excitaţiei centrale;
- tonifierea muşchilor;
- creşterea rezistenţei la efort;
- obţinerea unei decontracţii mai mari după efort;
- îmbunătăţirea coordonării.
Se va urmări ca aplicarea rezistenţei să nu ducă la apariţia sau exacerbarea
durerii.
Contacte manuale – Mâinile reeducătorului sunt responsabile de execuţia
mişcării, ele având menirea de a informa subiectul asupra desenului cinetic,
conducând mişcarea şi dozând rezistenţa, în acelaşi timp.
Stimulii exteroceptivi şi proprioceptivi, daţi de către atingerea şi presiunea
mâinilor reeducatorului, constituie două mecanisme de facilitare foarte importante,
mai ales la nivelul extremităţilor pacientului.
Este necesar ca mâinile reeducatorului
- să aibă un scop – presiunea asupra pielii subiectului trebuie să fie fermă şi
pozitivă; cât mai des posibil, membrul subiectului va fi condus cu palma, dar
păstrând degetele întinse; nu va folosi, niciodată, priza „în brăţară”.
- să dea direcţia – mâinile se vor aşeza în sens opus direcţiei mişcării, în aşa
fel încât, subiectul să ştie de la început că trebuie să „împingă” sau să „tragă”
împotriva presiunii manuale.
- să nu jeneze mişcarile subiectului (să-i asigure o stare de confort) – ele
trebuie să susţină, să ajute şi să opună rezistenţă, în acelaşi timp.
Întindere – Se va urmări, mai ales, o „stimulare prin întindere”, un adevărat
„stretch-reflex”.
Muşchii se vor contracta mai puternic după ce s-a aplicat o întindere a lor.
Pornind de la această lege, orice execuţie a desenului va începe cu muşchiul în
tensiune (grupe agoniste), adică, vor fi întinşi scurt, rotaţia fiind puternic marcată;
această întindere trebuie executată ferm dar nedureros.
Aplicarea stimulărilor prin întindere – Mişcarea voluntară poate fi facilitată
prin suprapunerea unei întinderi scurte „în rebond” peste o punere în tensiune mai
lentă care a precedat-o (căutarea amplitudinii maximale de plecare). Această
stimulare trebuie să fie foarte corect sincronizată cu ordinul verbal şi efortul
voluntar al pacientului; repetarea ritmică înbunătăţeşte răspunsul motric; unii autori
afirmă că bombardarea cornului anterior cu aceşti stimuli, creşte starea de
excitabilitate centrală.
20
Ordinele verbale – Reeducatorul trebuie să folosească comenzi scurte,
precise şi energice, precis sincronizate cu acţiunea şi tipul reacţiei dorite:
Izometric (static) - „ţine (rezistă) împotriva mea”
(dezvoltarea tensiunii) - „nu mă lăsa să împing”
Izotonic (concentric) - „împinge” (spre mine)
(accelerare, lucru pozitiv) - „trage” (depărtează de mine)
Izotonic (excentric) - „cedează”
(alungire sub tensiune) - „lasă să se mişte”
Recent, anumiţi autori, au reperat două tipuri de neuroni alfa ai cornului
anterior: unul care are în sarcină deplasarea segmentelor şi altul care are în sarcină
stabilitatea posturală; folosirea ambilor este necesară în reeducarea
neuromusculară.

Tracţiune şi coaptare

Receptorii proprioceptivi situaţi în structurile articulare şi periarticulare, pot


fi stimulaţi cu ajutorul tracţiunii şi coaptării.
Tracţiune – Aplicată asupra muşchilor antigravitaţionali, în desenele cinetice
în flexie (ca şi cum s-ar ridica o valiză grea), va întinde structurile periarticulare ale
membrului superior.
Coaptare – Folosită pentru a stimula stabilitatea posturală şi muşchii staticii.
Aceste stimulări trebuie să fie ferme dar nu brutale; nu se va tracţiona,
niciodată, o articulaţie dureroasă (decoaptarea este altceva, fiind vorba atunci de o
îndepărtare prudentă a suprafeţelor articulare).

Lucrul izometric

Contracţia susţinută, fără deplasarea segmentului, este folosită adesea;


Rezistenţa trebuie să fie minimă, la început, apoi să crească lent, echilibrând
rezistenţa pe care subiectul o poate opune. Această contracţie izometrică poate fi
folosită în amplitudinea favorabilă pentru a facilita mişcarea voluntară din acest
punct în continuare: nu se va executa, niciodată, mobilizare atunci când se cere
pacientului să „reziste”, aceasta putând fi dureroasă şi, bineînţeles, frustrantă.
Scop – Obţinerea unei cocontracţii posturale a tuturor grupelor musculare
ale regiunii : membru solicitat, rădăcină, centură.

Lucrul izotonic

Este tipul de contracţie musculară cel mai des folosit pentru mişcările
membrelor.
Lucrul concentric – Reeducatorul urmăreşte să obţină o mişcare bine
coordonată în întrega amplitudine şi rezistenţa trebuie să fie dozată în aşa fel încât
această mişcare să fie posibilă. Dacă pacientul este incapabil să înceapă mişcarea,
21
se va aplica, mai întâi, o întindere; prezenţa unei anumite doze de spasticitate,
ajută, în acest caz, făcând să crească răspunsul la îndindere. Dacă pacientul nu
poate să termine mişcarea, va fi ajutat în restul amplitudinii, încercând, chiar, o
rezistenţă la rotaţie.
Lucrul excentric – Lucrul excentric bine controlat este esenţial pentru
funcţia normală (lucrul excentric al cvadricepsului în timpul coborârii unei scări).
In cursul tratamentului, lucrul excentric contra rezistenţei, de bună calitate, are ca
rezultat coordonarea totală a eforturilor pacientului si reeducatorului. Unii autori
sunt de părere că, spasticitatea poate fi influenţată mai mult de lucrul concentric
decât de cel excentric.

Amplitudinea articulară favorabilă

Muşchiul dezvoltă maximul său de forţă aproape de poziţia de repaus; acest


lucru este uşor de demonstrat pe un subiect sănătos şi are aplicabilitate în cazuri de
pareză şi paralizie. Rezistenţa maximală trebuie să fie aplicată în această
amplitudine favorabilă.

Iradierea

Muşchii sunt capabili să-şi „recupereze” energia, unii de la alţii (în ridicarea
unui ciocan, greutatea care acţionează asupra flexorilor cotului şi degetelor,
antrenează încordarea, şi contracţii puternice a restului corpului).
Această iradiere se poate obţine plecând de la:
a. muşchii puternici ai aceluiaşi membru;
b. muşchii puternici ai trunchiului şi gâtului;
c. muşchii puternici ai altui membru homolateral;
d. muşchii puternici ai unui membru contralateral.

Secvenţialitatea mişcărilor

Există o secvenţialitate a contracţiilor musculare la subiectul normal,


plecând de la muşchii stabilizatori (centuri, rădăcini ale membrelor) spre
articularităţile intermediare (cot, genunchi) şi sfârşind la grupele musculare distale.
Această integrare temporală se poate pune bine în evidenţă luând ca exemplu
aruncările atletice, de greutate sau disc: atletul stabilizează, mai întâi, trunchiul,
apoi centura scapulară, pune în tensiune muşchii umărului, pumnului şi degetelor,
în ordine; după această stimulare, atletul îşi desfăşoară efortul prin întinderea
succesivă a segmentelor.
Reeducatorul trebuie să se străduiască să folosească aceeaşi acţiune
secvenţială, în aşa fel încât, şedinţa să înceapă prin lucrul muscular al trunchiului,
apoi a centurilor, apoi a rădăcinilor, etc.
22
Secvenţialitatea adaptată - Lucrul în secvenţe este modificat pentru a oferi
grupelor musculare slabe o facilitare prin iradierea şi efortul pacientului.
Reeducare selactivă - Cu ajutorul secvenţialităţii adaptate şi a unei dozări
iscusite a rezistenţei, putem solicita o articulaţie, în mod deosebit, un grup de
muşchi sau chiar, un muşchi izolat să se contracte în acelaşi timp cu sinergicii săi,
dar căruia îi opunem o rezistenţă selectivă.
Secvenţialitate proximo-distală - Această acţiune secvenţială este cel mai
uşor de realizat, astfel:
a. Se opune rezistenţă puternică grupelor musculare proximale, în aşa fel
încât, să se oprească mişcarea, păstrând muşchii în tensiune, în timp ce se permite
flexia articulaţiei intermediare. Această schimbare a articulaţiilor mobile se
numeşte schimbarea pivotului.
b. Se lasă să se înceapă mişcarea şi se însoţeşte până la amplitudinea
favorabilă pentru grupele musculare care vor „ţine”, procedându-se ca mai sus cu
pivotul.
Secvenţialitate disto-proximală - De data aceasta, este vorba de contracţia
susţinută căreia i se opune o rezistenţă puternică, a muşchilor distali care vor iradia
energie spre rădăcină. Dacă reeducatorul va opune o rezistenţă prea mare la una
din componentele mişcarii, se va perturba lucrul secvenţial.

23
Tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă
Tehnici FNP speciale cu caracter general.

a) Inversarea lentă şi inversarea lentă cu opunere. Inversarea lentă


reprezintă contracţii concentrice ritmice ale tuturor agoniştilor şi antagoniştilor
dintr-o schemă de mişcare fără pauză între inversări. Treptat se introduce şi se
creşte rezistenţa aplicată mişcărilor, dar având grijă ca mişcarea să se poată executa
pe toată amplitudinea.
Inversarea lentă cu opunere este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce
gradat contracţia izometrică la sfârşitul amplitudinii mişcării.
Raţiunea tehnicii IL se bazează pe legea „inducţiei succesive” a lui
Sherington: „o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedentă a
antagonistului ei”. Explicaţia acestei afirmaţii este neclară. Posibil ca odată cu
contracţia concentrică (deci scurtarea muşchiului) „stretch-reflex-ul” să diminue
treptat şi, deci, aferenţa spre centrii de la fusul muscular să scadă. Rezistenţa la
mişcare ce se aplică determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra
motoneuronului agonistului (muşchiul care se contractă), dar facilitează prin
acţiune reciprocă antagonistul. La aceasta se adaugă şi acţiunea inhibitorie a
celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de altă parte, antagonistul
fiind întins în timpul contracţiei agonistului, va apărea facilitarea antagonică(prin
reflexul miotatic). În acest fel inversarea mişcării găseşte muşchi pregătiţi pentru a
promova o contracţie puternică - şi aşa mai departe...

ILO datorată izometriei de la sfârşitul mişcării declanşează recrutarea de


motoneuroni gama în mai mare măsură decât în contracţia izotonică şi, deci, fusul
muscular va fi mai puţin inactiv ca în cazul IL (deşi muşchiul este în zona scurtată,
căci mişcarea a ajuns la limita amplitudinii). Aferenţa fusului va continua să trimită
influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, deşi apare refluxul Golgi, ca
şi activarea celulelor Renshow, încercând să blocheze efectul facilitator.
În concluzie se poate constata că IL (cu contracţie izotonică) inhibă
contracţia agonistului spre sfârşitul mişcării, dar pregăteşte antagonistul, în timp ce
ILO (cu contracţie izometrică) măreşte forţa de contracţie agonistă. Repetarea IL şi
a ILO va aduce în final la facilitarea musculaturii în ambele direcţii de mişcare.

b) Contracţiile repetate (CR) se execută numai pe musculatura unei direcţii


de mişcare, care este slabă. Se poate însă ca înainte de a începe CR, să acţionăm
prin contracţii izotonice pe musculatura antagonistă normală (sau aproape), pentru
a facilita musculatura agonistă, slabă, prin inducţie succesivă.
Tehnica CR se aplică în trei situaţii diferite:
- Când muşchii schemei de mişcare sunt de forţa 0 sau 1 şi nu se poate
sconta pe iniţierea voluntară a mişcării.
La nivelul zonei de lungime maximă a muşchiului se fac pasiv, repetat,
întinderi rapide pentru a declanşa reflexul miotatic extern. Aceste întinderi sunt
24
însoţite de comenzi verbale ferme de mişcare a segmentului. Amplitudinea
întinderilor trebuie să fie destul de mare.
Dacă muşchii au început să răspundă, se aplică o rezistenţă, conservând însă
contracţia izotonică. La sfârşitul amplitudinii se aplică izometria, pentru excitarea
circuitului gama şi a fusului muscular.
- Când muşchii sunt de forţa 2 sau 3, slăbiciunea lor fiind pe toată schema de
mişcare. În timpul mişcării izotonice se aplică întinderi rapide în diverse puncte ale
circuitului de mişcare. Aceste întinderi întăresc răspunsul muscular.
- Când muşchii sunt activi pe toată schema de mişcare, dar fără să aibă o
forţă egală peste tot. Tehnica CR se aplică în forţă scăzută, şi anume: în acel loc se
realizează întâi o contracţie izometrică, urmată imediat de o suită de întinderi
manuale, precum şi de o mişcare izotonică cu rezistenţă, până la capătul
amplitudinii de mişcare.
Substratul neurofiziologic al tehnicii CR se bazează pe efectul stretch-reflex-
ului extern, dar rezistenţa care se aplică, chiar foarte scăzută este absolut necesară
pentru facilitarea sistemului gama, care menţine întinse fusurile musculare.
Izometria la sfârşitul scurtării muşchiului face un plus de activare a motoneuronilor
statici gama, iar comenzile verbale ferme măresc răspunsul prin intermediul
sistemului reticular activator. Cu cât este menţinută mai mult contracţia izometrică,
cu atât activitatea gama va fi mai crescută, iar fusul muscular va fi mai influenţat.
Aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa
suplimentari.
Recomandarea să începem tehnica CR cu aplicarea rezistenţei pe mişcarea
făcută de antagonişti se doreşte efectului de inducţie succesivă, prin care se reduce
oboseala muşchilor slabi agonişti, crescând capacitatea de contracţie a acestora.

c) Secvenţialitatea pentru întărire (SI) face parte din tehnicile fundamentale


FNP descrise mai sus. Tehnica este utilizată când doar un component dintr-o
schemă de mişcare este slab. Astfel, în schema de mişcare a membrului superior
muşchii slăbiţi pot fi la pumn, la cot sau la umăr. Ea accentuează contracţia (prin
izometrie) a componentei cele mai puternice, producându-se astfel un efect de
superimpuls în muşchii slabi.
Se execută schema de mişcare cu contracţie izotonică, până la punctul unde
există componentele musculare puternice. Aici se execută izometria pentru câteva
secunde. Desigur că acest punct optim pentru crearea superimpulsului variază în
cadrul schemei de mişcare. Există însă o regulă generală: pentru flexori, punctul
optim este în zona mijlocie a arcului de mişcare, iar pentru extensori, în zona
scurtată. În practică, kinetoterapeutul va executa oprirea mişcării pentru izometrie
în locul unde îi vine mai uşor să execute blocarea. În timpul executării izometriei
pe musculatura puternică, musculatura slabă continuă mişcarea izotonică,
performând din când în când scurte întinderi rapide. Contracţia izometrică se ţine
atât timp cât se performează o contracţie izotonică repetată a muşchilor slabi.
Concomitent, comanda verbală fermă de „împinge!” sau „trage!” este obligatorie
pentru izometrie.

25
SI se poate aplica şi pe schemele de mişcare simetrice bilaterale,
superimpulsul pe membrul puternic pentru a-l influenţa pe celălalt care, în acest
moment, execută contracţia repetată izotonică. Izometria se face pe punctul
optimal.
Tehnica SI se bazează, teoretic, pe principiul facilitării musculaturii slabe de
către superimpulsul creat de izometrie. Se poate constata o creştere a recrutării
motoneuronilor alfa şi gama. Concomitent, întinderile externe repetate determină o
creştere a impulsurilor pe aferenţele primare ale fusurilor musculare, ceea ce
conduce la o contracţie mărită.
Exemple:
a) facilitarea musculaturii slabe extensoare a cotului de către superimpulsul
creat de izometria musculaturii extensoare a umărului.
b) facilitarea musculaturii slabe flexoare a cotului de către superimpulsul
creat de izometria musculaturii flexoare a umărului.
c) facilitarea musculaturii slabe extensoare a genunchiului de către
superimpulsul creat de izometria musculaturii extensoare a şoldului.

d) Inversare agonistică (IA) este o tehnică care utilizează atât conctracţii


concentrice cât şi contracţii excentrice pe o mişare de flexie sau extensie, spre
exemplu. Se execută una din aceste mişcări (izotonice) pe toată amplitudinea,
contra unei rezistenţe tolerate. La amplitudinea maximă se face o mişcare de
revenire pe o distanţă mică, tot cu rezistenţă, apoi din nou o mişcare iniţială, până
la capăt, şi se repetă. Deci, vom avea o secvenţă ritmică de contracţie excentrică,
apoi concentrică, apoi excentrică etc. aceluiaşi grup de muşchi.
Ex: să ne referim la flexorii coapsei. Din decubit dorsal se ridică coapsa,
kinetoterapeutul execută rezistenţa, împingând uşor în jos (contracţie concentrică);
apoi, când coapsa este flectată se solicită pacientului să o ţină în această poziţie, în
timp ce kinetoterapeutul o împinge în jos (contracţie excentrică). Se repetă.
Pentru o mai mare eficienţă, inversarea agonistică va mări treptat
amplitudinea pe care se execută contracţiile excentrice-concentrice.
Bazele neurofiziologice ale tehnicii IA se referă la efectul contracţiei
excentrice, care promovează şi întinderea extrafuzală, şi pe cea intrafuzală, ceea ce
măreşte influxul aferenţelor fuzale. Aceasta este valabilă pentru muşchii cu
predominanţă fazică. La muşchii extensori posturali (tonici), contracţia excentrică
este dificil de realizat în altă zonă decât cea alungită, ceea ce va declanşa impulsul
în aferenţele secundare ale fusului şi, deci, influenţe inhibitorii musculare.

Toate cele cinci tehnici descrise (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utilizate în orice
stadiu al controlului motor.

26
Tehnicile FNP specifice necesită cooperarea bolnavului şi eforturile sale
voluntare.

- Tehnici pentru promovarea mobilităţii. S-a văzut că imposibilitatea


promovării mobilităţii (de cauză musculară) este determinată ori de
hipertonia ori de hipotonia muşchiului.

a) Iniţierea ritmică(IR) se aplică în hipertonia care limitează mişcarea sau


când mişcarea nu poate fi iniţiată. Scopul este obţinerea relaxării pentru ca în acest
fel mişcarea să se facă pasiv, apoi treptat pasiv-activ şi activ. Comenzile verbale
sunt foarte importante: „Relaxează-te şi lasă-mă pe mine să-ţi mişc braţul!”, apoi
”mişcă-l odată cu mine!” etc. Mişcările executate trebuie să fie lente şi ritmice, în
timp ce comenzile verbale vor fi ferme şi insistente. Se va evita orice acţiune care
ar putea declanşa la orice muşchi „stretch-reflex-ul”.
În momentul când mişcarea activă devine posibilă se începe aplicarea unei
uşoare rezistenţe, pentru ca progresiv să se treacă spre tehnica de inversare lentă
(IL).
Poziţionarea pacientului este de mare importanţă.
În tehnica IR, un rol inhibitor al tonusului muscular îl are cortexul, care este
influenţat de comenzile verbale.

b) Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) se aplică în cazurile cu


hipotonii musculare care nu permit mişcarea pe o direcţie.
Pe direcţia musculaturii slabe, în zona medie spre scurtată, se execută o
contracţie izometrică (mâna kinetoterapeutului face contrarezistenţă - fig.14). Când
se simte că această contracţie a ajuns maximă, se solicită pacientului o relaxare
bruscă, iar kinetoterapeutul execută rapid o mişcare spre zona alungită a
musculaturii slabe (fig.15), aplicând câteva întinderi rapide pe această musculatură.
La comanda verbală, pacientul revine activ la zona cea mai scurtată, asistentul
ajutând, urmărind sau chiar aplicând o uşoară rezistenţă (fig.16) acestei mişcări în
funcţie de capacitatea funcţională musculaturii respective.
Explicaţia neurofiziologică se bazează pe fenomenul de coactivare (facilitare
simultană a motoneuronilor alfa şi gama) când contracţia izometrică se execută în
zona scurtată. Motoneuronul static gama este activat în mod deosebit de contracţia
izometrică, ce reduce slăbirea fibrelor fuzale care s-ar produce dacă scurtarea este
pasivă.
În etapa de alungire rapidă, aferenţa primară a fusurilor determină o
facilitare autogenică.

c) Relaxarea-opunerea (RO) este o tehnică pur izomerică, utilizată când


amplitudinea unei mişcări este limitată de contractura musculară (exemplu
ischiogambierii). Este de asemenea deosebit de indicată când este cauza limitării
mişcării sau, eventual, se asociază contracturii-retracturii musculare. Tehnica mai
este numită „ţine-relaxează”,iar comanda dată pacientului este „ţine, nu mă lăsa să-
ţi mişc...!”.
27
În punctul de limitare a mişcării se execută o contracţie izometrică (blocare
de către kinetoterapeut), care treptat se maximalizează; la comandă, se face o
relaxare lentă. Odată relaxarea făcută, pacientul în mod activ va încerca să treacă
de punctul iniţial de limitare a contracturii (contracţie izotonică a antagonistului
muşchiului de întins). Se ajunge la un nou nivel de limitare, unde se va aplica o
nouă contracţie izometrică, contrată de asistent etc., până când nu se mai obţine
nimic în direcţia respectivă. Dacă forţa musculară e prea slabă pentru a permite
mişcarea în direcţia blocată, după efectuarea izometriei asistentul va efectua
mişcarea pasiv.

Tehnica RO are două variante:


- RO antagonistă, în care se face izometria muşchiului retracturat.
Exemplu, extensia cotului este limitată: se flectează cotul (deci poziţia antagonică
mişcării limitate), se comandă pacientului „ţine”, pentru a executa izometria,
asistentul încercând să-i extindă cotul; urmează relaxarea lentă şi mişcarea activă
de extensie a cotului;

- RO agonistă, în care se face izometria agonistului (muşchiul care face


extensia-tricepsul): la punctul de extensie maxim posibil se face izometria,
comandând „împinge”, asistentul opunându-se; urmează relaxarea, apoi mişcarea
activă sau pasivă de extensie în continuare;

Tehnica RO poate fi completată cu ILO, care este mai complexă. Explicaţia


neurofiziologică a tehnicii RO se bazează pe următoarele:
- cu cât durata de aplicare a contracţiei antagonistului mişcării afectate
este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă mai numeroasă, cu atât apare mai
repede oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea muşchiului
scade;
- excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene,
ca şi descărcările celulelor Renshow, scăzând activitatea motoneuronilor alfa;
- dacă tehnica RO se aplică unor muşchi posturali extensori, nu
determină efecte inhibitorii;
- rolul centrilor superiori este important când se solicită relaxarea;
- aplicarea RO agonistă determină un efect de inhibiţie reciprocă
pentru antagonist.

d) Relaxarea-contracţia (RC) – tehnică utilizată în cazul unei


mobilităţi reduse pe una din părţile articulaţiei - este o asociere între contracţia
izometrică şi cea izotonică.
La punctul de limitare a mişcării se cere pacientului nu să se opună manevrei
kinetoterapeutului ci să împingă şi să rotească sau să tragă şi să rotească cât poate
de mult. Izometria se realizează pe direcţia de împingere sau tracţiune, iar izotonia
pe mişcarea de rotare.

28
Această tehnică nu poate fi aplicată în caz de durere, căci creşterea tensiunii
musculare este rapidă. Tehnica RC se aplică numai antagonistului care limitează
mişcarea.
Bazele neurofiziologice ale RC sunt asemănătoare cu cele ale tehnicii RO.
Adăugăm rolul inhibitor pentru motoneuronia alfa ai receptorilor particulari,
precum şi faptul că rotaţia relaxează muşchiul contractat printr-un mecanism mai
puţin explicat.

e) Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată tot pentru creşterea


mobilităţii, mai ales în cazul reducerii acesteia datorită durerilor sau redorii post-
imobilizare gipsată. Tehnica are la bază tot izometria.
Se execută simultan (apoi alternativ) contracţiei izometrice şi pe agonişti, şi
pe antagonişti (cocontracţie). Între contracţia agonistului şi cea a antagonistului nu
se permite relaxarea. Forţa de contracţie izometrică creşte progresiv în cadrul
secvenţei. După atingerea maximului de contracţie, se recomandă relaxarea lentă.
Comanda verbală este „ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc...!”.
SR este o tehnică foarte eficientă pentru creşterea mobilităţii, dar cere o
mare dexteritate din partea kinetoterapeutului să realizeze cocontracţia şi din partea
pacientului o înţelegere perfectă.
Subtratul tehnicii este acelaşi ca la RC şi la RO.
Practic, SR se execută astfel (de exemplu pentru şold): pacientul duce
membrul inferior în schema flexie-abducţie-rotaţie internă la amplitudinea
maximă. În acest moment kinetoterapeutul comandă „ţine!” şi creează izometria
schemei de mai sus. Imediat se recomandă ca în această secvenţă a tehnicii să nu se
execute vreo mişcare, pacientul împiedicând kinetoterapeutul să-i mişte membrul
inferior, realizând astfel izometria pe antagonişti (pe schema extensie-adducţie-
rotaţie externă); se recomandă din nou „ţine!” pentru izometria schemei flexie-
abducţie-rotaţie internă. Se repetă de 2-3 ori, apoi în final solicităm pacientului să
dea curs liber schemei de flexie-abducţie-rotaţie internă prin contracţii repetate
izotonice.

f) Rotaţia ritmică (RR), larg utilizată în diverse situaţii de deficite


funcţionale motorii, este indicată în special în cazurile de hipertonie cu dificultăţi
de mişcare activă. Tehnica are la bază mişcarea pasivă şi nu contracţia izometrică,
ca precedentele. Dacă apar dureri de rotaţie se renunţă.
Kinetoterapeutul ridică segmentul dorit de pe planul patului şi execută lent
rotaţii ritmice stânga-dreapta în axul segmentului timp de circa 10 secunde.
Comanda este: „relaxează-te şi lasă-mă pe mine să-ţi mişc...!”. După obţinerea
relaxării se execută mişcarea care era limitată. Această mişcare o face tot
asistentul, pasiv, sau, dacă este posibil, pacientul în mod activ. Se reia apoi rotaţia
cu o nouă încercare de mobilizare, până la limita noului nivel câştigat.

29
Efectele favorabile s-ar explica prin:
- intrarea în acţiune a reflexului Golgi, care inhibă motoneuronii alfa;
- faptul că rotaţia determină relaxarea hipertoniei musculare;
- mecanoreceptorii locali articulari şi periarticulari (capsulă, ligamente),
excitaţi de rotaţie ar declanşa inhibiţia excitabilităţii motoneuronilor alfa.
În recâştigarea amplitudinii mişcărilor, un rol important îl are relaxarea
musculară iniţială, după care urmează să se execute în noua zonă de mişcare
câştigată. Ultimele 4 tehnici (RO, RC, SR, RR) sunt deosebit de utile din acest
punct de vedere.
S-a repetat de mai multe ori că mişcarea izotonică se face contra unei
rezistenţe uşoare (gravitaţie sau mâna kinetoterapeutului) şi aceasta în două
motive:
- se menţine o inhibiţie a antagoniştilor întinşi prin mişcarea concentrică a
agoniştilor, datorită excitării aferenţelor primare ale fusurilor acestora;
- rezistenţa creşte forţa musculară a agoniştilor, echilibrând forţele de o
parte şi de alta a articulaţiei.

- Tehnici pentru promovarea stabilităţii. Aşa cum s-a mai arătat, stabilitate
înseamnă un tonus postural bun, ca şi o contracţie eficientă. Cocontracţia
(contracţiile simultane ale muşchilor în jurul unei articulaţii) nu poate fi antrenată
decât după ce musculatura extensoare posturală are o bună sensibilitate la
întindere. Problema dificilă este de a antrena tonusul muscular postular, ca şi
contracţia în poziţii de descărcare (de exemplu în decubit).

d) Contracţia izometrică în zona scurtată (CIS). Se execută contracţii


izometrice poziţionând corpul în decubit lateral, la nivel de scurtare a musculaturii
extensoare (trunchi uşor ranversat posterior). Rezistenţa este dată de mâna
asistentului.
Dacă această tehnică este mai dificilă, se începe inversarea lentă (IL),
urmată apoi de inversarea lentă cu opoziţie (ILO).
După ce CIS se realizează cu uşurinţă iar forţa musculaturii posturale a
crescut, se trece la pregătirea contracţiei prin tehnica stabilizării ritmice (SR).

e) Izometria alternată (IzA). Uneori, de la CIS nu se poate trece direct la


contracţie şi SR, indicându-se o etapă intermediară, care este tehnica IzA, adică
executarea de contracţii izometrice şi pe agonişti, şi pe antagonişti, alternativ, fără
să se schimbe poziţia corpului.
Ierarhizând tehnicile în vederea câştigării cocontracţiei în poziţii reîncărcate
în ordinea dificultăţii, se obţine următoarea succesiune:
IL ILO CIS IzA
Odată rezolvată contracţia musculaturii proximale din postura neîncărcată,
se trece la poziţia de încărcare. Teoretic, în această postură cocontracţia se produce
datorită sensibilităţii aferenţei fusului muscular al musculaturii posturale alungite.
Astfel o primă etapă de postură încărcată este „patrupedia”, unde deja apare
cocontracţia. Pentru a o întări, se aplică tehnica de stabilizare ritmică (SR). Dacă
30
această tehnică este dificilă, se recomandă ca etapă intermediară inversarea lentă
cu opunere, prin diminuarea amplitudinii (ILO). Mai ales la pacienţii cu
instabilitate importantă (ataxici, atetozici), ILO din „patrupedie” îmbunătăţeşte
abilitatea de a executa apoi izometria alternată.
Tehnica ILO nu diferă de ILO decât prin accea că se diminuă treptat
amplitudinea de mişcare.
Exerciţiile de IzA din „patrupedie” se fac pentru toată musculatura centurilor
(flexori – extensori – abductori – adductori). În sfârşit, apoi se poate trece la
tehnica de stabilizare ritmică. Succesiunea este deci:
ILO Iza SR
Evident că dacă pacientul răspunde de la început la SR, nu se mai trece prin
etapele intermediare.
Se trece apoi la poziţiile în genunchi, şezând, ortostatică, cu variantele ei.
Ca tehnică principală, stabilitatea ritmică se va aplica fie bilateral, fie
unilateral, pentru o extremitate sau pentru trunchi.
Bazele neurofiziologice ale cocontracţiei şi ale tehnicilor utilizate pentru
promovarea ei ţin, pe de o parte, de facilitarea motoneuronilor alfa şi gama şi de
creşterea recrutărilor de unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe
fiecare parte a articulaţiilor. În acelaşi timp, cocontracţia este rezultatul influxului
din aferenţele fusului muscular al musculaturii extensoare posturale tonice la
nivelul de poziţie alungită. Pe de altă parte, trebuie ţinut seama de efectele
facilitatorii reciproce ale receptorilor Golgi, care pot apărea de la muşchii tonici
spre muşchii fazici, sau de considerat inhibiţia neuronilor inhibitori (dezinhibiţie)
ai muşchilor fazici de la grupul tonic de celule Renshow – toate acestea putând
juca un rol în cocontracţie. Şi receptorii articulari din jurul suprafeţei articulare au,
cu certitudine, un rol în stabilitatea posturilor cu încărcare.

- Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate. După cum s-a mai


discutat, mobilitatea controlată exprimă capacitatea de a mişca segmentele în
cadrul posturii încărcate, părţile distale fiind fixate, capul sau trunchiul rotindu-se
în lungul axei longitudinale. Deci, în această etapă nu există mişcări libere parţiale
sau ale corpului, ca în locomoţie, ci în cadrul corpului fixat în postură.
În cadrul acestei etape a controlului motor se urmăresc următoarele
obiective: tonifierea musculară pe parcursul mişcării disponibile, obişnuirea
pacientului cu amplitudinea funcţională de mişcare, antrenarea pacientului de a-şi
lua singuri variate posturi etc. Poziţia cea mai bună de lucru este „patrupedia”, dar
se mai utilizează şi decubitul ventral cu sprijin pe coate, „podul”, poziţiile în
genunchi şi în ortostatism. Aproape toate tehnicile discutate la celelalte etape pot fi
aplicate şi în acest caz.
Exemple de exerciţii: din „patrupedie” se fac deplasări spre spate-stânga,
apoi faţă-dreapta şi invers, deplasând deci greutatea corpului pe diagonale : apoi
răsuciri spre stânga-dreapta, alunecări înainte-înapoi, spre dreapta-stângă etc. –
toate cu rezistenţa kinetoterapeutului şi cu contracţii izometrice la capătul
excursiei.
Acestea toate conduc la o creştere a stabilităţii proximale ale corpului.
31
- Tehnici pentru promovarea abilităţii. În această etapă se urmăreşte
câştigarea abilităţii în cadrul mişcărilor în afara posturii în locomoţie şi în cadrul
manipulărilor din mediul înconjurător. Rolul principal îl vor avea extremităţile, în
timp ce trunchiul este în poziţie ortostatică. Poziţiile de lucru sunt cele cu
eliberarea extremităţilor: şezând, în genunchi, ortostatism, dar şi în decubit dorsal
etc.
- poziţii care permit unor mişcări să iasă din cadrul lor.
Tehnica cea mai utilizată este inversarea agonistică (IA), care promovează
controlul excentric. Ca tehnici specifice, există:

f) Progresia cu rezistenţă (PR), care prezintă opoziţia făcută de


kinetoterapeut locomoţiei pacientului din ortostatism (contrând cu mâinile pe bazin
încercarea de avansare etc.) sau contrarea mişcării umărului, a unui membru.
Această opoziţie creşte recrutarea de motoneuroni alfa.
g) Secvenţialitatea normală (SN) - tehnică prin care se urmăreşte
coordonarea componentelor unei scheme de mişcare care are forţă adecvată pentru
executare, dar secvenţialitatea nu este corectă. În cadrul schemei de mişcare se
lucrează de la segmentul distal spre cel proximal. Numai după ce segmentele
distale pot executa o mişcare completă se trece spre cele proximale.
Tehnicile de contracţie repetate şi secvenţialitatea pentru întărire pot fi
utilizate pentru segmentele cu dificultăţi de mişcare. Treptat, întreaga schemă de
mişcare va ajunge la parametrii normali şi tehnica secvenţialităţii normale este
repetată pentru creşterea coordonării. Această repetiţie explică creşterea abilităţii
pentru că repetiţia este un important principiu de reeducare motorie; impulsurile se
vor transmite mai uşor şi vor deveni cu timpul automate, subcorticalizate.

Iniţiere ritmică (IR)

Iniţierea mişcării Mişcarea activă de relaxare-opunere

Contracţii repetate (CR)

1. Pentru
mobilitate
Iniţiere ritmică (IR)
Relaxare-opunere (RO)
Creşterea amplitudinii
Relaxare-contracţie (RC)
Stabilizare ritmică (SR)
Rotaţie ritmică (RR)

32
Întărirea musculaturii Inversare lentă cu opunere (ILO)
posturale descărcate
Izometrie alternată (IzA)

Inversare lentă cu opunere (ILO)

2. Pentru Întărirea musculaturii Contracţie izometrică în zona


stabilitate posurale şi contracţia scurtată (CIS)
din descărcare Izometrie alternată (IzA)

Stabilizare ritmică (SR)


Inversare lentă cu opunere descrescândă
Contracţia din
încărcare Izometrie alternată (IzA)

Stabilizare ritmică (SR)

Inversare lentă (IL)


3. Pentru mobilitate controlată Inversare lentă cu opunere (ILO)

Contracţii repetate (CR)


Secvenţialitatea pentru întărire (SI)
Inversare agonistică (IA)

Inversare lentă (IL)


Inversare lentă cu opunere (ILO)

Contracţii repetate (CR)

4. Pentru abilitate Secvenţialitatea pentru întărire (SI)


Inversare agonistică (IA)

Progresie cu rezistenţă (PR)

Secvenţialitate normală (SN)

33
Diagonalele Kabat

DIAGONALA 1 : MEMBRUL SUPERIOR

ARTICULAŢIA C D
SCAPULA ABD ADD
GLENO-HUMERALA Flexie Extensie
Rotaţie externă Rotaţie internă
ADD ABD
COT Rectitudine Rectitudine
ANTEBRAŢ Supinaţie Pronaţie
PUMN Flexie+înclinare ulnară Extensie+înclinare radială
DEGETE Flexie Extensie

F-ADD-RE ( D C)

1. pivot principal = umăr 2. pivot principal = cot

E-ABD-RI ( C D)

1. pivot principal = umăr 2. pivot principal = cot

34
MUŞCHII:

C D D C
Romboizi Romboizi
Trapez mijlociu Deltoid ant.
Deltoid post. Coraco-brahial
Marele rotund, marele dorsal Marele pectoral sup.
Sub-scapular Micul rotund
Triceps Infra-spinos
Coraco-brahial Biceps, brachial
Pătratul pronator Supinator
Extensorul ulnar al carpului, Flexorul radial al carpului,
Scurtul extensor radial al carpului, Flexorul ulnar al carpului,
Extensorul deg. 5, Abd deg. 5 Lungul palmar, Flex.prof.deg.,
Extensorul degetelor, Lombricalii Flex.superfic.deg,
Lungul ext. police, Scurtul abd. police Scurt flex. deg. 5, Opoz. deg. 5, Lombricalii

DIAGONALA 2 : MEMBRUL SUPERIOR

ARTICULAŢIA A B
SCAPULA ADD ABD
GLENO-HUMERALA Flexie Extensie
Rotaţie externă Rotaţie internă
ABD ADD
COT Rectitudine Rectitudine
ANTEBRAŢ Supinaţie Pronaţie
PUMN Extensie+ înclinare radială Flexie + înclinare ulnairă
DEGETE Extensie Flexie

F-ABD-RE ( B A)

1. pivot principal = umăr 2. pivot principal = cot

35
E-ADD-RI ( A B)

1. pivot principal = umăr 2. pivot principal = cot

MUŞCHII :

A B B A
Marele dinţat Romboizi
Romboizi Trapez mijlociu şi inf.
Marele pectoral (fasc. inf.) Deltoïd ant
Deltoïd ant Micul rotund, infra-spinos
Marele rotund, marele dorsal Triceps
Sub-scapular Lungul extensor eadial al earpului,
Coraco-brahial Scurtul extensor radial al carpului
Biceps, brahial ant Brahioradial
Rotundul pronator Extensorul degetelor
Flexorul ulnar al carpului, Lombricalii
Flexorul radial al carpului, Lung palmar Lungul abductor al policelui
Flexorul superficial al degetelor, Extensorul degetului 2
Flexorul profund al degetelor

36
DIAGONALA 1 : MEMBRUL INFERIOR

ARTICULAŢIA C’ D’
ŞOLD Flexie Extensie
ADD ABD
Rotaţie externă Rotaţie internă

GENUNCHI Rectitudine Rectitudine


GLEZNĂ + PICIOR Flexie dorsală Flexie plantară
ADD ABD
DEGETE Flexie dorsală Flexie plantară

F-ADD-RE ( D’ C’)

1. pivot principal = şold

2. pivot principal = genunchi

37
E-ABD-RI ( C’ D’)

1. pivot principal = şold 2. pivot principal = genunchi

MUŞCHII :

C’ D’ D’ C’
Marele, mijlociul, micul fesier Psoas iliac
Ischiogambierii laterali Cvadriceps
Triceps Aductori
Peronierii Pelvi-trohanterieni
Lungul flexor degete, Scurt flex. plantar Tibial ant.
Lombricalii Lungul ext. deg., Lungul extensor haluce,
lombricalii

DIAGONALA 2 : MEMBRUL INFERIOR

ARTICULAŢIA A’ B’
ŞOLD Flexie Extensie
ABD ADD
Rotaţie internă Rotaţie externă
GENUNCHI Rectitudine Rectitudine
GLEZNĂ + PICIOR Flexie dorsală + ABD picior Flexie plantară
Pronaţie Supinaţie, add
DEGETE Flexie dorsală Flexion plantară

38
E-ADD-RE ( A’ B’)
1. pivot principal = genunchi

Diagonala de Extensie pentru ambele membre inferioare


(bilateral asimetrice)

MUŞCHII :

A’ B’ B’ A’
Marele fesier Psoas-iliac
Ischiogambierii Drept anterior
Marele, mijlociul, micul pectineu Tensorul fasciei lata
Pelvi-trohanterienii Mijlociul fesier
Tibial post. Croitor
Triceps Micul fesier
Solear, gastrocnemieni Cvadriceps
Lungul flexor al degetelor, Tibial ant., Extensorul degetelor, Ext.1, 3°
Scurtul flexor al halucelui, Peronier,Abd5,Lombricalii
Lungul flexor al halucelui

39
Diagonalele Kabat
(trunchi)

Diagonala de Flexie pentru Trunchi

Diagonala de Extensie pentru Trunchi

40
Diagonalele membrului superior

Flexia umărului
F-ABD-RE ( A) F-ADD-RE (C)

Pumn Ext., înclin. radială, police ext. Flexie, înclin. radială, police add.

Antebraţ Supinaţie Supinaţie

Cot Extensie Extensie

Umăr Flexie, Rot.externă Flexie, Rot.externă

Omoplat Adducţie Abducţie

UMĂR DREPT

Omoplat Adducţie Abducţie

Umăr Ext.,Rot.internă Ext., Rot.internă

Cot Extensie Extensie

Antebraţ Pronaţie Pronaţie

Pumn Ext.,înclin.cubitală, police abd. Flexie,înclin.cubitală, police opoz.

E-ABD-RI (D) Extensia umărului E-ADD-RI (B)

41
Diagonalele membrului inferior

Flexia şoldului
F-ABD-RI (A’) F-ADD-RE (C’)

Gleznă Eversie, Flexie dorsală Inversie, Flexie dorsală

Genunchi Extensie sau Flexie Extensie sau Flexie

Şold Flexie, Abd., Rot.internă Flexie, Add., Rot.externă

ŞOLD DREPT

Şold Extensie, Abd.,Rot.internă Extensie, Add., Rot.externă

Genunchi Extensie sau Flexie Extensie sau Flexie

Gleznă Eversie, Flexie plantară Inversie, Flexie


plantară

E-ABD-RI (D’) Extensia şoldului E-ADD-RE (B’)

42
METODA BOBATH

de reeducare neuromotorie

ISTORIC

Karel BOBATH, un reputat specialist în neuropsihiatria infantilă şi Bertha


BOBATH, soţia acestuia, fizioterapeută şi profesoară de gimnastică medicală în
Germania, au publicat în perioada 1950-1953 într-o serie de articole,
fundamentarea teoretică a metodei lor de tratament.

Această teorie vine după mulţi ani de observaţii atente şi o experienţă bogată
(peste 160 bolnavi cu paralizie spastică de origine cerebrală aflaţi în tratament
prelungit). Tardieu mărturiseşte, la un moment dat, că a rămas impresionat de felul
în care Bertha Bobath mânuia copiii cu infirmitate motorie cerebrală şi de ceea ce
reuşea să obţină de la ei.

Bertha Bobath recunoaşte că a fost influenţată de


mulţi alţi autori, preluând de la aceştia:
- stimularea proprioceptivă - Kabat
- stimularea tactilă - Margaret Rood
- pregătirea pentru activităţi funcţionale - Peto

„POSTURILE REFLEX INHIBITOARE" au fost


primele descoperite, în anul 1943. Tratamentul era însă
prea static.
43
Aceasta a condus la includerea „DEZVOLTĂRII MIŞCĂRILOR ÎN
TRATAMENT”, posturile reflex inhibitoare devenind poziţii de plecare pentru
mişcări specifice.

Pentru a se putea mişca împotriva gravitaţiei, pacienţilor trebuia să li se


„DEZVOLTE REACŢIILE DE REDRESARE ŞI ECHILIBRARE”.

44
Nici acest lucru nu i-a mulţumit pe autori. Învăţaseră de la Peto că
„exerciţiile” nu trebuie îndepărtate de necesitatea funcţională. Au început deci, să
le dea pacienţilor posibilitatea de a-şi „DEZVOLTA CONTROLUL ASUPRA
MIŞCĂRII ŞI ECHILIBRULUI” luând mâinile de pe ei gradat.

Acesta a fost ultimul pas în pregătirea pacienţilor pentru „ACTIVITĂŢILE


FUNCŢIONALE”.

Acestea sunt pe scurt etapele formării acestei prestigioase metode.


Autorii au declarat că ei de fapt nu au urmărit să conceapă o metodă, ci „UN
CONCEPT DE VIAŢĂ”. Ei ajutau pacienţii nu cu exerciţii ci oferindu-le o
viaţă mai bună.

CONCEPTUL BOBATH

45
Analizând cauzele infirmităţii motorii cerebrale a acestor pacienţi, autorii au ajuns
la concluzia – general admisă azi – că următorii factori contribuie la complexitatea
aspectelor observate:
1. Tulburările senzoriale de grade diferite
2. Spasticitatea
3. Dezordinea mecanismului postural reflex
4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă

1. Tulburările senzoriale sunt în majoritatea cazurilor rezultatul tonusului crescut în


muşchi.
Tonusul crescut şi mişcările necoordonate pe care le produce determină în
proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care măresc la rândul lor dezordinea
motorie.
Tulburările senzoriale pot fi:
- tulburări ale discriminării tactile
- tulburări ale aprecierii poziţiei
- tulburări ale aprecierii mişcării
- astereognozie
- tulburări ale percepţiei spaţiale şi corporale

Având simţul postural lezat, fără orientare în spaţiu aceşti pacienţi nu mai sunt
capabili să dirijeze corect o mişcare.
Pentru copilul spastic, aceste tulburări sunt şi mai grave, pentru că acesta nu a avut
niciodată o percepţie corectă, deci nu are o imagine corectă kinestezică.

2. Spaticitatea - este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. Cauza tulburărilor


motorii este în mare măsură datorată eliberării căilor primitive reflexe de postură şi mişcare de
sub inhibiţia cortexului (lezarea tractului cortico-spinal piramidal şi a tractului reticulo-spinal).
Inhibiţia centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere; ea se instalează, pentru
multe acte motorii, odată cu evoluţia individului.

3. Dezordinea mecanismului postural reflex- împiedică achiziţionarea mişcărilor active,


care stau la baza automatismului. Acest automatism se câştigă în primii 5 ani de viaţă şi
coordonarea normală a acestor mişcări fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a
activităţilor funcţionale.
Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniază trei grupuri de reacţii posturale
automate:
- reacţii de ridicare
- reacţii de echilibru
- reacţii adaptative ale tonusului muscular , ca o protecţie împotriva forţelor gravitaţiei.

4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este prezentă în toate cazurile, cu excepţia


celor foarte uşoare.

46
Tratamentul paraliziilor spastice cerebrale
Autorii subliniază că scopul tratamentului nu trebuie să fie tonifierea
musculaturii paralizate deoarece acest efort nu face decât să crească tonusul
muscular, spasticitatea.
Tratamentul nu se bazează, deci, pe un „antrenament muscular” şi pe
reeducarea „modalităţilor de mişcare”.
În timpul tratamentului, care e bine să înceapă cât mai curând, înainte să se
dezvolte posturi vicioase şi scheme de mişcare anormale, pacientul trebuie să
primească cât mai multe senzaţii posibile asupra TONUSULUI, POSTURII şi
MIŞCĂRII.

INHIBAREA ACTIVITĂŢII TONICE REFLEXE se face prin găsirea


pentru pacient a unor poziţii reflex – inhibitoare.

Poziţiile reflex - inhibitoare sunt total sau parţial opuse posturii iniţiale
anormale a pacientului. La copilul mai mare, aceste poziţii pot fi menţinute activ,
pentru un anumit timp, sub controlul kinetoterapeutului. Adultul poate fi menţinut
timp îndelungat într-o astfel de poziţie reflex inhibitoare sau poate să înveţe să o
adopte singur.

Ele depind de reflexele tonice ale gâtului şi de reflexele labirintice, deci


poziţia capului şi a corpului în întregime este foarte importantă.

Kinetoterapeutul poziţionează, deci, mai întâi capul şi gâtul apoi trunchiul,


umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai apropiată de
normal în segmentele distale (mână, picior).

Posturile reflex – inhibitoare pleacă de la marile articulaţii, care sunt folosite


ca „ PUNCTE CHEIE”. În acest fel, spasticitatea scade atât de mult pe parcursul
tratamentului, încât, într-o etapă avansată a recuperării, este suficient să poziţionăm
numai „punctul - cheie” şi membrul respectiv se va putea mişca.

47
Punctele cheie de control
(Les points clefs de controle – Marc GROSS – C.H. Mulhouse)

1. Capul
Inhibă spasticitatea: Facilitează:
Extensia capului
(din şezând, stând, - flexorilor - extensia în restul
decubit ventral,....) corpului

Inhibă spasticitatea: Facilitează:


Flexia capului
(cu flexia centurii - extensorilor - controlul capului în
scapulare) poziţia şezand şi în
întoarcerile pe o parte

2. Membrul superior şi centura scapulară


Inhibă: Facilitează:
Rotaţia Internă a
umărului şi - spasmul de extensie - flexia capului,
Pronaţia (la atetozici) trunchiului şi
antebraţului membrelor inferioare

Inhibă spasticitatea: Facilitează:


Rotaţia Externă a
umărului şi - flexorilor - extensia în tot restul
Supinaţia corpului
antebraţului cu
Extensia cotului

Inhibă spasticitatea: Facilitează:


Abducţia orizontală
Rotaţia externă a - flexorilor - extensia spontană a
umărului şi ( Pectoralis +++, degetelor şi mainii
Supinaţia Flexors coli +++) - extensia, abducţia şi
antebraţului cu rotaţia externă a
Extensia cotului membrelor inferioare
(E+Abd+RE)
Inhibă: Facilitează:
Ridicarea
membrului superior - spasticitatea flexorilor şi - extensia trunchiului,
cu Rotaţie Externă tracţiunea în jos a hemi- membrului inferior
trunchiului, membrului - dacă membrul inferior
superior şi centurii este spastic în extensie
scapulare (hemiplegici) acest punct
cheie facilitează flexia-
abducţia de partea
afectată (F+Abd)

48
Inhibă spasticitatea: Facilitează:
a. Extensia
umărului cu Rotaţie - flexorilor - a. extensia spontană a
Externă în degetelor şi mainii
diagonală în plan
posterior Acest punct cheie - b. facilitează adducţia
funcţionează în şi rotaţia şi rotaţia
b. Adducţia Rotaţie externă sau internă a membrului
umărului cu Rotaţie Rotaţie internă a inferior (Add+RI)
Internă a b umărului

Inhibă spasticitatea: Facilitează:


Abducţia policelui
cu Rotaţia externă a - flexorilor pumnului şi - facilitează extensia
umărului, Supinaţia degetelor degetelor, pumnul
antebraţului şi trebuie să fie în extensie
Extensia cotului

3. Membrul inferior şi bazinul


Inhibă spasticitatea: Facilitează:

Flexia membrelor - adductorilor, rotatorilor - abducţia, rotaţia


inferioare interni ai şoldului şi externă a şoldurilor
flexorilor plantari ai (Abd+RE) şi flexia
piciorului (infirmitatea dorsală a piciorului
motorie cerebrală)

Inhibă spasticitatea: Facilitează:


Rotaţia Externă a
şoldurilor cu - adductorilor, rotatorilor - abducţia şoldurilor şi
genunchiul extins interni ai şoldului şi flexia dorsală a
flexorilor plantari ai piciorului
piciorului (infirmitatea
motorie cerebrală)

Inhibă spasticitatea: Facilitează:


Flexia dorsală a
degetelor (3 sau 4 - extensorilor piciorului - flexia dorsală a
degete externe) (triceps sural) piciorului, abducţia şi
rotaţia externă a
şoldului
(Abd+RE)

49
4. Decubit ventral
Inhibă spasticitatea: Facilitează:
Extensia capului
şi gatului cu - flexorilor - extensia membrelor
ridicarea inferioare
membrelor
superioare
deasupra capului

Inhibă spasticitatea: Facilitează:


Extensia capului
şi gatului cu - flexorilor - extensia coloanei
Abducţia - adductorilor dorsale extensia
orizontală a membrelor inferioare degetelor şi abducţia
membrelor membrelor inferioare
superioare şi
Extensia cotului

Inhibă spasticitatea: Facilitează:


Extensia capului
şi gatului cu - flexorilor - de partea întoarcerii
Rotaţia capului - adductorilor capului, abducţia
membrelor inferioare membrului inferior şi
ridicarea membrului
superior
(la hemiplegic acest
lucru permite un
control mai bun
asupra membrelor)

5. Decubit dorsal
Inhibă spasticitatea: Facilitează:

- extensorilor - controlul
Flexia, Abducţia membrului superior membrelor
membrelor superioare în plan
inferioare anterior (flexia
membrului superior)
În IMC cu
spasticitate crescută

50
6. Şezand
Inhibă spasticitatea: Facilitează:

Flexia şi Abducţia - flexorilor - extensia coloanei


şoldurilor, vertebrale şi
trunchiul uşor în controlul capului în
extensie extensie

Inhibă spasticitatea: Facilitează:


Flexia şi Abducţia
şoldurilor, - stabilizarea centurii
trunchiul aplecat scapulare
în faţă +
Adducţia
orizontală şi
flexia braţelor

Inhibă spasticitatea: Facilitează:


Flexia şi Abducţia
şoldurilor, - extensorilor gatului şi - flexia capului
trunchiul aplecat membrelor superioare - controlul capului şi
în faţă + (IMC) membrelor
presiuni pe stern superioare în plan
anterior
- flexia întregului
corp

7. Patrupedie
Inhibă spasticitatea: Facilitează:

Patrupedie cu - flexorilor şi - extensia şi abducţia


coatele extinse şi adductorilor membrului superior
pumnul şi membrului superior (E+Abd), extensia
degetele în pumnului şi degetelor
extensie

51
8. Cavaler servant
Inhibă spasticitatea: Facilitează:

Cavaler servant - adductorilor şi - stabilizarea


(bazinul în extensorilor şoldului bazinului
retroversie de de partea fără
partea fără încărcare
încărcare) - flexorii şoldului de
partea cu încărcare

9. Pe genunchi, stand, mers


Inhibă spasticitatea: Facilitează:

Pe genunchi, - extensorilor - Flexia membrului


stand, mers superior, rotaţia
internă, pronaţia
- Flexia trunchiului

Dar singura garanţie a unei reduceri permanente a tonusului muscular,după


parerea autorilor, constă în REACTIVITAREA REACŢIILOR POSTURALE
(mişcări de răspuns spontan din partea pacientului obţinute într-o postură reflex
inhibitoare).

Tehnica de obţinere a mişcărilor de răspuns spontan este bazată pe existenţa


reflexelor posturale integrate la un nivel superior (ex: în cadrul reflexului Landau,
care persistă mai multă vreme la copiii spastici, se poate provoca extensia capului
şi membrelor, în cadrul reflexului de „pregătire pentru săritură”, după ce acesta
apare, se poate provoca extensia membrelor superioare).

De asemenea se stimulează prin toate mijloacele reacţiile de echilibru ale


corpului, provocându-le şi întărindu-le prin repetare. Acest lucru se realizează
pentru fiecare postură nou achiziţionată (postura păpuşii, şezând, patrupedie, pe
genunchi, cavaler servant, ortostaism).

Un alt principiu elementar al metodei este acela de a urmări îndeaproape


TRECEREA PRIN DIVERSELE STADII DE DEZVOLTARE, de la

52
rostogolire, târâre, ridicare în şezând, mers „în patru labe”, mers pe genunchi, până
la ortostatism şi mers independent.

INDICAŢII TERAPEUTICE

Metoda BOBATH este o metodă preţioasă fiind folosită în recuperarea


persoanelor suferinde de leziuni ale sistemului nervos central:

- infirmitate motorie cerebrală;


- hemiplegie/hemipareză;
- boala Parkinson;
- scleroza în plăci;
- leziune incompletă a măduvei spinării;
- traumatism cranio-cerebral.

„Simţim tonusul şi schimbările de tonus când mişcăm copilul.......Testăm


recţiile posturale.........Ştim apoi ce să inhibăm, ce să facilităm, ce să încurajăm, ce
să interzicem”

Bertha şi Karel BOBATH

53
INDICELE BARTHEL3

Alimentarea independent, capabil să se folosească de 10


instrumentele necesare, iar masa într-un timp
rezonabil
are nevoie de ajutor pentru a tăia 5
complet dependent 0
Efectuarea independent: se bărbiereşte, se piaptănă, îşi 10
toaletei spală faţa, se spală pe dinţi
are nevoie de unele aparate electrice: aparat 5
electric de ras, periuţa de dinţi electrică
complet dependent 0
Îmbrăcarea independent: se încalţă singur, îşi încheie 10
nasturii, îşi trage şosetele
cu ajutor moderat, măcar o parte din activităţi 5
le poate realiza într-un timp rezonabil
complet dependent 0
Evacuarea controlată perfect 10
vezicii urinare probleme ocazionale 5
probleme constante 0
Evacuarea controlată perfect 10
colonului probleme ocazionale 5
probleme constante 0
Utilizarea WC- independent 10
ului ajutor parţial: pentru echilibru, pentru a-şi 5
aşeza hainele, pentru a folosi hârtia igienică
complet dependent 0
Transferul pat- independent: poate folosi singur scaunul rulant 15
scaun ajutor minim sau supravegheri 10
poate să se aşeze, dar trebuie să fie instalat şi 5
eventual are nevoie de un ajutor minim la
transfer
probleme constante 0
Mers independent, pe o distanţă de minim 50m (+/- 15
cârje)
cu ajutor poate merge pe distanţa de 50m 10
50m în fotoliu rulant 5
imposibilă 0
Urcatul şi cobo- independent 10
râtul scărilor ajutor moderat sau supraveghere 5
imposibil 0
Punctaj maxim 100

3
BLETON J-P., (2000). Actualite en neurologie: Comment justifier la necessite d’un traitementde kinesitherapie
pour une personne hemiplegique ? Bilan initial illustre par un exemple . Rev. Kinésitherapie Scientifique - nr.
401, iunie. 54-56.
COLLIN C., WADE OT., (1988). The Barthel AOL Index: a realiability study. Int Disabil Studies. 61-63.

54
TESTUL RIVERMEAD
Rivermead Motor Index4

testare iniţială: testare finală:


Pentru funcţiile membrului inferior şi a trunchiului reuşită nereuşită reuşită nereuşită
1pct. 0 pct. 1pct. 0 pct.
1. Decubit dorsal: întoarcere în decubit leteral pe partea
afectată fără ajutorul membrelor superioare
2. Decubit dorsal: întoarcere în decubit leteral pe partea
neafectată fără ajutorul membrelor superioare
3. Decubit dorsal: membrele inferioare uşor flectate, tălpile pe
sol, ridicarea bazinului - membrele inferioare se încarcă
simetric (kinetoterapeutul poate ajuta la executarea mişcării dar
pacientul va trebui să menţină poziţia)
4. Decubit dorsal cu membrele inferioare semiflectate, tălpile
pe sol: ridicarea membrului inferior afectat, aşezarea piciorului
acestuia pe o cutie şi revenirea la poziţia iniţială
 tot timpul acţiunii se va păstra o flexie la nivelul
genunchiului;
 şoldul să nu se roteze extern;
 nivelul la care se aşează piciorul pe cutie se alege în aşa fel
încât genunchiul să fie flectat la 900;
 reaşezarea piciorului se face în acelaşi loc.
5. Decubit dorsal: membrul inferior afectat flectat din genunchi
la 900, talpa pe sol: dorsiflexia piciorului
 cel puţin jumătate din amplitudinea normală (a membrului
neafectat)
6. Decubit dorsal: dorsiflexia piciorului (flexia) până când
piciorul este la 900 faţă de gambă (poziţia "0" a gleznei)
7. Aşezat: ridicare în ortostatism
 nu se foloseşte de mâini;
 tălpile să rămână pe sol în acelaşi loc;
 membrele inferioare se încarcă simetric.
8. Ortostatism: păşire cu membrul neafectat pe o lădiţă
 fără să flecteze şoldul de partea afectată;
 fără să roteze bazinul spre partea afectată;
 fără să hiperextindă genunchiul de partea afectată.
9. Ortostatism: "baterea tactului" cu piciorul neafectat de 5 ori
consecutiv (contraindicaţiile de la punctul 6 sunt şi aici
valabile)
10. Ortostatism: flexia genunchiului afectat
 nu se admite flexia şoldului de partea hemiplegică.
TOTAL

4
COLLEN F.M., WADE D.T., ET AL., (1991). The Rivermead Mobility Index: a further development of the
Rivermead Motor Assessment. Int Disabil Studies. 50-54.

55
COEFICIENTUL CONTROLULUI MOTOR (CCM)
(testarea controlului motor al membrului inferior bolnav/
evaluarea mişcărilor trunchiului/evaluarea mersului)

Evaluare A. Membrul inferior B. Trunchi C. Mers

 se cere flectarea  "inert" - culcat în  nu merge


genunchiului: decubit dorsal  ortostatism posibil
0
 flaciditate, nici o schiţă  eventual încercări singur sau cu ajutor
de mişcare de rostogolire
 mişcare de amplitudine  se întoarce în pat de  merge, dar numai "cărat"
minimă partea sănătoasă sau de însoţitor, nu încarcă
1
 schiţarea sinergiei amândouă, nefolosind hemicorpul bolnav
triplei flexii hemicorpul bolnav
 triplă flexie completă,  se ridică în şezând la  merge singur cu cadrul de
însă incapabil a menţine marginea patului, fără mers, încărcând parţial
2 poziţia cu genunchiul ajutor hemicorpul bolnav
flectat, rotează extern  menţine activ poziţia
coapsa şezând
 flectează genunchii,  din şezând la marginea  merge singur cu bastonul
apoi aşează ferm (cu patului se ridică în corect
toată suprafaţa) talpa pe ortostatism, fără ajutor
3
saltea
 menţine poziţia
 sprijin pe talpă
 poziţia decubit dorsal cu  din decubit dorsal se  merge singur, fără baston,
genunchiul bolnav întoarce în decubit incorect
flectat, talpa pa saltea, ventral cu ajutorul mâinii
se extinde genunchiul,
atingând cu piciorul
4
mâna testatorului
aşezată la 1m înălţime
de planul patului
 revine (şoldul rămâne
flectat)
 din poziţia cu membrul  se întoarce din decubit  merge singur fără baston
inferior extins este capabil dorsal în decubit ventral aproape normal
să execute dorsiflexia fără ajutor, sprijin
5 gleznei sau eversia simetric pe antebraţe şi
(genunchiul rămâne extins) palma cu degetele
răsfirate (poziţia
sfinxului)
testare iniţială:

Total = 5/
acceptabil
testare finală:

Total = 15/
foarte bun
Coeficient maxim posibil din test = 15 (3x5)
0-5 pct. slab; 5-10 pct. acceptabil; 11-13 pct. bun; 14-15 pct. foarte bun.

56
FIŞĂ DE BILANŢ KINETOTERAPEUTIC ÎN HEMIPLEGIE

Numele şi prenumele: Sex:


Vârsta:
Diagnostic kinetoterapeutic:

EXAMENUL MOTRICITĂŢII VOLUNTARE LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR

(0 = nul; 1 = minim; 2 = parţial; 3 = bun;


4 = foarte bun (coordonare şi viteză); 5 = normal)

Data examinării:

sinergie de flexie

sinergie de extensie (sprijin unipodal, fără


recurvatum)
flexie şold + extensie genunchi

şezând: flexie genunchi > 900

şezând: flexie dorsală a piciorului


izolată
ortostatism: flexie dorsală a piciorului
izolată
ortostatism: flexie genunchi + extensie
şold (sprijin posibil)
ortostatim unipodal cu echilibru (fără
sprijin şi fără ajutor)
ortostatim unipodal prelungit (10 s = 3
pct.;
30 s = 5 pct.)
şezând: rotaţii ale genunchiului izolate

Total / 50

57
EXAMENUL MOTRICITĂŢII VOLUNTARE LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR

(0 = nul; 1 = minim; 2 = parţial; 3 = bun;


4 = foarte bun (coordonare şi viteză); 5 = normal)

Data examinării:

sinergie de flexie

sinergie de extensie

închiderea globală a pumnului

extensie cot + extensie pumn

mână la L5

pronaţii - supinaţii /cot flectat

flexie umăr 900 /cot extins

priză sub-termino laterală


(ţinerea unui tichet)
relaxarea acestei prize

extensia degetelor

priză sub-terminală (ţinerea unui


creion)
flexie - extensie pumn / mână
închisă
ridicarea membrului superior la
zenit /cot extins
pronaţii - supinaţii /cot extins,
umăr la 900 abducţie
circumducţia pumnului

priză termino - terminală (ţinerea


unui ac)
aruncarea unui obiect

prinderea unui obiect

Total / 90

58
EVALUAREA SPASTICITĂŢII LA NIVELUL
MEMBRELOR INFERIOARE ŞI SUPERIOARE
HELD ŞI ASHWORTH
DREAPTA STĂNGA
Bilanţ spasticitate Bilanţ spasticitate
MEMBRUL
V1 V2 V3 V1 V2 V3
INFERIOR
Ashworth

Ashworth

Ashworth

Ashworth

Ashworth

Ashworth
Unghiul

Unghiul

Unghiul

Unghiul

Unghiul

Unghiul
ŞOLD

Abducţie (se testează adductorii)

Extensie (se testează flexorii)

Rotaţie externă
(se testează rotatorii interni)
GENUNCHI

Extensie (se testează flexorii)


PICIOR
Flexie dorsală
(se testează flexorii plantari)

Eversie (se testează inversorii)


DREAPTA STĂNGA
Bilanţ spasticitate MEMBRUL Bilanţ spasticitate
V1 V2 V3 SUPERIOR V1 V2 V3
Ashworth

Ashworth

Ashworth

Ashworth

Ashworth

Ashworth
Unghiul

Unghiul

Unghiul

Unghiul

Unghiul

Unghiul
UMĂR

Abducţie (se testează adductorii)

Extensie (se testează flexorii)

Rotaţie externă
(se testează rotatorii interni)
COT

Extensie (se testează flexorii)


ANTEBRAŢ
Supinaţie
(se testează pronatorii)
PUMN ŞI DEGETE
Extensie (se testează flexorii)

59
COTAŢIA HELD

Spasticitatea:
Este testată pe grupe musculare sinergice. Mobilizăm membrul plecând de la poziţia de
scurtare a grupului muscular. Prima mişcare se va face la o viteză scăzută pentru a ne asigura de
diferenţa dintre o contracţie reflexă şi o eventuală retractură.
Trei factori permit caracterizarea intensităţii spasticităţii :
- unghiul la care apare
- viteza imprimată segmentelor: V1 – viteză mică

V2 – viteză medie

V3 – viteză crescută
- forţa şi durata: 0 fără apariţia stretch- reflexului;
1 secusă musculară care nu permite deplasarea segmentelor;
2 secusă simplă care permite deplasarea segmentului;
3 serie de câteva secuse clonice;
4 clonus care nu cedează nici după câteva secunde;
Pentru testarea spasticităţii membrului inferior, subiectul se aşează în decubit dorsal.
Sinergii:
Notăm sinergiile pe care le observăm: de flexie sau extensie.
Retracţii:
Este important să notăm retracturile musculare prezente, mai ales în cazul în care avem de-
a face cu o hemiplegie veche şi sechelară.

Scala ASWORTH5 (de evaluare a spasticităţii musculare)

0 Tonus normal
1 Uşoară creştere a tonusului muscular care se manifestă printr-o rezistenţă minimă
la sfârşitul amplitudinii atunci când segmentul este mobilizat în flexie sau
extensie, în abducţie sau aducţie, etc.
+1 Uşoară creştere a tonusului muscular care se manifestă printr-o rezistenţă minimă
pe finalul amplitudinii de mişcare (mai puţin de jumătate)
2 Creştere netă a tonusului muscular pe o amplitudine mai importantă. Cu toate
acestea segmentul poate fi mobilizat cu uşurinţă.
3 Creştere considerabilă a tonusului muscular. Mobilizarea pasivă a segmentului
este dificilă.
4 Segmentul afectat este fixat în flexie sau în extensie (în abducţie sau în aducţie,
etc.)
Scala Asworth (Bonhannon R.W., Smith M.B.-1986)

testare testare
Evaluarea tonusului muşchilor membrului inferior afectat
iniţială finală
Flexorii
Evaluarea muşchilor şoldului în timpul Extensorii
mişcărilor pasive efectuate acestuia cu
Adductorii
genunchiul extins
Abductorii
Rotatorii interni ai şoldului
Rotatorii externi ai şoldului

5
BLETON J-P., (2000). Actualite en neurologie: Comment justifier la necessite d’un traitementde kinesitherapie
pour une personne hemiplegique ? Bilan initial illustre par un exemple . Rev. Kinésitherapie Scientifique - nr.
401, iunie. 54-56.

60
Flexorii genunchiului
Evaluare realizată cu genunchiul flectat Extensorii genunchiului
Eversorii
Inversorii
Flexorii dorsali
Flexorii plantari
Flexorii degetelor
Extensorii degetelor

Evaluarea tonusului muşchilor membrelor inferioare

0 1 1+ 2 3 4

Rotatorii
externi ai Flexorii Extensorii Adductorii
soldului
Rotatorii
Flexorii Flexorii
Abductori interni ai
genunchiului degetelor
şoldului
Extensorii
Flexorii dorsali Eversorii
genunchiului
Extensorii Flexorii
degetelor plantari
Inversorii

testare testare
Evaluarea tonusului muşchilor membrului superior afectat
iniţială finală
Flexorii
Evaluarea muşchilor Extensorii
umărului în timpul mişcărilor pasive
efectuate acestuia cu cotul extins Adductorii
Abductorii
Rotatorii interni ai umărului
Rotatorii externi ai umărului
Flexorii cotului (umărul la 00 flexie)
Extensorii cotului
Evaluare realizată
Pronatorii
cu cotul flectat
Supinatorii
Flexorii pumnului
Extensorii pumnului
Flexorii degetelor

Scala Tardieu
Acest test este realizat din poziţia decubit dorsal. Spasticitatea se mãsoarã la trei valori
diferite (V1, V2, V3). Reacţia este inregistratã la fiecare dintre cele trei valori. Se noteazã cu x/y,
unde x reprezintã una dintre valorile scalei 0-5, iar y reprezintã gradul unghiului unde apare
spasticitatea muscularã.
Vitezele folosite pentru evaluarea spasticitãţii (valorile lui „y”):
V1-mişcarea se realizează lent;
V2-mişcarea se realizeazã cu viteza gravitaţiei;

61
V3-mişcarea se realizeazã rapid.
Criteriul scalei Tardieu (valorile lui „x”):
0-nu apare spasticitate pe parcursul mişcãrii pasive;
1-spasticitate uşoarã pe parcursul mişcãrii pasive;
2-spasticitate marcatã, la un unghi bine precizat;
3-apare clonus la un unghi bine precizat (durata clonusului este mai micã de 10 secunde);
4-clonus, cu o duratã mai mare de 10 secunde;
5-articulaţia este rigidã, nu poate fi mobilizatã.

BIBIOGRAFIE:

1. Arsene C., (1981).Tratat de neurologie, Ed. Medicală, vol. I-II, Bucureşti


2. Cordun, M., (1999). Kinetologie Medicală, Ed. Alma, Bucureşti
3. Dawnie, P., (1993). Neurology for physiotherapists, Ed. Cash’s Textbook, Ed. Medicală,
Bucureşti
4. Delava J., A. Plan-Paquet, J.-P. Bleton, J. Stecken, Ch., Pheline, J.-F. Lemaire, P.
Cressard (1996). Neurologie centrale chez l’adulte et readaptation, 3-eme edition,
Masson, Paris
5. Collin C., Wade Ot., (1988). The Barthel AOL Index: a realiability study. Int Disabil
Studies. 61-63.
6. Mărgărit, M. Mărgărit, F., (1997). Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Ed.
Universităţii din Oradea
7. Mărgărit, M., Mărgărit, F., Heredea, G., (1998). Aspecte ale recuperării bolnavului
neurologic, Ed. Universităţii din Oradea
8. Moffat, D., B., Mottram, R., F., (1979). Anatomy and physiology for Psysioterapsts,
Blakweel Scientific Publications, Oxford, London, Edinburg and Melbourne
9. Pendefunda, L., (1993). Neurologie Practică, Ed. Medicală, Bucureşti
10. Popovici, L., Asgian B. (1991). Bazele semiologice ale practicii neurologice şi
neurochirurgicale, Ed. Medicală, Bucureşti
11. Robănescu, N. (1992). Reeducarea neuro-motorie Ed. Medicală, Bucureşti
12. Vlad, T.Pendefunda, L., (1992). Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Ed. Contact
Internaţional

62
Conceptul Vojta
Prof. Dr. VACLAV VOJTA 1917-2000

BIBLIOGRAFIE
 Le concept Vojta : H Lagache - Kinésithérapie scientifique n° 366 – S.P.E.K.,
Paris, 1997

Istoric
Conceptul terapeutic actual a fost pentru prima oară fundamentat în anii 50, în
Cehoslovacia de către neurologul V. Vojta care era pasionat de reeducarea neuro-motorie. În
1968, acesta emigrează în Germania.
O reţea internaţională de formatori se dezvoltă în Europa şi în toată lumea.

V.Vojta face cercetări în două direcţii:


1. Elaborarea unei metodologii evaluative a dezvoltării copilului în dinamica sa şi a
principalelor tulburări ale acestuia.
2. V.Vojta a considerat întotdeauna sistemul nervos central ca un sistem deschis, receptiv
la stimulări de orice natură, stimulări ce influenţează atât funcţionarea acestuia cât şi maturizarea
lui anatomică.

Obiective
„Metoda” Vojta constituie pentru medic o unealtă preţioasă de evaluare clinică a
dezvoltării copilului încă de la naştere, şi un element fiabil de diagnostic; ea este pentru
kinetoterapeut o metodă de terapie globală performantă care poate fi folosită din primele zile ale
vieţii în scop curativ dar şi preventiv.

Tratamentul bazat pe „locomoţia reflexă” contribuie la:


- Orientarea dezvoltării neuro-motorii a copilului într-o direcţie mai apropiată de cea
normală, prin inducerea unei activităţi neurologice centrale diferite, care procură
pacientului experienţe corporale noi. Propriocepţia joacă aici un rol important.
- Modificarea automatismelor spinale în leziunile medulare.
- Controlul respiraţiei în scopul creşterii capacităţii vitale.
- Controlarea reacţiilor neurovegetative, şi favorizarea unei creşteri armonioase a
aparatului locomotor.

63
- Prevenirea degradării ortopedice frecventă în situaţii patologice severe.

Fundamentare teoretică, Mijloace


V. Vojta propune următoarea metodologie de evaluare clinică:

1. Studiul reactivităţii posturale automatice: Studierea reacţiilor globale la schimbări


neaşteptate ale poziţiei corpului în spaţiu (7-10 reacţii testate), permite punerea în evidenţă a
unor eventuale perturbări în gestionarea automată a mecanismelor posturale la nivelul SNC.

Fig.1 Evaluarea reactivităţii posturale:

Exemplu: 3 stadii prncipale ale reacţiei Vojta.


Testele constau în schimbarea neaşteptată a poziţiei corpului în spaţiu (aici o înclinare
laterală rapidă), care induce o reacţie a axului rahidian şi a membrelor (aici cele de deasupra).
Cunoscând reacţiile normale pentru fiecare vârstă, este uşor de descoperit o reacţie
eronată traducând un deficit de coordonare centrală.

2. Analiza motricităţii spontane;

Fiecare stadiu al unei dezvoltări normale se caracterizează prin conduite care corespund
unei finalităţi precise (orientare, apropiere, locomoţie, etc.). Strategiile locomotorii sunt automat
adaptate contextului postural de moment.
Originalitatea metodei Vojta este de definire clară a acestor strategii locomotorii, altfel
zis, atitudinile, poligoanele de susţinere, mişcările care caracterizează principalele etape ale
dezvoltării normale sunt precis definite.
Fig.2 Copil sănătos de 3 luni:

În decubit ventral, copilul degajează


automat membrele superioare şi construieşte un
poligon de susţinere triunghiular, cu sprijin
simetric pe cele două coate care permite ridicarea
centurii scapulare şi a toracelui superior. Capul se
înalţă liber în spaţiu, înafara acestui poligon.

Acest mecanism postural automatic care


serveşte măririi cîmpului vizual, contribuie la
orientarea în spaţiu, reprezintă un ansamblu de
sinergii musculare foarte precise ale axului rahidian şi ale centurii scapulare, asigurând
redresarea, simetria şi stabilizarea acestor regiuni ale corpului, ceea ce va garanta o rotaţie
coordonată a capului. Activarea artificială a acestor sinergii este posibilă de la naştere în cadrul
locomoţiei reflexe.
Fig.3 Copil sănătos, de 4-5 luni:

64
În decubit ventral, copilul trebuie să elibereze
membrul superior destinat prehensiunii. În acelaşi timp, el
va degaja lateral membrul inferior homolateral pentru
constituirea unui nou punct de sprijin, la nivelul
genunchiului care vine să substituie automat sprijinul pe
cale de dispariţie pe cotul homolateral. Astfel poligonul de
susţinere se modifică. Apare o diagonală de sprijin (cot şi
genunchi opus), ceea ce anunţă formele ulterioare de
locomoţie: mersul în „patru labe” încrucişat, mersul.
Această schemă posturală cuprinde sinergii
musculare foarte precis coordonate, implicând musculatura
paravertebrală, a trunchiului şi membrelor.

Fig.4 Copil cu infirmitate motorie de origine cerebrală:

Schema globală de sprijin pe un


singur cot nu este niciodată accesibilă,
membrul inferior nu este degajat pentru
constituirea sprijinului pe genunchi deoarece
rotaţia vertebrală necesară acestei mişcări nu
este realizată. Prehensiunea se derulează
după o schemă posturală de substituţie,
diferită de schema ilustrată în fig.3.
O reeducare funcţională care solicită frecvent o astfel de activitate (procedură posturală
patologică) va furniza sistemului nervos central un flux aferent proprioceptiv eronat.

3. Reflexologia:
O serie de reflexe selecţionate din literatura medicală vin să completeze schema de
examen în scopul evaluării imediate dar şi pentru a preciza prognosticul.
Severitatea „tulburărilor de coordonare centrală” (TCC) este apreciată în funcţie de
numărul de reacţii posturale anormale, depăşirea perioadei normale de validitate a reflexelor,
răspunsurile calitativ anormale.
Confruntarea acestor trei tipuri de date permite clasarea TCC în mai multe categorii:
- Tulburări ale coordonării centrale benigne care nu necesită tratament kinetoterapeutic
dar a caror evoluţie va fi urmărită atent prin investigaţii medicale mai aprofundate ;
- Tulburări ale coordonării centrale medii sau severe corespunzând unui risc major de
afecţiune invalidantă (infirmitate motorie cerebrală sau alte afecţiuni) care justifică
deci o terapie precoce.

Tratamentul kinetoterapeutic
Are la bază „locomoţia reflexă” şi frănarea mişcărilor reciproce din timpul deplasării
prin aplicarea de rezistenţe.
V.Vojta a descris (1954) conduite motrice globale, sau scheme, declanşabile la pacientul
spastic: realizarea unor mişcări contra rezistenţei în regiuni axiale ale corpului (cap, trunchi,
articulaţii cheie ale şoldului, umărului), duce la apariţia unor sinergii musculare particulare care
se propagă în tot restul corpului.
Schemele de locomoţie reflexă (târârea şi rostogolirea) sunt globale şi sunt declanşate
prin stimulări specifice (presiuni), aplicate pe zone definite (fig.5).

65
Fig.5 Poziţia iniţială pentru mişcarea de târâre reflexă şi localizarea acestor zone
Poziţia capului determină poziţia membrelor, diferită de partea feţei faţă de
cea a cefei

Târârea reflexă este obţinută plecând de la două poziţionări iniţiale inverse numite
reciproce. Fiecare zonă este în consecinţă bilaterală, astfel că terapeutul dispune de 18 puncte de
acces la nivelul reţelei nervoase aferente (proprioceptori, exteroceptori, ţesut conjunctiv).
Presiuni cu direcţii bine definite sunt aplicate pe una sau mai multe zone, în timp ce
terapeutul se instalează astfel încât acesta să poată controla poziţia pacientului şi să aplice o
rezistenţă continuă răspunsurilor motrice declanşate (fig. 6). Rezistenţa poate fi aplicată prin
utilizarea de către terapeut a diferitelor părţi ale propriului corp (abdomen, antebraţ, genunchi,
etc).

Fig. 6 Direcţia răspunsurilor motrice care compun schema de târâre reflexă

Mişcările fazice ale membrelor (deplasări vizibile ale segmentelor corporale) şi rotaţia
capului sunt condiţionate de crearea activă a punctelor fixe la nivelul extremităţilor „diagonalei
de sprijin” (cot-faţă şi talon-ceafă); terapeutul va fi foarte atent la aceasta.

66
Activitatea motorie izometrică a acestei a acestei diagonale include un lucru muscular al
muşchilor paravertebrali şi proximali ai membrelor.
Coordonarea activităţii musculare antigravitaţionale, alinierea activă a coloanei
vertebrale, rotaţia opusă a centurilor, contracţiile musculare care iradiază spre extremităţile
membrelor pregătesc copilul pentru schemele superioare de locomoţie umană încrucişată
(patrupedie, mers).
Fig. 7 Direcţia lanţurilor musculare

Lanţurile musculare deschise (fig.7, calea 2 şi 3) au rol


fazic şi determină deplasarea segmentelor; lanţurile
musculare închise (fig.7 calea 1) au rol de stabilizare şi
condiţionează apariţia funcţiei antigravitaţionale şi
locomotorii (fig. 7 şi 8). Locul convergenţei acestor lanţuri
musculare îl reprezintă coloana vertebrală şi în particular,
segmentul dorso-lombar.

Fig. 8 Principalele elemente musculare ale diagonalei de sprijin în timpul târârii reflexe.

67
Vojta Reaction

 1st Transitional phase:


11- 20 Weeks  Reacţia de îmbrăţişare a
membrelor superioare diminuă,
braţele sunt încă abduse şi
palmele des făcute.

Spre finalul fazei I tranziţionale:


 Membrele superioare sunt
flectate la nivelul coatelor.
 Diferenţa de postură înt re
membrele inferioare dispare.
Ambele membre inferioare se
flectează.

Vojta Reaction

 2nd Phase from around 4.75  Toate membrele sunt


months until the end of the flectate.
7th month  Palmele sunt desfăcut e sau
uşor închise.
 Picioruşele sunt în
dorsiflexie şi cel mai
frec vent supinate.
 Degetele sunt în poziţie
neutră de flexie/extensie
sau flectate.

68
Vojta Reaction

 2nd transitional phase from  Iniţial membrele superioare


the 7th until the end of the sunt flectate, mai târziu ele
9th month se extind şi se depărtează
mult de corp.
 Membrele inferioare rămân
flectate din şold, în timp ce
genunchii se extind.
 Piciorul în dorsiflexie.
 Degetele sunt in poziţie
neutră.

Vojta Reaction

 3rd pha se from the 9th  Membrul superior şi inferior


until the 13th/14th month de deasupra sunt extinse şi
abduse.
 Picioarele în dorsiflexie.
 În jurul vârstei de 18 luni la
un copil cu dez voltare
normală, reacţiile Vojta nu
sunt aproape deloc folosite
deoarece copilul îşi poate
modifica voluntar poziţia.

69
Diagnostic - Traction Response

 1st pha se from the 1st  Până la 4 luni: Capul nu urm ăreşte
until the end of the 6th trunchiul, el rămânând în urmă;
week.

Diagnostic - Traction Response

 2nd pha se from the 7th week until the


La 4 luni: Capul
end of the 6th month urmează îndeaproape
trunchiul şi nu cade
decât foarte puţin pe
spate;
La 5 luni: Capul este
aliniat trunchiului;
La 6 luni: Capul
precede trunchiul,
copilul ajutând la
realizarea poziţiei
şezând.

70
Diagnostic - Traction Response

 3rd Phase from the 8th  Genunchii sunt semiextinşi.


until the 9th month  Sprijinul este la nivelul
feselor.
 În această fază se observă
la copil intenţia de se ridica
singur în poziţia şezând.
 Între 9 -14 luni, copilul
învaţă să se ridice singur în
poziţia şezând.

Diagnostic - Vertical suspension


according to Peiper ( Peiper-Isbert 1927 )

 1st pha se from the 1st week  Înainte de 6 săpt., Moro –


until the end of the 3rd month reflexul de “îmbrăţişare”
la nivelul membrelor
superioare.
 După 6 săpt., membrele
superioare sunt abduse,
coatele extinse, degetele
extinse; Gâtul este extins
şi pelvisul flectat.

71
Diagnostic
Vertical suspension according to Peiper

 2nd pha se from the 4th  Membrele superioare sunt


until the 5th/6th month abduse deasupra orizontalei,
coatele fiind extinse.
 Degetele trebuie să fie extinse.
 Flexia pelvisului este
diminuată.
 Copiii mai mici de 6 luni sunt
ridicaţi în suspensie din
decubit dorsal (astfel vor fi cu
spatele la examinator)

Diagnostic
Vertical suspension according to Peiper

3rd pha se from the  4th pha se


7th until the from around
9th/10th/11th the 9th month
month  Copilul
Copiii mai mari de 6 încearcă să se
luni sunt ridicaţi în agaţe de
suspensie din examinat or şi
decubit ventral să se ridice
(astfel vor fi cu faţa
la examinator)
Capul şi trunchiul în
extensie, măinile
deasupra capului.

72
Diagnostic - Landau Reaction
( Landau, A.; 1923 )

 1st pha se from the 1st  2nd pha se from the 7th
until the 6th week week until the 3rd month

Diagnostic - Landau Reaction

 3rd pha se at the 6th month  4th pha se at the 8th month

73
Diagnostic
Axillary suspension response

1st Pha se 2st Pha se 3st Pha se


În ultima fază se poate obs erva extensia membrelor inferioare ca şi
la “ridicarea în şezând”şi reflexul Landau.

 Figura 9: Alte exemple de poziţii iniţiale:a- Poziţia de semi-


patrupedie numită “prima poziţie”, b- decubit lateral, faza a
4-a a rostogolirii reflexe, c- decubit lateral, faza a 3-a a
rostogolirii reflexe.

74
Există deci mai multe poziţii iniţiale (decubit ventral
pentru târârea reflexă, dorsal sau lateral pentru
rostogolirea reflexă etc...); combinaţiile de zone de
stimulare şi poziţii de start oferite terapeutului sunt
deci nenumărate.

 Aplicarea unor rezistenţe răspunsurilor astfel


provocate, transformă mişcarea fazică într-o
activitate musculară izometrică (fără deplasare
segmentară). Această tehnică, de frânare a
mişcării, declanşează şi apoi întreţine contracţia
musculară izometrică în scopul activării unor
teritorii ale SNC subexploatate până atunci.

75
Sinergiile musculare observabile în locomoţia reflexă pot fi exploatate
încă de la naştere cu ajutorul unui procedeu de activare eficient.

Compararea secvenţelor târârii reflexe


cu secvenţe motrice spontane ale ontogenezei
Târâre reflexă Ontogeneză
(activitate declanşată artificial) Vârsta de apariţie (activitate spontană, finalizată)
Activitate Vârsta de apariţie

imediat dup ă naştere


Degajarea laterală a unui membru s uperior (braţ-ceafă) 3 luni
din decubit ventral, sprijin pe cot
(braţ-faţă)

Rotaţia liberă, coordonată a capului şi


imediat după naştere 3 luni
simetria axului rahidia n
Mişcările laterale ale ochilor, independente
imediat după naştere Sfârşitul primului trimestru
de poziţia capului
Sprijin pe un singur cot imediat după naştere
Jumătatea trimestrului 2
(sinergii stabilizatoare de sprijin) (braţ-faţă)

Desfacerea completă a mâinii, cu înclinare imediat după naştere


Sfârşitul trimestrului 2
radială a pumnului , abducţia metacarpului (mână - ceafă)

Diferenţierea coordonată a centurilor imediat după naştere 6 luni, rostogolire de pe spate pe abdo men
scapulară şi pelvină
Creare activă a sprijinului pe genunchi cu imediat după naştere (membru inf.-
trimestrul 3
încărcare ceafă, variantă a târârii.)
Împingerea coordonată a membrului
inferior cu sprijin pe talon, piciorul la 90 ° şi imediat după naştere (membru inf.- ceafă) 14 -15 luni
sprijin pe bordul extern.

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta:

1) Deoarece schemele de mişcare utilizate în


terapie sunt automate şi înăscute, acestea pot fi
utilizate chiar şi în absenţa participării conştiente
a pacientului, fără limite de vârstă (sugar,
persoană cu polihandicap etc...).

76
Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare):

2) Posibilitatea provocării unor jocuri musculare


precise (sinergii), la nivelul segmentelor corporale
alese, şi de modulare în spaţiu şi timp a acestor
sinergii prin combinarea poziţiilor şi zonelor de
stimulare, oferă terapeutului un instrument
particular adaptat afecţiunilor neurologice centrale
sau periferice.
Această tehnică este deasemenea foarte preţioasă
pentru tratarea unor zone ale corpului a căror
control “voluntar” este dificil de realizat sau este
alterat (absenţa controlului vizual, deteriorarea
schemei corporale etc...); Ex: coloana vertebrală
scoliotică, malformaţiile congenitale diverse.

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare):

3) Primele elemente ale răspunsului sunt de ordin


neurovegetativ şi practica curentă a arătat
influenţa tehnicii asupra circulaţiei sanguine,
respiraţiei, dar şi asupra sistemului senzorial, şi
pe termen lung asupra dezvoltării osteo-
articulare.

Deasemenea, lanţurile musculare activate, fac apel


la muşchii respiratori (cuplul abdomino-
diafragmatic, etc...), la muşchii paravertebrali ai
trunchiului, contribuind astfel la ameliorarea
respiraţiei, fiziologiei micţionale şi defecaţiei.

77
Indicaţii ale tehnicii Vojta:

- Tulburări de coordonare centrală medii şi severe


- Tulburări de coordonare centralăuşoare, asimetrice
- Infirmitate motorie de origine cerebrală (IMOC)
- Torticoli s muscular şi neurogen
- Paralizii periferice (copil şi adult)
- Mielomeningocel
- Miopatii congenitale – Malformaţii congenitale
(artrogripoză, picior bot varus eqvin etc...)
- Sindrom Down şi alte sindroame - Retard motor
- Tulburări diverse de postură şi de redresare, scolioze,
cifoze
- Di splazii ale şoldului
- Hemiplegia adultului ...

Exemple de situaţii terapeutice:

 Figure 10: Copil de 3 ani,


tetrapareză spastică,
hiperlordoză şi
hipertonie severă a
adductorilor, asimetrie
pelvină.

78
 Figure 11: Acelaşi copil ca în figura
10, în faza 1a rostogolirii reflexe
(variantă cu fixarea mandibulei, şi a
braţului de partea cefei în abducţie).
Ră spunsul motric constă într-o
aliniere activă a axului coloanei
vertebrale, activarea musculaturii
abdominale şi deci diminuarea
lordozei; Membrele inferioare se
flectează uşor, mişcare însoţită de o
uşoară abducţie şi rotaţie externă a
şoldurilor. Corecţia este insuficientă
la nivel cervical (lordoză) şi la
picioare. Pentru corectarea acestor
segmente vor fi încercate alte
combinaţii de poziţii cu zone de
stimulare.

 Figure 12: Copil de 2 ani şi


jumătate, hemipareză spa stică
stăngă, corecţie a piciorului
valgus declanşată în cadrul
rostogolirii reflexe (variantă a
fazei 4). Capul este stabilizat,
aliniat trunchiului.
Ră spunsul membrului
superior stâng nu este corect.

79
Figura 13: Copil de 20 luni cu sechele de embriopatie cu
retard psihomotor sever, hipotonie accentuată, cifoză
dorso-lombară şi asimetrie posturală majoră (nivel mediu
al performanţelor locomotorii, inferior vârstei de 6 luni. În
timpul târârii reflexe, se realizează rotaţia capului cu
rezistenţă (abdomenul terapeutului), activarea globală
coordonată a musculaturii trunchiului, alinierea coloanei
vertebrale, crearea diagonalei de sprijin cot-talon. Mişcarea
fazică de ridicare laterală a membrului inferior de partea
feţei şi a membrului superior de partea cefei determină un
lucru izometric la nivelul centurilor şi disocierea rotaţiei
acestora.

 Figura 14: Copil de 6 ani, dipareză spastică (mers posi bil, cu cârje,
pe un perimetru limitat), variantă a târârii reflexe unde membrul
inferior de partea cefei este în flexie completă în poziţia de start.
Se crează diagonala de sprijin, cot-genunchi opus cu activarea
intensă a peretelui abdominal, alinierea coloanei vertebrale,
degajarea laterală a membrelor fazice (MS de partea cefei şi MI de
partea feţei), în timp ce cifoza joasă este insuficient controlată. Se
observă iradierea activităţii musculare la nivelul mâinii de pe
partea feţei care se află în extensie şi cu înclinare radială, a bducţie
a metacarpului, flexia armonioasă a degetelor şi opoziţia degetelor
pe cilindru. Cilindrul a fost plasat prealabil în mână pentru a
favoriza un flux aferent proprioceptiv şi exteroceptiv
core spunzător unei atitudini funcţionale de prehensiune radială.

80
 Figura 15: Copil de 5 ani, hemipareză spa stică stângă
(partea cefei). În “prima poziţie “, se construieşte imperfect
diagonala de sprijin (cotul de partea feţei cu genunchiul de
partea cefei) deoarece piciorul stâng este perpendicular pe
gambă în timpul sprijinului în timp ce degetele ar trebui să
fie flectate şi supinaţia mai marcată. Cu toate acestea
răspunsul membrului superior de partea afectată (stângă)
este destul de bun. Degetele şi palma se extind, totuşi ar fi
fost de dorit ca şi policele să fie mai mult abdus.

 Figura 16: Acelaşi copil din


fig. 15, hemipareză spastică
stângă (partea cefei). În
târârea reflexă, în timp ce
membrul inferior de partea
cefei este flectat, răspunsul
membrului superior afectat
este foarte clar, extensia
totală a măinii şi degetelor cu
înclinare radială. Coloana
dorso-lombară nu este
suficient controlată.

81
 Este bine ca tratamentul să se efectueze de mai
multe ori pe zi pentru a mări frecvenţa şi durata
efectelor (modificărilor neuro-fiziologice induse).
Tratamentul se va efectua în şedinţe scurte de
15-20 min de 3-4 ori pe zi; un tratament eficient
va fi deci reprezentat de maximum o oră-o oră şi
treizeci de minute de reeducare cotidiană,
fracţionată în tranşe de 20 minute.

82
Bazele teoretico-metodice ale educării şi reeducării psiho-
motricităţii

Bazele generale ale psihomotricităţii

Conceptul de corp şi relaţiile sale cu mediul, iniţial, au fost de natură


psihologică şi metafizică. Corpul a fost asimilat doar limitelor sale tangibile în
spaţiu, pe când E-ul reprezenta gândirea, activitatea conştientă a subiectului.
În realitate, corpul este o unitate cu care omul simte şi acţionează Conduitele
se organizează pornind de la nivelul centrilor de intcgrare care sunt în acelaşi timp
neurologici, afectivi şi sexuali. Organizarea corporală porneşte şi de la procesul de
individualizare a subiectului, proces ce depinde raporturile sale cu mediul şi cu alte
persoane.
Datele de neurologie, de psihanaliză şi de fenomenologie demonstrează că
dezvoltarea corporală este un proces dinamic, continuu Pentru o persoană, obiectul
devine real atunci când ajunge la o structurare, când are unitate în timp şi spaţiu.
Corpul nu este un obiect, el se situează la frontiera unei lumi a cunoaşterii şi a
acţiunii, jucând un rol coordonator. Cele două lumi sunt strâns legate şi respectă o
serie de legi stricte şi universale. Dezvoltarea psihomotricităţii este tocmai istoria
interacţiunii celor două aspecte. La copil, separarea dintre corp şi psihic nu există,
expresiile motrice traduc relaţia copilului cu propriul corp şi relaţia cu adultul.
Dupa G.B. Soubiran, corpul unui copil normal este alcătuit din două
elemente constante:
- corpul şi psihicul formează o unitate, deci corpul şi experienţa pe care el o
determină sunt trăite ca o totalitate absolută;
- el este simţit şi trăit ca o axă care intră în contact cu mediul, devenind fie
centrul, fie relaţia primordială cu mediul.
Dupa cum spune Arlette Bourcier (citată de G.B. Soubiran), - "tot ceea ce
copilul vede, intalneşte, atinge, manevrează, din momentul în care el vede, atinge,
manevreaza ... contribuie la dezvoltarea inteligenţei sale".
Mişcarea intră în viaţa psihică datorită legăturilor care există între sistemele
de contracţii musculare şi impresiile corespunzatoare. Deosebim două domenii cu
rol important în mişcare: cel al corpului propriu şi cel al relaţiilor sale cu lumea
exterioară.
Sensibilitatea corpului este denumită sensibilitate proprioceptivă, iar cea
dirijată spre exterior este exteroceptivă. Organele sensibilităţii exteroceptive sunt
simţurile. Acestor două forme de sensibilitate le corespund activităţi musculare
deosebite, dar legate între ele.
Sensibilitatea proprioceptivă este legată de reacţiile de echilibru şi de
atitudini, bazate pe contracţia tonică a muşchilor. Se pare că există o legatură şi un
fenomen de reciprocitate între tonusul muscular şi sensibilitatea corespunzatoare.
Sensibilitatea exteroceptivă şi activitatea musculara se găsesc la cele două
extremităţi ale unui circuit.

83
Între ochiul care priveşte obiectul şi mâna care-1 apucă nu există similitudini
de organ. Exista totuşi sisteme complexe de conexiuni nervoase între impresia
vizuală şi contracţia musculară. Aceste conexiuni apar după maturizarea organică a
centrilor nervoşi şi se perfecţionează prin exerciţiu. Apariţia acestor conexiuni este
explicată de Baldwin prin reacţia circulară. După parerea lui Albu, A., şi Albu, C.,
(1999), nu există senzaţie care să nu provoace mişcare, după cum, nu există
mişcare care să nu provoace senzaţii. Reacţia circulară apare până în momentul în
care se realizează un acord între percepţie şi situaţia corespunzătoare. Ca şi
senzaţia, percepţia este un element de adaptare (citat de H. Wallon).
Noţiunea de psihomotricitate a fost introdusă de Ernest Dupré atunci când a
descris sindromul de "debilitate motrică".
Prin acest termen el înţelege: "o insuficienţă şi o imperfecţiune a funcţiilor
motrice considerate în adaptarea lor la actele obişnuite ale vieţii".
Dupa A. De Meur (1988), studiul psihomotricităţii parcurge patru mari
etape. Într-o prima etapă cercetările teoretice au fost axate pe problema dezvoltării
motorii a copilului. În a doua etapă cercetătorii s-au axat pe studiul relaţiei dintre
retardul dezvoltării motorii şi a celui intelectual. În etapa a treia s-au realizat studii
asupra dezvoltării abilităţilor manuale şi a aptitudinilor în funcţie de vârstă. În
etapa a patra studiile depăşesc simplele probleme motorii. Ele sunt axate pe
legatura dintre lateralitate, structura spaţială şi orientarea temporală pe de o parte şi
dificultăţi intelectuale pe de altă parte. În aceste studii se insistă asupra
problemelor ridicate de copiii cu inteligenţă normală, dar cu dificultaţi de adaptare
şcolară.
În decursul timpului noţiunea a căpătat sensuri noi, sensuri reieşite din
definiţiile date de unii autori.
Lafon defineşte psihomotricitatea ca fiind "rezultatul integrării interacţiunii
educaţiei şi maturizării sinergiei şi conjugării funcţiilor motrice şi psihice, nu
numai în ceea ce priveşte mişcările, dar şi în ceea ce le determină şi le însoţeşte -
voinţă, afectivitate, nevoi, impulsuri" (citat de M. Epuran).
În sfera acestei noţiuni sunt înglobate unele procese şi funcţii psihice prin
intermediul cărora se asigură primirea informaţiilor şi emiterea răspunsului de
execuţie adecvată a actului motric.
Fundamentarea teoretică a psihomotricităţii a fost făcută, în mod deosebit de
autori de limba franceză. H. Wallon consideră că psihomotricitatea stă la baza
inteligenţei practice, adică a inteligenţei situaţiilor în care fuzionează dispoziţiile
afective, atitudinile şi mişcările care rezultă din ele şi câmpul perceptiv-exterior.
După J. Piaget, inteligenţa este o continuare a achiziţiilor conduitelor
practice, o asimilare senzorio-motrică, de la operativ la figurativ.
J.J. Rousseau scria "dacă voiţi a cultiva inteligenţa, cultivaţi-vă mai întâi
forţele pe care ea trebuie să le guverneze".
După A. De Meur, la copil, funcţia motrică, dezvoltarea intelectuală şi
afectivă sunt intim legate. Psihomotricitatea evidenţiază raporturile care există
între motricitate, intelect şi afectivitate, şi permite aprecierea globală a copilului.
A. Lapierre consideră noţiunea de psihomotricitate prea vastă pentru a se
preta la o definiţie precisă şi definitivă. Ea se situează la joncţiunea dintre
84
concepţia neurofiziologică şi psihologică asupra omului. Sinteza este dificilă şi se
pare că în prezent punctul de vedere psihologic are avantaj asupra celui neurologic.
Modul de gândire psihomotric poate fi sintetizat astfel:
- mişcările sunt strâns legate de psihic şi implică personalitatea în totalitate;
- psihicul este strâns legat de mişcările care îi diţionează dezvoltarea.
În concluzie, mişcarea apare ca o formă de gândire, adică este în acelaşi
timp rezultatul proceselor psihice, dar şi un factor de modelare a acestora. Practic,
primele experienţe motrice sunt indispensabile achiziţionării noţiunilor de spaţiu şi
timp, elemente de bază ale dezvoltării inteligenţei.
Sfera acestor noţiuni a fost completată de studiile întreprinse cu ocazia
analizei comportamentului copilului normal dezvoltat cât şi a celui cu probleme
speciale. În această privinţă G. Heuzer afirmă: copilul care merge la un an, spune
primele cuvinte la un an, fraze între 18 luni şi doi ani, este curat între 15 şi 18 luni,
va avea, dacă nu intervine nici un accident, o dezvoltare intelectuală normală.
Conform acestei definiţii autorul introduce în sfera psihomotricităţii şi alte
elemente cum ar fi limbajul, controlul sfincterian, aspecte afective şi relaţionale
(citat de J.J. Guillarmé).
În ţara noastră Epuran s-a ocupat foarte mult de această problemă şi a definit
psihomotricitatea ca "expresia maturizării şi integrării funcţiilor motrice şi psihice
la nivelul pretins de integrarea funcţională bună a individului în ambianţă".
O altă definiţie a fost dată de C. Păunescu după care psihomotricitatea
constituie: o direcţie complexă de dezvoltare a persoanei, care rezultă din
interacţiunea şi interconexiunea dintre dispozitivele neuropsihologice (în special la
nivel cortical şi periferic) ce asigură elaborarea şi execuţia mişcării, dintre
procesele mentale şi afective şi sub coordonarea conştiinţei.
Deşi la baza mişcărilor stau acte reflexe catenare, transformate în acte
biomecanice, mişcările locomotorii nu sunt simple deplasări ale segmentelor în
spaţiu. Mişcarea presupune o acţiune efectuată cu un anumit scop, omul apărând
astfel ca o personalitate conştientă.
Acest tablou al psihomotricităţii poate fi completat şi cu opinia lui R. Zazzo
care consideră că: educând motricitatea înseamnă a-i oferi copilului gestul,
înseamnă a-l pregăti pentru sarcini profesionale, dar înseamnă, în acelaşi timp, a-i
ameliora echilibrul fizic şi mental, a-i da gradat stăpânire pe corpul său, a-i
multiplica relaţiile eficiente cu lucrurile şi relaţiile armonioase cu un alt individ.

Direcţii şi obiective generale ale psihomotricităţii


Direcţii generale ale psihomotricităţii
Corpul poate fi privit ca un mijloc de relaţie cu sine, cu alţii şi cu mediul
înconjurător (spaţiu, timp, obiecte). De aici rezultă trei direcţii principale ale
psihomotricităţii:
- realizarea relaţiei cu sine;
- realizarea relaţiei cu alţii;
- contactul cu mediul înconjurător.
Relaţia cu sine cuprinde în special coordonarea posturală bazată pe reflexe,
cu componentele sale spaţiale, ritmice şi energetice. Aceste reflexe spaţiale cuprind
85
axa corporală şi aliniamentul corect al scheletului, cele ritmice se bazează pe
ritmicitatea respiraţiei, iar cele energetice pe concentrarea forţei la nivel
abdominal.
Relaţia cu alte persoane este importantă deoarece E-ul corporal este perceput
doar în funcţie de un partener privilegiat, ce asigură un cadru protector. Prima
relaţie este cea dintre copil şi mamă, ce va permite aprecierea E-ului corporal.
Această relaţie se realizează prin contactul tegumentelor, prin mimică, surâs, voce.
La nivelul tegumentelor, copilul simte căldura care îi face plăcere, sau frigul care
provoacă neplăcere. Vocea mamei, cuvintele pe care le aude, privirea în care se
contemplă fac din faţa mamei precursorul oglinzii care unifică senzaţia cu
elementul vizual.
Relaţia cu mediul înconjurător depinde de legătura afectivă dintre mamă şi
copil. În cadrul acestei legături mama oferă copilului posibilitatea studierii lumii
exterioare şi a obiectelor. obiectele devin elemente intermediare ale relaţiei cu alte
persoane. Modalitatea de manipulare a obiectelor şi de exprimare a copilului este
jocul.
Obiectivele psihomotricităţii
Studiul psihomotricităţii ne relevă acele aspecte care îi permit copilului să-şi
formeze sistemul de mişcări prin intermediul cărora poate acţiona, în orice condiţii,
pe baza propriilor decizii cu eficienţă, spontaneitate şi rapiditate.
Ca obiective generale psihomotricitatea vizează:
Cunoaştere şi înţelegere elementelor constitutive ale psihomotricităţii, cât şi
a instrumentelor prin intermediul cărora se operează (acţionează).
Cunoaştere, înţelegerea şi stăpânirea comportamentelorde bază ale
psihomotricităţii pentru a obţine un com-portament adecvat şi a realiza un dialog
eficient cu sine şi cu mediul ambiant.
Identificarea precoce a tulburărilor de psihomotricitate pentru a orienta
procesul de educare sau reeducare în vederea dispariţiei sau diminuării efectelor
nocive.
Creşterea potenţialului psihomotric prin intermediul expresiei, comunicării
şi realizării motrice.
Ca obiective particulare psihomotricitatea urmăreşte:
Dezvoltarea chinesteziei, a percepţiei complexe a mişcării;
Dezvoltarea capacităţii de mişcare a organismului şi de adaptare la diferite
solicitări, stăpânirea corpului, stăpânirea mediului;
Evaluarea potenţialului psihomotric pentru punerea în evidenţă a nivelului
de creştere şi dezvoltare, cât şi a raportului dintre vârsta biologică şi cea
cronologică;
Dezvoltarea priceperilor şi deprinderilor motrice de bază şi aplicative: mers,
alergare, săritură, aruncare, echilibru, căţărare, târâre, tracţiune;
Dezvoltarea corespunzătoare a calităţilor motrice: forţa, viteza, rezistenţa,
îndemânarea.
În consecinţă, problemele psihomotricităţii se adresează atât copiilor cu o
dezvoltare normală, cât şi celor cu dificultăţi ale relaţiei cu sine şi cu mediul
exterior.
86
Caracteristici generale ale creşterii şi dezvoltării
Termenul de dezvoltare umană descrie evoluţia de la un nivel de organizare
biologică şi psihocomportamentală mai simplă către una mai complexă. Această
organizare superioară se caracterizează prin diferenţieri structurale şi funcţionale la
nivel celular, tisular, organic şi prin diversificarea formelor de comportament
adaptativ (Gh. Tănăsescu).
Termenul de creştere este uneori folosit cu înţeles de dezvoltare a copiilor şi
tinerilor. Vom defini aceşti termeni pentru a delimita sfera de cuprindere a fiecărei
noţiuni.
Prin procesul de creştere se înţelege nivelul cantitativ al indicatorilor
somatici individuali, nivel influenţat de acţiunea factorilor genetici şi de mediu.
Prin dezvoltare se înţelege nivelul calitativ al indicilor somatici individuali,
nivel dependent de acţiunea factorilor ereditari şi de mediu, în care educaţia are un
rol important.
Creşterea trebuie privită în toată complexitatea sa deoarece este o
caracteristică de bază a organismelor vii. Creştea are loc atunci când intensitatea
proceselor de asimilare este mai mare decât a celor de dezasimilare. Organismele
vii îşi sporesc masa de substanţă proprie prin asimilarea materialului din ambianţă.
Dezvoltarea trebuie privită ca o accentuare a complexităţii structurii şi
funcţiilor, ca o orientare către maturizare morfologică şi funcţională. Procesul de
dezvoltare se bazează pe anumite fenomene ce au loc la diverse nivele de
organizare cum ar fi la nivelul celular, subcelular, tisular, la nivelul întregului
organism, cât şi la nivelul colectivităţii umane.
T. Weibs, considera dezvoltarea copilului ca o integrare a două procese.
Primul proces poartă amprenta eredităţii şi începe de la naştere. Al doilea proces
este legat de evoluţia istorică a omenirii. Integrarea celor două procese are loc atât
în mediu fizic cât şi în cel cultural.
În general, pe tot parcursul copilăriei, organismul trece prin etape diferite,
datorită faptului că procesul, în ansamblul său este de creştere şi dezvoltare
concomitentă a fiecărei părţi a organismului, dar şi a ansamblului funcţional şi
anatomic al întregului organism.
Aceste fenomene de creştere şi dezvoltare sunt determinate de cauze,
condiţii şi forme individuale, diferite de-a lungul ontogenezei. În decursul
timpului, pe baza unor observaţii şi cercetări sistematice au fost elaborate legităţile
după care se desfăşoară fenomenele de creştere şi dezvoltare în general
Principiile generale ale dinamicii creşterii şi dezvoltării
Principiile generale care stau la baza proceselor de creştere şi dezvoltare
sunt sistematizate diferit de la un autor la altul. Astfel, Ursula Şchiopu consideră că
la baza acestor procese stau trei legi de bază:
- legea ritmului de creştere;
- legea oscilaţiei ritmului de creştere;
- legea corelaţiei creşterii.
Pentru GH. Tănăsescu, acestea sunt principii generale ale dinamicii
fenomenelor de creştere şi dezvoltare. Analiza de detaliu scoate în evidenţă faptul

87
că ambii autori tratează, în general, aceleşi aspecte. Diferenţele apar doar în modul
de formulare a conţinutului
Ritmul de creştere şi dezvoltare este mai intens la organismele tinere, dar
scade cu vârsta. Cea mai intensă creştere şi dezvoltare are loc în perioada
embrionară. în cea fetală apare o relativă scădere a ritmului, comparativ cu etapa
anterioară.
La nou-născut şi sugar ritmul este mai lent decât în perioada de viaţă
intrauterină, dar mai accentuat decât în etapele următoare. Astfel, talia creşte în
primul an cu circa 23 cm, în al doilea cu 10-12 cm, iar între 2 şi 3 ani cu circa 8
cm. Ulterior, creşterea este mai lentă, ajungând la 6-7 ani la câte 5-6 cm pe an, iar
la 11-12 ani la 4 cm anual. După vârsta de 16-17 ani pentru fete şi 18-19 ani la
băieţi ritmul de creştere şi dezvoltare se reduce pentru ca la 25 de ani creşterea să
înceteze.
Ritmul creşterii şi dezvoltării nu este uniform
În decursul dezvoltării apar perioade de creştere intensa şi perioade de
creştere lentă, mai ales între 7 şi 10 ani. Ulterior, apare saltul de creştere pubertară
ce începe la fete după 10 ani, iar la băieţi după 12 ani.
Alternanţa ritmurilor de creştere este controlată de mecanisme genetice şi
neuro-endocrino-umorale. Factorii de mediu pot influenţa amploarea şi momentul
apariţiei acestor modificări. Astfel la copii care au condiţii bune de viaţă pubertatea
apare mai devreme cu 1-2 ani.
Ritmul creşterii şi dezvoltării diferitelor ţesuturi şiorgane este diferit pentru
aceeaşi perioadă de timp dată.
Creşterea este neuniformă, cu un sens cefalocaudal. Creşterea în lungime a
diferitelor segmente corporale alternează cu perioade de creştere în grosime. în
perioadele de creştere mai intensă a membrelor inferioare trunchiul creşte mai
puţin şi invers.
În timp ce unele organe au o dezvoltare rapidă altele au o dezvoltare lentă, o
stagnare sau chiar o regresie.
În perioadele de creştere intensă organele şi ţesuturile sunt mai vulnerabile
la acţiunea unor factori perturbatori.
Dezvoltarea fiecărui organ şi ţesut se face în strânsă legătură cu dezvoltarea
tuturor ţesuturilor în creştere.
S-a dovedit existenţa unei strânse legături între dezvoltarea organelor şi
sistemelor organismului. Dezvoltarea aparatului muscular influenţează pozitiv
dezvoltarea creierului. Sistemul nervos coordonează, direct şi indirect, întregul
proces al creşterii şi dezvoltării.
Dezvoltarea fizică a celor două sexe are particularităţi care le diferenţiază.
Încă din perioada de viaţă embrionară apar deosebiri, mai legate de
dezvoltarea osoasă. Dezvoltarea scheletului la fetiţe este de 20 de săptămâni mai
precoce cu circa 4 săptămâni decât la băieţi. Întârzierea dezvoltării scheletului
băieţilor începe din săptămâna a 7-a de viaţă embrionară, când începe diferenţierea
gonadelor testiculare.
La naştere fetele au o înălţime şi o greutate mai mică decât băieţii. În
perioada prepubertară şi la începutul adolescemţei pentru o perioadă de 2-3 ani
88
fetele depăşesc băieţii sub raport staturo-ponderal. Băieţii au permanent o
capacitate de efort muscular mai mare decât fetele.

Caracteristicile dezvoltării psihomotrice


După naştere, psihomotricitatea evoluează progresiv şi în strânsă legătură cu
maturizarea neuro-motrică şi cu procesul reeducativ (stimularea funcţiilor).
Dezvoltarea psihomotricităţii la copil prezintă o serie de caracteristici stau la
baza evaluării nivelului şi calităţii dezvoltării. Succint P. Arcan, prezintă
următoarele caracteristici:
a) dezvoltarea psihomotricităţii înregistrează salturi calitative ce au la bază
acumulările cantitative; formele noi de comportament sunt superioare celor
precedente
b) calităţile nou apărute nu le desfiinţează pe cele anterioare, ci le includ;
c) dezvoltarea se produce stadial, în etape distincte şi cu caracteristici proprii
fiecărei vârste;
d) în intervale mici de timp apar transformări continue dar imperceptibile;
e) frecvent dezvoltarea este asincronă la nivelul diferitelor procese şi
însuşiri;

Legile dezvoltării psihomotrice şi stadiile de dezvoltare


Legile dezvoltării psihomotrice
J. Guillarmé enunţă următoarele două legi ale evoluţiei: legea diferenţierii şi
a variabilităţii.
Legea diferenţierii precizează că, la nou născut, motricitatea se manifestă
prin descărcări generalizate în tot corpul. Progresiv, aceste descărcări se
diferenţiază în activităţi din ce în ce mai bine localizate şi mai fine.
Legea variabilităţii precizează că dezvoltarea organismului cunoaşte
perioade cu progrese rapide alternând cu perioade de stagnare sau chiar de regresie.
Aceste două legi ne permit să apreciem măsura în care stadiile de dezvoltare
pot fi considerate ca repere pentru aprecierea corectă a psihomotricităţii.
Shirley, a enunţat alte două legi care fundamentează succesiunea apariţiei
noilor funcţii şi anume: legea dezvoltării cefalo-caudale şi legea dezvoltării
proximo-distale (citat de JJ. Guillarmé).
Legea evoluţiei cefalo-caudale stabileşte că dezvoltarea motorie a copilului
are ca punct de plecare partea superioară a corpului ajungându-se treptat la nivelul
membrelor inferioare. Cele mai importante etape ale dezvoltării descendente sunt
sintetizate astfel:
- la 2 luni capul stă drept şi este stabil;
- la 4 luni, în poziţia decubit ventral, copilul îşi ridică capul şi trunchiul, cu
sprijin pe antebraţe;
- între 5 şi 6 luni copilul stă în şezut, dar cu sprijin;
- la 7-8 luni copilul stă aşezat fără sprijin;
- a 8 luni el merge în patru labe;
- la 9 luni se ridică şi se aşează pornind de la poziţia culcat;
- la 10 luni stă în picioare sprijinit;
89
- la 12 luni merge iniţial cu ajutor, apoi singur.
Lege evoluţiei proximo-distale evidenţiază faptul că dezvoltarea motricităţii
se face de la centru spre periferie.
Dezvoltarea începe la nivelul axului corpului adică la nivelul centurilor
scapulare şi pelvine. Ulterior apare dezvoltare la coatelor şi a genunchilor, la
nivelul articulaţiei pumnului şi a gleznei. În final, copilul devine capabil să-şi
dirijeze degetele de la mână .şi de la laba piciorului. În momentul în care el este
capabil să acţioneze prin degetele de la laba piciorului atunci el devine capabil să-
şi manţină echilibrul static.

Etapele de dezvoltare
Legile dezvoltării psihomotorii enunţate de J. Guillarmé ne oferă elemente
de comparaţie pentru a aprecia: evoluţi a normală a copilului, dacă unele funcţii
sunt sau nu prezente şi dacă performanţele corespund unei anumite perioade de
vârstă. Astfel posibilitatea să urmărim fiecare moment al evoluţiei, să analizăm
fiecare etapă şi să evidenţiem existenţa anumitor etape de evoluţie.
Perioada de inovaţie este etapa în care copilul îşi testează capacităţile. Astfel
el îşi descoperă întâmplător mâna datorită unei mişcări neaşteptate. Ulterior el
încearcă să repete mişcarea pentru a obţine acelaşi efect.
Perioada de integrare se caracterizează prin mişcări mai precise datorate unei
adaptări mai bune a comenzii nervoase. individul reuşeşte să integreze datele şi să
le exprime printr-o activitate psihomotrică bine adaptată.
Perioada de echilibru se caracterizează prin etape de repaos ce alternează cu
cele de realizare a unor progrese Dezvoltarea individului se face printr-un proces
continuu de transformare şi adaptare. În acest fel este infirmată ipoteza după care
dezvoltarea este un proces de stratificare. Se poate afirma că dobândirea unei
experienţe trebuie privită mai mult ca o reorganizare treptată şi mal puţin ca pe o
acumulare.
Educaţia psihomotrică trebuie să pornească de la considerentele prezentate
mai sus deoarece se adoptă un punct de vedere "structural". Prin aceasta se înţelege
că apariţia unei funcţii cât şi dispariţia sa va fi resimţită de către ansamblul
organizării psihomotrice.

90
Factorii care favorizează evoluţia psihomotricităţii
Factorii care favorizează evoluţia psihomotricităţii sunt de natură biologică
şi psihică. Dintre factorii favorizanţi ai evoluţiei specificăm:
- maturizarea nervoasă;
- învăţarea şi experienţa;
- experienţa şi conduita motrică.
Maturizarea nervoasă are o importanţă deosebiită deoarece la naştere copilul
este într-un stadiu incipient de dezvoltare. El nu se poate apăra împotriva frigului,
nu se deplasează singur, funcţiile nu sunt bine dezvoltate Această subdezvoltare
nervoasă este specifică omului Animalele se nasc bine adaptate la mediu, ele au
progrese motorii rapide şi devin independente.
Se poate spune că la om apare o inferioritate iniţială datorită marii
complexităţi a sistemului nervos comparativ cu cel al animalelor.
Mielinizarea nu este total terminată înaintea vârstei de 3 ani. Unii autori
consideră că există o legătură directă între mielinizare şi maturizare. Totuşi nu
există argumente serioase care să permită demonstrarea relaţiei dintre etapele
dezvoltării şi progresele procesului de mielinizare. În unele studii se afirmă că
mielinizarea nu este factorul principal al maturizării nervoase. Din experienţele de
"deprivare senzorială" la cimpanzei sau în unele situaţii speciale la copii mici
lipsiţi de vedere dela naştere, rezultă că subiectul va fi incapabil să-şi organizeze
percepţiile vizuale dacă îşi recapătă vederea. În consecinţă experienţa pare că joacă
un rol important în procesul de maturizare.
În general, s-a constatat existenţa unei legături între progresul în educarea
mişcării şi dezvoltarea sistemului neuromuscular. Aceasta înseamnă că achiziţia
unui gest precis coordonat depinde învăţarea repetată a lui (J. Guillarmé).

Învăţare şi experienţă
Un alt grup de factori ce permit explicarea condiţiilor şi a formelor de
evoluţie motrică pot fi reprezentaţi de ansamblul elementelor învăţate. Două
modele teoretice sunt ades evocate: în primul rând se insistă asupra reflexelor
condiţionate, iar cel de-al diolea asupra teoriei formei.
În cadrul primei teorii elementul de bază este stabilirea reflexului
condiţonat. Arcul reflex devine elementul de bază al motricităţii. Suprapunerea
elementelor de bază, în timp şi spaţiu, formează puţin câte puţin legăturile
necesare. În urma apariţiei acestor legături se structurează noi comportamente şi
elemente ale învăţării. Repetiţia şi continuitatea reprezintă elemente de bază ale
acestei teorii.
Învăţarea este termenul perfect pentru demonstrareavalabilităţii acestei teorii
bazate pe repetiţie şi continuitate.
Conform teoriei lui Gestalt, toate formele percepute de subiect sunt
neschimbate şi se regăsesc identice cu ele la copil şi la adult. Conform acestei
teorii toate structurile sunt "preformate" şi legile lor de compoziţie sunt impuse.
Altfel spus această teorie neagă rolul activităţii subiectului, istoria şi experienţa sa
ca surse de creaţie.

91
Toate mărturiile pedagogice, datele clinice şi studiile experimentale infirmă
această teorie legată de învăţare. Dacă ne raportăm la un concept aşa de static nu
putem explica modificările succesive ale răspunsului motric şi adaptarea lui
progresivă la diversele situaţii.

Experienţa şi conduita motrică


Două teorii se referă mai mult sau mai puţin explicit la noţiunea de
experienţă. Prima teorie se bazează pe formarea unei "scheme spaţiale" bazată pe
un model ce porneşte de la elementele lumii exterioare. Conform celei de-a doua
teorii dezvoltarea motorie urmează un model, dar un rol important revine
experienţei şi încercărilor personale.
"Schema spaţială" este un concept conform căruia organizarea motorie a
copilului porneşte de la un ansamblu de elemente rezultate din experienţa
personală. Aceste elemente sunt elaborate şi apoi integrate în ansamblul
coordonărilor spaţiale.
Studiul atitudinilor şi al posturii permite înţelegerea acestui model.
Atitudinea imobilizează subiectul într-o poziţie precisă şi stabilită. Conform
acestui model poziţia fiecărui membru, a fiecărui segment corporal este perfect
delimitată urmând cele trei dimensiuni ale spaţiului. Ansamblul acestor poziţii
reprezintă "schema" globală a posturii.
Acest model explicativ trebuie criticat atunci când se aplică nu numai la
atitudini şi imobilităţi ci şi la conduitele motorii şi mişcărilor. Mişcarea nu poate fi
redusă la o serie de posturi. Conform acestei teorii succesiunea de posturi necesare
unei mişcări ar trebui să fie "programată" pentru a se repeta ocazia aceleiaşi
activităţi. În realitate aceeaşi activitate nu este reprodusă identic atunci când se
repetă.
Aceste aspecte permit realizarea diferenţei dintre un reflex şi o reacţie.
Reflexul este un răspuns la un stimul, având un timp de reacţie precis şi un răspuns
constant. Reaţia este definită ca un răspuns ce nu are un un caracter obligatoriu,
adaptată circumstanţelor.
Conform celei de-a doua teorii, pentru executarea unui gest sau realizarea
unei acţiuni copilul nu are nevoie nici de o reprezentare a poziţiilor intermediare
nici de o reprezentare a poziţiilor finale. Conform acestei ipoteze copilul învaţă
scheme motorii noi pornind de la structurile iniţiale (născute) ce vor furniza
elementele de bază pe care se construesc strcturi noi. Se ajunge treptat la realizarea
unor scheme complexe pe baza cărora apare actul motor, adică mişcarea îndreptată
către un scop.
În concluzie procesul de dezvoltare copilul ajunge de la o dependenţă totală,
la autonomie, Dezvoltarea se realizează prin intermediul mişcării, care se
îmbogăţeşte permanent, legînd elementul biologic de cel psihologic şi de
experienţă. Treptat, componentul motor al copilului capătă sens, devine o conduită
şi se încadrează în ansamblul psihomotricităţii mobilizând întreaga personalitate.

92
Educarea psihomotrică

Psihomotricitatea este considerată în literatura de specialitate ca o funcţie


complexă, o aptitudine care integrează atât aspecte ale activităţii motorii, cât şi
manifestări ale funcţiilor perceptive.
Conduitele psihomotorii ale fiecărui individ evoluează în funcţie de
înzestrarea sa aptitudinală, de gradul de dezvoltare fizică şi întelectuală şi de
influenţele educative cărora a fost supus pe tot parcursul copilăriei. Ca funcţie
complexă ce determină reglarea comportamentului uman, psihomotricitatea
include participarea diferitelor procese şi funcţii psihice care asigură atât recepţia
informaţiilor cât şi execuţia adecvată a actelor de răspuns. Prin componentele sale
de bază, psihomotricitatea face posibilă adaptarea pragmatică (învăţarea tehnicilor
profesionale, manuale, intelectuale), adaptarea socială (modalităţi de comunicare
interpersonală), adaptarea estetică (tehnici de expresie corporala), adaptarea
educativă.
Astfel, studiul psihomotricităţii este considerat primordial în organizarea
procesului instructiv-educativ-recuperator pentru toate vârstele şi tipurile de
deficienţi, ca şi pentru persoanele obişnuite. Educarea psihomotricităţii deţine un
loc important în terapeutica educaţională, dacă ţinem cont de faptul că deficienţa
mintală este asociată, în general, cu debilitatea motrică. în general, handicapul de
intelect presupune lipsa echipamentului psihologic al primei copilării, ceea ce
impune că printr-o educaţie sistematică să se reia şi să se completeze achiziţiile
privitoare la mecanismele motorii şi psihomotrice care constituie baza pentru toate
mecanismele mentale, pregătind formele de activitate intelectuala superioară.
Iniţierea oricărui program de terapie educaţională a psihomotricităţii trebuie
să fie precedată de o evaluare a achiziţiilor psiho-motrice de care dispune fiecare
copil la un moment dat, făcându-se astfel o comparaţie cu cele pe care ar trebui să
le aibă.
Una din manifestările esenţiale ale vieţii este mişcarea. Aceasta se realizează
de către muşchi în strânsă legătură cu SNC şi SNP. în acest mecanism complex
muşchii realizează efectiv acomodarea organismului la modificările permanente
ale mediului exterior. Pe baza informaţiei primite din mediul exterior şi interior,
SN integrează şi apoi emite comenzi, care prin fibrele nervoase eferente ajung la
muşchii cu care intră în legătură prin intermediul plăcilor motorii. Rezultatul
acestor comenzi sunt contracţiile musculare care se traduc prin mers, precum şi
prin mişcări de orice alt ordin : mimică, vorbire, etc.
Depistarea copiilor cu deficienţe este un act complex care cuprinde cel puţin
două aspecte: cunoaşterea şi orientarea spre un specialist în vederea precizării
diagnosticului. în acest sens, cunoaşterea se referă la sesizarea unor simptome, a
unor particularităţi morfo-funcţionale care diferenţiază sau încep să diferenţieze
copilul cu deficienţă de restul copiilor. în multe cazuri însă, diferenţierea nu este
clar conturată, există incertitudini şi îndoieli. Depistarea nu înseamnă numai
cunoaşterea unor simptome, ci presupune şi orientarea lui spre un specialist în
vederea precizării diagnosticului. Este un fapt bine stabilit, depistarea copiilor cu
deficienţe trebuie făcută căt mai precoce, depistarea precoce fiind unul din
93
imperativele majore ale medico-psihopedagogiei celor cu deficienţe. Depistarea
precoce se consideră până la 6 ani, adică până la punerea problemei şcolarizării
copiilor.
Organizarea unei depistări precoce active şi eficienţe implică pe de o parte o
bună cunoaştere a dezvoltării psihomotrice a copilului normal, dar şi existenţa unor
instrumente accesibile în vederea determinării periodice a nivelului de dezvoltare
psihomotrică a copilului.
Precocitatea intervenţiei terapeutice este hotărâtoare în obţinerea unui
rezultat optim. Primul care examinează copilul este medicul pediatru care îngrijeşte
respectivul copil încă din perioada intrauterină. Deficienţa trebuie recunoscută cu
mult înainte ca ea să fie vizibilă pentru părinţi. Recuperarea şi readaptarea
copilului cu deficienţă neuromotorie, şi nu numai, se poate concepe numai printr-o
muncă de echipă. Pentru certificarea diagnosticului sau pentru elucidarea lui, ca şi
pentru stabilirea celei mai corecte atitudini terapeutice, pediatrul trebuie să apeleze
la consult.
Din punct de vedere psihologic, este bine să fie ferit copilul de examinări
multiple, inutile, de prezenţa unor aparate complicate. Decizia necesităţii unui
examen suplimentar, ca şi interpretarea lui trebuie să aparţină exclusiv medicului.
Este evident că diagnosticul, mai ales tratamentul nu se poate stabili decât
printr-o muncă de echipă, în care diverşi specialişti să vadă şi să urmărească
copilul, să-şi spună punctul de vedere şi ceea ce este de făcut pentru îmbunătăţirea
stării lui. Periodic, la intervale variabile, aceşti specialişti trebuie să revadă copilul
şi să conducă tratamentul.
Dezvoltarea psihomotricităţii la copil prezintă o serie de caracteristici care
merită să fie cunoscute pentru că ele stau la baza evaluării nivelului şi calităţii
dezvoltării de la un moment dat. Succint aceste caracteristici sunt urmatoarele:
Dezvoltarea psihomotricităţii înregistrează salturi calitative, pe baza unor
acumulări cantitative; formele noi de comportament sunt întotdeauna superioare
celor precedente.
Noile calităţi nu le desfiinţează pe cele anterioare, ci le includ prin
restructurări succesive.
Dezvoltarea psihomotricităţii se produce stadial, în etape distincte, cu
caracteristici proprii fiecărei vărste.
Transformările din domeniul psihomotricităţii sunt continue şi
imperceptibile la intervale mici de timp.
De multe ori dezvoltarea psihomotrică este asincronă la nivelul diferitelor
procese şi însuşiri, unele având ritmuri proprii de dezvoltare la diverse etape de
vârstă.

Componentele de bază ale psihomotricităţii


Corpul în mişcare este strâns legat de spaţiu, timp şi energie.
Cunoaşterea propriului corp este condiţia şi instrumentul prin care copilul se
cunoaşte pe sine. Copilul se manifestă complet prin posturile corporale, prin
atitudini, gesturi sau mimică.

94
Corpul trebuie studiat în relaţie cu şine, cu alţii şi cu mediul. în cadrul
relaţiei cu sine, el trebuie conceput ca un tot unitar, adică nu există separaţie între
corp şi psihic. Primul contact cu un alt corp este cel legat dintre copil şi mamă.
Ulterior acest contact se diversifică în cadrul relaţiilor de grup.
Legătura dintre corp şi mediul exterior determină relaţia cu obiectele şi
permite formarea structurilor de spaţiu şi timp.
Studiul fenomenologic încercat de Buytendijk merită a fi menţionat. Pentru
autor există trei moduri de a vorbi despre corp şi funcţiile sale:
corpul "funcţional" ale cărui funcţii sunt mişcarea pentru mişcare
corpul "activ", a cărui funcţie este de adaptare la lumea obiectelor
corpul "in exprimare" participă la codificarea şi decodificarea relaţiilor cu
mediul şi la creativitatea subiectului.
Dupa M. Epuran elementele componente ale psihomotricităţii sunt:
schema corporală;
coordonarea dinamică segmentară şi generală;
lateralitatea;
coordonarea statică - echilibrul;
coordonarea perceptiv - motrică (percepţia spaţiului, ritmului şi a
mişcărilor proprii);
rapiditatea mişcărilor;
ideomotricitatea ca sinteză dinamică a schemei corporale şi a coordonărilor
perceptiv-motrice cu sarcina motrică.
E.A. Fleishman (citat de Epuran) dă următoarele dimensiuni ale domeniului
psihomotricităţii:
precizia controlului, capacitatea de a executa mişcări adecvate, punând în
acţiune grupe musculare importante;
coordonarea plurisegmentară adică posibilitatea combinării acţiunii mai
multor segmente corporale;
alegerea răspunsului, posibilitatea de a selecta răspunsul dorit;
timp de reacţie simplu şi rapid;
viteza mişcărilor, mai ales a bratelor;
capacitatea de apreciere a vitezei de mişcare a unui obiect;
dexteritatea manuală, posibilitatea manipulării obiectelor foarte mici;
stabilitatea braţului şi a mâinii în timpul unui exerciţiu;
"tapping" adică posibilitatea execuţiei rapide şi exacte a mişcărilor din
încheietura mâinii;
capacitatea de realizare a unei ajustări particulare oculo-manuale prin
ochire.
L. Pick şi P. Vayer au realizat cea mai schematică structură a funcţiei
motrice. Ei disting trei tipuri de manifestări de activitate la copii:
conduite motrice de bază;
conduite neuromotorii;
conduite şi structuri perceptiv-motrice.

95
a. Conduitele motrice de bază sunt mai mult sau mai puţin instinctive şi
cuprind:
coordonarea oculo-motorie;
echilibru static şi dinamic;
coordonarea dinamică generală.
b. Conduitele neuromotrice sunt strâns legate de maturizarea sistemului
nervos şi includ:
proprioceptivitatea şi tonusul muscular.
c. Structurile şi conduitele perceptiv-motrice sunt legate de inteligenţă şi
cuprind:
schema corporala;
lateralitatea;
orientarea temporo-spaţială.
D. Moţet defineşte psihomotricitatea ca expresie complexă a interrelaţiilor
dintre procesele psihice şi cele motrice, care asigură atât receptarea şi prelucrarea
informaţiilor, cât şi căile de transmisie pentru executarea corespunzătoare a
răspunsului. în ce priveşte structura psihomotricităţii, autorul opinează pentru:
Cunoasterea (organizarea) schemei corporale şi a conştiinţei de sine, în care
se includ următoarele subcomponente:
Identificarea schemei corporale proprii;
Identificarea schemei corporale a partenerului;
Identificarea schemei corporale pe manechine, păpuşi demontabile, etc.
Raportarea propriei persoane la obiectele din mediul ambiant;
Senzaţii şi percepţii ale propriului corp;
Identificarea lateralităţii şi a dominanţei;
Descifrarea expresiilor care corespund (exprimă) sentimentelor şi
emoţiilor;
Cunoaşterea poziţiilor fundamentale şi capacitatea de a opera cu acestea
(stând; şezând; aşezat; culcat, - pe spate/dorsal, pe faţă/ventral, pe o parte/lateral)
Conduitele motrice de bază cu următoarele subcomponente:
Coordonarea dinamica generală (motricitatea globală) care conţine:
deprinderile motrice de bază (mers, alergare, săritură, târâre,
aruncare-prindere, căţărare, trecere peste obstacole etc.)
echilibrul static şi dinamic
ritmul general
Coordonarea dinamică segmentara care conţine:
coordonarea mâinilor;
coordonarea oculo-manuală;
coordonare ochi-mână-picior;
motricitatea fină (abilităţi, precizie, etc.);
ritmul mişcărilor segmentare;
ritmul mişcărilor respiratorii (controlul respiraţiei).
Conduitele perceptiv-motrice, în care se includ:

96
Orientarea - organizarea - structurarea spaţială:
noţiuni de mărime (mare-mic, lung-scurt, gros-subţire, aproape-departe,
larg-îngust);
noţiuni de direcţie, orientare în spaţiu (sus-jos, înainte-înapoi, în faţă-în
spate, drept-oblic, lateral dreapta-stânga);
noţiuni de formă şi constantă (rotund, ascuţit, lunguieţ, oval, etc., moale,
dur/tare, aspru, catifelat);
noţiuni de mişcare (deplasare înainte, înapoi, în sus, în jos, oblic,
şerpuit, pe lângă, aproape, lipit).
Orientarea - organizarea - structurarea temporală:
noţiuni de ordine şi succesiune (ce se petrece înainte, dupa, acum, ce
trebuie făcut la început şi ce ulterior, cronologia desfăşurării acţiunilor succesive,
ordinea efectuării anumitor gesturi);
noţiuni de discriminare a duratei (aprecierea duratei acţiunilor lungi de
cele scurte, a celor care durează mult de cele care durează puţin);
noţiunile de ritm (repetarea intervalelor de timp între elementele cu rol de
reper, succesiunea neregulată a acţiunilor în cadrul intervalelor delimitate de
repere, sesizarea alternării regulate (în timp), a unor momente şi reliefarea altora
prin accentuare).
Relaxarea şi autocontrolul mişcărilor, care cuprinde:
relaxarea globală;
relaxarea segmentară;
controlul mişcărilor;
autocontrolul postural şi al mişcărilor.
Reglarea mişcărilor (activităţii), prin limbaj:
executarea acţiunilor (mişcărilor), după comanda verbală;
executarea acţiunilor (mişcărilor), după autocomandă;
executarea acţiunilor (mişcărilor) după comenzi interpersonale;
Urmărind dezvoltarea psihomotricităţii în ontogeneză, diferiţi autori acordă
atenţie conduitelor ce permit "dialogul" cu sine şi cu mediul înconjurător. Un rol
important în acest "dialog" revine schemei corporale ce reprezintă, imaginea totală
şi segmentară pe care fiecare o are despre propriul corp. Această imagine poate fi
în stare statică sau dinamică, permite aprecirea raportului părţilor corpului între ele
şi mai ales a raporturilor corpului cu spaţiul şi obiectele înconjurătoare.
Se poate spune în concluzie că din studiile efectuate în decursul timpului se
desprind trei repere generale, ce trebuie cunoscute şi avute în vedere în procesul de
apreciere şi educare-reeducare a psihomotricităţii, şi anume:
- modul în care se realizează relaţia cu sine;
- modul în care se realizează relaţia cu partenerii;
- modul în care se realizează contactul cu mediul înconjurător.(D.Motet)
Tulburările de psihomotricitate cunosc o paletă extrem de variată care se pot
grupa în urmatoarele categorii (după Păunescu & Musu):
Tulburări ale motricităţii : întârzieri în dezvoltarea motorie, marile deficite
motorii, debilitatea motrică, tulburări de echilibru, de coordonare, de sensibilitate.
97
Tulburări de schemă corporală, de lateralitate, de orientare,organizare şi
structurare spaţială, de orientare şi structurare temporală.
Instabilitate psihomotorie.
Tulburări de realizare motrică : apraxia, dispraxia, disgrafia motrică.
Tulburări psihomotrice de origine afectivă.
Recuperarea psihomotrică se numără printre cele mai recente metode
utilizate în domeniul terapeutic, ocupând un loc important în sistemul metodelor de
recuperare atât în psihiatria infantilă cat şi în psihopedagogia specială. Importanta
ei este mare atât pentru copilul normal, cât şi pentru cel cu deficienţă, considerând
corpul sub dublul aspect: de instrument de acţiune asupra lumii şi de instrument în
relaţie cu altul.

98