Sunteți pe pagina 1din 35

Tonusul muscular

Dr. Dana Fodor


Asistent universitar
Medic neurolog
Doctor in stiinte medicale
Tonusul muscular
Definiţie
reprezintă starea permanentă de contracţie alternativă
a aproximativ 25 – 30% din totalul fibrelor musculare
ale unui muşchi (chiar şi în repaus există un tonus de
repaus).
este un servo-mecanism care facilitează iniţierea unei
mişcări rapide sau adoptarea/menţinerea unei posturi
particulare.
Există grupe musculare implicate mai intens din punct
de vedere al tonusului muscular (ex: musculatura
antigravitatională, muşchii maseteri).
Mecanismele de control ale tonusului
muscular
Localizate la mai multe niveluri ale SNC:
Spinal

Supraspinal:
Cerebel
Trunchi cerebral (substanţa reticulată, nucleul roşu,
nucleii vestibulari, olivele bulbare)
Nuclei bazali
Cortex cerebral
Controlul spinal al tonusului muscular
Fusul neuro-muscular - principalul reglator al tonusului
muscular
 receptor propioceptiv specializat pentru detectarea
întinderii musculare, paralel cu fibrele musculare striate.
compus din aprox 10 fibre musculare numite fibre
intrafusale, cu caracter embrionar şi caractere striate
(contractile) numai la capete, învelite într-o capsulă
conjunctivă care se insera pe endomisiumul fibrelor
musculare obişnuite (extrafusale).
Fibrele intrafusale sunt de 2 tipuri:
 fibre în sac nuclear (nucleii sunt adunaţi în zona centrală a fibrei)
 fibre în lanţ nuclear (nucleii sunt înşiraţi în lanţ de-a lungul

fibrei)
Inervaţia fusului muscular
Inervaţia senzitivă:
Fibre senzitive primare, anulo-spiralate, care înfaşoară
regiunea centrală a ambelor tipuri de fibre intrafusale; de tip
Ia, cu viteză mare de conducere; detectează variaţia în lungime
şi viteza întinderii muşchiului adiacent.
Fibre sensitive secundare, în buchet, localizate la nivelul
capetelor contractile ale fibrelor intrafusale; de tip II; sesizează
alungirea instantanee a fibrelor musculare
Inervaţia motorie:
prin fibre motorii gamma, subţiri (diam=3-6 microni),
destinate exclusiv fusurilor neuro-musculare şi care se termină în
placă neuro-motorie disctinctă la nivelul porţiunii contractile a
fibrelor intrafusale în sac nuclear şi ca terminaţii mai puţin
distincte la nivelul capetelor striate ale fibrelor intrafusale în lanţ
nuclear.
Click icon
to add pic
ture

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Neuromuscular+spindles
Reflexul miotatic (tonigen sau de întindere)
are scopul de a menţine constantă lungimea muşchiului
fiind suportul controlului spinal al tonusului muscular
Fibrele senzitive de la nivelul fusului neuro-muscular
transmit potenţiale de acţiune generate de întinderea
activă sau pasivă a muşchiului  maduvă.
(motoneuronul alfa corespunzator muşchiului
respectiv) determinând ajustarea lungimii muşchiului
Lezarea arcului reflex miotatic la oricare nivel determina
HIPOTONIE
Reflexul miotatic (tonigen sau de întindere)
Reflex miotatic pozitiv: întinderea muşchiului
determină o rată crescută de descărcare a potenţialelor
de acţiune prin fibrele senzitive inducând prin
motoneronul alfa contracţia muşchiului cu
scurtarea lui

Reflex miotatic negativ: scurtarea (contracţia)


muşchiului determină o rată scăzută de potenţiale de
acţiune prin fibrele senzitive inducând relaxarea
muşchiului cu alungirea lui.
Sistemul (bucla) gamma
Sensibilitatea fusului ca receptor depinde de gradul de
întindere al acestuia, grad de întindere care trebuie ajustat
în permanenţă la gradul de întindere al muşchiului
subiacent (ex: adoptarea unei posturi sau o mişcare
voluntară).
Are acţiune facilitatoare a activităţii tonice prin creşterea
tensiunii intrafusale.
Se realizeaza prin motoneuronii gamma din cornul
medular anterior (destinaţi capetelor contractile ale
fusurilor neuro-musculare)  ajustarea lungimii
fusurilor în funcţie de necesităţi.
Reflexul miotatic si sistemul gamma
Circuitul Renshaw (inhibiţie recurentă)
alcătuit dintr-o colaterală recurentă desprinsă din
axonul motoneuronului alfa imediat dupa ieşirea din
cornul anterior care face sinapsă cu un neuron
intercalar inhibitor care la randul lui face sinapsă
inhibitorie cu respectivul motoneuron, limitând
descărcările excesive ale impulsurilor la nivelul
acestuia (acţiune inhibitoare asupra activităţii
tonigene reflexe).
Aparatul Golgi
receptor proprioceptiv (terminaţii nervoase incapsulate)
localizat în tendoanele muşchilor.
deserveşte aprox 10-15 fibre musculare
detectează varitaţiile de tensiune în tendon şi implicit în
muşchi (spre deosebie de fusurile neuromusculare care
detectează variaţiile în lungime ale muşchiului).
este mult mai puţin sensibil decât fusul neuromuscular.
fibrele sezitive aferente de la aceşti receptori sunt de tip Ib (cu
viteza de trasmitere mare) ce fac sinapsă cu neuroni intercalari
inhibitori ai motoneuronilor alfa destinaţi muşchiului respectiv.

Creşterea tensiunii la nivelul tendonului unui muşchi în cadrul


unei contracţii izometrice duce la relaxarea muşchiului respectiv
tensionat, în cadrul unui reflex protectiv (reflex de întindere
inversat) pentru evitarea ruperii musculare sau a dezinserţiei
Click icon
to add pic
ture

http://higheredbcs.wiley.com/legacy/college/tortora/0470565101
Controlul supraspinal al tonusului muscular

Colateral Fascicolele
e de la spinocereb Cortexu
nivelul eloase l
Nucleul anterioare Cortexu
neuronil cerebel
dorsal l
or (încrucisat os de la
spinal cerebral
senzitivi e) şi nivelul
.
conectati posterioare vermixu
cu FNM (neîncruciş lui
ate)
Controlul supraspinal al tonusului muscular
Facilitator:
Formaţiunea reticulată bulbara medio-ventrală
Nucleii vestibulari
Olivele bulbare
Nucleii bazali
Neocerebelul
Inhibitor:
Formaţiunea reticulată bulbară dorso-laterală
Nucleul roşu
Paleocerebelul
Neocortexul motor (ariile 4 şi 6)
Examinarea tonusului muscular
Grad de subiectivism (nu există o metodă cantitativă), depinde de:
Experienţa şi judecata clinică a examinatorului
Gradul de cooperare (incluzând gradul de relaxare) al pacientului
Inspecţia: starea de contracţie a unui muşchi sau grup
muscular, simetric, bilateral; se evalueaza modul în care muşchii
“îmbraca” structura osoasă (ex: in hipotonie crestele osoase devin
foarte evidente)
Palparea: evaluarea consistenţei musculare
Mobilizarea pasivă: la nivelul marilor articulaţii permite
evaluarea stării de tonus muscular prin aprecierea amplitudinii
mişcării:
• Articulaţia cotului: pumnul nu trebuie să atingă umărul la flexia
maximală
• Articulaţia genuchiului: calcâiul nu trebuie să atingă fesa la flexia
maximală
Examinarea tonusului muscular
Proba lui Negro (semnul rotii dintate, the cogwheel
sign): flexia/ extensia pasivă la nivelul articulaţiei
cotului (cu palparea tendonului bicipital) se face
sacadat, ca o roată dinţată în loc să fie o mişcare
continuă, fluentă.
Proba lui Noica (the cogwheel sign): se fac mişcări de
flexie şi extensie pasivă la nivelul articulaţiei radio-
carpiene şi ulterior se cere pacientului să mişte
concomitent membrul inferior homolateral (ridicare-
coborare): se observă o mişcare sacadată a tendoanelor
 blocare a mişcării pasive la acest nivel.
Modificările patologice ale
tonusului muscular
Starea tonusului se modifică în raport cu sediul
leziunii:
Hipotonia (scăderea tonusului): in leziunile care
interesează arcul tonigen sau structurile
supramedulare facilitatoare tonusului

Hipertonia (creşterea tonusului): in leziunile care


interesează structurile inhibitoare asupra tonusului
care vor produce eliberarea arcului reflex tonigen
Hipotonia
Obiectiv:
La inspectie musculatura apare flască, cu
proeminenţele osoase evidente, pare că atârnă pe
membre, poate avea impact asupra posturii
La palpare consistenţa musculaturii e diminuată
La mobilizarea pasivă amplitudinea mişcarilor
membrelor e crescută, neaparând rezistenţă normal
când flexia/extensia e dusă la extrem; pumnul atinge
cu uşurinţă umărul şi călcâiul atinge fesa.
Lasate să cadă în timpul examinării, membrele
interesate cad abrupt
Hipotonia
Generalizată:
Sindroame extrapiramidale bilaterale de tip hipoton-
hiperkinetic (sindroame coreice: chorea Huntington,
chorea Sydenham - lezarea nucleului caudat si a
nucleului putaminal )
Leziuni cerebeloase bilaterale (ex. atrofie cerebeloasă,
ataxia spinocerebeloasă ereditară)
Sindromul Floppy Baby
Miopatii
Observatie: hipotonie generalizata tranzitorie si brusca:
 crizele epileptice atone
 cataplexie (în cadrul narcolepsiei)
Hipotonia
Extinsă hemicorporal:
Leziuni ale emisferelor neocerebeloase - homolateral
leziunii (infarct cerebelos, hematom cerebelos intra-
emisferic, posttraumatic, tumoră cerebeloasă, etc)
Leziunilor ale căilor sensibilităţii proprioceptive
conştiente (sindromul tabetic – tabesul dorsal,
posttraumatic)
Leziunilor distructive acute de cale piramidală
(diaschizis), cu caracter tranzitor (infarct cerebral, TCC)
Extinsă zonal:
Leziuni de neuron motor periferic
Orice întrerupere a arcului reflex tonigen
Hipotonia
Hipotonia prin lezarea neuronului motor este cea mai
accentuată şi însoţită de deficit motor:
NMP (neuron motor periferic): asociază amiotrofii,
ROT abolite şi eventual fasciculaţii (în cazul lezării
pericarionale a motoneuronului periferic din cornul
anterior medular).
NMC (neuron motor central): este tranzitorie (pe
perioada de diaschizis), asociază ROT abolite dar
semnul Babinski apare în primele zile
Hipotonia
Hipotonia prin lezarea cerebeloasă, extrapiramidală,
propioceptivă nu e însoţită de deficit motor.
In leziunile cerebeloase ROT sunt păstrate dar
pendulare şi e prezenta ataxia cerebeloasă
In leziunile proprioceptive ROT sunt abolite şi
poate fi prezentă ataxia propioceptivă şi tulburări
obiective de sensibilitate propioceptivă
In leziunile extrapiramidale de tip hipoton-
hiperkinetic sunt prezente mişcările specific coreo-
atetozice.
Hipertonia
Obiectiv:
Inspectie: musculatura apare fermă, contractată
La palpare: consistenţa musculaturii e crescută
La mobilizarea pasivă: amplitudinea mişcarilor
membrelor e scăzută, se caută semnul lamei de
briceag, semnele Negro şi Noica
Hipertonia
Extinsă:
Piramidală (Spasticitatea)- din sd. piramidal (sd. de
neuron motor central)
Extrapiramidală (Rigiditatea) – din sd. extrapiramidal

Zonală:
Hipertonia paravertebrală din iritaţia radiculară (ex:
hernia de disc)
Hipertonia nucală (la nivelul cefei) din sindromul de
iritaţie meningeană
Spasticitatea (Hipertonia de tip
piramidal)
 Consecinţa lezării neuronului motor central (piramidal)
cu diferite localizări
 Predomină la nivelul musculaturii flexoare la nivelul

membrelor superioare şi al musculaturii extensoare la nivelul


membrelor inferioare (musculatura antigravitaţională)
 Este de tip elastic: semnul lamei de briceag (“ la deschidere”

(extensie) pentru membrele superioare şi “la închidere”


(flexie) pentru membrele inferioare)
 predomină în distalitate pe membre
 Este o creştere a tonusului muscular dependentă de viteza

mişcării (direct proportional): cu cât viteza mişcării e mai


mare cu atât rezistenţa opusă e mai mare
Complicatii ale spasticitatii
Dureri musculare
Deformari la nivelul extremitatilor
Tulburari de statica a coloanei prin atitudini vicioase
Modificari degenerative la nivel articular
Modifcari ale biomecanicii corpului
Incarcare pe anumite puncte de presiune
Pierderea functiei
Spasticitatea (Hipertonia de tip piramidal)
Fenomene asociate:
ROT abolite, semnul Babinski prezent,

clonus
Abolirea mişcarilor voluntare şi automate

(deficit motor)
Mişcari involuntare: sincineziile (mişcari

involuntare care apar la unele mişcari


voluntare sau însoţesc unele mişcari
automate)
Spasticitatea (Hipertonia de tip piramidal) -
mecanisme posibile
La nivel cortical şi suprapinal
pierderea influenţelor corticale inhibitoare
(exercitate prin intermediul substanţei reticulate
dorsale) care duc la eliberaea reflexului tonigen

La nivel spinal
pierderea inhibiţiei recurente (alterarea circuitului
Renshaw), pierderea inhibiţiei reciproce,
diminuarea reflexului de întindere inversat
Rigiditatea (Hipertonia de tip extrapiramidal)
Interesare globală, dar predomină la musculatura
axiala si rizomelică (paravertebrală şi proximală la
nivelul membrelor); deşi debutează de obicei pe o parte
în 1-2 ani se bilateralizează
Interesare preponderent a musculaturii flexoare a
membrelor, gâtului şi trunchiului, cu adoptarea
caracteristică a posturii în anteflexie
Este de tip plastic: rezistenţă constantă la miscarea
pasivă, interesând simultan atât muşchii agonişti cât şi
cei antagonişti, segmentul mobilizat tinzând să păstreze
noua poziţie imprimată
Rigiditatea (Hipertonia de tip
extrapiramidal)
Fenomene asociate:
Abolirea mişcărilor automate, cele voluntare fiind
prezente (lipsa deficitului motor)
Tremorul de repaus - posibil
Semnele Negro (semnul roţii dinţate) şi Noica prezente
Reflexele de postură locale exagerate (semnul halucelui)
Reflexele de redresare posturală diminuate (semnul
propulsiei şi retropulsiei)
Hipokinezie şi bradikinezie
Rigiditatea (Hipertonia de tip
extrapiramidal) - mecanism

stimularea
degenerarea dezinhibarea substanţei
substanţei consecutivă a reticulate
negre paleostriatului facilitatoare
mezencefalice (nucleul palid) tonusului
muscular
Hipertonia
Alte hipertonii:

Rigiditatea de decerebrare: postura în extensie la nivelul


tuturor membrelor, produsă prin leziune sub nucleul roşu
Rigiditatea de decorticare: postură cu membrele
superioare în flexie şi adducţie şi cu membrele inferioare în
extensie, prin leziune deasupra nucleului roşu

Sindromul stiffman (sindromul omului rigid):


afecţiune de natură autoimună având ca rezultat blocada
GABA-ergica în SNC;
apare o hipertonie predominant la nivelul trunchiului, peste
care se suprapun spasme dureroase declanşate de stimuli
neaşteptaţi sau emoţii;
Observatii
Cauze de falsă hipotonie:
boli ale ţesultului conjunctiv care pot da laxitate
articulară (sindrom Ehler-Danlos, sindrom Marfan)
Cauze de falsă hipertonie:
edem (inclusiv inflamator)
pseudohipertrofie
spasm produs de durere
redori articulare
retracţii tendinoase