Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
3
Motilitatea voluntară se realizează printr-un sistem funcţional deosebit de complex. În
funcţie motorie mai participă şi ariile premotorie suplementară.
6) Aria a 6-a (arii oculomotorie) prin fibrele oculogire este distribuit nucleilor
oculomotori asigurînd motilitatea globilor oculari iar prin ramuri cortico-medulare, motilitatea,
mişcările capului.
7) Din aria a 8-a prin tractul fronto-ponto-cerebeloase cu participarea cerebelului se
realizează funcţiile motorii de echilibru.
8) Ariile prefrontale ale motricităţii sunt considerate în organizarea şi controlul
mişcărilor de finete.
9) Ariile de asociere prefrontală realizează planificarea succesiunea mişcărilor
complexe şi responsabilitatea de formarea a cuvintelor, a limbajului.
II. Fascicolul piramidal coboară de la scoarţă, formând coroana radiată, şi trece prin
segmentul posterior al capsulei interne. Tractul piramidal prezintă o anumită somatotopie nu
numai la nivelul scoarţei cerebrale, ci pe tot parcursul traiectului.
Astfel se observă (pe secţiunea orizontală a emisferei) (fig.) că fibrele fascicolului
piramidal ocupă 2/3 anterioare ale braţului poster al capsulei interne, iar fibrele destinate
nucleelor nervilor motorii cranieni ocupă genunchiul capsulei interne.
4
III. Fascicolul piramidal, rămânând şi mai departe compact, coboară şi trece prin
trunchiul cerebral, şi anume: prin pedunculul cerebral, unde fibrele cortico-nucleare
deţin partea internă a piciorului. Fibrele piramidale cortico-spinale, destinate
membrului superior, sunt situate lateral fibrelor cortico-nucleare, iar fibrele
piramidale pentru membrul inferior – şi mai lateral (fig.).
5
FIG.- Secţiune transversală prin pedunculii cerebrali.Calea tractului piramidal
situată lateral fibrelor cortico-nucleare.
În protuberanţă fibrele piramidale sunt situate lateral fată de sulcusul bazilar. La nivelul
bulbului rahidian se formează piramida bulbară.
Pe o secţiune longitudinală a trunchiului cerebral topografic tracturile ascendenta şi
descendente sunt situate în anumite ordine:căile cortico-spinale şi cortico-nucleare,ocupă
partea ventrală,bazală,iar puţin mai dorsal –căile senzitive şi pe partea dorso-laterală nucleii
nervilor cranieni.(fig.-)
La nivelul trunchiului cerebral fasciculul cortico-bulbar trimite fibrele sale spre
nucleele motorii ale nervilor cranieni (Fig.). Trebuie de menţionat, că toţi nervii motori, situaţi
în trunchiul cerebral, se menţin într-o legătură bilaterală cu scoarţa cerebrală, excepţie fac
nervul hipoglos şi nucleul dorsal al nervului facial. De aceea, la afectarea unilaterală a
fasciculului cortico-nuclear dereglările apar numai din partea opusă a focarului.
Fasciculul piramidal la limita dintre bulbul rahidian şi măduva spinării, parţial (80%),
se încrucişează, formând fasciculul piramidal încrucişat, partea mai mică (20%) - fasciculul
piramidal direct.
IV. Fasciculul piramidal încrucişat la nivelul măduvei spinării este situat în cordonul
lateral avînd o proecţie somatotopică. Fibrele piramidale pentru inervaţia antebraţului
sunt situate medial, apoi cele pentru inervaţii musculaturei trunchiului şi mai lateral a
piciorului (fig.) situată în regiunea cervicală C3-C5 şi inervează diafragma
toracică,iar în regiunea lombo-sacrală (L2-S2) diafragma pelviană.
6
Fig.- Somatotopia tractului piramidal în cordonul lateral a măduvei spinării.
Musculatura trunchiului primeşte inervaţie bilaterală prin tractul ventral cortico-spinal;
musculatura mînelor şi picioarelor este realizată contralateral prin tractul cortico-spinal lateral.
Reeşind din această proiecţie somatotopică leziunea motoneuronilor mediali duce la paralizia
segmentară flască a părţilor proximale a membrelor;iar leziunea motoneuronilor din coloana
laterală se vor manifesta clinic prin flască în părţile distale a membrelor.(fig.-)
Neuronii muşchilor extensori sunt situaţi spre periferia cornului anterior,iar neuronii muşchilor
flexori în interiorul acestuia.
7
Fig.- Neuron motor inferior al intumescenţei cervicale.
A-localizare somatotopică;B-consecinţele lezării
9
motoneuronii M1 şi M2,responsabili de inervaţia muşchilor sinergici respectivi m1,şi
antagonişti m2;L1,L2- fibrele aferente;py-tractul piramidal.
V. Fascicului piramidal se termină în motoneuronii din coarnele anterioare - 25%, celelalte
fibre ajung indirect la motoneuroni prin celulele intercalate. Fasciculul piramidal direct
coboară în cordonul anterior şi, la diferite niveluri ale măduvei, se duce 25% prin comisura
anterioară spre cornul anterior din partea opusă.
În coarnele anterioare a măduvei spinării sunt situate patru feluri de motoneuroni de
diverse funcţii:
a) motoneuronii alfa mari ce inervează fibrele musculare albe şi realizează
contracţii, mişcări rapide ample şi prelungite;
b) motoneuronii afla mici ce inervează fibrele musculare roşii, realizînd
descărcări lente, tonice;
c) motoneuronii gamma ce determină contracţia fibrelor musculare
intrafusariale;
d) neuronii intercalaţi, Renchaw – determină acţiuni inhibitoare asupra
tonusului muscular prin intermediul arcului reflex tonigen bucla gamma.
Celulele α - somatomotorii sunt celule mari cu nucleu voluminos. Numărul acestor
celule în coarnele anterioare a măduvei spinării este mărit mai ales la nivelul umflăturilor
cervicală şi lombară.
Aceste celule se dispun după o anumită ordine în grupuri nucleare: în regiunea toracală
se deosebeşte un grup antero-medial care inervează muşchii lungi ai spatelui şi un grup antero-
lateral care inervează muşchii abdominali şi intercostali.
La nivelul umflăturilor cervicale şi lombare sunt situate cinci grupuri nucleare, dintre
care 2 nuclei mediali (ventral şi dorsal) şi 2 nuclei laterali (de asemenea ventral şi dorsal), cât
şi nucleul central (Fig.).
10
Fig.- Schema nucleilor somatomotori.
1-nucleul dorso-mediali;2-nucleul ventro-mediali;3-nucleul central;4-nucleul dorso-
lateral;5-nucleul ventro-lateral;a- muşchi flexori;b-muşchi extensori;c-muşchi flexori ai
trunchiului;d-muşchi extensori ai trunchiului;e-muşchii diafragmului.
Nucleii mediali inervează muşchii proximali, în timp ce nucleii laterali inervează
muşchii distali, ai mâinilor şi picioarelor.
Motilitatea se realizează prin participarea mai multor mecanisme de coordonare şi de
integrare reciprocă.
La îndeplinirea unor mişcări apare excitaţie şi inhibiţie reciprocă a motoneuronilor din
coarnele anterioare, ce duce la contracţia de flexie unor grupuri de muşchi şi relaxarea altor
grupuri musculare de extensie. (Fig.)
11
Fig. - Schema inervaţiei reciproce
Căile descendente reticulo-spinale, vestibulo-spinale ce trec prin cordonul anterior
medular, au acţiune inhibitorie asupra motoneuronilor, inervează musculatura proximală a
membrelor, musculatura trunchiului realizează mişcările de extensie.
Prin urmare tracturile ventrale medulare au acţiune stimulatoare asupra motoneuronilor
pentru musculatura extensorie şi acţiune inhibitorie pentru muşchii flexori, în acelaşi timp
tracturile medulare laterale au o funcţie contrară asupra motoneuronilor medulari.
12
Motoneuronii alfa mari a coarnelor anterioare medulare realizează motilitatea prin
arcurile reflexelor segmentare medulare, iar motoneuronii alfa mici, gamma motoneuroni şi
celulele intercalate Renchaw – arcul de reflex miotatic (vezi sistemul extrapiramidal).
Structura anatomo-funcţională a arcului reflex medular este formată din plăcile
neuromusculare, nervul periferic, ganglionul spinal, rădăcinele posterioare, coarnele
posterioare, celulele intercalate, celulele alfa mari motorii din coarnele anterioare medulare,
rădăcinele anterioare, nervul periferic, muşchii (fig.).
Axonii celulelor din coarnele anterioare, ieşind din măduva spinării, formează nervul
spinal, ce se desparte în ramuri ventrale şi inervează muşchii mâinilor, picioarelor, partea
anterioară a trunchiului şi ramura posterioară, inervând muşchii dorsali ai trunchiului.(fig.-)
15
Fig.- Structura histologică a nervului periferic,secţiunea transversală.
Funcţia motoneuronuloui central
Toată viaţa omenească este o manifestare a motilităţii, fie involuntară sau conştientă
voluntară. Foarte expresiv în lucrarea sa I. Secenov „Рефлексы головного мозга” menţiona:
apariţia fiorilor la domnişoară gîndindu-se la prima dragoste, sau plînsul copilului privind o
jucărie, zîmbeşte garibaldi, dornic de patrie sau fondează noi legi şi le descrie pe hărtie –
rezultatul este unu şi acelaşi, mişcare prin contracţia musculară.
Examenul motilităţii
„Să nu vă atingeţi de bolnav până
nu vă ceţi perfecţiona spiritul de
observaţie (Osler)”
O r t o s t a ţ i u n e a. Examenul ortostaţiunii ca şi mersul se face numai atunci când
starea sănătăţii permite ca bolnavul să fie coborât din pat. Poziţia verticală necesită cooperarea
complexă a sistemelor de neuroni motori ai aparatului vestibular, a cerebelului şi a sensibilităţii
profunde. Lezarea oricărui din aceste sisteme poate să dea tulburări de staţiune.
M e r s u l. Analiza mersului bolnavului denotă dereglări ale diferitelor sisteme
nervoase: periferic şi central, extrapiramidal, cerebelar, sensibilităţii profunde. Variatele
dereglări de mers vezi în capitolul “Dereglările mersului”.
M o t i l i t a t e a a c t i v ă. Bolnavului i se propune să execute pe rând toate mişcările
posibile. Se va consemna posibilitatea efectuării mişcărilor şi amplitudinea lor. Pierderea
motilităţii sau diminuarea lor (plegia sau pareza) se diferenţiază în funcţie de păstrarea unei
atitudini antalgice sau a unei anchiloze.
F o r ţ a m u s c u l a r ă. Bolnavul face mişcări, la care se opune examinatorul, de
exemplu, intensifică flexiunea antebraţului, gambei sau strânge mâna examinatorului.
Aprecierea forţei segmentare se face mai uşor prin comparaţie cu partea sănătoasă, ţinând
seama că la dreptaci membrul superior drept are în mod normal forţă mai mare. Pentru
aprecierea forţei musculare se aplică sistemul de cinci baluri:
0 – lipsa mişcărilor;
1 – prezenţa unor schiţări minimale de mişcări voluntare;
2 – mişcări voluntare ce nu permit să înlăture greutatea membrului;
16
3 – mişcări voluntare ce permit să înlăture greutatea membrului;
4 – mişcări voluntare ce permit înlăturarea forţei de opunere;
5 – mişcări voluntare de forţa normală.
În cazul deficitului mic de forţă se aplică diferite probe de pareze, proba Barre. Bolnavul în
decubit ventral ţine gambele flectate, membrul inferior paretic cade înaintea celui normal
(Fig. ).
A B
Fig. A- Proba Barre,B- Mingazzini
P r o b a M i n g a z z i n i. Bolnavul în decubit dorsal ridică membrele inferioare
deasupra planului patului, ţinând genunchii în flexie sub un unghi drept. Gamba de partea
bolnavă cade repede. (fig.) Pentru membrele superioare proba constă în întinderea braţelor cu
ochii închişi - mâna paralizată coboară treptat.
M o t i l i t a t e a p a s i v ă. Examinatorul imprimă pe rând toate mişcările şi
examinarea tonusului muscular survenite din toate segmentele articulare ale corpului
bolnavului, care este rugat să nu opună rezistenţă acestor mişcări. Trebuie exclusă poliartrita,
anchiloza articulară. Cu ajutorul motilităţii pasive se constată starea tonusului muscular.
17
Hipertonia musculară spastică (rigiditatea) apare la bolnavii cu leziuni piramidale şi
extrapiramidale. Particularităţile hipertoniei extrapiramidale vor fi descrise în capitolul
“sistemul extrapiramidal”.
18
Fig.-Manevra Jendrassik.
19
Fig. Reflexul tricipital
20
Fig.Reflexul scapulo-humeral.
La membrele inferioare se examinează următoarele reflexe:
6.Reflexul rotulian (patelar) –percuţia tendonului cvadricepsului sub patelă, ce duce la extensia
gambei spre coapsă (L2 – L4) (Fig.)
21
Fig. Reflexul rotulian
7.Reflexul achilian – percuţia tendonului achilian cu flexiunea tendonului plantar al piciorului
(L5 – S2) (Fig.)
22
Fig. Reflexul achilian
Reflexele cutanate
1. Reflexul palmo-mentonier (Marinescu - Radovici): se zgârâie cu acul palma tenarului, ce
poate provoca contracţia muşchiului bărbiei de aceeaşi parte.
2. Reflexul abdominal: bolnavul se află în decubit dorsal cu membrele inferioare flexate ( a se
zgârâia pielea abdomenului, fapt ce duce la contractarea muşchilor abdomenului).
Reflexul abdominal superior constă în excitarea la nivelul rebordului costal (T6 – T7),
mediu – la nivelul ombilicului (T8 – T9), inferior – paralel cu plica inghinală (T10 – T12)
(Fig.).
23
Reflexele osteotendinoase pot fi normale abolite, diminuate sau exagerate. Clonusul
rotulian şi al labei piciorului se examinează prin întinderea tendonului rotulian sau achilian, în
timpul căreia se produce, în loc de o singură contracţie musculară, o serie de contracţii în ritm
regulat. Clonusul este un simptom de afectare a fasciculului piramidal şi se asociază la alte
simptome ale paraliziilor centrale (Fig.).
24
Fig.- Reflexul Oppenheim
3. Reflexul Gordon – presiunea muşchiului sural cu extensiunea halucelui.
4. Reflexul Rossolimo – percuţia feţei plantare a degetelor cu flexia plantară rapidă rapidă a
degetelor excitate.(fig.-)
25
Fig.- Reflexul Behterev.
6. Reflexul de apărare de triplă retracţie (Marie-Foix-Bechterew) (fig.-)– o excitaţie dureroasă
în porţiunea distală a unui membru inferior, sau în urma flectării plantare energice cu
eliberarea bruscă a degetelor de pe picior duce la o mişcare de triplă flexie: a plantei pe
gambă, a gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin (În mod voluntar bolnavul nu poate face
nici una din aceste mişcări). Acest reflex apare la bolnavii cu paralizie piramidală de nivel
medular (paraplegii).
Fig.-Marie- Foix-Bechterew.
26
c) Sincineziile de coordinaţie se caracterizează prin aceea că mişcarea voluntară a unei
grupe musculare de partea paralizată se însoţeşte cu contracţia acelor muşchi de partea
celorlalte segmente al aceluiaşi membru.
Semnul Strumpell – bolnavul în decubit dorsal nu poate executa separat flexia dorsală
a piciorului însă dacă îl invităm să flecteze gamba pe coapsă şi ne opunem acestei miţcări se
produce o flexie dorsală cu rotaţie internă a piciorului respectiv.
Semnul Babinski – bolnavul hemiplegic în decubit dorsal şi este invitat să se ridice în
şezut, ţinând mîinele încrucişate pe piept: membrul interior de partea paralizată se flectează pe
bazin, în timp ce membrul inferior sănătos rămâne pe planul patului.
Semnul Neri – bolnavul în ortostatism este invitat să se aplece înainte; se observă la
membrul plegic flexiunea gambei pe coapsă.
29
boala motoneuronului).
d.Stabilirea diagnosticului topografic şi etiologic al paraliziilor.
30
mîini şi picioare cît şi trunchi se întîlnesc în SAL.Caracteristic este că în această boală a
motoneuronului se manifestă clinic ambele sindroame atît de nivel periferic cît şi
central.
31
Fig.- Paralizie de diverse niveluri topografic de afectare a motoneuronului central
şi periferic.
R-receptor ;N.P.-nervul periferic ;G.S.-ganglionul spinal;1-cordon posterior;2-
motoneuronul din cornul anterior;R.A.-rădăcina anterioară;N.P.M.-nervul motor
periferic;M-muşchi;F.P-fascicol pyramidal;C.P-cornul posterior ;C.A.-cornul anterior.
I.Paralizie corticală:
A.Hemiplegie corticală însoţită de stare comatoasă.
32
Particularităţile manifestărilor clinice ale paraliziilor de nvel topic cortical depind de
mai mulţi factori: de etiologie (vasculară,traumatică,tumorală sau inflamatorie etc.),de
localizarea topică şi volumul leziunii-cu afectarea mai multor structuri anatomice ale
cortexului,de debutul bolii (acut sau lent).
Leziunea vasculară hemoragică hipertesivă sau cauzată de anevrizme (la persoanele
tinere) cu sau fără inundaţie ventriculară-realizează mai frecvent hemiplegie cu instalare
rapidă,însoţită de stare comatoasă.
Tumorile cerebrale (gliome,metastaze) prin hemoragie intratumorală sau prin
angajare,traumatismele cranio-cerebrale pot duce la hemoragie,hematom destul de
frecvent şi emboliita cerebrală cardiacă ,stenoza mitrală,fibrilaţiile atriale şi alte
afecţiuni cardiace duc la paraliziile acute corticale.
Hemiplegia brutală corticală cu prezenţa comei este cauzată de encefalită (mai ales
cea gripală),encefalopatia toxico-metabolica endogenă (eclampsie,uremie) şi de multe
alte cauze.
Pentru stabilirea hemiplegiei la bolnavii în stare comatoasă se efectuează
următoarele probe:
1. Ridicarea membrelor de fiecare parte şi lăsarea lor să cadă pe planul patului,apreciindu-
se comparativ bruscheţea căderii membrului paralizat.
2. Hemiplegia este de caracter flasc în perioada iniţială
3. Pareză adversivă-bolnavul prezintă o deviaţie a capului şi a ochilor în sens lateral
spre partea leziunii cerebrale (fig.1) bolnavul îşi priveşte leziunea, deci devierea este
spre partea opusă a membrelor paralizate.
Fig.1.
4. În cazul leziunii cerebrale de caracter iritativ, devierea ochilor şi capului este către
partea hemiplegiei, bolnavul îşi priveşte membrele paralizate. Această pareză conjugată
durează cîteva ore sau zile. Este necesar de diferenciat pareza conjugată de nivel cortical
de leziunea de trunchi cerebral, unde direcţia este inversă, mai discretă dar durabilă.
În leziunea de nivel truncular, pontin există frecvent afectarea nervilor cranieni,
paralezia periferică a n.facial de partea focarului; contralateral-hemiplegie (sindrom
altern Foville inferior).
5. Paralizie facială în cazul hemiplegiei de nivel cortical este centrală şi se
33
manifestă prin pareza inferioară a muşchilor feţei din partea opusă leziunii(fig.2.).
Aceasta se explică prin faptul că ramura inferioară a n. facial este legată prin tractul
cortico-nuclear contralateral ca şi n. hipoglos. Clinic se manifestă prin semnul pânzei de
corabie - hemifaţa paralizată, la fiecare respiraţie obrazul respectiv aton este umflat de
aerul expirat. În acelaşi timp, prin pareza buccinatorului aerul scapă prin colţul gurii
întredeschise de partea hemiplegică - semnul pipei.
B. Hemiplegie corticală.
34
Fig. Somatotopia din cicumvoluţia frontală ascendentă.
35
II. Hemiplegia capsulară.
Hemiplegia este realizată prin afectarea tractului piramidal.(fig.4.)
1.Hemiplegia este cea mai fregventă, debut brusc, globală, masivă şi egal
distribuită atît la membrul superior cît şi cel inferior.
2.Hemiplegia este spastică şi poate urma ca fază ulterioară a hemiplegiei flasce
(de etiologie vasculară hemoragică) sau se poate instala de la început cu
caractere spastice.
Hipertonia musculară reapare şi se exagerează treptat paralel cu
hiperreflexia osteotendinoasă la membrele paralizate.
Hipertonia predomină la muşchii flexori pentru membrul superior şi cei
extensori în membrul inferior.
Hipertonia piramidală de nivel capsular este mai precoce şi mai masivă
decît în leziunile corticale. Hemiplegia în decursul recuperării, ameliorarea
în motilitatea membrului inferior devine mai rapidă şi mai bună decît în cel
superior.
3.Hemiplegia este asociată de pareză de nerv facial central (asimetria hemifeţei
inferioare) şi hipoglos (devierea vîrfului limbii), prin afectarea tractului
cortico-nuclear, care trece prin genunchiul capsulei.
4.Hemiplegia poate să fie asociată cu hemianestezie, dureri talamice în
contextul coafectării talamusului şi uneori hemianopsie.
36
III. Paralizii alterne prin leziuni ale trunchiului
cerebral.
Hemiplegiile alterne de trunchi cerebral reprezintă paralizia unui sau mai multor nervi
cranieni de partea leziunii şi hemiplegie de partea opusă. Sub aspect clinic hemiplegiile
alterne sunt variabile în dependenţă de sediul leziunii în trunchi: sindroamele alterne de
nivel mezencefalic, pontin şi bulbar.
Prezentăm cîte un sindrom de fiecare nivel:
Sindrom peduncular mezencefalic Weber - se manifestă prin paralizia nervului
oculomotor, III pereche, ipsilateral (diplopie. strabism divergent, ptoză); hemipareză sau
hemiplegie contralaterală.(fig.5 a.)
37
Sindrom pontin Millard-Gubler realizează paralizie facială (VII) periferică
ipsilaterală însoţită de obicei de paralizia muşchiului drept extern (VI) cu diplopie şi
strabizm convergent; hemiplegie contralaterală.(fig.5 b.)
Sindrom bulbar Jackson - prezintă paralizia muşchilor limbii (XII) ipsilaterală şi
hemiplegie contralaterală.(fig.5 c.)
Ffig. a b c
Mn Mn
38
Picior Picior
Fig. Originea hemiplegiei cruciate.
V. Paralizia medulară.
Variază în raport cu nivelul de afectare şi poate realiza atît leziuni a neuronului motor
central cât şi neuronului motor periferic.
Afectarea de secţiune transversală medulară se manifestă cu paraplegie sau tetraplegie
însoţite de dereglări ale sensibilitâţii de tip conductor sublezional pentru toate felurile de
sensibilitate, atînd profundă (cordon posterior Golle şi Burdach) şi superficiale
(cordoanele laterale (tr. spinotalamice)) precum şi de tulburări vegetative trofice
(afectări de inervaţie motorie somatică şi vegetative - coarnele laterale medulare).
1. Cervical superior C2- C4
Se manifestă prin tetraplegie spastică, pareză de sternocleidomastoidian, şi trapez (prin
afectarea nervului spinal şi accesorius); sughiţ, pareză de diafragm (n. frenic), tulburări
respiratorii (n. intercostali), tulburări senzitive de tip conductor şi dereglări sfincteriene (
afectarea fibrelor cortico-lombo-sacrate din componenţa tr. piramidal).
2. Cervical inferior C5-C8
Clinic se realizează prin tetraplegie spastico-amiotrofică (paralizii segmentare
amiotrofice) dispuse în membrele superioare şi paraplegie spastică inferioară asociată cu
dereglări a sensibilităţii de tip conductor, dereglări sfincteriene şi sindrom Claud-
Bernard-Horner (afectarea coarnelor laterale vagetative).
3. Toracală
Paraplegie spastică inferioară, dereglări a sensibilităţii superficiale şi profunde de tip
conductor abolirea reflexelor abdominale şi dereglări sfincteriene - preapism, erecţie
dureroasă permanentă.
4. Lombară
Paraplegie flască inferioară cu dereglarea sensibilităţii de tip conductor, dereglări
sfincteriene şi vegetotrofice (vasomotorii, escare ale regiunilor sacrale şi maleolare).
5. Epiconus (L5-S2)
Produce paralizii în membrele inferioare ce intersectă musculatura distală. Reflexul
achilian este abolit. Tulburări de sensibilitate cuprind faţa anterioară a gambelor, faţa
dorsală şi plantară a piciorului şi regiunea perianogenitală. Sunt prezentate tulburări
sfincteriene (incontinenţă de urină), tulburări în sfera sexuală, care interesează atît
erecţia cât şi ejacularea.
39
6. Lezarea conusului terminal (S3-S5)
Tulburări de sensibilitate toate formele ei (anestezie) în regiunea anogenitală, anusului,
în formă de "şa", dereglări sfincteriene şi sexuale (incontinienţă veritabilă a urinei,
abolirea reflexului anal).
B. Heterolateral
Dereglări a sensibilităţii superficiale cu disociaţie termo-algică de tip conductor sub
nivelul leziunii prin afectarea fascicolului spinotalamic dorsal, care se interesează
segmentar la nivelul comisurii anterioare a măduvei spinale cu 2-3 segmente mai sus.
Paraliziile medulare pot fi de cele mai diverse etiologii, traume vertebro-medulare,
compresiuni (tumorale, arahnoidite compresive), mielopatii vasculare, mielite, scleroza
multiplă, scleroza amiotrofică laterală, paraplegia familială Strumpell etc.
40
Fig .
VI Particularităţile de diagnostic topic şi etiologic a
paraliziilor prin leziuni ale neuronului motor periferic.
Sindroamele generale de afectare neuronului motor periferic se manifestă clinic prin
atrofie şi atonie musculară, diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase, prezenţa
fasciculaţiilor musculare ( în deosebi, în leziunile pericarionale), modificări EMG
caracteristice de tip neurogen. Însă, există unele particularităţi clinice ale paraliziilor,
care permit diferenţieri ale topografiei lezionale: la nivelul pericarionului motor, la
nivelul rădăcinilor anterioare, la nivelul plexului şi la nivelul nervului periferic.
1. Leziunile pericarionale se întîlnesc mai fregvent în:
a) poliomielita acută (boala Heine-Medin). Deficitul motor apare în copilărie şi
se instalează brutal în plina sănătate ("paraliziile de dimineaţă") şi se
realizează cu paralizii musculare limitate, parţiale, segmentare, asimetrice,
situate în părţile proximale a membrelor (fig.8). Reflexele osteo-tendinoase
devenind abolite în zonele paralitice asociate cu atrofii şi atonii musculare.
Sensibilitatea este intactă.
41
Fig.- Poliomieltă
42
Fig.- Boala motoneuronului (SLA).
c) în boala eredo-familială (Charcot-Marie) care debutează în copilărie sau la
vîrstă tînără, se afectează atît neuronul motor la nivel pericarional cât şi a
nervii periferici şi se manifestă clinic prin atrofii musculare simetrice distale
localizate preponderent la membrele inferioare (fig.10.), cuprinzînd la început
musculatura perineală ce duce la poziţie de varus-ecvin a piciorului, iar
mersul devenind stepat. Deseori lent-progresiv apar şi dereglările de
sensibilitate - tip segmentar.
Fig.-Boala Charcot-Marie
d) în siringomielie amiotrofia de nivel pericarional interesează mai fregvent
membrele superioare. Prezenţa dereglărilor de sensibilitate disociate
siringomielitic, asociate cu tulburări trofice şi simptome piramidale, debutul
şi evoluţia lentă permite instalarea diagnosticului topic.
43
2.Leziunile radiculare anterioare medulare prezintă la fel unele
particularităţi clinice: crampe şi hipertonii segmentare musculare.
Identică ca şi în afectarea pericarionului este amiotrofia segmentară, dar
fasciculaţiile musculare sunt întîlnite mai rar. Vecinătatea rădăcinilor anterioare cu cele
posterioare explică asocierea dereglărilor motorii cu prezenţa simptomelor senzitive de
tip radicular.
Afectarea rădăcinilor anterioare pot fi topografic de nivel cervical, toracal sau
lombo-sacral, uni- sau bilateral.
Etiologii diverse:inflamatorii (virale, luetice) vertebrogene (hernii discale,
arahnoidite, tumorale, traumatice).
44
Etiologia este variabilă: inflamaţie (arahnoidită,epidurită) compresiuni vertebrogene
(discogene),tumori de con medular, prelungindu-se în jos, metastaze, limfogranulome,
fracturi lonbare, anevrizme de aortă.
Fig-
Etiologia paraliziei de plex brahial
Este produsă de diverse afecţiuni: la nivelul coloanei vertebrale regiunea cervicală
inferioară cu leziuni a rădăcinilor, plexurilor, traumatisme obstetricale (folosirea
forcepsului), plexopatii postoperatorii (mamectomii), inflamatorii, vertebrogene
45
(discogene,tumorale,traumatice), plexopatii în tumori ale apexului pulmonar,
compresiuni (purtători de cîrje), pensarea plexului între claviculă şi prima coastă.
Fig-
Percuţia nervilor extremităţilor este dureroasă iar semnele de elongaţie sunt
insuportabile.
Absenţa fasciculaţiilor musculare, semnelor de leziune piramidală şi a tulburărilor
sfincteriene este o condiţie esenţială pentru stabilirea diagnosticului. Anamneza,
instalarea unui sindrom polinevritic acut sau subacut cu numeroase forme semiologice:
mixte sau disociate preponderent motorii(fig.13a), senzitive (algo-termice),
pseudotabetice sau vegetative (fig.13b.) ne poate sugera posibilităţile etiopatogenice.
46
A.Poliradiculoneuropatii(Guillain-Barre).
Realizează sindroame senzitivo-motorii bilaterale, simetrice cu distribuţie atît
pluriradiculară,cît şi ectometrică, cu evoluţie ascendentă. Tulburările de sensibilitate au
un caracter,fie în benzi, fie global pe toată întinderea membrelor fiind prezente semnele
de elongaţie. Dereglările motorii predomină în părţile proximale ale membrelor astfel
mişcările sunt reduse şi pot simula miopatie (forma pseudomiopatie).
Deseori se afectează şi nervii cranieni, perechile IX, X (sindrom bulbar) şi mai
frecvent VII (diplegie facială).
B.Polinevrita difterică.
Interesează preponderent membrele inferioare, realizînd o formă senzitivo-motorie
disociată cu predominarea tulburării sensibilităţii profunde. Afectează deseori nervii
cranieni(IX;X) cu paralzia vălului palatin, tulburări de deglutiţie şi de fonaţie, uneori
tulburări respiratorii.
C.Polinevrita colagenoasă.
Cîteva criterii orientative permit stabilirea diagnosticului: este prezentă
simptomatologia nozologică a unor boli colagenoase (periarteriita nodoasă, lupusul
eritematos, sclerodermia, dermatoneuromiozita). Manifestări generale de boală
colagenoasă (astenie, stări febrile, algii articulare şi musculare), hipertensiune arterială
în periarteriita nodoasă, modificări cutanate în dermatomiozite şi sclerodermie,
modificări ale VSH, biopsia musculo - cutanată ale ţesutului dermo-epidermic.
E.Polineuropatia fosforoorganică.
Apare după 2-3 săptămîni de la debutul stării de intoxicaţie –sunt afectate
preponderent fibrele nervoase motorii la nvelul membrelor inferioare ce duc la
paraplegie simetrică distală,mers stepat.
F. Polineuropatia diabetică.
Polinevrita este senzitivo-motorie, preponderent senzitivă, pseudotabetică şi
vegetativă.Motilitatea este discretă, uneori se reduce la o simplă areflexie ahiliană şi
rotuliană.
47
G. Polineuropatia porfirică.
Este mai frecvent congenitală dar apare şi în perioada pubertăţii.
Clinic se manifestă prin tetrapareză senzitivo - motorie preponderent în membrele
superioare, părţile proximale asociată cu dereglări a sensibilităţii-parestezii, hipoestezii
în formă de „mînicuţe şi pantaloni scurţi”. Sindromul polinevritic se asociază cu
afectarea măduvei spinării, pot fi prezente dereglări sfincteriene.
Diagnosticul se stabileşte prin simptomocomplexul: sindromul polinevritic,
sindromul visceral (dureri abdominale sub formă de colici), sindromul cutanat (pete
pigmentare cafenii) cu hipersensibilitate la lumină, tulburări circulatorii (hipertensiune
arterială şi tahicardie), crize de tip grand mal, sindrom psihic (depresie, reacţii afectiv -
emotive, dereglări de memorie), sindrom urinar (urina de culoare roşie, prezenţa
uroporfirinelor şi a coproporfirinelor).
H.Polineuropatiile paraneoplazice.
Acaste forme de polineuropatii nu sunt de origine canceroasă, cu o
simptomatologie locală de compresiune directă exercitată de către procesul metastatic,
dar apar din cauza tulburărilor neuro-toxice şi enzimatice de către ţesutul neoplazic şi se
manifestă simptomatic simetric, cu atrofii musculare, predominanţă senzitivă.
Polinevrita paraneoplazică apare insidios, lent şi evoluează progresiv paralel cu
dezvoltarea tumorii maligne canceroase (carcinoame pulmonare şi gastrice) starea
generală se alterează, VSH mult crescut, temperatura normală. Vîrsta medie - 60 ani.
48
a b c
a – mîna „în gît de lebădă”; b– semnul „răsfirării degetelor”; c – semnul „strîngerii
mîinii”.
Fig 14.
B. Paralizia nervului median.
Se manifestă prin deficit motor al muşchilor flexori, pronatori şi ai eminenţei tenare.
Pronaţia antebraţului este compromisă, flexia mîinii este diminuată. Flexia falangelor
distale ale degetelor arătător şi mijlociu este imposibilă.(fig.15 b). Se realizează o poziţie
în abducţie şi plasarea policelui pe acelaşi plan cu celelalte degete, cu atrofie a eminenţei
tenare „mîna simiană”. (Fig.15- a.)
În testul de închidere a pumnului policele şi degetul arătător nu se flectează iar degetul
mijlociu se flectează doar parţial, realizînd un aspect de „grîfa mediană”.
”Proba buclei”- falanga indicelui nu poate să se apropie de cea a policelui.(fig.15 c).
Proba „mîinilor încrucişate” - indexul şi mediusul rămîn întinse în „săgeată” (fig.15 d).
Tulburările de sensibilitate sunt prezente pe dermatoamele de inervaţie a nervului
median.(fig15 – e).
Etiologia: leziuni traumatice, compresiuni în sindromul de tunel carpian, neuropatie
toxică, infecţioasă.
Fig.-
49
a - aspect de „mînă simiană”; b – paralizia medianului stîng. Se observă deficitul de
„strîngere” a pumnului, prin lipsa flexiei (şi opoziţiei) policelui,a indecelui şi chiar a
mediusului; c – paralizia medianului stîng ( semnul „buclei”). Se observă că falanga
indicelui nu poate să se apropie de cea a policelui; d – paralizia medianului stîng proba
„mîinilor încrucişate”.Se observă că indecele şi mediusul stîng rămîn întinse, cu aspect „de
săgeată”: e – teritoriul cutanat al medianului;
Fig.-
51
Fig.-
2.Forma scapulo – humerală ( Erb ) – apare la copii sau adolescenţi. (fig.18.) Apar
scapulae alatae, umeri în epoletă din cauza atrofiei musculare a centurii scapulo –
humerale.
Fig.-
4. Miopatia coxo – femurală – debut mai frecvent după 10 ani. Deficitul motor
interesează muşchii centurii pelviene ce duce la hiperlordoză lombră şi „mers de raţă” şi
semnul „hamalului”. Bolnavul reuşeşte cu greu şi încet să se ridice din pat, este nevoit să
se sprigine în mîini şi apoi se ridică în picioare, ajutîndu - se cu mîinile să se caţere pe
genunchi şi coapse, asemănător cu un om ce se ridică de jos purtînd o greutate mare în
spate.(fig,17).
Fig.-
Miastenia – este un deficit muscular care este prezentă mai frecvent la sexul femenin.
Vîrsta 15-55 ani, dar poate apărea la orice vîrstă. Deficitul motor este în raport cu
grupele musculare interesate, atît musculatura membrelor, trunchiului cît şi muşchii
feţei, (fig.19.) limbii, maseteri, laringieni şi velopalatini. Caracteristic şi important în
diagnosticul acestei boli este că deficitul muscular variază ca intensitate în decursul
zilei: dimineaţa, la deşteptare slăbiciunea musculară este minimă, dar se intensifică
treptat în cursul zilei, devenind maximă seara. Activitatea fizică agravează, iar repaosul
complet amelioreză boala. În cursu examinării, repetarea succesivă a unui efort muscular
( de exemplu - strîngerea pumnului ) este însoţită de scăderea progresivă a forţei
musculare
Verificarea diagnosticului se face la administrarea preparatelor anticolinesterazice
( prozerina, calimina etc. ) care produc deseori o ameliorare spectaculoasă în 10-20 min.
În unele cazuri se depistează timomă sau hiperplazia timusului.
53
Fig.-
După 50 ani se întîlneşte ca sindrom de etiologie paraneoplazică (cancer pulmonar),
forma Lambert – Itton.
54
55
56
57
58
59
60