SEMIOLOGIA MOTILITATII SI A REFLEXELOR

ORGANIZAREA GENERALA A SISTEMELOR CARE CONTROLEAZA MISCAREA

In organizarea motilitatii se disting 3 niveluri, care sunt supuse controlului exercitat de cerebel si ganglionii bazali.
Afectarea fiecaruia dintre aceste niveluri prezinta o semiologie specifica:
- un nivel periferic (unitatea motorie)
- un nivel segmentar (activitati reflexe)
- un nivel suprasegmentar cu trunchiul cerebral (statiunea bipeda) si cortexul cerebral (miscari voluntare).

Motilitatea este realizata cu ajutorul cortexului motor( unde se afla neuronii motori centrali), al ganglionilor bazali,
cerebelului, maduvei spinarii si al trunchiului cerebral( la nivelul carora se gasesc axonii neuronilor motori centrali =
fasciculul piramidal, caile motorii supraspinale nonpiramidale si pericarionii neuronilor motori periferici, precum si o
multitudine de neuroni intercalari), al nervilor periferici( care contin mai multe tipuri de fibre, printre care axonii
neuronilor motori periferici, care au pericarionul in cornul anterior medular), sinapsele neuromusculare( placa
motorie) si muschii striati( scheletici).
Astfel, motilitatea voluntara are ca suport anatomic neuronii potori centrali( primul neruron al caii), neuronii motori
periferici( al 2 lea neuron), sinapsele dintre acestia fiind localizate la nivelul cornului anterior medular. Asociati lor,
la nivel spinal si al trunchiului cerebral, se gasesc o serie de neuroni intercalari, prin intermediul carora diferite cai
supraspinale si segmentare moduleaza informatia privind activitatea motorie care urmeaza sa fie transmisa catre
muschi prin neuronii motori periferici( calea motorie finala comuna).

Cortexul cerebral motor

Cortexul cerebral motor cuprinde:

- aria motorie primara ( aria 4 Brodmann)
- se dezvoltă după modelul homuncusului lui Penfield pe versantul anterior al scizurii lui Rolando,
prezinta astfel o somatotopie a grupelor musculare scheletice – populatii neuronale diferite, invecinate,
activeeaza diferiti muschi. In reprezentarea corticala numarul de neuroni alocati fiecarui segment este
proportional cu numarul de grupe musculare capabile de contractii individuale, segmentele care executa
miscari mai elaborate avand o reprezentare mai larga.
- este asociată cu aria somestezică de pe versatul superior.
- cortexul motor de asociaţie( aria premotorie, 6 Brodmann):
- aflat în relaţie cu alte arii asociative este locul unde sunt elaborate programele motorii;
execuţia este asigurată de proiecţii directe asupra cortexului motor primar sau prin circuite ce trec prin ganglionii
bazali.

Majoritatea pericarionilor neuronilor motori centrali sunt situati la nivelul cortexului cerebral, in girusul precentral
(aria motorie primara si in aria motorie secundara( aria 6). O treime din fibrele fasciculului piramidal( format din
axonii NMC) au originea la nivelul ariilor senzitive 3, 1 si 2 din lobul parietal, girusul postcentral.
Cortexul motor se caracterizeaza prin predominanta neuronilor piramidali, care se gasesc in straturile corticale 3 si 5,
cu o reprezentare slaba a neuronilor granulari( straturile 2 si 4).
Un fenotip neuronal caracteristic pentru ariile motoriii( prezent in girusul central cat si in cel paracentral) este cel al
celulelor piramidale gigante Betz, cu pericarioni pana la 120microni, care se afla in stratul 5. Studiile anatomice au
aratat ca numai 3-5% dintre axonii corticospinali apartin celulelor Betz, majoritatea fiind axoni ai neuronilor
piramidali de mici dimensiuni.
Axonii care emerg de la nivelul ariei motorii au o orientare in evantai, formand corona radiata, strangandu-se apoi la
nivelul capsulei interne( bratul posterior), intr-un fascicul foarte condensat, pentru a strabate apoi trunchiul cerebral.
La nivelul capsulei interne, fibrele isi pastreaza somatotopia, si anume in genunchiul capsulei este reprezentata
extremitatea cefalica( prin componenta cortico-nucleara sau geniculata), iar in bratul posterior, dinspre anterior spre
posterior, segmentele superioare ale corpului( membrele superioare), trunchiul, iar posterior, segmentele inferioare.

1
In mezencefal, calea piramidala ocupa 3/5mediane din partea anterioara a pedunculilor cerebrali, fibrele
corespondente segmentelor superioare fiind situate medial, iar cele corespondente segmentelor inferioare lateral.
La nivelul puntii, fibrele piramidale sunt mai disociate, datorita prezentei la baza puntii a numerosi nuclei proprii.
De-a lungul trunchiului, fasciculul piramidal este situat in partea anterioara si, la nivelul sau, fibrele care corespund
musculaturii cefalice se incruciseaza si fac sinapsa cu al doilea neuron al caii, la nivelul nucleilor motori ai nervilor
cranieni, formand astfel fasciculul corticonuclear.
90% dintre fibrele corticospinale se incruciseaza la nivel bulbar. In partea antero-inferioara a bulbului se distinge
anatomic o mica protuberanta, in forma de piramida( decusatia piramidala). Fibrele care se incruciseaza isi continua
traiectul in cordonul lateral al maduvei = tractul corticospinal lateral. O mica parte dintre fibre nu se incruciseaza si
pot fi gasite in cornul anterior medular, formand tractul corticospinal anterior; ele se incruciseaza la nivelul
segmentului unde fac sinapsa.
Toate fibrele care ajung la nivel medular fac sinapsa cu al doilea neuron al caii in cornul anterior medular.Legatura
cu neuronul motor periferic se face fie direct, fie prin intermediul unui interneuron.
Cortexul motor este conectat si cu corpul striat( format din nucleul caudat si putamen) si, prin intermediul
pedunculului cerebelos mijlociu de la nivelul puntii, cu cerebelul. Alte neurocircuite care deservesc functia motorie
conecteaza cortexul motor direct sau indirect cu talamusul, nucleul rosu, substanta neagra, mezencefalul si
formatiunea nucleara din trunchi.

Cerebelul
Isi exercita controlul prin pozitia sa particulara, fiind asezat in paralel ci axul caii motorii principale, primind
informatii de la cortex, cat si de la structurile receptoare musculo-scheletice periferice. Astfel, cerebelul compara
permanent in dinamica, comanda centrala cu dimensiunea realizarii periferice a acesteia, inregistrand astfel
diferentele dintre cele 2 tipuri de informatie, iar diferenta astfel rezutlata este trimisa inapoi catre structurile de
comanda a motilitatii( in principal scoarta cerebrala), care, pe baza acestor informatii de tip feedback, vor trimite o
comanda corectoare spre structurile periferice. In acest mod se realizeaza un control extrem de fin asupra realizarii in
dinamica a miscarii comandate initial, intr-o relatie dependenta de realizarea efectiva a miscarii in fiecare unitate de
timp.
Cerebelul primeste informatii despre actul motor actual( atat pentru componenta fazica cat si pentru cea toica) prin
intermediul celor 2 cai spinocerebeloase si comunica cu celelalte structuri prin intermediul mai multor cai organziate
somatotopic, care pornesc din cortexul cerebelos, trec prin nucleii cerebelosi si merg spre cortexul cerebral( calea
cerebelo-dento-rubro-talamo-cortico-ponto-cerebeloasa), spre nucleul rosu si de aici spre olivele bulbare si spre
nucleii vestibulari. Apoi, prin intermediul cortexului cerebral si al nucleilor din trunchi, la care se adauga cei din
formatiunea reticulata aflati sub controlul cailor cortico-reticulate, se exercita influentele modulatorii asupra
activitatii musculare. In acelasi timp, toate aceste formatiuni trimit informatii inapoi spre cerebel.
Cerebele are de asemenea rol in realizarea si functionarea memoriei comportamentale.

Ganglionii bazali
Sunt conectati cu cortexul motor, atat prin aferente, cat si prin eferente. Fibrele de la nivel corticalf ac sinapsa la
nivelul corpului striat( fibre cortico-striate), care este conectat cu globus pallidus, de la nivelul caruia pleaca eferente
catre cortex, cu statie la nivel talamic (bucla de feedback). Ganglionii bazali faciliteaza miscarile voluntare initiate de
cortexul motor, inhibandu-le simultan pe cele involuntare si invers.

Formatiunea reticulata
Mediaza motilitatea. Fasciculul reticulospinal( conecteaza formatiunea reticulata de cornul anterior medular) are 2
contingente de fibre: unul pontin si unul spinal.Fibrele reticulospinale pontine faciliteaza contractia muschilor
antigravitationali( sinergic cu functia caii vestibulospinale), iar cele bulbare faciliteaza actiunea flexorilor si inhiba
contractia extensorilor( asemanator fasciculului rubrospinal).
Adoptarea staţiunii bipede necesită o creştere a tonusului muşchilor antigravitationali (extensori fiziologici), tonus ce
depinde de reflexul miotatic. Formaţiunea reticulată se întinde de la bulb la hipotalamusul posterior şi comportă:
- un sistem activator pontin cu proiecţie bipolară cerebromedulară;
- un sistem inhibitor bulbar cu proiecţie unic medulară.

2
Nucleii reticulaţi pontini - au activitate tonică (activatoare)
- eferenţe: fascicolul reticulospinal median;
- aferenţei: cutanate proprioceptive (în special cervicale), vestibulare.
Nuclei reticulaţi bulbari – au activitate inhibitorie asupra tonusului;
- eferenţi = fascicolul reticulospinal lateral;
- aferenţe: coalterale ale fascicolului corticospinal, rubrospinal.
Interacţiunea celor două sisteme permite reglarea tonusului necesar realizării altor activităţi motorii. O leziune în
partea superioară a trunchiului cerebral (leziuni pedunculare, sub nucleul roşu) ce suprimă proiecţiile axcitatorii
asupra nucleilor reticulaţi bulbari determină rigiditatea de decerebrare.

Talamusul:
- sursa aferenţelor pentru fiecare emisfer; intervine ca un releu în transmisia la cortex a informaţiilor senzoriale sau a
sensibilităţii discriminative;
- mai importantă este funcţia acestor nuclei de convergenţă integrând atât aferenţele senzoriale cât şi proiecţiile
dispozitivului extralemniscal.

Alte cai motorii supraspinale non piramidale:

- se afla sub control inhibitor al structurilor motorii superioare si sunt dezinhibate dinamic pentru perioade limitate
- calea tectospinala: asigura miscarile automatico-reflexe oculocefalogire si acusticocefalogire
- calea interstitiospinala:modularea miscarilor capului si ale GO
- calea rubrospinala: facilitarea miscarilor pe musculatura flexoare distala a membrelor, fara sa fie sinergica cu calea
reticulo-spinala bulbara, care controleaza musculatura posturala)
- calea vestibulo-spinala: faciliteaza tonusul pe musculatura extensoare a trunchiului si a membrelor, fiind sinergica
cu calea reticulospinala pontina)
- calea olivospinala: sub influenta paleocerebelului si nucleului rosu prin intermediul tractului central al tegmentului

Neuronii motori periferici

Reprezinta segmentul final al caii motilitatii voluntare, facand legatura intre structurile nevraxiale de comanda si
control so muschii striati( structurile efectoare). Pericarionii lor se gasesc la nivelul nc motori din trunchi, cat si la
nivelul cornului anterior medular, de unde axonii lor, prin intermediul nervilor cranieni su al nervilor spinali ajung la
nivelul grupelor musculare inervate. Un singur neuron motor poate inerva de la cateva pana la peste o mie de fibre
musculare striate. Fiecare neuron constituie impreuna cu fibrele musculare inervate o unitate motorie. Segmentele
anatomice unde se pot realiza miscari fine au unitati motorii cu un numar mai mic de fibre, pe cand segmentele care
realizeaza miscari grosiere si care dezvolta forta importanta( musculatura posturala si a centurilor) au unitati motorii
cu un numar mai mare de fibre.
Pe langa fasciculul piramidal, toate caile care participa la controlul si reglarea motilitatii voluntare se temina la
nivelul cornului anterior medulart, facand sinapsa cu pericarionii neuronilor motori periferici( calea finala comuna a
motilitatii voluntare).
Exista mai multe tipuri de neuroni motori periferici la nivelul cornului anterior medular:
- motoneuronii alfa, care au pericarionul de dimensiuni mari si care inerveaza fibrele extrafusale ale muschilor striati
prin care se realizeaza miscarile voluntare
- motoneuronii gamma, cu un pericaarion de mici dimensiuni, care inerveaza fibrele intrafusale( de la nivelul
fusurilor neuromusculare
- neuronii Renshaw, care sunt interneuroni cu axoni recurenti, cu rol de feedback negativ asupra motoneuronilor alfa

Fibrele corticospinale conduc impulsuri care controleaza miscarile rapide, fine, voluntare si majoritatea fac sinapsa cu
neuronii intercalari din cornul anterior medular ( o pare mai mica fac sinapsa direct)
Tractul reticulospinal isi are originea la nivelul formatiunii reticulate din trunchi si are ca functie principala controlul
tonusului musculaturii posturale, la care se asociaza si alte functii precum inhibarea sau faciltiarea miscarilor
voluntare( exista fibre inhibitorii si fibre facilitatoare). De asemenea, tot prin intermediul sau, hipotalamusul
controleaza descarcarile simpatice si parasimpatice.

3
Tractul olivospinal face legatura intre nucleii olivari inferiori de la nviel bulbar si motoneuronii alfa si gamma.
Tractul vestibulospinal are originea la nivelul nucleilor vestibulari si are actiune facilitatorie asupra muschilor
extensori si inhibitorie asupra muschilor flexori.
Tractul tectospinal are pericarionii la nivelul coliculilor cvadrigemeni din mezencefal si se ocupa cu controlul
miscarilor posurale reflexe in legatura cu functia vizuala.
Tractul rubrospinal face legatura intre nc rosu din mezencefal si motoneuronii alfa si gamma, avand o functie opusa
tractului vestibulospinal, si anume faciltiatorie pentru muschii flexori si inhbitorie pentru cei extensori.
La nivelul maduvei spinarii, neuronii motori periferici care controleaza grupele musculare proximale si distale ale
membrelor au pericarionii conglomerati la nivel cervical( pentru membrele superioare) si lombosacrat pentruc ele
inferioare, La nivel toracal, inferior de T1, se gasesc numai pericarioni pentru grupele musculare axiale.
Asezarea pericarionilor respecta urmatoarele reguli:
- cei pentru musculatura axiala si proximala sunt dispusi medial, cei pentru musculatura distala lateral
- cei pentru mm flexori sunt dispusi dorsal, cei pentru extensori ventral

SEMIOLOGIA UNITATII MOTORII

Toate actiunile se exercita printr-o cale motorie finala comuna constituita din neuroni motori principali (alfa) din
cornul anterior al maduvei. Fiecare dintre acesti neuroni inerveaza un anumit nr de fibre musculare. Ansamblul
format din neuronul alfa si fibrele musculare inervate de acest neuron constituie unitatea motorie.

Fibra musculara - celula giganta a carei lungime poate atinge mai multi cm, cu un diametru de 0,01-0,1 mm.
Miofibrele alungite longitudinal ocupa in totalitate spatiul citoplasmatic impingand nucleii la periferie. Suportul
striatiilor transversale, miofibrilele sunt agentul contractiei muschiului care rezulta din glisarea relativa a moleculelor
de actina si miozina (constituente ale miofibrilelor). Aceasta reactie depinde de defosforilarea ATP muscular,
consecutiv influxului ionilor de calciu in celula. Un sistem de microtubuli (reticul endoplasmatic) controleaza
miscarile ionilor de calciu, a carui influx favorizeaza depolarizarea membranei celulare (sarcolema).
Placa motorie este regiunea sarcolemei unde se stabileste sinapsa cu fibra nervoasa. Transmisia se face prin
intermediul ejectiei de acetilcolina, intermediar chimic (neuromediator) care modifica permeabilitatea ptr ioni ai
placii motorii si provoaca o depolarizare (potential de placa). Reversibilitatea fenomenului e asigurata prin prezenta
colinesterazei. Daca potentialul de placa atinge o anumita amplitudine, suficienta, da nastere unui potential propagat
in ansamblul fibrei musculare, care induce contractia.
Fibrele musculare diferă prin echipamentul lor enzimatic (d.p.d.v. histochimic):
- tip I echipat special ptr metabolismul oxidativ al glucozei (succinildihidrogenaza, DPNH diaforaza);
- tip II utilizeaza energia furnizata prin glicoliza (ATP-aza, fosforilaza, glicerin fosfat dehidrogenaze).
Ca urmare a predominantei unuia din aceste tipuri de fibre, muschii pot fi clasificati in: muschi rosii - de contractie
lenta, cu activitate tonica, predominanta - fibre tip I; muschi albi – de contractie rapida, cu activitate fazica
predominanta – fibre tip II.
In majoritatea cazurilor, cele 2 tipuri fibre se asociaza in interiorul aceluiasi muschi. Dar fibrele apartinand unei
unitati motorii sunt totdeauna de acelasi tip histochimic. Aceste caractere histochimice sunt impuse fibrei musculare
de catre fibra nervoasa care ii asigura inervatia. Unitatile motorii lente reunesc in general un nr mare de fibre
musculare (1500/UM in muschii gambei). Unitatile rapide reunesc un nr mai mic (15/UM in muschii oculomotori). In
cei mai multi muschi se gasesc ambele tipuri de UM.

Reglarea segmentara a activitatii UM ( activiatea reflexa)

Fibrele unei UM sunt functional indisociabile. Pe un traseu EMG activitatea unei UM se manifesta pritr-un varf: acest
potential corespunde sumei activitatilor fiecarei fibre componente a UM. Amplitudinea si durata acestuia sunt
constante ptr aceeasi pozitie a acului, ele depind numai de dimensiunea UM si relatiile spatiale cu extremitatea acului.
Unitatea motorie este dotată cu o autonomie relativă. Motoneuronii alfa aparținând unor unități sinergice constituie în
interiorul cornului anterior medular ansambluri funcționale a căror activitate este reglată de dispozitive care
modulează excitabilitatea neuronală. Neuronii ai căror prag de excitație este mai mic sunt neuroni mici, cărora le

4
corespund UM relativ lente, de activitate tonică. Neuronii de talie mai mare corespunzând unei UM rapide sunt puși
în joc (recrutați) printr-un nivel de excitație mai crescut răspunzând unui efort mai intens. Gradarea acestei puneri în
joc depinde de caracterul progresiv/brusc al mișcărilor.
La o contracție musculară de intensitate crescândă, traseul EMG prezintă o dublă modalitate de recrutatare a UM:
- recrutare temporală a UM inițial active, a căror frecvență de descărcare crește.
- recrutare rapidă a UM inițial inactive, care îmbogățesc traseul oferind un aspect interferențial (pentru un
efort intens) în care UM nu mai pot fi individualizate.
În cadrul aceluiași grup de neuroni din cornul anterior medular intervine un mecanism inhibitor ce se opune
dezvoltării unei sincronizări excesive: neuronii Renshaw activați printr-o colaterală a axonului neuronului alfa
exercită o acțiune inhibitoare asupra neuronului motor ce i-a activat și asupra neuronilor motori sinergici (circuitul
Renshaw are o acțiune inhibitorie asupra activității reflexe tonigene).

Fusul neuromuscular
= formatiune alungita de 3 – 4mmm dispusa paralel cu fibrele musculare striate
Contine 3 – 10 fibre musculare subtiri a caror 1/3 mijlocie este lipsita de elemente proteice contractile.
Contractiile fibrelor intrafusale sunt concordante cu fibrele nervoase gamma ( din neuronii gammma din cornul
anterior medular)
Din fusurile neuromusculare pleaca 2 tipuri de fibre snzitive
1. fibre mielinice groase ( care fac sinapsa cu neuronii alfa mari din cornul anterior,care fac contractia fazica a fb
musc alge  punctul de pornire al reflexului miotatic
2. fibre mielinice subtiri – care fac sinapsa cu motoneuronii alfa mici din cornul anterior – ei determina o contractie
tonica a fb musc rosii
Pragul de excitatie al terminatiilor snezitive fin fusurile neruomusculare si organele Golgi este foarte coborat. Ele
receptioneaza cele mai mici modificari ale tesiunii active sau pasive a muschiului

Semiologia unitatii motorii si a motilitatii

- in ansamblul ce constitue UM muschiul este partea vizibila si accesibila examenului.

1. Fatigabilitatea
- deficit motor absent la prima contractie, nu apare decat dupa repetarea efortului;
- caracteristica blocului neuromuscular;
- trebuie diferentiata de:
- un deficit permanent;
- o oboseala simpla (senzatie penibila lasand totusi un efort posibil).

2. Volumul muscular:
- relativ prezervat in cursul starilor de denutritie, destul de mult daca inervatia este asigurata;
- amiotrofiile musculare nu se asociaza cu deficit motor
- hipertrofia adevarata a ms corespunde unei multiplicari a nr de miofibrile din interiorul fiecarei fibre musculare;
- atrofia de neutilizare este caracterizata prin reducerea nr de miofibrile.

1. Amiotrofiile de origine nervoasa

- biopsia ms: fibrele atrofice sunt grupate; acest aspect rezulta dintr-o remaniere arhitecturala a ms; fibrele musc
dependente de un motoneuron patologic sunt initial reinervate de colaterale provenite de la motoneuronii inca
functionali; aceasta reinervare duce la constituirea unei UM gigante compuse din fibre grupate cu aceleasi
caracteristici histoenzimatice (reinervarea confera fb musc adoptate caracteristicile enzimatice ale UM ce le
recruteaza).
- clinic: atrofiile sunt asociate unei evidente scaderi ale fortei musculare; topografia poate fi caracteristica fie prin
distributia predominant distala, fie printr-o topografie ce poate fi raportata la un nerv sau radacini nv.

5
- EMG: se caracterizeaza prin rarefactia UM functionale antrenand o recrutare temporala importanta, fara recrutare
spatiala notabila; traseu sarac, traseu simplu accelerat; prezenta fibrilatiilor (potentiale f fine si f scurte ce indica
existenta fb musc denervate care au activitate autonoma).

2. Afectiuni musculare primitive

- Biopsia ms: procesul miogen degradeaza muschiul fibra cu fibra in interiorul fiecarei UM; histologic fb atrofice,
normale si uneori fb hipertrofice sunt asezate la intamplare; se asociaza cu modificari ale tes interstitial ale ms:
scleroza, degenerare grasoasa in miopatii, modificari inflamatorii in miozite.
- Clinic: tes interstitial modificat poate masca atrofia, poate determina pseudohipertrofii in anumite miopatii si
explica frecvent disproportiile dintre modificarile de volum ale ms si deficitul motor.
- EMG: se carat prin scaderea amplitudinii potentialelor si aspectul lor crenelat (degradarea fb musc in interiorul
fiecarei UM); ptr un efort minim recrutarea acestor UM afectate este maxima atat temporala cat si spatiala (traseu
bogat sau interferential).

3. Percutia corpului muscular:

- este urmata in mod normal de un raspuns direct al fb la stimularea lor mecanica (acest raspuns idiomuscular nu este
un reflex);
- acest raspuns dispare precoce in afectiunile musculare primitive unde contrasteaza cu conservarea ROT; este
conservat/ exagerat in atrofii neurogene;
- dg dif: mioedemul - burelet transversal care se formeaza la punctul de percutie; se obs in unele stari de denutritie si
in mixedem.

4. Activitatile anormale ale muschilor

1. Miotonia
- anomalie de contractie; dupa o contractie normala muschiul este sediul unei contractii active, prelungite care se
opune relaxarii si nu este obtinuta cu pretul unui efort al antagonistilor;
- favorizata de frig, se epuizeaza dupa repetarea contractiilor;
- se produce la o contractie voluntara, idiomusculara/ provocata printr-o stimulare electrica a nervului;
- nu apare la cercetarea ROT;
- EMG: rafala de potentiale de mica amplitudine descarcate intr-un ritm rapid, al carui aspect este de potentiale de
fibrilatie; fenomenul rezulta dintr-o activitate repetitiva a fb, legata de o anomalie a repolarizarii lor; trebuie
diferentiata de intarzierea simpla in decontractie care apare dupa inregistrarea reflexelor in cursul unei afectiuni
generalizate cum ar fi in mixedem (acest fenomen este legat de o perturbare a derularii proceselor biochimice ce
asigura relaxarea musculara);
- apare in maladii musculare primitive: maladia Thomsen, b Steinert.

2. Fasciculatiile
- corespund unei activitati spontane a unei UM (spre deosebire de fibrilatii ce rezulta din activitatea izolata a unei
fibre), frecvent izolate, rar repetitive;
- sunt secuse musculare rapide ce apar spontan pe ms in repaus, sunt favorizate de percutia muschiului si de frig;
- se traduc EMG printr-un potential UM izolat, adesea cu amplitudine crescuta in relatie cu procesul de reinervare
care determina cresterea nr de fibre ce apartin neuronilor indemni;
- fasciculatiile indica o excitabilitate anormala a unor UM; focarul de excitatie anormal este situat intr-o regiune
relativ periferica a UM si ar putea fi legat de procesul de reinervare;
- daca sunt asociate cu scaderea fortei musculare/amiotrofii/EMG de tip neurogen (exceptand fibrilatiile) reflecta
afectarea motoneuronului
- exista fasciculatii benigne (secuse musculare anormale) fara semnificatie patologica ca apar adesea in cadrul
miokiniilor.

6
3. Miokiniile
- secuse putin mai prelungite care se prezinta ca ondulatii musculare subcutanate rezultand din descarcarea repetitiva
de potentiale de actiune putand dura mai multe secunde = activitatea repetitiva a unei singure UM;
- pot fi in relatie cu o compresiune a unei radacini/nv, neuropatie demielinizanta, favorizate de o tulburare
metabolica, subiecti anxiosi (fara semnificatie patologica).

4. Crampa musculara
- contractie involuntara intensa si dureroasa a unui muschi /parti a unui muschi, adesea precedata de cateva
fasciculatii; se declanseaza cu ocazia unei usoare contractii voluntare;
- favorizata de ischemia musculara;
- datorata perturbarilor metabolice: pierderi de Na, carenta de tiamina;
- afectiune a neuronului motor.

Caracteristici Atrofii de Atrofii Atrofii neurogene Atrofii miogene

neutilizare metabolice
Distributie Variabila Proximala Distala sau sistematizata Proximala
Discordanta Fara deficit Fara deficit Pseudohipertrofie
intre atrofie si motor motor
deficit
Rasp + + + -
idiomuscular
ROT + + - +
Fasciculatii - - + -
EMG N N Fibrilatii,traseu simplu Degradarea potentialelor,
accelerat traseu f bogat,
interferential
Biopsie Putine semne Putine semne Gruparea fb afectate Diseminarea fb afectate

Motilitatea voluntară (activă)

Staţiunea (ortostaţiunea):
- integrare armonioasă între sistemele motilităţii voluntare, sistemele de coordonare şi echilibru, sistemele de reglare
extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a
tonusului muscular.
- examinare: proba Romberg (dacă staţiunea e posibilă). Pozitivă în:
- leziuni vestibulare –>dezechilibrare după câteva secunde
- leziuni proprioceptive –> dezechilibrare imediată
- în leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la închiderea ochilor ci la
micşorarea bazei de susţinere)
- scăderea forţei musculare
- tulburări ale coordonării agonişti/antagonişti
- tulburări mari de sensibilitate
- diskinezii cu mişcări ample şi bruşte

Mers, salt uniped, fuga:

- acte motorii complexe, necesitând integrarea funcţiilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a
aferenţelor proprioceptive şi a sistemului muscular.
Mers, de urmărit:
- mărimea bazei de susţinere
- amplitudinea flexiei şi extensiei m.i.
7
 - mişcările pendulare asociate ale m.s.
- mărimea pasului, modul aplicării şi desprinderii plantei (de) pe sol
- direcţia
- raportul dintre trunchi şi membre şi dintre cap şi trunchi
- oprirea şi întoarcerea din mers

Tipuri particulare de mers:

- Cosit: sdr. piramidal în faza spastică (sechelară); datorat spasmului cu predominanţă pe extensori la nivelul m.i.,
care nu mai permite flexia gambei (inerţială, nu activă), ceea ce se compensează printr-o mişcare de circumducţie a
membrului afectat.
- Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului şi aplicarea plantei pe
sol începând cu vârful. Poate exista şi o înclinare compensatorie a bazinului de aceeaşi parte.
- Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu două cârje, alternând sprijinul pe acestea cu sprijinul
pe m.i.;spasticitate accentuată
- Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate călca decât pe vârfuri.
- Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu bază largă de susţinere, m.s. depărtate de corp, cu tendinţă de deviere în
toate direcţiile.
- Dansant: în coree; mişcări total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.
- Legănat (de raţă): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu înclinarea
trunchiului de partea opusă la fiecare pas.
- Din hemiplegia isterică (boală fără substrat organic): piciorul “paralizat” e avansat în extensie, pe linie dreaptă (nu
circular).
- Talonat->stări cu tulburări mari de sensibilitate profundă;pacientul ridică dezordonat picioarele azvârlindu-le
înainte,calcă pe călcâi
Se mai examinează: întoarcerea bruscă, urcare- coborâre pe scări, mers pe vârfuri, pe călcâie, lăsarea pe vine, etc.

Mişcări segmentare:
- ar trebui comandate toate mişcările fiziologice din toate articulaţiile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un
examen ţintit. Se urmăresc:
- amplitudine
- viteză
- mod de execuţie
- simetrie (!) dreapta-stânga

Forţa musculară:
- examinatorul se opune mişcărilor comandate bolnavului. Examinare comparativă, simetric. Pentru flexorii degetelor
mâinii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Există o scală de gradare a intensităţii deficitului de forţă
musculară:
0 – deficit total (fără contracţie)
1 – contracţie fără deplasarea segmentului
2 – deplasare numai în plan orizontal
3 – deplasare posibilă şi pe verticală (învinge gravitaţia)
4 – posibilitatea unei contracţii împotriva rezistenţei examinatorului
5 – forţă musculară normală

Deficitul motor:
- paralizie (plegie) - deficit total, nu se poate face nici o mişcare cu grupul muscular afectat.
- pareză - deficit parţial, cu diminuarea în grade diferite a forţei de contracţie

8
Probe de pareză:
- Barré: pacient în decubit ventral; se flectează gambele la 50-60 de grade faţă de orizontală, iar pacientul încearcă să
păstreze poziţia; gamba de partea deficitară tinde să cadă.
-leziune periferică->gamba cade continuu (nu există sensibilitate proprioceptivă)
-leziune piramidală->gamba oscilează şi cade treptat
- Mingazzini: pacient în decubit dorsal; coapsele şi gambele flectate la 90 de grade, m.i. depărtate la 5-10 cm; gamba
de partea deficitară cade.
- Grasset: pacient în decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele în extensie, m.i. depărtate; membrul de
partea afectată cade.
- Vasilescu: pacient în decubit dorsal; flectarea rapidă a coapselor şi gambelor, fără alipirea picioarelor şi fără
desprinderea căcâielor de pe pat. M.i. cu deficit rămâne în urmă.
- proba braţelor întinse (Barré-Rohmer): ridicarea la orizontală a braţelor în extensie, până la nivelul umerilor, cu
mâinile în supinaţie; braţul cu deficit cade şi/sau face pronaţia mâinii.
- Altele: mers pe vârfuri, pe călcâie, salt uniped, genuflexiuni.

Teritoriul afectat:
- hemipareză/hemiplegie: ½ corp, în sens longitudinal.
- monopareză/monoplegie: un singur membru (brahială dreaptă/stângă sau crurală dreaptă/stângă)
- parapareză/paraplegie: două membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regulă pt. m.i., pt.
cele superioare utilizându-se cei de dipareză/diplegie)
- tetrapareză/tetraplegie: afectarea tuturor membrelor
- hemipareza/hemiplegia cruciată: deficit pe m.s. de aceeaşi parte şi pe m.i. de partea opusă

Motilitatea pasivă (tonusul muscular)

Tonusul muscular = starea de contractie permanenta partiala a muschilor scheletici

Fibrele musculare nu pot fi decat contractate sau relaxate, de aceea, un numar mic sau mai amre de fibre sunt
contractate la nivelul fiecarui muschi scheletic; pentru e se evita epuizarea metabolica, acestea se schimba in
permanenta. Reglarea tonusului muscular se face prin intermediul reflexelor miotatice si miotatice inverse. Un rol
importnant il au motoneuronii gamma din cornul anterior medular, care inerveaza miofibrilele din structura fibrelor
intrafusale din fusurile neuromusculare, regland contractia permanenta a fibrelor intrafusale, pentru ca acestea sa
poata fi responsive la intindere si sa declanseze reflexul miotatic.Toate caile supraspinale fac sinapsa in cornul
anterior medular cu motoneuronii alfa si /sau gamma, exercitand, pe langa transmisia comenzii motorii, si o modulare
a tonusului muscular.
Structuri reglatoare superioare în: trunchi, cerebel, nuclei bazali; scoarţă
- elemente receptoare - fusurile neuromusculare şi organele tendinoase Golgi
-structuri corectoare:
- formaţiuni spinale->bucla γ şi circuitul Renshaw
- formaţiuni supraspinale
- facilitatoare - formaţiunea reticulată activatoare
- cerebel
- neostriat
- inhibitoare - sistemul piramidal şi extrapiramidal
Examinare:
- tonus de repaus: palparea consistenţei muşchiului, aprecierea extensibilităţii şi rezistenţei la mobilizarea pasivă.
- tonus postural: cercetarea reflexelor de postură.
- tonus de acţiune: urmărirea tonusului în timpul execuţiei mişcărilor voluntare.

9
Hipotonia – atonia musculară:
- scăderea până la abolire a tonusului muscular; mişcările pasive se fac foarte uşor, senzaţie de mobilitate articulară
exagerată, rezistenţă mică la mobilizare; relieful muscular pierdut, masă musculară flască la palpare. În:
- întreruperea arcului reflex în orice punct
- neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii
- zona Zooster,tabes,poliomielita anterioară acută/subacută/cronică
- afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalenţa structurilor inhibitorii
- leziuni cerebeloase;coree;atetoză
- leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc
- afecţiuni musculare care merg cu atrofii
- afecţiuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie)
- intoxicaţii medicamentoase
- afecţiuni congenitale
-amiotonia Oppenheim
-malformaţii cerebrale/spinale
-hiperlaxităţi congenitale
-trisomia 21

Hipertonia:
- exagerarea tonusului muscular; muşchi induraţi, tendoane în tensiune, mişcări pasive limitate.

Tipuri de hipertonie:
Piramidală (contractura, spasticitatea piramidală):
- celulele Betz îşi exercită stimulii de motilitate activă asupra unităţilor motorii albe din muşchii ce efectuează mai
ales motilitatea voluntară
- Ectromielică (predomină distal)
- Electivă (interesează predominant flexorii şi pronatorii la m.s. şi extensorii şi adductorii la m.i.)
- Elastică (contractura poate fi învinsă prin mobilizări pasive succesive; aceasta cedează cu fenomenul lamei de
briceag)
- Hemipareza->atitudine Wernicke-Mann
- Accentuată de frig, oboseală, emoţii,stricnină
- Atenuată în anestezie generală, somn, barbiturice

Extrapiramidală (rigiditatea extrapiramidală), carateristică sdr. hipertonico-hipokinetic:

- Rizomielică (predomină proximal)
- Globală (interesează flexorii şi extensorii în aceeaşi măsură)
- Plastică,ceroasă (segmentul de membru păstrează poziţia care i se imprimă)
- Cedează sacadat:
- Semnul roţii dinţate (Negro): senzaţia de cedare în trepte la flexia/extensia pasivă a gâtului mâinii (se poate
obţine şi la alte articulaţii)
- Semnul Noica: mişcările de ridicare – coborâre a membrului superior contralateral sau a celui inferior
homolateral produc o accentuare a fenomenului roţii dinţate la nivelul articulaţiei gâtului mâinii
- Atenuată de mişcările active, scopolamină, substanţe de tip atropinic, dopaminergice; dispare în somn

Rigiditatea prin decerebrare (observată mai ales la comatoşi): apare în leziunile căilor motorii şi reticulate
descendente ale calotei mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifestă prin criza de decerebrare:
- Antebraţe şi braţe în extensie, mâinile flectate şi pronate
- M.i. în extensie, adducţie, rotaţie internă
- Criza poate fi declanşată de excitaţii dureroase
- Capul se aşează în hiperextensie

10
Rigiditatea de decorticare:
- Braţe în adducţie, antebraţe în flexie
- M.i. la fel ca la 3.

Hipertonia din miotonii->persistenţa contracţiei îndelungate cu relaxare lentă

Contractura reflexă locală->artrite,iritaţii meningeene,alte leziuni iritative

Mişcările automate:
- o serie de acţiuni motorii, iniţial conştiente şi voluntare, care prin repetare şi obişnuinţă devin automate. Pot fi
modificate prin intervenţia voinţei şi pot fi conştientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale.
Exemple: mers, vorbire, scris, clipit,fugă,râs,plâns. Alterările se produc în:
- leziuni piramidale->dispare mişcarea de balansare a membrelor superioare de aceeaşi parte
- leziuni extrapiramidale->dispar mişcările de balansare de ambele părţi
- mers rigid
- vorbire monotonă

Mişcările asociate patologic (sincineziile):

- mişcări asociate anormal unor mişcări voluntare; pot fi şi fiziologice (e.g. extensia mâinii la strângerea pumnului; la
închiderea pleoapelor globii oculari se îndreaptă în afară şi în sus). Apar în mod patologic la membrele paralizate cu
contractură piramidală, când la execuţia unei mişcări a membrului sănătos, rezultă mişcări ale membrului
contralateral, care nu pot apare în mod voluntar.
Exemple:
A) Sincinezia globală: exagerarea contracturii piramidale la nivelul întregii musculaturi din ½ afectată, atunci
când bolnavul face un efort voluntar sau reflex (tuse, strănut).
B) Sincinezii de imitaţie: membrele afectate imită mişcarea membrelor simetrice sănătoase. Sunt importante
în terapia de recuperare a bolnavului.
C) De coordinaţie (de conjugaţie): solidaritate patologică a diferitelor segmente ale membrului bolnav; o
mişcare voluntară a unui anumit segment determină mişcări ale altor segmente ale acelui membru.

Motilitatea involuntară:
- activităţi motorii anormale, spontane, independente de voinţa pacientului. Apar în general în afecţiuni ale sistemului
extrapiramidal.

Tremorul:
- oscilaţii ritmice, de aceeaşi amplitudine, ale extremităţilor sau ale întregului organism. La membre, cele subtile se
pot evidenţia prin extinderea şi ridicarea braţelor la nivelul umerilor, cu palmele în jos; se poate pune o coală de
hârtie pe mâini. De urmărit: intensitate, ritm, distribuţie, mod de desfăşurare, influenţele pe care le au anumite stări
asupra lor

- fiziologic: apare la indivizi normali in conditii de oboseala, exces de neuroexcitante, frig, emotii puternice. Are o
frecventa de 7-12Hz. Este fin, uneori detectabil numai cu tehnici electrofiziologice. Apare si in somn

- parkinsonian( extrapiramidal):
- de repaus
- amplitudine moderată
- frecvenţă de 4-6 / secundă
- accentuat de emoţii, atenuat de mişcările active( initial, dar cu timpul poate persista), dispare in somn
- mai frecvent la membrele superioare, unde capata un aspect caracteristic, in trei planuri: flexia-extensia degetelor,
adductia-abductia policelui si pronatia-supinatia mainii( aspect de numarare a banilor)
- mai rar la membrele inferioare, si foarte rar la extremitatea cefalica

11
- cerebelos:
- intentional( de actiune, ataxic)
- amplitudine variabila, frecvenţă mai mică (2-5 / secundă)
- apare in leziuni ale nucleului dintat sau ale conexiunilor sale

- postural:
- apare la membre sau la trunchi in situatia mentinerii unei pozitii
- dispare in repaus si se accentueaza in situatia unor miscari care necesita precizie sporita
- in hipertiroidism, intoxicatii cu litiu, sevraj alcoolic
- alcoolic:
- amplitudine mică, frecvenţă mare (8-10 / secundă)
- postural şi de acţiune, mai exprimat la degetele m.s.
- accentuat matinal, atenuat de ingestia de alcool
- în delirium tremens este foarte amplu, asociat cu delir, halucinaţii terifiante, agitaţie psihomotorie.
- basedowian: fin, rapid (8-12 / secundă), mai evident la m.s.

- ortostatic:
- prezent la muschii membrelor inferioare in timpul ortostatiunii, detectabil numai EMG, frecventa este de 14-
14Hz. Dispare la mers.
- determina usoare tulburari de ortostatiune

- rubral:
- de repaus, care se accetueaza postural si la actiune, asemanator batutului din aripi, este ritmic, cu o frecventa de 2-
5Hz
- apare in leziuni mezencefalice, mai ales ale proiectiilor dentorubrotalamice

- geniospasmul: tremor familial episodic al mentonului si buzei inferioare cu debut in copilarie si care se poate agrava
cu varsta

- senil:
- amplitudine mare
- frecvenţă mică (2-3 / secundă)
- mai ales al capului, mandibulei, mâinilor

- familial(esential):
- apare prin afectarea ganglionilor bazali
- poate avea determinism genetic, cazurile familiale debutand uneori chair in decada a doua, al doilea varf de
frecventa fiind in decada a 4a
- postural si intentional, dar uneori poate fi prezent si in repaus
- frecventa de 4-8 Hz
- afecteaza mai ales mainile, exista si variante cu tremor al capului sai ortostatic
- debut simetric sau asimetric, dar se bilateralizeaza in timp
- accentuat la emotii si efort fizic, cedeaza la ingestia de alcool
- tratament: propanolol (60-120mg/zi), primidona(150-250mg/zi), sotalol, valproat de sodiu, topiramant,
gabapentin, clonazepam, DBS

- distonic
- psihogenic

12
Asterixis
- tremor aritmic, postural, evocat mai ales cu bratele intinse si mainile in dorsiflexie
- apare in encefalopatia hepatica, uremie, hipercapnie
- unilateral: in leziuni talamice contralaterale

Mişcările coreice:
- rapide, de amplitudine variabilă, pe orice grup muscular, în repaus sau acţiune, dezordonate, bruşte. La nivelul feţei
dau naştere la grimase. Produc mersul dansant. Apar în coreea Sydenheim (coree acută, coreea minor), coreea
Huntington (cronică), coreea senilă, coreea gravidică.
-dispar în somn şi se intensifică la emoţii
-apar în leziuni ale neostriatului

Mişcările atetozice:
- apar în leziuni ale neostriatului
- amplitudine scăzută, lente, vermiculare, aritmice
- ectromielice, mai frecvente la m.s.
- se intensifică la emoţii
- dispar în somn

Hemibalismul:
- mişcare amplă, violentă, bruscă
- interesează un membru în întregime; poate dezechilibra corpul
- rare, cu semificaţie gravă
- se datorează leziunii corpului lui Louis

Miocloniile:
- miscari bruste, de scurtă durată, ritmice sau aritmice, ale unor grupe musculare care pot deplasa segmentul in care
apar.
- focale, simple( mioclonus simplex): pe un singur muschi, o parte a lui sau grup mic de fibre musculare
- multifocale sau generalizate( mioclonus multiplex, polimioclonus)

Mioclonus simplex
- apare in epilepsie sau la trezirea din somn( fiziologic) - mioclonus hipnagogic

Mioclonus multiplex( polimioclonus)

- miocloniile familiale( esentiale):
- debut in copilarie, uneori cu forme familiale autozomal dominante
- miscari bruste ale diverselor parti ale corpului; flexie brusca a mainii, a capului, etc
- uneori cu ataxie cerebeloasa usoara
- epilepsia mioclonica
- mioclonus de actiune( intentional, postanoxic); apare dupa o encefalopatie hipoxica. Miscari rapide, balistice, mai
ales cand se cere atingerea unei tinte determina aparitia unor micolonii cu viteza si ritmicitate diferite de tremorul
intentional. Este asociat cu ataxie cerebeloasa
- mioclonus spinal( segmentar): mioclonii aritmice ale unei grupe musculare. Pot sa apara in mielite

Distonia

Reprezinta o anomalie functionala de mentinere a tonusului muscular normal. In distonii apare o contractie musculara
sustinuta care imprima o miscare lenta si o postura anormala, bizara, la nivelul segmetnului implicat. Grupele
musculare agoniste si antagoniste de activeaza simultan, rezultand o miscare repetitiva, spasmodica sau de torsiune.

13
Uneori aceasta activare are loc alternativ si atunci apare tremorul distonic. Episoadele distonice sunt declansate de
miscarile voluntare.
Pot fi: - secundare sau primare
- focale( afecteaza o singura grupa musculara), segmentare( doua grupe invecinate), multifocale( cel putin 2
grupe musculare neinvecinate) si generalizate( cel putin 3 grupe, cu tendinta la generalizare)

Fasciculaţiile:
- contracţii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se pot evidenţia prin percuţia
muşchiului,prin excitaţii electrice,prin fricţionarea tegumentului. Nu dispar în somn. Identificarea lor e importantă,
pentru că pot denota o iritaţie persistentă a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. Apar în scleroza laterală
amiotrofică,siringomielie,poliomielită anterioară cronică

Spasmele:
- contracţii tonice, discontinue, relativ persistente şi bine delimitate, interesând un grup muscular; se reproduc în
acelaşi loc.
crampele: interesează grupe musculare funcţionale; sunt însoţite de dureri (e.g. crampa
scriitorului,croitorului,bărbierului)
Torticolisul spasmodic: diskinezie tonică,clonică sau tonico-clonică cu caracter intermitent, localizată la muşchii
gâtului şi cefei, mai ales la sternocleidomastoidian şi trapez
Spasmul de torsiune: interesează muşchii efectori şi pe cei sinergici, suprapunându-se peste mişcările voluntare; se
intensifică pe măsura desfăşurării acestor mişcări.

Ticurile:
- mişcări clonice; pot avea caracter semiconştient, dar de obicei survin brusc, inconştient;
- pot reproduce un gest
- sunt stereotipe (mereu aceleaşi), dar se pot modifica în timp
- unice/multiple
- atenuate în somn
- accentuate de emoţii
- pot fi puţin aparente: esofagiene, de fonaţie etc.
- există într-o mare varietate->tuse,strănut,ridicări din umeri

Convulsiile:
- contracţii musculare bruşte, neregulate, intermitente şi variate, ce pot produce deplasări ale segmentelor de membre
şi ale trunchiului. Funcţie de extindere, sunt localizate sau generalizate. Caracterizează patologia epileptică (primară
sau secundară). Sub aspectul gravităţii, o convulsie tonică poate avea aceeaşi semnificaţiei cu una tonico-clonică, iar
o convulsie focală, localizată poate avea semnificaţia uneia generalizate. Funcţie de caracter sunt:
- tonice: rigiditate musculară prin contracţie prelungită,violentă
- clonice: secuse mai mult sau mai puţin intense sau regulate, pot deplasa segmentul afectat sau
trunchiul,separate de scurte intervale de rezoluţie musculară
- tonico-clonice (mixte)
-pot apare şi în stări uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic

Ataxia
= tulburare de coordonare; se pune în discuţie după (!) excluderea:
- unui deficit motor
- tulburărilor de tonus
- diskineziilor

14
- tabetică (senzitivă, proprioceptivă, de fibre lungi):
- imposibilitatea menţinerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii închişi), datorită lipsei de informaţie
proprioceptivă. Se examinează cu proba Romberg sau pacientul în decubit dorsal ridică membrul inferior până la un
anumit punct
- cerebeloasă: vezi sdr. cerebelos
- frontală:
- tulburare de coordonare prin mecanism central, asociată mai ales leziunilor frontale, manifestată printr-o
tulburare a echilibrului trunchiului,fără dismetrie,fără tulburări de coordonaţie segmentară
- lateropulsiuni de partea leziunii şi retropulsiuni ce apar atât în staţiune cât şi în mers.

SEMIOLOGIA REFLEXELOR

Sunt acţiuni motorii, vasomotorii sau secretorii produse prin medierea sistemului nervos, ca răspuns la stimuli din
mediul extern sau intern (actul reflex). Substratul anatomic este constituit de arcul reflex: receptor->cale aferentă
(centripetă)->centru->cale eferentă (centrifugă)->efector.
Reflexele sunt necondiţionate (înnăscute, prezente la toţi membrii speciei) sau condiţionate, achiziţionate de fiecare
individ sub influenţa mediului.
Funcţie de arcul reflex, există reflexe:
1. Somato-somatice (aferenţe şi eferenţe somatice)
2. Somato-viscerale (aferenţe somatice,eferenţe vegetative)
3. Viscero-somatice (aferenţe vegetative,eferenţe somatice)
4. Viscero-viscerale (aferenţe şi eferenţe vegetative)

Reflexele proprioceptive( osteotendinoase,miotatice)

Sunt reflexe intrinseci, proprioceptive, monosinaptice, cu centrul reflex situat la nivelul maduvei spinarii sau
trunchiului cerebral, ceea ce permite o viteza mare de realizare, necesara adaptarii lungimii fibrelor musculare la
sarcina la care sunt supuse.
Receptorii sunt reprezentati de terminatiile anulospirale si de terminatiile in eflorescenta de la nivelul fusurilor
neuromusculare, iar calea aferenta este constituita din fibrele de tip Ia( conducere rapida) si de tip II( viteza de
conducere mai lenta decat I) din componenta nervilor spinali, care au pericarionul in ganglionii dorsal. Acesti
receptori sunt stimulati de intinderea fibrelor musculare(alungirea muschiului) care determina o alungire a fibrelor
intrafusale( situate in paralel cu fibrele extrafusale, de care sunt separate printr-o teaca conjunctiva proprie), care
poate fi rapida(stimul pentru fibrele de tip Ia) sau lenta, tonica( stimul pentru fibrele II). Aceste fibre patrund in
maduva prin radacina dorsala a nervilor spinali, trec prin cornul dorsal fara a face sinapse si fac sinapsa la nivelul
cornului anterior medular cu neuronii motori periferici alfa, ai caror axoni ies prin radacina anterioara a nervilor
spinali, intra in structura nervilor periferici si inerveaza fibrele musculare extrafusale(calea eferenta a reflexului),
care, prin contractie, scurteaza lungimea muschiului initial extins. Astfel, in momentul in care muschiul sufera o
intindere, receptorii intrafusali sunt stimulati, impulsul este condus prin fibrele Ia sau II( in functie de viteza de
intindere si pragul de stimualre al celor 2 tipuri de receptori, care este mai scazut pentru terminatiile anulo-spirale) si
apoi motoneuronii din cornul anterior comanda contractia fibrelor extrafusale, limitand astfel intinderea excesiva a
muschiului.
In controlul reflexului miotatic un rol important il au si celulele Renshaw, situate in cornul anterior medular sic are
sunt stimulate de o colaterala a axonului motoneuronului alfa, care nu paraseste teritoriul medular. Stimularea acestor
celule genereaza un potential de inhibitie postsinaptica pe care celula Renshaw il transmite prin axonul sau
pericarionului motoneuronului alfa. Rolul biologic al acestor celule in controlul inhibitor dinamic al motoneuronilor
alfa este intens, iar in situatii in care aceste celule sunt distruse se poate observa clinic o rigiditate musculara severa.
Impulsurile declansate de receptorii intrafusali declanseaza, pe langa contractia muschiului intins, si relaxarea
antagonistului sau( prin stimularea interneuronilor spinali inhibitori de tip Ia), efect denumit inhibitie reciproca.

15
Reflexele tendinoas inhibitorii( miotatice inverse) sunt reflexe intrinseci,proprioceptive, polisinaptice. Receptorii se
gasesc la nivelul tendoanelor musculare si sunt reprezentati de organele tendinoase Golgi, componenta aferenta este
constituita de fibre de tip Ib( fibre cu viteza mare de conducere).Stimulul care declanseaza activarea receptorilor este
cresterea tensiunii la nivelul tendoanelor musculare si are ca efect inhibitia contractiei muschiului omonim in
momentul in care tensiunea atinge un anumit prag. Pe langa inhibitia contractiei muschiului agonist, acest reflex
declanseaza si activitatea tonica a mm antagonist, avand 2 roluri importante: protectia impotriva unei intinderi
tendinoase exagerate si informarea proprioceptiva a SNC in legatura cu gradul de intindere a grupelor musculare.

Percutia trebuie sa se exercite exclusiv pe tendonul ms explorat. Raspunsul este contractia musculara, cu/fara
deplasare articulara. Raspunsul este facilitat prin relaxarea suficienta a ms, ce se obtine prin distragerea atentiei
subiectului. Eventual se recurge la o crestere generala a tonusului gama printr-o contractie ms activa intr-un teritoriu
distant (manevra Jendrassik).

Influenţe:
- spinale
- supraspinale:
- piramidale: efect inhibitor pe motoneuronul spinal (periferic), deci ROT sunt exagerate, vii, în afecţiunile
sistemului piramidal. ROT pot fi inhibate voluntar, pe această cale.
- cerebeloase: efect facilitator pe motoneuronul periferic α mic şi arc reflex tonigen; leziunile determină hipotonie
musculară, iar ROT devin pendulare.

Abolirea/diminuarea unui reflex:

- se raporteaza la un nerv/radacina/segment medular
- cauze: - afectarea neuronilor efectori (polio, neuropatii motorii);
- dezaferentare a maduvei (neuropatia senzitiva - se produce o desincronizare a mesajului aferent, facand
posibila interventia mecanismelor inhibitorii la nivelul c.a.m;
- lezare contromedulara (siringomielie)
- leziuni ale arcului reflex -> afecţiuni ale nervilor periferici,leziuni radiculare, leziuni ale cordoanelor
posterioare,leziuni ale centrilor reflecşi

Areflexia de cauza centrala

- intereseaza un teritoriu intins, este generalizata
- cauze: - coma;
- leziune brusca, recenta a cailor motorii centrale;
- sdr cerebelos (se asoc cu hipotonie), diminuarea sau abolirea ROT;
- sdr Adie (pupila tonica);
- areflexii clinic izolate fara semnficatie patologica.
- leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flască), datorită inhibiţiei supraliminale pe care o suferă
motoneuronii spinali sub influenţa stimulilor intenşi declanşaţi pe calea piramidală.

Exagererea ROT:
- raspuns prompt, cu latenta alpha, amplitudine crescuta
- leziuni piramidale constituite; este permanentă; se datorează eliberării motoneuronilor spinali de sub influenţa
inhibitorie a neuronilor corticali.
- se produce prin difuziunea la zone reflexogene cu o scadere a pragului de raspuns; difuziunea raspunsului care
traduce iradierea excitatiei la populatia neuronala din c.a.m (intotdeauna patologica);
- polikinetismul - raspuns repetitiv la o singura stimulare;
- clonus: serie neintrerupta de secuse cu ritm regulat ce intereseaza un muschi al carui tendon este supus la o tensiune
constanta; inhibitia periodica a contractiei ia nastere in organele tendinoase Golgi;
- cu exceptia difuziunii si clonusului nici un aspect precedent nu este obligator indice al unui sdr piramidal.

16
Reflexe inversate:
- efectul motor nu apartine ms al carui tendon a fost percutat, ci al ms/grupului muscular antagonist;
- apare cand calea efectorie este lezata la nivel medular, aferenta senzitiva este intacta (stimulul reflex senzitiv se
orienteaza spre neuronii motori invecinati, cei mai apropiati fiind din ncl antagonist).

Reflexele controlaterale:
- pe langa efectul motor determinat de ms al carui tendon a fost percutat apare si contractia unui ms/grup muscular
apartinand mb de partea opusa;
- apare in leziunile piramidale si se datoreaza hiperexcitabilitatii motoneuronilor periferici.

Reflexele pendulare:
- in afectarea structurilor superioare cu rol facilitator asupra tonusului muscular, in special cerebeloase;
- efectul motor nu se limiteaza la o singura miscare, ci se prelungeste sub forma unor oscilatii din ce in ce mai scazute
ca amplitudine (datorita hipotoniei muschilor antagonisti).

Reflex Stimulare Raspuns Nivel Obs

segmentar
R achilian Tendonul Achile flexia plantară a (L5)S1-S2 Facilitat in poz in genunchi
piciorului prin contracţia
tricepsului sural
R rotulian Tendon rotulian extensia gambei pe L2-L3-L4 Poz culcat/asezat
coapsă
R mediopubian Simfiza pubiana Flexia usoara si adductia T10-L3 Raspuns simetric al
coapselor coapselor
R bicipital Tendonul bicipital flexia antebraţului, C5-C6 Degetul pe tendon
sau plica cotului precum şi o uşoară
supinaţie.
R stiloradial Radius, deasupra flexia antebraţului pe braţ C5- Antebratul in semiflexie
stiloidei C6(C7)
R tricipital Tendonul bicepsului extensia antebraţului (C6)-C7- Bratul in abductie,
deasupra olecraniului C8 antebratul liber
R cubito- Stiloida cubitusului pronaţia antebraţului C7-C8-T1 Antebrat in semiflexie,
pronator supinatie usoara
R maseterin Mandibula, gura Inchiderea gurii Punte -
(mandibular) semideschisa
R scapular Marginea spinala a Adductia bratului cu C7-T1 -
omoplatului rotatia interna( ms
pectoral mare, supra si
subspinos
R medio-pantar Mijlocul plantei Flexia plantei si degetelor
2-4
Deltoid percuţia laterală a abducţia braţului (C5-C6
tendonului
deltoidului (pe faţa
laterală a braţului

17
Reflexele exteroceptive( cutanate sau mucoase)

- raspund la activarea terminatiilor nervoase nespecifice situate la nivelul tegumentelor sau structurilor profunde
- sunt reflexe polisinaptice; mesajul intra in cornul posterior al maduvei prin fibre aferente, putin mielinizate, cu
conducere lenta, realizandu-se integrarea spatiala si temporala a stimularii reflexogene; rezulta din functionarea
dispozitivelor reflexe segmentare si a cailor reticulo si coticospinale
- sunt supuse fenomenului de adaptare - dispar daca se repeta stimularea, pot fi reactivate printr-o stimulare
dureroasa.

Reflexul de aparare
- cel mai reprezentativ reflex exteroceptiv, (studiat experimental dupa sectiunea maduvei) = reactie de retragere in
flexie, activarea flexorilor fiind asociata cu o inhibitie a antagonistilor si cu raspuns in extensie de partea opusa; are
mica specificitate topografica.
De la nivelul receptorilor cutanati, prin intermediul fibrelor nervoase senzitive de tip C sau delta, impulsul este
condus la nivel spinal, unde se realizeaza sinapse cu interneuroni excitatori dar si inhibitori. Interneuronii excitatori
fac sinapsa cu motoneuronii care inerveaza grupele musculare flexoare, iar cei inhibitori cu cei pentru grupele
extensoare( inhibitie reciproca).
Reflexele de flexie sutn insotite de reflexe de extensie incrucisate, cu rol in consolidarea posturii.
Maduva este supusa influentei straturilor supraiacente, ea fiind sediul unor raspunsuri mult mai elaborate: raspunsul
la stimuli nociceptivi este relativ tardiv, raspunsul evita electiv stimularea. Pe de alta parte, acest raspuns este
precedat de un raspuns de latenta scurta declansat prin stimularea non-nociceptiva care este dirijat spre explorarea
stimulului.

Tipuri de reflexe exteroceptive

- abdominale ( semn Rosenbach)->excitarea tegumentelor abdominale duce la contracţia musculaturii subiacente şi la
deplasarea ombilicului
- epigastric (T5-T7): stimularea marginii inferioare a sternului.->tracţiunea musculaturii superioare a abdomenului
- cutanat abdominal superior (T6-T7): stimulare latero-medial, sub rebordul costal, paralalel cu el->contracţia
părţii superioare a dreptului abdominal->ombilic în sus şi în afară
- cutanat abdominal mijlociu (T8-T9): stimulare latero-medial, pe orizontala care trece prin ombilic->ombilic în
afară
- cutanat abdominal inferior (T10-T12): stimulare latero-medial, paralel cu arcada crurală ->ombilic în jos şi în
afară
- cremasterian (L1-L2): stimularea feţei interne a coapsei determină ascensionarea testiculului sau retracţia labiei
mari vaginale şi uşoară contracţie a fibrelor inferioare ale muşchilor abdominali
- modificarea reflexelor cutanate abdominale şi cremasterian:
 abolire->leziunile arcurilor reflexe segmentare şi leziuni piramidale
 exagerare->nevroze anxioase,intoxicaţii cu stricnină,hipertiroidism

- cutanat plantar (L5-S2): stimularea marginii externe a plantei, până la nivelul halucelui, determină flexia plantară a
degetelor prin contracţia muşchilor plantari
-abolire->leziuni tronculare,radiculare,medulare
-“indiferentism plantar”->valoros dacă este unilateral

- anal intern şi extern (S5): stimularea zonei de mucoasă a orificiului anal determină contracţia sfincterului anal
extern sau intern
- cornean (trigemino-facial): stimularea marginii laterale a corneei declanşează clipitul bilateral (contracţia
orbicularului ocular) şi retracţia capului
-calea aferentă->ramura oftalmică trigemen
-calea eferentă->orbicularul pleoapelor (inervat de nervul facial)
-centru->punte

18
- conjunctival (trigemino-facial): stimularea conjunctivei globului ocular declanşează clipitul.
- velopalatin şi faringian: atingerea palatului determină o contracţie a muşchilor faringieni, însoţită uneori de mişcări
de deglutiţie; se poate declanşa reflexul de vomă. Aferenţe: vag (pneumogastric), eferenţe: vag, glosofaringian.
- palmar,fesier,diafragmatic şi bulbo-cavernos

Reflexele articulare:
- Mayer: apăsarea pe prima falangă (flectarea ei) a degetului IV determină adducţia şi opoziţia policelui prin
contracţia muşchilor omonimi
- Leri: - flexia energică a mâinii pe antebraţ determină flexia antebraţului pe braţ
-diminuare sau abolire->leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni piramidale

Reflexele de postură:
- prin apropierea capetelor de inserţie ale unui muşchi, se obţine contracţia sa.
- locale:
- al gambierului anterior: flexia dorsală fermă,pasivă,persistentă,a piciorului, cu eliberare bruscă este urmată în
mod normal de revenire imediată. Revenirea prelungită caracterizează sdr. extrapiramidal cu hipertonie (afecţiuni
paleostriate)
- al halucelui: flexia dorsală fermă,pasivă,persistentă a halucelui cu eliberare bruscă este urmată de revenire
imediată după eliberare
- parkinsonieni -> poziţia se menţine şi se observă tendonul flexorului dorsal propriu al halucelui

- al semitendinosului: flexia bruscă a gambei + revenire rapidă

- al bicepsului: flexia rapidă a antebraţului + revenire rapidă
- generale: se remarcă în ortostatism, cu ochii închişi. Se imprimă mişcări înainte, înapoi, lateral.
- împingere spre înapoi->contracţia trenului anterior esp.gambierul anterior
- împingere spre înainte->contracţia trenului posterior cu accentuarea tensiunii tonice a tendonului lui Achile

Reflexul idiomuscular: stimularea mecanică a muşchiului determină contracţie. Dispare precoce în bolile musculare
(distrofii musculare progresive) şi este exagerat în miotonii.

Reflexe patologice:
- semnul Babinski: excitarea feţei externe a plantei, până la nivelul halucelui, produce extensia halucelui şi răsfirarea
degetelor II-V (semnul evantaiului) +/- rotirea internă a piciorului cu contracţia tensorului fasciei late
- indică o leziune piramidală.
- în leziunile periferice (paralizii ale sciaticului,popliteu extern) semnul Babinski nu se poate evidenţia
- leziunile periferice pot determina “Babinski periferic”->imposibilitatea flexiei plantare determină flexia dorsală a
halucelui
- echivalenţele Babinski: apariţia semnului Babinski după excitarea altor zone cutanate.
1. semnul Oppenheim: apăsarea cu deplasare cranio-caudală a feţei anterioare a tibiei.
2. semnul Gordon: apăsarea musculaturii gambiere.
3. semnul Schäeffer: ciupirea tendonului achilean.
4. semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului, submaleolar.
5. semnul Poussepp: excitarea ½ externe a plantei produce răsfirarea în evantai a degetelor II-V.
6. semnul Gonda->flexia pasivă fermă şi persistentă a degetului IV de la picior apăsând pe prima
falangă
7. semnul Chiliman->flexia pasivă fermă şi persistentă a degetului V de la picior
- reflexul de flexie plantară a degetelor: mişcare discretă, clonică, de flexie plantară a primei falange de la degetele II-
V de la picior, în urma:
1. percuţiei bazei degetelor II-V cu ciocanul sau degetele examinatorului (semnul Rossolimo).
2. percuţiei regiunii cuboidiene (semnul Mendel-Bechterew) (reflex cuboidian inversat).
3. percuţiei călcâiului (semn Weingrow)
19
- reflexul de flexiune a policelui:
1. semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III.
2. semnul Rosner: percuţia cu degetele a ultimelor falange a degetelor II-V.
3. semnul Troemmer->percuţia bazei degetelor II-V
- reflexul orbicular al buzelor Tolouse: se percută interlinia labială în porţiunea mijlocie şi se obţine contracţia
orbicularului buzelor cu strângerea buzelor şi proiecţia lor înainte
-arcul reflex este trigemino-facial
- reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici): stimularea zonei mijlocii a feţei anterioare a gâtului mâinii la baza
policelui produce contracţia musculaturii mentoniere homo- sau bilaterale
-aferenţă->C6-C7
-eferenţă->nervul facial
- reflexe de automatism medular->leziuni medulare grave ce determină interesare piramidală bilaterală
- reflexul de triplă flexie: înţeparea plantei determină flexia dorsală a piciorului pe gambă, flexia gambei pe
coapsă şi a coapsei pe bazin. Aceste mişcări nu pot fi făcute voluntar. Are valoare în stabilirea limitei inferioare a
leziunilor medulare,aceasta fiind precizată de teritoriul radicular până la care stimularea cu acul declanşează reflexul.
- reflexe de extensie încrucişată: în timpul producerii reflexului de triplă flexie, se observă contralateral
mişcările contrarii: extensia coapsei şi gambei, cu flexia plantară a piciorului şi flexia halucelui. Apare la provocarea
reflexului de triplă flexie, în aceleaşi condiţii patologice.
- reflexul de masă:ciupirea tarsului sau înţeparea plantei determină reflex de triplă flexie homolateral,reflex de
extensie încrucişată,micţiune,defecaţie,transpiraţie
- reflexul homolateral de extensie (ipsilateral)->extensia coapsei,extensia gambei şi coapsei,flexia plantară a
degetelor şi a piciorului la excitarea regiunii fesiere,perineului sau a triunghiului Scarpa
- reflexul de mers Sherrington->stimularea tegumentului de pe faţa internă a coapsei în decubit dorsal duce la
mişcări succesive de flexie şi extensie asemănătoare mersului
- clonusul rotulian: apariţia unor contracţii şi decontracţii succesive şi rapide ale cvadricepsului, cu deplasarea sus-jos
a patelei, provocate de apăsarea energică a marginii superioare a patelei în sens distal (în jos), cu menţinerea poziţiei
acesteia. Este o manifestare a exagerării reflexelor miotatice ca urmare a leziunilor piramidale. Prezenţa clonusului
rotulian denotă o leziune deasupra L2.
- clonusul plantar: flexia (pasivă) dorsală energică a piciorului, care determină elongarea tendonului achilean,
declanşează un reflex miotatic de contracţie şi relaxare a tricepsului sural, în secuse succesive.

Reflexe apărute în leziunile lobilor frontali (reflexe frontale; reflexe de eliberare):

- sunt prezente în mod fiziologic la nou născut şi sugar, dar dispar în urma dezvoltării ariei 6 şi a funcţiei sale
inhibitorii.
- reflexul de apucare al mâinii (grasping reflex): la stimularea proprioceptivă a degetelor mâinii (mişcarea lor)
pacientului, acesta apucă ferm mâna sau ciocanul cu care s-a făcut stimularea, desprinzându-se cu dificultate.
- reflexul de apucare forţată->stimularea tactilă a tegumentului între police şi indice determină apucarea fermă a
stimulului
- reflexul de apucare al piciorului->stimularea proprioceptivă a degetelor de la picior duce la flexie plantară
- reflexul tonic al piciorului sau al plantei
- reflexul de urmărire al mâinii (groping reflex, reflex de magnetizare): tendinţa bolnavului de a întinde mâna sau
întregul m.s. după un obiect care trece prin câmpul vizual.
- reflexul de apucare orală: excitarea tactilă a buzelor sau a tegumentelor peribucale, determină deschiderea gurii în
încercarea de a apuca obiectul excitator.
- reflexul de urmărire al capului, gurii, buzelor şi limbii: orientarea capului, buzelor, limbii spre obiectele care apar
în câmpul vizual.

20
SINDROMUL PIRAMIDAL( DE NEURON MOTOR CENTRAL)

Apare in: AVC, TCC si traumatisme vertrebro-medulare, tumori cerebrale, SLA, SM, neuroinfectii, etc

Semnele clinice de sindrom piramidal:

1. Deficitul motor ( tulburare de motilitate activa)

- se exprima prin scaderea fortei musculare de diferite grade
- se pune in evidenta clinic prin probele de pareza si se poate cuantifica prin scale
- predomină pe extensorii degetelor, triceps brahial, ms lojei ant ext a gambei, ischiogambieri;

Sdr. piramidal cortical:

- tumora interemisferica: parapareza
- deficitul motor nu este egal şi proporţional,predomină sau chiar este exclusiv la un membru ->monoplegie crurală
sau brahială
- AVC in teritoriul ACA(vascularizează porţiunea superioară a circumvoluţiei frontale ascendente şi lobul
paracentral) deficit motor predominant crur
- AVC in teritoriul ACM (vascularizează porţiunile mijlocie şi inferioară ale frontalei ascendente) deficit motor
predominant facio-brahial

Sdr. piramidal subcortical (capsular) sau mezencefalic:

- apare un deficit motor masiv,egal distribuit în cadrul hemiplegiei (hemiparezei),proporţional atât la m.s.cât şi la m.i.
deoarece fibrele cortico-spinale sunt strânse într-un spaţiu mic în braţul posterior al capsulei interne
- tulburări de sensibilitate prin coafectarea talamusului
- dacă leziunea se extinde şi la nivelul talamusului şi al bandeletei optice->tulburări de câmp vizual (hemianopsie)

Sindrom piramidal la nivelul coronei radiata

- leziuni mici, cu deficit motor minim, care uneori se acumuleaza in timp, ca in dementa vasculara sau in sindromul
pseudobulbar

Sdr. piramidal de trunchi cerebral:

- apare hemipareza (hemiplegia alternă), constând în deficit motor contralateral la trunchi şi membre şi deficit
homolateral la nivelul unuia sau mai multor nervi cranieni
- mai pot apare tulburări de sensibilitate, tulburări cerebeloase( hemipareza ataxica), tulburări vestibulare
- leziuni masive de trunchi cerebral->tetrapareze/tetraplegii
- daca leziunea este sub decusatie: sindromul piramidal este ipsilateral cu leziunea
- leziuni paramediane la nivelul decusatiei; hemipareza cruciata

Sdr. piramidal medular

- nu afecteaza niciodata extremitatea cefalica
- paraplegii->leziuni medulare prin afectarea bilaterală a căilor piramidale, la nivel toracal sau lombar
- tetraplegii->lezarea bilaterală a măduvei cervicale
- hemiplegii medulare->lezarea hemimăduvei cervicale

- sindromul Brown-Seguard de hemisecţiune medulară

- ipsilateral: deficit motor cu spasticitate, tulburari vegetative, afectarea sensibiltatii profunde si vibratorii
- contralateral: tulburări de sensibilitate termo-algezică
- leziune la nivel C4 sau superior – pareza muschilor inspiratori ce poate duce la insuficienta respiratorie
- sectiunea medulara completa: soc spinal acut cu pierderea tuturor functiilor vegetative(continenta sfincteriana,
anhidroza, reglare vasomotorie), anestezie totala sublezional, deficit motor plegic sublezional( paraplegic sub T2),
reflexe patologice

21
2. Exagerarea ROT
- au amplitudine crescuta, pot fi polikinetice, se insotesc adesea de clonus
- în leziuni acute: hipotonie si abolirea ROT

3. Diminuarea/abolirea reflexelor cutanate si echivalentelor lor: disparitia RCA, r cremasterian, etc

4. Aparitia reflexelor patologice: Babinski si echivalentele sale, Rossoliimo, reflexul palmo-mentonier, etc.

5. Modificari de tonus muscular - spasticitatea

- in leziuni acute hipotonie, ulterior spasticitate
- afecteaza grupele musculare antigravitationale( flexorii la membrul superior si extensorii la membrul inferior), este
elastică, cedeaza in lamă de cutit.
- mers cosit( nu poate face flexia genunchiului pentru a ridica piciorul de pe sol si inainteaza prin rotirea laterala a
intregului MI); rezultă dintr-o hiperactivitate a reflexelor miotatice

6. Sincineziile:
- miscari involuntare ale membrelor paralizate, cel mai frecvent asociate unor alte miscari sau activitati reflexe
- motilitatea care persistă după lezarea fibrelor piramidale prin eliberarea activitătii reflexe segmentare cu antrenarea
căilor motorii nonpiramidale;
- pot fi: - globale: contractii globale ale membrelor paralizate declansate de acte reflexe bruste: cascat, stranut
- de coordonare: apare contractii pe grupe musculare la un membru paralizat,atunci cand acesta este deplasat
activ, prin actiunea altor grupe neafectate
- de imitatie: mai rar, membrele paralizate schiteaza o miscare in oglinda fata de miscarea realizata cu forta
crescuta contra unei rezistente de catre membrele sanatoase

Troficitatea musculară este în general păstrată, pot exista atrofii musculare prin neutilizarea mb timp îndelungat. La
examenul electric se remarcă modificări ale excitabilitătii neuromusculare. În procesele iritative ale NMC (fibre
ascendente) pot să apară convulsii de partea opusă a leziunii cu caracter limitat.

Sindromul pseudobulbar
- paralizia muschilor cu inervatie bulbară, rezultată dintr-o afectare supranucleară; determinată de leziuni bilaterale
ale căilor corticonucleare/fascicol geniculat; în leziunile unilaterale supranucleare efectele sunt limitate datorită
faptului că nucleii motori din bulb dispun fiecare de un control emisferic bilateral.
Clinic:
- tulburări de fonatie si deglutitie: sunt dominante, r de fund de gât sunt abolite, determinate de deficit al ms limbii,
palatului, faringelui si laringelui; la nivelul limbii lipsesc amiotrofiile si fasciculatiile;
- poate asocia diplegii faciale si deficit al masticatorilor prin afectarea căilor corticonucleare destinate nucleilor
motori ai nv VII si V;
- spasticitate: exagerarea r maseterin;
- fenomen de eliberare a mimicii automatice: râs si plâns spasmodic.
Cauze:
- leziuni ale căilor corticonucleare la diverse niveluri: TC, genunchiul capsulei interne, la baza facicolelor ascendente;
- bilateral, nu neapărat simetrice;
- de origine: - vasculară (infarcte bilaterale/lacune multiple); tumorală; inflamatorii în SM; degenerativ în SLA,
maladia Steele-Richardson.

22
SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC

Neuronii motori periferici pot fi lezati la nivelul pericarionilor din cornul anterior medular sau de la nivelul
trunchiului, al radacinilor anterioare ale nervilor spinali sau al nervilor periferici( cranieni sau spinali).
Apare in: SLA, hernia de disc intervertebral, sindromul Guillan Barre, sindromul de tunel carpian.

1. Deficitul motor
- pareze/plegii limitate la teritoriul inervat de un nerv, rădăcină, plex, segment medular lezate sau la regiunile inervate
de nervii cranieni interesaţi, având un caracter segmentar
- este flasc, datorita hipotoniei

2.Hipotonia
- prin întreruperea arcului reflex tonigen şi unele formaţiuni ale nevraxului (substanţa reticulată), numai pe teritoriul
in care apare deficitul motor

3. Diminuarea/abolirea ROT
- arcul reflex miotatic este întrerupt la nivelul componentei sale motorii
- poate sa apara inainte de deficitul motor si poate avea o intensitate disproportionala cu acesta
- in bolile musculare este intotdeauna proportionala cu deficitul motor
- reflexele cutanate abdominale sunt conservate

4. Contractii musculare spontane: fasciculatii sau fibrilatii

- fasciculatii: contractii dezorganizate ale unitatilor motorii in grupele musculare denervate care se pot observa la
inspectie insa care nu deplaseaza segmentul respectiv
- fibrilatii: contractii care se rezuma la fibre musculare izolate, nu se pot observa la inspectie, necesita EMG
- se produc datorită descărcărilor celulelor mari motorii din coarnele anterioare sau ale nucleilor motorii ai nervilor
cranieni datorită unei stări de hiperexcitabilitate indusă de procesul lezional.
- caracterizează leziunile pericarionale, rar leziunile radiculare sau tronculare

5. Atrofia musculara(amiotrofia)
- uneori poate fi mai severa decat deficitul motor
- se instaleaza lent, la cateva saptamani dupa instalarea leziunii
- este secundara, producandu-se in urma lezarii nervoase ( cea primara este intalnita in boli musculare – diferentiere
prin biopsie musculara, EMG)
- reactia idiomusculara: contractia musculara determinata de percutia mecanica a muschiului. Este conservata pentru
o perioada indelungata in amiotrofiile secundare si rapid alterata in cele primare

Modificări de excitabilitate electrică:

- examenul electric - diferite grade de reacţie de degenerescenţă parţială sau totală->hipo / inexcitabilitate faradică şi
galvanică pe muşchi
- degenerescenţa walleriană apare după 2 săptămâni de la debutul bolii
- cronaxia->are valori de până la 10 ori mai mari decât normalul
- modificări EMG - configuraţie caracteristică de tip neurogen->arată suferinţa şi gravitatea leziunilor NMP
- denervare totală - activitate bioelectrică spontană de repaus,dispariţia oricărei activităţi de activare

Diagnostic topografic:
- leziune pericarională:
- in poliomielita anterioară acută, atrofia spinală progresivă, siringomielie, tumori intramedulare
- fara tulburari de sensibilitate, ROT afectate precoce, amiotrofii severe, deficitul motor poate debuta asimetric
- EMG: traseu neurogen, denervare cu reinervare variabila( reducerea numarului de PA motorii, cu cresterea
amplitudinii si duratei lor), viteze de conducere nervoasa normale
23
- leziune radiculară:
- în compresiuni radiculare, radiculite, poliradiculonevrite, inflamatii, traumatisme
- deficit motor izolat la nivelul radacinii respective. Muschii inervati de mai multe radacini nu sunt in general
afectati, spre deosebire de cei inervati numai de radacinile afectate, care prezinta amiotrofii si deficit motor. Daca este
afectata si radacina posterioara, se asociaza si durere
- leziune de plex:
- sdr. de plex (cervical, brahial, lombar etc.)
- cauze : traumatisme, rar boli inflamatorii sau compresiuni locale
- leziune tronculară (a axonului neuronului periferic): semne strict limitate sau generale
- Nevrită
- Multinevrită
- Polinevrită

SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL

Ganglionii bazali au rol in controlul activitatii motorii, pe care il exercita in mod indirect, prin intermediul neuronilor
motori centrali.
Sunt importanti pentru - initierea miscarilor voluntare,
- derularea miscarilor automate,
- mentinerea posturii,
- controlul amplitudinii si vitezei de operare a programelor motorii prin reglarea permanenta a
tonusului muscular
Studii recente au aratat ca sunt esentiali si pentru procesele de cognitie, perceptie si comportament.

Localizarea si structura ganglionilor bazali

Reprezinta un set de nuclei asezati la baza creierului, in profunzimea emisferelor cerebrale.

Nucleul caudat, putamenul si globus pallidus sunt conectati functional cu alte doua structuri care nu apartin
ganglionilor bazali, substanta neagra(apartine mezecefalului) si nucleul subtalamic Luys(apartine talamusului
ventral).
Nucleul accumbens este implicat in circuitele legate de motivatie si placere, iar nucleul Meynert( afecat mai ales in
boala Alzheimer) este principala sursa de inervatie colinergica a cortexului cerebral, fiind implicat in memorie si
cognitie; cei doi sunt situati in partea anterioara a GB.
Complexul amigdalian, care apartine sistemului limbic, care are functii legate de comportamentul emotional(reactii
de frica, furie, agresivitate – lezarea amigdalei determina sindromul Kluver-Bucy – lipsa reactiilor de frica sau
agresivitate, apetit crescut, hipersexualitate), este situat in vecinatatea GB.
Claustrum este format dintr-o foita fina de substanta cenusie si este despartit de suprafata laterala a putamenului prin
capsula externa(subst alba)

Nucleul lentiform Putamen + globus pallidus

Corpul striat Nucleul caudat + nucleul lentiform
neostriat Nucleul caudat + putamen
paleostriat Globus pallidus
arhistriat Complexul amigdalian

Corpul striat este situat lateral si anterior de talamus, este traversat de fibrele substantei albe sin capsula
interna(capsula interna contine toate fibrele de proiectie ascendente sau descendente care conecteaza cortexul cerebral
si talamusul cu trunchiul, cerebelul, maduva spinarii, inclusic conexiunile cortico-striate).
Corpul striat este format din nucleul caudat si nucleul lentiform.

24
Nucleul caudat este situat in imediata vecinatate a ventriculului lateral, lateral de talamus si are forma unei virgule,
fiind format din 3 portiuni: capul, corpul si coada. Capul se continua anterior si inferior cu putamenul, iar coada se
continua anterior cu nucleul amigdalian.
Nucleul lentiform este alcatuit din putamen, asezat lateral si globus pallidus, medial. Globus palllidus are doua
segmente, extern si intern, cu functii diferite.

Conexiunile si fiziologia ganglionilor bazali

GB, substanta neagra si nucleul subtalamic sunt statii ale unor circuite subcorticale care ii conecteaza cu ariile care
contin neuronii motori centrali: aria motorie primara, cortexul premotor si trunchiul cerebral. Neuronii din GB
descarca impulsuri atat inainte, cat si in timpul efectuarii unei miscari. Efectul acestor descarcari catre neuronii
motori centrali este necesar pentru o initiere normala a miscarilor voluntare. De aceea, leziunile GB se soldeaza cu
dificultati in initierea si in oprirea miscarii( oprirea este similara cu initierea intrucat este necesara activarea unei alte
grupe musculare, antagoniste).
Conexiunile GB sunt organizate structural si functional astfel:
- poarta de intrare a informatiei( locul de proiectie al aferentelor) este corpul striat, iar aria care trimite eferente este
globul palid intern( la care se adauga substanta neagra- pars reticulata).
Corpul striat primeste ca aferente axoni de la cortexul cereral, care fac sinapsa cu neuronii medii teposi(medium
spiny neurons- numar mare de dendrite), sinapse care folosesc glutamatul drept neurotransmitator( este principalul
neurotransmitator din SNC). Acesti neuroni au rolul de a integra impulsuri venite de la cortex, talamus si trunchi.
Axonii acestor neuroni se proiecteaza mai departe catre globul palid intern si substanta neagra- pars reticulata.
Astfel, nucleul caudat primeste aferente de la ariile motorii care controleaza miscarile globilor oculari(lobul frontal)
si de la ariile de asociatie multimodale(toti lobii cerebrali), in timp ce putamenul primeste aferente de la ariile motorii
si premotorii(lobul frontal), ariile senzitive somatice primare si secundare(lobul parietal), aria de asociatie
auditiva( lobul parietal) si aria vizuala secundara(lobul occipital). In afara de aria vizuala primara si aria auditiva
primara, toate ariile corticale sunt conectate cu GB.
Pe langa fibrele corticostriate glutamatergice, la nivelul neuronilor medii teposi fac sinapsa si axonii neuronilor
dopaminergici cu pericarionul in substanta neagra- pars compacta. Aceasta cale foloseste ca neurotransmitator
dopamina, este denumita nigro-striata si are un efect modulator asupra conexiunii cortico-striate.

Calea directa
Inainte de initierea unei miscari, neuronii medii teposi din striat isi cresc rata de descarcare de impulsuri( sunt inactivi
in repaus, au o frecventa redusa de descarcare). Neuronii teposi au activitate fazica, sunt inhibitori si folosesc ca
neurotransmitator acidul gaba-aminobutiric(GABA). Axonii lor se proiecteaza la nivelul globului palid intern si al
substantei negre- pars reticulata( care din punct de vedere functional face parte din GPI). Neuronii din GPI au o rata
mare de activitate spontana( sunt activi in repaus, au activitate tonica), sunt tot inhibitori, GABA-ergici, iar axonii lor
fac sinapsa cu nucleii ventral anterior si lateral din talamus. Neuronii talamici sunt excitatorii si sunt conectati cu
cortexul cerebral, astfel inchizandu-se bucla cortico-striato-palido-talamo-corticala.De la nivelul substantei negre-
pars reticulata se realizeaza acelasi tip de conexiune inhibitorie, insa fara statie talamica, direct la nivelul coliculilor
superiori, care coordoneaza miscarile globilor oculari.
Astfel, in repaus predomina activitatea inhibitorie a GPI( cu descarcari continue), care, inhiband nucleii talamici,
inhiva cortexul motor si astfel previne miscarile involuntare. Dimpotriva, cand se initiaza o miscare, de la nivel
cortical se descarca impulsuri asupra striatului, care mai departe inhiba GPI, care astfel nu isi mai exercita inhibitia
continua asupra talamusului, eliberarea acestuia de sub inhibitie ducand la descarcari excitatorii talamo-corticale, care
permit depolarizarea neuronilor motori centrali si astfel trimiterea de impulsuri pe calea piramidala. Astfel, cand se
intiaza o miscare, efectul global este de dezinhibitie a cortexului motor.

25
Calea indirecta
Este reprezentata de conexiunile dintre globul palid extern, nucleul subtalamic si GPI, respectiv substanta neagra-
pars reticulata. Calea indirecta are rolul de a modula descarcarile caii directe.
Neuronii medii teposi din corpul striat trimit axoni nu numai catre GPI, dar si catre GPE, care are tot activitate fazica.
GPE contine de asemenea neuroni inhibitori GABA-ergici cu activitate tonica (descarca permanent). Axonii acestor
neuroni au doua tinte: nucleul subtalamic si GPI, cu actiune inhibitorie asupra acestora.
Neuronii din nucleul subtalamic sunt excitatori si fac sinapsa la nivelul GPI. Astfel, cand calea indirecta este activata,
se stimuleaaza GPI, cu actiune finala inhibitorie asupra neuronilor motori centrali via talamus, deci se inhiba
miscarea.
Cand corpul striat este stimulat de la nivel cortical, se inhiba GPE, care nu mai inhiba nucleul subtalamic, cae
stimuleaza GPI si care astfel inhiba miscarea( opunandu-se caii directe).Inhibitia GPE duce si la reducerea inhibitiei
exercitate de acesta tonic asupra GPE, prin conexiunea directa. Astfel, conexiunile caii indirecte dunt stimulatorii
pentru GPI, care inhiba miscarea.

Receptorii dopaminergici sunt de doua tipuri D1 si D2. Actiunea dopaminei pe D1 este excitatorie, iar pe D2
inhibitorie. Neuronii medii teposi care exprima D1 isi trimit axonii in GPI, iar cei care exprima D2 in GPE. Astfel,
cand dopamina actioneaza pe D1 stimuleaza calea directa, iar cand actioneaza pe D2 inhiba calea indirecta. Astfel,
actiunea finala a dopaminei va fi de facilitare a miscarii. Activitatea D1 este fazica, de scurta durata, controland
episodic inhibitor GPI, in timp ce activitatea D2 este tonica, permanenta, cu frecventa scazuta de descarcare, dar
control de lunga durata, stimulator pentru GPI.
La nivelul corpului striat, neuronii teposi reprezinta 75% dintre neuroni. Restul este format din interneuroni striati
colinergici, care fac sinapsa cu cei teposi si au efect excitatoriu asupra lor.

Leziunile nucleului subtalamic(intreruperea caii indirecte) duc la abolirea controlului miscarilor voluntare cu aparitia
hemibalismului( miscari violente, ample,de partea opusa leziunii, necontrolate).

Sindroame:
- hiperton, hipokinetic – parkinsonism;
- hipoton, hiperkinetic – coree, atetoză;
- global – b Wilson.

Sdr. hipertonico-hipokinetic (palido-nigric):

- caracterizează leziunile paleostriatului şi formaţiunilor subiacente (esp.substanţa neagră) şi este manifestarea bolii
Parkinson şi a sindroamelor parkinsoniene.
- atitudine rigidă
- trunchi înclinat anterior, braţele lipite de trunchi, antebraţe flectate
- mâini în pronaţie şi uşoară flexie
- membre inferioare uşor flectate
- facies hipomimic, aspect fixat într-o atitudine (“figé”,”de mască”)
- clipit absent sau rar
- mers încetinit (bradikinetic), cu paşi mici,cu trunchiul înclinat, fara balans al bratelor
- mişcări active încetinite (bradi- sau akinezie)
- aceste modificări de mai sus se datorează hipertoniei şi pierderii automatismului kinetic datorită proceselor
inhibitorii care acţionează asupra mecanismelor dopaminergice neostriate
- rigiditatea (contractura, hipertonia extrapiramidală)
- mai exprimată la trunchi şi rizomielic,la muşchii cu acţiune antigravifică (muşchii paravertebrali şi ai cefei)
- globală
- interesează egal agoniştii şi antagoniştii ( nu este electivă)
- cedează discontinuu la mobilizare: fenomenul roţii dinţate (v. semnul Negro, semnul Noica)
- plastică,ceroasă->membrul îşi păstrează poziţia imprimată
- se accentuează dacă pacientul închide ochii sau se plasează în situaţie critică de echilibru

26
 - accentuată de frig, oboseală, mers,emoţii
- diminuă la atropină, scopolamină, antiparkinsoniene
- se datorează scăderii acţiunii inhibitorii dopaminergice asupra reflexelor miotatice
- tremor extrapiramidal
- oscilaţii mai mult sau mai puţin regulate, cu frecvenţa de 4-8/secundă
- de repaus, diminuă sau dispare în mişcările active
- mai accentuat distal (ectromielic)
- se datorează blocării inhibiţiei corticale la nivelul substanţei reticulate mezencefalice, ceea ce duce la
deblocarea mecanismului de facilitare supraspinală ce acţionează asupra neuronilor motori α spinali.
- tulburări de reflexe: exagerarea reflexelor de postură.
- tulburări vegetative: hipersalivaţie, hipersudoraţie,sialoree,bufeuri de căldură,exagerarea secreţiei sebacee
- tulburări de vorbire: vorbire lentă, monotonă,întreruptă de pauze (bradilalie), cu tendinţă de stingere, până la
mutism.

Sdr. hipotonico-hiperkinetic (sdr. de striat): apare în leziunile neostriatului

- hipotonie musculară
- mişcări involuntare (diskinezii): hiperkinezii de tip coreic, atetozic, mioclonic, hemibalic.
-apare în :
-coreea acută Sydenham
-coreea cronică Huntington
-coreea senilă
-atetoza dublă (sdr.Vogt)

Sdr.strio-palidal:
- apare în leziuni mixte, manifestările fiind o combinaţie în proporţie variabilă a celor de la I) şi II). Este caracteristic
bolii Wilson şi bolii Wesphall-Strümpell, care merg ambele cu degenerescenţă hepatolenticulară.

SEMIOLOGIA CEREBELOASA

Cerebelul are rol in:

- coordonarea miscarilor voluntare
- invatarea comportamentelor motorii elaborate
- reglarea tonusului muscular
- echilibru, postura si mers
Rolul sau in motilitate este de a asita cortexul cerebral in initierea si modularea miscarilor voluntare, alaturi de
ganglionii bazali.

Localizare si structura:
Este situat in fosa cerebrala posterioara, posterior de punte si bulb. Este acoperit de cortul cerebelos(tentorium
cerebelli) si prezinta doua emisfere, unite prin vermis.
La exteriorul emisferelor se afla cortexul cerebelos, care are trei straturi:
- molecular(extern)
- al celulelor Purkinje( mijlociu)
- granular(intern).
Axonii care parasesc cortexul cerebelos formeaza substanta alba, bogata la nivelul emsifererlor si care contine trei
tipuri de fibre: aferente, eferente, intrinseci. In profunzimea substantei albe se afla nucleii cerebelosi, patru de fiecare
parte: dinţat, emboliform, globiform, fastigial.
Este conectat cu restul SNC prin trei perechi de pedunculi: superiori pentru mezencefal, mijlocii pentru punte si
inferiori care fac conexiunea cu bulbul.

27
Aferentele cerebelului provin de la cortexul cerebral, maduva spinarii si nucleii din trunchi si fac sinapsa la nivelul
cortexului cerebelos.
Prin pedunculul cerebelos superior ajung la cerebel:
- tractul spinocerebelos anterior: informatii proprioceptive inconstiente ipsialterale la lobul anterior ipsilateral
- tractul rubrocerebelos( de la nucleul rosu)
- tractul tectocerebelos
Prin pedunculul cerebelos mijlociu ajung:
- tractul cortico-ponto-cerebelos : face statie in nucleii pontini contralaterali
Prin pedunculul cerebelos inferior ajung:
- tractul vestibulocerebelos: de la nucleii vestibulari ipsilaterali la lobul floculonodular ipsilateral
- tractul reticulocerebelos
- tractul spinocerebelos posterior ipsilateral( informatii proprioceptive inconstiente)
- tractul olivocerebelos: de la olivele bulbare, care primesc aferente de la cortexul motor, premotor, senzitiv si vizual
Aferentele ajung la nivelul cortexului cerebelos prin doua tipuri de fibre:
- cataratoare, care strabat stratul granular si fac sinapsa cu o singura celula Purkinje, cat si cu mai multi neuroni din
stratul molecular( celule stelate, celule in cosulet, celule Golgi). Provin in totalitate de la nucleii olivari
inferiori( tractul olivo-cerebelos)
- muschioase: fac sinapsa cu neuronii din stratul granular, care la randul lor, sunt conectati cu celulele Purkinje. Au
terminatii ramificate si efectul lor este mult mai difuz, o singura fibra putand stimula mai multe celule Purkinje.
Ambele tipuri de fibrre sunt excitatorii si folosesc ca neurotransmitarori glutamatul si aspartatul si au un efect
stimulator asupra celulelor Purkinje. Celulele stelate si cele in cosulet sunt interneuroni cu actiune inhibitorie asupra
celulelor Purkinje.
Celulele Purkinje isi trimit axonii prin substanta alba pentru a face sinapsa cu nucleii profunzi, asurpa carora au o
influenta inhbitorie, folosind ca neurotransmitator GABA. De la nivelul nucleilor profunzi pleaca eferentele
cerebelului, care sunt toate excitatorii, asupra talamusului, cortexului cerebral, nucleului rosu, nucleilor vestibulari,
substantei reticulate.

Eferentele cerebelului au originea in nucleii cerebelosi si sunt destinate talamusului si nucleului rosu, si parasesc
cerebelul dupa ce se incruciseaza in pedunculul cerebelos superior contralateral.
- tractul rubrospinal, care se mai incruciseaza o data, cerebelul controleaza activitatea neuronilor motori periferici
ipsilaterali
- tractul cerebelo-talamic: se continua cu fibre talamo-corticale
- fibre cerebelovestibulare ( prin PCI)
- fibre cerebeloreticulate ( prin PCI)
- fibre cerebelorubrice
- fibre cerebeloolivare (bilateral)

Circuite
- cortico (ariile 4, 6, 8, 9, 5, 7, 17, 21, 41) - ponto-cerebelo-dento-rubro(talamo)-cortical (4, 6)
- spino-cerebelo-intercalato (dento)-rubro (reticulo)-spinal
- reticulo-cerebelo-intercalato (dento)-reticulat
- vestibulo-cerebelo-fastigio-vestibulo-spinal
- spino-cerebelo-fastigio-vestibular

In concluzie, cerebelul primeste aferente cu informatii despre miscarile voluntare atat de la cortexul motor cat si de la
receptorii proprioceptivi de la nivelul muschilor si tendoanelor. Actiunea sa este de a compara aceste doua categorii
de informatii si de a transmite inapoi cortexului motor eventualele corectii.
In acelasi timp, prin tracturile rubrospinal si reticulospinal regleaza tonusul muscular optim pentru efectuarea
miscarilor voluntare.

28
Clasic, cerebelul a fost impartit in trei regiuni functional, care corespund dezvoltarii filogenetice:

Arhicerebelul - lobul floculonodular(vestibulocerebelul)

- portiunea cea mai veche filogenetic
- aferente: de la nucleii vestibulari, corpii geniculati laterali, coliculii superiori
- eferente: prin nucleul fastigial catre: nucleii vestibulari, substanta reticulata
- primeste informatii vestibulare si vizuale, pe care le integreaza, controland prin subst reticulara neuronii periferici
- controleaza - echilibrul, prin adaptarea tonusului grupelor axiale si proximale
- miscarile capului si ale globilor oculari la modificarea pozitiei
- leziuni: - tulburari de echilibru
- ataxie tronculara
- nistagmus

Paleocerebelul – vermisul( spinocerebelul)

- aferente de la cortexul motor si senzitiv, informatii proprioceptive prin tracturile spinocerebeloase
- eferente prin nucleul globos si emboliform catre: substanta reticulata din trunchi, nucleul rosu, cortexul motor
- controleaza: tonusul grupelor musculare distale si postura
- leziuni: - ataxia mersului
- hipotonie

Neocerebelul - emisferele cerebeloase (lobii laterali -pontocerebel)

- aferente prin caile corticopontocerebeloase de la cortexul motor si senzitiv si prin tractul olivocereelos de la nucleii
olivari inferiori
- eferente: prin nucleul dentat, catre nucleul ventrolateral talaic si catre nucleul rosu, si apoi spre cortexul motor si
premotor
- controleaza: - activitatea neuronilor motori centrali, prin ajustarea coordonarii contractiei grupelor musculare in
timpul miscarilor voluntare, a vitezei si preciziei lor
- gradul de contractie al grupelor musculare agoniste si antagoniste, facand posibile miscarile fine si
precise
- leziuni: - ataxia membrelor
- dificultate la initierea si oprirea miscarilor
- dizartrie
- tremor intentional

Sindromul cerebelos

- este ipsilateral cu manifestarile

- semnele cerebeloase au aceiasi intensitate cu ochii deschisi sau inchisi, informatia vizual neputand compensa
deficitul

1. Hipotonia musculara
- poate fi generalizata sau focala

2. Tulburarea de echilibru
- astazo-abazie(baza larga de sustinere)
- ataxie tronculara
- dificultati in mentinerea posturii
- mers cu pasi mici, nesiguri, talonati, cu tendinta la cadere pe spate( ataxia mersului); pacientii nu pot merge in linie
dreapta

29
3. Tulburarea de coordonare
- dismetria: dimensionarea greşită a mişcărilor, cu depăşirea ţintei propuse (dismetrie cu hipermetrie) sau neajungând
la ea (dismetrie cu hipometrie). Se poate evidenţia prin:
1. Proba indice-nas
2. Proba indice-indice
3. Proba liniilor paralele
4. Proba scrisului->scris diform,dezordonat,linii mari neregulate,inegale
5. Proba călcâi-genunchi
6. Proba călcâi-creasta tibiei
- adiadocokinezia (disdiadocokinezia): incapacitatea de a executa mişcări alternative succesive, care apare datorita
deficitului de sincronizare dintre agonisti si antagonisti . Evidenţiată prin:
1. Proba marionetelor
2. Proba flexiei şi extensiei degetelor mâinii
3. Proba flexiei plantare şi dorsale a picioarelor

- asinergia: imposibilitatea coordonării diverselor grupe musculare în vederea realizării unor acţiuni motorii
complexe, care astfel se descompun în mişcările componente elementare.

4. Modificări de vorbire:
- dizartrie cerebeloasa: vorbirea devine sacadată, cu bradilalie, lipsita de claritate, monotona si discontinua
- datorită tulburărilor de coordonare ce interesează musculatura fonatorie

5. Tremor cerebelos
- intenţional apare în cursul execuţiei mişcărilor, alterându-le.Lipseşte în repaus. Se datorează lipsei acţiunii
frenatoare a antagoniştilor. Contribuie la alterarea mersului

6. Nistagmus
- este de obicei orizontal, este un semn variabil ca frecventa, amplitudine si moment de aparitie

7. Scrisul cerebelos
- macrografie: litere mai mari decat normal si deformate.
- la desenarea unei spirale, linia devine ondulata sau intrerupta din cauza tremorului

Crizele cerebeloase:
crize de opistotonus, cu hiperextensia membrelor, care seamănă cu cele din decerebrare, dar acestea apar în leziuni
cerebeloase masive, acute.

Etiopatogenie:
- tumorile cerebeloase
- afecţiuni infecţioase (cerebelite): în cadrul encefalitelor sau independente;pot apare abcese; determinări
tuberculoase
- boli demielinizante (e.g. scleroza multiplă)
- afecţiuni vasculare (hemoragii, hematoame, ischemii)
- atrofii cerebeloase
- ataxii toxice (alcool, plumb, mercur, hidantoină)
- sdr. cerebeloase posttraumatice
- ataxia teleangiectazică familială: sdr. cerebelos + teleangiectazii conjunctivale, cutanate etc. + deficit de IgA.

30