DEMENTELE ORGANICE ALE ADULTULUI

Marea majoritate a demenţelor constituie o clasă de afecţiuni neurodegenerative caracterizate prin alterarea
persistentă şi progresivă a funcţiilor cognitive, cu evoluţie către invaliditate şi moarte prematură.
Din punct de vedere semiologic insă, demenţa reprezintă un sindrom clinic caracterizat printr-o deteriorare cognitivă
globală, care implică un declin faţă de nivelul anterior de funcţionare şi care asociază o gama larga de simptome
psihice, psihologice si comportamentale. Funcţiile cognitive afectate in mod obişnuit in demenţe sunt: memoria,
capacitatea de invatare, atentia, orientarea, calculul, limbajul, gandirea si judecata. Aceste tulburări ale funcţiilor
cognitive sunt uneori precedate şi aproape intotdeauna insoţite de tulburari ale controlului emoţional, modificari ale
personalităţii, sau simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburări psihotice) şi tulburări comportamentale.

Cele mai intalnite forme de dementa:

1. demenţa de tip Alzheimer,
2. demenţa vasculară,
3. demenţa din alfa-sinucleinopatii (demenţele cu corpi Lewy şi demenţa asociată bolii Parkinson)
4. formele mixte (de exemplu boala Alzheimer asociată cu boală cerebro-vasculară sau boală Alzheimer asociată
cu demenţă cu corpi Lewy).

Celelalte forme de demenţă (alte boli neurodegenerative care asociază demenţă, boli inflamatorii/infecţioase, boli
metabolice, boli neoplazice) sunt rare(<10%).
Cea mai frecventă formă mixtă este boala Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară, urmată de asocierea boală
Alzheimer cu demenţa cu corpi Lewy.

Demente permanente si progresive Demente permanente de obicei Demente partial sau complet reversibile
neprogresive
Boala Alzheimer Dementa post-traumatică Dementele toxice si medicamntoase (alcool, C.O.,
Pb, Hg, Co, mangan, pesticide, litiu, barbiturice,
digitală, cocaină, etc.)
Dementa vasculară (multiinfarct, infarct Dementa post-anoxică Dementele cauzate de infectii ( meningite,
strategic, CADASIL, boala Binswanger, encefalite, parazitoze, TBC, neuroborelioza)
etc.)
Dementa asociată bolii Parkinson Hidrocefalie internă normotensivă
Dementa cu corpi LEWY Hematomul subdural
Forme mixte Tumorile cerebrale
Boala Huntigton Boala Wilson
Dementa fronto-temporală Afectiunile metabolice (insuficientă renală cronică,
dementa de dializă, insuficienta hepatică,
hipoglicemia cronică)
Boala Hallervorden-Spatz Afectiuni endocrine (hipotiroidia, sindomul
Cushing)
Paralizia supranucleară progresivă Afectiunile autoimune (LES cu vasculită asociată)
Scleroza multiplă Afectiunile carentiale (pelaga, carenta de vitamina
B12 si folat, sdr. Wernicke-Korsakov)
Complexul SIDA-dementă Sindroame paraneoplazice (encefalita limbică)
Neurosifilisul (paralizia generalizată
progresivă)
Boala Creutzfeldt-Jakob
I. Boli in care dementa este asociata cu semne clinice si de laborator ale altor afectiuni medicale:
A. Infectia HIV / SIDA
B. Afectiuni endocrine: hipotiroidism, sd. Cushing, hipopituitarism
C. Carente nutritionale: sd. Wernicke-Korsakov, degenerescenta combinata subacuta ( carenta de vit. B12 ),
pelagra
D. Meningoencefalite cronice: paralizia generala progresiva, sifilisul meningovascular,criptococcoza
E. Degenerescenta hepato-lenticulara familiala ( b. Wilson ) si dobandita
F. Intoxicatii cronice ( inclusiv statusul dupa intoxicatie cu CO )
1
 G. Hipoglicemia sau hipoxia prelungita
H. Encefalita limbica paraneoplazica
I. Expunera la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg
J. Dementa dialitica ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de dializa )

II. Boli in care dementa este asociata cu alte semne neurologice, dar fara alte afectiuni medicale evidente:
A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice:
1. Boala Huntington
2. Scleroza multipla, boala Schilder, adreno-leucodistrofia si alte boli inrudite care afecteaza mielina SNC
3. Lipidozele
4. Epilepsia mioclonica
5. B. Creutzfeldt-Jacob ( clasica si noua varianta ), boala Gerstmann-Strausler-Scheinker ( dementele
mioclonice, prionice )
6. Degenerescenta cerebro-cerebeloasa
7. Degenerescentele cortico-bazale
8. Dementa cu paraplegie spastica
9. Paralizia supranucleara progresiva ( PSP )
10. Boala Parkinson
11. Scleroza laterala amiotrofica si complexul Parkinson-SLA-dementa
12. Alte boli metabolice ereditare rar
B. Adesea asociate cu alte semne neurologice:
1. Infarcte cerebrale multiple ( trombotice si/ sau embolice ) si b.Binswanger
2. Tumorile ( primare/ secundare ) sau abcesele cerebrale
3. Leziuni dupa traumatisme cranio-cerebrale ( de regula tipuri de leziuni insotite de diferite forme de sangerare
cerebrala )
4. Boala difuza cu corpi Lewy
5. Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstructive
6. Leucoencefalita multifocala progresiva ( LEMP )
7. Boala Marchiafava – Bignami
8. Granulomatozele si vasculitele cerebrale
9. Encefalitele virale

III. Boli in care de obicei dementa este singura manifestare evidenta a unei afectiuni neurologice sau medicale:
A. Boala Alzheimer
B. Unele cazuri de SIDA
C. Dementele fronto-temporale si cele „ de lob frontal
D. Boli degenerative nespecificate

DIAGNOSTICUL DEMENŢEI

Criteriile diagnosticului de demenţă, indiferent de cauza care o produce, sunt (DSM IV – TR):
1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu
a. Afectarea memoriei (scăderea capacităţii de a invăţa informaţii noi sau de a evoca informaţii invăţate anterior)
b. Cel puţin una dintre următoarele:
1. Afazie (tulburare de limbaj)

2
 2. Apraxie (afectarea abilităţii de a executa activităţi motorii intr-o anume secvenţă şi care servesc unui scop,
in lipsa afectării funcţiei motorii)
3. Agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiecte in lipsa afectării funcţiilor senzoriale)
4. Perturbarea funcţionării excutive (planificare, organizare, secvenţializare, abstractizare).
2. Deficitele cognitive menţionate mai sus reprezintă un declin faţă de nivelul anterior de funcţionare şi cauzează,
fiecare, afectarea semnificativă a funcţionării sociale sau ocupaţionale
3. Deficitele cognitive menţionate mai sus nu apar exclusiv in cursul unui episod de delirium.
4. Criterii de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenţei.
5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu să fie prezentă insă uneori poate să nu fie simptomul predominant.
6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demenţă, deliriumul* şi orice alt tip de tulburare confuzională trebuie
exclusă prin diagnostic diferenţial.

Tulburare cognitivă uşoară – diagnostic conform criteriilor Petersen:

I. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.
II. Activităţi zilnice normale, fără afectarea activităţii sociale sau profesionale.
III. Funcţie cognitivă in general normală.
IV. Scăderea obiectivă a performanţelor mnestice caracteristice varstei bolnavului (evidenţiată prin teste
neuropsihologice).
V. Absenţa demenţei.

Diagnosticul dementei

1. Istoricul şi anamenza – cu insistenţă asupra modalităţii de debut, antecedente, evidentierea factorilor de risc;
obligatoriu trebuie să includă, pe langă interviul cu pacientul respectiv, discuţia cu familia acestuia, eventual cu alte
persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de funcţionare cognitivă ca şi evoluţia in timp a
simptomelor acestuia (grad de recomandare de nivel A).
2. Examinarea cognitivă clinică şi a stării de sănătate mintală care trebuie să cuprindă examinarea atenţiei si a
capacităţii de concentrare, evaluarea capacităţii de orientare, a memoriei de scurtă şi lungă durată, a praxiei,
limbajului şi funcţiilor de execuţie. Principalele entităţi clinice de care sindromul demenţial ar trebui diferenţiat sunt
depresia, delirium-ul, sindromul de dependenţă faţă de substante. Apoi se va stabli cadrul nosologic mai larg,
respectiv tipul de demenţă, incercandu-se stablirea etiologiei sindromului.
3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune in evidenţă semne care să orienteze către diagnsoticul unei
afecţiuni generale care se insoţeşte de demenţă (de exemplu o tumoră malignă, o afecţiune metabolică, SIDA,
hipotiroidism, anemie severă, etc.).
4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care să orienteze diagnosticul
către boli neurologice primare care se asociază cu demenţă (de exemplu boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob). De
asemenea, examenul neurologic este foarte important pentru a deosebi o demenţă de tip Alzheimer de o demenţă
vasculară.
5. Examenul psihiatric poate depista tulburări non cognitive: simptome psihiatrice şi de comportament adeseori
prezente din primele stadii evolutive, incluzand depresia şi fenomene psihotice, stări confuzionale, episoade obsesive,
anxietate, iritabilitate, dezinhibiţie, agitaţie, in scopul asigurării unui management optim al bolii.
6. Examenul neuropsihologic, trebuie să facă parte din examinare in mod obligatoriu in cazurile de demenţă usoară
sau probabilă, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca şi scale specifice pentru evaluarea
depresiei (uneori depresia poate mima o demenţă sau se poate asocia unei demenţe). Dintre aceste teste, este
recomandabil să se efectueze MMSE (Mini Mental State Examination) ca şi testul de desenare a ceasului de către
medicul care stabileşte diagnosticul. Alte teste sunt facultative, urmand să fie efectuate in funcţie de specificul
situaţiei in centre specializate cum ar trebuis sa fie Centrele Memoriei. De asemenea investigaţii neuropsihologice
speciale tebuiesc aplicate la persoanele cu dificultăţi de invăţare instalate anterior imbolnăvirii de demenţă.
Pentru tulburările psihiatrice (de dipoziţie, perceptuale şi de gandire) şi de comportament cel mai utilizat este
inventarul neuropsihiatric (neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea funcţiei cognitive prin teste neuropsihologice
este extrem de importantă pentru diagnostic, avand un grad de recomandare de nivel A. Evaluarea activităţilor zilnice

3
prin chestionare specifice (de exemplu chestionarul activităţilor zilnice funcţionale sau echivalente) este esenţială
pentru diagnostic, avand de asemenea un grad de recomandare de nivel A. Prin chestionarele neuropsihologice (dar in
egală măsură şi printr-o anamneză minuţioasă şi un examen clinic complet şi atent) se poate diferenţia demenţa de tip
cortical, in care predomină tulburarea de memorie, afectarea limbajului şi praxiei, de demenţa de tip subcortical,
caracterizată prin bradifrenie şi tulburări de comportament, cu modificarea structurii de personalitate. Boala
Alzheimer se manifestă intotdeauna clinic ca o demenţă de tip cortical, demenţa vasculară se poate manifesta atat
cortical cat şi subcortical, in timp ce demenţele din afecţiunile metabolice, endocrine şi infecţioase sunt de tip
subcortical.
7. Analize de laborator, şi anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucogramă, uree, creatinină, VSH, glicemie,
transaminaze; se recomandă de asemenea , efectuarea ionogramei şi investigarea funcţiei tiroidiene (TSH).
Acestea au in principal rolul de a identifica afecţiunile metabolice. In cazuri selecţionate de anamneză şi examen
clinic, pot fi necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru boli infecţioase (de exemplu SIDA, sifilis,
borelioză, encefalita herpetică, etc.), teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului
sistemic, etc.), probe toxicologice (pentru identificarea intoxicaţiilor cu metale grele), teste genetice (pentru
identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a demenţei fronto-temporale, a CADASIL, care au la origine mutaţii
genetice), alte dozări (de exemplu nivelul seric de vitamină B12 sau homocisteină) sau alte teste specifice.
8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic şi al celularităţii) este indicat in cazuri selecţionate de diagnostic
diferenţial.. Dozarea acestor markeri in LCR are un grad de recomandare de nivel B, insă are un preţ crescut şi nu
este incă ometodă disponibilă in ţara noastră. In cazul suspiciunii de boală Creutzfeldt-Jakob (demenţă rapid
prograsivă asociată cu mioclonii), dozarea in LCR a proteinei 14-3-3 este importantă pentru diagnostic, avand un
grad de recomandare de nivel B.
9. Investigaţiile neuroimagistice ar trebui sa faca parte dintr-un diagnostic complet fiind util în special pentru
excluderea altor patologii cerebrale şi pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demenţă. Ar fi de dorit efectuarea
cel putin a unei tomografii computerizate cerebrale fără contrast (grad de recomandare de nivel A). In cazuri
selecţionate poate fi necesară rezonanţa magnetică cerebrală (grad de recomandare de nivel A), sau examinări
imagistice cu contrast. In cazuri selecţionate poate fi necesară pentru diagnosticul etiologic al demenţei şi SPECT
cerebral (diagnostic diferenţial intre demenţă de tip Alzheimer şi demenţă vasculară), insă SPECT cerebral nu trebuie
utilizată niciodată ca unică investigaţie imagistică, avand un grad de recomandare de nivel B in acest sens (pentru
probabil nefolositor in comparaţie cu CT sau RMN). Investigaţia imagistică are in principal rolul de a exclude alte
patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-
demenţă,etc.) cat şi de a sprijini diagnosticul tipului de demenţă neurodegenerativă (de exemplu in boala Alzheimer,
atrofia cerebrală predominantă la nivelul hipocampului şi a lobului temporal, in demenţa frontotemporală atrofia
cerebrală predominantă la nivelul lobilor frontali şi temporali, in demenţa vasculară evidenţierea leziunilor vasculare
şi a tipului acestora, etc.).
Sunt insă şi situaţii in care simptomatologia este clinic evidentă pentru boala Alzheimer dar CT-ul nu este modificat
pentru varsta pacientului. Deasemenea investigaţiile neuroimgistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii
Alzheimer efectuat intr-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestări clinice severe.
10. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, in cazuri selecţionate, aducand informaţii necesare
diagnosticului etiologic al demenţei (spre exemplu in suspiciunea de boală Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite).
Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B.
11. Biopsia cerebrală poate fi necesară numai in cazuri rare, selecţionate cu mare grijă, in care diagnosticul etiologic
nu poate fi stabilit prin alte proceduri. Aceasta trebuie să se efectueze in centre de neurochirurgie cu experienţă,
numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si cu acordul scris al familiei sau reprezentantului legal al
bolnavului.
TRATAMENTUL DEMENŢELOR

Terapia medicamentoasă a simptomelor cognitive

Demenţe de alte etiologii

4
In funcţie de etiologie, se recomandă terapie specifică (spre exemplu compensarea funcţiei tiroidiene in hipotiroidii,
administrarea de vitamină B12 in deficitul de vitamină B12, tratament chelator de cupru in boala Wilson, tratament
antibiotic in sifilis, etc.).

Restul dementelor – la capitolul respectiv

Terapia medicamentoasă a simptomelor non-cognitive

Evaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simtomelor psihiatrice şi comportamentale (BPSD- Behavioral

and Psychological Symtpms of Dementia) din demenţe ca şi monitorizarea tratamentelor cu medicaţie psihotropă ar
trebui să se facă de către personal specializat in domeniul psihiatriei sau psiho-geriatriei.
Tratamentul medicamentos al tulburărilor non-cognitive se recomandă numai in situaţiile in care abordările non-
farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost eficiente.
Pentru persoanele cu demenţă Alzheimer in orice etapă evolutivă: uşoară, moderată sau severă care prezintă
simptomatologie non-cognitivă şi comportamentală intensă sau cu un potenţial de periculozitate crescut o
recomandare importantă este aceea de administrare a unui inhibitor de acetilcolinesterază, mai ales dacă abordările
non-farmacologice nu au fost posibile sau au fost ineficiente.

a) Pentru agitaţia pacienţilor cu demenţă, se recomandă ca medicaţie de primă alegere trazodona . Ca medicaţie de a
doua alegere pentru agitaţie, in cazul in care cea de primă alegere nu e eficientă sau generează reacţii adverse, se pot
folosi antiepilepticele ca valproatul sau carbamazepina. Ele pot fi folosite ca monoterapie sau in asociaţie cu un
antipsihotic atipic.
Benzodiazepinele recomandate sunt lorazepam sau oxazepam. De evitat Diazepamul, mai ales dacă este folosit in
mod cronic, putand produce dezinhibiţie sau stări confuzionale, cu accentuarea stării de agitaţie. El se poate totuşi
folosi in stările de agitaţie acută. Buspirona este un agent anxiolitic nebenzodiazepinic care poate fi eficient mai ales
in stările de agitaţie cu anxietate. Propranololul poate fi util la unii pacienţi cu comportament agresiv. Inhibitorii
selectivi ai recaptării serotoninei pot de asemenea ameliora agitaţia

b) In cazul simptomelor psihotice (de exemplu halucinaţii, idei delirante, etc) se recomandă administrarea de
antipsihotice, incepand cu doză mică, care se creşte treptat la nevoie. Sunt recomandate antipsihoticele atipice, şi
numai ocazional cele convenţionale:
- Risperidona (doză zilnică 0,5-2 mg) este medicaţia de primă alegere .
- Quetiapină, ziprasidon, zyprexa şi clozapină pot fi recomandate ca medicaţie de a doua alegere, in anumite cazuri,
luandu-se in considerare posibilele efecte adverse specifice fiecărui preparat.
- Haloperidolul poate fi recomandat ca medicaţie de a doua alegere , in cazul in care neurolepticele atipice nu au fost
eficiente sau nu sunt disponibile. In acest caz se vor monitoriza posibilele complicaţii ale tratamentului
(cardiovasculare, sindroame parkinsoniene, etc.). Ocazional feneomenele psihotice pot fi ameliorate de inhibitori
aselectivi ai recaptării serotoninei (SSRI)
Comportamentul violent ar trebui controlat fără prescrierea unor doze mari sau a unor combinaţii de medicamente. Se
recomandă utilizarea celei mai mici doze care se dovedeşte efficient In cazul simptomelor psihotice asociate a-
sinucleinopatiilor se pot recomanda clozapină sau quetiapină, luandu-se in considerare posibilele efecte adverse
specifice fiecărui preparat. Clozapina beneficiază de un grad de recomandare de nivel B pentru această situaţie iar
quetiapina de nivel C. Nu sunt recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca reacţii adverse speciale,
cu accentuarea intensităţii fenomenelor halucinatorii şi agravarea tulburărilor de tip extrapiramidal.
Antiphihoticele, chiar şi cele atipice, trebuie administrate cu grijă, intrucat pot determina efecte adverse semnificative
(nivel de evidenţă A).
Pentru Pacienţii cu demenţă cu corpi Lewy care prezintă simptomatologie non-cognitivă importantă, cu tulburări
comportamentale severe, se recomandă un inhibitor de acetilcolinesterază.
De asemenea pacienţii cu demenţă vasculară, in orice etapă evolutivă, care prezintă tulburări psihiatrice şi
comportamentale beneficiază de tratament cu un inhibitor de acetilcolinesterază.

5
 c) Pacienţii cu demenţă care asociază şi depresie se recomandă să fie trataţi cu inhibitori selectivi de recaptare a
serotoninei. Ca medicaţie de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracer dual (venlafaxina, mirtazapina sau
trazodona). Sunt de evitat antidepresivele triciclice datorită efectelor anticolinergice. Existenţa hiperintensităţilor
subcorticale sau a imaginilor lacunare se corelează cu un răspuns terapeutic slab la antidepresive ca şi posibilitatea
apariţiei confuziei.

d) Apatia, de tratat numai atunci cand este deosebit de severă. Problematică de tratat cu psihostimulante. Unele
antidepresive tip SSRI fluoxetină) pot avea efecte activatoare; de asemenea inhibitorii de acetilcolinesterază pot
ameliora apatia.

e) Insomnia pacienţilor cu demenţă poate fi rezolvată cu medicaţie antidepresivă sedativă, şi in primul rand
trazodonă, ca şi cu hipnotice sedative nonbenzodiazepinice zolpidem sau zapoplon. Acestea trebuie asociate
măsurilor de igienă a somnului cu scopul reducerii dozelor şi a folosirii pe timp limitat a medicaţiei.

f) Comportament sexual agresiv, de obicei la bărbaţi se pot recomanda agenţi estrogenici (medroxiprogesteron)

Terapia nemedicamentoasă

In combinaţie cu terapia medicamentoasă specifică, persoanele suferinde de demenţă ar trebui să beneficieze de

servicii medicale integrate, care să le asigure: ingrijirea primară, ingrijirea la domiciliu, servicii speciale de zi, ingrijre
specializată in cămin spital, ingrijrie intermediară şi de recuperare, ingrijre in cadrul spitalelor generale, servicii
specializate de sănătate mintală, incluzand echipe comunitare de evalaure a sănătăţii mintale, servicii de evaluare a
memoriei, terapii psihologice şi de ingrijrie la domiciliu.
Persoanelor cu demenţă - forme uşoară şi medie, li se recomandă programe structurate de stimulare cognitivă,
asigurate de personal medical şi social cu pregătire şi calificare corespunzătoarePersoanele cu demenţă care prezintă
simptomatologie psihiatrică şi comportamentală, ar trebui să fie evaluate, printr-o analiză comporamentală şi
funcţională condusă de profesionişti cu abilităţi specifice, pentru a se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava
sau ameliora tulburările de comportament. Dintre aceştia de reţinut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determină
schimbări neaşteptate comportamentale Pacienţilor care prezintă şi agitaţie, indiferent de tipul sau severitatea
dementei ai trebui să li se ofere accesul la interventii specifice in concordantă cu preferinţele, abilităţile şi
deprinderile personale, cu istoria lor de viaţă. Aceste abordări includ: terapia memoriei (amintiri), exerciţii
psihomotorii, stimularea multisenzorială, alte forme de terapie socială, ocupaţională, prin muzică, dans.
Pentru persoanele cu demenţă care au depresie şi/sau anxietate, terapia cognitivcomporamentală cu implicarea activă
a ingrijitorilor poate fi eficientă.
In formele medii şi grave, pacienţii cu demenţă au nevoie de supraveghere şi ingrijire permanentă din partea familiei
sau a unui ingirjitor specializat (drept la insoţitor).
In fazele evolutive severe, pacienţii cu demenţă se recomandă a fi spitalizaţi in instituţii medicale specilizate pentru
ingijirea terminală a pacienţilor cu demenţă, pe durată nelimitată, din cauza totalei dependenţe fizice şi psihice şi a
multiplelor complicaţii medicale care survin in această etapă finală a bolii.

Boala Alzheimer

Este cea mai frecventa şi importantă afecţiune neurodegenerativă având un imens impact social în viaţa de zi cu zi.
Menţionăm prezenţa atrofiei cerebrale difuze care este invariabil asociată cu demenţa odată cu trecerea anilor,
remarcându-se modificări patologice tipice mai ales în cazul bolii Alzheimer. De asemenea rata atrofiei cerebrale în

6
special de la nivelul hipocampului şi părţii mediale a lobului temporal este accelerată în fazele timpurii ale bolii
Alzheimer şi studiile efectuate prin IRM pot identifica indivizi care pot dezvolta mai târziu boala.

Cu toate că boala Alzheimer a fost descrisă mai frecvent la adulţi majoritatea pacienţilor diagnosticaţi s-au încadrat în
decada a 6-a sau mai în vârstă. Un număr relativ mic au fost diagnosticaţi în decada a 5-a de viaţă sau chiar mai
devreme. Este cea mai frecventă afectare neurodegenerativă cuprinzând un procent de 20 % în cazul pacienţilor
spitalizaţi atât în centrele psihiatrice cât şi în cele de nursing. Rata incidenţei bolii Alzheimer este similară în toată
lumea, remarcându-se o uşoară creştere în privinţa vârstei de debut a bolii (mai multe cazuri diagnosticate <60 de
ani). Prevalenţa este în creştere odată cu vârsta cu o frecvenţă de 1-4% la persoanele cu vârsta cuprinsă între 65-70 de
ani, apoi se dublează la fiecare 5 ani, afectând cu precădere sexul F>M(2:1).Supravieţuirea pacienţilor cu boala
Alzheimer este redusă la jumătate datorită problemelor respiratorii şi cardiovasculare cât şi inaniţiei. Apariţia
familială a bolii Alzheimer a fost bine stabilită: s-a demonstrat o transmitere de tip dominant.

Factori de risc:
- în cazul existenţei unei ApoE4 allele: risc de îmbolnăvire de circa 3 ori mai mare (la 25-40%); acest ApoE este o
proteină de transport pentru lipide care se formează şi în SNC, gena aflându-se pe cromozomul 19;
- risc mărit se remarcă la rudele de gradul I diagnosticate cu boala Alzheimer
- descreşterea riscului la circa jumătate în cazul administrării îndelungate de medicamente antiinflamatorii, posibile
reduceri de risc la femei prin substituţie de estrogeni (postmenopauză).

Genetică:
Studiile efectuate la pacientii care au o forma de transmitere familiara a bolii Alzheimer au demonstrat mutatii
ale genei care codifica APP( amiloid protein precursor), localizata pe crs 21, in apropiere de gena pentru beta-
amiloid, acest mecanism de transmitere fiind implicat intr-o mica proportie a cazurilor familiale. De asemenea la
pacientii cu sdr Down ( trisomia 21) s-a observat la cei care depasesc varsta de 30 de ani o supraproductie de amiloid.
Alte mutatii responsabile de aparitia cazurilor familiare sunt ale genelor care codifica presenilinele 1 si 2,
situate pe crs 14, respectiv 1, putand aparea intr-un procent de pana la 50% din cazuri. De mentionat aparitia
mioclonusului asincron, epilepsia, afazia si paratonia in multe din cazurile familiare de boala Alzheimer.
Un marker genetic important este Apo E, un modulator al metabolismului lipidic care are o afinitate crescută
ptr amiloidul din placile senile. Dintre toate izoformele sale prezenta formei E4 care corespunde unei allele e4 situata
pe crs 19, se asociază cu un risc de 3 ori mai mare ptr a dezvolta boala Alzheimer si contribuie la cresterea fractiunii
lipoproteice cu densitate joasa in ser. Pe de alta parte numerosi indivizi cu allele e4 pot trai pana la decada 7-8 fără a
dezvolta boala Alzheimer. O altă modificare decelata este a genei ubiquilin 1 care codifica o proteina care
interactioneaza cu presenilinele 1 si 2 si participa la proteoliza APP.

Anatomopatologie si fiziopatologie:

În stadiile avansate ale bolii creierul prezintă o atrofie difuză şi greutatea sa se reduce cu 20% sau mai mult.
Circumvoluţiunile sunt îngustate, ventriculul 3 şi cel lateral sunt lărgite în diferite grade. De obicei procesul de atrofie
afectează lobul central, temporal şi parietal dar cel mai frecvent s-a observat atrofia hipocampului decelat la
examenele IRM (secţiuni coronale).
Din punct de vedere microscopic s-au descris 3 modificări caracteristice, principale ale acestei maladii:
1. modificări neurofibrilare: prezenţa în citoplasma neuronilor de filamente formate din proteina tau
(patologica) microtubulară hiperfosforilată;
2. depozite sferice din material cu reacţie PAS pozitivă cu un miez format din agregate de amiloid înconjurate
de axoni cu modificări degenerative (plăci amiloide); amiloidul are o dispersie difuză la nivelul cortexului fiind pus în
evidenţă prin metode imunologice apărând de asemenea şi în peretele vaselor de calibru mic din vecinătatea plăcilor.
3. degenerarea granulovacuolară a neuronilor mai evidentă în stratul piramidal al hipocampului.
Plăcile amiloide şi neurofilamentele se găsesc în majoritatea zonelor cerebrale afectate, dar pierderea
neuronală şi neurofilamentele se corelează cu severitatea demenţei. Cela mai afectate zone sunt hipocampul şi
amigdala aceste zone având conexiuni numeroase cu lobul temporal şi lobul parietal. Modificări patologice s-au găsit

7
şi în hipotalamus, talamus, regiunea periapeductală şi în cerebel. S-a descris o formă particulară de Alzheimer la
pacienţii în vârstă (peste 75 de ani) în care au fost descrise plăci senile, dar cu foarte puţine sau chiar deloc
neurofilamente. În general plăcile senile au o distribuţie difuză faţă de modificările neurofibrilare.
Mai multe metode histologice au demonstrat constituentul principal al amiloidului şi anume amiloid beta proteină
sau A beta, iar metodele imunoreactive utilizând anticorpi au pus în evidenţă proteina tau. Tau ("tubulin associated
unit") este o proteină formată din beta2-transferina care se crede a juca un rol în formarea microtubulilor, în
stabilitatea acestora cât şi în transmiterea sinaptică. În cazul bolii Alzheimer, demenţa frontotemporală sau paralizia
progresivă supranucleară, tau este hiperfosforilată apărând fenomenul de agregare rezultând filamente pereche de tip
helical constituind neurofilamentele. Din punct de vedere electroforetic tau poate lega fierul pe care ulterior il
cedeaza celulei, concentratia sa putand fi masurata in LCR si ser( aceasta metoda nu are încă valoare diagnostică).
Proteina A-beta reprezintă o mică parte dintr-un set de aminoacizi grupaţi sub denumirea de amiloid proteină
precursor (APP) care în mod normal se găseşte ancorată de membrana neuronală. Proteina A-beta este clivată de la
APP prin acţiunea enzimelor alfa( proteaza), beta( proteaza) şi delta( secretaza). Maniera în care este clivată APP
determină apariţia a două produse a proteinei A beta: A-beta 40 şi A-beta 42. Ultima din aceste forme, A-beta 42 (de
care este responsabilă secretaza delta) cand se formeaza in cantitati crescute determina agregarea amiloidului in
structuri fibrilare( fibrilogeneza) si neurotoxicitate. Acest aspect poate oferi un model de tratament prin blocarea
enzimei delta. Aparitia de A-beta42 este determinata de mutatii ale genei care codifica APP sau de cele care codifica
presenilinele 1 si 2. Alela Apo E4 este asociata cu clearance-ul inadecvat de A-beta42 fiind un alt mecanism prin care
se promoveaza fibrilogeneza.
Alte argumente care sprijină această ipoteză sunt:
- depozitarea difuză de A-beta 42 precede formarea plăcilor senile şi neurofibrilelor;
- gena care codifică APP este localizată pe cromozomul 21 fiind considerat una din regiunile implicate în
transmiterea familială a bolii Alzheimer, sdr Down ( in care nivelul de prot A-beta 42 si 40 sunt ridicate)
- genele afectate în formele familiale de boală Alzheimer codifică o categorie de proteine endosomale denumite
presenilin 1 si 2 care pot interacţionand determină activarea secretazei delta care produce A-beta 42; uneori aceste
proteine endosomale pot fi un constituent al secretazei; mutatii ale presenilin 1 si 2 determina cresterea A-beta42.
S-au mai observat următoarele modificări patologice:
- pierderi de celule neuronale şi atrofie cerebrală;
- scăderea numărului de sinapse;
- modificări vasculare: la nivelul vaselor mici determinând scăderea perfuziei cerebrale; această afectare este
secundară atrofiei cerebrale cât şi depozitului de amiloid; unele studii au indicat prezenta infarctelor cerebrale.
In concluzie se pot sintetiza urmatoarele modificari anatomopatologice:
- sedimentarea proteinei beta-A4 în plăcile amiloide corticale, precum şi amiloidul perivascular;
- agregarea proteinei tau (patologică) hiperfosforilată microtubulilor asociate unei legături intraneuronale de
neurofilamente; neurofilamentele sunt necesare pentru diagnosticarea bolii Alzheimer dar apar şi la o serie de alte
afecţiuni ale S.N.C.;
- degenerarea neuritică a axonilor, în parte difuz în cortex, în parte în domeniul unei subgrupe de plăci (plăci
nevritice); plăcile amiloide difuze cu degenerare nevritică sunt frecvente şi la persoanele fără demenţă; o modificare
importantă a demenţei este scăderea numărului de sinapse;
- pierderi de celule nervoase, în special neuroni mari piramidali; în evoluţia ulterioară apare o atrofie cerebrală
globală mai accentuată temporal/mediobazal şi hipocampal pierderi colinergice corticale prin degenerare neuronală în
nucleul bazal Meynert.

În evolutia bolii Alzheimer s-au observat mai multe modificari ale neurotransmitătorilor jucand un rol important in
evaluarea terapiei, cum ar fi :
- reducerea acetilcolintransferazei( ChAT) si acetilcolinei in hipocamp si neocortex, fiind datorata pierderii
neuronale mai ales din nucleul bazal al lui Meynert; o reducere de 50% in activitatea ChAT a fost identificata si in
nucleul caudat.
- pierderea neuronilor monoaminoergici si diminuarea functiilor noradrenergice, gabanergice si serotonergice
de la nivelul neocortexului;
- concentratia de glutamat este redusa in ariile corticale si subcorticale;

8
 - scaderea concentratiei mai multor neuropeptide cum ar fi: substanta P, somatostatina si colecistokinina, fara
a se stabili cu exactitate daca aceste modificari inclusiv si cele colinergice sunt primare sau secundare pierderii
neuronale.
De asemenea s-a demonstrat reducerea cu 30% a metabolismului cerebral al glucozei, mai ales in lobul
parietal, fiind determinata de pierderea neuronala. Recent s-a sugerat ca utilizarea estrogenilor de femeile aflate la
postmenopauza sau a AINS folosite atat de femei cat si de barbati, ar intarzia debutul bolii si chiar ar reduce
incidenta.

Tabloul clinic

Simptomatologia clinică are de obicei un debut insidios astfel încât nici familia sau pacientul nu pot data cu exactitate
debutul bolii şi majoritatea pacienţilor remarcă modificări în comportament la câteva luni sau ani de la debut.
Ocazional afecţiunea se manifestă printr-o stare de confuzie care poate fi interpretată în contextul unei stări febrile,
unei intervenţii cerebrale, unui TCC sau în cazul instituirii unei noi medicaţii. Alţi pacienţi se plâng de ameţeală,
tulburări de memorie, cefalee sau alte simptome somatice care nu au o expresie clinică clară.
Simptomul major al acestei afecţiuni este tulburarea de memorie care are o evoluţie progresivă, gradată. Cel mai
frecvent se uită lucrurile simple de zi cu zi, numele celor din familie, tendinţa de a repeta aceeaşi întrebare,
remarcându-se o pierdere a memoriei de dată recentă (acest aspect variind, existând pacienţi care au tulburare de
memorie atât de dată recentă cât şi din trecut).
Alte elemente clinice întregesc simptomatologia bolii Alzheimer odată cu debutul tulburării de memorie:
- tulburări de vorbire;
- dificultăţi la scris;
- vocabularul este restrâns, vocea este inflexibilă cu păstrarea înţelegerii cuvintelor;
- imposibilitatea de a vorbi care apare în stadiile finale ale bolii;
- ecolalia (tendinţă de a repeta întrebarea înainte de a primi un răspuns şi ulterior repetiţia fiecărei propoziţii);
- acalculia sau discalculia;
- dezorientare temporospaţială.
În stadiile finale ale bolii activităţile de zi cu zi sunt neglijate (îmbrăcat, bărbierit, toaleta proprie), apare anxietatea şi
fobia mai ales de a rămâne singur cât şi tulburări ale somnului. S-au mai descris stări halucinatorii, tulburări de
comportament cu pierdere în greutate. În stadiile finale ale bolii apare reflexul de tip grasping cât şi alte semne de
afectare a lobului frontal, cu incontinenţi sfincteriană pacientul intrând într-o stare de akinezie şi mutism.
S-au descris tulburări de mers cu o oarecare rigiditate şi instabilitate. Un fin tremor al extremităţilor poate fi descris la
pacienţii aflaţi în stadiile finale ale bolii cu rigiditate pierzându-se în timp abilitatea de a merge sau de a-şi menţine
postura – în esenţă este descrisă o stare vegetativă.
Cursul natural al bolii se poate extinde pe o perioadă de 5 sau mai mulţi ani dar după studiile patologice efectuate
această afecţiune prezintă o perioadă asimptomatică foarte îndelungat şi greu de diagnosticat. În acest stadiu preclinic
funcţiile corticospinale şi corticosenzoriale, acuitatea vizuală, mişcările oculare rămân intacte. Reflexele sunt foarte
puţin alterate şi nu sunt însoţite de semne de focalizare, sau ataxie cerebeloasă. Convulsiile sunt rare până în stadiile
finale ale bolii când s-au raportat cazuri cu un procent de până la 5%. Ocazional s-au observat mişcări de tip
mioclonic şi mişcări de tip corioatetozice în stadiile finale ale bolii când pot să mai apară şi infecţiile intercurente
cum ar fi pneumonia de aspiraţie.
Secvenţa aspectelor clinice nu urmează aceeaşi evoluţie descrisă anterior şi se pot manifesta cu precădere funcţie de
gradul de afectare a unei zone particulare din creier. Acest lucru permite ca un singur aspect clinic să fie sursa
prezentării la medic înainte ca sindromul de demenţă să se manifeste.
Există cel puţin 4 tipuri de deficit fiecare putând fi încadrat în deficit cognitiv uşor cum ar fi:
- amnezia Korsakoff: stadiile precoce ale BA sunt de obicei dominate de afectarea memoriei de retinere, cu
integritatea celorlate functii cognitive, simptomatologie care poate dura mai multi ani. Capacitatea de repetitie este
intacta, cu afectarea memoriei pe termen scurt si termen lung.
- disnomia: uitarea cuvintelor, mai ales a numelor proprii ulterior cu dificultate şi a substantivelor comune afectând
fluenţa vorbirii; repetiţia cuvintelor cu dezorganizarea propoziţiilor şi a frazelor;

9
- dezorientare spaţială: alterarea funcţiilor parietooccipitale care determină dezorientarea pacientului în locuri
cunoscute sau inabilitatea de a interpreta o hartă, dificultate în distingerea „dreapta” şi „stânga”, dificultate în a parca
maşina sau în a aranja masa cât şi în a se îmbrăca; în stadiile finale unii pacienţi pot dezvolta sindromul Balint sau
sindromul Gersmann;
- paranoia şi alte tulburări de personalitate: aceste aspecte pot să apară înaintea tulburărilor de memorie sau de
vorbire, mulţi din pacienţi descriind o stare de agitaţie, stări depresive însoţite uneori de halucinaţii.

In functie de evolutia în timp a simptomelor clinice acestea pot fi grupate astfel:

- simptome precoce:
 perturbarea memoriei;
 tulburări de orientare spaţială;
 activitate şi competenţă redusă la activităţile zilnice;
 depresie;
 rar, tulburări cognitive circumscrise organice de exemplu afazie, acalculie, apraxie.
- in evoluţie:
 demenţă corticală cu simptom principal amnezia;
 tulburări de prelucrare vizual spaţială (cu precădere calcule, citirea ceasului, desenare), tulburări de denumire
(mai cu seamă a obiectelor statice);
 nelinişte, simptomatologie psihotică, depresie, nerecunoaşterea locurilor şi persoanelor, tulburări ale ritmului
somn-veghe, periomanie (dorinţă de plecare);
- simptome tardive:
 diminuarea tuturor funcţiilor cerebrale;
 mutism;
 incontinenţă;
 fără afectare motorie şi senzitivă importantă.

Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boală Alzheimer probabilă :

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boală Alzheimer probabilă:

a. Demenţă diagnosticată prin examen clinic şi documentată prin testul MMSE, scala de demenţă Blessed sau alt test
similar şi confirmată prin examen neuropsihologic;
b. Deficite in două sau mai multe arii cognitive;
c. Caracter progresiv al afectării memoriei şi altor funcţii cognitive;
d. Stare de conştienţă nealterată;
e. Debut intre 40 şi 90 de ani, de obicei după varsta de 65 de ani;
f. Absenţa bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care să fie responsabile pentru deficitele cognitive.

II. Diagnosticul de boală Alzheimer probabilă este susţinut de

a. Deterioarea progresivă a funcţiilor cognitive, şi anume a limbajului (afazie), a executării secvenţiale a actelor
motorii (apraxie), a percepţiilor şi interpretării acestora (agnozie);
b. Afectarea activităţilor zilnice şi apariţia tulburărilor de comportament;
c. Istoric familial de demenţă, mai ales confirmat neuropatologic;
d. Teste de laborator după cum urmează:
i. Examen LCR normal
ii. Traseu EEG normal sau cu modificări nespecifice (procent crescut de unde lente)
iii. Atrofie cerebrală progresivă observată prin examinări de imagerie cerebrală repetate.

III. Alte caracteristici care susţin diagnosticul de boală Alzheimer probabilă numai dacă celelalte cauze de demenţă
au fost excluse:
a. Platouri in cursul progresiei bolii;

10
b. Prezenţa de simptome asociate cum sunt: depresia, insomnia, incontinenţa, idei delirante, halucinaţii, agitaţie cu
paroxisme verbale, emoţionale sau motorii, tulburări sexuale şi pierdere ponderală;
c. Prezenţa altor semne şi simptome neurologice la unii pacienţi, mai ales in fazele avansate de boală, inclusiv semne
motorii ca hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers;
d. CT cerebral normal pentru varsta respectivă.

IV. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boală Alzheimer probabilă:

a. Debut brusc al simptomatologiei;
b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tulburarea de sensibilitate obiectivă, afectarea campului vizual,
tulburarea de coordonare, apărute precoce in cursul evoluţiei bolii;
c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers apărute precoce in cursul evoluţiei bolii.

Boala Alzheimer se asociază frecvent cu factori de risc vasculari, in ultima vreme este folosit din ce in ce mai
autoritar diagnosticul de boală Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară, care tinde să inlocuiască treptat formula
diagnostică anterioară de demenţă mixtă (degenerativă şi vasculară). ghidul de faţă recomandă folosirea acestui
diagnostic in condiţiile in care se respectă criteriile de diagnostic de boală Alzheimer iar imagistica cerebrală
structurală identifică leziuni vasculare cerebrale sau in condiţiile in care un pacient cu boală Alzheimer diagnosticată
suferă un accident vascular cerebral.

Diagnostic:
- supravegherea precoce ptr observarea comportamentului;
- ex LCR poate fi normal, dar se utilizeaza ptr excluderea unei boli inflamatorii cronice; uneori se poate decela
cresterea usoara a proteinelor;
- traseu EEG - modificari difuze doar in stadiile finale ale bolii;
- CT si IRM craniocerebral sunt neconcludente in fazele timpurii ale bolii, dar ulterior in fazele avansate pot decela
atrofie distala (in special temporo-mediobasal), largirea ventricolului 3 si a celor laterali, largirea circumvolutiunilor;
aceste metode sunt utile in excluderea altor cauze de dementa cum ar fi: tumori cerebrale, hematomul subdural,
infarctul cerebral si hidrocefalia;
- SPECT, PET pot indica hipoperfuzie, hipometabolism temporo-parietal. In cazuri selecţionate poate fi necesară
pentru diagnosticul etiologic al demenţei şi SPECT cerebral (diagnostic diferenţial intre demenţă de tip Alzheimer şi
demenţă vasculară), insă SPECT cerebral nu trebuie utilizată niciodată ca unică investigaţie imagistică, avand un grad
de recomandare de nivel B in acest sens (pentru probabil nefolositor in comparaţie cu CT sau RMN).
- testele neuropsihologice utilizate in special ptr detectarea tulburarilor de memorie si a celor de limbaj;
- peptidul Aβ42 are un nivel scăzut, iar proteina tau un nivel crescut în LCR comparativ cu subiecţii non-demenţi de
aceeaşi vârstă- metoda scumpa, nu este utilizata de rutina ptr diagnosticul bolii Alzheimer.

11
Diagnostic diferenţial
Boala Alzheimer Encefalopatia vasculară
Simptome de de regulă generale/neurologice neconcludente HTA, vertij, tulburări de mers, AIT; mai târziu
acompaniament incontinenţă, smptome pseudobulbare, semne de căi
piramidale
Evoluţie continuă, în anumite condiţii rapidă dezvolatarea discontinuă este tipică dar nu obligatorie,
fluctuaţii, confuzie nocturnă
Prognostic în final totdeauna demenţă gravă, evoluţie letală dezvoltarea unei demenţe grave numai la o parte din
cazuri
Tipul demenţei demenţă corticală demenţă subcorticală
Simptome tulburări ale memoriei recente şi dificultăţi cognitive apatie, reducerea vigilenţei, lentoare, epuizare, lipsă de
principale (denumire, calcul, citirea ceasului, orientare spaţială) activitate, reducerea difuză a capacităţilor intelectuale
Puţin afectate acţiunea, veghea, personalitatea, tempoul psihomotor capacitate pasivă de memorare, vorbire
Simptome depresii parţiale ca manifestări precoce, parţial reactive, labilitatea afectivităţii şi dispoziţiei, iritabilitate, teamă,
psihiatrice în anumite situaţii nelinişte, dorinţă de plecare, mia rigiditate, depresie
târziu în anumite condiţii agnozii, agresivitate

Boala Alzheimer Boala Peak/demenţă de tip frontal

Dispoziţie anamneză familială pozitivă la cca 30% F>E (2:1) rata dominată de transmitere la 20-50%, vârful de vârstă
cca 50 de ani M=F, fără markeri biologici cunoscuţi
Simptome amnezie, tulburări vizualo-spaţiale, tulburări de psihosindrom frontal, limbaj sărac, lipsă de iniţiativă
principale denumire
Simptome personalitate cu diminuarea iniţiativei, nelinişte, parţial modificări timpurii de personalitate cu indiferenţă, a
psihiatrice depresie nosognosie, înlăturare de obstacole (nu este obligatoriu)
Simptome rigiditate, mioclonii, crize epileptice posibile spastică, reflexe primitive, parkinsonizare posibilă
neurologice
CT, PET, SPECT atrofie temporo-parietală, hipoperfuzie, hipometabolism atrofie frontală, hipoperfuzie, hipometabolism
Simptome depresii parţiale ca manifestaţii precoce, parţial reactive, normal, chiar în stadii mai târzii
psihiatrice în anumite condiţii nelinişte, dorinţă de plecare, mai
târziu în anumiote condiţii nerecunoaştere, agresivitaze

Boala Alzheimer Pseudodemenţă cu depresie

Evoluţie Simptomatologie de demenţă preogresivă, bine Simptomatologie de demenţă relativ acută, grad de dificultate
conturată important în anumite situaţii, manifestări fluctuante
Simptome Depresia poate fi primară sau secundară Depresie la început trecătoare: tulburări de somn, teamă,
depresive tentative de suicid, necesitate de meditaţie
Efect terapeutic Nici o ameliorare vizibilă sub terapie Îmbunătăţire vizibilă sub timoleptice, privare de somn
Comportament Tendinţă spre disimulare în general prestaţii bune Tendinţă spre agravare, descurajare, răspuns de genul „eu nu
la testare ştiu”
Simptome În prim plan deficit al memoriei recente În prim plan diminuarea iniţiativei, renunţare subiectivă,
principale lentoare psihomotorie
Alte simptome Capacitate prezumtivă de a greşi (rătăcire, Diminuarea globală a capacităţii intelectuale, orientare
dezorientare, manevrare greşită a aparatelor); frecvent menţinută, capacitatea de a greşi puţin evidenţiată.
tulburări cognitive (dispraxie, tulburări
vizualospaţiale, disfazie, discalculie, tulburarea
gândirii abstracte)

Forme tratabile de dementa:

- cele determinate de hidrocefalie cu presiune normala
- dementa SIDA
- hematom subdural
- deficite nutritionale: tiamina( sdr Wernicke Korsakoff), boala Marchiavana-Bignami, pelagra, deficit de B12
- intoxicatii cronice(alcool, sedative)
- infarcte cerebrale multiple
- mixedem, encefalopatia Hashimoto
- neurosifilis
- meningite cronice

12
- tumori de lob frontal sau parietal
- vasculita cerebrala
- sarcoidoza, boala Whipple
- scleroza multipla
- pseudodementa din depresie

Tratamentul bolii Alzheimer

Numai specialiştii cu expertiză diagnostică pot iniţia tratamentul medicamentos –psihiatri, neurologi, psihogeriatri.
Tratamentul specific al bolii Alzheimer trebuie iniţiat odată cu diagnosticarea cazului. Acesta se va stabili in funcţie
de stadiul evolutiv al bolii.

a) Boala Alzheimer – forme uşoare (scor MMSE 20-26):

1. Inhibitorii de colinesteraze reprezintă medicaţia de primă alegere – unul dintre următorii:
i. Donepezil – doză zilnică 5-10 mg
ii. Rivastigmină – doza zilnică 6-12 mg
iii. Galantamină – doza zilnică 16-24 mg
Luand in considerare beneficiile terapeutice şi profilurile de siguranţă, toţi cei trei inhibitori de colinesteraze
enumeraţi beneficiază de un grad de recomandare de nivel A pentru tratamentul bolii Alzheimer recent diagnosticate .
In stadiile incipiente in care inhibitorul de colinesterază nu este tolerat poate fi recomandată memantina.

b) Boala Alzheimer – forme moderate (scor MMSE 11-19) – sunt indicaţi inhibitorii de colinesteraze, asociaţi sau nu
cu memantină (sau, ca alternativă, memantină in monoterapie.
- pentru pacienţii care evoluează de la forma uşoară la cea moderată (scor MMSE 14-20) se poate adăuga memantina
(doză zilnică 10-20 mg) la tratamentul cu inhibitori de acetil colinesterază, mai ales atunci cand boala are o evoluţie
rapid progresivă. Memantina poate fi folosită in această situaţie şi in monoterapie , ca alternativă la terapia de
combinaţie.
- formele moderate de boală Alzheimer (scor MMSE 10–14) ar trebui tratate cu o combinaţie de inhibitor de
acetilcolinesterază şi memantina (doză zilnică 10-20 mg).
Tratamentul cu memantină şi respectiv cu memantină şi inhibitor de colinesteraze beneficiază de un grad de
recomandare de nivel A pentru formele moderate de boală Alzheimer.

c) Boala Alzheimer – forme grave (scor MMSE 3-10):

- Memantina reprezintă medicaţia de primă alegere (doză zilnică 10-20 mg).
- Donepezilul reprezintă medicaţia de a doua alegere, in caz de intoleranţă sau lipsă de răspuns la memantină.
- pentru formele grave de boală Alzheimer (scor MMSE 5-10), terapia combinată cu memantină şi inhibitor de
colinesteraze este recomandată in cazul in care răspunsul clinic la memantină nu este satisfăcător. Atat memantina cat
şi asocierea de memantină cu donepezil beneficiază de un grad de recomandare de nivel A pentru formele grave de
boală Alzheimer.
Inhibitorii de colinesteraze se utilizează ca terapie pe termen lung. Se recomandă continuarea tratamentului in stadiile
severe de demenţă doar dacă medicul specialist, in colaborare cu medicul de familie şi cu familia, observă menţinerea
unui beneficiu. Cand pacienţii in stadii terminale de demnţă şi-au pierdut funcţionalitatea aproape total şi nu mai
prezintă nici o imbunptpţire funcţională sau cognitivă in urma tratamentului, medicul specialist poate decide oprirea
tratamentului.
Trebuie evitate intreruperile terapiei;tratamentul pentru demenţă trebuie continuat in timpul unor boli acute sau in
timpul unor spitalizări. Dacă este absolut necesară intreruperea tratamentului se recomandă reinceperea lui in cel mai
scurt timp. Deşi medicamentele pentru demenţă sunt in general bine toleratede pacienţii cu comorbiditate somatică, se
vor face modificările necesare la pacienţii cu boli hepatice sau renale.

13
In caz de apariţie a efectelor adverse sau de lipsă de răspuns la terapie se poate opta pentru inlocuirea unui preparat cu
altul din aceeaşi clasă
In cazul scăderii scorului MMSE sub 10, tratamentul cu inhibitor de colinesterază nu trebuie intrerupt.

d) Boala Alzheimer – alte medicamente antidemenţiale care se pot administra:

- Cerebrolysin – poate fi utilizat in forme uşoare sau medii de boală, in monoterapie dacă medicaţia de primă şi a
doua alegere nu poate fi utilizată din cauza efectelor adverse sau in asociere dacă nu se obţine un răspuns clinic
satisfăcător cu medicaţia de primă sau a doua alegere. Mai multe studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au
demonstrat eficienţa Cerebrolysinului in boala Alzheimer uşoară şi moderată prin ameliorarea tulburării cognitive şi
impresiei clinice globale, după 6 luni de administrare im doză de 10 ml/zi .
- Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (şi nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care conţin şi
componente chimice ce pot determina uneori reacţii adverse semnificative sau interacţiuni medicamentoase
importante, in special cu anticoagulantele) – poate fi utilizat in formele uşoare de boală, dacă s-au incercat diferiţi
inhibitori de colinesterază fără răspuns clinic satisfăcător, ca medicaţie de a doua alegere şi in formele medii de boală,
ca medicaţie de a treia alegere. Studii clinice randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au arătat că extractul
standardizat de Ginkgo biloba Egb761 este eficient in ameliorarea simptomelor cognitive in boala Alzheimer uşoară
şi moderată . In plus, există un studiu clinic de amploare in desfăşurare care urmăreşte eficacitatea acestui tratament
in prevenţia apariţia demenţei la persoane cu tulburări de memorie .
- Tratamentul factorilor de risc – se recomandă tratamentul factorilor de risc vasculari la pacienţii cu boală Alzheimer
sau cu boală Alzheimer asociată cu boală cerebro-vasculară (antiagregant, antihipertensive, statine,etc.).
Pacienţii diagnosticaţi recent trebuie evaluaţi după 2 luni pentru a se determina tolerabilitatea şi apoi monitorizaţi la
cel puţin 6 luni. Evaluările ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele cogntive, funcţionale şi
comportamentale (incluzand stabilizarea sau incetinirea evoluţiei), eventualele efecte adverse sau comorbidităţi
soamtice, psihice, neurologice.

Asocieri ale bolii Alzheimer cu alte afectiuni:

- placile amiloide se regasesc in procent de 20-30% la pacientii cu boala Parkinson, fata de populatia normala,
explicandu-se incidenta crescuta a dementei la pacientii cu boala Parkinson; de asemenea sunt de mentionat si
fenomenele extrapiramidale din stadiile finale ale bolii Alzheimer, provocate de acumularea de proteina tau si
synucleina din substanta neagra. Guamanian Parkinson–dementia complex- simptomele de dementa si cele
parkinoniene sunt secundare neurofilamentelor din cortexul cerebral si substanta neagra.
- Sdr Down: placile amiloide si neurifilamentele apar in decada a 3 de viata si cresc ca numar o data cu varsta fiind un
aspect comun la pacientii peste 40 de ani;
- Afazia primara progresiva: placi amiloide.

Atrofii lobare (Dementa fronto-temporala si boala Pick)

In contrast cu boala Alzheimer in care atrofia are un caracter difuz, modificarile patologice din atrofiile lobare sunt
adesea circumscrise si deseori asimetrice. Cei mai afectati sunt lobii temporal si frontal urmati apoi de lobul parietal,
talamus, nl subtalamici, subst neagra si globus pallidus. Mai multe tipuri de dementa au fost grupate sub termenul de
dementa fronto-temporala si anume: dementa frontotemporala (boala Pick), afazia primara progresiva si dementa
semantica.
Girii afectati devin subtiri. Corpul calos si comisura anterioara pot fi si ele atrofiate.
Pia si arahnoida supraiacente sunt subtiate, iar ventriculii sunt mariti
Circumvolutiunile pre si postcentrala, temporala superioara, si occipitala sunt relativ neafectate
- boală degenerativă a cortexului frontal si/sau temporal, mai rar parietal si cuprinde exact 10% dintre toate dementele
si până la 20 % din cele cu manifestare precoce;
- delimitare imprecisă fată de atrofia lobară cerebrală si glioza subcorticală progresivă;
- incluziunile Pick si neuronii balonizati sunt de însemnătate facultativă sau numai nosologic probabilă, o separare
pronuntată a bolii Pick de D.T.F. nu este posibilă;
- multe cazuri de dementa fronto-temporala sunt asociate cu mutatii ale genei care codifica proteina tau

14
- vârful de vârstă: 50-60 de ani, cazuri precoce la 25-40 de ani si cazuri tardive: peste 70 de ani.
- 20-50 % cu transmitere dominantă, existând un număr mare de cazuri sporadice.
- se asociază cu S.L.A. – complex S.L.A. dementă cca 1-2% dintre cazurile S.L.A.

Macroscopic:
- atrofii alternativ manifestate, adesea asimetrice ale scoartei, de tip frontal, temporal sau mixt;
- participarea parietală facultativă;
- lobul insulei este afectat întotdeauna;
- implicarea facultativă a ariei primare motorii si a ganglionilor bazali (în special caudatul, substanta neagră) precum
si atrofia substantei albe.

Histologie:
- pierderi de celule nervoase cu precădere în straturile I-III;
- glioză cu precădere a fibrelor U, rareori a substantei albe subcorticale;
- facultativ incluziunile Pick argirofile citoplasmatice care predomina la nivelul partii mediale ale lobului temporal,
mai ales in hipocamp si neuroni balonasi cu cromatoliză care se regasesc cel mai frecvent in cortexul frontal, in acest
caz atrofia ganglionilor bazali si a substantei negre fiind frecventa si severa;
- glioza astrocitica subcortical si cortical;
- mult mai rar apar placi amiloide si neurofilamentele in zonele atrofice;
- degenerare granulovacuolara a neuronilor din hipocamp, dar intr-un grad mult mai redus fata de boala Alzheimer.

Tablou clinic:

Sindrom frontal:
- tipul convexitătii: lipsa initiativei până la apatie, limbaj sărac până la mutism, ecolalie/palalie, deficite ale fluentei
gândirii, tulburări de concentrare si gândire.
- tipul bazal: modificarea caracterului cu dezinhibitii, agitatie, igienă deficitară, hiperoralitate, miscări stereotipe,
labilitate emotională (euforie, disforie, frică, indiferență).

Sindrom neurologic: incontinentă, simptome parkinsoniene, leziuni de căi piramidale până la pareze si simptome
S.L.A. dar fără simptome coreice; la tipul temporal imagine de dementă semnatică cu tulburări progresive de
denumire si perturbarea de recunoastere de obiecte si fiinte.

Criteriile grupurilor din Lund şi Machester pentru diagnosticul de demenţă frontotemporală probabilă

I. Manifestări clinice esenţiale pentru diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă:

Tulburarea de comportament
- debut insidios şi progresie lentă;
- pierdere precoce in evoluţie a respectului de sine (neglijarea igienei personale, etc.);
- pierdere precoce in evoluţie a comportamentului normal in societate (pierderea tactului social, infracţiuni, cum ar fi
furtul din magazine, etc.);
- semne precoce de dezinhibiţie (impulsuri sexuale neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite, etc.);
- rigiditate mentală, inflexibilitate;
- hiperoralitate (modificări de dietă, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool
excesive, explorare orală a obiectelor, etc.);
- comportament stereotip şi perseverent (plimbare excesivă, gesturi manieriste repetate ca bătăi din palme, cantat,
dansat, preocupare excesivă şi rituală pentru imbrăcat, tezaurizare a diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc.);
- comportament de utilizare (explorare excesivă şi continuă a obiectelor din mediul inconjurător);

15
- tulburare de atenţie, impulsivitate;
- lipsa criticii acţiunilor proprii, lipsa conştientizării bolii.

Tulburarea afectivă
- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe şi suicidare, delir (precoce şi trecătoare);
- ipohondrie, preocupări somatice bizare (precoce şi trecătoare);
- indiferenţă emoţională, apatie, lipsa empatiei şi simpatiei;
- amimie (lipsă de spontaneitate, inerţie).

Tulburarea de limbaj
- reducere progresivă a limbajului spontan şi a vocabularului („economie” in exprimare, lipsă de spontaneitate);
- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuţiuni);
- ecolalie cu perseverare;
- mutism (in stadiul tardiv).

Orientarea spaţială şi praxia sunt conservate

Semne clinice la examenul neurologic

- reflexe primitive (precoce);
- incontinenţă (precoce);
- akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);
- hipotensiune arterială cu valori oscilante.

Investigaţii paraclinice şi neuropsihologice

- traseu electroencefalografic normal;
- imagerie cerebrală (structurală şi funcţională) – modificări predominant la nivelul lobilor frontali şi temporali
(anterior);
- alterarea testelor neuropsihologice „de lob frontal”, in lipsa amneziei, afaziei severe sau tulburării de percepţie
spaţială.

II. Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă:

- Debut inainte de 65 de ani;
- Istoric familial pentru o afecţiune similară la o rudă de gradul I;
- Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculaţii (boală de neuron motor).

III. Elemente de excludere a diagnosticului de demenţă fronto-temporală probabilă:

- Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;
- Traumatism cranio-cerebral premergător debutului simptomatologiei;
- Amnezie severă precoce;
- Dezorientare paţială precoce, cu rătăcirea pacientului in medii familiare, localizare deficitară a obiectelor;
- Apraxie severă precoce;
- Limbaj logoclonic cu pierderea şirului gandirii;
- Mioclonii;
- Deficite cortico-bulbare şi spinale;
- Ataxie cerebeloasă;
- Coreo-atetoză;
- Modificări patologice precoce şi severe ale traseului electroencefalografic;
- Modificări la imageria cerebrală (leziuni multiple evidenţiate prin CT sau IRM sau modificări structurale sau
funcţionale la nivelul girusului postcentral);
- Teste paraclinice sau de laborator care să pledeze pentru diagnosticul altei afecţiuni neurologice sau inflamatorii
(scleroză multiplă, sifilis, SIDA, encefalită herpetică, etc.).

16
IV. Elemente de excludere relativă a diagnosticului de demenţă frontotemporală probabilă:
- Istoric tipic de alcoolism cronic;
- Hipertensiune arterială cu valori susţinut crescute;
- Istoric de boală vasculară (angină pectorală, claudicaţie, etc.)

Tratament

a) Inhibitorii de colinesteraze nu şi-au dovedit eficienţa in demenţa fronto-temporală (grad de recomandare de nivel C
pentru ineficacitate).
b) Antidepresivele, in special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi recomandaţi in demenţa fronto-temporală,
deşi nu sunt suficiente studii care să stabilească un grad de recomandare

Alte atrofii cerebrale lobare

A. Degenerare corticală focală progresivă – afazie primară progresivă

Generalităţi: etiopatogeneză neunitară, nosologie neclară, afectare lobară superioară cu demenţă de tip cerebral
frontal stanga sau temporala, într-un număr redus de cazuri apariţie familială.

Patologie:
- degenerare progresivă a unui lob, fragment de lob sau numai a unei arii mai mari din creier, cu atrofie macroscopică
unilaterală, bilaterală sau asimetrică;
- deficite nespecifice ale celulelor nervoase (în special straturile superioare şi celulele piramidale mari);
- glioză reactivă şi vacuolizarea scoarţei;
- participare posibilă a ganglionilor bazali;
- la unele cazuri se întâlnesc modificări focale de tip Alzheimer sau Pick sau glioză subcorticală.

Tablou clinic:
- în forma cea mai frecventă apare atrofie lobară temporală stângă cu afazie progresivă de diferite tipuri (adesea de
conducţie: tulburare semantic lexicală), parţial atrofie temporală dreaptă sau frontală stângă de acompaniere. În
general apar diferite tulburări corticale circumscrise fără demenţă, parţial pe termen lung numai simptomatologie
focală, parţial dezvoltarea de simptome de focar suplimentare şi demenţă, parţial demascarea unei boli cerebrale
degenerative generalizate.
Mult mai rar pot să apară:
- atrofie temporală dreaptă cu disprozodie progresivă, amuzie sau prosopagnozie;
- atrofie accentuată parietală cu tulburări de prelucrare vizualo-spaţiale şi/sau apraxie, agrafie;
- atrofie accentuată occipitală cu agnozie vizuală, dislexie, sindrom Balint (dismetrie oculară, ataxie optică,
simultanagnozie, tulburări de atenţie pentru planurile periferice ale câmpului vizual);
- atrofie corticală premotorie a scoarţei cu hemipareze;
- atrofia lobară temporală mediobazală cu amnezie progresivă nu este descrisă.

Diagnostic diferenţial:
- boli cerebrale focale neurodegenerative;
- degenerare corticobazală în care predomină deficitele motorii;
- accentuare iniţială focală a unei boli degenerative (Boala Alzheimer, boala Creutzfeldt-Jakob).

Diagnostic: imagistic, neuropsihologie, diagnostic de excludere.

B. Atrofie corticală posterioară

17
Afecţiune foarte rară cu debut în jurul vârstei de 60 de ani şi care are ca simptomatologie clinică principală tulburarea
de vedere (elemente clinice parţiale din sindromul Balint şi Gerstmann). Clinic se manifestă prin dificultate
vizualospaţială severă şi cu o păstrare relativă a memoriei. Pacienţii descriu la debut dezorientare vizuală urmată la
câteva luni de dificultate în vederea şi recunoaşterea unor obiecte din faţa lor. Mulţi au alexie cu agrafie sau acalculie
cu alte elemente ale sindromului Gerstmann. Câţiva dintre pacienţi pot avea în fazele finale ale bolii cecitate
corticală. Ca şi modificări patologice întâlnite sunt cele descrise de la boala Alzheimer.

DEMENTA CU CORPI LEWY

După boala Alzheimer acest tip de dementă este cea mai frecventă si se caracterizează prin prezenţa difuză a
numeroşilor corpusculi Lewy in neurocortex, si prin absenta sau prezenta extrem de redusă a neurofilamentelor si
plăcilor amiloide.
Diagnosticul pozitiv a acestei boli se datorează în principal tehnicilor de imunohistologie care pot detecta sinucleina
si ubiquitina care sunt principalelel componente ale corpusculilor Lewy.

Boli asociate: - boala Parkinson şi boala corpusculilor Lewy se definesc ca reprezentanţii unui spectru de boli.
Corpusculii Lewy ai neocortexului nu sunt înconjurati de un halou distinct asa cum sunt caracterizati în substanta
neagră în cazul bolii Parkinson.
- boala Alzheimer: prezenţa caracteristicilor histologice (plăcile) dar probabil nu există nici o înrudire
nosologică

Tablou clinic
Simptomatologia clinică se carcterizează prin 3 elemente importante: elemente parkinsoniene (cu răspuns la
L-dopa), dementă corticală si frecvent simptome psihice(delirrium frecvent si episodic, mai ales nocturn, tulburari de
somn REM) si somatice.

Simptome Parkinsoniene:
- frecvent numai bradichinezie;
- tremor de repaus puţin manifest, rigiditate axială cu semn roată dintată si Noica prezent;
- hipotensiune ortostatică secundară pierderii de neuroni si prezentei corpusculilor Lewy din coloana
intermediolaterală a măduvei spinării sau de la nivelul ganglionului simpatic.

Simptome psihotice si somatice:

- episoade de delir mai ale nocturn, tulburări de somn REM
- confuzie fluctuantă, paranoia, halucinaţii vizuale (care pot apărea spontan sau la doze mici de L-dopa);
- mai pot să apară în stadiile avansate amnezia, discalculia, dezorientarea vizuală spatială, afazia si aprexia cât si
cresterea frecventei episoadelor psihotice.
În cazuri precoce simptomatologia este predominant parkinsoniană, plăcile senile lipsesc însă aici. Multi autori au
descris o sensibilitate crescută a pacientilor la drogurile neuroleptice incluzând cresterea confuziei si cu agravarea
fenomenelor parkinsoniene putând conduce până la sindromul neuroleptic malign. S-au descris cazuri individuale
care se prezintă ca o paralizie spinală spastică, S.L.A., sindrom Meige.
Diagnostic: sunt semnificative rigiditatea, fenomenul de roată dinţată, bradikinezia, hipersensibilitatea la
neuroleptice, halucinaţiile predominat vizuale, fluctuaţiile spontane ale stării psihice şi stării de veghe.

Criteriile McKeith revizuite pentru diagnoticul de demenţă cu corpi Lewy probabilă

I. Criteriul esenţial necesar pentru diagnosticul demenţei cu corpi Lewy posibile sau probabile:

18
a. Demenţa definită ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea socială sau
cu ocupaţia obişnuită.
b. Afectarea proeminentă sau persistentă a memoriei poate să nu apară neapărat in fazele iniţiale ale bolii dar devine
evidentă odată cu progresia acesteia.
c. Deficite de atenţie, de funcţie executivă, de integrare vizual-spaţială pot fi proeminente.

II. Manifestări clinice esenţiale (două dintre următoarele manifestări clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de
demenţă cu corpi Lewy probabilă, unul pentru diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy posibilă):
a. Tulburare cognitivă fluctuantă cu variaţii pronunţate ale atenţiei şi ale nivelului stării de conştienţă;
b. Halucinaţii vizuale recurente bine formate şi detaliate;
c. Semne clinice spontane de parkinsonism.

III. Manifestări clinice sugestive (Dacă una sau mai multe dintre acestea sunt prezente impreună cu una sau mai multe
manifestări clinice esenţiale, diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy probabilă poate fi stabilit. Diagnosticul de
demenţă cu corpi Lewy probabilă nu poate fi stabilit numai pebaza manifestărilor clinice sugestive) :
a. Tulburare de comportament a somnului REM (RBD);
b. Sensibilitate severă la neuroleptice;
c. Semnal redus al transportorului de dopamină la nivelul ganglionilor bazali evidenţiat prin SPECT sau PET.

IV. Manifestări clinice care sprijină diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy (de obicei prezente dar care nu au
specificitate diagnostică) a. Căderi repetate şi sincope;
b. Pierderi ale stării de conştienţă tranzitorii, neexplicate
c. Disfuncţie autonomă severă, de ex. hipotensiune ortostatică, incontinenţă urinară
d. Halucinaţii de alte tipuri decat vizuale
e. Delir sistematizat
f. Depresie
g. Relativă prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial (examen IRM sau CT)
h. Scăderea generalizată a captării SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipitală redusă
i. Scintigrafie miocardică cu captare anormală (redusă) de MIBG
j. Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuţite tranzitorii temporale.

V. Diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy este mai puţin probabilă

A. In prezenţa bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin imagerie cerebrală
B. In prezenţa oricărei alte afecţiuni sitemice sau cerebrale care ar putea să fie răspunzătoare in parte sau in totalitate
pentru tabloul clinic
c. Dacă parkinsonismul apare de abia in stadiul de demenţă severă.
VI. Secvenţa temporală a simptomelor
Demenţa cu corpi Lewy trebuie diagosticată atunci cand demenţa apare inaintea parkinsonismului sau simultan cu
acesta (dacă parkinsonismul este prezent).
Termenul de demenţă asociată bolii Parkinson trebuie folosit pentru a descrie demenţa care apare in contextul unei
boli Parkinson cunoscute. In activitatea practică trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situaţiei clinice şi
termeni generici cum ar fi cel de boală cu corpi Lewy pot fi adesea utili. In activitatea de cercetare, cand trebuie
făcută distincţia intre demenţa cu corpi Lewy şi demenţa asociată bolii Parkinson, se continuă recomandarea regulii
de maxim 1 an intre debutul parkinsonismului şi debutul demenţei (in cazul demenţei cu corpi Lewy). In studiile
clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate impreună in categorii cum sunt boala cu
corpi Lewy sau α- sinucleinopatii

Tratamentul pentru alfa-sinucleinopatii (demenţa cu corpi Lewy şi demenţa asociată bolii Parkinson)

a) Rivastigmina (doză zilnică de 6-12 mg) este medicaţia de primă alegere.

Rivastigmina beneficiază de grad de recomandare de nivel A pentru demenţa din alfa-sinucleinopatii

19
b) Donepezilul (doză zilnică de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicaţie de a doua alegere, atunci cand
rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse. Donepezilul beneficiază de un grad de recomandare de nivel
B pentru demenţa asociată bolii Parkinson

Diagnostic diferenţial:
- boala Parkinson cu demenţă pe baza altor patologii (în parte degenerare a sistemelor de proiecţie subcorticală,
dopaminergică, noradrenergică şi colinergică, parţial boala Alzheimer de însoţire; în mare parte cauze încă
necunoscute), demenţa singulară precoce sau tulburarea memoriei pledează împotrivă, tremorul de repaus pledează
pentru boala Parkinson.
- Boala Alzheimer: simptome de boală Parkinson absente sau puţine; evoluţie rapidă şi vârsta scăzută pledează pentru
boala corpusculilor Lewy, atrofia cerebrală pentru boala Alzheimer; numai în cazul bolii cu corpusculi Lewyi prin
PET coexistă şi hipometabolismul occipital;
- Paralizie progresivă supranucleară (sindrom Steele-Richardson-Olszevvski): tip de demenţă subcorticală, pareza
privirii, reacţie redusă la L-dopa;
- degenerare corticobasală: deficite asimetrice, accentuate motor şi senzorial, mioclonii, reacţie slabă la L-dopa,
prezentare în mod excepţional cu deficit cognitiv, în evoluţie demenţă subcorticală moderată;
- boala Pick cu simptome Parkinsoniene: tip frontal de demenţă, adesea atrofie accentuată focală.

Alte tipuri de demente degenerative

Atrofia difuză cerebrală non-Alzheimer

Sub această denumire sunt reunite atrofii difuze cerebrale cu caracter progresiv care conduc la dementă dar în care
lipsesc elementele patologice descrise la afectiunile de mai sus.
Tabloul clinic se aseamănă cu cel al bolii Alzheimer iar la autopsie s-a obiectivat atrofie cerebrală mai pronuntată în
lobii frontali. Microscopic se caracterizează prin pierdere difuză neuronală, discretă proliferare glială si modificări în
substanta albă.

Argyrophilic Grain Disease

Această entitate rară se caracterizează prin tulburări de comportament care preced tulburările de memorie.
Microscopic s-au descris depuneri argirofilice în lobul mediotemporal fiind elementul definitoriu al acestei afectiuni.
Este putin probabil ca această afectiune să poată fi diagnosticată în timpul vietii depunerile caracteristice fiind
obiectivate la autopsie.

Dementa talamică

Afectiune rară, care se caracterizează prin degenerarea neuronilor talamici care determină aparitia în timp a dementei.
Cazurile raportate până în prezent au evoluat rapid (câteva luni) si în unele cazuri au asociat modificări
coreoatetozice. Little si colaboratorii au raportat cazuri de dementă subacută si mioclonii care au avut o evolutie mai
înceată si ulterior modificările patologice s-au confirmat la nivelul talamusului, în special în zona mediodorsală si la
nucleii talamici anteriori si mediali.

Neuroserpinopathy

S-au raportat cazuri rare de dementă care au asociat evolutii fulminante cu encefalopatie si convulsii. Elementul
caracteristic a fost prezenta la autopsie a unor incluzii de neuroserpină intraneuronale cu reactie PAS pozitivă.
Familia de serpine include proteine cu rol inhibitor cum ar fi neuroserpina prezentă exclusiv în neuroni si alfa 1
antitripsină. Incluziile neuronale se regăsesc în straturile profunde ale cortexului si în substanta neagră. Drept cauză s-
a obiectivat mutatii ale genelor care codifică neuroserpina.

20
Dementa vasculară

Sub termenul de dementă vasculară se reunesc un grup de afectiuni având drept cauză infarcte cerebrale multiple care
în timp conduc la deteriorare cronică mentală si apoi la dementă. Leziunile focale care determină afectare cognitivă:
girusul angular, partea inferomediană a lobului temporal, lob frontal, partea anterioară sau paramediană a talamusului
si nucleul caudat. Explorările imagistice obiectivează leziunile de origine vasculară la pacientii cu simptome clinice
de dementă: leucocaraioză, infarcte lacunare multiple, microhemoragii.
De mentionat este encefalopatia aterosclerotică Binswanger care survine la pacientii hipertensivi si care se manifestă
prin: tulburări de mers, elemente de dementă corticală cu o semiologie frontală predominantă. Alte cauze de dementă
vasculară sunt: angeitele cerebrale, angiopatia amiloidă cerebrală si CADASIL.

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demenţă vasculară probabilă

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de demenţă vasculară probabilă:

a. Demenţă definită printr-un declin cognitiv faţă de un nivel anterior şi manifestă prin afectarea memoriei şi a minim
două alte arii cognitive (orientare, atenţie, limbaj, integrare vizual-spaţială, funcţie executivă, control motor, praxie),
evidenţiată prin examen clinic şi documentată prin teste neuropsihologice; deficitele trebuie să fie suficient de severe
incat să interfere cu activităţile zilnice dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare
cerebrale (de exemplu deficitul motor);
Criterii de excludere de diagnostic: alterarea stării de conştienţă, delirium, psihoză, afazie severă, deficit senzorial şi
motor major, care să impiedice testarea neuropsihologică. De asemenea sunt excluse cazurile cu afecţiuni sistemice
sau alte afecţiuni neurologice cu demenţă (de exemplu boală Alzheimer) care pot fi responsabile pentru deficitele
cognitive.

b. Boală cerebrovasculară, definită prin prezenţa semnelor neurologice focale evidenţiate prin examenul clinic
neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facială centrală, semnul Babinski, tulburarea de sensibilitate, hemianopsia,
dizartria, prezente sub forma semiologică de sindrom neurovascular (cu sau fără istoric clinic de accident vascular
cerebral) şi dovadă imagistică de boală cerebrovasculară (CT sau IRM cerebral), sub forma infarctelor cerebrale
multiple in teritoriul vaselor mari, a unuisingur infarct situat strategic (girus angular, talamus, partea bazală a
emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare), a lacunelor
multiple la nivelul ganglionilor bazali sau substanţei albe, a leziunilor extensive la nivelul substanţei albe
periventriculare sau a oricăror combinaţii de asemenea leziuni.

c. O relaţie de cauză-efect intre demenţă şi boala cerebrovasculară, manifestată printr-una dintre următoarele variante:
1. debutul demenţei in interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral;
2. deteriorare abruptă sau fluctuantă a funcţiilor cognitive sau progresie „in trepte” a deficitelor cognitive.

II. Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:

a. Apariţia precoce a unie tulburări de mers (mers cu paşi mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian);
b. Istoric de afectare a stabilităţii şi posturii, cu apariţia căderilor frecvente, neprovocate;
c. Tulburări micţionale, cu necesitatea imperioasă de a urina, polaikiurie şi alte simptome neexplicate de o afecţiune
urologică;
d. Sindrom psudobulbar;
e. Modificări ale structurii de personalitate şi ale afectului, abulie, depresie, incontinenţă emoţională şi alte deficite de
tip subcortical, inclusiv retard psihomotor şi sindrom disexecutiv.

III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:

21
a. Debut precoce al tulburării mnestice şi agravare progresivă a acesteia şi a altor tulburări cognitive (afazie, agnozie,
apraxie) in lipsa unor leziuni corespunzătoare evidenţiate prin imagerie cerebrală;
b. Absenţa semnelor focale neurologice, cu excepţia afectării in ariile cognitive;
c. Absenţa leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale (CT sau IRM

a) Se recomandă tratamentul de prevenţie secundară a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile, pentru a
limita deteriorarea cognitivă in continuare a acestor pacienţi (antiagregante, statine, antihipertensive,etc.).
b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacienţii cu demenţe vasculare pot fi folosiţi donepezilul (5-10 mg doză
zilnică), rivastigmina (6-12 mg doză zilnică) sau galantamina (16-24 mg doză zilnică). Aceştia vor fi asociaţi
tratamentului de prevenţie secundară. Donepezilul beneficiază de cele mai multe studii, cu un grad de recomandare
de nivel B pentru demenţa vasculară uşoară sau moderată .
c) Pentru boala Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară se recomandă folosirea galantaminei (16-24 mg doză
zilnică). Va fi asociată tratamentului de prevenţie secundară.
d) Memantina (10-20 mg doză zilnică) se recomandă ca medicaţie de a doua alegere in demenţele vasculare, asociată
tratamentului de prevenţie secundară. Două studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat că
memantina ameliorează tulburarea cognitivă şi tulburarea de comportament a pacienţilor cu demenţă vasculară.
e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (şi nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care conţin şi
componente chimice ce pot determina uneori reacţii adverse semnificative sau interacţiuni medicamentoase
importante, in special cu anticoagulantele) poate fi recomandat in asociere cu terapia de prevenţie secundară, ca
medicaţie de a treia alegere, atunci cand inhibitorii de colinesteraze şi memantina nu au fost eficace sau au generat
efecte adverse.

22