Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
http://pro-memoria.ro/forum/viewtopic.php?f=6&t=12 DEMENTA
1
Acest ghid a fost redactat de ctre un colectiv de specialiti* din Societatea de
Neurologie din Romnia i din Societatea Alzheimer, a fost aprobat n adunarea
general a Societii de Neurologie din Romnia n data de 12 mai 2007 i a fost
agreat de ctre Asociatia Psihiatric Romn i Societatea de Medicin Legal
din Romnia.
In urma dezbaterilor din Adunarea generala a Societatii de Neurologie din 15
mai 2009, s-au adoptat cu unanimitate de voturi modificrile impuse de
actualizarea acestui ghid, care se regsesc in forma prezent.
2
GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N DEMENE
3
exemplu tumori maligne, hidrocefalie intern normotensiv, hematoame cronice
intracraniene sau SIDA) care implic tratamente curative sau paleative specifice.
Tabelul 1 prezint cele mai importante afeciuni care se manifest clinic
prin demen.
4
Cushing)
Paralizia supranuclear Afeciunile autoimune (LES
progresiv cu vasculit asociat)
Scleroza multipl Afeciuni careniale
(sindromul Wernicke-
Korsakov, pelagra, carena
de viatmin B12 i folat)
Complexul SIDA- Sindroame paraneoplazice
demen (encefalita limbic)
Neurosifilisul (Paralizia
generalizat progresiv)
Boala Creutzfeldt-Jakob
* Cea mai frecvent form mixt este boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular,
urmat de asocierea boal Alzheimer cu demena cu corpi Lewy
5
J. Demena dialitic ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de
dializ )
II. Boli n care demena este asociat cu alte semne neurologice, dar fr
alte afeciuni medicale evidente:
A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice:
1. Boala Huntington
2. Scleroza multipl, boala Schilder, adreno-leucodistrofia i alte
boli nrudite care afecteaz mielina SNC
3. Lipidozele
4. Epilepsia mioclonic
5. B. Creutzfeldt-Jacob (clasic i noua variant), boala Gerstmann
Strausler-Scheinker ( demenele mioclonice, prionice )
6. Degenerescena cerebro-cerebeloas
7. Degenerescenele cortico-bazale
8. Demena cu paraplegie spastic
9. Paralizia supranucleara progresiv ( PSP )
10. Boala Parkinson
11. Scleroza lateral amiotrofic i complexul Parkinson-SLA-
demen
12. Alte boli metabolice ereditare rar
6
6. Leucoencefalita multifocal progresiv ( LEMP )
7. Boala Marchiafava Bignami
8. Granulomatozele i vasculitele cerebrale
9. Encefalitele virale
III. Boli n care de obicei demena este singura manifestare evident a unei
afeciuni neurologice sau medicale:
A. Boala Alzheimer
B. Unele cazuri de SIDA
C. Demenele fronto-temporale i cele de lob frontal
D. Boli degenerative nespecificate
7
recomandarea din ghidul de fa se bazeaz pe studii clinice recente care
respect principiile medicinei bazate pe dovezi, au fost citate studiile n cauz.
8
4. Criterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor
etiologii ale demenei.
5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ns uneori poate
s nu fie simptomul predominant.
6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demen, deliriumul* i orice alt
tip de tulburare confuzional trebuie exclus prin diagnostic diferenial.
9
spre o forma de dementa, motiv pentru care in prezent nu exista o indicatie
terapeutica specifica acestei tulburari cognitive. Studiile in curs au ca scop
identificarea unor markeri clinici, imagistici, neuropsihologici si/ sau biologici care
sa creasca gradul de predictie a evolutiei catre o forma de dementa sau nu, si
care astfel sa permita introducerea cat mai precoce a unei forme de tratament cu
efect de modificare a evolutiei bolii care sa intarzie sau ideal, sa previna evolutia
catre dementa.
10
2. Examinarea cognitiv clinic i a strii de sntate mintal care
trebuie s cuprind examinarea ateniei si a capacitii de concentrare,
evaluarea capacitii de orientare, a memoriei de scurt i lung durat, a
praxiei, limbajului i funciilor de execuie. Principalele entiti clinice de
care sindromul demenial ar trebui difereniat sunt depresia, delirium-ul,
sindromul de dependen fa de substante. Apoi se va stabli cadrul
nosologic mai larg, respectiv tipul de demen, ncercndu-se stablirea
etiologiei sindromului.
3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune n eviden semne
care s orienteze ctre diagnsoticul unei afeciuni generale care se
nsoete de demen (de exemplu o tumor malign, o afeciune
metabolic, SIDA, hipotiroidism, anemie sever, etc.).
4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice
specifice care s orienteze diagnosticul ctre boli neurologice primare
care se asociaz cu demen (de exemplu boala Wilson, boala
Creutzfeldt-Jacob). De asemenea, examenul neurologic este foarte
important pentru a deosebi o demen de tip Alzheimer de o demen
vascular.
5. Examenul psihiatric poate depista tulburri non cognitive: simptome
psihiatrice i de comportament adeseori prezente din primele stadii
evolutive, incluznd depresia i fenomene psihotice, stri confuzionale,
episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiie, agitaie, n scopul
asigurrii unui management optim al bolii.
6. Examenul neuropsihologic, trebuie s fac parte din examinare n mod
obligatoriu n cazurile de demen usoar sau probabil, cu aplicarea de
teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca i scale specifice pentru
evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o demen sau se poate
asocia unei demene). Dintre aceste teste, este recomandabil s se
efectueze MMSE (Mini Mental State Examination) ca i testul de desenare
a ceasului de ctre medicul care stabilete diagnosticul. Alte teste sunt
facultative, urmnd s fie efectuate n funcie de specificul situaiei n
11
centre specializate cum ar trebuis sa fie Centrele Memoriei. De asemenea
investigaii neuropsihologice speciale tebuiesc aplicate la persoanele cu
dificulti de nvare instalate anterior mbolnvirii de demen. Pentru
tulburrile psihiatrice (de dipoziie, perceptuale i de gndire) i de
comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric
(neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea funciei cognitive prin teste
neuropsihologice este extrem de important pentru diagnostic, avnd un
grad de recomandare de nivel A. Evaluarea activitilor zilnice prin
chestionare specifice (de exemplu chestionarul activitilor zilnice
funcionale sau echivalente) este esenial pentru diagnostic, avnd de
asemenea un grad de recomandare de nivel A.
Prin chestionarele neuropsihologice (dar n egal msur i printr-o
anamnez minuioas i un examen clinic complet i atent) se poate
diferenia demena de tip cortical, n care predomin tulburarea de
memorie, afectarea limbajului i praxiei, de demena de tip subcortical,
caracterizat prin bradifrenie i tulburri de comportament, cu modificarea
structurii de personalitate. Boala Alzheimer se manifest ntotdeauna clinic
ca o demen de tip cortical, demena vascular se poate manifesta att
cortical ct i subcortical, n timp ce demenele din afeciunile metabolice,
endocrine i infecioase sunt de tip subcortical.
7. Analize de laborator, i anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt
hemoleucogram, uree, creatinin, VSH, glicemie, transaminaze; se
recomand de asemenea , efectuarea ionogramei i investigarea funciei
tiroidiene (TSH). Acestea au n principal rolul de a identifica afeciunile
metabolice. n cazuri selecionate de anamnez i examen clinic, pot fi
necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru boli
infecioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioz, encefalita herpetic, etc.),
teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului
sistemic, etc.), probe toxicologice (pentru identificarea intoxicaiilor cu
metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii Alzheimer precoce
familiale, a demenei fronto-temporale, a CADASIL, care au la origine
12
mutaii genetice), alte dozri (de exemplu nivelul seric de vitamin B12
sau homocistein) sau alte teste specifice.
8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic i al celularitii) este
indicat n cazuri selecionate de diagnostic diferenial. n boala Alzheimer
peptidul A42 are un nivel sczut iar proteina tau un nivel crescut n LCR
comparativ cu subiecii non-demeni de aceeai vrst (8). Dozarea
acestor markeri n LCR are un grad de recomandare de nivel B, ns are
un pre crescut i nu este nc o metod disponibil n ara noastr. n
cazul suspiciunii de boal Creutzfeldt-Jakob (demen rapid prograsiv
asociat cu mioclonii), dozarea n LCR a proteinei 14-3-3 este important
pentru diagnostic, avnd un grad de recomandare de nivel B.
9. Investigaiile neuroimagistice ar trebui sa faca parte dintr-un
diagnostic complet fiind util n special pentru excluderea altor
patologii cerebrale i pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de
demen. Ar fi de dorit efectuarea cel putin a unei tomografii
computerizate cerebrale fr contrast (grad de recomandare de nivel A).
n cazuri selecionate poate fi necesar rezonana magnetic cerebral
(grad de recomandare de nivel A), sau examinri imagistice cu contrast. n
cazuri selecionate poate fi necesar pentru diagnosticul etiologic al
demenei i SPECT cerebral (diagnostic diferenial ntre demen de tip
Alzheimer i demen vascular), ns SPECT cerebral nu trebuie utilizat
niciodat ca unic investigaie imagistic, avnd un grad de recomandare
de nivel B n acest sens (pentru probabil nefolositor n comparaie cu CT
sau RMN). Investigaia imagistic are n principal rolul de a exclude alte
patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare (spre
exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-demen,etc.) ct i de a
sprijini diagnosticul tipului de demen neurodegenerativ (de exemplu n
boala Alzheimer, atrofia cerebral predominant la nivelul hipocampului i
a lobului temporal, n demena fronto-temporal atrofia cerebral
predominant la nivelul lobilor frontali i temporali, n demena vascular
evidenierea leziunilor vasculare i a tipului acestora, etc.). Sunt ns i
13
situaii n care simptomatologia este clinic evident pentru boala Alzheimer
dar CT-ul nu este modificat pentru vrsta pacientului. Deasemenea
investigaiile neuroimgistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul
bolii Alzheimer efectuat ntr-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestri
clinice severe.
10. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, n cazuri
selecionate, aducnd informaii necesare diagnosticului etiologic al
demenei
(spre exemplu n suspiciunea de boal Creutzfeldt-Jakob sau de
encefalite). Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B.
11. Biopsia cerebral poate fi necesar numai n cazuri rare, selecionate cu
mare grij, n care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte
proceduri. Aceasta trebuie s se efectueze n centre de neurochirurgie cu
experien, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si
cu acordul scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului.
Pentru diagnosticul bolii Alzheimer (4,5) trebuie folosite fie criteriile DSM-
IV-TR fie criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic,
Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's disease and related
Disorders Association). Pentru diagnosticul demenei vasculare (4,5) trebuie
folosite scala ischemic Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS (National
Institute of Neurological Disorders and Stroke Association Internationale
pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences). Pentru diagnosticul
demenei cu corpi Lewy se recomand folosirea criteriilor McKeith. Pentru
diagnosticul demenei fronto-temporale se recomand folosirea criteriilor
grupurilor din Lund i Manchester. Toate criteriile de diagnostic se refer la
demene probabile ntruct diagnosticul de certitudine pentru demene
rmne neuropatologic.
14
I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boal Alzheimer probabil:
a. Demen diagnosticat prin examen clinic i documentat prin
testul MMSE, scala de demen Blessed sau alt test similar i
confirmat prin examen neuropsihologic;
b. Deficite n dou sau mai multe arii cognitive;
c. Caracter progresiv al afectrii memoriei i altor funcii cognitive;
d. Stare de contien nealterat;
e. Debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei dup vrsta de 65 de ani;
f. Absena bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care s fie
responsabile pentru deficitele cognitive.
II. Diagnosticul de boal Alzheimer probabil este susinut de:
a. Deterioarea progresiv a funciilor cognitive, i anume a limbajului
(afazie), a executrii secveniale a actelor motorii (apraxie), a
percepiilor i interpretrii acestora (agnozie);
b. Afectarea activitilor zilnice i apariia tulburrilor de
comportament;
c. Istoric familial de demen, mai ales confirmat neuropatologic;
d. Teste de laborator dup cum urmeaz:
i. Examen LCR normal
ii. Traseu EEG normal sau cu modificri nespecifice (procent
crescut de unde lente)
iii. Atrofie cerebral progresiv observat prin examinri de
imagerie cerebral repetate.
III. Alte caracteristici care susin diagnosticul de boal Alzheimer probabil
numai dac celelalte cauze de demen au fost excluse:
a. Platouri n cursul progresiei bolii;
b. Prezena de simptome asociate cum sunt: depresia, insomnia,
incontinena, idei delirante, halucinaii, agitaie cu paroxisme
verbale, emoionale sau motorii, tulburri sexuale i pierdere
ponderal;
15
c. Prezena altor semne i simptome neurologice la unii pacieni, mai
ales n fazele avansate de boal, inclusiv semne motorii ca
hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers;
d. CT cerebral normal pentru vrsta respectiv.
IV. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boal Alzheimer
probabil:
a. Debut brusc al simptomatologiei;
b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tulburarea de
sensibilitate obiectiv, afectarea cmpului vizual, tulburarea de
coordonare, aprute precoce n cursul evoluiei bolii;
c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers aprute precoce n cursul
evoluiei bolii.
Avnd n vedere o multitudine de studii recente, att clinice ct i
de laborator, prin care s-a demonstrat c boala Alzheimer se asociaz
frecvent cu factori de risc vasculari, n ultima vreme este folosit din ce n
ce mai autoritar diagnosticul de boal Alzheimer asociat cu boal
cerebrovascular, care tinde s nlocuiasc treptat formula diagnostic
anterioar de demen mixt (degenerativ i vascular). Ghidul de fa
propune acceptarea ambelor formule diagnostice, cu acelai sens.
ntruct nu au fost clar acceptate criteriile de diagnostic pentru boala
Alzheimer asociat boal cerebrovascular, ghidul de fa recomand
folosirea acestui diagnostic n condiiile n care se respect criteriile de
diagnostic de boal Alzheimer iar imagistica cerebral structural
identific leziuni vasculare cerebrale sau n condiiile n care un pacient cu
boal Alzheimer diagnosticat sufer un accident vascular cerebral.
16
cognitive (orientare, atenie, limbaj, integrare vizual-spaial, funcie
executiv, control motor, praxie), evideniat prin examen clinic i
documentat prin teste neuropsihologice; deficitele trebuie s fie
suficient de severe nct s interfere cu activitile zilnice dincolo de
deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare
cerebrale (de exemplu deficitul motor);
Criterii de excludere de diagnostic: alterarea strii de contien,
delirium, psihoz, afazie sever, deficit senzorial i motor major, care
s mpiedice testarea neuropsihologic. De asemenea sunt excluse
cazurile cu afeciuni sistemice sau alte afeciuni neurologice cu
demen (de exemplu boal Alzheimer) care pot fi responsabile pentru
deficitele cognitive.
b. Boal cerebrovascular , definit prin prezena semnelor
neurologice focale evideniate prin examenul clinic neurologic, cum
sunt hemipareza, pareza facial central, semnul Babinski,
tulburarea de sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub
forma semiologic de sindrom neurovascular (cu sau fr istoric
clinic de accident vascular cerebral) i dovad imagistic de boal
cerebrovascular (CT sau IRM cerebral), sub forma infarctelor
cerebrale multiple n teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct
situat strategic (girus angular, talamus, parteabazal a emisferului
cerebral, teritoriul arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei
cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor
bazali sau substanei albe, a leziunilor extensive la nivelul
substanei albe periventriculare sau a oricror combinaii de
asemenea leziuni.
c. O relaie de cauz-efect ntre demen i boala
cerebrovascular, manifestat printr-una dintre urmtoarele
variante: 1. debutul demenei n interval de 3 luni de la un accident
vascular cerebral; 2. deteriorare abrupt sau fluctuant a funciilor
cognitive sau progresie n trepte a deficitelor cognitive.
17
II. Caracteristici care susin diagnosticul de demen vascular probabil:
a. Apariia precoce a unie tulburri de mers (mers cu pai mici,
magnetic, apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian);
b. Istoric de afectare a stabilitii i posturii, cu apariia cderilor
frecvente, neprovocate;
c. Tulburri micionale, cu necesitatea imperioas de a urina,
polaikiurie i alte simptome neexplicate de o afeciune urologic;
d. Sindrom psudobulbar;
e. Modificri ale structurii de personalitate i ale afectului, abulie,
depresie, incontinen emoional i alte deficite de tip subcortical,
inclusiv retard psihomotor i sindrom disexecutiv.
III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demen vascular
probabil:
a. Debut precoce al tulburrii mnestice i agravare progresiv a
acesteia i a altor tulburri cognitive (afazie, agnozie, apraxie) n
lipsa unor leziuni corespunztoare evideniate prin imagerie
cerebral;
b. Absena semnelor focale neurologice, cu excepia afectrii n ariile
cognitive;
c. Absena leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele
imagistice cerebrale (CT sau IRM).
18
c. Deficite de atenie, de funcie executiv, de integrare vizual-spaial
pot fi proeminente.
II. Manifestri clinice eseniale (dou dintre urmtoarele manifestri clinice
sunt obligatorii pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil,
unul pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy posibil):
a. Tulburare cognitiv fluctuant cu variaii pronunate ale ateniei i ale
nivelului strii de contien;
b. Halucinaii vizuale recurente bine formate i detaliate;
c. Semne clinice spontane de parkinsonism.
III. Manifestri clinice sugestive (Dac una sau mai multe dintre acestea sunt
prezente mpreun cu una sau mai multe manifestri clinice eseniale,
diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil poate fi stabilit.
Diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil nu poate fi stabilit numai
pe baza manifestrilor clinice sugestive) :
a. Tulburare de comportament a somnului REM (RBD);
b. Sensibilitate sever la neuroleptice;
c. Semnal redus al transportorului de dopamin la nivelul ganglionilor
bazali evideniat prin SPECT sau PET.
IV. Manifestri clinice care sprijin diagnosticul de demen cu corpi Lewy (de
obicei prezente dar care nu au specificitate diagnostic):
a. Cderi repetate i sincope;
b. Pierderi ale strii de contien tranzitorii, neexplicate
c. Disfuncie autonom sever, de ex. hipotensiune ortostatic,
incontinen urinar
d. Halucinaii de alte tipuri dect vizuale
e. Delir sistematizat
f. Depresie
g. Relativ prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial
(examen IRM sau CT)
h. Scderea generalizat a captrii SPECT/PET de perfuzie, cu activitate
occipital redus
19
i. Scintigrafie miocardic cu captare anormal (redus) de MIBG
j. Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuite tranzitorii temporale.
V. Diagnosticul de demen cu corpi Lewy este mai puin probabil
A. n prezena bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale
sau prin imagerie cerebral
B. n prezena oricrei alte afeciuni sitemice sau cerebrale care ar putea
s fie rspunztoare n parte sau n totalitate pentru tabloul clinic
c. Dac parkinsonismul apare de abia n stadiul de demen sever.
VI. Secvena temporal a simptomelor
Demena cu corpi Lewy trebuie diagosticat atunci cnd demena apare
naintea parkinsonismului sau simultan cu acesta (dac parkinsonismul
este prezent). Termenul de demen asociat bolii Parkinson trebuie
folosit pentru a descrie demena care apare n contextul unei boli
Parkinson cunoscute. n activitatea practic trebuie folosit termenul care
este cel mai potrivit situaiei clinice i termeni generici cum ar fi cel de
boal cu corpi Lewy pot fi adesea utili. n activitatea de cercetare, cnd
trebuie fcut distincia ntre demena cu corpi Lewy i demena asociat
bolii Parkinson, se continu recomandarea regulii de maxim 1 an ntre
debutul parkinsonismului i debutul demenei (n cazul demenei cu corpi
Lewy). n studiile clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice
pot fi considerate mpreun n categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau
-sinucleinopatii.
20
- debut insidios i progresie lent;
- pierdere precoce n evoluie a respectului de sine (neglijarea igienei
personale, etc.);
- pierdere precoce n evoluie a comportamentului normal n societate
(pierderea tactului social, infraciuni, cum ar fi furtul din magazine,
etc.);
- semne precoce de dezinhibiie (impulsuri sexuale neinhibate,
comportament violent, glume nepotrivite, etc.);
- rigiditate mental, inflexibilitate;
- hiperoralitate (modificri de diet, consum excesiv de alimente, manii
alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare oral a
obiectelor, etc.);
- comportament stereotip i perseverent (plimbare excesiv, gesturi
manieriste repetate ca bti din palme, cntat, dansat, preocupare
excesiv i ritual pentru mbrcat, tezaurizare a diferitelor obiecte,
folosire a toaletei, etc.);
- comportament de utilizare (explorare excesiv i continu a obiectelor
din mediul nconjurtor);
- tulburare de atenie, impulsivitate;
- lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contientizrii bolii.
Tulburarea afectiv
- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidare,
delir (precoce i trectoare);
- ipohondrie, preocupri somatice bizare (precoce i trectoare);
- indiferen emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei;
- amimie (lips de spontaneitate, inerie).
Tulburarea de limbaj
- reducere progresiv a limbajului spontan i a vocabularului
(economie n exprimare, lips de spontaneitate);
- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze
sau locuiuni);
21
- ecolalie cu perseverare;
- mutism (n stadiul tardiv).
Orientarea spaial i praxia sunt conservate
Semne clinice la examenul neurologic
- reflexe primitive (precoce);
- incontinen (precoce);
- akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);
- hipotensiune arterial cu valori oscilante.
Investigaii paraclinice i neuropsihologice
- traseu electroencefalografic normal;
- imagerie cerebral (structural i funcional) modificri predominant
la nivelul lobilor frontali i temporali (anterior);
- alterarea testelor neuropsihologice de lob frontal, n lipsa amneziei,
afaziei severe sau tulburrii de percepie spaial.
II. Caracteristici care susin diagnosticul de demen fronto-temporal
probabil:
- Debut nainte de 65 de ani;
- Istoric familial pentru o afeciune similar la o rud de gradul I;
- Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculaii (boal de
neuron motor).
III. Elemente de excludere a diagnosticului de demen fronto-temporal
probabil:
- Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;
- Traumatism cranio-cerebral premergtor debutului
simptomatologiei;
- Amnezie sever precoce;
- Dezorientare paial precoce, cu rtcirea pacientului n medii
familiare, localizare deficitar a obiectelor;
- Apraxie sever precoce;
- Limbaj logoclonic cu pierderea irului gndirii;
- Mioclonii;
22
- Deficite cortico-bulbare i spinale;
- Ataxie cerebeloas;
- Coreo-atetoz;
- Modificri patologice precoce i severe ale traseului
electroencefalografic;
- Modificri la imageria cerebral (leziuni multiple evideniate prin CT
sau IRM sau modificri structurale sau funcionale la nivelul girusului
postcentral);
- Teste paraclinice sau de laborator care s pledeze pentru
diagnosticul altei afeciuni neurologice sau inflamatorii (scleroz
multipl, sifilis, SIDA, encefalit herpetic, etc.).
IV. Elemente de excludere relativ a diagnosticului de demen fronto-
temporal probabil:
- Istoric tipic de alcoolism cronic;
- Hipertensiune arterial cu valori susinut crescute;
- Istoric de boal vascular (angin pectoral, claudicaie, etc.).
TRATAMENTUL DEMENELOR
Boala Alzheimer
Numai specialitii cu expertiz diagnostic pot iniia tratamentul
medicamentos psihiatri, neurologi, psihogeriatri. Tratamentul specific al bolii
Alzheimer trebuie iniiat odat cu diagnosticarea cazului. Acesta se va stabili
n funcie de stadiul evolutiv al bolii:
23
i. Donepezil doz zilnic 5-10 mg
ii. Rivastigmin doza zilnic 6-12 mg
iii. Galantamin doza zilnic 16-24 mg
Lund n considerare beneficiile terapeutice i profilurile de
siguran, toi cei trei inhibitori de colinesteraze enumerai
beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru
tratamentul bolii Alzheimer recent diagnosticate (2,4).
n stadiile incipiente n care inhibitorul de colinesteraz nu este
tolerat poate fi recomandat memantina.
b) Boala Alzheimer forme moderate (scor MMSE 11-19) sunt indicai
inhibitorii de colinesteraze, asociai sau nu cu memantin (vezi mai jos)
sau, ca alternativ, memantin n monoterapie.
Pentru pacienii care evolueaz de la forma uoar la cea
moderat (scor MMSE 14-20) se poate aduga memantina (doz
zilnic 10-20 mg) la tratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraz,
mai ales atunci cnd boala are o evoluie rapid progresiv.
Memantina poate fi folosit n aceast situaie i n monoterapie ,
ca alternativ la terapia de combinaie.
Formele moderate de boal Alzheimer (scor MMSE 1014) ar
trebui tratate cu o combinaie de inhibitor de acetilcolinesteraz i
memantina (doz zilnic 10-20 mg).
Tratamentul cu memantin i respectiv cu memantin i inhibitor de
colinesteraze beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru
formele moderate de boal Alzheimer (2).
24
Pentru formele grave de boal Alzheimer (scor MMSE 5-10),
terapia combinat cu memantin i inhibitor de colinesteraze este
recomandat n cazul n care rspunsul clinic la memantin nu este
satisfctor. Att memantina ct i asocierea de memantin cu
donepezil beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru
formele grave de boal Alzheimer (2).
Inhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung.
Se recomand continuarea tratamentului n stadiile severe de
demen doar dac medicul specialist, n colaborare cu medicul de
familie i cu familia, observ meninerea unui beneficiu. Cnd
pacienii n stadii terminale de demn i-au pierdut funcionalitatea
aproape total i nu mai prezint nici o mbunptpire funcional sau
cognitiv n urma tratamentului, medicul specialist poate decide
oprirea tratamentului.
Trebuie evitate ntreruperile terapiei;tratamentul pentru demen
trebuie continuat n timpul unor boli acute sau n timpul unor
spitalizri. Dac este absolut necesar ntreruperea tratamentului
se recomand renceperea lui n cel mai scurt timp. Dei
medicamentele pentru demen sunt n general bine toleratede
pacienii cu comorbiditate somatic, se vor face modificrile
necesare la pacienii cu boli hepatice sau renale.
n caz de apariie a efectelor adverse sau de lips de rspuns la
terapie se poate opta pentru nlocuirea unui preparat cu altul din
aceeai clas
n cazul scderii scorului MMSE sub 10, tratamentul cu inhibitor de
colinesteraz nu trebuie ntrerupt.
d) Boala Alzheimer alte medicamente antidemeniale care se pot
administra:
Cerebrolysin poate fi utilizat n forme uoare sau medii de boal,
n monoterapie dac medicaia de prim i a doua alegere nu poate
fi utilizat din cauza efectelor adverse sau n asociere dac nu se
25
obine un rspuns clinic satisfctor cu medicaia de prim sau a
doua alegere. Mai multe studii randomizate, dublu-orb, placebo-
controlate au demonstrat eficiena Cerebrolysinului n boala
Alzheimer uoar i moderat prin ameliorarea tulburrii cognitive
i impresiei clinice globale, dup 6 luni de administrare m doz de
10 ml/zi (12-14).
Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (i nu
suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care conin i
componente chimice ce pot determina uneori reacii adverse
semnificative sau interaciuni medicamentoase importante, n
special cu anticoagulantele) poate fi utilizat n formele uoare de
boal, dac s-au ncercat diferii inhibitori de colinesteraz fr
rspuns clinic satisfctor, ca medicaie de a doua alegere i n
formele medii de boal, ca medicaie de a treia alegere. Studii
clinice randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au artat c
extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 este eficient n
ameliorarea simptomelor cognitive n boala Alzheimer uoar i
moderat (16, 17). n plus, exist un studiu clinic de amploare n
desfurare care urmrete eficacitatea acestui tratament n
prevenia apariia demenei la persoane cu tulburri de memorie
(18).
Tratamentul factorilor de risc se recomand tratamentul
factorilor de risc vasculari la pacienii cu boal Alzheimer sau cu
boal Alzheimer asociat cu boal cerebro-vascular (antiagregant,
antihipertensive, statine,etc.).
Pacienii diagnosticai recent trebuie evaluai dup 2 luni pentru a
se determina tolerabilitatea i apoi monitorizai la cel puin 6 luni.
Evalurile ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele
cogntive, funcionale i comportamentale (incluznd stabilizarea
sau ncetinirea evoluiei), eventualele efecte adverse sau
comorbiditi soamtice, psihice, neurologice.
26
Demenele vasculare
27
Alfa-sinucleinopatiile (demena cu corpi Lewy i demena asociat bolii
Parkinson)
Demena fronto-temporal
28
2. Terapia medicamentoas a simptomelor non-cognitive
Evaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simtomelor
psihiatrice i comportamentale (BPSD- Behavioral and Psychological
Symtpms of Dementia) din demene ca i monitorizarea tratamentelor cu
medicaie psihotrop ar trebui s se fac de ctre personal specializat n
domeniul psihiatriei sau psiho-geriatriei.
Tratamentul medicamentos al tulburrilor non-cognitive se recomand
numai n situaiile n care abordrile non-farmacologice nu sunt posibile
sau nu au fost eficiente.
Pentru persoanele cu demen Alzheimer n orice etap evolutiv: uoar,
moderat sau sever care prezint simptomatologie non-cognitiv i
comportamental intens sau cu un potenial de periculozitate crescut o
recomandare important este aceea de administrare a unui inhibitor de
acetilcolinesteraz, mai ales dac abordrile non-farmacologice nu au fost
posibile sau au fost ineficiente.
29
folosit n mod cronic, putnd produce dezinhibiie sau stri confuzionale,
cu accentuarea strii de agitaie. El se poate totui folosi n strile de
agitaie acut. Buspirona este un agent anxiolitic nebenzodiazepinic care
poate fi eficient mai ales n strile de agitaie cu anxietate. Propranololul
poate fi util la unii pacieni cu comportament agresiv. Inhibitorii selectivi ai
recaptrii serotoninei pot de asemenea ameliora agitaia.
b) n cazul simptomelor psihotice (de exemplu halucinaii, idei delirante, etc)
se recomand administrarea de antipsihotice, ncepnd cu doz mic,
care se crete treptat la nevoie. Sunt recomandate antipsihoticele atipice,
i numai ocazional cele convenionale:
- Risperidona (doz zilnic 0,5-2 mg) este medicaia de prim alegere
(24).
- Quetiapin, ziprasidon, zyprexa i clozapin pot fi recomandate ca
medicaie de a doua alegere (25), n anumite cazuri, lundu-se n considerare
posibilele efecte adverse specifice fiecrui preparat.
- Haloperidolul poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere (25),
doar n cazul n care neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt
disponibile. n acest caz se vor monitoriza posibilele complicaii ale tratamentului
(cardiovasculare, sindroame parkinsoniene, etc.). Ocazional feneomenele
psihotice pot fi ameliorate de inhibitori aselectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI)
Comportamentul violent ar trebui controlat fr prescrierea unor doze mari
sau a unor combinaii de medicamente. Se recomand utilizarea celei mai mici
doze care se dovedete eficient.
30
Antiphihoticele, chiar i cele atipice, trebuie administrate cu grij, ntruct
pot determina efecte adverse semnificative (nivel de eviden A).
Pentru Pacienii cu demen cu corpi Lewy care prezint simptomatologie
non-cognitiv important, cu tulburri comportamentale severe, se
recomand un inhibitor de acetilcolinesteraz.
De asemenea pacienii cu demen vascular, n orice etap evolutiv,
care prezint tulburri psihiatrice i comportamentale beneficiaz de
tratament cu un inhibitor de acetilcolinesteraz.
c) Pacienii cu demen care asociaz i depresie se recomand s fie
tratai cu inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei. Ca medicaie
de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracer dual
(venlafaxina, mirtazapina sau trazodona). Sunt de evitat antidepresivele
triciclice datorit efectelor anticolinergice. Existena hiperintensitilor
subcorticale sau a imaginilor lacunare se coreleaz cu un rspuns
terapeutic slab la antidepresive ca i posibilitatea apariiei confuziei.
31
3. Terapia nemedicamentoas
n combinaie cu terapia medicamentoas specific, persoanele suferinde
de demen ar trebui s beneficieze de servicii medicale integrate, care s le
asigure: ngrijirea primar, ngrijirea la domiciliu, servicii speciale de zi, ngrijre
specializat n cmin spital, ngrijrie intermediar i de recuperare, ngrijre n
cadrul spitalelor generale, servicii specializate de sntate mintal, incluznd
echipe comunitare de evalaure a sntii mintale, servicii de evaluare a
memoriei, terapii psihologice i de ngrijrie la domiciliu.
Persoanelor cu demen - forme uoar i medie, li se recomand
programe structurate de stimulare cognitiv, asigurate de personal medical i
social cu pregtire i calificare corespunztoare.
Persoanele cu demen care prezint simptomatologie psihiatric i
comportamental, ar trebui s fie evaluate, printr-o analiz comporamental i
funcional condus de profesioniti cu abiliti specifice, pentru a se identifica
factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburrile de comportament.
Dintre acetia de reinut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determin
schimbri neateptate comportamentale
Pacienilor care prezint i agitaie, indiferent de tipul sau severitatea
dementei ai trebui s li se ofere accesul la interventii specifice n concordant cu
preferinele, abilitile i deprinderile personale, cu istoria lor de via. Aceste
abordri includ: terapia memoriei (amintiri), exerciii psihomotorii, stimularea
multisenzorial, alte forme de terapie social, ocupaional, prin muzic, dans.
Pentru persoanele cu demen care au depresie i/sau anxietate, terapia
cognitiv-comporamental cu implicarea activ a ngrijitorilor poate fi eficient.
n formele medii i grave, pacienii cu demen au nevoie de
supraveghere i ngrijire permanent din partea familiei sau a unui ngirjitor
specializat (drept la nsoitor).
n fazele evolutive severe, pacienii cu demen se recomand a fi
spitalizai n instituii medicale specilizate pentru ngijirea terminal a pacienilor
cu demen, pe durat nelimitat, din cauza totalei dependene fizice i psihice i
a multiplelor complicaii medicale care survin n aceast etap final a bolii.
32
Bibliografie
1. Lobo A, Lanner LJ, Fratigtiom L. Prevalence of dementia and major subtypes
in Europe a collaborative study of population based cohorts - neurologic
disease in the elderly research group. Neurology 54: S4-S9, 2000.
2. Ropper A.H., Brown R.H.. Adams and Victors principles of neurology (8-th
edition), McGraw-Hill, 2005t
3. European Handbook of Neurological Management, edited by R. Hughes, M.
Brainin and N.E. Gilhus (European Federation of Neurological Societies),
Blackwell Publishing, 2006.
4. American Academy of Neurology (AAN). Practice parameter: diagnosis of
dementia (an evidence-based review): report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 56: 1143-
1153, 2001.
5. American Academy of Neurology - National Guideline Clearinghouse (NGC).
Guideline synthesis: Alzheimers disease and related dementias. Rockville
(MD), 2006.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, ed. 4, Washington DC American Psychiatric Association, 2000.
7. Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C., Ivnik R.J., Tangalos E.G., Kokmen
E.. Mild cognitive impairment: clinical characterisation and outcome. Archives
of Neurology 56, 303-308, 1999.
8. Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient Alzheimers
disease. Lancet Neurol 2: 605-613, 2003.
9. McKhann G., Drachman D., Folstein M., Katzman R., Price D., Stadlan E.M.
Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work
Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task
Force on Alzheimer's Disease. Neurology 34, 939-944, 1984.
10. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., Cummings J.L., Masdeu J.C.,
Garcia J.H., Amaducci L., Orgogozo J.M., Brun A., Hofman A.. Vascular
33
dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-
AIREN International Workshop. Neurology 43, 250-260, 1993.
11. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O'Brien JT, Feldman H,
Cummings J, Duda JE, Lippa C, Perry EK, Aarsland D, Arai H, Ballard CG,
Boeve B, Burn DJ, Costa D, Del Ser T, Dubois B, Galasko D, Gauthier S,
Goetz CG, Gomez-Tortosa E, Halliday G, Hansen LA, Hardy J, Iwatsubo T,
Kalaria RN, Kaufer D, Kenny RA, Korczyn A, Kosaka K, Lee VM, Lees A,
Litvan I, Londos E, Lopez OL, Minoshima S, Mizuno Y, Molina JA,
Mukaetova-Ladinska EB, Pasquier F, Perry RH, Schulz JB, Trojanowski JQ,
Yamada M; Consortium on DLB. Diagnosis and management of dementia
with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium.Neurology 65, 1863-
1872, 2005.
12. Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. The Lund
and Manchester Groups. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry
57, 416-418, 1994.
13. Alvarez X.A., Cacabelos R., Laredo M., Couceiro V., Sampedro C., Varela M.,
Corzo L., Fernandez-Novoa L., Vargas M., Aleixandre M., Linares C., Granizo
E., Muresanu D., Moessler H. A 24-week, double-blind, placebo-controlled
study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate
Alzheimer's disease. Eur J Neurol 13:43-54, 2006.
14. Muresanu D.F., Rainer M., Moessler H. Improved global function and
activities of daily living in patients with AD: a placebo-controlled clinical study
with the neurotrophic agent Cerebrolysin. J Neural Transm Suppl 62:277-85,
2002.
15. Ruether E., Husmann R., Kinzler E., Diabl E., Klingler D., Spatt J., Ritter R.,
Schmidt R., Taneri Z., Winterer W., Koper D., Kasper S., Rainer M., Moessler
H. A 28-week, double-blind, placebo-controlled study with Cerebrolysin in
patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Int Clin Psychopharmacol
16:253-63, 2001.
34
16. Kanowski S., Hoerr R. Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: intent-to-
treat analyses of a 24-week, multi-center, double-blind, placebo-controlled,
randomized trial. Pharmacopsychiatry 36:297-303, 2003.
17. Mazza M., Capuano A., Bria P., Mazza S. Ginkgo biloba and donepezil: a
comparison in the treatment of Alzheimer's dementia in a randomized
placebo-controlled double-blind study. Eur J Neurol 13:981-985, 2006
18. Vellas B., Andrieu S., Ousset P.J., Ouzid M., Mathiex-Fortunet H. The
GuidAge study: Methodological issues. A 5-year double-blind randomized trial
of the efficacy of EGb 761(R) for prevention of Alzheimer disease in patients
over 70 with a memory complaint. Neurology 67:S6-S11, 2006.
19. Erkinjuntti T., Kurz A., Gauthier S., Bullock R., Lilienfeld S., Damaraju C.V.
Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's
disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet
359:1283-1290, 2002.
20. Wilcock G., Mobius H.J., Stoffler A. A double-blind, placebo-controlled
multicentre study of memantine in mild to moderate vascular dementia
(MMM500). Int Clin Psychopharmacol 17: 297-305, 2002.
21. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A., Mobius H.J., Forette F. Efficacy and
safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a
randomized, placebo-controlled trial (MMM300). Stroke 33:1834-1839, 2002.
22. Kanowski S., Herrmann W.M., Stephan K., Wierich W., Horr R. Proof of
efficacy of the ginkgo biloba special extract EGb 761 in outpatients suffering
from mild to moderate primary degenerative dementia of the Alzheimer type
or multi-infarct dementia. Pharmacopsychiatry 29:47-56, 1996.
23. Swartz J.R., Miller B.L., Lesser I.M., Darby A.L. Frontotemporal dementia:
treatment response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin
Psychiatry 58:212-216, 1997.
24. Burns A., De Deyn P.P. Risperidone for the treatment of neuropsychiatric
features in dementia. Drugs Aging 23 :887-896, 2006.
35
25. Lacasse H., Perreault M.M., Williamson D.R. Systematic review of
antipsychotics for the treatment of hospital-associated delirium in medically or
surgically ill patients. Ann Pharmacother 40:1966-1973, 2006.
26. Starkstein S.E., Mizrahi R. Depression in Alzheimer's disease. Expert Rev
Neurother 6:887-895, 2006.
27. Lonergan E.T., Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.:
CD003945. DOI:10.1002/14651858. CD003945.pub2.
28. Olin J.T., Fox L.S., Pawluczyk S., Taggart N.A., Schneider L.S. A pilot
randomized trial of carbamazepine for behavioural symptoms in treatment-
resistant outpatients with Alzheimers disease. Am J Geriatr Psychiatry 9:
400-405, 2001.
29. Shelton P.S., Hocking L.B. Zolpidem for dementia-related insomnia and
nighttime wandering. Ann Pharmacother 31:319-322, 1997.
30. Sultzer DL, Gray KF, Gunay I, Berisford MA, Mahler ME. A double-blind
comparison of trazodone and haloperidol for treatment of agitation in patients
with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 5:60-69, 1997.
36