MS 1223 Anexa 1_8729_6641

GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT ÎN DEMEN E

1
Acest ghid a fost redactat de c tre un colectiv de speciali ti* din Societatea de
Neurologie din România i din Societatea Alzheimer, a fost aprobat în adunarea
general a Societ ii de Neurologie din România în data de 12 mai 2007 i a fost
agreat de c tre Asociatia Psihiatric Român i Societatea de Medicin Legal
din România.
In urma dezbaterilor din Adunarea generala a Societatii de Neurologie din 15
mai 2009, s-au adoptat cu unanimitate de voturi modific rile impuse de
actualizarea acestui ghid, care se reg sesc in forma prezent .

* Colectivul de redactare a ghidului:

Ovidiu B jenaru1, Bogdan O. Popescu1, C t lina Tudose2

1 – Catedra de Neurologie S.U.U.B., Facultatea de Medicin , U.M.F. “Carol
Davila”.
2 - Catedra de Psihiatrie, Facultatea de Medicina, U.M.F. “ Carol Davila “

# Criteriile McKeith pentru diagnosticul demen ei cu corpi Lewy au fost modificate

fa de varianta publicat ini ial a ghidului, în acord cu o variant revizuit mai
recent a acestor criterii.

2
 GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT ÎN DEMEN E

Marea majoritate a demen elor constituie o clas de afec iuni

neurodegenerative caracterizate prin alterarea persistent i progresiv a
func iilor cognitive, cu evolu ie c tre invaliditate i moarte prematur . Din punct
de vedere semiologic îns , demen a reprezint un sindrom clinic caracterizat
printr-o deteriorare cognitiv global , care implic un declin fa de nivelul
anterior de func ionare i care asociaz o gama larga de simptome psihice,
psihologice si comportamentale. Func iile cognitive afectate în mod obi nuit în
demen e sunt: memoria, capacitatea de invatare, atentia, orientarea, calculul,
limbajul, gandirea si judecata. Aceste tulbur ri ale func iilor cognitive sunt uneori
precedate i aproape întotdeauna înso ite de tulburari ale controlului emo ional,
modificari ale personalit ii, sau simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulbur ri
psihotice) i tulbur ri comportamentale.
Demen ele sunt afec iuni frecvente, inciden a celor degenerative crescând
cu vârsta, astfel încât peste 65 de ani circa 10% din popula ie este afectat .
Din punct de vedere al etiologiei, demen ele reprezint un grup
heterogen de afec iuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos
central, îns trebuie precizat c formele de departe cele mai întâlnite sunt (1):
demen a de tip Alzheimer, demen a vascular , demen a din α-sinucleinopatii
(demen ele cu corpi Lewy i demen a asociat bolii Parkinson) i formele mixte
(de exemplu boala Alzheimer asociat cu boal cerebro-vascular sau boal
Alzheimer asociat cu demen cu corpi Lewy). Celelalte forme de demen (alte
boli neurodegenerative care asociaz demen , boli inflamatorii/infec ioase, boli
metabolice, boli neoplazice) sunt rare, reprezentând sub 10% din num rul
cazurilor de demen . Cu toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic i
identificarea etiologiei sunt esen iale, întrucât anumite forme de demen (de
exemplu din hipotiroidism sau deficitul de tiamin , sau cele care mascheaz
afec iuni psihiatrice, cum ar fi tulburari depresive majore, sindroame de
dependen fa de substan e) sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca i
alte afec iuni neurologice grave care prezint un un tablou clinic de demen (de

3
exemplu tumori maligne, hidrocefalie intern normotensiv , hematoame cronice
intracraniene sau SIDA) care implic tratamente curative sau paleative specifice.
Tabelul 1 prezint cele mai importante afec iuni care se manifest clinic
prin demen .

Tabelul 1. Tipuri de demen (clasificare etiologic i evolutiv ).

Demen e permanente i Demen e Demen e par ial sau
progresive permanente de complet reversibile
obicei neprogresive
Boala Alzheimer Demen a post- Demen ele toxice i
traumatic medicamentoase (alcoolul,
monoxid de carbon, plumb,
mercur, mangan, pesticide,
trihexifenidil, barbiturice,
antidepresive triciclice, litiu,
digitala, , cocaina, etc.)
Demen a vascular Demen a post- Demen ele cauzate de
(multiinfarct, infarct anoxic infec ii (meningite, encefalite,
strategic, boala tuberculoz , parazitoze,
Binswanger, CADASIL, neuroborelioza)
etc.)
Demen a asociat bolii Hidrocefalia intern
Parkinson normotensiv
Demen a cu corpi Lewy Hematomul subdural
Forme mixte* Tumorile cerebrale
Boala Huntington Boala Wilson
Demen a fronto- Afec iunile metabolice
temporal (insuficien renal cronic ,
demen a de dializ ,
insuficien hepatic ,
hipoglicemia cronic )

4
Boala Hallervorden-Spatz Afec iunile endocrine
(hipotiroidia, sindromul
Cushing)
Paralizia supranuclear Afec iunile autoimune (LES
progresiv cu vasculit asociat )
Scleroza multipl Afec iuni caren iale
(sindromul Wernicke-
Korsakov, pelagra, caren a
de viatmin B12 i folat)
Complexul SIDA- Sindroame paraneoplazice
demen (encefalita limbic )
Neurosifilisul (Paralizia
generalizat progresiv )
Boala Creutzfeldt-Jakob
* Cea mai frecvent form mixt este boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular ,
urmat de asocierea boal Alzheimer cu demen a cu corpi Lewy

Pentru practica medical curent consider m util i clasificarea de mai

jos care se refer la orientarea diagnosticului, func ie de datele clinice i
explor rile uzuale ob inute la examenul clinic curent la patul bolnavului sau în
cabinetul de consulta ii ( modificat dup 2 ):

I. Boli in care demen a este asociat cu semne clinice i de laborator ale

altor afec iuni medicale:
A. Infec ia HIV / SIDA
B. Afec iuni endocrine: hipotiroidism, sd. Cushing, hipopituitarism
C. Caren e nutri ionale: sd. Wernicke-Korsakov, degenerescen a
combinat subacut ( caren a de vit. B12 ), pelagra
D. Meningoencefalite cronice: paralizia generala progresiva, sifilisul
meningo-vascular, criptococcoza
E. Degenerescen a hepato-lenticular familial ( b. Wilson ) i dobândit

5
 F. Intoxica ii cronice ( inclusiv statusul dup intoxica ie cu CO )
G. Hipoglicemia sau hipoxia prelungit
H. Encefalita limbic paraneoplazic
I. Expunera la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg
J. Demen a dialitic ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de
dializ )

II. Boli în care demen a este asociat cu alte semne neurologice, dar f r
alte afec iuni medicale evidente:
A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice:
1. Boala Huntington
2. Scleroza multipl , boala Schilder, adreno-leucodistrofia i alte
boli înrudite care afecteaz mielina SNC
3. Lipidozele
4. Epilepsia mioclonic
5. B. Creutzfeldt-Jacob (clasic i noua variant ), boala Gerstmann
Strausler-Scheinker ( demen ele mioclonice, prionice )
6. Degenerescen a cerebro-cerebeloas
7. Degenerescen ele cortico-bazale
8. Demen a cu paraplegie spastic
9. Paralizia supranucleara progresiv ( PSP )
10. Boala Parkinson
11. Scleroza lateral amiotrofic i complexul Parkinson-SLA-
demen
12. Alte boli metabolice ereditare rar

B. Adesea asociate cu alte semne neurologice:

1. Infarcte cerebrale multiple ( trombotice si/ sau embolice ) si b.
Binswanger
2. Tumorile ( primare/ secundare ) sau abcesele cerebrale

6
 3. Leziuni dup traumatisme cranio-cerebrale ( de regul tipuri de
leziuni inso ite de diferite forme de sângerare cerebral )
4. Boala difuz cu corpi Lewy
5. Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile
obstructive
6. Leucoencefalita multifocal progresiv ( LEMP )
7. Boala Marchiafava – Bignami
8. Granulomatozele i vasculitele cerebrale
9. Encefalitele virale
III. Boli în care de obicei demen a este singura manifestare evident a unei
afec iuni neurologice sau medicale:
A. Boala Alzheimer
B. Unele cazuri de SIDA
C. Demen ele fronto-temporale i cele de lob frontal
D. Boli degenerative nespecificate

Ghidul de fa î i propune ca obiectiv s standardizeze în România

diagnosticul i tratamentul celor mai întâlnite forme de demen (boala Alzheimer,
demen a vascular i mixt , demen a asociat bolii Parkinson, demen a cu corpi
Lewy, demen a fronto-temporal ) i se bazeaz pe studii clinice care respect
principiile medicinei bazate pe dovezi cât i pe ghidurile Federa iei Europene a
Societ ilor de Neurologie (EFNS) i Academiei Americane de Neurologie (3 – 5),
Gradele de recomandare a metodelor diagnostice i terapeutice folosite în
acest ghid sunt:
de nivel A (folositor/eficace sau nefolositor/ineficace) - necesit cel
pu in un studiu de clas I sau dou studii de clas II);
de nivel B (probabil folositor/eficace sau probabil nefolositor/ineficace)
– necesit cel pu in un studiu de clas II sau multe studii
conving toare de clas III;
de nivel C (posibil folositor/eficace sau posibil nefolositor/ineficace)
necesit cel pu in dou studii de clas III.

7
 Din punct de vedere metodologic, atunci când foarte multe studii au stabilit
un grad de recomandare agreat de c tre ghidurile european i american, nu au
mai fost citate studiile ini iale ci numai aceste ghiduri. În schimb, dac
recomandarea din ghidul de fa se bazeaz pe studii clinice recente care
respect principiile medicinei bazate pe dovezi, au fost citate studiile în cauz .

DIAGNOSTICUL DEMEN EI I DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL AL

DEMEN ELOR

Potrivit consensului interna ional curent, criteriile diagnosticului de demen

(6), indiferent de cauza care o produce, sunt (DSM IV – TR)

1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:

a. Afectarea memoriei (sc derea capacit ii de a înv a informa ii noi
sau de a evoca informa ii înv ate anterior)
i
b. Cel pu in una dintre urm toarele:
i. Afazie (tulburare de limbaj)
ii. Apraxie (afectarea abilit ii de a executa activit i motorii
într-o anume secven i care servesc unui scop, în lipsa
afect rii func iei motorii)
iii. Agnozie (incapacitatea de a recunoa te sau identifica
obiecte în lipsa afect rii func iilor senzoriale)
iv. Perturbarea func ion rii excutive (planificare, organizare,
secven ializare, abstractizare).

2. Deficitele cognitive men ionate mai sus reprezint un declin fa de nivelul

anterior de func ionare i cauzeaz , fiecare, afectarea semnificativ a
func ion rii
sociale sau ocupa ionale

8
 3. Deficitele cognitive men ionate mai sus nu apar exclusiv în cursul unui
episod de delirium.
4. Criterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor
etiologii ale demen ei.
5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent îns uneori poate
s nu fie simptomul predominant.
6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demen , deliriumul* i orice alt
tip de tulburare confuzional trebuie exclus prin diagnostic diferen ial.

* Atragem atentia asupra faptului c delirium-ul i demen a sunt

dou entit i clinice complet diferite, care nu trebuie confundate,
dar care pot fi adesea i asociate.

Întrucât este important s se fac diagnosticul diferen ial al demen ei i de

a încadra tulbur rile cognitive în categoriile diagnostice corespunz toare, de i nu
este obiectivul principal al ghidului de fa , se recomand folosirea diagnosticului
de tulburare cognitiv u oar conform criteriilor Petersen (7), i anume:
I. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.
II. Activit i zilnice normale, f r afectarea activit ii sociale sau
profesionale.
III. Func ie cognitiv în general normal .
IV. Sc derea obiectiv a performan elor mnestice caracteristice vârstei
bolnavului (eviden iat prin teste neuropsihologice).
V. Absen a demen ei.
Mentionam ca tulburarea cognitiva usoara are mai multe forme, functie
de tipul de disfunctie cognitiva implicat ( forma monodomeniu amnestica sau
non-mnestica, forma cu domenii multiple cu sau fara afectare mnestica ). Desi nu
exista o corelatie certa, identificarea corecta a formei clinice de tulburare
cognitiva usoara este importanta ca factor de prognostic al formei de dementa
catre care poate evolua ( boala Alzheimer, dementa vasculara, dementa asociata
bolii Parkinson, boala difuza cu corpi Lewy, dementa fronto-temporala, etc. ). Un

9
fapt de extrema importanta practica este acela ca studiile populationale au aratat
ca numai cca. 30-50% dintre pacientii cu tulburare cognitiva usoara evolueaza
spre o forma de dementa, motiv pentru care in prezent nu exista o indicatie
terapeutica specifica acestei tulburari cognitive. Studiile in curs au ca scop
identificarea unor markeri clinici, imagistici, neuropsihologici si/ sau biologici care
sa creasca gradul de predictie a evolutiei catre o forma de dementa sau nu, si
care astfel sa permita introducerea cat mai precoce a unei forme de tratament cu
efect de modificare a evolutiei bolii care sa intarzie sau ideal, sa previna evolutia
catre dementa.

Diagnosticul diferen ial al demen elor se bazeaz pe examenul clinic i pe

investiga ii suplimentare.

Ar fi de dorit sa se poat realiza abordarea multidiciplinar a oric rui

pacient cu tulbur ri cognitive la nivelul unor servicii specializate - centre ale
memoriei, în cadrul c rora o echip multidiciplinar s realizeze o evaluare
complex în vedera stabilirii corecte a diagnosticului.
Stabilirea diagnosticului pozitiv i ini ierea tratamentului trebuie s fie
f cut de c tre un medic specialist cu capacitate de expertiz în diagnostic
(medici neuorologi, psihiatri, psihogeriatri).
Func ie de taloul clinic dominant, de faza evolutiva si de specialitatea
medicului curant examin rile se pot face într-o ordine diferit , dar în final
evaluarea diagnostic a unui pacient cu sindrom deme ial trebuie sa
cuprind :

1. Istoricul i anamenza – cu insisten asupra modalit ii de debut,

antecedente, evidentierea factorilor de risc; obligatoriu trebuie s includ ,
pe lâng interviul cu pacientul respectiv, discu ia cu familia acestuia,
eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre

10
 nivelul premorbid de func ionare cognitiv ca i evolu ia în timp a
simptomelor acestuia (grad de recomandare de nivel A).
2. Examinarea cognitiv clinic i a st rii de s n tate mintal care
trebuie s cuprind examinarea aten iei si a capacit ii de concentrare,
evaluarea capacit ii de orientare, a memoriei de scurt i lung durat , a
praxiei, limbajului i func iilor de execu ie. Principalele entit i clinice de
care sindromul demen ial ar trebui diferen iat sunt depresia, delirium-ul,
sindromul de dependen fa de substante. Apoi se va stabli cadrul
nosologic mai larg, respectiv tipul de demen , încercându-se stablirea
etiologiei sindromului.
3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune în eviden semne
care s orienteze c tre diagnsoticul unei afec iuni generale care se
înso e te de demen (de exemplu o tumor malign , o afec iune
metabolic , SIDA, hipotiroidism, anemie sever , etc.).
4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice
specifice care s orienteze diagnosticul c tre boli neurologice primare
care se asociaz cu demen (de exemplu boala Wilson, boala
Creutzfeldt-Jacob). De asemenea, examenul neurologic este foarte
important pentru a deosebi o demen de tip Alzheimer de o demen
vascular .
5. Examenul psihiatric poate depista tulbur ri non cognitive: simptome
psihiatrice i de comportament adeseori prezente din primele stadii
evolutive, incluzând depresia i fenomene psihotice, st ri confuzionale,
episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibi ie, agita ie, în scopul
asigur rii unui management optim al bolii.
6. Examenul neuropsihologic, trebuie s fac parte din examinare în mod
obligatoriu în cazurile de demen usoar sau probabil , cu aplicarea de
teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca i scale specifice pentru
evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o demen sau se poate
asocia unei demen e). Dintre aceste teste, este recomandabil s se
efectueze MMSE (Mini Mental State Examination) ca i testul de desenare

11
 a ceasului de c tre medicul care stabile te diagnosticul. Alte teste sunt
facultative, urmând s fie efectuate în func ie de specificul situa iei în
centre specializate cum ar trebuis sa fie Centrele Memoriei. De asemenea
investiga ii neuropsihologice speciale tebuiesc aplicate la persoanele cu
dificult i de înv are instalate anterior îmboln virii de demen . Pentru
tulbur rile psihiatrice (de dipozi ie, perceptuale i de gândire) i de
comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric
(neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea func iei cognitive prin teste
neuropsihologice este extrem de important pentru diagnostic, având un
grad de recomandare de nivel A. Evaluarea activit ilor zilnice prin
chestionare specifice (de exemplu chestionarul activit ilor zilnice
func ionale sau echivalente) este esen ial pentru diagnostic, având de
asemenea un grad de recomandare de nivel A.
Prin chestionarele neuropsihologice (dar în egal m sur i printr-o
anamnez minu ioas i un examen clinic complet i atent) se poate
diferen ia demen a de tip cortical, în care predomin tulburarea de
memorie, afectarea limbajului i praxiei, de demen a de tip subcortical,
caracterizat prin bradifrenie i tulbur ri de comportament, cu modificarea
structurii de personalitate. Boala Alzheimer se manifest întotdeauna
clinic ca o demen de tip cortical, demen a vascular se poate manifesta
atât cortical cât i subcortical, în timp ce demen ele din afec iunile
metabolice, endocrine i infec ioase sunt de tip subcortical.
7. Analize de laborator, i anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt
hemoleucogram , uree, creatinin , VSH, glicemie, transaminaze; se
recomand de asemenea , efectuarea ionogramei i investigarea func iei
tiroidiene (TSH). Acestea au în principal rolul de a identifica afec iunile
metabolice. În cazuri selec ionate de anamnez i examen clinic, pot fi
necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru boli
infec ioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioz , encefalita herpetic , etc.),
teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului
sistemic, etc.), probe toxicologice (pentru identificarea intoxica iilor cu

12
 metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii Alzheimer precoce
familiale, a demen ei fronto-temporale, a CADASIL, care au la origine
muta ii genetice), alte doz ri (de exemplu nivelul seric de vitamin B12
sau homocistein ) sau alte teste specifice.
8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic i al celularit ii) este
indicat în cazuri selec ionate de diagnostic diferen ial. În boala Alzheimer
peptidul A 42 are un nivel sc zut iar proteina tau un nivel crescut în LCR
comparativ cu subiec ii non-demen i de aceea i vârst (8). Dozarea
acestor markeri în LCR are un grad de recomandare de nivel B, îns are
un pre crescut i nu este înc o metod disponibil în ara noastr . În
cazul suspiciunii de boal Creutzfeldt-Jakob (demen rapid prograsiv
asociat cu mioclonii), dozarea în LCR a proteinei 14-3-3 este important
pentru diagnostic, având un grad de recomandare de nivel B.
9. Investiga iile neuroimagistice ar trebui sa faca parte dintr-un
diagnostic complet fiind util în special pentru excluderea altor
patologii cerebrale i pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de
demen . Ar fi de dorit efectuarea cel putin a unei tomografii
computerizate cerebrale f r contrast (grad de recomandare de nivel A).
În cazuri selec ionate poate fi necesar rezonan a magnetic cerebral
(grad de recomandare de nivel A), sau examin ri imagistice cu contrast. În
cazuri selec ionate poate fi necesar pentru diagnosticul etiologic al
demen ei i SPECT cerebral (diagnostic diferen ial între demen de tip
Alzheimer i demen vascular ), îns SPECT cerebral nu trebuie utilizat
niciodat ca unic investiga ie imagistic , având un grad de recomandare
de nivel B în acest sens (pentru probabil nefolositor în compara ie cu CT
sau RMN). Investiga ia imagistic are în principal rolul de a exclude alte
patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare (spre
exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-demen ,etc.) cât i de a
sprijini diagnosticul tipului de demen neurodegenerativ (de exemplu în
boala Alzheimer, atrofia cerebral predominant la nivelul hipocampului i
a lobului temporal, în demen a fronto-temporal atrofia cerebral

13
 predominant la nivelul lobilor frontali i temporali, în demen a vascular
eviden ierea leziunilor vasculare i a tipului acestora, etc.). Sunt îns i
situa ii în care simptomatologia este clinic evident pentru boala
Alzheimer dar CT-ul nu este modificat pentru vârsta pacientului.
Deasemenea investiga iile neuroimgistice nu sunt absolut necesare pentru
diagnosticul bolii Alzheimer efectuat într-un stadiu deja avansat al bolii, cu
manifest ri clinice severe.
10. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, în cazuri
selec ionate, aducând informa ii necesare diagnosticului etiologic al
demen ei
(spre exemplu în suspiciunea de boal Creutzfeldt-Jakob sau de
encefalite). Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B.
11. Biopsia cerebral poate fi necesar numai în cazuri rare, selec ionate cu
mare grij , în care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte
proceduri. Aceasta trebuie s se efectueze în centre de neurochirurgie cu
experien , numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si
cu acordul scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului.

Pentru diagnosticul bolii Alzheimer (4,5) trebuie folosite fie criteriile DSM-
IV-TR fie criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic,
Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's disease and related
Disorders Association). Pentru diagnosticul demen ei vasculare (4,5) trebuie
folosite scala ischemic Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS (National
Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association Internationale
pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences). Pentru diagnosticul
demen ei cu corpi Lewy se recomand folosirea criteriilor McKeith. Pentru
diagnosticul demen ei fronto-temporale se recomand folosirea criteriilor
grupurilor din Lund i Manchester. Toate criteriile de diagnostic se refer la
demen e „probabile” întrucât diagnosticul de certitudine pentru demen e
r mâne neuropatologic.

14
Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boal Alzheimer probabil
(9):

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boal Alzheimer probabil :

a. Demen diagnosticat prin examen clinic i documentat prin
testul MMSE, scala de demen Blessed sau alt test similar i
confirmat prin examen neuropsihologic;
b. Deficite în dou sau mai multe arii cognitive;
c. Caracter progresiv al afect rii memoriei i altor func ii cognitive;
d. Stare de con tien nealterat ;
e. Debut între 40 i 90 de ani, de obicei dup vârsta de 65 de ani;
f. Absen a bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care s fie
responsabile pentru deficitele cognitive.
II. Diagnosticul de boal Alzheimer probabil este sus inut de:
a. Deterioarea progresiv a func iilor cognitive, i anume a limbajului
(afazie), a execut rii secven iale a actelor motorii (apraxie), a
percep iilor i interpret rii acestora (agnozie);
b. Afectarea activit ilor zilnice i apari ia tulbur rilor de
comportament;
c. Istoric familial de demen , mai ales confirmat neuropatologic;
d. Teste de laborator dup cum urmeaz :
i. Examen LCR normal
ii. Traseu EEG normal sau cu modific ri nespecifice (procent
crescut de unde lente)
iii. Atrofie cerebral progresiv observat prin examin ri de
imagerie cerebral repetate.
III. Alte caracteristici care sus in diagnosticul de boal Alzheimer probabil
numai dac celelalte cauze de demen au fost excluse:
a. Platouri în cursul progresiei bolii;
b. Prezen a de simptome asociate cum sunt: depresia, insomnia,
incontinen a, idei delirante, halucina ii, agita ie cu paroxisme

15
 verbale, emo ionale sau motorii, tulbur ri sexuale i pierdere
ponderal ;
c. Prezen a altor semne i simptome neurologice la unii pacien i, mai
ales în fazele avansate de boal , inclusiv semne motorii ca
hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers;
d. CT cerebral normal pentru vârsta respectiv .
IV. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boal Alzheimer
probabil :
a. Debut brusc al simptomatologiei;
b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tulburarea de
sensibilitate obiectiv , afectarea câmpului vizual, tulburarea de
coordonare, ap rute precoce în cursul evolu iei bolii;
c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers ap rute precoce în cursul
evolu iei bolii.
Având în vedere o multitudine de studii recente, atât clinice cât i
de laborator, prin care s-a demonstrat c boala Alzheimer se asociaz
frecvent cu factori de risc vasculari, în ultima vreme este folosit din ce în
ce mai autoritar diagnosticul de boal Alzheimer asociat cu boal
cerebrovascular , care tinde s înlocuiasc treptat formula diagnostic
anterioar de demen mixt (degenerativ i vascular ). Ghidul de fa
propune acceptarea ambelor formule diagnostice, cu acela i sens.
Întrucât nu au fost clar acceptate criteriile de diagnostic pentru boala
Alzheimer asociat boal cerebrovascular , ghidul de fa recomand
folosirea acestui diagnostic în condi iile în care se respect criteriile de
diagnostic de boal Alzheimer iar imagistica cerebral structural
identific leziuni vasculare cerebrale sau în condi iile în care un pacient cu
boal Alzheimer diagnosticat sufer un accident vascular cerebral.

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demen vascular

probabil (10):
I. Criterii pentru diagnosticul clinic de demen vascular probabil :

16
a. Demen definit printr-un declin cognitiv fa de un nivel anterior
i manifest prin afectarea memoriei i a minim dou alte arii
cognitive (orientare, aten ie, limbaj, integrare vizual-spa ial , func ie
executiv , control motor, praxie), eviden iat prin examen clinic i
documentat prin teste neuropsihologice; deficitele trebuie s fie
suficient de severe încât s interfere cu activit ile zilnice dincolo de
deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare
cerebrale (de exemplu deficitul motor);
Criterii de excludere de diagnostic: alterarea st rii de con tien ,
delirium, psihoz , afazie sever , deficit senzorial i motor major, care
s împiedice testarea neuropsihologic . De asemenea sunt excluse
cazurile cu afec iuni sistemice sau alte afec iuni neurologice cu
demen (de exemplu boal Alzheimer) care pot fi responsabile pentru
deficitele cognitive.
b. Boal cerebrovascular , definit prin prezen a semnelor
neurologice focale eviden iate prin examenul clinic neurologic, cum
sunt hemipareza, pareza facial central , semnul Babinski,
tulburarea de sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub
forma semiologic de sindrom neurovascular (cu sau f r istoric
clinic de accident vascular cerebral) i dovad imagistic de boal
cerebrovascular (CT sau IRM cerebral), sub forma infarctelor
cerebrale multiple în teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct
situat strategic (girus angular, talamus, parteabazal a emisferului
cerebral, teritoriul arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei
cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor
bazali sau substan ei albe, a leziunilor extensive la nivelul
substan ei albe periventriculare sau a oric ror combina ii de
asemenea leziuni.
c. O rela ie de cauz -efect între demen i boala
cerebrovascular , manifestat printr-una dintre urm toarele
variante: 1. debutul demen ei în interval de 3 luni de la un accident

17
 vascular cerebral; 2. deteriorare abrupt sau fluctuant a func iilor
cognitive sau progresie „în trepte” a deficitelor cognitive.
II. Caracteristici care sus in diagnosticul de demen vascular probabil :
a. Apari ia precoce a unie tulbur ri de mers (mers cu pa i mici,
magnetic, apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian);
b. Istoric de afectare a stabilit ii i posturii, cu apari ia c derilor
frecvente, neprovocate;
c. Tulbur ri mic ionale, cu necesitatea imperioas de a urina,
polaikiurie i alte simptome neexplicate de o afec iune urologic ;
d. Sindrom psudobulbar;
e. Modific ri ale structurii de personalitate i ale afectului, abulie,
depresie, incontinen emo ional i alte deficite de tip subcortical,
inclusiv retard psihomotor i sindrom disexecutiv.
III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demen vascular
probabil :
a. Debut precoce al tulbur rii mnestice i agravare progresiv a
acesteia i a altor tulbur ri cognitive (afazie, agnozie, apraxie) în
lipsa unor leziuni corespunz toare eviden iate prin imagerie
cerebral ;
b. Absen a semnelor focale neurologice, cu excep ia afect rii în ariile
cognitive;
c. Absen a leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele
imagistice cerebrale (CT sau IRM).

Criteriile McKeith revizuite pentru diagnoticul de demen cu corpi Lewy

probabil (11):
I. Criteriul esen ial necesar pentru diagnosticul demen ei cu corpi Lewy
posibile sau probabile:
a. Demen a definit ca un declin cognitiv progresiv suficient de important
pentru a interfera cu activitatea social sau cu ocupa ia obi nuit .

18
 b. Afectarea proeminent sau persistent a memoriei poate s nu apar
neap rat în fazele ini iale ale bolii dar devine evident odat cu
progresia acesteia.
c. Deficite de aten ie, de func ie executiv , de integrare vizual-spa ial
pot fi proeminente.
II. Manifest ri clinice esen iale (dou dintre urm toarele manifest ri clinice
sunt obligatorii pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil ,
unul pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy posibil ):
a. Tulburare cognitiv fluctuant cu varia ii pronun ate ale aten iei i ale
nivelului st rii de con tien ;
b. Halucina ii vizuale recurente bine formate i detaliate;
c. Semne clinice spontane de parkinsonism.
III. Manifest ri clinice sugestive (Dac una sau mai multe dintre acestea sunt
prezente împreun cu una sau mai multe manifest ri clinice esen iale,
diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil poate fi stabilit.
Diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil nu poate fi stabilit numai
pe baza manifest rilor clinice sugestive) :
a. Tulburare de comportament a somnului REM (RBD);
b. Sensibilitate sever la neuroleptice;
c. Semnal redus al transportorului de dopamin la nivelul ganglionilor
bazali eviden iat prin SPECT sau PET.
IV. Manifest ri clinice care sprijin diagnosticul de demen cu corpi Lewy (de
obicei prezente dar care nu au specificitate diagnostic ):
a. C deri repetate i sincope;
b. Pierderi ale st rii de con tien tranzitorii, neexplicate
c. Disfunc ie autonom sever , de ex. hipotensiune ortostatic ,
incontinen urinar
d. Halucina ii de alte tipuri decât vizuale
e. Delir sistematizat
f. Depresie

19
 g. Relativ prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial
(examen IRM sau CT)
h. Sc derea generalizat a capt rii SPECT/PET de perfuzie, cu activitate
occipital redus
i. Scintigrafie miocardic cu captare anormal (redus ) de MIBG
j. Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascu ite tranzitorii temporale.
V. Diagnosticul de demen cu corpi Lewy este mai pu in probabil
a. În prezen a bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale
sau prin imagerie cerebral
b. În prezen a oric rei alte afec iuni sitemice sau cerebrale care ar putea
s fie r spunz toare în parte sau în totalitate pentru tabloul clinic
c. Dac parkinsonismul apare de abia în stadiul de demen sever .
VI. Secven a temporal a simptomelor
Demen a cu corpi Lewy trebuie diagosticat atunci când demen a apare
înaintea parkinsonismului sau simultan cu acesta (dac parkinsonismul
este prezent). Termenul de demen asociat bolii Parkinson trebuie
folosit pentru a descrie demen a care apare în contextul unei boli
Parkinson cunoscute. În activitatea practic trebuie folosit termenul care
este cel mai potrivit situa iei clinice i termeni generici cum ar fi cel de
boal cu corpi Lewy pot fi adesea utili. În activitatea de cercetare, când
trebuie f cut distinc ia între demen a cu corpi Lewy i demen a asociat
bolii Parkinson, se continu recomandarea regulii de maxim 1 an între
debutul parkinsonismului i debutul demen ei (în cazul demen ei cu corpi
Lewy). În studiile clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice
pot fi considerate împreun în categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau
-sinucleinopatii.

20
Criteriile grupurilor din Lund i Machester pentru diagnosticul de demen
fronto-temporal probabil (12):
I. Manifest ri clinice esen iale pentru diagnosticul de demen fronto-
temporal probabil :
Tulburarea de comportament
debut insidios i progresie lent ;
pierdere precoce în evolu ie a respectului de sine (neglijarea igienei
personale, etc.);
pierdere precoce în evolu ie a comportamentului normal în societate
(pierderea tactului social, infrac iuni, cum ar fi furtul din magazine,
etc.);
semne precoce de dezinhibi ie (impulsuri sexuale neinhibate,
comportament violent, glume nepotrivite, etc.);
rigiditate mental , inflexibilitate;
hiperoralitate (modific ri de diet , consum excesiv de alimente, manii
alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare oral a
obiectelor, etc.);
comportament stereotip i perseverent (plimbare excesiv , gesturi
manieriste repetate ca b t i din palme, cântat, dansat, preocupare
excesiv i ritual pentru îmbr cat, tezaurizare a diferitelor obiecte,
folosire a toaletei, etc.);
comportament de utilizare (explorare excesiv i continu a obiectelor
din mediul înconjur tor);
tulburare de aten ie, impulsivitate;
lipsa criticii ac iunilor proprii, lipsa con tientiz rii bolii.
Tulburarea afectiv
depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidare,
delir (precoce i trec toare);
ipohondrie, preocup ri somatice bizare (precoce i trec toare);
indiferen emo ional , apatie, lipsa empatiei i simpatiei;
amimie (lips de spontaneitate, iner ie).

21
Tulburarea de limbaj
reducere progresiv a limbajului spontan i a vocabularului
(„economie” în exprimare, lips de spontaneitate);
stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze
sau locu iuni);
ecolalie cu perseverare;
mutism (în stadiul tardiv).
Orientarea spa ial i praxia sunt conservate
Semne clinice la examenul neurologic
reflexe primitive (precoce);
incontinen (precoce);
akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);
hipotensiune arterial cu valori oscilante.
Investiga ii paraclinice i neuropsihologice
traseu electroencefalografic normal;
imagerie cerebral (structural i func ional ) – modific ri predominant
la nivelul lobilor frontali i temporali (anterior);
alterarea testelor neuropsihologice „de lob frontal”, în lipsa amneziei,
afaziei severe sau tulbur rii de percep ie spa ial .
II. Caracteristici care sus in diagnosticul de demen fronto-temporal
probabil :
Debut înainte de 65 de ani;
Istoric familial pentru o afec iune similar la o rud de gradul I;
Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fascicula ii (boal de
neuron motor).
III. Elemente de excludere a diagnosticului de demen fronto-temporal
probabil :
Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;
Traumatism cranio-cerebral premerg tor debutului simptomatologiei;
Amnezie sever precoce;

22
 Dezorientare pa ial precoce, cu r t cirea pacientului în medii familiare,
localizare deficitar a obiectelor;
Apraxie sever precoce;
Limbaj logoclonic cu pierderea irului gândirii;
Mioclonii;
Deficite cortico-bulbare i spinale;
Ataxie cerebeloas ;
Coreo-atetoz ;
Modific ri patologice precoce i severe ale traseului
electroencefalografic;
Modific ri la imageria cerebral (leziuni multiple eviden iate prin CT
sau IRM sau modific ri structurale sau func ionale la nivelul girusului
postcentral);
Teste paraclinice sau de laborator care s pledeze pentru diagnosticul
altei afec iuni neurologice sau inflamatorii (scleroz multipl , sifilis,
SIDA, encefalit herpetic , etc.).
IV. Elemente de excludere relativ a diagnosticului de demen fronto-
temporal probabil :
Istoric tipic de alcoolism cronic;
Hipertensiune arterial cu valori sus inut crescute;
Istoric de boal vascular (angin pectoral , claudica ie, etc.).

TRATAMENTUL DEMEN ELOR

1. Terapia medicamentoas a simptomelor cognitive

Boala Alzheimer
Numai speciali tii cu expertiz diagnostic pot ini ia tratamentul
medicamentos – psihiatri, neurologi, psihogeriatri. Tratamentul specific al bolii

23
Alzheimer trebuie ini iat odat cu diagnosticarea cazului. Acesta se va stabili
în func ie de stadiul evolutiv al bolii:

a) Boala Alzheimer – forme u oare (scor MMSE 20-26):

Inhibitorii de colinesteraze reprezint medica ia de prim alegere
– unul dintre urm torii:
i. Donepezil – doz zilnic 5-10 mg
ii. Rivastigmin – doza zilnic 6-12 mg
iii. Galantamin – doza zilnic 16-24 mg
Luând în considerare beneficiile terapeutice i profilurile de
siguran , to i cei trei inhibitori de colinesteraze enumera i
beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru
tratamentul bolii Alzheimer recent diagnosticate (2,4).
În stadiile incipiente în care inhibitorul de colinesteraz nu este
tolerat poate fi recomandat memantina.
b) Boala Alzheimer – forme moderate (scor MMSE 11-19) – sunt indica i
inhibitorii de colinesteraze, asocia i sau nu cu memantin (vezi mai jos)
sau, ca alternativ , memantin în monoterapie.
Pentru pacien ii care evolueaz de la forma u oar la cea
moderat (scor MMSE 14-20) se poate ad uga memantina (doz
zilnic 10-20 mg) la tratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraz ,
mai ales atunci când boala are o evolu ie rapid progresiv .
Memantina poate fi folosit în aceast situa ie i în monoterapie ,
ca alternativ la terapia de combina ie.
Formele moderate de boal Alzheimer (scor MMSE 10–14) ar
trebui tratate cu o combina ie de inhibitor de acetilcolinesteraz i
memantina (doz zilnic 10-20 mg).
Tratamentul cu memantin i respectiv cu memantin i inhibitor de
colinesteraze beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru
formele moderate de boal Alzheimer (2).

24
c) Boala Alzheimer – forme grave (scor MMSE 3-10):
Memantina reprezint medica ia de prim alegere (doz zilnic 10-
20 mg).
Donepezilul reprezint medica ia de a doua alegere, în caz de
intoleran sau lips de r spuns la memantin .
Pentru formele grave de boal Alzheimer (scor MMSE 5-10),
terapia combinat cu memantin i inhibitor de colinesteraze este
recomandat în cazul în care r spunsul clinic la memantin nu este
satisf c tor. Atât memantina cât i asocierea de memantin cu
donepezil beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A
pentru formele grave de boal Alzheimer (2).
Inhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung.
Se recomand continuarea tratamentului în stadiile severe de
demen doar dac medicul specialist, în colaborare cu medicul de
familie i cu familia, observ men inerea unui beneficiu. Când
pacien ii în stadii terminale de demn i-au pierdut func ionalitatea
aproape total i nu mai prezint nici o îmbunptp ire func ional sau
cognitiv în urma tratamentului, medicul specialist poate decide
oprirea tratamentului.
Trebuie evitate întreruperile terapiei;tratamentul pentru demen
trebuie continuat în timpul unor boli acute sau în timpul unor
spitaliz ri. Dac este absolut necesar întreruperea tratamentului
se recomand reînceperea lui în cel mai scurt timp. De i
medicamentele pentru demen sunt în general bine toleratede
pacien ii cu comorbiditate somatic , se vor face modific rile
necesare la pacien ii cu boli hepatice sau renale.
În caz de apari ie a efectelor adverse sau de lips de r spuns la
terapie se poate opta pentru înlocuirea unui preparat cu altul din
aceea i clas
În cazul sc derii scorului MMSE sub 10, tratamentul cu inhibitor de
colinesteraz nu trebuie întrerupt.

25
d) Boala Alzheimer – alte medicamente antidemen iale care se pot
administra:
Cerebrolysin – poate fi utilizat în forme u oare sau medii de boal ,
în monoterapie dac medica ia de prim i a doua alegere nu poate
fi utilizat din cauza efectelor adverse sau în asociere dac nu se
ob ine un r spuns clinic satisf c tor cu medica ia de prim sau a
doua alegere. Mai multe studii randomizate, dublu-orb, placebo-
controlate au demonstrat eficien a Cerebrolysinului în boala
Alzheimer u oar i moderat prin ameliorarea tulbur rii cognitive
i impresiei clinice globale, dup 6 luni de administrare îm doz de
10 ml/zi (12-14).
Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 ( i nu
suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care con in i
componente chimice ce pot determina uneori reac ii adverse
semnificative sau interac iuni medicamentoase importante, în
special cu anticoagulantele) – poate fi utilizat în formele u oare de
boal , dac s-au încercat diferi i inhibitori de colinesteraz f r
r spuns clinic satisf c tor, ca medica ie de a doua alegere i în
formele medii de boal , ca medica ie de a treia alegere. Studii
clinice randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au ar tat c
extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 este eficient în
ameliorarea simptomelor cognitive în boala Alzheimer u oar i
moderat (16, 17). În plus, exist un studiu clinic de amploare în
desf urare care urm re te eficacitatea acestui tratament în
preven ia apari ia demen ei la persoane cu tulbur ri de memorie
(18).
Tratamentul factorilor de risc – se recomand tratamentul
factorilor de risc vasculari la pacien ii cu boal Alzheimer sau cu
boal Alzheimer asociat cu boal cerebro-vascular (antiagregant,
antihipertensive, statine,etc.).

26
 Pacien ii diagnostica i recent trebuie evalua i dup 2 luni pentru a
se determina tolerabilitatea i apoi monitoriza i la cel pu in 6 luni.
Evalu rile ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele
cogntive, func ionale i comportamentale (incluzând stabilizarea
sau încetinirea evolu iei), eventualele efecte adverse sau
comorbidit i soamtice, psihice, neurologice.

Demen ele vasculare

a) Se recomand tratamentul de preven ie secundar a accidentelor

vasculare cerebrale de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitiv
în continuare a acestor pacien i (antiagregante, statine,
antihipertensive,etc.).
b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacien ii cu demen e vasculare pot fi
folosi i donepezilul (5-10 mg doz zilnic ), rivastigmina (6-12 mg doz
zilnic ) sau galantamina (16-24 mg doz zilnic ). Ace tia vor fi asocia i
tratamentului de preven ie secundar . Donepezilul beneficiaz de cele
mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru demen a
vascular u oar sau moderat (3).
c) Pentru boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular se
recomand folosirea galantaminei (16-24 mg doz zilnic ), conform unui
studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat (19). Va fi asociat
tratamentului de preven ie secundar .
d) Memantina (10-20 mg doz zilnic ) se recomand ca medica ie de a
doua alegere în demen ele vasculare, asociat tratamentului de preven ie
secundar . Dou studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au
demonstrat c memantina amelioreaz tulburarea cognitiv i tulburarea
de comportament a pacien ilor cu demen vascular (20, 21).
e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 ( i nu suplimentele
alimentare cu Ginkgo biloba, care con in i componente chimice ce pot

27
 determina uneori reac ii adverse semnificative sau interac iuni
medicamentoase importante, în special cu anticoagulantele) poate fi
recomandat în asociere cu terapia de preven ie secundar , ca medica ie
de a treia alegere, atunci când inhibitorii de colinesteraze i memantina nu
au fost eficace sau au generat efecte adverse (22).

Alfa-sinucleinopatiile (demen a cu corpi Lewy i demen a asociat bolii

Parkinson)

a) Rivastigmina (doz zilnic de 6-12 mg) este medica ia de prim alegere.

Rivastigmina beneficiaz de grad de recomandare de nivel A pentru
demen a din alfa-sinucleinopatii (3).
b) Donepezilul (doz zilnic de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medica ie
de a doua alegere, atunci când rivastigmina nu este eficace sau produce
efecte adverse. Donepezilul beneficiaz de un grad de recomandare de
nivel B pentru demen a asociat bolii Parkinson (5).

Demen a fronto-temporal

a) Inhibitorii de colinesteraze nu i-au dovedit eficien a

în demen a fronto-temporal (grad de recomandare de nivel C pentru
ineficacitate).
b) Antidepresivele, în special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi
recomanda i în demen a fronto-temporal , de i nu sunt suficiente studii
care s stabileasc un grad de recomandare (23).

28
Demen e de alte etiologii

În func ie de etiologie, se recomand terapie specific (spre exemplu

compensarea func iei tiroidiene în hipotiroidii, administrarea de vitamin B12
în deficitul de vitamin B12, tratament chelator de cupru în boala Wilson,
tratament antibiotic în sifilis, etc.).

2. Terapia medicamentoas a simptomelor non-cognitive

Evaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simtomelor
psihiatrice i comportamentale (BPSD- Behavioral and Psychological
Symtpms of Dementia) din demen e ca i monitorizarea tratamentelor cu
medica ie psihotrop ar trebui s se fac de c tre personal specializat în
domeniul psihiatriei sau psiho-geriatriei.
Tratamentul medicamentos al tulbur rilor non-cognitive se recomand
numai în situa iile în care abord rile non-farmacologice nu sunt posibile
sau nu au fost eficiente.
Pentru persoanele cu demen Alzheimer în orice etap evolutiv : u oar ,
moderat sau sever care prezint simptomatologie non-cognitiv i
comportamental intens sau cu un poten ial de periculozitate crescut o
recomandare important este aceea de administrare a unui inhibitor de
acetilcolinesteraz , mai ales dac abord rile non-farmacologice nu au fost
posibile sau au fost ineficiente.

Alegerea medica iei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie

f cut în urma unei analize individuale, cu consultarea familiei sau a
îngrijitorilor privind posibilele beneficii sau riscuri ale tratamentului.
Tratamentul trebuie s fie limitat, revizuit regulat, îndreptat asupra unor
simptome int care trebue identificate, determinate sub raport cantitativ,
iar schimb rile acestora trebuie evaluate la intervale regulate.

29
 a) Pentru agita ia pacien ilor cu demen , se recomand ca medica ie de
prim alegere trazodona (26). Ca medica ie de a doua alegere pentru
agita ie, în cazul în care cea de prim alegere nu e eficient sau
genereaz reac ii adverse, se pot folosi antiepilepticele ca valproatul (27)
sau carbamazepina (28). Ele pot fi folosite ca monoterapie sau în
asocia ie cu un antipsihotic atipic. Benzodiazepinele recomandate sunt
lorazepam sau oxazepam. De evitat Diazepamul, mai ales dac este
folosit în mod cronic, putând produce dezinhibi ie sau st ri confuzionale,
cu accentuarea st rii de agita ie. El se poate totu i folosi în st rile de
agita ie acut . Buspirona este un agent anxiolitic nebenzodiazepinic care
poate fi eficient mai ales în st rile de agita ie cu anxietate. Propranololul
poate fi util la unii pacien i cu comportament agresiv. Inhibitorii selectivi ai
recapt rii serotoninei pot de asemenea ameliora agita ia.
b) În cazul simptomelor psihotice (de exemplu halucina ii, idei delirante, etc)
se recomand administrarea de antipsihotice, începând cu doz mic ,
care se cre te treptat la nevoie. Sunt recomandate antipsihoticele atipice,
i numai ocazional cele conven ionale:
- Risperidona (doz zilnic 0,5-2 mg) este medica ia de prim alegere
(24).
- Quetiapin , ziprasidon, zyprexa i clozapin pot fi recomandate ca
medica ie de a doua alegere (25), în anumite cazuri, luându-se în considerare
posibilele efecte adverse specifice fiec rui preparat.
- Haloperidolul poate fi recomandat ca medica ie de a doua alegere (25),
doar în cazul în care neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt
disponibile. În acest caz se vor monitoriza posibilele complica ii ale tratamentului
(cardiovasculare, sindroame parkinsoniene, etc.). Ocazional feneomenele
psihotice pot fi ameliorate de inhibitori aselectivi ai recapt rii serotoninei (SSRI)
Comportamentul violent ar trebui controlat f r prescrierea unor doze mari
sau a unor combina ii de medicamente. Se recomand utilizarea celei mai mici
doze care se dovede te eficient .

30
 - În cazul simptomelor psihotice asociate α-sinucleinopatiilor se pot
recomanda clozapin sau quetiapin , luându-se în considerare posibilele
efecte adverse specifice fiec rui preparat. Clozapina beneficiaz de un grad
de recomandare de nivel B pentru aceast situa ie iar quetiapina de nivel C
(5). Nu sunt recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca
reac ii adverse speciale, cu accentuarea intensit ii fenomenelor halucinatorii
i agravarea tulbur rilor de tip extrapiramidal.
Antiphihoticele, chiar i cele atipice, trebuie administrate cu grij , întrucât
pot determina efecte adverse semnificative (nivel de eviden A).
Pentru Pacien ii cu demen cu corpi Lewy care prezint simptomatologie
non-cognitiv important , cu tulbur ri comportamentale severe, se
recomand un inhibitor de acetilcolinesteraz .
De asemenea pacien ii cu demen vascular , în orice etap evolutiv ,
care prezint tulbur ri psihiatrice i comportamentale beneficiaz de
tratament cu un inhibitor de acetilcolinesteraz .
c) Pacien ii cu demen care asociaz i depresie se recomand s fie
trata i cu inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei. Ca medica ie
de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracer dual
(venlafaxina, mirtazapina sau trazodona). Sunt de evitat antidepresivele
triciclice datorit efectelor anticolinergice. Existen a hiperintensit ilor
subcorticale sau a imaginilor lacunare se coreleaz cu un r spuns
terapeutic slab la antidepresive ca i posibilitatea apari iei confuziei.

d) Apatia, de tratat numai atunci când este deosebit de sever . Problematic

de tratat cu psihostimulante. Unele antidepresive tip SSRI fluoxetin ) pot
avea efecte activatoare; de asemenea inhibitorii de acetilcolinesteraz pot
ameliora apatia.

e) Insomnia pacien ilor cu demen poate fi rezolvat cu medica ie

antidepresiv sedativ , i în primul rând trazodon , ca i cu hipnotice
sedative non-benzodiazepinice zolpidem (29) sau zapoplon(30). Acestea

31
 trebuie asociate m surilor de igien a somnului cu scopul reducerii
dozelor i a folosirii pe timp limitat a medica iei.\

f) Comportament sexual agresiv, de obicei la b rba i se pot recomanda

agen i estrogenici (medroxiprogesteron)

3. Terapia nemedicamentoas
În combina ie cu terapia medicamentoas specific , persoanele suferinde
de demen ar trebui s beneficieze de servicii medicale integrate, care s le
asigure: îngrijirea primar , îngrijirea la domiciliu, servicii speciale de zi, îngrijre
specializat în c min spital, îngrijrie intermediar i de recuperare, îngrijre în
cadrul spitalelor generale, servicii specializate de s n tate mintal , incluzând
echipe comunitare de evalaure a s n t ii mintale, servicii de evaluare a
memoriei, terapii psihologice i de îngrijrie la domiciliu.
Persoanelor cu demen - forme u oar i medie, li se recomand
programe structurate de stimulare cognitiv , asigurate de personal medical i
social cu preg tire i calificare corespunz toare.
Persoanele cu demen care prezint simptomatologie psihiatric i
comportamental , ar trebui s fie evaluate, printr-o analiz comporamental i
func ional condus de profesioni ti cu abilit i specifice, pentru a se identifica
factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulbur rile de comportament.
Dintre ace tia de re inut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determin
schimb ri nea teptate comportamentale
Pacien ilor care prezint i agita ie, indiferent de tipul sau severitatea
dementei ai trebui s li se ofere accesul la interventii specifice în concordant cu
preferin ele, abilit ile i deprinderile personale, cu istoria lor de via . Aceste
abord ri includ: terapia memoriei (amintiri), exerci ii psihomotorii, stimularea
multisenzorial , alte forme de terapie social , ocupa ional , prin muzic , dans.
Pentru persoanele cu demen care au depresie i/sau anxietate, terapia
cognitiv-comporamental cu implicarea activ a îngrijitorilor poate fi eficient .

32
 În formele medii i grave, pacien ii cu demen au nevoie de
supraveghere i îngrijire permanent din partea familiei sau a unui îngirjitor
specializat (drept la înso itor).
În fazele evolutive severe, pacien ii cu demen se recomand a fi
spitaliza i în institu ii medicale specilizate pentru îngijirea terminal a pacien ilor
cu demen , pe durat nelimitat , din cauza totalei dependen e fizice i psihice i
a multiplelor complica ii medicale care survin în aceast etap final a bolii.

Bibliografie
1. Lobo A, Lanner LJ, Fratigtiom L. Prevalence of dementia and major subtypes
in Europe a collaborative study of population based cohorts - neurologic
disease in the elderly research group. Neurology 54: S4-S9, 2000.
2. Ropper A.H., Brown R.H.. „ Adams and Victor’s principles of neurology ”(8-th
edition), McGraw-Hill, 2005t
3. European Handbook of Neurological Management, edited by R. Hughes, M.
Brainin and N.E. Gilhus (European Federation of Neurological Societies),
Blackwell Publishing, 2006.
4. American Academy of Neurology (AAN). Practice parameter: diagnosis of
dementia (an evidence-based review): report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 56: 1143-
1153, 2001.
5. American Academy of Neurology - National Guideline Clearinghouse (NGC).
Guideline synthesis: Alzheimer’s disease and related dementias. Rockville
(MD), 2006.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, ed. 4, Washington DC American Psychiatric Association, 2000.
7. Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C., Ivnik R.J., Tangalos E.G., Kokmen
E.. Mild cognitive impairment: clinical characterisation and outcome. Archives
of Neurology 56, 303-308, 1999.
8. Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient Alzheimer’s
disease. Lancet Neurol 2: 605-613, 2003.

33
9. McKhann G., Drachman D., Folstein M., Katzman R., Price D., Stadlan E.M.
Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work
Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task
Force on Alzheimer's Disease. Neurology 34, 939-944, 1984.
10. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., Cummings J.L., Masdeu J.C.,
Garcia J.H., Amaducci L., Orgogozo J.M., Brun A., Hofman A.. Vascular
dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-
AIREN International Workshop. Neurology 43, 250-260, 1993.
11. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O'Brien JT, Feldman H,
Cummings J, Duda JE, Lippa C, Perry EK, Aarsland D, Arai H, Ballard CG,
Boeve B, Burn DJ, Costa D, Del Ser T, Dubois B, Galasko D, Gauthier S,
Goetz CG, Gomez-Tortosa E, Halliday G, Hansen LA, Hardy J, Iwatsubo T,
Kalaria RN, Kaufer D, Kenny RA, Korczyn A, Kosaka K, Lee VM, Lees A,
Litvan I, Londos E, Lopez OL, Minoshima S, Mizuno Y, Molina JA,
Mukaetova-Ladinska EB, Pasquier F, Perry RH, Schulz JB, Trojanowski JQ,
Yamada M; Consortium on DLB. Diagnosis and management of dementia
with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium.Neurology 65, 1863-
1872, 2005.
12. Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. The Lund
and Manchester Groups. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry
57, 416-418, 1994.
13. Alvarez X.A., Cacabelos R., Laredo M., Couceiro V., Sampedro C., Varela M.,
Corzo L., Fernandez-Novoa L., Vargas M., Aleixandre M., Linares C., Granizo
E., Muresanu D., Moessler H. A 24-week, double-blind, placebo-controlled
study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate
Alzheimer's disease. Eur J Neurol 13:43-54, 2006.
14. Muresanu D.F., Rainer M., Moessler H. Improved global function and
activities of daily living in patients with AD: a placebo-controlled clinical study
with the neurotrophic agent Cerebrolysin. J Neural Transm Suppl 62:277-85,
2002.

34
15. Ruether E., Husmann R., Kinzler E., Diabl E., Klingler D., Spatt J., Ritter R.,
Schmidt R., Taneri Z., Winterer W., Koper D., Kasper S., Rainer M., Moessler
H. A 28-week, double-blind, placebo-controlled study with Cerebrolysin in
patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Int Clin Psychopharmacol
16:253-63, 2001.
16. Kanowski S., Hoerr R. Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: intent-to-
treat analyses of a 24-week, multi-center, double-blind, placebo-controlled,
randomized trial. Pharmacopsychiatry 36:297-303, 2003.
17. Mazza M., Capuano A., Bria P., Mazza S. Ginkgo biloba and donepezil: a
comparison in the treatment of Alzheimer's dementia in a randomized
placebo-controlled double-blind study. Eur J Neurol 13:981-985, 2006
18. Vellas B., Andrieu S., Ousset P.J., Ouzid M., Mathiex-Fortunet H. The
GuidAge study: Methodological issues. A 5-year double-blind randomized trial
of the efficacy of EGb 761(R) for prevention of Alzheimer disease in patients
over 70 with a memory complaint. Neurology 67:S6-S11, 2006.
19. Erkinjuntti T., Kurz A., Gauthier S., Bullock R., Lilienfeld S., Damaraju C.V.
Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's
disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet
359:1283-1290, 2002.
20. Wilcock G., Mobius H.J., Stoffler A. A double-blind, placebo-controlled
multicentre study of memantine in mild to moderate vascular dementia
(MMM500). Int Clin Psychopharmacol 17: 297-305, 2002.
21. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A., Mobius H.J., Forette F. Efficacy and
safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a
randomized, placebo-controlled trial (MMM300). Stroke 33:1834-1839, 2002.
22. Kanowski S., Herrmann W.M., Stephan K., Wierich W., Horr R. Proof of
efficacy of the ginkgo biloba special extract EGb 761 in outpatients suffering
from mild to moderate primary degenerative dementia of the Alzheimer type
or multi-infarct dementia. Pharmacopsychiatry 29:47-56, 1996.

35
23. Swartz J.R., Miller B.L., Lesser I.M., Darby A.L. Frontotemporal dementia:
treatment response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin
Psychiatry 58:212-216, 1997.
24. Burns A., De Deyn P.P. Risperidone for the treatment of neuropsychiatric
features in dementia. Drugs Aging 23 :887-896, 2006.
25. Lacasse H., Perreault M.M., Williamson D.R. Systematic review of
antipsychotics for the treatment of hospital-associated delirium in medically or
surgically ill patients. Ann Pharmacother 40:1966-1973, 2006.
26. Starkstein S.E., Mizrahi R. Depression in Alzheimer's disease. Expert Rev
Neurother 6:887-895, 2006.
27. Lonergan E.T., Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD003945.
DOI:10.1002/14651858. CD003945.pub2.
28. Olin J.T., Fox L.S., Pawluczyk S., Taggart N.A., Schneider L.S. A pilot
randomized trial of carbamazepine for behavioural symptoms in treatment-
resistant outpatients with Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Psychiatry 9:
400-405, 2001.
29. Shelton P.S., Hocking L.B. Zolpidem for dementia-related insomnia and
nighttime wandering. Ann Pharmacother 31:319-322, 1997.
30. Sultzer DL, Gray KF, Gunay I, Berisford MA, Mahler ME. A double-blind
comparison of trazodone and haloperidol for treatment of agitation in patients
with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 5:60-69, 1997.

36