Sindromul de hipertensiune

intracraniană
Conf. Dr. Călin Lazăr
(Cluj-Napoca)

INTRODUCERE
Hipertensiunea intracraniană (HIC) este un sindrom clinic ce
apare atunci când tensiunea din interiorul cutiei craniene de-
păşeşte valorile normale pentru vârstă: 1-4 mm Hg la nou-
născut, 1,5-6 mm Hg la sugar, 3-8 mm Hg la copilul 1-6 ani, 5-10
mm Hg la copilul 6-12 ani, 10-15 mm Hg la adolescent şi adult.
Creşterea presiunii se datorează proceselor expansive (tu-
mori, abcese sau hematoame cerebrale) sau creşterii volumului
sectoarelor intracraniene: parenchimatos (edem cerebral cito-
toxic, vasogen sau interstiţial), lichidian (hidrocefalie) sau vas-
cular (vasodilataţie arterială sau venoasă).
Un parametru esenţial care trebuie luat în considerare este
presiunea de perfuzie cerebrală (PPC).
PPC = PAM – PIC
PAM = presiunea arterială medie
PIC = persiunea intracraniană
HIC reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală, putând evolua
spre compresiunea trunchiului cerebral şi deces.

Etiologie
a. Traumatică (traumatisme craniene severe)
b. Non-traumatică:
1. Anomalii structurale (tumori cerebrale, hidrocefalie de-
compensată, hemoragie intracraniană, craniostenoze).
2. Encefalopatie anoxică (strangulare, spânzurare, înec, cadrio-
circulator, accident vascular cerebral ischemic).
3. Tulburări metabolice (insuficienţă hepatică acută, sindrom
Reye, comă diabetică, anomalii ale metabolismului amino-
acizilor sau acizilor graşi).
4. Infecţii ale sistemului nervos central (meningită, encefalită,
abces cerebral, empiem extra- sau subdural).
5. Alte cauze: şoc hemoragic cu encefalopatie, sindrom he-
molitic-uremic, vasculite sistemice.

URGENŢE 271
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
Simptome şi semne
1. HIC compensată = volumul cerebral şi cel arterial sunt
menţinute prin reducerea volumului venos şi a celui al LCR;
presiunea intracraniană este normală.
• Cefalee: frontală, occipitală sau difuză; frecvent apare în
a doua parte a nopţii (trezeşte copilul) sau matinal; accen-
tuată de efort şi poziţia declivă a capului; iniţial ameliorată
de antialgice, în evoluţie rebelă la medicaţie.
• Vărsături: „în jet“, ameliorează cefaleea, frecvent mati-
nale.
• Tulburări de vedere: în stadii avansate apar vedere ne-
clară, scotoame, diplopie, hemianopsie, strabism conver-
gent.
• Alte semne şi simptome: tulburări de comportament, de-
ficite neurologice, semne şi simptome ale bolii de bază.
• Semne particulare la sugar: creşterea perimetrului cra-
nian, hipersonoritate la percuţia cutiei craniene, bom-
barea fontanelelor, disjuncţia suturilor, globi oculari „în
apus de soare“, paralizii oculomotorii, retard neuropsihic,
crize convulsive, hipotonie sau paralizii cerebrale.
2. HIC decompensată = reducerea volumului venos şi a celui
al LCR nu reuşeşte să compenseze efectul de masă exercitat de
o tumoră sau colecţie intracraniană rezultînd presiunea intra-
craniană crescută, mai ales la copiii la care fontanelele sunt în-
chise.
• Cefalee permanentă şi de intensitate mare.
• Vărsături frecvente, eventual conducând la deshidratare.
• Tulburări ale stării de conştienţă: obnubilare, torpoare,
comă (cu tulburări respiratorii şi cardiace consecutive).
• Semne de angajare:
 compresia pedunculului cerebral: somnolenţă → comă;
midriază homolaterală → midriază areactivă homolate-
rală; hemipareză contralaterală → hemiplegie contralate-
rală; în final poziţie de decerebrare;
 compresia diencefalului: dispariţia reflexelor trunchiului
cerebral, comă, tulburări respiratorii → apnee, în final
midriază bilaterală areactivă;
 compresia amigdalelor cerebeloase în gaura occipitală:
redoare de ceafă, crize tonice posterioare, tulburări res-
piratorii şi cardiace, comă.

272 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 Explorări diagnostice
• Examen oftalmologic (fundul de ochi): edem papilar,
stază papilară, în stadiile avansate atrofie optică.
• Electroencefalograma (EEG): traseu lezional, unde difuze
ample şi lente.
• Radiografia de craniu: dehiscenţa suturilor, impresiuni
digitiforme, lărgirea şeii turceşti.
• Investigaţii imagistice cerebrale (ecografie transfonta-
nelară, ecodoppler transcraniană, computer-tomografie
craniană, rezonanţă magnetică cerebrală, angiografie ce-
rebrală sau angio-RMN): precizarea etiologiei (hidro-
cefalie, edem cerebral, hemoragie, tumoră, abces etc.).
• Măsurarea presiunii intracraniene (PIC): valori crescute
pentru vârstă (se foloseşte pentru monitorizarea evoluţiei).
N.B. Efectuarea puncţiei lombare la un copil cu semne HIC
(de exemplu, pentru diagnosticul unei meningite) poate conduce
la fenomene de angajare cerebrală.

Forme de HIC
1. După modalitatea de debut: acută (ore, zile) sau cronică
(săptămâni, luni).
2. După etiologie: traumatică, infecţioasă, metabolică etc.
3. După vârstă: tablouri clinice particulare la nou-născut,
sugar, copil mic.
4. Formă particulară: HIC benignă („pseudotumor cerebri“):
HIC în absenţa hidrocefaliei sau a unui proces expansiv intra-
cranian, examinările imagistice cerebrale fiind în limite normale.
Cauze: infecţioase, vasculare (HTA, tromboze cerebrale), endocri-
nologice (boala Addison, hiperplazie suprarenale), medicamen-
toase (acid nalidixic), hematologice (anemii severe, leucemii).

TRATAMENT
În sectorul prespitalicesc obiectivele sunt: menţinerea func-
ţiilor vitale, oxigenoterapie la nevoie, menţinerea unei poziţii
adecvate pe timpul transportului, asigurarea confortului termic
şi combaterea convulsiilor.
Cazurile cu HIC compensată nou depistate vor fi internate în
secţia de Pediatrie pentru explorări diagnostice şi stabilirea
abordării terapeutice pe termen lung. Cazurile cu HIC decom-
pensată, în special cele cu edem cerebral constituit rapid şi cele

URGENŢE 273
cu angajare cerebrală (comă, convulsii, tulburări cardio-respira-
torii) vor fi internate direct în secţia de terapie intensivă.

În spital:
Orice pacient având un traumatism cranian grav, o meningită
purulentă cu comă sau o encefalită virală însoţită de comă
trebuie considerat ca având probabil o HIC instalată.
A. HIC compensată, pacient stabil (tratament de fond):
1. Extremitate cefalică în poziţie neutră, ridicată la un unghi
de 15-30o faţă de orizontală.
2. Analgezie loco-regională sau sistemică pentru manoperele
dureroase (Fentanyl i.v.1-3 μg/kg/doză sau Sufentanil i.v. 0,1-0,3
μg/kg/doză).
3. Sedare (diminuarea agitaţiei psihomotorii): Midazolam i.v.
0,05-0,1 mg/kg/doză (max. 5 mg/doză).
4. Evitarea hipo şi hipervolemiei şi corectarea dezechilibrelor
hidroelectrolitice.
5. Tratamentul convulsiilor:
Diazepam i.v. 0,3-0,5 mg/kg/doză maximum 10 mg/doză – lent
în 3-5 minute, cu o eventuală repetare după 5-10 minute în caz de
persistenţă a convulsiilor; în caz de absenţă a abordului venos se
poate folosi Desitin intrarectal 0,5 mg/kg/doză sau Midazolam 0,1
mg/kg/doză administrat intranazal.
Lipsa răspunsului la benzodiazepine reclamă administrarea
de anticonvulsivante de linia a II-a (Fenitoin – încărcare cu 20-30
mg/kg în perfuzie continuă timp de 20 de minute, întreţinere cu
5 mg/kg/doză la 12 ore; valproat de sodiu 20 mg/kg iv în 5 min,
apoi 6 mg/kg/doză la 6 ore); propofol 3-5 mg/kg/doză (încărcare)
apoi perfuzie continuă 1-15 mg/kg/oră (doză crescută progresiv
până la cuparea convulsiilor).
6. Reducerea stimulilor din mediul ambiant (auditivi, vizuali,
tactili) – care pot duce la creşterea presiunii intracraniene, la
nevoie sedare şi analgezie.
7. Combaterea febrei (antipiretice, împachetări).
8. În caz de tumoră cerebrală (edem vasogenic peritumoral)
sau abces cerebral (edem inflamator): corticoterapie (dexameta-
zonă i.v. 0,5-1 mg/kg/zi divizată în 2-4 prize. Este discutabilă
corticoterapia în HIC secundară unei meningite purulente.
9. Evitarea medicamentelor cu efect vasodilatator cerebral:
nitroprusiat de Na, nitroglicerină/trinitrină, hidralazină, halothan
(cu prudenţă se pot folosi isofluran sau sevofluran).

274 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 10. Evitarea medicaţiei hipotensoare – HTA poate fi secundară
creşterii PIC şi normalizarea presiunii arteriale poate compromite
presiunea de perfuzie cerebrală (excepţie când HIC este cauzată
de o criză hipertensivă).
11. Tratamentul etiologic (în cazurile în care acesta este po-
sibil).

B. HIC decompensată:
1. Intubaţie endotraheală de urgenţă (secvenţă rapidă) dacă
pacientul este comatos: a. la pacientul stabil hemodinamic se
administrează Propofol i.v. 3-5 mg/kg/doză sau Thiopental i.v. 5
mg/kg/doză – urmat de medicaţie curarizantă cu acţiune rapidă
(succinilcolină i.v. 1-2 mg/kg/doză); b. la pacientul instabil hemo-
dinamic se administrează etomidat i.v. 0,3-0,4 mg/kg/doză
urmat de succinil-colină 1-2 mg/kg/doză.
2. Ventilaţie mecanică cu menţinerea unei PaCO2 între 35-40
mmHg; în caz de absenţă a ameliorării clinice rapide se hiper-
ventilează pentru reducerea PaCO2 la 30-35 mmHg.
3. În caz de hipotensiune arterială se asigură în primă fază
umplerea vasculară, apoi (în caz de persistenţă) se administrează
agenţi vasopresori în perfuzie continuă (noradrenalină 0,05 mi-
crograme/kg/min sau dopamină 5-10 micrograme/kg/minut).
4. Depleţie cerebrală: Manitol 0,5-1 g/kg (de evitat în he-
moragiile cerebrale), eventual urmat de Furosemid i.v. 0,25-0,5
mg/kg/doză (la 15 minute după Manitol). Ulterior se poate
continua terapia depletivă cu Manitol 0,25 g/kg la fiecare 6 ore
şi/sau Furosemid i.v. 0,25-0,5 mg/kg/doză. Dacă pacientul este
instabil hemodinamic (hipovolemie) se realizează umplerea
vasculară cu bolusuri de ser fiziologic.
5. Barbiturice în doze mari (Thiopental i.v. 5-10 mg/kg) în
special la cazurile refractare la hiperventilaţie şi terapie hiper-
osmolară. Se folosesc doar la pacientul stabil hemodinamic,
induc un risc crescut de hipotensiune şi se asociază frecvent cu
necesitatea asocierii de volum-expanderi şi medicaţie inotropă.
6. Drenaj extern al LCR sau (în cazuri extreme) puncţie ven-
triculară, eventual subdurală.
7. Craniectomie decompresivă – rezervată cazurilor care nu
răspund la tratamentul medical.
8. Celelalte măsuri descrise pentru HIC compensată (A 1-11).

URGENŢE 275
 Monitorizare
Status neurologic, scor Glasgow, presiune arterială, saturaţia
în oxigen (SaO2), gazometrie – îndeosebi presiunea parţială a
bioxidului de carbon (pCO2), presiunea venoasă centrală (PVC),
ionogramă, presiune intracraniană, după caz ecografie trans-
fontanelară sau CT sau IRM de control.

COMPLICAŢII
6. Pulmonare: edem pulmonar neurogen, sdr. de detresă res-
piratorie acută.
7. Cardiace: tulburări de ritm, ischemie miocardică, şoc car-
diogenic.
8. Oculare: ischemie retiniană, edem papilar, atrofie optică,
cecitate.
9. Neurologice: ischemie cerebrală, paralizii, hemiplegii, sin-
drom de angajare, deces.

Ianuarie 2012

276 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE