ORDIN Nr.

233/125 din 14 martie 2006 pentru aprobarea modelului unic al certificatului de concediu medical i a instruciunilor privind utilizarea i modul de completare a certificatelor de concediu medical pe baza crora se acord indemnizaii asigurailor din sistemul asigurrilor sociale de sntate al MINISTERULui SNTII i CASEI NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE - MONITORUL OFICIAL NR. 254 din 21 martie 2006 Avnd n vedere Referatul de aprobare nr. 8.105/517/2006 al Ministerului Sntii i al Casei Naionale de Asigurri de Sntate, n temeiul Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, al Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea i funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate, cu modificrile i completrile ulterioare, i al Hotrrii Guvernului nr. 168/2005 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare, ministrul sntii i preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emit urmtorul ordin: ART. 1 Se aprob modelul unic al certificatului de concediu medical, ca imprimat cu regim special, care constituie ordin de plat i n baza cruia se acord indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, prevzut n anexa nr. 1. ART. 2 Casa Naional de Asigurri de Sntate asigur ndeplinirea procedurilor prevzute de lege privind tiprirea certificatelor de concediu medical, formulare ce conin elemente de protecie mpotriva falsificrii i contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevzute n anexa nr. 1, nserierea acestora, numerotarea filelor carnetelor cuprinznd certificate de concediu medical, precum i distribuirea acestora. ART. 3 (1) Se aprob Instruciunile privind utilizarea i modul de completare a certificatelor de concediu medical, cuprinse n anexa nr. 2. (2) Aplicarea prevederilor instruciunilor prevzute la alin. (1) este obligatorie. ART. 4 Medicul care elibereaz certificatul de concediu medical este responsabil de realitatea datelor nscrise n rubricile completate. Necompletarea rubricilor conform instruciunilor prezentului ordin i/sau completarea eronat a acestora atrag neplata indemnizaiei de asigurri sociale de sntate. ART. 5 Anexele nr. 1 i 2 fac parte integrant din prezentul ordin. ART. 6 (1) Prevederile prezentului ordin se aplic de la data publicrii n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

(2) Formularele de certificate de concediu medical n formatul aprobat prin Ordinul ministrului muncii, solidaritii sociale i familiei i al ministrului sntii nr. 399/974/2004 pentru aprobarea instruciunilor privind completarea i eliberarea certificatelor de concediu medical pe baza crora se acord indemnizaii asigurailor din sistemul asigurrilor sociale de stat se utilizeaz pn la epuizarea stocului existent, dar nu mai trziu de 30 iunie 2006. Ministrul sntii, Gheorghe Eugen Nicolescu Preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate, Cristian Vldescu ANEXA 1*) *) Anexa nr. 1 este reprodus n facsimil.
FORMULAR CU REGIM SPECIAL _________________ __________________ ___________________ __________________ | || || || _ | |VIZA PLTITORULUI|| LUAT N EVIDEN || Urgen medico || Iniial |_|| |_________________||__________________|| chirurgical || _ | | Data/Semntura/ || Medic de familie || _ _ _ || n continuare |_|| | tampil || ________________ || |_|_|_| || | | || || || | | || || Boli || | | Motivul || || infectocontagioase|| Seria | | refuzului la || || din grupa A _ _ || certificatului | | plat || || |_|_| || iniial: | | || Data/Semntura/ || Data/Semntura/ || _ _ _ _ _ _ _ _ | | || tampil || tampil |||_|_|_|_|_|_|_|_| | |_________________||__________________||___________________||__________________| CERTIFICAT DE CONCEDIU MEDICAL Seria ...... Nr. .......... _ _ _ _ Valabil pentru luna |_|_| _______________________ anul 20 |_|_| (n litere) _ _ pt. Cod indemnizaie (1 - 15) |_|_| ___________________________ (n litere) ______________________________________________________________________________ | Asigurat n eviden la CAS ............................ | | | | Numele i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | | prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | | | | Cod numeric _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | | personal: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | | _______________________ |

| | Domiciliu, reedin: | | | |_______________________| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | | Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | | Strada: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_|_|| | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | | Scara |_|_|_|_| Etaj |_|_| Apart. |_|_|_|_| Jude/Sector __________________ | | _____________ ___________ ___ ___________ ___________ _________ _ _ _ | || Nr. NREG: || || || || || | | | | || || (RC/FO) || Data ||Nr.|| De la || Pn la ||Cod diag-| |A|S|C|| || _ _ _ _ _ || acordrii ||zi-|| || ||nostic | | | | || || |_|_|_|_|_| ||zi/lun/an ||le ||zi/lun/an ||zi/lun/an || | | | | || ||_____________|| || || || || | | | | || | _____________ |___________||___||___________||___________||_________| |_|_|_|| ||Ambulator/ || | | | | | || | || | | | | | || | | | | | || | | | | | | | | || ||internat n || | | | | | || | || | | | | | || | | | | | || | | | | | | | | || ||spital || | | | | | || | || | | | | | || | | | | | || | | | | | | | | || ||secia ......|| | | | | | || | || | | | | | || | | | | | || | | | | | | | | || ||_____________||_|_|_|_|_|_||_|_||_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_| |_|_|_|| | _____________ | | | | | | || | || | | | | | || | | | | | || | | | | | | | | || ||Concediu || | | | | | || | || | | | | | || | | | | | || | | | | | | | | || ||medical la || | | | | | || | || | | | | | || | | | | | || | | | | | | | | || ||externare || | | | | | || | || | | | | | || | | | | | || | | | | | | | | || ||_____________||_|_|_|_|_|_||_|_||_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_| |_|_|_|| | Z Z L L A A Z Z L L A A Z Z L L A A A - Acut | | S - Subacut| | C - Cronic | | | | Unitate sanitar emitent: Nr. convenie ..... cu C.A.S. ......... | | | | tampila Unitii: Medic/Semntur/Paraf Medic ef Secie/ | | Semntur/Paraf | | _________________ __________________ __________________ | | | | | || | |__________________| |__________________|| | | | CUI (cod unic de nregistrare) Cod paraf Cod paraf | | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_| | |______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________ | PLTITOR: _________ Sediul: ___________ C.U.I.: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | | | | Numr angajai: | | _ _ _ _ _ _ | | |_|_|_|_|_|_| | | ____________ Autoritatea electiv, | | |Tip asigurat| _ Funcionar _ executiv, legislativ, _ | | |____________| Salariat: |_| public: |_| judectoreasc: |_| | | _ Membru cooperator | | omer |_| | | | | Asigurat cu declaraie de Asigurat cu contract de | | asigurare pentru concedii _ asigurare pentru _ | | i indemnizaii |_| accidente de munc i |_| | | profesionale | | _ _ _ _ _ |

| Procent plat: 75% |_| 80% |_| 85% |_| 100% |_| Prevenire |_| | | | | Baza de calcul a Zile Media zilnic a bazei Cuantumul | | indemnizaiei de baza de calcul a indemnizaiei de | | asigurri sociale de de indemnizaiei de asigurri sociale | | sntate calcul asigurri sociale de de sntate | | sntate | | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_|_||_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_| | | | | Indemnizaie suportat Indemnizaie suportat Indemnizaie suportat | | de ctre angajator din bugetul FNUASS din fondul de asigurare | | pentru concedii i pentru accidente de | | indemnizaii munc i boli profesionale | | | | Zile Lei Zile Lei Zile Lei | | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | | |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_| | |______________________________________________________________________________| ______________________ ___________________ _______________ ________________ | Avizul || Aviz || Aviz Direcia ||Aviz concediu de| | medicului expert || Cas Teritorial || de Sntate ||risc maternal | | || de Pensii || Public ||Medic medicina | | _ _ _ _ _ _ || || ||muncii/ | | Nr: |_|_|_|_|_|_| || || ||Semntura-Paraf| | _ _ _ _ _ _ || _ _ _ _ _ _ || _ _ _ _ _ _ || ____________ | |Data: |_|_|_|_|_|_| ||Data: |_|_|_|_|_|_||| |_|_|_|_|_|_| || | | | | Z Z L L A A || Z Z L L A A || Z Z L L A A || |____________| | | || || || | |Nume i prenume medic || || || | |expert al asigurrilor|| || || | |sociale || Semntura i || Semntura i || | | || tampila || tampila || | | ____________________ || || || | | Cod paraf || || || Cod paraf | | _ _ _ _ _ _ || || || _ _ _ _ _ _ | | |_|_|_|_|_|_| || _______________ || ___________ || |_|_|_|_|_|_| | |______________________||___________________||_______________||________________| Semntura de primire asigurat ____________ Data primirii ____________

COD DE INDEMNIZAIE DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE 01 Boal obinuit ..... 02* Accident n timpul deplasrii la/ de la locul de munc ..... 03* Accident de munc ..... 04* Boal profesional ..... 05 Boal infectocontagioas din grupa A ..... 06 Urgen medico-chirurgical ..... 07 Carantin ..... 08 Sarcin i luzie ..... 09 ngrijire copil bolnav n vrst de pn la 7 ani sau copil cu handicap pentru afeciuni intercurente, pn la mplinirea vrstei de 18 ani ..... 10 Reducerea cu 1/4 a duratei normale de lucru ..... 75% 100% / 80% 100% / 80% 100% / 80% 100% 100% 75% 85% 85% Fr a depi 25% din baza

de calcul ..... Fr a depi 25% din baza de calcul 12 Tuberculoza ..... 100% 13 Boal cardiovascular ..... 75% 14 Neoplazii, SIDA ..... 100% 15 Risc maternal ...... 75% __________________________________________________________________________ 11 Trecerea temporar n alt munc

- Pltitorul se oblig s respecte confidenialitatea diagnosticului - Persoana asigurat sau reprezentantul legal sau mandatarul desemnat prin procur se oblig s anune pltitorul despre acordarea concediului medical i s depun certificatul de concediu medical pn cel mai trziu la data de 5 a lunii urmtoare celei pentru care a fost acordat concediul medical - Calculul indemnizaiei de asigurri sociale de sntate se efectueaz conform normelor legale n vigoare - Pentru codurile de indemnizaie 02, 03, 04, 10 confirmate prin Avizul casei teritoriale de pensii sau Avizul direciei de sntate public, precum i pentru codul de indemnizaie 11 certificatele se depun la casele teritoriale de pensii
______________________________________________________________________________ | | | OBSERVAII: | | | | | | | | | |______________________________________________________________________________|

ANEXA 2 INSTRUCIUNI privind utilizarea i modul de completare a certificatelor de concediu medical I. Dispoziii generale ART. 1 Acordarea certificatului de concediu medical se face pe formularul cu regim special descris n anexa nr. 1 de ctre orice medic cu autorizaie de liber practic valabil care a ncheiat o convenie n acest sens cu casele de asigurri de sntate, prin reprezentantul su legal, i care are n ngrijire bolnavul, denumit n continuare medic curant. ART. 2

Perioadele de timp pentru care se pot acorda certificate de concediu medical sunt cele prevzute n Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 i n normele de aplicare a acesteia. ART. 3 (1) Certificatele de concediu medical se completeaz n 3 exemplare, cu respectarea tuturor elementelor prevzute de formular. (2) Certificatele de concediu medical vor fi tiprite pe hrtie autocopiant n 3 culori: alb, roz i verde. (3) Exemplarele 1 (alb) i 2 (roz) se nmneaz pacientului sau, dup caz, persoanei care l reprezint, care are obligaia de a le depune la pltitor, n termenul stabilit de lege. (4) Exemplarul 3 (verde) al certificatului de concediu medical nu se desprinde de cotorul carnetului de certificate medicale i va rmne arhivat la medicul care l elibereaz. (5) Exemplarul 2 al tuturor certificatelor de concediu medical pe baza crora au fost nregistrate indemnizaiile n "Declaraia privind obligaiile de plat ctre bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate pentru contribuia pentru concedii i indemnizaii" va fi depus lunar de ctre angajator la casa de asigurri de sntate n a crei raz administrativ-teritorial i are sediul sau domiciliul, odat cu aceast declaraie sau, dup caz, odat cu declaraia nominal rectificativ corespunztoare lunii pentru care au fost acordate. Excepie fac certificatele de concediu medical care poart codurile de indemnizaie 02, 03, 04, 10, confirmate prin avizul casei teritoriale de pensii sau avizul direciei de sntate public, precum i certificatele de concediu medical care poart codul de indemnizaie 11 i care se depun direct la casele teritoriale de pensii. (6) Exemplarul 1 rmne la angajator, ataat la fia angajatului, i va fi vizat, dup caz, de medicul de ntreprindere, n cazul asigurailor salariai. ART. 4 n situaia n care n interiorul carnetului de concedii medicale exist formulare greit tiprite, incomplete sau completate greit de ctre medic, se va scrie "Anulat" pe formular i acesta nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rmnnd n carnet. Pe verso-ul cotorului ultimei file a carnetului de certificate medicale se va preciza: "Acest carnet conine ..... file (n cifre i n litere) de la numrul .... la numrul .... i .... file anulate." ART. 5 Certificatele de concediu medical vor fi tipizate pe hrtie, potrivit modelului prezentat n anexa nr. 1, i vor fi broate n carnete de cte 50 de file. ART. 6 Fiecare certificat de concediu medical va fi nseriat i numerotat conform instruciunilor Casei Naionale de Asigurri de Sntate. ART. 7 (1) Carnetele nseriate i numerotate vor fi distribuite de ctre fiecare cas de asigurri de sntate, n funcie de necesiti, pentru o perioad de o lun, fiecrei uniti sanitare cu care a ncheiat o convenie n acest sens.
6

(2) Gestionarea carnetelor de certificate de concediu medical la nivelul caselor de asigurri de sntate se va face potrivit reglementrilor legale n vigoare. (3) Achiziia formularelor de certificate de concediu medical se va face de ctre reprezentantul legal al unitii sanitare sau de ctre delegatul acestuia, pe baza facturii fiscale. ART. 8 (1) Unitile sanitare menionate la art. 7 alin. (1) i vor asigura contra cost i la cerere carnetele respective de la casele de asigurri de sntate cu care au ncheiat o convenie n acest sens, avnd obligaia de a-i organiza modul de gestionare i eviden a carnetelor de certificate de concediu medical, precum i modul de pstrare a carnetelor epuizate. (2) Pentru unitile sanitare care au mai muli medici angajai, distribuirea i arhivarea certificatelor se fac n baza unui tabel centralizator care conine urmtoarele rubrici obligatorii: numele medicului, data repartizrii carnetului/carnetelor; seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizate; semntura de primire, parafa medicului; data returnrii n arhiv a exemplarului 3; seria (cu numrul) certificatelor de concediu medical returnate (exemplarul 3); semntura de returnare i parafa medicului. (3) nregistrarea certificatelor de concediu medical eliberate asigurailor se va face n documentele medicale primare, pentru fiecare certificat de concediu medical n parte, dup cum urmeaz: a) se noteaz seria i numrul certificatului de concediu medical eliberat n Registrul de consultaii la rubrica "Tratamente", pentru consultaiile acordate n ambulatoriu; b) pentru medicii de familie care vizeaz certificatul de concediu medical eliberat de ctre alt medic, se consemneaz n Registrul de consultaii la rubrica "Tratamente", precum i n fia pacientului: seria i numrul certificatului de concediu medical vizat i codul de diagnostic; c) la externarea pacientului din spital, se noteaz seria i numrul certificatului de concediu medical n epicriz i n scrisoarea medical. ART. 9 (1) Eliberarea certificatului de concediu medical se va face pe baza adeverinei de la pltitor, cu excepia urgenelor medico-chirurgicale sau a bolilor infectocontagioase din grupa A, prevzute n lista aprobat prin hotrre a Guvernului. (2) Pltitorul va meniona n adeverin, n mod obligatoriu, numrul de zile de concediu de incapacitate temporar de munc avute n ultimele 12 luni. ART. 10 (1) n caz de pierdere a certificatului de concediu medical, medicii pot elibera un duplicat la cererea pltitorului sau a asiguratului, menionndu-se distinct "DUPLICAT". (2) n cazul n care angajatorul respinge la plat un certificat de concediu medical datorit completrii greite constatate de ctre medicul de ntreprindere, medicul care a eliberat certificatul de concediu medical poate efectua modificri pe formularul eliberat, confirmate prin semntur i paraf, sau poate elibera un duplicat n care menioneaz, la data acordrii,

data cnd a efectuat modificarea, specificnd "DUPLICAT" i atand certificatul de concediu medical anulat la exemplarul 3 al noului formular. II. Modul de completare a certificatelor de concediu medical A. Completarea rubricilor de ctre medicul curant ART. 11 Luat n eviden de medicul de familie: n cazul n care certificatul de concediu medical a fost eliberat de ctre un alt medic din ambulatoriul de specialitate sau din spital, medicul de familie va nota n fia pacientului i n Registrul de consultaii seria i numrul certificatului vizat i codul de diagnostic. ART. 12 Urgene medico-chirurgicale/Boli infectocontagioase din grupa A: medicii care elibereaz certificate de concediu medical vor semna i vor aplica parafa numai pentru bolile i urgenele medico-chirurgicale i vor completa numrul corespunztor din lista de urgene medicochirurgicale i boli infectocontagioase din grupa A, aprobat prin hotrre a Guvernului. ART. 13 Iniial/n continuare: se va indica de ctre medicul care elibereaz certificatul de concediu medical dac acesta este "Iniial" sau "n continuare", bifndu-se cu "X" csua corespunztoare, dup caz. Prin certificat de concediu medical iniial se nelege orice certificat de concediu medical care nu prelungete un concediu medical anterior sau orice certificat de concediu medical care prelungete un concediu medical anterior nentrerupt pentru afeciuni diferite. Prin certificat de concediu medical n continuare se nelege orice certificat care prelungete un concediu medical anterior nentrerupt pentru aceeai afeciune. ART. 14 Valabil pentru luna: se va nscrie luna pentru care s-a acordat concediul medical. Se va avea n vedere ca certificatul de concediu medical eliberat s nu depeasc luna n curs. n cazul n care durata concediului medical acordat asiguratului pentru aceeai afeciune depete luna n curs, pentru diferena de zile se va elibera un nou certificat de concediu medical, cu indicativul "n continuare". ART. 15 Cod indemnizaie: pentru codul de diagnostic care a determinat eliberarea certificatului de concediu medical se va nscrie codul corespunztor al indemnizaiei de asigurri sociale de sntate (1 - 15), n cifre i litere, conform specificaiilor de pe verso-ul certificatului de concediu medical. Se completeaz cu cod 08 - Sarcin i luzie - numai pentru concediul de maternitate de 126 de zile calendaristice, nu i pentru alte afeciuni aprute pn n luna a 7-a de sarcin sau, dup caz, luna a 6-a de sarcin, pentru persoanele cu handicap care se codific corespunztor cauzei incapacitii temporare de munc.
8

Se completeaz cu cod 15 - Risc maternal - n cazul acordrii concediului de risc maternal, conform prevederilor Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 96/2003 privind protecia maternitii la locurile de munc, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 25/2004, cu modificrile ulterioare. n cazul completrii codului 07 - Carantin -, medicul curant care elibereaz certificatul de concediu medical va nscrie n rubrica "Observaii" de pe verso-ul formularului numrul certificatului eliberat de organele de specialitate ale direciilor de sntate public judeene, respectiv a municipiului Bucureti, i durata perioadei de carantin. n cazul completrii codului 10 - Reducerea cu 1/4 a duratei normale de lucru -, n scopul prevenirii mbolnvirilor i recuperrii capacitii de munc medicul curant care elibereaz certificatul de concediu medical va nscrie n rubrica "Avizul medicului expert" numrul i data avizului dat de medicul expert al asigurrilor sociale. Totodat, se vor meniona i numele, prenumele i codul de paraf al medicului expert care a avizat. ART. 16 Asigurat n eviden la C.A.S.: se va nota casa de asigurri de sntate n evidena creia se afl asiguratul. ART. 17 Numele i prenumele: se vor nscrie numele i prenumele persoanei asigurate - pacient. ART. 18 Cod numeric personal: se va nscrie codul numeric personal al asiguratului, format din 13 cifre. ART. 19 Domiciliu, reedin: se va nscrie adresa complet a pacientului. ART. 20 Nr. nreg. (RC/FO): se va nscrie numrul din Registrul de consultaii pentru pacienii ngrijii n ambulatoriu sau numrul foii de observaie pentru pacienii internai. ART. 21 Ambulator/internat n spital/secia: pentru consultaia acordat n ambulator, se va bara cu o linie sintagma internat. Pentru internarea n spital, se va bara cu o linie termenul "Ambulator" i se va meniona secia din care a fost externat asiguratul. ART. 22 Concediu medical la externare: se va nscrie numrul de zile de concediu medical acordat la externarea din spital, completndu-se toate coloanele potrivit titulaturii acestora. ART. 23 Data acordrii (zi/lun/an): se nscrie data (zi/lun/an) la care medicul completeaz i elibereaz certificatul de concediu medical. ART. 24 Nr. zile: se va nscrie numrul zilelor calendaristice de concediu medical, care include att prima, ct i ultima zi de concediu medical. ART. 25
9

De la (zi/lun/an) pn la (zi/lun/an): se va nscrie data nceperii i data terminrii concediului medical. n cazul internrii asiguratului n mai multe secii, se va nscrie prima zi de internare n spital i data externrii. ART. 26 Cod diagnostic: se va nscrie codul bolii care a determinat incapacitatea temporar de munc, recuperarea capacitii de munc, sarcina i luzia sau necesitatea ngrijirii copilului bolnav. Pentru nscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaia internaional a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS (CIM - 10) - Lista cu 999 coduri de boal, n caractere numerice. La nscrierea codului de boal se va trece forma clinic a bolii: acut, subacut, cronic. n cazul prelungirii unui certificat de concediu medical pentru acelai cod de diagnostic, n luna n curs sau n luna urmtoare, pe noul certificat de concediu medical acordat n continuare se va menine codul de diagnostic nscris n certificatul de concediu medical iniial. Pe certificatul de concediu medical acordat pentru risc maternal nu se nscrie codul de boal. n caseta "cod de boal" se nscrie "RM". ART. 27 Unitatea sanitar emitent: se va trece tipul unitii sanitare care a eliberat certificatul de concediu medical (ex: CMI, CDT, spital, sanatoriu etc.) i se va aplica tampila unitii. ART. 28 Nr. convenie ... cu C.A.S.: se va nscrie numrul conveniei ncheiate n acest sens cu casa de asigurri de sntate, precum i numele casei de asigurri de sntate cu care a fost ncheiat convenia. ART. 29 Medic/Semntur/Paraf: cuprinde semntura i parafa medicului care a acordat certificatul de concediu medical. ART. 30 Medic ef secie/Semntur/Paraf: cuprinde semntura i parafa medicului ef de secie din secia de spital de unde a fost externat asiguratul. ART. 31 CUI: codul unic de nregistrare (codul fiscal) al unitii sanitare care a eliberat certificatul de concediu medical. ART. 32 Cod paraf: se completeaz, n mod obligatoriu, de ctre medicul care a eliberat certificatul de concediu medical. n cazul n care parafa nu conine codul i calitatea medicului, acestea se vor nscrie cite. B. Completarea rubricilor de ctre pltitor ART. 33

10

Viza pltitorului: semntura pltitorului privind acceptul la plat a certificatului de concediu medical. n cazul n care se refuz la plat certificatul de concediu medical, se menioneaz pe scurt motivul refuzului. ART. 34 Pltitor: se va nscrie denumirea complet a pltitorului. Pltitor de indemnizaii de asigurri sociale de sntate este, dup caz, angajatorul persoan juridic sau fizic, asimilatul acestuia - agenia teritorial de ocupare a forei de munc - sau casa de asigurri de sntate. Pentru certificatele de concediu medical care poart codurile de indemnizaie 02, 03, 04, 10 ca urmare a unui accident de munc sau boal profesional, confirmate prin avizul casei teritoriale de pensii sau prin avizul direciei de sntate public, precum i cele care poart codul de indemnizaie 11, care se depun direct la casele teritoriale de pensii, pltitorul este casa teritorial de pensii. Pentru certificatele de concediu medical care poart codurile de indemnizaie 02, 03, 04, n cazul urgenelor medico-chirurgicale se bifeaz rubrica "100%". ART. 35 Sediul: se va nscrie adresa complet a pltitorului. ART. 36 CUI: se nscrie codul unic de nregistrare a pltitorului. ART. 37 Numr angajai: se va nscrie, dup caz, numrul de angajai (asimilai angajailor) din luna acordrii certificatului de concediu medical. ART. 38 Tip asigurat: se bifeaz, dup caz, situaia n care se ncadreaz asiguratul. Pentru categoriile de asigurai menionate la art. 1 alin. (2) din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005 se bifeaz "Asigurat cu declaraie de asigurare pentru concedii i indemnizaii". Se bifeaz rubrica "Asigurat cu contract de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale" numai n cazul certificatelor de concediu medical care poart codurile de indemnizaie 02, 03, 04, 10 ca urmare a unui accident de munc confirmate prin avizul casei teritoriale de pensii sau prin avizul direciei de sntate public, precum i cele care poart codul de indemnizaie 11, care se depun direct la casele teritoriale de pensii. ART. 39 Procent de plat: se bifeaz rubrica corespunztoare procentului ce se utilizeaz, conform legii, la calculul indemnizaiei de asigurri sociale de sntate acordate n baza certificatului de concediu medical. Rubrica "Prevenire" se bifeaz n cazul indemnizaiei pentru reducerea timpului de munc cu 1/4 din durata normal sau n cazul indemnizaiei pentru carantin. n cazul indemnizaiei pentru carantin se bifeaz att rubrica "Prevenire", ct i rubrica "75%". ART. 40 Baza de calcul a indemnizaiei de asigurri sociale de sntate: se nscrie media veniturilor (inclusiv cele corespunztoare perioadelor asimilate stagiului de cotizare) din lunile din care se constituie, conform legii, baza de calcul.
11

ART. 41 Zile baza de calcul: se nscrie numrul de zile efectiv lucrate din perioada luat n considerare la stabilirea bazei de calcul a indemnizaiilor de asigurri sociale de sntate. ART. 42 Media zilnic a bazei de calcul a indemnizaiei de asigurri sociale de sntate: se nscrie valoarea ce rezult din raportul dintre "baza de calcul a indemnizaiei de asigurri sociale de sntate" i "zile baza de calcul". ART. 43 Cuantumul indemnizaiei de asigurri sociale de sntate: se nscrie produsul dintre "media zilnic a bazei de calcul a indemnizaiei de asigurri sociale de sntate" i procentele prevzute de lege, multiplicat cu numrul de zile lucrtoare de concediu medical. ART. 44 Indemnizaie suportat de ctre angajator/Indemnizaie suportat din bugetul FNUASS pentru concedii i indemnizaii/Indemnizaie suportat din fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale: se nscrie numrul de zile lucrtoare, respectiv cuantumul indemnizaiei, n funcie de fondul din care se suport, conform legii, concediul medical. C. Completarea casetelor referitoare la avizele pentru situaii speciale ART. 45 Avizul medicului expert: se va completa de ctre medicul care elibereaz certificatul de concediu medical, care va nscrie numrul i data avizului dat de medicul expert al asigurrilor sociale n cazurile prevzute de lege. Totodat, se vor meniona numele, prenumele i codul de paraf al medicului expert care a avizat. ART. 46 Avizul casei teritoriale de pensii (pentru accidente de munc) i avizul direciei de sntate public (pentru boli profesionale) se obin prin grija pltitorului i confirm codurile de indemnizaie de asigurri sociale de sntate 02, 03, 04 i 10. n acest caz, certificatele de concediu medical se depun direct la casele teritoriale de pensii din raza administrativteritorial a angajatorului. ART. 47 Aviz concediu de risc maternal: cuprinde numele, semntura i codul de paraf al medicului de medicina muncii care a participat la evaluarea locului de munc i care confirm riscul maternal. ---------------

12