Managementul statusului epileptic

Prof dr. C. D. Popescu

Definitie
1981, ILAE (International League against Epilepsy)
convulsii care dureaza suficient de mult sau se repeta
suficient de frecvent pentru ca intre ele pacientul sa nu isi
recapete constienta
Repetarea crizelor epileptice pe parcursul unui interval
lung de timp (ore-zile), in aceasta perioada pacientul
nerecaptndu-i starea completa de constienta sau
neavnd intervale de timp libere de manifestare
epileptica (spre deosebire de crizele repetate)
Epilepsia adultului Ghid de diagnostic si tratament, 2006
Definitie
Mai recent:
persistenta activitatii epileptice timp de 30
minute sau mai mult
Intervalul de timp este bazat estimarea la modele
animale (primate) a duratei pana la aparitia
leziunilor neuronale.
Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90
Definiie operaional
convulsii care dureaz n mod continuu
peste 5 minute, sau dou sau mai multe
convulsii ntre care contiena nu este
complet recuperat
Clasificarea strii de ru epileptic
Nu exist o clasificare general acceptat
Scheme bazate pe elemente clinice i EEG
Teoretic orice tip de criz se poate prelungi,
eventual ndeplinind criteriile de definire ale SE
ar putea exista attea tipuri de ru epileptic cte tipuri
de criz epileptic (Gaitanis si colab, Neurologist, 2003)
SE este o stare dinamic, care poate s i
modifice caracteristicile chiar n timpul aceluiai
episod (Treiman, Curr. Opin neurol 2001)
Clasificarea strii de ru epileptic
SE convulsiv/ SE nonconvulsiv
SE nonconvulsiv manifestri discrete com,
confuzie, somnolen, modificarea afectului,
stare de fug, afazie, halucinaii, paranoia
(Kaplan 1996)
SE iminent (faza initiala)
Convulsii continue sau intermitente cu durat peste 5
minute, fr recuperarea complet a contienei
Tratament la fel de agresiv ca i starea de ru epileptic
confirmat
SE discret(faza de epuizare)
Expresia motorie i EEG a activitii epileptice devine
mai puin evident
Prognosticul i implicaiile terapeutice sunt aceleai
Clasificarea strii de ru epileptic
Shovron S, J NeurolNeurosurgPsych 2001;70 (suppl 2): ii22-ii27 (J une)
SE din copilria precoce
SE neonatal
SE din sindroame specifice de
epilepsie neonatal
Spasmele infantile
SE din copilria tardiv
SE febril
Statusdinsindroamele
epileptice pariale ale copilriei
Status epilepticus din
epilepsia mioclonic-astatic
Status epilepticus electric din
timpul somnului cu unde lente
Sindromul Landau-Kleffner
SE din copilria tardiv i viaa
adult
SE tonico-clonic
SE absen
Epilepsia parial continu
Status epilepticus din com
Forme specificedestatus
epilepticus n retardarea
mintal
SindroameledeSE mioclonic
SE parial simplu
SE parial complex
SE din viata adult
Status absen de novo i
debut tardiv
Incidena
Minim 10-20/100000 in Elvetia, Germania, Italia
(J allon si colab, 1999, Coeytaux si colab 2000, Knake si colab 2001, Vignatelli si colab 2003, 2005)
si la populatia alba din SUA (DeLorenzo si colab 1995, 1996,
Hesdorrfer si colab 1998, deLorenzo 2006, Chin si colab 2006)
SUA: 18-41/100000 (DeLorenzo si colab 1996, 1998, Hesdorrfer si colab 1998)
Distribuie bimodal:
Copii sub 1 an
>60 ani (86/100000)
Etiologie
SE cauze diferite si factori
favorizanti
Holt Ph, Emory Pediatrics acute Care Symposium-
July 12, 2000, adaptat dup De Lorenzo, 1992
Etiologie Copii Aduli
Febr (fr infecie
SNC)
36% <5%
Idiopatic (afebril) 24-39% 24-38%
Metabolic / toxic 8% 9%
Modificarea
medicaiei
20% 19%
Anoxie 5% 11%
Infecie SNC 5% 2%
Tumor 1% 4%
TCC 4% 5%
Boal vascular 3% 25%
Boal degenerativ 2% 2%
Alte afeciuni
neurologice cronice
15% 10%
Etiologie
Procese patologice acute
Dezechilibre
hidroelectrolitice
AVC
Traumatisme
craniocerebrale
Toxicitate medicamentoas/
substane de abuz
Leziuni cerebrale
hipoxice/anoxice
Insuficien renal
Infecii ale SNC
Sepsis
Procese patologice
preexistente (cronice)
Epilepsie cunoscut
Complian sczut la
tratamentul antiepileptic sau
modificarea schemei
terapeutice
Alcoolism
Tumori cerebrale sau alte
leziuni nlocuitoare de
spaiu
Anaestthesia 2001;56: 648-659
Medicamente care pot provoca
convulsii
Antibiotice
Peniciline
Isoniazid
Metronidazol
Anestezice, narcotice
Halotan, enfluran
Cocain, fentanil
Ketamin
Medicaie cu aciune
asupra SNC
Antihistaminice
Antidepresive
Antipsihotice
Fenciclidin
Antidepresive triciclice
Evoluie
Durata episodului convulsiv
Modificari
sistemice cu
risc vital/
ireversibile
Deces
Modificari
sistemice
reversibile
Evoluie
SE nu se va termina spontan / rapid
SE necesita interventie rapida
Lowenstein DH. Epilepsia 1999
Odata cu cresterea duratei SE:
Scade probabilitatea opririi spontane
Scade sansa controlarii eficiente
Creste riscul de morbiditatea si mortalitate
Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6, The Status Epilepticus
Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.
Fiziopatologie
Numeroase mecanisme relativ puin
nelese i explicate
Lipsa de eficien sau depirea mecanismelor
care n mod obinuit duc la oprirea convulsiilor
izolate
Excitaie excesiv sau inhibiie ineficient
Perturbarea activitii receptorilor cerebrali -
dezechilibru excitator-inhibitor
NEJ M 1998; 338(14):970-976
Fiziopatologie
GLUTAMAT = principalul neurotransmitor
excitator cerebral
Toi factorii care cresc activitatea glutamatergic pot
duce la apariia convulsiilor
Ex: 1987- scoici contaminate cu acid Domoic, analog
glutamatergic -->SE profund / decese
GABA = principalul neurotransmitor inhibitor
Antagonitii GABA pot cauza SE - Peniciline, alte
antibiotice
Un episod convulsiv prelungit poate duce la pierderea
sensibilitii receptorilor GABA
Fiziopatologie
Poate cauza leziuni ale SNC:
Descrcri neuronale necontrolate ->eliberarea de glutamat n
exces ->ntreine un influx important de calciu n neuroni,
ducnd la moarte celular (excitotoxicitate)
GABA este eliberat pentru a contracara aceasta, dar n final
receptorii GABA i pierd sensibilitatea
Aceste efecte sunt accentuate de hipertermie, hipoxie, hipotensiune
arterial
Leziunile intereseaz selectiv neuronii vulnerabili:
neocortex (celulele piramidale mici din lamina III, IV), cerebel,
hipocamp, talamus anterior i ganglioni bazali
Fiziopatologie
FAZA 1 (0-30 min) -- mecanismele compensatorii sunt
eficiente
Eliberarea crescut de adrenalin saunoradrenalin
Creterea debitului sanguin cerebral (DSC), creterea
metabolismului cerebral, creterea utilizrii resurselor
Hipertensiune arterial, creterea debitului cardiac, creterea
presiunii venoase centrale, hipertermie, hiperventilaie, tahicardie,
aritmii, acidoz lactic
Metabolismul cerebral este mult crescut datorit activitii
epileptice
Mecanismele fiziologice asigur suportul n mod eficient
Fiziopatologie
FAZA 2 (>30 min) -- mecanismele compensatorii i
pierd eficiena
Depresia respiraiei (edem pulmonar, embolii pulmonare, colaps
respirator), hipoxie sistemic,
Aritmii cardiace, scderea debitului cardiac, hipotensiune
Hipoglicemie, hiponatremie Hipo/hiperpotasemie, acidoz metabolic
i respiratorie
Coagulopatie consumptiv, CID, insuficien multiorgan
Disfuncii hepatice, insuficien renal, rabdomiolz, hipertermie
DIC
Decompensarea autoreglrii vasculare cerebrale debitul
sanguin cerebral devine dependent de TA sistemic,
creterea presiunii intracraniene/edem cerebral
Necesitile metabolice cerebrale nu mai pot fi acoperite,
Complicaii - Aparat respirator
Hipoxiei hipercarbie
Ventilaiei
(rigiditatea toracelui datorat contraciei musculare)
Hipermetabolism
consumul de O2, producia de CO2)
Afectarea mecanismelor de elimenare a
secreiilor
Edem pulmonar neurogen?
Complicaii - Aparat respirator
Hipoxia/anoxia duc la creterea marcat
(triplare?) a riscului de deces in SE
Convulsiile (fr hipoxie) sunt mult mai
puin periculoase dect asocierea acestora
Towne AR. Epilepsia 1994;35(1):27-34
Pneumonii de aspiraie, alte pneumonii
Complicaii edem pulmonar neurogen
Complicaie rar a SE
la copii
Probabil datorit
creterii importante a
presiunii vasculare
pulmonare n stimpul
strii de ru epileptic
Johnston SC. Postictal pulmonary edema requires pulmonary vascular pressure
increases. Epilepsia 1996;37(5):428-32
Complicaii - acidoz
Respiratorie
Lactic
Afectarea oxigenrii tisulare
Cresterea consumului
energetic
Complicaii - hemodinamic
Activitate simpatic
crescut
Descrcare
autonom/catecolaminic
masiv
Hipertensiune
Tahicardie
Creterea presiunii venoase
centrale
Epuizare
Hipotensiune
Hipoperfuzie
0 min 60 min
Flux sanguin cerebral necesar cerebral de O
2
Tensiune arteriala
Flux sanguin
Necesar de O
2
Durata episodului
convulsiv
Hiperdinamic Epuizare
Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.
Faza hiperdinamic
Fluxul sanguin cerebral
este suficient pentru
necesarul cerebral de O
2
Faza de epuizare
Debitul sanguin cerebral
scade odat cu tensiunea
arterial
Depirea mecanismelor
de autoreglare
Apariia leziunilor
neuronale
Metabolismul glucozei
G
l
u
c
o
z

Durata episodului
convulsiv
30 min
SE
SE + hipoxie
Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.
Faza hiperdinamic
Hiperglicemie
Faza de epuizare
Hipoglicemie
Hipoglicemia apare mai
precoce n condiii de
hipoxie
Leziuni neuronale
Hipertermie
Hipertermia poate apare n timpul SE
prelungit i agraveaz disproporia dintre
necesitile metabolice cerebrale i
substratul furnizat
Tratamentul agresiv al hipertermiei !
Antipiretice, metode fizice
Luarea n considerare aintubarii (IOT), miorelaxrii
(curarizare), ventilaiei artificiale
Tratament
Patru direcii de aciune
ncetarea strii de ru epileptic
Prevenia recurenei
Managementul cauzelor precipitante
Managementul complicaiilor i afeciunilor subjacente
Epilepsia 1999; 40(suppl.1): s59-63
Tratament
Cu ct intervalul pn la iniierea tratamentului
anticonvulsivant estemai lung, cu att crete
complexitatea tratamentului necesar pentru
stoparea strii de ru epileptic
Lowenstein DH, Alldredge BK, Neurology 1993 (43): 483-8
<30 min sunt controlate 80% din crize
>120 min sunt controlate <40% din crize
Dar: studiul este retrospectiv loturile luate in calcul sunt
echivalente?
Cea mai frecvent greeal este administrarea de
doze insuficiente
Starea de ru epileptic: SE Working
Group(Consensus Document)
Tratarea crizei presupune abordarea simultan a mai
multor obiective:
Stabilizarea: manevrele de urgen (ABC)
Teste diagnostice (inclusiv dozarea glicemiei)
Intervenie farmacologic
Terapia medicamentoas
Diazepam 5 mg IV maxim 4 doze la 5 minute interval
Fenitoin 20 mg/kg cu o rat de 25-50 mg/min
Repetarea fenitoinului pn la o doz total de 5 mg/kg
Fenobarbital 20 mg/kg cu o rat de 100 mg/min
Acid valproic 20 mg/kg
Epilepsy Foundation of America. JAMA 1993;270:854-859
Algoritm terapeutic n starea de ru epileptic
convulsiv
momentul iniial i primele 10 minute
Msuri generale de susinere
ABC, administrarea de O
2
, linie venoas,
recoltarea de probe pentru analizele biochimice
i toxicologice de urgen, glicemia
Examen neurologic i clinic general, anamnez
Administrarea de glucoz, tiamin, combaterea
febrei, corecia tulburrilor hidroelectrolitice
Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament,
Ed. Amaltea, 2006
Algoritm terapeutic n starea de ru epileptic
convulsiv
momentul iniial i primele 10 minute
TRATAMENT MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTIC
DIAZEPAM i.v.: 0,15-0,25 mg/Kg (o fiol a 5 ml) la adult, 0,2 mg-Kg
la copil, diluat n 10 ml de SG10%
Diazepam intrarectal 0,2 mg/kg la adult, 0,3-0,5 mg/kg la copil
LORAZEPAM 2 mg i.v. la adult sau 0,05-0,1 mg-kg la copil; se poate
repeta la 2 minute de maxim 4 ori
FENITOIN
Alt cale venoas, de preferat concomitent cu prima doz de Diazepam sau
Lorazepam sau imediat dup aceea
Bolus 15-20 mg-kg, apoi n 20 minute pn la 50 mg/Kg la adult, i 3
mg/Kg/ min la copil
Se poate repeta dup 20 min 10 mg/min
FOSFENITOIN 20 mg/Kg i.v, i.m.
Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament, Ed. Amaltea, 2006
Algoritm terapeutic n starea de ru epileptic
convulsiv
urmtoarele 20 minute
Monitorizarea funciilor vitale; continuarea
investigaiilor; continuarea tratamentului
dezechilibrelor de baz, a dezechilibrelor
hidroelectrolitice
CONTINUAREA TRATAMENTULUI
MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTIC
FENITOIN P.i.v. 10 mg/Kg, dac nu a stopat crizele
convulsive
MIDAZOLAM 0,1-0,4 mg/Kg/or p.i.v
Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament, Ed.
Amaltea, 2006
Algoritm terapeutic n starea de ru epileptic
convulsiv urmtoarele 30 minute
Transfer ntr-o unitate de terapie intensiv
IOT
Anestezie general i.v.
Tiopental piv cu 50-150 mg/or piv la adult, 2-4 mg/Kg-
or la copil
Pentobarbital piv cu 1-4 mg/Kg-or la adult, 1-3
mg/Kg/or la copil
Propofol piv cu 6-12 mg/Kg-or, apoi 1-3 mg/Kg-or
Susinerea funciilor vitale
Monitorizare EEG
Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament, Ed. Amaltea, 2006
JWY Chen, CG Wasterlain. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006; 5: 246-256
Managementul strii de ru epileptic
Verific i asigur cile aeriene
Monitorizeaz semnele vitale (inclusiv
temperatura)
Puls oximetria i monitorizarea funciei cardiace
Glicemia la pat
Administrarea de oxigen pe sond
Prinderea unei linii venoase.
Dac nu se reuete administrarea medicaiei pe ci
alternative
Insucces miorelaxant ->IOT, prindere linie venoas
Managementul strii de ru epileptic
Administrarea de glucoz
Hipoglicemia poate precipita SE
25-50 ml glucoz 50% la adult, la copil 2 ml/kgc glucoz 25%,
sugar 5 ml/kg glucoz 10%)
Hiperglicemia nu are efecte negative n SE n
msura n care sunt evitate tulburri osmotice
majore
Hiperglicemia noncetotic poate duce la SE n 6-
25% din cazuri (Hennis 1992, Placidi 2001)
Managementul strii de ru epileptic
Tiamin 100 mg - administrarea de glucoz
poate crete riscul de encefalopatie
Wernicke (Sirven, 2003)
Piridoxin 5 gm IV (70 mg/kg la copii)
Contracareaz aciunea HIN inhibnd sinteza
de GABA
In unele centre recomandat de rutin n SE
refractar
Anticonvulsivante
Cu aciune rapid
plus
Cu aciune de lung durat
Benzodiazepine
Care benzodiazepin este cea mai
eficient?
Rata de succes n oprirea crizei
Durata de aciune/particulariti
farmacologice
Efecte adverse/Complicaii
Veterans Affairs Status Epilepticus
Cooperative Study Group
Studiu prospectiv: 384 pacieni cu stare de
ru epileptic convulsiv
Patru regimuri de tratament:
Fenitoin 18 mg/kg
Diazepam plus fenitoin
Fenobarbital 15 mg/kg
Lorazepam 0,1 mg/kg
NEJM 1998;339:792-798
Nu au existat diferene
ntre grupuri n ceea ce
privete recurena
convulsiilor sau
mortalitatea la 12 ore
sau la 30 zile
Tendin n favoarea
Lorazepam
Lorazepameste
recomandat datorit
eficacitii puin mai
mari i a administrrii
facile
Benzodiazepine
Metaanaliz (47 de studii clinice) care
include 1346 pacieni
Control al crizelor in 79% dintre cazuri
Rata mai mare dect cea din VA Cooperative
Study este datorat probabil seleciei pacienilor
Nu exist o superioritate semnificativ a unei
benzodiazepine in ceea ce privete eficiena
stoprii crizelor
Treiman. Epilepsia 1989:30;4-10
Benzodiazepine
Lorazepam 0,1 mg/kg vs diazepam 0,2 mg/kg
Lorazepam are un volum de distribuie mai mic -
durat de aciune mai lung
12 orepentrulorazepam vs 20 minute pentrudiazepam
Recurena convulsiilor 50% ladiazepam vs 20% lalorazepam
Dac se folosete diazepam, trebuie iniiat i un al doilea
anticonvulsivant
Lorazepammai rar asociat cu depresie respiratorie
Prensky. NEJM 1967; 276:779-784
Leppik. JAMA 1983; 249:1452-1454
Lorazepam
Mai puin liposolubil i hidrosolubil dect Diazepam
Legare de proteine se distribuie mai ales n compartimentul intravascular
Legare mai puternic de receptorul GABAergic
Redistribuie: 2-3 ore
Timp pn la apariia efectului: 2 minute(6-10)
Durat de aciune: 12-24 ore
Se repet la 5-10 minute dac starea de ru epileptic nu nceteaz
Hemitimp de eliminare: 12 ore
Efecte adverse:
Depresie respiratorie
Hipotensiune
Doz:
Adult 4-8 mg(0,1 mg/kg), sau 2 mg/min
Copil 1-4 mg (0,05-0,5 mg/kg)
Diazepam
Foarte liposolubil
Acces rapid n SNC i efect anticonvulsivant rapid (1-3 minute)
Redistribuie rapid n alte esuturi grsoase, unde se acumuleaz:
15- 20 minute
Pierderea efectului terapeutic, cu meninerea efectelor adverse
Eliminare: 50-60 ore
Efecte adverse:
Depresie respiratorie
Hipotensiune
Doz:
5-10 mg(0,15-0,25 mg/kg) la adult,
0,1-1 mg/kg la copil
Midazolam
Hidrosolubil la pH acid, devine liposolubil la pH fiziologic
Se redistribuie rapid n esuturile grsoase: 15 minute
T1/2: 2 ore
Efecte adverse:
Depresie respiratorie
Hipotensiune
Doz:5-10 mg
Durat de aciune extrem de scurt, recuren nalt a
convulsiilor
Ci de administrare alternative mai ales atunci cnd nu
poate fi obinut un abord venos
Ci alternative de administrare a
benzodiazepinelor
Intranazal (Midazolam)
Bucal (Midazolam)
Intramuscular (Midazolam)
Rectal (Diazepam, Midazolam)
Diazepamintrarectal
Diazepamintrarectal
0.3-0.5 mg/kg gel rectal, de obicei atinge
nivelul anticonvulsivant in 5-10 minute
Administrarea intrarectal de soluie pentru i.v.
Este la fel de eficient (i mult mai ieftin!)
Seigler RS. J Emerg Med1990;8(2):155-9.
Cost :
5 mg Diastat gel rectal 78.00$
5 mg diazepam soluie intravenoas 1.40$
Diazepamintrarectal
Diazepam gel (Diastat)
Absorbie rectal bun; gelul sau soluia se absorb
mai bine dect supozitoarele
Tmax de 17 minutecu apariia mai rapid a efectului terapeutic
Poate avea activitate anticonvulsivant mai lung
dect formula administrat intravenos, datorit
absorbiei mai lente.
Utilizat de unele servicii de urgen
Dieckmann. Ann Emerg Med 1994; 23:216-224
Diazepamrectal
Indicat la copiii cu convulsii repetate
Eficien dovedit n studii dublu orb placebo
controlate
Efect advers principal: somnolen
Doze dependente de vrst:
2-5 ani: 0.5 mg/kg
6-11ani: 0.3 mg/kg
>11ani: 0.2 mg/kg
Seringi preumplute cu 2,5, 5, 10 sau 20 mg
Cereghino. Neurology 1998;51:1274-1282
Benzodiazepine - Intramuscular
Midazolam intramuscular
0.2 mg/kg i.m.; 10-15 mg la adult
Soluia apoas este absorbit rapid, efectul
anticonvulsivant ncepe dup 2 minute
Jawad. J Neurol Neurosurg Psych 1986; 49:1050-1054. Chamberlain. Pediatr Emerg Care 1997; 13:92-94
Lorazepamintramuscular
Din cauza hidrosolubilitii reduse aciunea
debuteaz mai trziu dect n cazul midazolam
Chamberlain JM. Pediatr Emerg Care 1997;13(2):92-4. Towne AR. J Emerg Med 1999;17(2):323-8.
Alegerea anticonvulsivantelor cu durat
lung de aciune n starea de ru epileptic
Copil ?
Pacient deja tratat cu fenitoin?
DA NU
Risc mare de extravazare
paravenoas ?
(vene subiri, acces dificil, etc)?
Fenobarbital
DA NU
Fenitoin Fosfenitoin
Fenobarbital
Folosit de mult timp n tratamentul strii de ru
epileptic, mai ales la nou nscui, sugari i copii
Creterea inhibiiei celulare GABA
A
mediat
Eficacitate comparabil cu a altor antiepileptice
(Shanner, 1988 fenobarbital+diazepam
20 mg/kg i.v. in 10 - 15 min
Debutul aciunii la 15-30 min
Poate cauza hipotensiune, depresie respiratorie
Fenitoin
Limiteaz descrcarea repetitiv a potenialelor de aciune
prin ncetinirea recuperrii canalelor de sodiu voltaj
dependente
Legare de proteinele plasmatice
(>90%, n funcie de proteinemie)
Fenitoinliber =fenitoin activ
(efecte toxice i anticonvulsivante)
Hipoalbuminemia crete probabilitatea efectelor toxice
(sub<2 g/dL)
Nivel terapeutic
Fenitoin total: 10 - 20 g/ml
Fenitoin liber: 0.8 - 1.6 g/ml
Fenitoin
Doza
Adult 15-20 mg/kg
Copil 20 mg/kg
Rata maxim de administrare 50 mg/minut
Timpul pn la oprirea strii de ru epileptic: 10-30 min
Durat de aciune 24h
Hemitimp de eliminare 24 h
Este necesar monitorizarea continu a ECG i a tensiunii arteriale
(pn la 20 minute dup terminarea administrrii)
Viteza de administrare este limitat de hipotensiune (1.5%) i aritmii
(2.0%)
Nu produce sedare, efecte respiratorii
Reacii cutanate la pacienii tratai cu fenitoin i.v.
sindromul mnuii purpurii (purple glove)
Leziune tardiv a esuturilor moi ale minii i
antebraului dup fenitoin iv
Frecvent, dar nu exclusiv asociat cu extravazarea
fenitoinului
Durere, edem, coloraie purpurie; n evoluie pe
tegumente pot apare flictene, descuamaie
Studiu retrospectiv (152 pacieni crora le-a fost
administrat fenitoin IV n decursul a 3 luni la
clinica Mayo): 9 pacieni (5.9%) au dezvoltat
PGS
Sindromul mnuii purpurii
Hanna DR. J Neurosci Nur. 1992;24:340-345.
Sindromul mnuii purpurii
Sindromul mnuii purpurii
Fosfenitoin
Prodrog al fenitoinului, hidrosolubil, inactiv
farmacologic
Convertit rapid n fenitoin (T = 10-15 minute)
Doza se exprima ca echivaleni de fenitoin (PE)
(de exemplu 75 mg fosfenitoin, echivalent cu50 mg fenitoin,
constituie o doz de fosfenitoin de50 mg PE)
Formula neiritant permite administrarea
intravenoas rapid
Poate fi administrat intramuscular (bine tolerat)
Conversia fosfenitoin n fenitoin
O
ONa
H
N
NH
Hemitimp de
conversie t
1/2
7-15 minute
Fosfataze plasmatice i
tisulare
O
O
O
O
H
N
CH
2
O
P
O
+2 Na
N
-
-
+
Fosfenitoin
Doza de ncrcare de 20mg/kg
Rata de administrare 150mg/min (9.3 minute pentru
ncrcarea unui adult de 70 kg)
Administrarea IV se asociaz cu parestezii, senzaie de
arsur i prurit non alergic, de obicei perineal
Administrarea IV necesit monitorizarea continu a ECG
i tensiunii arteriale
Administrarea IM nu asociaz efecte adverse cardiovasculare
Nivelul plasmatic se verific dup 2 ore de la administrarea
IV
Initial anti-epileptic drug treatment: Sodium
Valproate
If worried re arrhythmias, hypotension, sedation,
can use valproate.
Has been reported to be effective in GTCSE.
Efficacy rates 63% in one study.
Loading dose 25-45mg/kg. Rate 200-500mg/min.
Continuous infusion rate upto 6mg/min.
Ru epileptic refractar
Systematic review of the literature
28 studies; 193 patients
48% mortality
Compared propofol, midazolam, and pentobarbital
Outcome: EEG burst suppression
Pentobarbital (13mg/kg load followed by 2
mg/kg/hr infusion) found to be more effective but
associated with higher incidence of hypotension
Claassen. Epilepsia 2002; 43:146-153.
Tratamentul strii de ru epileptic
refractar
Continuarea administrrii intravenoase cu doze
anestezice de midazolam, propofol, sau barbiturice
Anestezie gazoas inhalatorie
Monitorizarea EEG continu
Obiectiv electrofiziologic:
Suprimarea descrcrilor patologice
Traseu izoelectric
Anaesthesia, 2001; 56: 648-659
Quarterly J ournal of Medicine 1996;89:913-920
Tratamentul strii de ru epileptic
refractar
Terapia cu anticonvulsivante cu aciune
lung trebuie meninut cu doze la limita
maxim
Durata anesteziei
24-96 ore
Reducere gradat a intensitii, i
reanesteziere daca activitatea convulsiv
reapare
current treatment options in neurology 1999;1:359-69
Propofol
Bolus de 1-2mg/kg urmat de infuzie cu 2-
10mg/kg/or
Efect asemntor barbituricelor i
benzodiazepinelor la nivelul receptorului GABA
Aciune anticonvulsivant puternic la dozele
clinice
Clearance rapid
Acidoz metabolic i lipidemie
Evitarea opririi brute a tratamentului
Anaesthesia, 2001; 56: 648-659
Midazolam
Bolus de 0.2mg/kg bolus urmat de 0.75-10
g/kg/min
Clearance rapid
Efect hipotensor mai puin evident dect
barbituricele
Tahifilaxie
Anaesthesia, 2001; 56: 648-659
Barbiturice(Thiopental)
Bolus de 3-5mg/kg bolus apoi 3-5mg/kg/or
Efecte neuroprotectoare poteniale
n administrarea prelungit se acumuleaz n
esuturile grase, ducnd la ntrzierea trezirii din
anestezie
Hipotensiune sever, care necesit tratament
vasopresor
Imunosupresor puternic administrarea prelungit
crete riscul infeciilor nozocomiale
Anaesthesia, 2001; 56: 648-659
Anestezia inhalatorie gazoas
De elecie : Isofluran
N
2
O: single use cant achieve enough
anesthetic level and long term use causing
bone marrow suppression
Enflurane: lowering seizure activity
Halothane: High anesthetic gas concentration
is need and resulting in hemodynamic
unstable and potential organ toxicity
Isofluran
Anticonvulsivant eficient, rapid titrabil
Necesit mijloace invazive de monitorizare
presiune venoas central, linie arterial
De obicei este necesar susinere
hemodinamic
~Anesthesiology, 1989; 71(5): 653-659
Isoflurane (III)
Posibil efect asupra procesului patogenic
controlul permanent al convulsiilor sau alterarea unui
focar epileptic?
Atenuarea temporar a activitii generatorilor
epileptici neurali
Nu exist dovezi privind influenarea procesului
fiziopatologic
Folosirea mai precoce a isofluranului, n fereastra
terapeutic de 60 minute (Delgado-Esceuta et al., NEJ M 1982; 306:
1337-1340)
Anesthesiology 1989; 71(5): 653-659, Anesthesiology 1987; 67: A390
Evoluie
Mortalitate
Aduli - 15 - 22%
Peste 80 ani: mortalitate 50%
Copii - 3 - 15%
Reviewed in: Fountain NB. Epilepsia 2000;41 Suppl 2:S23-30
Peste 90% dintre decese sedatoreaz cauzei/bolii de baz
SE cu durat de peste o or mortalitate34.8%
ncetarea activitii epileptice nainte de 30 minute
mortalitate3.7%
Nu este clar dac succesul tratamentului este cauza prognosticului
mai favorabil sau este consecina acestuia
Epilepsia 1992; 33 (suppl.4):s15-25
Evoluie
Evoluia depinde de procesul patologic acut/cronic
Cauze acute dificil de controlat / mortalitate mai
ridicat
Cauze cronice de obicei rspuns mai bun la terapie
Evoluie favorabil la
90% din pacienii cu SE datorat opririi tratamentului
antiepileptic, alcoolismului sau traumatismelor
33% dintre pacienii cu SE secundar AVC sau hipoxie