ASFIXIA NEONATALĂ

G .Zaharie
Cauze de mortalitate neonatală
 Definitie:
 Acidoză antenatale peste 1 ora
 Bradicardie fetala sub 60/minut;
 S Agpar <=3 la peste sau egal cu 10minute
 Necesitatea de ventilatie cu presiune pozitiva peste 60 secunde sau
intarzierea aparitie primului plins peste 5 minute
 Convulsii in primele 12-24 de ore
 Burst suppression pe EEG sau aEEG

Incidenta
 1,5% intre nasterile cu nn vii in tarile dezvoltate
 0,5% peste 36 de saptamani;
 mai frecvent la mama diabetica, RCIU, prezentatie pelviana
si postmatur
 Factori de risc
1.Factori materni
 Hipertensiunea materna acuta si cronica
 Hipotensiune
 Infectii inclusiv corioamniotita
 Hipoxia din boli pulmonare si cardiace
 Diabet matern
 Boli vasculare materne
 Expunere la cocaina
2. Factori placentari
 Placentatie anormala
 Abruptio
 Infarct
 Fibroza
 Hidrops
 3.Ruptura uterina
4. Anomalii de cordon sau incidente
 Prolabare
 Nod adevarat
 Compresiune
 Circulara de cordon
5. Anomalii de vase ombilicale
6. Factori fetali
 Anemie
 Hemoragie feto-materna
 Infectie
 Cardiomiopatie
 Hidrops
 Insuficienta cardio-circulatorie severa
7. Factori neonatali
 Malformatii congenitale de cord cianogene
 Hipertenssiune pulmonara persistenta
 Cardiomiopatii
 Soc septic sau cardiogen
 Sindrom de aspiratie meconiala
 Pneumonie
 Pneumotorace
8. Alte cauze
Manifestari in cadrul asfixiei

 Sindromul asfixic postnatal implică afectarea

sistemică pluriorganică:

Sistem cardiovascular
Sistem pulmonar
Sistem gastrointestinal
Sistem renal
Sistem nervos central

 Semne neurologice
 Manifestări ale injuriei organelor în
asfixie
Sistemul cardiovascular
Ischemie micardica tranzitorie cu modificari pe
ECG:
 Subdenivelare ST si unda T inversata
Ecocardiografie
 Contractilitate ventriculara scazuta
 Presiune end diastolica ventriculara crescuta
 Insuficienta tricuspidiana
 Hipertensiune pulmonara
Asfixia severa determina afectare ventricula dreapta
FC fixa sugereaza suferinta neurologica hipoxica severa
Aparatul respirator:

 La nivelul aparatului respirator asfixia neonatală

poate determină:
 detresa respiratorie, sindrom de aspiraţie meconială mai
frecvent
 Rezistenta vasculara pulmonara crescuta cu hipertensiune
pulmonară
 edem pulmonar determinat de disfunctia cardiaca
 hemoragie pulmonară
 Aparatul renal:

• Afectarea renală este cea mai frecventă în cadrul

sindromului postasfixic neonatal

• Leziunea tubulara proximala este determinata de

hipoperfuzie care va genera necroza tubulara acuta cu
oligurie si cresterea creatininei
Disfunctia hepatica:
 Disfunctia hepatică se poate manifesta prin cresterea
transaminazelor sau leziuni mai severe caracterizate prin :
 Hipoglicemie datorita rezervelor scazute de glicogen
 CID sau deficienţe
ale factorilor vitamino-K
dependente, nereversibile prin tratamentul cu
vitamina K;
Incetinirea metabolismului si eliminarii
medicamentelor
 Implicaţiile hipoxiei la nivel
hematologic:

• În plan hematologic manifestările cel mai frecvent întâlnite

sunt:
– CID
– Deficit de factori de coagulare datorita suferintei
hepatice
– Deficit de producere de trombociti la nivel medular
 Implicatiile hipoxiei la nivel gastro-
intestinal:

• Enterocolita ulceronecrotica are un debut tardiv, în ziua

a-5-6-a de viaţă. Ischemia mezenterică este unul din
factorii declanşatori ai enterocolitei ulcero-necrotice.

• Riscul mai mare il prezintă prematurul la care se adauga

şi imaturitate anatomică şi functionala a tubului digestiv.
Sistemul nervos central:
Encefalopatia neonatală (EN)

 incidenţă se estimează o frecvenţă de 2-4 cazuri la 1000

nou-născuţi vii în ţările avansate, incidenţa fiind mult
mai mare în celelalte ţări. (până la 6‰ conform lui
Volpe).

 din punctul de vedere al morbidităţii şi mortalităţii, mai

mult de 80% din nou-născuţii care supravieţuiesc EHI
std.III prezintă complicaţii severe, 10-20% dizabilităţi
minore şi 10% sunt normali.
Encefalopatia hipoxic ischemica EHI

 Sindrom dobandit - caracterizat prin date clinice si de

laborator specifice injuriei cerebrale acute datorita

asfixiei (hipoxie si acidoza )
 Momentul axfixiei sau hipoxiei poate fi la distanță de

momentul nașterii dar simptomatologia sa apară doar

atunci
Mecanismul injuriei cerebrale in cadrul encefalopatiei
hipoxic-ischemice
Patofiziologia injuriei cerebrale
din EHI

 Hipoxemia sistemica si reducerea fluxului cerebral

reprezinta triggerul primar al evenimentelor ce determina
hipoxie si ischemie cerebrale
 Auoreglarea cerebrala a fluxului cerebral mentine perfuzia
cerebrala pentru un timp dar in conditii de asfixie prelungite
compensarea precoce este depasita.
 Fluxul cerebral devine pasiv (perfuzia creierului devine
dependenta de presiunea sistemica)
 Cand presiunea sistemica se prabuseste debitul cerebral
ajunge sub nivelul critic si apare hipoxia cerebrala
Mecanismul injuriei neuronale- intervin factori:
circulatori – dereglarea fluxului sangvin cerebral;
metabolici celulari- intensificarea metabolismului
anaerob, scăderea ATP-ului, hipoglicemia, etc.
biochimici: creşterea aminoacizilor excitatori,
depolarizări membranare, scăderea metabolismului
energetic neuronal, supraproducţia de radicali liberi,
activarea sintezei oxidului nitric etc.
Impactul lezional maxim al hipoxiei:
 are loc la nivelul zonelor de hipervascularizaţie, care la făt şi
nou-născutul prematur se află predominant în zonele
germinative periventriculare şi posibil cerebeloase,
 iar la nou-născuţii la termen predomină la nivel cortical.
 Ariile de necroză cerebrală se transformă în arii de scleroză
şi pierderi de masă tisulară.
 După 2 minute şi jumătate de stop respirator
PaO2 scade la 4 mm Hg.
PaCO2 creşte la 51 mm Hg şi
pH-ul scade la 7,18.
 După 10 minute
 PaCO2 este 100 mm Hg şi
 pH-ul 6,79.
 Influenţa stadiului de maturare cerebrală asupra
severităţii şi topografiei injuriei cerebrale cauzate
de hipoxie-ischemie este complexă

Volpe stabileşte cinci tipuri majore neuropatologice prezente la

nou-născuţii cu EHI şi datorate acesteia:
1. injuria cerebrală parasagitală;
2. leucomalacia periventriculară;
3. necroza neuronală selectivă;
4. status marmoratus;
5. necroză ischemică cerebrală focală şi multifocală.
 Diagnosticul asfixiei neonatale
Istoric
Examen neurologic
Parametrii metabolici
Puncţie lombara
EEG
Semne majore ale disfuncţiei SNC (sistem nervos
central) – Stadiile Sarnat
Convulsii
Anomalii ale stării de constienţă
Anomalii ale tonusului
Anomalii în postură
Reflexe anormale
Model respirator anormal
Răspuns anormal oculo-vestibular
Bombarea fontanelei anterioare
Stadiile Sarnat
Caracteristici Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3

Nivel de conştienţă Hiperalert Letargic Stupor

Tonus muscular Normal Hipotonie uşoară Flasc

Postură Flexie distală uşoară Flexie distală puternică decerebrare intermitentă

Reflexe tendinoase Hiperactive Hiperactive Deprimate

Mioclonii Prezente Prezente Absente

Reflexe complexe 1 2 3
 Stadiile Sarnat
• Stadiul 1

• Caracterizat prin stare hiperalertă

• Activare simpatică, reacţie excesivă la stimuli
• Reflex de supt slab, tonus normal, EEG normal
• Durează mai puţin de 24 de ore
• Nou – născuţii care rămân în stadiul 1 vor fi normali
din punct de vedere neurologic
Stadiul 2
• Hipotonie uşoară
• Letargici sau obnubilaţi
• Activare parasimpatică
• Diminuarea frecvenţei cardiace (< 120 bpm), peristaltică
crescută şi multe secreţii
• Convulsii ; EEG indică amplitudine cu voltaj scăzut
• Dacă aspectul EEG se îmbunătăţeşte în decurs de 5 zile, va
deveni complet normal
• Dacă recuperarea durează mai mult de 5 zile, atunci se poate
nota o încetinire de amplitudine joasă
• Recuperarea clinică şi EEG în decurs de 5 zile este asociată
cu un prognostic bun
Stadiul 3
• Stupor cu răspuns de retragere numai la stimuli
puternici sau numai postura de decerebrare
• Hipotonie severă şi supresia reflexelor osteotendinoase,
primitive şi de trunchi cerebral
• Convulsii clinice mai puţin frecvente decat în stadiul 2
• Disfuncţie generalizată a sistemului nervos simpatic
sau parasimpatic
• EEG arată un model periodic cu amplitudine mai mare
şi scăderea frecvenţei descărcărilor « spike »
• Înrăutăţirea în continuare conduce la un voltaj foarte
scăzut sau EEG izoelectric
 Raportat la stadializarea Sarnat
Riscul per ansamblu de deces sau handicap sever este
de :
 Stadiul 1 : 1.6%
 Stadiul 2 : 24%
 Stadiul 3 : 78%
 Prognostic
Normal – stadiul 1 şi 2 dacă modificările EEG s-au
menţinut sub 5 zile
Rezervat – stadiul 2 cu menţinerea modificărilor EEG
peste 1 săptămână, stadiul 3
Diagnosticul diferenţial al encefalopatiei neonatale
malformaţii cerebrale congenitale
sindroame genetice
boli metabolice congenitale şi tranzitorii
traumatisme obstetricale
hemoragie intracraniană
infecţii
medicamente
hipotermie
 Monitorizare
 Funcții vitale

 Evaluare neurologică și încadrarea în stadii

Sarnat

 Evaluare paraclinică

 NIRS

 Evaluare imagistică

30/
44
 NIRS (Near-infrared spectroscopy)

• Permite măsurarea directă a oxigenării

creierului, oximetriei cerebrale, în fiecare
secundă (monitorizare în timp real).

 Oxigenarea cerebrală este exprimată ca procent (de la 0%

până la 100%) și reprezintă saturația oxihemoglobinei în
toate secțiunile vascularizării și, prin urmare, este
"ponderată venos“ și este evaluarea la nivelul vaselor mici,
capilare
 Oxigenarea cerebrală servește ca o măsură surogat a
fluxului sanguin cerebral și un indicator direct al ischemiei
cerebrale / hiperemiei, deoarece reprezintă echilibrul dintre
fluxul sanguin și necesarul de oxigen.
31/
44
 NIRS
 VN: 55-85%

 ≤55% : hipoxie cerebrală

 ≥85% : hipoxie cerebrală- faza de reperfuzie

( vasodilatatie cerebrala)

32/
44
 Monitorizare
 Funcții vitale

 Evaluare neurologică și încadrarea în stadii

Sarnat

 Evaluare paraclinică

 NIRS

 Evaluare imagistică

33/
44
 Ecografia transfontanelară
Avantaj
 praticată la patul bolnavului
 repetată în dinamică
 US ale altor organe atinse
Patologie
 n. n. la termen
 - edem difuz în prima săptămână
→ encefalomalacie multichistică
 - leziuni talamice şi a ganglionilor bazali – bine văzute
 - leziuni corticale multi focale
→ fără detectare fiabilă
 - substanţa albă – ischemie dificil de recunoscut
34/
44
 Examinare (1 median, 3 sagital)
C
A Secțiunile

Dr
Cr CL

B
Br A
D

35/
44
 Examinare (6 coronala)
A D
Secțiuni

B
E

E
C A B C D
F

36/
44
 Evaluarea cortexului: Transductor linear cu
frecvență înaltă

37/
44
 Examenul Doppler cerebral
Pe secțiunea sagitală paramediană se exidențiază
fluxul sanguin la nivelul arterei carotide interne -
ACI și arterei cerebrale anterioare –ACA
Determinarea velocităților maxime sistolică și
diastolică
Indicele de rezistivitate (IR) la nivelul ACA
valorile normale medii 0.75+/- 0,10
Indicele de pulsatilitate (IP)
valori normale medii 0,70+/-0,30

38/
44
 Asfixia perinatală – Encefalopatia hipoxic ischemică
 Aspectele și localizarea este diferită la prematuri vs.
Nou-născut la termen
 Prematuri: Leucomalacie periventriculară
 Nou-născut la termen:

*Edem cerebral +/- ecodensități zonale

(cortex, ganglionii bazali)
*Encefalomalacie multichistică

39/
44
 Clasificare
Leucomalaciile periventriculare ( clasificarea de
Vries)
Gradul I: hiperecogenitate periventriculara > 7 zile
Gradul II: mici chisturi periventriculare
Gradul III: chisturi extinse periventricular fronto-
parieto-occipital
Gradul IV: Chisturi extensive subcortical

40/
44
 Caracteristica Leucomalaciei

hiperecogenitate

2-3 săptămâni

PVL

41/
44
 Nou-născut la termen

*Edem cerebral +/- ecodensități zonale

(cortex, ganglionii bazali)
*Encefalomalacie multichistică

42/
44
 Edem cerebral- difuz

Ecogenitate difuză

43/
44
 Nou-născut la termen
(Ecodensități în ganglionii bazali)

44/
44
 Nou-născut la termen: leziuni ischemice
localizate

45/
44
 RMN- Edem cerebral

Ischemie în
ganglionii bazali

spectroscopy

46/
44

 Ischemie parasagital bilateral

Mulțumesc

Ecografie RMN RMN

48/
44
Principii generale de tratament
 Obiective :
 Scoaterea nou-născutului din mediu hipoxic şi mentinerea O2 şi
CO2 la valori normale (stoparea insultului hipoxic)
 Menţinerea şi/sau restabilirea perfuziei generale
 Menţinerea presiunii sanguine arteriale
 Menţinerea hematocritului la valori normale
 Corectarea acidozei metabolice
 Menţinerea la valori normale a glucozei şi electroliţilor
 Administrarea lentă a volumelor lichidiene, restricţie lichidiană
 Tratamentul convulsiilor
 Tratamentul edemului cerebral
 Hipotermia terapeutica
Hipotermie generala Hipotermie selectivă:
- Temperatura esofagiană sau temperatură 33-34oC x 72 h,
rectală 33,5oC – 72 de ore apoi apoi încet reîncălzire
reîncălzire
-
 Tratament - Anticonvulsivant
Fenobarbital - Rezolvă 50%
împreună
60%
Fenitoină - Rezolvă 50%

Diazepam sau lorazepam

Lidocaină
Midazolam control rapid
Fosfofenitoină
Altele
 Durata tratamentului anti-convulsivant

Tratamentul anticonvulsivant prelungit se recomandă în prezenţa

unor factori de risc pentru recidive:
- manifestări clinice neurologice peste 2 săptămâni
- convulsii prelungite, starea de rău convulsiv
- prematuritate
- persistenţa modificărilor EEG intercritice
În prezenţa factorilor de risc se recomandă tratamentul
anticonvulsivant încă 3 luni, cu control clinic şi EEG, urmat de
evaluări succesive.
Se recomandă efectuarea controlului neurologic la externare şi
includerea pacientului într-un program de urmărire pe termen lung
(follow-up).
Terapii potentiale pentru neuroprotectie
 Anticonvulsivante si antiexcitatorii

Fenobarbital, Topiramat, Levetiracetam, Xenon, Magneziu sulfat, bumetanide

 Antiinflamatorie sau antioxidanta

 Sodiu cromoglicat , Minocycline, Indometacin, Melatonina, N- acetil

cisteina, Allopurinol, Pomegranate polyfenoli, 7-nitroindazol, 2-

imibiotina, necrostatin 1

 Mecanisme multiple

 Erithropoietina

 Factori de crestere si terapii celulare

 Factor de crestere al nervului (Nerve growth factor), insulin-like growth

factor 1, factor neurotrofic derivat cerebral (brain derived neurotrophic

 Prognostic
Factori asociaţi cu creşterea riscului de sechele neurologice
 scor Apgar 0-3 la 20 minute
 convulsii neonatale apărute în primele 12 ore dificil de controlat
 durata anomaliilor neurologice : normalizarea în primele 2 săptămâni reprezintă un
semn favorabil
 severitatea sindromului neurologic :
 Stadiile Sarnat I/II – evoluţie buna
 Stadiu Sarnat III – mortalitate 80%, cu multiple sechele
 atingere pluriorganică – cu oligurie persistenţă peste 24 ore
 EEG :
 Severitatea şi durata anomaliilor EEG
 Persistent peste 12 zile – prognostic nefavorabil
 Normalizarea în 7 zile – prognostic bun
 Modificări ale neuroimagisticii :
 RMN anormal cu modificări şi efectuat în primele 24-72 ore este de prognostic
prost
 Potenţiale evocate (vizual, auditiv, somato-senzitiv) modificate persistent
peste 7 zile
 Markeri biochimici crescuţi :
 Microcefalie la 3 luni
 Atrofie optică
 Etică
• Deciziile în faţa unui nou-născut cu asfixie sunt dificil de
luat. Familia şi echipa de medici trebuie să discute
deschis şi clar. Deciziile ar trebui luate în parteneriat
(părinte – medic).
• Prognosticul trebuie discutat de la cel mai bun la cel mai
rezervat pentru a încerca să se definească o medie a
evoluţiei leziunilor.
• Când se întreabă dacă un eveniment identificat determină
sechele cu prognostic sever este important să nu uităm că
statusul de bază al creierului fetal este încă parţial
necunoscut.
Prevention of birth
asphyxia is still the best
treatment