Asfixia

perinatală
Raportor:
Doctorand, medic Neonatolog IMSP IMșiC,
secția RTI N-N
Duminik Elena
 Actualitatea
- Asfixia continuă să fie o problemă actuală a neonatologiei
moderne are o contribuire semnificativă în mortalitatea și
morbiditatea neonatală.
- Această patologie este recunoscută ca cea de a 3-a cea mai
importantă cauză a deceselor neonatale precoce, după infecție,
prematuritate cu aproximativ 30% din toate decesele infantile
la nivel mondial.
- Asfixia perinatală este consecința dereglărilor nașterii, iar
90% din ea se întâmplă din cauze obstetricale. Deși s-au
implimentat multiple metode noi de monitoring și examinare
a parturietei, la moment unica metodă a preveni asfixia
perinatală este doar supravegherea și monitorizarea
parturientei cu risc.
 Factorii de risc asfixiei la
naștere
Factori materni Factori utero- Factori fetali
Stopul cardiac placentari Hemoragia feto-
Stările anafilactice Prolabarea maternă
severe ombilicului Transfuzia feto-
Statutul epileptic Ruptura uterului fetală
Socul hipovolemic Hiperstimularea BHNN-formele
Preeclampsie, cu oxitocină grave
eclampsie Dezlipirea Aritmiile
Travaliu precipitat placentei
sau prelungit, distocic
 Incidența
• În Republica Moldova, timp de 6 ani incidența la
1000 de nașteri a constituit în medie 11,26 de
cazuri.
•Pe parcursul ultimilor ani, înregistrându-se o
micșorare a numărului de cazuri.
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

Incidența EPHI la 13,4 12,5 9,6 10,4 10,5 11,2 10,9 10,4
1000 nașteri
 Definiția asfixiei perinatale
• În prezent OMS definește asfixia ca eșecul instalării sau
inițierii respirației.
• Asfixie perinatală ușoară este lipsa instalării respirației
efeciente asociată cu un scor Apgar mai mic de 7 puncte
la prima minută de viață.
• Asfixia moderată este lipsa instalării respirației
eficiente asociată cu un scor Apgar 4-6 puncte la finele
primului minut de viață,
• Asfixia severă - lipsa instalării respirației eficiente
asociată cu un scor Apgar mai mic de 3 puncte la finele
primului minut de viață.
 Criteriile de stabilire a
diagnosticului de asfixie perinatală
 Acidoză metabolică persistentă cu pH < 7,0, BE ≥ - 12
mmol/l la naștere, din artera ombelicală, imediat după
naștere din cordonul ombelical
 Persistența scorului Apgar mai mic de 5 la 10 minute viață.
 Ventilație mecanică sau resuscitare continuă ≥ 10 minute
 Dereglări neurologice (convulsii, hipotonie, comă sau
accident vascular cerebral în perioada neonatală precoce.)

Toate aceste criterii trebuie să fiu aplicabile în stabilirea

diagnosticului de asfixie perinatală.
 Hipoxemia
Ischemia cerebrală
• Hipoxemia este definită ca concentrație scăzută
de oxigen în sînge.
• Ischemia este procesul de hipoperfuzie a unui
țesut.
• Asfixia provoacă dereglarea echilibrului gazos
sangvin cu deficit de oxigen și exces de dioxid de
carbon, ceea ce rezultă în acidoză.
• Acidoza persistentă duce la hipotensiune
sistemică care provoacă ischemie, culminînd în
final cu leziunea hipoxico-ischemică.
 Hipoxemia
Ischemia cerebrală
• Hipoxia și ischemia cerebrală cauzate de hipoxemia
sistemică și/sau reducerea fluxului cerebral, sînt
mecanismele care provoacă encefalopatia hipoxico-
ischemică.
• Reacție compensatorie primară la evenimentul asfictic este
creșterea frecvenței cardiace a fătului, ca consecință a
hipoxemiei și hipercarbiei. Tahicardia compensatorie este
însoțită de redistribuirea debitului cardiac către organele
esențiale așa ca creier, cord și suprarenale.
• Secreția epinefrinei de către suprarenale are ca consecință
creșterea tensiunii arterile sistemice, care ulterior se reflectă
în majorarea debitului cardiac.
 Manifestările
clinice

Encefalopatie hipoxico-ischemică ușoară:

• Tonusul muscular poate fi ușor crescut, iar reflexele
profunde pot fi hiperexcitate pe parcursul primelor
zile de viață.
• Iritabilitate, dificultăți de alimentare, plîns în exces
sau apatie, uneori cu alternarea acestor 2 stări, pot fi
observate, dar ca manifestări tranzitorii.
Toate aceste dereglări se rezolvă în primele 2 ore
viață.
 Manifestările clinice

Encefalopatie hipoxico-ischemică
moderată:
• Letargie, hipotonie semnificativă, diminuarea reflexelor
tendinoase profunde, hiporeflexie ( de apucare, Monro, de
sugere)
• Apnee
• Convulsiile ce se manifestă în primele 24 ore postnatale
• Recuperarea terapeutică va avea loc pe parcursul a 1-2
săptămîni de viață, de obicei cu o rata relativ medie de
sechele neuromotorii.
• Atît asfixia ușoară, cît și moderată pot decurge cu o fereastră
terapeutică de “bine fals” cu degradarea rapidă a stării
clinice, pînă la deces, care fără anamneza corectă a nașterii
poate inițial fi inexplicabilă(agravarea stării unui nou-născut
la termen alături de mamă).
• Convulsiile sînt indictorul sigur că acest copil a suportat
asfixie perinatală, uneori manifestate scund prin apnee.
 Manifestările clinice
Encefalopatie hipoxico-ischemică
severă:
• Stupor sau comă, copilul nu reacționează la
nici un stimul extern așa ca lumină, sunet,
dureros.
• Paternul respirator este dereglat, aritmic,
copilul necesită suport ventilator. Nou-
născutul ce a suportat asfixie perinatală și
necesită ventilare mecanică dirijată sigur
realizează encefalopatie hipoxico- Leziune hipoxico-ischemică severă
ischemică severă, regulă valabilă și în sens Afectarea Afectare cerebrală
invers. cerebrală
difuză
focală

• Hipotonie severă pînă la atonie cu

diminuarea exprimată a reflexelor
tendinoase profunde, areflexie.
• Dereglări ale motilității oclare așa ca
strabism, nistagm, ochi de păpușă. Pupilele
pot fi areactive sau slab reactive la lumină, Flux
dilatate, fixate. sangvin
Sarnat N.V 1976
 Convulsiile
neonatale

• Convulsiile neonatale pot debuta încă din sala de naștere

(prognostic nefavorabil) sau în secția RTI n-n, de obicei
rezistente la terapia anticonvulsivantă de linia 1 cu barbiturice,
de obicei generalizate, cu creștere în frecvența lor pe parcursul
primelor 48 ore postnatale.
• Cu cît convulsiile devin mai frecvente iar copilul este supus
terapiei anticonvulsivante agresive, EEG devine izoelectrică sau
demonstrează supresie totală a activității cerebrale.
• Fontanela anterioară poate fi normotensivă, de obicei, uneori
hipertensivă demonstrând edemul cerebral și/sau hemoragie
intracraniană.
 Manifestările
clinice

Insuficiența poliorganică
 Insuficiența renală
 SDR
 Hemoragie pulmonară
 HPP
 Cardiomiopatie hipoxică, hipotensiune arterială
 EUN
 Sindromul secreții inadecvate a homonului antidiuretic
 Hipoglicemie, hiponatriemie, hiperkaliemie
 Sindromul coagulării diseminate intravasculare
Manifestările
clinice
• Dereglările de ritm cardiac și hipotensiunea
arterial de obicei însoțesc perioada de
reperfuzie.
• Perioada de reperfuzie deseori este însoțită de
stop cardiorespirator, cum am explicat
anterior, cauzat de cascada reacțiilor
apoptozice declanșate de către asfixia
perinatală.
• Starea critică pentru nou-născut ce a suportat
asfixie perinatală moderată spre severă
durează 4-5 zile. Necesitatea în alimentație
prin gavaj poate dura de la cîteva săptămîni
pînă la toată viața ulterioară. Frecvent copii
care au suportat asfixie perinatală severă
realizează complicații infecțioase, inclusiv
cele nozocomiale.
Diagnosticul
paraclinic  Ionograma
 Clearence-ul renal
 Enzimele cardice și hepatice
 Evaluarea sistemului de coagulare
– protrombina, fibrinogenul,
timpul parțial al tromboplastinei,
trombocite, timp de coagulare
 EAB + lactatul
 Analiza generală de sînge și urină
Diagnosticul
paraclinic • Ionograma poate demonstra –
hiponatriemie, hipokaliemie,
hipocloremie, dacă ultimele sînt
asociate cu pierderea în greutatea
indică afectarea tubulară renală sau
sindromul secreției inadecvate a
hormonului antidiuretic.
• Oliguria se întâlnește în primele 48
ore postnatale, care alternează
ulterior cu faza poliurică a
insuficienței renale.
• Confirmarea insuficienței renale se
face prin evaluarea cleareance-ului
creatininei
Diagnosticul paraclinic
• Hemoleucograma desfășurată poate
demonstra leucocitoză sau leucopenie,
frecvent anemie.
• Trombocitopenia asociată cu
leucopenie este un indicator al leziunii
hipoxico-ischemice severe cu
prognostic nefavorabil
• Leucocitoza nu este indicator a
afectării infecțioase, dar a agresiunii
hipoxice sistemului hematopoietic.
• Analiza generală a urinei poate
demonsta leucociturie, eritrociturie –
indicatorii necrozei tubulare renale
 Suport respirator

1. Terapie – resuscitare neonatală desfășurată,

instalarea respirației în primul minut de viață,
VAP, HFOV.
2. Monitoringul prin pulsoximetrie, începînd cu
sala de nașteri, și EAB.
 Suportul

cardiac
1. Semne clinice – timpul de reumplere capilară mai mare de 3
secunde, paliditatea tegumentelor, tahi-, bradicardie, asistolie,
puls slab, filiform, șoc cardiac intens la apexul cardiac.
2. Terapii:
Resuscitare volemică începînd cu sala de nașteri
Evitarea hipoperfuziei prin administrarea de volum expanderi.
Menținerea presiunii arteriale medii ≥ 40mmHg
Administrați inotropi Dopamină, Dobutamină 5-10 mcg/kg/min,
Epinefrină
Terapia specifică a infecției
Evitarea ventilării artificiale cu MAP înalt (dacă permite EAB și
SaO2)
 Gazele sangvine
- Manifestări paraclinice – hipoxemie, hipocarbie, hipercarbie.
- Terapii:
- Mențineți PaO2 75-90 mmHg și SaO2 ≥ 94% (EAB capilar PaO2 55-65)
- Evitați hipocarbia PaCO2 < 30mmHg (capilar) – crește aria leziunii
hipoxico-ischemice.
- Mențineți PaCO2 40-59 mmHg (capilar).
- Evitați hipercarbia – risc înalt de hemoragie intracraniană, pulmonară.
- Corecția acidozei metabolice se efectuiază minim 12 ore de la naștere.
- Corecția acidozei respiratorii se efectuiază prin ventilare cu presiune
pozitivă
- Administrarea NaHCO3 4,2% se efectuiază cu scop de corecție a acidozei
metabolice, doar dacă copilul se află la regim de ventilare mecanică
dirijată
- Acidoza lactică se corijează prin corecția patologiei de bază.
 Infecția
• Manifestări clinice – hipotensiune, semne de șoc
distributiv, confirmare radiologică, hemocultură,
devieri în hemoleucogramă, PCR≥ 12, hipoglicemie
ș.a.
• Terapie atibacteriană de linia 1, în caz de pneumonie
postventilatorie sau sepsis nozocomial – inițiat terapia
antibacteriană empirică de linia a 3-a, apoi conform
antibioticogramei agentului depistat în hemocultura
repetată.
• Terapia șocului distributiv
• În caz de insuficiență renală – evitață
aminoglicozidele
Diagnosticul imagistic

• RMN este metoda imagistică

electivă de apreciere a leziunii
hipoxico-ischemice, valabilă
atît în primele 48 ore
postntale, cît și în perioada
tardivă pentru vstabiliarea
sechelelor neurologice.
• Ea oferă informații despre
caracterul mielinizării
neuronale, structura cerebrală,
inclusiv depistarea anomaliior
congenitale cerebrale, dacă ele
există
 Diagnosticul imagistic
RMN
• În primle 48 ore postnatale RMN
oferă nu doar localizarea, dar și
aria leziunii hipoxico-ischemice,
cu zona de halou a leziunii, care
ulterior se va transforma în chisturi
sau leucomalacie periventriculară
– zonă de hiperecogenitate.
• La a 7-10 zi postnatale RMN oferă
informații despre
pseudorestabilirea cerebrală.
• Severitatea afectării, localizarea
leziunii hipoxico-ischemice sînt
factori predictori în pronosticul
nou-născutului ce a suportat
asfixie perintală
• Valoarea predictivă a RMN este >
85%
 Neurosonografia
Ecografie cardiacă
Neurosonagrafia are o sensibilitate de 50%
Este utilă pentru diagnosticul hemoragiei intraventriculare
și a ecogenității țesutului cerebral. Hiperecogenitatea
este semn direct de edem cerebral.
Este efectuată zilnic pe perioada hipotermiei terapeutice
pentru aprecierea hemoragiilor intracventriculare, care
pot apărea drept complicație a metodei de tratament.
Ecografia cardiacă are valoare de diagnostic în evaluarea
funcției cardiace, în special dacă sînt prezente semne
clinice de afectare hipoxică a cordului.
 Electroencefalografia
Este o metodă cu specificitatea înaltă în aprecierea
activității electrice cerebrale, dar nu și cu o
sensibilitate înaltă în perioada neonatală.
Pentru a stabili diagnosticul corect este necesar
efectuarea continuă a EEG, minim 2-3 ore, unui
copil imobil.
În funcție de tipul EEG efectuat, se deermină
devieri hipovoltaice în undele α, δ, θ, cu
activitate izoelectrică în asfixia perinatală severă.
Este un test mai rar efectuat nou-născuților în
primele 24 ore postnatale.
Resuscitarea neonatală Tratamentul
Hipotermia
Terapia neuroprotectivă
Suportul cardiorespirator
Terapia aticonvulsivantă
Alimentația parenterală
Terapia antibacterială
 Tratamentul
neuroprotectiv

• Hipotermia terapeutică
• MgSO4 – 250 mg/kg, administrate timp de 30-60
minute, doză unică, urmat de reptarea a 125 mg/kg
peste 24 și 48 ore viață
• Fenobarbital 20 mg/kg, de efectuat în prima oră de
viață
• Terapia convulsiilor neonatale
 Hipotermia
terapeutică
1. Se aplică doar în cazul asfixiei perinatale moderate
sau severe, menținerea temperaturii rectale sau
nazofaringiale 33-34°C pe parcurs de 72 ore.
2. Este argumentată copiilor născuți la ≥ 35 s.g. și/sau
masa la naștere ≥ 1800 g
3. Se aplică în primele 6 ore de viață
4. Durează maxim 72 ore
5. Necesită analgizare avansată
6. Nou-născutul se află la ventilare mecanică dirijată
 Hipotermia
Criteriile de inducere în hipotermia terapeutică
 Necesităţi în continuarea resuscitării sau ventilație mecanică la a 10 –a minută
de viaţă şi mai mult
 Termenul de gestatie ≥ 35 săptămâni de gestaţie, greutatea la naştere ≥ 1800 g
 Scor Apgar mai mic de 5 la a 10 minută de resuscitare
 Acidoză decompensată (pH<7,0, BE ≥ 12 mmol/l în prima oră de viață)

Criteriile de excludere de la hipotermia terapeutică

 Imposibilitatea de a iniţia tratamentul hipotermic în primele 6 ore de viaţă
 Anomalie cromozomială cunoscută, incompatibila cu viaţa sau suspecție la
tulburări neuromusculare
 Refuzul parinţilor de a aplica tratamentul hipotermic
 Leziunea traumatică grava a SNC, inclusiv hemoragiile intracraniene
 Vârsta > 6 ore după naştere
 Termenul de gestaţie < 35 s.g. şi masa mai mică de 1800 g
 Tratamentul
convulsiilor

Leziunea hipoxico-ischemică este cea mai frecventă

cauză a convulsiilor neonatale în rîndul copiilor
născuți la termen.
Tratamentul convulsiilor neonatale se efectuiază cu
1.Fenobarbital
2.Midazolam
 Alimentație parenterală

Limitarea alimentație parenterale nu are susținere

științifică, din contra duce la hipovolemie,
hipotesiune, debit cardiac micșorat – epuizarea
cardiomiocitelor.
Evitarea hipervolemiei este necesară pentru a micșora
riscul de majorare a leziunii hipoxico-ischemice
Este necesară limitarea volumului de lichide
administrate parenteral pînă la stabilirea diurezei de
minim 1 ml/kg/h
 Supravegherea și reabilitarea
• Evidienţă la medicul neurolog-pediatru
• Comisia de expertiză medicală a vitalităţii cu aprecierea
gradului de handicap
• Evaluare la Centrul de Follow up la următoarele vârste:
3, 6, 9, 12, 18, 24 luni cu evaluarea parametrilor de
creştere şi obligator a circumferinței craniene cu
referire la centrele de reabilitare
• Chinetoterapie în tulburări de echilbru şi coordonare
• Terapie ocupaţională şi logopedie în afectările mentale
şi tulburări de vorbire.
 Sechelele neonatale în funcție de
localizarea leziunii hipoxico-ischemice

Localizarea leziunii Sechele

hipoxico-ischemice

Zona parasagitală Sindrom convulsiv, epilepsie, tetrapareză spastică, retard

cognitiv, disfuncții cerebrale minimale.

Necroză multifocală sau Multiple chisturi, porencefalie cu sau fără hidrocefalie,

focală epilepsie, hemiplegie bilaterală, dereglări cognitive.

Leucomalacie Epilepsie, spasticite diplegică, afectare cognitivă minimală

periventriculară

Afectarea ganglionilor Tetrapareză spastică asociată cu dereglări cognitive severe

bazali
Necroză neuronală Epilepsie, pareză atonico-astatică, dereglări cognitive severe,
selectivă activitate cerebrală minimală. La afectarea cerebelului –
dereglări statice ale echilibrului cu spasticitate severă
 Concluzii
• Pentru prevenirea şi tratarea promptă a asfixiei
perinatale sunt necesare:
– Munca în echipă Obstetrician-ginecolog +
Neonatolog
– Munca în echipă medic + asistentă neonatală
– Anticiparea evenimentelor asfixice
– Intervenţia promptă
– Existenţa și respectarea protocoalelor de lucru
existente