HIPOTERMIA TERAPEUTICĂ

Arlene Sheehan, Vishnu Priya Akula, M.Bethayny, and Krisa Van Meurs
 Introducere
 Acualmente există numeroase studii clinice
randomizate efectuate în întreaga lume
care demonstrează că hipotermia fie ea
sistemică sau cerebrală , aplicată precoce
la nou-născuții care au suferit la naștere
din cauza deprimării de oxigen, reduce
mortalitatea precum și riscul de producere
a sechelelor neurologice la supraviețuitori.
 Mecanisme patogenetice

 În urna unei leziuni hipoxico-ischemice

moartea neuronală are loc în 2 faze
 1. “Moartea neuronală primară”, legată cu
hipoxia celulară, cu epuizarea rezervelor
energetice celulare.
După o perioadă de latență de minim 6h
debutează a 2 fază.
 2. Faza secundară, asociată cu moartea
celulară activă similară apoptozei.
Prin urmare există o “fereastră de
oportunitate” terapeutică care urmează
resuscitării nou-născuților cu asfixie, înainte
de instalarea fazei secundare de deprimare
a metabolismului energetic și lezarea celulară
ireversibilă.
 Neuroprotecția

 Hipotermia poate modifica celulele

programate pentru apoptoză, ceea ce
duce la supraviețuirea acestora dar nu
reduce numărul de celule necrozate.
 Hiotermia protejează neuronii prin
reducerea ratei metabolice cerebrale,
atenuînd eliberarea de aminoacizi
excitatori (glutamat, dopamină) și scade
producția de acid nitric și radicali liberi.
 Hipotermia terapeutică este inițiată în
decurs de 6 ore de la naștere și continuă
72 de ore, cu o temperatura țintă de 33-
34oC pentru întregul corp și 34-35 oC
pentru răcirea selectivă a capului.
 O meta-analiză care a inclus 7 studii
clinice randomizate mari și 1214 nou-
născuți au prezentat o reducere a riscului
de deces sau a sechelelor majore de
neurodezvoltare și o creștere a ratei de
supraviețuire cu funcție neurologică
normală la vârsta de 18 luni.
 Nou-nascuții cu EPHI moderată au
avut o reducere semnificativă a
riscului de deces sau sechelele de
neurodezvoltare majore la vârsta de
18 luni, în comparație cu cei cu EPHI
severă. Nu a existat nici o diferență
între hipotermia cerebrală vs
hipotermia întregului corp.
 Follow-upul de la 6-7 ani, al Institutului
Național al Sănătății Copilului și a
Dezvoltării Umane (NICHD) subdiviziunea
neonatală a constatat că moartea sau un
scor IQ mai mic de 70 a apărut la 47%
din grupul cu hipotermie, comparativ cu
62% din grupul control.
 Criteriile de diagnostic a
EPHI
 Anamneza obstetrică detaliată, inclusiv
orice eveniment acut perinatal ( decolarea
de placentă, prolapsul de cordon ombelical
sau nod complet, hemoragie materne,
ruptura uterului,braicardie fetală
prelungită)
 Scorul Apgar ≤ 5 la 10 minute de viata
 Necesarul în continuarea resuscitării la a
10 –a minută de viață şi mai mult.
 Criteriile de includere

 Nou-născuţi la termenul de gestație ≥36

săptămîni în primele 6 ore de viață
 Criterii care sugerează un eveniment acut
perinatal
 Gazele din sîngele arterial\venos ombelical
- pH ≤ 7 sau cu deficitul de bază ≥16
meq\l în prima oră de viață.
 În cazul în care pH-ul 7.01-7.15 din cordonul
ombilical sau deficitul de bază este între 10-
15.9 mmol /l sau gazele din sânge nu sunt
disponibile se ia în considerare cel puțin una
dintre următoarele condiții:
 Scorul Apgar ≤ 5 la 10 minută de viață
 Necesitatea continuării resuscitarii la a 10 –
minută de viată şi mai mult
 Criterii neurologice

 Prezența convulsiilor
 Evaluare neurologică completă după
criteriile Sarnat
 Pentru a fi eligibil pentru hipotermie
trebuie să îndeplinească 3 din
următoarele 6 criterii:
 EPHI Moderată EPHI Severă

1.Nivel de constiență letargică Supor/comă

2.Activitate spontană diminuată absentă

3.Postura flexie distală decorticat

4.Tonus hipotonie (locală, flasc

generală)

5.Refexele necondiționate

-supt slab absent

-Moro incomplet absent

6.Sistemul atonom

-pupile mioza midriază, reacția

fotopupilară abs

-frecvența cardiacă bradicardie variabilă

-respirația periodică apnee

 Diagnostic diferential
 Următoarele categorii de diagnostic trebuie să fie
luate în considerare la evaluarea copiilor cu
encefalopatie, în special în absența unui
eveniment perinatal acut:
 tulburări metabolice
 sepsis
 tulburări neuromusculare
 aberații cromozomiale și sindroame genetice
 leziuni sau malformații ale SNC (de ex. hemoragia
subdurală sau sub-aponeurotică)
 Criterii de excludere
 N-n cu aberatii cromozomiale letale sau anomalii
congenitale sunt de obicei exclusi
 N-n după 6 ore de vârstă nu sunt adesea răciți,
deoarece există puține date care sugerează un
beneficiu.
 N-n cu asfixie profunde nu sunt susceptibile de a
beneficia de aceasta, deoarece examenul
neurologic, EEG și RMN, confirmă faptul că
prognosticul este nefavorabil.
 Termenul de gestaţie < 36 sg
 Utilizarea hipotermiei în EPHI ușoară este
controversată. Din două studii efectuate
unul a raportat nici o moarte sau
invaliditate severă la nou-născuți; iar altul a
raportat o rată considerabilă de deces și
invaliditate.
 Refuzul parintilor
 Considerente etice
 Părinții trebuie să fie informați cu privire la
disponibilitatea acestui tratament în timp util și
oferită posibilitatea de transfer într-o altă clinică în
cazul cînd hipotermie nu este disponibilă la spitalul
unde a avut loc nașterea.
 Este etic ca orice pacient care ar putea beneficia
de pe urma tratamentului trebuie să li se ofere
acest tratament, de ex copilul care se programează
pentru tratament, dar nu ajunge la o institutie
terțiară până la 7h de viață sau copilul care este de
35 sg, in acest caz acordul informat de la părinți
este esențial.
 O altă dilemă etică întâlnită este aprecierea
rezultatului. Discuțiile și deciziile cu privire la
prognosticul și continuarea terapiei
intensive sunt adesea amânate până după
fereastra de tratament de 72 h. În cazul în
care în timp de 72h prognoza pentru copilul
în stare gravă devine fără speranță, părinții
trebuie informați că pot întrerupe
tratamentul și se ia în considerare
retragerea terapiei intensive.
 Deoarece hipotermia este considerată de
mulți ca fiind standardul de ingrijire pentru
EPHI moderată pînă la severă în primele 6
ore de viață, în mod obișnuit nu este
necesar consimțământul.
 În afara unui protocol de studiu,
tratamentul trebuie început în cadrul
ferestrei de 6 ore cu scopul de a obține
acordul cît mai repede.
 Monitorizarea
 Nou-născuții cu EPHI au risc de a manifesta
insuficiență poliorganică. Acești copii ar trebui să
fie îngrijiți în secții de terapie intensivă de nivel
III, care poate oferi:
o monitorizare intensivă
o sprijin cardio-respirator
o corectarea tulburărilor metabolice
o tratementul convulsiilor
o investigații neuroimagistice
o consultația unui neurolog-pediatru.
 Semnele vitale

1) ritm cardiac
La majoritatea copiilor în hipotermie se dezvolta
bradicardie sinusală benignă, cu un ritm cardiac
între 60 - 100 de bătăi /minut. Rata cardiacă de
peste 120 de bătăi /minut, poate fi un semn de
durere sau de stres la rece.

2) Tensiune arterială
hipotermia nu este asociata cu hipotensiune, și nu
necesitată suport cu inotrope sau volum .
 Laborator
 Trebuie monitorizate :
 hemoleucograma completă cu numărul de
trombocite;
 timpul de coagulare;
 enzimele hepatice;
 lactatul

Cu toate că în studiile efectuate nu a fost observat nici un

risc crescut de hemoragie, au fost inregistrate
trmbocitopenie, anomalii ale agregării plachetare și
activarea întârziată a sistemului fibrinolitic.
 Evitarea hipocarbiei

 Pappas și colaboratorii săi au cercetat

urmarile hipocapnie și a concluzionat că
moartea și invaliditate a fost
crescută la expunerea îndelungată
la niveluri de CO2 sub 35 mm Hg.
 Electroencefalograma (EEG)
Nu se știe dacă convulsiile duc la leziuni
cerebrale sau prezența lor semnifică o
tulburare a creierului care stă la baza lor.
Studiile efectuate au ajuns la concluzia că
convulsiile neonatale clinice și tratamentul lor
sunt asociate cu rezultate negative cognitive și
neuromotorii. Dovezile disponibile sprijină EEG
de rutină sau monitorizarea EEG a sugarilor
care se califică pentru răcire, precum și atunci
când sunt detectate convulsii.
 Monitorizarea
medicamentelor
 Hipotermia poate modifica farmacocinetica
și farmacodinamica medicamentelor
utilizate la nou-nascuții în stare critică.
 Atunci când sunt utilizate în timpul răcirii
unele medicamente își reduc clearance-ul
iar perioada de înjumătățire se
prelungeste, în legătură cu diminuarea
funcției sistemului enzimatic al citocromului
P450 și alte adaptări fiziologice la
temperatură scăzută.
 Considerații de sedare și
de control al durerii
 Deoarece majoritatea pacienților prezintă
bradicardie sinusală în timpul răcirii, o
frecvență cardiacă normală poate fi un
indicator al durerii. În studiile efectuate, la
unele animale,unde s-a utiluzat hipotermie
fără sedare a eșuat neuroprotecția. Se
presupune că sedare inadecvată la nou-
născuții supuși răcirii poate bloca efectele
protectoare ale hipotermie.
 Procedura de racire

 Hipotermia poate fi realizată folosind

metode de răcire pasive sau active.
Metoda ideală atinge temperatura
dorită rapid, menține această
temperatură, fără fluctuație și evită
supra-și sub-răcirea în timpul inițierii
și pe parcurs.
 Răcirea pasivă
 Răcirea pasivă este definită ca fiind
reținerea de la surse externe de
căldură, și nu se folosesc pături sau
hainuțe. Temperatura se
monitorizează manual, și caldura este
asigurată în cazul în care pacientul
devine prea rece. Această metodă
este frecvent asociată cu suprarăcirea
profundă și fluctuații mari de
temperatură.
 Răcirea activă

 Răcire activă utilizează dispozitive, cum ar

fi saltele umplute cu apă sau gel,
ventilatoare, și perne cu apă sau gel.
Metodele de răcire active pot fi reglate
manual, sau controlate de un server, unde
temperatura pacintului este reglată printr-o
sondă electronică conectata cu un
mecanism de feetback la dispozitivul de
răcire.
Răcirea activă controlată de server a fost
studiata la nou-nascuți cu EPHI folosind
răcirea selectiv a capului și răcirea
întregului corp. Scopul este de a menține
temperatura rectală de 34-35 C.
 Racirea întregului corp cu un sistem de
pătură umplută cu apă este cel mai utilizată
pe scară largă. Caldura radianta este oprită,
și răcirea la 33-34 C este realizată folosind o
pătură umpluta cu apă, sonda de
temperatura esofagiana sau rectală, și
unitatea de încălzire / răcire controlată de
server.
 Hipotermia în timpul
transportului neonatal
 Inițierea trebuie să aibă loc în termen de 6 ore de la naștere
pentru neuroprotecție optimă.

 În ciuda atenției deosebite la managementul temperaturii în

transport și elaborarea unor protocoale clinice,
temperaturile atinse nu sunt în mod constant în intervalul
țintă (33-34 C).

 În 3 studii randomizate în care s-a efectuat răcire în timpul

transportării, au existat date limitate sau discuții cu privire la
punerea în aplicare a hipotermiei și impactul acesteia asupra
rezultatului final.
 Neo Tecotherm este un dispozitiv mic,
portabil, reglat de un server cu
monitorizarea continuă a temperaturii de
bază, este acum aprobat pentru
utilizarea în timpul transportului.
 Monitoringul temperaturii
 Pe perioada răcirii, standardul minim pentru
monitorizarea temperaturii de baza este: 1
măsurare la fiecare 15 minute pentru primele 4h, la
fiecare oră viitoare 8 ore, și la fiecare 4 ore, în
perioada rămasă de tratament hipotermic.

 Scopul tratamentului hipotermic este de a răci

creierul la 33-34 oC. Deoarece temperatura
creierului nu pot fi monitorizată direct, în mod
obișnuit ca inlocuitori sunt utilizate temperatura
esofagienă sau rectală.
 A fost studiată temperatura pielii ca un
reprezentant pentru temperatura de bază;
s-a observat o discrepanță semnificativa
între piele și temperatura rectală.
 Landry și colaboratorii săi au comparat
măsurarea simultană a temperaturii axilare
și rectale și a găsit o variabilitate largă în
toate etapele de răcire.
 Comlicații

 La nou-născutul rece, circulația

cutanată poate fi redusă din cauza
asfixie perinatale iar hipotermia o
scade și mai mult.
 Mai rar, pacienții pot dezvolta necroza
țesutului adipos subcutanat.
 Complicație a pielii pot fi reduse prin poziționarea
laterală a pacientului, pentru a evita o presiunea
constantă pe spate. Evitarea suprarăcirii poate
proteja integritatea pielii.
 În timp ce există, de asemenea, unele
dovezi de efecte secundare cauzate
de hipotermie terapeutică, beneficiile
acesteia asupra supraviețuirii și
neurodezvoltarii sunt net superioare
asupra efectelor adverse.