Gușă polinodulară – prezentare de caz

Anamneza

Am avut de examinat pacienta H.F., in varsta de 56 ani, căsătorită, din mediul rural, de profesie
casnică, internată în clinică în data de 14.11.2019, pentru următoarele acuze: astenie fizică marcată,
transpirații abundente, senzație de ”nod în gât”, disfagie, palpitații, labilitate psiho-afectivă, insomnii.

Din antecedenetele heredo-colaterale menționez: mama cunoscută cu gușă multinodulară,

hipertensiune arterială, osteoporoză; tata cu vitiligo, diabet zaharat tip 2.

Antecedentele personale fiziologice relevă: menarha la 13 ani, cu menopauza instalată în urmă cu

11 ani. A avut 3 sarcini, 3 nașteri la termen, la vârsta de 18, 21, 22 ani.

Din antecedentele personale patologice reținem: Gușă polinodulară diagnosticată în urmă cu 15

ani, hipertensiune arterială sub tratament medicamentos de 5 ani.

Condiții de viață și muncă corespunzătoare în ceea ce privește locuința, regimul alimentar și tipul
de activitate și expunerea la noxe. Este fumătoare și consumă în mod frecvent cafea, alcool, medicamente
antihipertensive.

Istoricul bolii: Boala actuală a debutat afirmativ insidios în urmă cu 3-4 luni, prin instalarea
progresivă a următoarelor simptome: astenie fizică marcată, transpirații abundente, disfagie, palpitații,
labilitate psiho-afectivă, insomnii. Nu a urmat tratament medicamentos. Pacienta este cunoscută cu gusă
polinodulară, diagnosticată în urmă cu 15 ani, fără prezentări în serviciul de endocrinologie sau tratament
de atunci. În prezent se internează în vederea evaluării stării actuale, stabilirii diagnosticului și a conduitei
terapeutice.

Pe baza datelor obținute din anamneză mă orientez spre o afecțiune a glandei tiroide, mai
probabil Gușă polinodulară cu hiperfuncție tiroidiană.

Examenul obiectiv

Din examenul obiectiv general voi menționa numai elementele patologice sau cu semnificație
pentru boala actuală:

Tip constituțional normostenic, stare generală influențată de boală, facies eritematos, ochii
lucioși.

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme nu a evidențiat modificări patologice: tegumente

umede, calde, catifelate, țesut celular subcutanat normal reprezentat: sistem muscular normoton,
normokinetic, pacienta fiind echilibrată respirator, cardio-vascular (tahicardie), hepato-renal, orientată
temporo-spațial, TA= 135/85 mmHg, AV= 110 bpm, temperatura= 36,7 grade C, diureză păstrată.
 Examenul endocrin:

Examenul hipotalamusului și a hipofizei: talie medie, segmente corporale proporționate, fără sindrom
poliuro-polidipsic.

Examenul glandei tiroide: palpabilă, mobilă cu deglutiția, inomogenă, crescută global în dimensiuni gr. 2
în clasificarea OMS, predominant pe seama lobului drept. Consistență fermă. Fără sensibilitate spontană
sau la palpare. Fără adenopatie latero-cervicală. Semne de hiperfuncție: labilitate psiho-afectivă,
transpirații abundente, insomnii, accelerarea tranzitului intestinal, tahicardie sinusală, modificări
tegumentare (umede, calde, catifelate), semnul scăunelului prezent.

Examenul glandelor paratiroide: absența semnelor de hiperexcitabilitate neuro-musculară.

Examenul glandelor suprarenale: fără semne de hipo- sau hiperfuncție.

Examenul gonadelor: organe genitale feminine. Dispoziția pilozității axilo-pubiene feminină. Glande
mamare fără modificări patologice. Menopauza de 11 ani.

Pe baza datelor obținute din anamneză și examenul obiectiv am formulat diagnosticul de Gușă
polinodulară toxică.

Pentru formularea diagnosticului pozitiv și a diagnosticului diferențial am solicitat următoarele examinări

paraclinice:

 Înălțime= 159 cm, greutate= 62 kg, IMC= 24,5 kg/m2

 TA= 135/85 mmHg, AV= 110 bpm
 Diureză normală
 Temperatură 36,7 grade C
 Analize uzuale:
 Hemoleucograma completă: în limite normale.
 VSH în limite normale
 Glicemie normal, TTGO negativ
 Colesterol total= 250 mg/dL (< 200 mg/dL), LDL-colesterol= 189 mg/dL (< 100 mg/dL),
trigliceride= 170 mg/dL (<150 mg/dL)
 Calciu seric total, calciu seric ionic, magneziu seric în limite normale
 Fosfatemie, fosfata alcalină în limite normale
 Uree 39 mg/dL (<49 mg/dL), creatinină 0,7 mg/dL (<1 mg/dL), eGFR MDRD: 92 ml/min/1,73
m2 (>90 ml/min/1,73 m2)
 GOT, GPT normal, FAL= 142 UI/L (<130 U/L)
 Examen sumar de urină: fără modificări patologice, densitate urinară în limite normale.
 Dozări hormonale:
 TSH= 0,2 mU/L (0,35-5,5 mU/L), FT4= 3,4 ng/dL (0,8-1,6 ng/dL), anticorpi anti TPO negativi,
TRAB negativ
 Cortizol în limite normale
  Prolactina în limite normale
 Testosteron în limite normale
 estrogeni, progesteron în limite normale pentru menopauza
 Ecografia tiroidiană: Glandă tiroidă crescută în volum. La nivelul ambilor lobi prezintă mai multe
formațiuni nodulare, heterogene, hipo- și izoecogene, cu dimensiuni variabile între 0,2 și 1,5 cm,
cea mai mare fiind situat la nivelul lobului drept, supero-lateral, hiperecogen, cu margini regulate,
de dimensiune 1,0/1,5/0,8 cm, vascularizat periferic, iar la nivelul lobului stâng, un nodul
hipoecogen, ce prezintă microcalcificări în interior, bine delimitat, de dimensiune 0,8/1,1/0,7 cm,
vascularizat periferic și central.

 The radiological spectrum of thyroid malignancy – K.cortis, W. Scicluna, A. Mizzi, Rabat/MT, Birkirkara/MT. European Society
of Radiology, ECR 2012, DOI: 10.1594/ecr2012/C-2575
 Utility of gray-scale ultrasound to differentiate benign from malignant thyroid nodules – Manju Bala Popli, Ashita Rastogi, PJS Bhalla,
Yachna Solanki. Neuroradiology and head & neck radiology. 2012. Vol. 22, issue 1, page 63-68

 RIC ușor crescută, scintigrafie tiroidiană: glanda tiroidă crescută în dimensiuni, mai pe seama
lobului drept, care prezintă zone cu captare crescută a radioiodului la nivelul lobului drept.
Diseminat la nivelul ambilor lobi tiroidieni multiple formațiuni cu captarea scăzută a iodului
radioactiv, cel mai mare la nivelul lobului stâng tiroidian.

Gulsah Yenidunza Yalin, Betul Ugur Altur – Management of a Thyroid Nodule

Which Is Hypoactive on Thyroid Scintigraphy and Has Eggshell Calcification on USG. Thyroid and Parathyroid Disease. 06.October
2018, pp 63-67.
  Puncție biopsie cu ac fin din nodulul rece dominant din lobul stâng tiroidian: rezultat negativ
(leziune benignă)
 Examen cardiologic, ECG, ecocardiografie: tahicardie sinusală, HTA esențială Gr.2 cu risc adițional
cardiovacular înalt controlat medicamentos
 DXA: Coloana lombară score T total: -0,9, col femural stâng: score T total: -0,8, col femural drept:
score T total: -0,6

Formularea diagnosticului:

Pe baza datelor obținute din anamneză, examenul obiectiv și examinările paraclinice am formulat
diagnosticul de:

Gușă poliheteronodulară toxică

Dislipidemie mixtă
Hipertensiune arterială gradul 2 cu risc adițional cardiovacular înalt controlat medicamentos

 Sugerat de astenie fizică marcată, transpirații abundente, senzație de ”nod în gât”, disfagie,
palpitații, labilitate psiho-afectivă, insomnii, Pacientă cunoscută cu gușă polinodulară.
 Susținut de facies eritematos, ochii lucioși, tahicardie, Examenul glandei tiroide: palpabilă, mobilă
cu deglutiția, inomogenă, crescută global în dimensiuni gr. 2 în clasificarea OMS, predominant pe
seama lobului drept. Consistență fermă. Fără sensibilitate spontană sau la palpare. Fără
adenopatie latero-cervicală. Semne de hiperfuncție: labilitate psiho-afectivă, transpirații
abundente, insomnii, accelerarea tranzitului intestinal, tahicardie sinusală, modificări
tegumentare (umede, calde, catifelate), semnul scăunelului prezent
 Confirmat de rezultatele analizelor hormonale, ecografie tiroidiană, scintigrafie tiroidiană cu
radioiodocaptare. Rezultatele profilului lipidic, consult cardiologic.

Diagnosticul diferențial vizează în primul rând diferențierea de alte forme etiopatogenetice de

hipertiroidism:

 Boala Basedow-Graves:
 Sugerat de prezența semnelor clinice de hipertiroidism: facies eritematos, ochii lucioși,
tahicardie, Examenul glandei tiroide: palpabilă, mobilă cu deglutiția, inomogenă, crescută
global în dimensiuni gr. 2 în clasificarea OMS, predominant pe seama lobului drept.
Consistență fermă. Fără sensibilitate spontană sau la palpare. Fără adenopatie latero-
cervicală. Semne de hiperfuncție: labilitate psiho-afectivă, transpirații abundente, insomnii,
accelerarea tranzitului intestinal, tahicardie sinusală, modificări tegumentare (umede, calde,
catifelate), semnul scăunelului prezent
 Susținut de profilul hormonal: TSH scăzut, FT4 crescut
 Infirmat de aspectul ecografiei și scintigrafiei tiroidiene, absența exoftalmiei, TRAB
negativ
 Adenom toxic tiroidian:
  Sugerat de prezența semnelor clinice de hipertiroidism: facies eritematos, ochii lucioși,
tahicardie, Examenul glandei tiroide: palpabilă, mobilă cu deglutiția, inomogenă, crescută
global în dimensiuni gr. 2 în clasificarea OMS, predominant pe seama lobului drept.
Consistență fermă. Fără sensibilitate spontană sau la palpare. Fără adenopatie latero-
cervicală. Semne de hiperfuncție: labilitate psiho-afectivă, transpirații abundente, insomnii,
accelerarea tranzitului intestinal, tahicardie sinusală, modificări tegumentare (umede, calde,
catifelate), semnul scăunelului prezent
 Susținut de profilul hormonal: TSH scăzut, FT4 crescut
 Infirmat de aspectul ecografiei și scintigrafiei tiroidiene
 Alte forme de hipertiroidism: hipertiroidismul indus de amiodaronă, sindrom de
rezistență la hormoni tiroidieni, consumul de hormoni tiroidieni, preparate iodate,
prezența ectopică de țesut tiroidian (struma ovarii), adenom hipofizar secretant de
TSH.
 Sugerat de prezența semnelor clinice de hipertiroidism: facies eritematos, ochii lucioși,
tahicardie, Examenul glandei tiroide: palpabilă, mobilă cu deglutiția, inomogenă, crescută
global în dimensiuni gr. 2 în clasificarea OMS, predominant pe seama lobului drept.
Consistență fermă. Fără sensibilitate spontană sau la palpare. Fără adenopatie latero-
cervicală. Semne de hiperfuncție: labilitate psiho-afectivă, transpirații abundente, insomnii,
accelerarea tranzitului intestinal, tahicardie sinusală, modificări tegumentare (umede, calde,
catifelate), semnul scăunelului prezent
 Susținut de profilul hormonal: FT4 crescut
 Infirmat de contextul etiologic, examinări paraclinice
 Hipertiroidismul tranzitor din tiroidita subacută, acută:
 Sugerat de prezența semnelor clinice de hipertiroidism: facies eritematos, ochii lucioși,
tahicardie, Examenul glandei tiroide: palpabilă, mobilă cu deglutiția, inomogenă, crescută
global în dimensiuni gr. 2 în clasificarea OMS, predominant pe seama lobului drept.
Consistență fermă. Fără sensibilitate spontană sau la palpare. Fără adenopatie latero-
cervicală. Semne de hiperfuncție: labilitate psiho-afectivă, transpirații abundente, insomnii,
accelerarea tranzitului intestinal, tahicardie sinusală, modificări tegumentare (umede, calde,
catifelate), semnul scăunelului prezent
 Susținut de profilul hormonal: TSH scăzut, FT4 crescut
 Infirmat de absența sensibilității la nivelul glandei tiroide, a adenopatiti latero-cervicale,
aspectul ecografiei tiroidiene, RIC și scintigrafiei tiroidiene
 Hashitoxicoză:
 Sugerat de prezența semnelor clinice de hipertiroidism: facies eritematos, ochii lucioși,
tahicardie, Examenul glandei tiroide: palpabilă, mobilă cu deglutiția, inomogenă, crescută
global în dimensiuni gr. 2 în clasificarea OMS, predominant pe seama lobului drept.
Consistență fermă. Fără sensibilitate spontană sau la palpare. Fără adenopatie latero-
cervicală. Semne de hiperfuncție: labilitate psiho-afectivă, transpirații abundente, insomnii,
accelerarea tranzitului intestinal, tahicardie sinusală, modificări tegumentare (umede, calde,
catifelate), semnul scăunelului prezent
  Susținut de profilul hormonal: TSH scăzut, FT4 crescut
 Infirmat de aspectul ecografiei tiroidiene, absența titrului crescut de a anticorpilor anti
TPO, aspectul RIC și scintigrafiei tiroidiene
 Gușă nodulară netoxică:
 Sugerat de aspectul glandei tiroide la examenul endocrin
 Susținut de ecografia tiroidiană
 Infirmat de profilul hormonal, scintigrafia tiroidiană cu RIC
 Cancerul tiroidian:
 Sugerat de aspectul glandei tiroide la examenul endocrin
 Susținut de ecografia tiroidiană
 Infirmat de rezultatul puncției biopsie cu ac fin

Mecanismul etiopatogenic: este complex, prin prezența mai multor formațiuni nodulare heterogene, atât
structural cât și funcțional, autonomia fiind dezvoltat treptat pe parcursul anilor.

Evoluția fără tratament este grevată de riscul apariției complicațiilor reprezentate de:

- Criza tireotoxică, precipitată de: infecții, intervenții chirurgicale, pregătire preoperatorie

incompletă, diabet zaharat, traumatisme, stress
- Prin creșterea progresivă a glandei tiroide poate cauza fenomene compresive treptat cauzând
agravarea disfagiei, dispnee, stridor, disfonie (prin afectarea nervului laringean recurent) uneori
necesitând tratament chirurgical de urgență.
- Apariția cancerului tiroidian.
- Cardiomiopatie cu insuficiență cardiacă, în relație cu persistență tahicardiei. Acesta se
ameliorarează odată cu reglarea funcției tiroidiene.
- Osteoporoza

Tratament

1. Tratament cu iod radioactiv – tratamentul de elecție în caz de lipsa simptomelor obstructive.

Poate avea efect de reducerea mărimii nodulilor.

2. Tratament medicamentos
- Antitiroidiene de sinteză – se folosesc pentru pregătirea preoperatorie în cazurile în care
indicația terapeutică este ablația chirurgicală. Se administrează 2-8 săptămâni înaintea
tratamentului cu iod radioactiv pentru a evita precipitarea crizei tireotoxice (mai ales în cazul
pacienților vârstnici sau cei cu patologie cardiovasculară), dar se va opri cu 4 zile înainte de
terapia cu radioiod pentru a maximiza efectul radioiodului.
Preparate:
 Carbimazol tb 5 mg
 Metimazol tb 5 mg
 Tiamazol tb 5 mg
  Propiltiouracil tb 50 mg (tratement de linia a 2-a în caz de intoleranță sau alergie
la metimazol, sarcină – primul trimestru)
Efecte secundare:
 Agranulocitoză
 Exanteme pruriginoase
 Efecte gastrointestinale
 Artralgii
 Hepatotoxicitatea
 Drug-induced lupus și alte forme de vasculită
 Apariția hipotiroidismului iatrogen

- Beta blocante: tratament simptomatic în tireotoxicoză

 Propranolol (non-selective): scade frecvența cardiacă, controlează tremorul, reduce
transpirația și anxietatea. Reduce conversia periferică de T4 în T3.
 În pacienții astmatici, beta blocanții beta-1 selectivi (atenolol, metoprolol) reprezintă o
opțiune terapeutică mai sigură.
 În pacienții cu contraindicații pentru beta-blocanți (astm bronșic moderat/sever) pentru
controlul frecvenței cardiace pot fi folosite blocanți ai canalelor de calciu (ex. diltiazem).

3. Tratament chirurgical: tiroidectomie totală/ subtotală

- Indicat în cazul pacienților tineri cu gușă multinodulară, pacienți cu una sau mai multe
noduli de dimensiuni mari sau cu simptome obstructive, pacienți cu noduli care ridică
suspiciune de cancer tiroidian, paciente însărcinate, pacienți la care tratamentul cu
iodradioactiv a eșuat, pacienți care necesită tratamentul prompt al tireotoxicozei.
- Necesită realizarea stării de eutiroidie prin tratament cu ATS.

Postoperator trebuie instituit tratamentul substitutiv tiroidian cu LT4, cu scopurile de:

- Corectarea hipotiroidiei poststrumectomie, sub controlul nivelului de TSH, FT4.
- Prevenirea recidivei.

Complicațiile strumectomiei sunt reprezentate de:

- Hipoparatiroidismul poststrumectomie, prin lezarea sau îndepărtarea chirurgicală a
glandelor paratiroide. Necesită administrarea de calciu și vitamina D pentru o perioadă
de 6-8 săptămâni în hipoparatiroidismul tranzitor sau pentru tot restul vieții în
hipoparatiroidismul permanent.
- Lezarea laringelui recurent cu disfonie tranzitorie sau permanent (în cazul secționării).
- Recidiva hipertiroidismului.

Parametrii care indică răspunsul favorabil la tratament sunt:

 - Ameliorarea asteniei, anxietății, labilității psiho-afective, insomniilor, dispariția palpitațiilor,
transpirațiilor, disfagiei.
- Scăderea pulsului.
- Profil hormonal ameliorat (scăderea FT4 la analizele hormonale repetate după 4-6 săptămâni
după instituirea tratamentului medicamentos, TSH se normalizează într-un interval de timp mai
îndelungat - luni).
- Răspunsul clinic la tratamentul cu iod radioactiv poate dura 10 săptămâni. Poate fi necesar
continuarea tratamentul medicamentos cu antitiroidieni de sinteză și beta blocanți în acest
interval de timp.
- După tiroidectomie totală este necesar instituirea tratamentului substitutiv tiroidian cu
levotiroxină, la externare (excepție: cazul prezenței simptomelor de hipertiroidie). Reevaluarea
profilululi hormonal la 4-6 săptămâni posttiroidectomie. Cazurile cu tiroidectomie subtotală vor fi
reevaluate în privința profilului hormonal la o lună după intervenția chirurgicală.

Prognostic

Pacienții sub tratament în general prezintă prognostic bun.

În cazurile netratate, hipertiroidismul cauzează apariția osteoporozei, aritmiilor, insuficienței cardiace,

coma, deces.

Urmărirea și reevaluarea periodică a profilului hormonal tiroidian și prin metode imagistice a glandei
tiroide este importantă în monitorizarea bolii.

Particularitatea cazului

Pacientă cu antecedente heredocolaterale de gușă polinodulară, prezentată cu 15 ani după diagnosticarea

gușii polinodulare, cu hipertiroidism.