Sunteți pe pagina 1din 7

STUDIU DE CAZ AL PACIENTULUI A.

P CU DIAGNOSTICUL Urticarie Acut


Surse de culegere a datelor: pacient ,documente medicale,echipa de ngrijire
Metode de culegere a datelor: interviu,studierea documentelor medicale, observaia

I. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

1. DATE RELATIV STABILE

Nume: A

Prenume: P

Vrsta: 36 de ani

Sex: Feminin

Religia: Ortodox

Naionalitatea : Romn

Stare civil : casatorit

Ocupaie: salariat

2. DATE VARIABILE


Domiciliu: urban

Condiii de via i de munc: condiii salubre ,locuiete la apartament 2 camere +buctarie

Gusturi personale:prefera dulciurile consuma bauturi carbogazoase, fructe nu consuma
alcool , nu fumeaza,nu bea cafea

Mod de petrecere a timpului liber : vizioneaza filme cu familia ,apropiai (activiti
recreeative)









II. DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR

2.A DATE ANTROPOMETRICE


Greutate: 70 kg

nlime: 1,70

Grup danguin; Rh: Rh +, A II

2.B LIMITE SENZORIALE

Alergii: pacienta nu se stie alergica

Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala i auditiv: buna in limite normale

Somn : perturbat

Mobilitate: -

Alimentaie: dezechilibrata

Eliminri : 1000ml/24 h

2.C ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Fara importanta

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Neaga alte afectiuni

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

Numar avorturi: 0
Numar nasteri: 2
Menarha :12 ani





INFORMAII LEGATE DE BOAL

Motivele internrii: pacienta acuza tulburari digestive (dureri abdominale, balonari, diaree,
inapetenta), tulburari nervoase (ameteli, cefalee, insomnie) tulburari insotite de manifestari
cutanate (prurit, urticarie)
Istoricul bolii:Pacient in varsta de 35 de ani se prezinta la Spitalul Buna Vestire , Sectia
Dermatologie pentru dureri abdominale ,diaree, ameteli, insomnie, cefalee ,prurit + urticarie
simtomatologie instabila de circa 3 zile dar care s-a accentuat progresiv.
Diagnosticul la internare: Urticarie cu semne de deshidratare
Diagnosticul la 72 de ore: Urticarie acuta

Examenul clinic pe aparate:
Examen clinic general: -stare generala:alterata
-Tegumente si mucoase: palide, fara semne particulare
presinta pe suprafata lor eruptii papuloase, piele depigmentata
-sistem ganglionar:limfatic, nepalpabil
-sistem osteoarticular: integru,normofunctional
- aparat respirator torace normal conformat; mplitudinea
miscarilor respiroatorii simetrice; respiratie linistita cu pauze egale intre inspiratii;
Auscultatie: murmur vezicular prezent in ambele areole pulmonare; amplitudine profunde;
respiratie = 18 r/min
-aparat cardio respirator: -cord in limite normale ; puls 76
p/min; valoarea tensiunii arteriale sub limite normale 90/50 mmHg
-aparat renal : loje renale nepalpabile ;urine cu aspect si
coloratie inchise;diureza 1000 ml/24 de ore
- sistem nervos, endocrin: ROT prezent bilateral; fara semne
de iritatie meningeala


















ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

III. Problemele de dependenta actuale:
Alimentatie inadecvata
Eliminari intestinale inadecvate
Hipertermie
Alterarea mucoasei bucale si perianale
Dificultatea in a se imbraca si dezbraca
Comunicare ineficienta la nivel afectiv
Insomnie
II. Probleme de dependenta potentiale: Risc de complicatii





II.Diagnostic nursing:
Nevoia fundamental Manifestri de
dependena
Surse
de
dificultate
Probleme
de
dependen
1. Nevoia de a bea si a
manca
Greturi
Varsaturi
Balonari
Diaree
Scadere ponderala
Deshidratare moderata
Stare depresiva
Durere
slabiciune


Alimentatie inadecvata
2. Nevoia de a elimina Dureri abdominale
Balonari
Diaree
Semne de deshidratare
Obiceiuri alimentare
deficitare
Neliniste
Agitatie
anxietate


Eliminari inadecvate
3. Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in limite
normale
Frisoane
Eruptie cutanate
Tegumente umede ,calde
Anxietate
Deshidratare
Proces inflamator/infectios
Hipertermie
4. Nevoia de a fi curat
si ingrijit

Leziuni la nivelul
mucoasei bucale si
perineale
Prurit
Stare generala alterata
Proces inflamator existent
Anxietate
Stres
Alterarea mucoasei bucale si
perineale
5. Nevoia de a se
imbraca si dezbraca
Incapacitate de a se
imbraca si dezbraca
Tinuta dezolanta
Diminuarea mobilitatii
organismului
Anxietate
Stres
Apatie
Dificultatea de a se imbraca si
dezbraca
6. Nevoia de a
comunica
Inchidere in sine
Izolare
Refuz de a comunica
Lipsa cunoasterii mijloacelor
de comunicare
Comunicare insuficienta la
nivel afectiv
7. Nevoia de a dormi
si a se odihnii
Somn perturbat
Oboseala
Facies crispat
Dificultate in a se odihnii
Anxietate
Stres
Prurit
Urticarie
Insomnie
Alimentatie inadecvata din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin
deshidratare moderata si pierderi in greutate
Eliminari intestinale inadecvate din cauza obiceiurilor alimentare deficitare
manifestate prin diaree si semne de deshidratare
Hipertermie din cauza unui proces infectios/inflamator manifestata prin
frisoane, tegumente unede ,calde
Alterarea mucoasei bucale si perianale din cauza procesului inflamator existent
manifestat prin leziuni ale mucoasei si prurit
Dificultate in a se imbraca si dezbraca din cauza diminuarii mobilitatii
organismului manifestat prin durere si prurit
Comunicare ineficienta la nivel afectiv din cauza lipsei cunoasterii mijloacelor
de comunicare manifestat prin inchidere in sine si refuz de a comunica.
Insomnie din cauza mediului spitalicesc si a pruritului ,urticatiei manifestat
prin somn perturbat si facies crispat



EXAMENE PARACLINICE


Examenul cerut Mod de recoltare Valori Normale Valoarea obtinuta
Creatinina Dimineata pe nemancate
prin punctie venoasa 2-3
ml de sange
0,6-1,2 mg%
0
0,6 mg%
o

Glicemie Se recolteaza in
vacuumtainer de culoare
rosie prin punctie
venoasa
0,8-2%
0
0,89%
0
Colesterol Se recolteaza 5-10 ml
sange prin punctie
venoasa
1,80-2,80 gr%
0
1,55gr%
0
Timp de protombina
T.Quick
T. Howell
0,5 ml oxalat de k
4,5 ml sange
12-14
130-230
12
1,3
Hemoleucograma
Leucocite
Euzinofile
bazofile
Punctie capilara
Punctie capilara
Punctie capilara
4200-8000 mm
3
1-3%
0-1%
5300 mm
3
3,5%
1%

TRATAMENT

Dexametazona (derivat corticosteroid, administrare injectabil i.m)- fiola la 2 zile
Loperamid 4 mg (tratament simtomatic al diareei acute)
Ca gluconic 1g /zi
Vitamina C 1 g /zi
Perfuzie ser glucozat 10%- 2 flacoane intravenos
Aplicatii locale e 2,3 ori/zi cu solutii antiseptice de tip alcool iodat,rivanol,metosept


EXTERNAREA PACIENTULUI


Data externarii : 07.05.2014
Starea la externare: vindecat clinic
Recomandari la externare: respectarea regimului alimentar
Continuarea tratamentului conform retetei prescrise de medic
Prezentarea la control medical daca apar complicatii








































coala Postliceal Sanitar Thoma Ionescu
Ploieti




PORTOFOLIU

-Stagiu nvatamant Clinic -
Spitalul Buna Vestire Ploiesti
Sectie Dermatologie

Studiu de caz al pacientului A.P cu diagnosticul
Urticarie Acuta




Coordonator:
Prof: Corina Covaci






Brbulescu Cristina
II C
Asistent Medical Generalist