Surse de culegere a datelor: pacient ,documente medicale,echipa de ngrijire Metode de culegere a datelor: interviu,studierea documentelor medicale, observaia
I. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
1. DATE RELATIV STABILE
Nume: A
Prenume: P
Vrsta: 36 de ani
Sex: Feminin
Religia: Ortodox
Naionalitatea : Romn
Stare civil : casatorit
Ocupaie: salariat
2. DATE VARIABILE
Domiciliu: urban
Condiii de via i de munc: condiii salubre ,locuiete la apartament 2 camere +buctarie
Gusturi personale:prefera dulciurile consuma bauturi carbogazoase, fructe nu consuma alcool , nu fumeaza,nu bea cafea
Mod de petrecere a timpului liber : vizioneaza filme cu familia ,apropiai (activiti recreeative)
II. DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR
2.A DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 70 kg
nlime: 1,70
Grup danguin; Rh: Rh +, A II
2.B LIMITE SENZORIALE
Alergii: pacienta nu se stie alergica
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala i auditiv: buna in limite normale
Somn : perturbat
Mobilitate: -
Alimentaie: dezechilibrata
Eliminri : 1000ml/24 h
2.C ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Fara importanta
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Neaga alte afectiuni
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
Numar avorturi: 0 Numar nasteri: 2 Menarha :12 ani
INFORMAII LEGATE DE BOAL
Motivele internrii: pacienta acuza tulburari digestive (dureri abdominale, balonari, diaree, inapetenta), tulburari nervoase (ameteli, cefalee, insomnie) tulburari insotite de manifestari cutanate (prurit, urticarie) Istoricul bolii:Pacient in varsta de 35 de ani se prezinta la Spitalul Buna Vestire , Sectia Dermatologie pentru dureri abdominale ,diaree, ameteli, insomnie, cefalee ,prurit + urticarie simtomatologie instabila de circa 3 zile dar care s-a accentuat progresiv. Diagnosticul la internare: Urticarie cu semne de deshidratare Diagnosticul la 72 de ore: Urticarie acuta
Examenul clinic pe aparate: Examen clinic general: -stare generala:alterata -Tegumente si mucoase: palide, fara semne particulare presinta pe suprafata lor eruptii papuloase, piele depigmentata -sistem ganglionar:limfatic, nepalpabil -sistem osteoarticular: integru,normofunctional - aparat respirator torace normal conformat; mplitudinea miscarilor respiroatorii simetrice; respiratie linistita cu pauze egale intre inspiratii; Auscultatie: murmur vezicular prezent in ambele areole pulmonare; amplitudine profunde; respiratie = 18 r/min -aparat cardio respirator: -cord in limite normale ; puls 76 p/min; valoarea tensiunii arteriale sub limite normale 90/50 mmHg -aparat renal : loje renale nepalpabile ;urine cu aspect si coloratie inchise;diureza 1000 ml/24 de ore - sistem nervos, endocrin: ROT prezent bilateral; fara semne de iritatie meningeala
ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
III. Problemele de dependenta actuale: Alimentatie inadecvata Eliminari intestinale inadecvate Hipertermie Alterarea mucoasei bucale si perianale Dificultatea in a se imbraca si dezbraca Comunicare ineficienta la nivel afectiv Insomnie II. Probleme de dependenta potentiale: Risc de complicatii
II.Diagnostic nursing: Nevoia fundamental Manifestri de dependena Surse de dificultate Probleme de dependen 1. Nevoia de a bea si a manca Greturi Varsaturi Balonari Diaree Scadere ponderala Deshidratare moderata Stare depresiva Durere slabiciune
Alimentatie inadecvata 2. Nevoia de a elimina Dureri abdominale Balonari Diaree Semne de deshidratare Obiceiuri alimentare deficitare Neliniste Agitatie anxietate
Eliminari inadecvate 3. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale Frisoane Eruptie cutanate Tegumente umede ,calde Anxietate Deshidratare Proces inflamator/infectios Hipertermie 4. Nevoia de a fi curat si ingrijit
Leziuni la nivelul mucoasei bucale si perineale Prurit Stare generala alterata Proces inflamator existent Anxietate Stres Alterarea mucoasei bucale si perineale 5. Nevoia de a se imbraca si dezbraca Incapacitate de a se imbraca si dezbraca Tinuta dezolanta Diminuarea mobilitatii organismului Anxietate Stres Apatie Dificultatea de a se imbraca si dezbraca 6. Nevoia de a comunica Inchidere in sine Izolare Refuz de a comunica Lipsa cunoasterii mijloacelor de comunicare Comunicare insuficienta la nivel afectiv 7. Nevoia de a dormi si a se odihnii Somn perturbat Oboseala Facies crispat Dificultate in a se odihnii Anxietate Stres Prurit Urticarie Insomnie Alimentatie inadecvata din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin deshidratare moderata si pierderi in greutate Eliminari intestinale inadecvate din cauza obiceiurilor alimentare deficitare manifestate prin diaree si semne de deshidratare Hipertermie din cauza unui proces infectios/inflamator manifestata prin frisoane, tegumente unede ,calde Alterarea mucoasei bucale si perianale din cauza procesului inflamator existent manifestat prin leziuni ale mucoasei si prurit Dificultate in a se imbraca si dezbraca din cauza diminuarii mobilitatii organismului manifestat prin durere si prurit Comunicare ineficienta la nivel afectiv din cauza lipsei cunoasterii mijloacelor de comunicare manifestat prin inchidere in sine si refuz de a comunica. Insomnie din cauza mediului spitalicesc si a pruritului ,urticatiei manifestat prin somn perturbat si facies crispat
EXAMENE PARACLINICE
Examenul cerut Mod de recoltare Valori Normale Valoarea obtinuta Creatinina Dimineata pe nemancate prin punctie venoasa 2-3 ml de sange 0,6-1,2 mg% 0 0,6 mg% o
Glicemie Se recolteaza in vacuumtainer de culoare rosie prin punctie venoasa 0,8-2% 0 0,89% 0 Colesterol Se recolteaza 5-10 ml sange prin punctie venoasa 1,80-2,80 gr% 0 1,55gr% 0 Timp de protombina T.Quick T. Howell 0,5 ml oxalat de k 4,5 ml sange 12-14 130-230 12 1,3 Hemoleucograma Leucocite Euzinofile bazofile Punctie capilara Punctie capilara Punctie capilara 4200-8000 mm 3 1-3% 0-1% 5300 mm 3 3,5% 1%
TRATAMENT
Dexametazona (derivat corticosteroid, administrare injectabil i.m)- fiola la 2 zile Loperamid 4 mg (tratament simtomatic al diareei acute) Ca gluconic 1g /zi Vitamina C 1 g /zi Perfuzie ser glucozat 10%- 2 flacoane intravenos Aplicatii locale e 2,3 ori/zi cu solutii antiseptice de tip alcool iodat,rivanol,metosept
EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externarii : 07.05.2014 Starea la externare: vindecat clinic Recomandari la externare: respectarea regimului alimentar Continuarea tratamentului conform retetei prescrise de medic Prezentarea la control medical daca apar complicatii
coala Postliceal Sanitar Thoma Ionescu Ploieti
PORTOFOLIU
-Stagiu nvatamant Clinic - Spitalul Buna Vestire Ploiesti Sectie Dermatologie
Studiu de caz al pacientului A.P cu diagnosticul Urticarie Acuta
Coordonator: Prof: Corina Covaci
Brbulescu Cristina II C Asistent Medical Generalist