CAPITOLUL III

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

Spitalul: Municipal Mangalia Secția: Neurologie

DATE DE IDENTITATE

Nume/Prenume: D. A. Sex: M
Vârsta: 50ani Domiciliul: Mangalia
Ocupaţia:muncitor Religia: creştin-ortodox
Naţionalitatea: român Alergii: nu

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 28.03.2020

Data externării: 02.04.2020
Motivele prezentării la medic: Pacientul în vârstă de 50 ani se internează în secția
Neurologie prin serviciul de urgență, prezentând următoarele semne și simptome:
- hemiplegie dreaptă,
- vărsătură alimentară, transpirații peofuze, facies vulturos,
- cefalee violentă unilaterală,
- refiexe osteoarticulare dispărute, semnul Babinski prezent bilateral,
- midriază unilaterală.
Diagnostic la internare: AVC hemoragic, HTA, fibrilație, gastrită cronică

SITUAŢIA FAMILIALĂ ŞI SOCIALĂ

Situația familială: bună

Situația socială: căsătorit
Profesia: muncitor RAJA Mangalia
Nr.copii: 3 copii
Condiții de locuit: relativ bune, locuiește la casă împreună cu soția

ANTECEDENTE

Antecedente heredo-colaterale: fără importanță

Antecedente personale patologice: - HTA
- fibrilație arterială
- diabet zaharat
Factori de risc legaţi de modul de viaţă: neglijează medicația, efortul fizic intens, nu
respectă regimul alimentar

PERSOANE CU CARE SE POATE LUA LEGĂTURA

Nume/ Prenume: S.D.

Calitatea față de pacient: soţia
Date de contact: în foaia de observaţie nr. de telefon

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientul în vârstă de 50 ani, cunoscut cu HTA, diabet zaharat, fibrilație arterială,

se prezintă în UPU, datorită faptului că s-a trezit din somn cu o stare de neliniște și cu o parali-

zie dreaptă. Starea i s-a agravat din ce în ce mai rău și din acest motiv a fost adus în comă,

reflexele osteotendinoase și reflexul cornean sunt păstrate, funcțiile vieții vegetative ( res-

pirație, circulație) sunt prezente. Medicii bănuiesc că toate acestea sunt pe fondul fumatului și

medicației anticoagulante, efortului intens.

Pacientul reacționează la stimuli externi , reflexul de deglutiție este present , nu răspunde la

întrebări coerent, comisura bucală este căzută de partea dreaptă.

În Serviciul Primiri Urgență se instituie abord venos, se recoltează sânge venos pentru

examenul de laborator, investigații paraclinice EGK, EEG, CT, RMN, oftalmoscopie,

arteriografie, se administrează medicația scris de către medic, se măsoară funcțiile vitale și se

notează în foaia de observatie, se obține acordul scris al familiei , se trimite pe secția de

neurologie.

În urma examenului clinic de specialitate și a investigațiilor paraclinice se pune diagnos-

ticul AVC hemoragic stâng.

 PRESCRIPŢII MEDICALE LA INTERNARE

Tratamentul:
În urgenţă:
-ser glucozat 33% 50-100ml i.v
-manitol 20 % în perfuzie i.v ,lent
-Furosemid 2 fiole i.v
Pe secţie:
-Furosemid 1 fiolă/zi
-Plasmă proaspată congelată(PPC) 6 u.i-8 u.i (20ml/kgcorp)
-Acid tranexamic 1g i.v în 10 min.
-vitaminoterapia-complex de vitamine B
-Depletve cerebrale –Manitol 20 % ,se administrează în 500ml ser fiziologic
-Hipotensoare-clonidin 0,15 mg i.m
-Glicerolul i.v sol. 20% în ser fiziologic
-Neurotrofice -Cerebrolysin
-P.E.V Glucoză 10-20% tamponată cu insulină
Examinări: -Recoltare sânge venos pentru analize de laborator
-EKG,EEG
-CT, RMN
-Examenul fundului de ochi
-Arteriografie cerebrală
-Scintigrafie cerebrală
Regimul: -Hiposodat, hipolipidic

OBSERVAREA INIŢIALĂ

NEVOI FUNDAMENTALE

Situația la internare: I: 178cm G: 98 Kg T.A.: 185/90 mmHg

P: 90b/min T: 37,30C R: 20r/min. VĂZ: midriază fixă AUZ: deteliorat

NEVOI FUNDAMENTALE

1.A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE: mucoasa respiratorie roză,umedă . Am-

bele hemitorace prezintă aceeași mișcare de ridicare și coborâre.T.A=185/90mmHg, P=90 b/min

2.A MÂNCA, A BEA: pacientul prezintă tulburări de masticație și deglutiție.

3.A ELIMINA: pacientul prezintă incontinență urinră și perturbarea sfincteriană, datorită

deteriorării centrilor nervoși.

4.A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ: reflexe osteotendinoase modificate , hemi -

 plegie dreaptă .Necordonare în mișcări.Incapacitate de mișcare voluntară.

5.A DORMI, A TE ODIHNI: discomfort ,senzație de neplăcere fizică și psihică.Edem cerebral

Hipersomnie .

6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: pacientul are haine curate, adecvate mediului

spitalicesc. Imposibilita de a se îmbrăca și dezbrăca singur.

7. A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: pacientul prezintă

subfebrilitate ,37,3.

8. A FI CURAT, A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE: pacientul prezintă tegumente și

mucoase integre, curate, îngrijite, pijamale curate, unghii tăiate scurt, îngrijite. Deficit de

autoîngrijire, incapacitatea de a se spăla.

9. A EVITA PERICOLELE: vulnerabilitate la accidentări, datorită afecţiunii

10. A COMUNICA: pacientul prezintă incapacitatea de a comunica, la nivel senzorial și motor.

Prezența disfaziei.

11.A SE RECREEA: pacientul prezintă o stare de tristețe, anxietate.

12.A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZARII: bolnavul prezintă un sentiment de

neputință. Stare de alterare a imaginii de sine, din cauza hemipagiei,disfaziei.

13.A-ȘI PRACTICA RELIGIA: pacientul prezintă sentimentul de frustrare.

14. A ÎNVĂŢA: pacientul manifestă o reală lipsă de cunoaștere a păstrării sanatații.

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de conștiență: abolită

Comportament: normal

Modul de internare: Salvarea: Familia: da Altul:

Particularități: comă

ASPECTE SOCIALE
Mod de viață: căsătorit
Mediul (Habitat): urban
Ocupații (Hobby): să privească la televizor
Paticularități: nu prezintă
Probleme sociale: nu ridică probleme în sensul că are relaţii bune cu ceilalţi
.

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFĂCUTE / DIAGNOSTICE DE NURSING:

A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE: Alterarea circulaţiei din cauza alterării

mușchiului cardiac manifestat prin HTA 185/90 mmHg.

A MANCA, A BEA: Alimentație necorespunzătoare din cauza alterării centrului nervos mani-

festată prin dificultatea de a înghiții.

A ELIMINA: Eliminări inadecvate datorită relaxării sfincterelor maifestată prin incontinență

urinală.

A SE MIȘCA:Imobilitate datorită perturbării centrilor nervoși manifestată prin hemiplegie.

A DORMI ȘI A SE ODIHNI: Somn necorespunzător calitativ și cantitativ din cauza alterării

centrilor nervoși manifestat prin hipersomnie.

A SE ÎMBRĂCA ȘI A SE DEZBRĂCA: Dificultate în a se îmbrăca și a se dezbrăca din cauza

perturbării centrilor nervoși manifestată prin hemiplegie.

A SE RECREEA: Dificultate în a îndeplini activitațile recreative, datorită lipsei de cunoaștere de

sine manifestată prin tulburări de memorie.

A FI CURAT A-ȘI PTOTEJA TEGUMRNTELE : Carență în igienă din cauza prezenței

edemului cerebtal manifestat prin lipsă de interes cu privire la igiena personală.

A-ȘI MENȚINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE : Hipertermie datorită perturbării

hipotalamusului manifertată prin subfebrilitate.

A EVITA PERICOLELE : Risc de complicții datorită necunoașterii prognosticului, manifestat

prin anxietate, îngrijorare.

A COMUNICA : Comunicare ineficientă la nivel senzorial și motor datorită afectării emisferei

stângi manifestată prin disfazie.

DE A-ȘI PRACTICA RELIGIA: Neliniște față de semnificația propriei existențe datorită

tulburării de gândire manifestată prin frustrare, amărăciune.

DE A ÎNVĂȚA : Dificultate de a învăța măsurile preventive și curative din cauza tulburărilor de

gândire și de memorie manifestată prin disfazie, diplopie.

DE A SE REALIZA : Dificultatea de a se realize datorită alterării centrilor nervoși manifestată

prin tulburări de gândire, hemiplegie.

POSIBILITĂŢI DE EVOLUŢIE

Vindecare:ameiorare

Stabilizare, ameliorare: da

Agravare: da, dacă nu respectă indicaţiile tratamentului medicamentos şi regimul alimentar

Deces: prin complicarea tabloului clinic

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

Pacientul în primă fază să-și reducă edemul cerebral în urma tratamentului medicamentos, dacă

nu, se poate face o intervenție neurochirurgicală pentru evacuarea hematomului format și oprirea
sângerării. Scăderea TA, menținerea glicemiei în limite normale.

Recuperare neurologică cuprinde : kinetoterapie, masaj neurologic,logopedie, orteze, cârje și

dispozitive de mers, psiholog.

În câteva săptămâni să înceapă programul de recuperare pentru a asigura coordonarea și controlul

mișcărilor, recâștigatea tonusului muscular.

Reabilitarea medicală a pacientului prin derularea unor activități ce presupune preluarea funcției

neuronilor degenerați, de către cei sănătoși, neafectați, în 3luni până la 2 ani.

Alături de recuperare ,pacientul trebuie să realizeze schimbări majore în stilul de viață, pentru a

preîntâmpina o recidivă a AVC:să nu mai fumeze,să-și controleze cât mai bine glicemia ,să-și
administreze medicația pentru hipertensiune ,să scadă în greutate,să evite consumul de alcool.

Pacientul să exprime cunoașterea regimului igienico-dietetic impus până la externare, să continue

kinetoterapia, logopedia. Fumatul strict interzis.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

28.03.2020 – internarea pe secție, recoltarea sângelui venos pentru analize de laborator,

efectuarea EKG, EEG, CT, RMN, examenul fundului de ochi

30.03.2020- neurology7 pacientului din secția ATI pe secția neurology
30.03.2020 - 01.04.2020 - recuperarea post AVC
02.04.2020 – externarea

OBIECTIVUL GLOBAL

În primele faze se urmărește redarea unei funcționalități minimale, crescând starea de conștiență

a hemicorpului drept ,reeducare cardio-respiratorie,menținerea mobilizării ,prevenirea posturilor

vicioase, refacerea controlului motor asupra trunchiului și centrilor,ameliorarea tonusului .

Reabilitarea cât mai precoce a pacientului , prevenirea complicațiilor neurologice (TVP, leziuni

cutanate, apariția contracturilor, constipația și pneumonia de stază). Astfel mobilizarea pacientului

este o componentă fundamentală a recuperarii precoce. Reabilitarea precoce presupune un set

complex de procese bazate pe participarea mai multor discipline menite să amelioreze calitatea

vieții, cu ajutorul unei echipe specializate alcătuită din neurologi, kinetoterapeuți, fizioterapeuți,

maseuri,logopezi,psihologi ,dar și susținerea familiei este foarte importantă.

Recuperarea neurologică se începe din faza acută a bolii și se continuă în unități specializate

de reabilitare , reducând riscul de deteliorare funcțională și îmbunătățirea vieții curente.

Obiectivele în stadiile ulterioare sunt reprezentate de ameliorarea și de perfecționarea

funcționalității de autoîngrijire și deplasare, reintegrare socio-profesională și familiaiă a pacien-

tului.

Pacientul să respecte regimul alimentar indicat, să respecte tratamentul medicaentos, regimul

igienic și să înlăture factorii de risc pentru a preveni recidivele și complicațiile

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE REZULTAT

28.03.2020 900 Radiografia pulmonară pulmon normal

Eiectroencefalograma (EEG) Scăderea globală a
activității corticale,
undele alfa scăzute,4-
5Hz.

Consult cardiologic Aritmi și fibrilație

arterială

CT cranian Se observă hemoragia

cerebrală în emisfera
stângă, ruptură de
anevrism.Paja
hiperdensă hematică
situate capsule
reticulare de partea
stângă cu fin edem
perifocal.

Oftalmoscopia HTA în artera centrală

a retinei.

EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA EXAMENE VALORI VALORI

CERUTE OBȚINUTE REFERINȚĂ
LABORATOR
28.03.2018 800 Hemoglobină 13.2 12-16mg/dl
Leucocite 9.110 4000-8000µL
Eritrocite 5.36 4,2-5,6g/dl
Trombocite 100.000 150.000-400.000g/dl
Neutrofile 66 55-75%
Neutrofile 43.2 25-40%
VSH 14 3-13mm/h
Fibrinogen 789 200-400 mg/dl
CPK 310 <308U/L
Trigliceride 170
 TGO 20 <37U/L
TGP 17 <45U/L
Colesterol 250 120-200mg/dL
Creatinină 1,05 0.70-1.10mg/dL
Glicemie 160 70-120mg/dl
Uree 26 15-45mg/dL
Ionogramă serică Na=142.7 Na=135-152mEq/l
K=2,9 K + =3,5-5,4mEq/l
Cl=91 Cl - =94-111mEq/l
Ca 2+ = 4,4 Ca 2+ =4,5-5,5mEq/l
Bilirubină totală 0,75 ˂1.20mg/dl
Bilirubină directă 0.29 ˂0.32mg/dl
Grup sanguine A(II)
Sumar de urină Foarte rare Rare epiteliale şi
celule leucocite.
epiteliale, rare
leucocite
Examenul LCR LCR-aspect
sanguinolent
ENT(+++)
LCR-culoare
XANTOCRO
M (+)
LCR-
Albumine
0,52g%
LCR-
nr.eritrocite
138,240 mm

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA Ora TEMP PULS RESP T.A. Scaun Diureza

0
C b/min r/min mmHg ml

28.03.2020 1000 37,6 80 21 195/90 ------ 2500

29.03.2020 800 37,4 78 22 180/90 ------ 2000

30.03.2020 800 37,6 80 20 180/95 ------ 2000

31.03.2020 800 37,7 74 21 185/80 1 2000
01.04.2020 800 37,2 70 22 180/90 1 2500
02.04.2020 800 36,8 76 20 170/85 1 2500

TRATAMENT

DATA ORA PRESCRIPŢII CALE

ADMINISTRARE

28.03.2020 7-19 Glucoză 10 % 500 ml +12 ui insulină i.v.

Manitol 20% 200ml i.v.

Furosemid 2 fiole i.v

Vit. B1,B6 2 fiole i.v

KCl 1g i.v

Acid tranexamic 1 g i.v

Cerebrolysin 1fiolă i.v

Algocalmin 2 fiole i.v

Maninil 2 tablete p.o.

Metocopramid 2 fiole i.v

sol.Ringer 500ml i.v

Piracetam 1 fiolă i.v

Clonidin i.m

29.03.2020 7-19 Manitol 20% i.v

Furosemid 1 fiole i.v

Vit. B1,B6 2 fiole i.v

Acid tranexamic 1g i.v.

Sol. Ringer 500ml i.v.

Algocalmin 2 filoe i.v

KCl 1g i.v

Plasmă proaspătă cogelată(PPC) i.v

 Cerebrolysin 1 fiolă i.v

Metocopramid 2 fiole i.v

Piracetam 1 fiola i.v

Clonidin i.m

Glucoză 10 % + 12 u.i insulină i.v

30.03.2020 7-21 Maninil 1 tabletă p.o.

Furosemid 1 fiolă i.v

Metocopramid 1 fiolă i.v

Algocalmin la nevoie i.v.

sol. Na Cl 500 ml i.v.

Diazepam 1 fiolă i.m.

31.03.2020 7-21 Maninil 1 tabletă p.o.

Furosemid 1 fiolă i.v

Metocopramid 1 fiolă i.v

Algocalmin la nevoie i.v.

sol. Na Cl 500 ml i.v.

Diazepam 1 fiolă i.m.

01.04.2020 12-14 cetebrolysin i.v.

sol. Na Cl 500 ml i.v

02.04.2020 12 Plasmă proaspătă congelată (PPC) i.v

Maninil 1 tabletă p. o.

ALIMENTAŢIA

Alimente permise:
 Carne – slabă și proaspătă de pasăre (pui, curcan).
 Lactate-lapte, iaurt,brânză,tofu.
 Ouă
  Pâine – integrală, veche de o zi.
 Grăsimi – în cantitate redusă.
 Legume – morcovi, dovlecei, fasole verde tânără, salată verde, roșii, ardei, vinete.
 Fructe – cele bine coapte, cu conținut celulozic redus, sub formă de piureuri de fructe.
 Deserturi – cu fructe, brânză de vaci, albuș ou, miere.
 Condimente – pătrunjel, mărar, leuștean, cimbru, tarhon, dafin, suc de lămâie.
 Supe – creme de legume, supe slabe de carne, supe limpezi de legume, borșuri.
 Sosuri – numai cele preparate dietetic
 Alimente bogate in Omega -3
 Semințe de chia, semințe de in, semințe de cânepă, somonul, gălbenușurile.
 Apă -2 l pe zi
Alimentele se pregătesc cât mai simplu și se servesc la o temperatură optimă.

Alimente interzise:
 Carne – porc, oaie, rață, gâscă, vânat, mezeluri, afumături, pește gras, conserve de
carne și de pește.
 Lactate – brânzeturi grase, brânzeturi fermentate, smântână.
 Grăsimi – untură, slănină.
 Produsele de cofetărie – prajituri, placinte
 Pizza ,alimente prajite, chipsuri.
 Băuturile carbogazoase îndulcite cu zahăr,băuturile energizante.
 Condimente – iuți, iritante.
 Supe – ciorbe grase, ciorbă de burtă.
 Sosuri – cele  preparate cu multă grăsime
 Limitarea consumului de –sare, zahăr, grăsimi saturate,alcool.
Preferințe alimentare:
 Nu are preferinţe.

ALIMENTAŢIA PE TIMPUL SPITALIZĂRII

DATA ORA REGIMUL ALIMENTAR OBSERVAŢII

28.03.2020 800 -alimentație parenterală în primele 48 de - pacientul reacționează

ore. bine la alimentatrea
 parenterală.

29.03.2020 -primele două zile se suprimă alimentația - pacientul îşi va relua

pe cale orală datorită tulburărilor de alimentaţia conform
deglitiție. prescripţiei medicale

30.03.2020 -a treia zi regim alimentar lichidian,aport - conform prescripţiei

de lichide în cantitate corespunzătoare, medicale, alimentaţia va
bolnavul fiind expus deshidrarării,datorită fi lichidă pentru reluarea
reflexului de deglutiție
afecțiunii sale.
fară nici o problemă.

31.03.2020 -a patra zi alimentare semisolidă gen supă - pacientul va consuma la

cremă sau smoothie și hidratare prescrierea regimului
corespunzătoare. alimentar de către medic
doar produsele indicate
pentru a preveni înecarea
bolnavului.

01.04.2020 -reluarea alimentării cu respectarea - pacientul va încerca să

regimului impus de afecțiunea sa ,regimul ducă un stil de viaţă cât
hiposodat,hipolipidic. mai echilibrat pentru a
preîntâmpina recidivele.

02.04.2018 -regim hiposodat, hipocaloric, hipoglucidic -reluarea alimentaţiei în

funcţie de revenirea
pacientului.

OBSERVAŢII / EVOLUŢIE

DATA ORA OBSERVAŢII ŞI INTERVENŢII

2.03.2020 10 Asigur condiţiile de microclimat optim, cu temperatură ambientală

de 22C,umiditate 50%, fără curenţi de aer, cu ventilaţie naturală, sau

artificială.

Obţin consimţământului în scris.

Asigur repaus absolut la pat,capul și 1/3 superioară a trunchiului să

formeze un unghi de 40 grade, pentru a preveni aspirarea secrețiilor și
reducerea edemului cerebral.

Măsurare funcţiile vitale: T.A., P, R, T şi vegetative dimineaţa şi

seara și notarea lor în F.T.

Pregătesc pacientul fizic şi psihic pentru investigaţii.

 Crearea abord venos, se va monta două căi de abord venos câte una la
fiecare braț: una fiind destinată administrării i.v rt-PA, iar cealaltă
pentru alte medicamente de uz i.v.

Recoltez probele biologice pentru laborator (sânge şi urină).

.Însoțesc pacientul la investigațiile paraclinice: EEG, CT

cranian,oftalmoscopie.

Supraveghez, măsor şi notez eliminările (vărsătură,diureză).

Efectuez bilanţul ingestii-excreții /intrări-ieşiri.

Reechilibrarea hidroelectolitică şi acido-bazică.

Administrez tratamentul medicamentos la indicaţia medicului.

Supravegherea reacției pacientului la tratamentul administrat.

3 .03.2020 Ingrijirea pacientului comatos:

9 -îndepărtarea secrețiilor cu o compresă sterilă sau le aspirăm,

-tapotaj toracic,

-schimbarea poziției pacientului la 2 ore pentru prevenirea apariției

infecțiilor respiratori și a escarelor,

-masarea regiunilor predispuse la escare,ungerea lor cu crèmă pe bază

de oxid de Zn și vit.A.

-efectuare exercițiilor pasive la fiecare două ore.

-evitarea manipulării bruște a capului, nu va fi bolnavul apucat de cap,

ci numai prin spate, susținându-se capul,

-protejarea globilor oculari,deoarece apar eroziuni corneene (4-6 ore)

dacă ochii bolnavului rămân deschiși,

-montarea unei sonde urinare permanente Foley, respectând regulile

de asepsie și antisepaie,

-schimbarea lenjerie de corp și de pat ori de câte ori este nevoie.

4.03.2020 8 Transportul bolnavului de pe secția ATI în salon.

Creez un climat de confort și încredere încurajând pacientul ,pentru a

favoriza odihna.

Supraveghez şi îngrijesc pacientul.

Fortificarea treptată a muculaturii :masaj,exerciții pasive în pat.

Monitorizarea și măsurarea funcțiior vitale

 T.A=180/90mmHg,P=72bătai/min, T=37,8,R=19resp/min, notarea în
foaia de temperatură.

Adnministrarea perenterală de glucoză 10%500ml tamponată cu

insulină (12u.i insulină).

Învaț pacientul cum să execute tehnici de relaxare.

Educăm familia cum să comunice cu pacientul în vederea diminuării

anxietății.

Administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic.

Supravegherea permanentă a pacientului pentru a observa efectul

traramentului medicamentos,

Efectuez bilanţul ingestii / excreții – intrări / ieşiri.

Reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică.

Schimb lenjeria de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie.

Mă asigur că pacientul respectă regimul alimentar impus.

Mă asigur că pacientul respectă indicaţiile medicale.

Susțin și ajut pacientul în satisfacerea tuturor nevoilor.

Comunic cu pacientul, îl asigur de tot sprijinul și ajutorul pentru a

trece cu bine peste această încercare.

Mobilizarea obligatorie la pat a pacientului

31.03.2020 8 Administrez tratamentul prescris de medic.

Asigur regimul alimentar prescris de medic.

Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative și le notez în foaia de temp.

Măsor şi notez eliminările în foaia de observaţie.

Starea pacientului s-a îmbunătățit semnificativ răspunde bine la

tratament, afebril, nu este agitat.

- Asigur condițiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele de

accidentare, favorizez adaptarea pacientului la noul mediu.

1.04.2020 8 Pulmonar fară raluri, pacient afebril, T.A., puls în limite normale

Suplinesc și ajut pacientul în satisfacerea tuturor nevoilor.

Efectuez educaţie pentru sănătate privind regimul de viaţă echilibrat

Comunic cu pacientul, încurajandu-l în a pronunța mai multe cuvinte..

 Evoluție bună fără probleme.

Asigur un climat liniștit în salon, sfătuiesc pacientul să socializeze.

Administrez tratamentul prescris de medic.

Educ pacientul să efectueze mișcările pasive și active, explicându-i

cât de important este să participe la ședințele de kinetoterapie,
fizioterapie, logopedie, masaj.

2.04.2020 8 Măsor funcțiile vitale - în limite normale, notez în FO.

Educ pacientul să respecte regimul alimentar, tratamentul impus.

Evoluție bună în urma tratamentului aplicat și a îngrijirilor efectuate.

Externare ameliorat.

CONCLUZII GENERALE

Evoluţia nevoilor fundamentale,tratamentul şi efectele, evoluţia

valorilor examenelor medicale

Pacientul în vârstă de 50 ani,cunoscut cu HTA,diabet zaharat,fibrilație arterială se prezintă la UPU

în comă de profunzime medie inconștient,reflexele osteotendinoase și corneean sunt prezente ,

bolnavul nu răspunde la întrebări ,funcțiile vieții vegetative sunt păstrate(respirație,circulație),fapt

care determină internarea sa in secția Neurologie pentru investigații clinice, paraclinice,precizare

diagnostic și tratament.

În urma examenului clinic de specialitate se evidențiază comisura bucală căzută partea dreaptă,

transpirație profusă,respirație steatoasă sau Cheyne-Stokes,reflexe osteotendinoase dispărute,

semn Babinski present bilateral,iar investigațiile paraclinice orientează către diagnosticul de AVC

hemoragic și se decide internare pentru investigații mai amănunțite și tratament adecvat.

În urma tratamentului medicamentos care s-a concentrate asupra opririi și încetinirii sângerării în

primele ore de la debut și scăderea presiunii intracraniene,scoaterea sângelui din parenchim prin metoda

chimică .S-a urmărit managementul complicațiilor căilor respiratorii,oxigenarea,echilibrul circulator,

controlul nivelului glicemiei ,hipertermia,nutriția,precum și profilaxia trombozelor venoase profunde și

trombembolismul pulmonar.
Echipa medicală s-a concentrate pe recuperarea cât mai multor funcții și întoarcerea pacientului la o viață

cât mai independentă.Recuperarea medicală a ajutat pacientul să-și recapete aptitudinile pierdute și să

dezvolte metode de compensare a leziunilor cerebrale ireversibile datorită fenomenului de

neuroplasticitate(capacitatea creierului de schimbare a structurii și funcției prin realizarea de noi

conexiuni).

Pe parcursul spitalizării, evoluția fiind bună sub acțiunea intervențiilor autonome ale asistentei

medicale, a administrării tratamentului medicamentos și a respectării regimului alimentar, efec-

tuării kinetoterapiei pasive și active,logopediei.

La externare pacientul este recuperate medical și își poate satisface nevoile fundamentale.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

Sub tratament antihipertenaiv, vasodilatatoare(Tanackan),medicație psihoanaleptică(Piracetam ),

Sedative(Rivotril), antioxidant al celulelor creierului(Nicergolina),antiaritmice, antidiabetice orale,

Antidepresive(Coaxil),evoluția pacientului este favorabilă și se externează cu recomandările :

-verificarea tensiunii arteriale cu regularitate,
-glicemia să fie verificată cu regularitate,
-regim igieno dietetic,
-interzicerea fumatului și a consumului de alcool,
-activitate fizică regulată și gimnastică medicală,
-continuarea recuperării medicale în clinici speciale,
-monitorizare prin medic de familie,
-fizioteapie, logopedie și kinrtoterapie,
-psiholog și susținerea familiei este esențiala în recuperarea pacientului,
-respectarea tratamentului medicamentos prescris,
-revine la control de specialitate,
-monitorizarea cardiacă ,
-menținerea greutății în limite normale,evitarea obezității,
-schimbarea stilului de viață pentru a preîntîmpina o recidivă a AVC-ului,
-integrare socioprofesională.
 OBSERVAŢII LA EXTERNARE

Pacientul este optimist, a înţeles recomandările cerute de către medic.

S-a externat ameliorat şi este mulţumit de serviciile acordate pe timpul spitalizării.
Pacientul este bucuros că a trecut cu bine peste acestă perioadă din viața sa.
Pacientul conștientizează complicațiile care pot apărea în cazul nerespectării indicațiilor medicale.

MOD DE EXTERNARE

Singur: Cu familia: da Altul:

Mijloc de transport: maşina personală

FIȘA TEHNICĂ