SPITALUL Municipal Mangalia

SECȚIA Corp Primire Urgențe

DOSAR DE INGRIJIRE
Cazul II

DATE DE IDENTITATE

NUME: S PRENUME: R
VARSTA: 66 SEXUL: M DOMICILIUL: Mangalia
STRADA: Negru-Vodă NR.:--- BL.:X2 SC.: C
ET.: ---------- AP :------------- JUDETUL: Constanța

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII- ANUL: 2012 LUNA:Noiembrie ZIUA:28

DATA TRANSFER UPU CONSTANȚA
- ANUL: 2012 LUNA:Noiembrie ZIUA:28

MOTIVELE INTERNARII Pacientul este adus de către ambulanță

prezentând următoarele semne și simptome:
-hemipareză stângă
-disartrie
-afazie mixtă
-vărsături alimentare
-agitație
-hipertensiune arterială 240/120 mm Hg
-semn Babinski prezent stânga
-semnul pipei prezent stânga
-asimetrie facială

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Accident vascular cerebral

Hipertensiune arterială fără tratament

61
 SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: Căsătorit NR. COPII: 2

SITUATIA SOCIALA: Pensionar PROFESIA :Medic veterinar
CONDITII DE LOCUIT: Bune, locuiește într-un apartament cu 2 camere

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE: Nu poate preciza

PERSONALE-FIZIOLOGICE:----------------------------

PERSONALE-PATOLOGICE: Pusee hipertensive în antecedente tratate

fără consult medical de specialitate

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:

-mănâncă sărat ,este o persoană agitată
-consumă ocazional alcool

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientul este adus de către echipajul de ambulanță în data de 28.11.2012

prezentând următoarele simptome hemipareză stângă,disartrie, afazie mixtă,
vărsături alimentare, agitație, hipertensiune arterială , semn Babinski
prezent stânga,semnul pipei prezent stânga, asimetrie facială și relaxare
sfincteriană, pacientul prezentând incontinență urinară.
În CPU Mangalia i se administrează tratament de urgență, se instituie
sondaj vezical și este transferat către UPU Constanța pentru consult de
specialitate și investigații suplimentare, respectiv computer tomograf cranio
cerebral.
În urma administrării tratamentului de specialitate starea pacientului se
ameliorează, astfel nu mai prezintă vărsaturi,agitație iar valoarea tensiunii

62
arteriale a scăzut cu doua unități.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL ADMINISTRAT LA DOMICILIU-AMBULANȚĂ

-Perfuzie endovenoasă Glucoză 10 %
- Furosemid 1 fiolă I.M.

TRATAMENT ADMINISTRAT ÎN CPU Mangalia

-Osmofundin 1 flacon 500 ml P.E.V.
-Vitamina B1 1 fiolă I.V.
-Vitamina B6 1 fiolă I.V.
-Metoclopramid 1 fiolă I.M.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

EXAMINARI:
-Electrocardiogramă
-Recoltare sânge venos pentru analize de laborator
-Examen fizic de specialitate

REGIMUL:
-Hipolipidic
-Hiposodat

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONSTIENTA: obnubilat scor Glasgow=12

COMPORTAMENT: dezorientat temporo-spațial
MODUL DE INTERNARE- cu familia

63
PARTICULARITATI: nu prezintă

OBSERVAREA INITIALA A
NEVOILOR FUNDAMENTALE

SITUATIA LA INTERNARE: Î-176 cm G-94 Kg T.A.-240/120 mmHg

P-72 b/min. T0 -37,0 0C R-18 r/min. VAZ- bun AUZ-bun
NEVOI FUNDAMENTALE
01.A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE:torace normal
conformat, simetric bilateral cu respirația, tensiune arterială crescută
peste valorile normale
02.A MANCA, A BEA: familia afirmă că îi plac alimentele grase și
bogate în sare
03.A ELIMINA:prezintă incontinență urinară și vărsături

04.A TE MISCA: prezintă aparat locomotor integru structural, prezintă

diminiuarea forței musculare membre drepte nu poate executa mișcări la
cererea medicului
05.A DORMI, A TE ODIHNI: nu poate preciza, pacientul cască semn
al hipoxiei cerebrale
06.A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:se îmbracă doar cu ajutor,
lenjeria de corp îi este schimbată de către infirmieră
07.A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:
pacientul prezintă temperatură corporală în limite normale
08.A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:pacientul
prezintă tegumente și mucoase integre, curate, îngrijite, pijamale curate
09.A EVITA PERICOLELE: pacientul prezintă riscul complicării în
lipsa unui tratament corespunzător și a unor investigații de specialitate
10.A COMUNICA: nu comunică cu personalul medical corespunzător ci
deficitar datorită afaziei și disartriei

11.A TE RECREEA: nevoie alterată datorită procesului de boală

12.A FI UTIL: nu poate preciza dacă prezintă sentiment de neputință

64
13.A INVATA: pacientul nu poate asimila informatții în acest stadiu
evolutiv al bolii
14.A-TI PRACTICA RELIGIA: familia afirmă că este ateu

ALERGIC LA: familia afirmă că nu este alergic

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA- căsătorit

MEDIUL (HABITAT)- urban
OCUPATII (HOBBY): nu poate preciza
PARTICULARITATI: nu prezintă
PROBLEME SOCIALE: nu poate preciza

INTERPRETAREA DATELOR

A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE:Alterarea

circulației din cauza procesului de boală manifestat prin creșteri peste
valorile normale ale tensiunii arteriale.
A MANCA, A BEA: Deficit alimentar prin exces din cauza obiceiurilor
alimentare cu risc în a dezvolta boli manifestat prin consum de alimente
grase hipersodate.
A ELIMINA: Eliminări anormale din cauza procesului de boală
manifestate prin incontinență urinară, vărsături.
A TE MISCA:Deficit de mobilizare din cauza hemiparezei stângi
manifestată prin limitarea mișcărilor .
A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA: Dificultate în a se îmbrăca din
cauza procesului de boală manifestat prin suplinirea de către personalul
medical.
A EVITA PERICOLELE: Risc de apariție a complicațiilor din cauza
neirigării corespunzătoare a unei artere cerebrale manifestat prin
accentuarea simptomatologiei existente.

A COMUNICA: Deficit de comunicare din cauza procesului de boală

manifestat prin disartrie, afazie.

A FI UTIL:Neputință din cauza procesului de boală manifestată prin

exteriorizarea regretului că nu își poate ajuta familia.
65
A TE RECREEA: Incapacitatea de a se recrea din cauza procesului de
boală manifestată prin existența simptomatologiei.
A INVATA: Incapacitate în a asimila informații legate de afecțiunea sa
din cauza procesului de boală manifestată prin existența
simptomatologiei.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

VINDECARE: Nu
STABILIZARE, AMELIORARE: Da
AGRAVARE: Da, dacă nu înlătură factorii de risc
DECES: ----------

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

Pacientul să prezinte o diminuare a agresiunii simptomatologiei ,lipsa

vărsăturilor, a incontinenței urinare și să poată comunica cu ușurință.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

28.11.2012 –primirea în serviciul de urgență, efectuarea

electrocardiogramei, instituirea tratamentului medicamentos de urgență și
a sondajului vezical urmat de transferal UPU Constanța

OBIECTIVUL GLOBAL

66
 Pacientul să prezinte o îmbunătățire a stării sale generale alături de
recuperarea motorie astfel încât nevoile alterate să își îmbunătățească
evoluția iar pacientul să își recapete gradul de independență avut anterior
instalării bolii.

ALIMENTATIA

ALIMENTE PERMISE: lactate( lapte smântânit, iaurt degresat, brânză

de vaci slaba), carne si derivate,carne slabă de vacă, vițel, găină,
caprioară, iepure slab, pește slab, preparate numai fierte în apă, fripte la
grătar, rasol sau perișoare dietetice, ouă numai albușul fără restricții și
mai rar 1-2 gălbenușuri pe săptămână, făinoase, legume si fructe verzi cu
conținut redus în glucide si fără lipide, supe

ALIMENTE INTERZISE: lapte integral, brânzeturi grase, smântână,

frișca, carne și pește gras, mezeluri, afumături, conserve și toate
viscerele, pâinea preparată cu lapte, ouă, unt, fasolea și mazărea uscată,
lintea, ridichiile, țelina, alune, migdale, nuci, arahide, smochine, curmale,
unt, margarină, untură, seu, băuturile alcoolice,maioneze, conserve

ALIMENTATIA PE TIMPUL SPITALIZARII:regim alimentar

hipocaloric , hiposodat, hipolipic

TRATAMENT

TRATAMENT LA DOMICILIU-AMBULANȚA
PRESCRIPTII INDICATII

- Glucoză 10 % 500 ml P.E.V. -Reduce edemul cerebral

- Furosemid 1 fiolă I.M. -Diuretic de ansă
TRATAMENT PE TIMPUL SPITALIZARII

67
 DATA PRESCRIPTII INDICATII

28.11.201 - Osmofundin 1 flacon 500 ml -Scade presiunea

2 P.E.V. intracraniană
-Vitamina B1 1 fiolă I.V. -Disfuncții cerebrale
-Vitamina B6 1 fiolă I.V. -Producerea de energie
-Metoclopramid 1 fiolă I.M. -Antivomitiv prin
acțiune centrală

EXAMENE BIOLOGICE

VALORI VALORI REFERINTA

DATA EXAMENE CERUTE
OBTINUTE LABORATOR

28.11.2012 Numar de leucocite 5400 4.7–6.1 milioane

Numar de eritrocite 5.1 14-18 g/dl
Hemoglobina 14,6 42%–52%
Hematocrit 40 % 150.000–400.000
Număr de trombocite 200.000 mm3
Granulocite 68 % 50%–62%
Limfocite 26 % 25%–40%
Bazofile 1% 0%–1%
Monocite 5% 3%–7%
Eozinofile 1% 0%–3%
Colesterol 298 mg / dl 150-220 mg/dl
Tigliceride 178 mg /dl < 150 mg /dl
Glicemie 148 mg /dl 70-120 mg /dl
TGO 49 UI < 37 UI
TGP 34 UI < 45 UI
Uree 28 mg /dl 20 – 45 mg /dl
Creatinină 1,1 mg/dl 0,70- 1,4 mg/dl
Sumar urină Normal Normal

EXAMENE PARACLINICE

68
 DATA EXAMENE CERUTE REZULTATUL
28.11.2012
-Electrocardiogramă -Fără modificări

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP PULS RESP T.A. DIUREZA SCAUN

0
C b/min r/min. mmHg ml/24h Nr./zi
28.11.2012 1100 37,0 72 18 240/120 ------- -----
28.11.2012 1130 37,0 72 17 235/120 300 -----
28.11.2012 1200 37,0 72 17 220/110 500 -----
28.11.2012 1230 37,0 72 17 215/100 800 -----
28.11.2012 1300 37,0 72 18 200/100 1100 -----
28.11.2012 1400 37,0 72 17 185/90 1200 -----

CONCLUZII GENERALE

Evolutia nevoilor fundamentale,tratamentul si efectele, evolutia

valorilor examenelor medicale.

69
 Pacientul este adus de către Serviciul de Ambulanță în data de 28.11.2012
în CPU Mangalia prezentând următoarele simptome hemipareză dreaptă,
disartrie, afazie, semn Babinski prezent stânga, asimetrie facială, vărsături
alimentare, incontinență urinară, semnul pipei prezent stânga, scor Glasgow
12, agitație.
În urma examenului clinic de specialitate se pune diagnosticul de Accident
vascular cerebral și se instituie tratamentul de specialitate medicamentos
alături de instituirea sondajului vezical.
Simptomatologia se ameliorează astfel pacientul prezintă lipsa
vărsăturilor, agitației și scăderea valorilor tensiunii arteriale, fiind transferat
către UPU Constanța pentru investigații suplimentare.

RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

La externare pacientului i se recomandă:

-control medical regulat
-regim alimentar , hiposodat,hipolipidic
-fără consum de alcool, stres
-respectarea tratamentului medical prescris
-viață activă,plimbări în aer liber zilnice fără a efectua exerciții fizice
intense
-menținerea greutății optime

70