SPITALUL:Clinic Judetean de Urgenta C-ta SECTIA:Osteoarticular Agigea

MEDIC: Dr. Gheorghe Anca

DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
NUMELE: M. VARSTA: 48 SEXUL: M STRADA: Panselei SC:D ET: 4 PRENUMELE: D. DOMICILIUL- LOC: Suceava NR: 8 BL: C1 AP: 78 JUDETUL: Suceava

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII-ANUL: 2012 LUNA: 06 ZIUA: 23 ORA:10.15 DATA EXTERNARII-ANUL: 2012 LUNA: 06 ZIUA: 29 ORA:11.45 MOTIVELE INTERNARII: rahialgii lombosacrate iradiate in coapsa dreapta, contractura musculaturii paravertebrale lombosacrate, formatiune tumorala de consistenta elastica in flancul drept, fosa iliaca dreapta sacrata si fosa lombara; abces rece fuzat, stare toxico-septica, escara sacrata, inapetenta, subfebrilitate vesperala, tegumente palide, transpiratii nocturne

DIAGNOSTICUL LA IINTERNARE: Spondilita TBC L4-L5 evolutiva cu abces rece, gigant lombar Stare toxico - septica

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: casatorit NR. COPII: 2 SITUATIA SOCIALA: angajat PROFESIA: inginer chimist CONDITII DE LOCUIT: locuieste impreuna cu familia intr-o casa cu trei camere in Suceava
55

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME: M. (sotia) ADRESA: NUME: ADRESA: PRENUME: G. TEL: PRENUME: TEL:

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: fara importanta PERSONALE-FIZIOLOGICE:PERSONALE-PATOLOGICE: discopatie lombara tratata conservator

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: fumeaza cca. 30 tigari /zi; lucreaza in mediu toxic

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientul M.D. in varsta de 48 de ani se interneaza, prin transfer de la Spitalul Clinic de Neurochirurgie din Iasi, dupa o interventie chirurgicala (laminectomie L1-L4, decuretarea discului L4-L5 cu continut purulent si a discului L2-L3 herniat), acuzand dureri la nivelul coloanei lombare L4-L5 si cu o tumefactie in fosa iliaca dreapta. Pacientul mai acuza inapetenta, transpiratii abundente mai ales in cursul noptii, subfebrilitate vesperala. De asemenea mai prezinta o escara sacrata de app.6/4cm, tegumente palide, stare toxico-septica

56

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL:Streptomicina 1g/zi Fortral 1tb/12h Fasconal 3tb/zi Sinerdol 1cp/6h Hidrazida 1cp/6h Pirazinamida 2tb/12h Vitamina B6 3tb/zi EXAMINARI: Examen clinic general Examen urina Examen sange Examen radiologic REGIMUL: conform bolii, de la hipercaloric hipocaloric hidro lacto zaharat / fainos- comun

OBSERVAREA INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE: I: 1,73m ; G: 80kg; TA: 110/80mmHg ; P: 80p/min T:38,2C R: 18r/min VAZ: bun AUZ: bun NEVOI FUNDAMENTALE 01. A RESPIRA: miscari respiratorii normale, torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, nu tuseste

02. A MANCA, A BEA: pacientul nu se alimenteaza si hidrateaza normal, prezinta scadere ponderala

03. A ELIMINA: datorita procesului infectios pacientul prezinta transpiratii nocturne, tegumente umede si palide; prezinta scaun la 2zile, mictiunile sunt normale

04. A TE MISCA: pacientul prezinta pozitie inadecvata, miscari limitate, restrictii in a se mobiliza

05. A DORMI, A TE ODIHNI: somn agitat, treziri frecvente, iritabilitate, neliniste

06. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA: pacientul se imbraca /dezbraca singur, foloseste hainele personale.
57

07.A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: pacientul prezinta stare de subfebrilitate vesperala 38C

08. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: datorita imobilizarii la pat, pe termen lung, pacientul prezinta o escara in zona sacrata de app. 6/4cm

09. A EVITA PERICOLELE: pacientul este constient si isi poarta singur de grija, chiar daca este imobilizat la pat

10. A COMUNICA: pacientul prezinta o comunicare lenta, marcata cu neliniste si frica datorate timpului indelungat petrecut in spital

11. A TE RECREEA: se uita la televizor, citeste carti si reviste

12.A FI UTIL: pacientul face parte dintr-o familie organizata, este util celor din salon chiar daca este imobilizat la pat

13. A INVATA: pacientul are cunostinte despre boala sa

14. A-TI PRACTICA RELIGIA: practica religia crestin-ortodoxa

ALERGIC LA: nu este alergic

ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONSTIENTA: este constient, orientat temporo-spatial COMPORTAMENT: cooperant MOD DE INTERNARE- SINGUR: SALVARE: X PARTICULARITATI: interesat de starea sa de sanatate FAMILIA: ALTUL:

58

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA- SINGUR: DE FAMILIE: X MEDIUL (HABITAT)- RURAL: URBAN: X OCUPATII ( HOBBY): cititul si gradinaritul

ALTUL:

PARTICULARITATI: este o persoana calda care isi iubeste meseria si familia PROBLEME SOCIALE:-

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE: 1. A respira, a avea o buna circulatie = deficit volemic datorita procesului infectios bacilar manifestat prin tegumente palide, reci 2. A manca , a bea = inapetenta cauzata de starea toxico-septica manifestata prin scaderea apetitului 3. A elimina = transpiratii nocturne datorate procesului infectios TBC manifestate prin tegumente umede, subfebrilitate vesperala 4. A dormi, a te odihni = oboseala marcata din cauza durerii si a posturii inadecvate manifestata prin lipsa de somn, treziri dese, neliniste 5. Ate misca si a avea o buna postura = pozitie inadecvata cauzata de durere si de contractura musculaturii paravertebrale manifestata prin imobilizare la pat cu pod de lemn in pozitie decubit dorsal 6. A ti mentine temperatura corpului in limite normale = hipertermie cauzata de procesul infectios bacilar manifestata prin cresterea temperaturii vesperale 7. A fi curat, a-ti proteja tegumentele si mucoasele = escara sacrata datorata deficientei de irigatie locala si carentelor de igiena manifestata prin aparitia unei plagi de 6/4 cm 8. A comunica = comunicare alterata la nivel afectiv din cauza starii toxico-septice manifestata prin neliniste si frica, comunicare lenta

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE: X STABILIZARE, AMELIORARE: AGRAVARE: DECES:

59

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

- pacientul sa fie echilibrat volemic si sa prezinte o circulatie adecvata in decurs de 24 ore - pacientul sa beneficieze de o alimentatie adecvata si sa se diminueze starea de inapetenta in interval de 16-24 ore - pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic pentru a se putea odihni in urmatoarele 24 ore - pacientul sa prezinte o postura care sa-i favorizeze circulatia si o buna postura in decurs de 24 ore - pacientul sa prezinte temperatura corporala in limite normale in decurs de 16 -24 ore - pacientul sa-si exprime sentimentele, dorintele si nevoile in interval de 16- 24 ore

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

23.06.2012 internarea pacientului in sectia TBC Osteoarticular Agigea - se recomanda monitorizarea functiilor vitale (P. , T.A. , R. , T. ) si vegetative - se procedeaza la recoltarea probelor pentru examenul de sange si urina - se efectueaza radiografie de coloana vertebrala pentru segmentul L3 L 5 fata si profil 26.06.2012 - se corecteaza anemia cu transfuzii cu MER izogrup, izoRh si se intervine chirurgical pentru abcesul din flancul si fosa iliaca dreapta, aplicandu-se operatiunea de Drenaj lombar 29.06.2012 ameliorarea starii de sanatate a pacientului - functiile vitale si vegetative in limite normale - din motive personale pacientul se externeaza la cerere

OBIECTIVUL GLOBAL
Pacientul sa revina la nivelul optim de sanatate si sa-si reia rolul obisnuit in familie si societate intr-un timp cat mai scurt

60

NUME: M. PRENUME: D.

SECTIA: TBC Osteoarticular Agigea DIAGNOSTIC: Spondilita TBC cu abces rece, gigant lombar; stare toxico-septica

ALIMENTE PERMISE: supe, compoturi, ceai, lapte, piureuri de cartofi, gratar din carne de vita si pui ALIMENTE INTERZISE: mancaruri grase si condimentate, conserve de carne si peste, cafea, alcool

PREFERINTE ALIMENTARE: dulciuri

ALIMENTATIA
DATA: 23.06 ORA: 7.00 10.00 13.00 19.00 24.06 7.00 10.00 13.00 19.00 25.06 7.00 10.00 13.00 19.00 14.00 7.00 10.00 13.00 19.00 7.00 10.00 13.00 19.00 7.00 10.00 REGIMUL ALIMENTAR: Lapte, branza, ou, paine Lapte cu paste fainoase Supa de pui, gratar din carne de vita cu cartofi fierti, portocale Macaroane cu branza, compot de piersici, banana Lapte, miere, unt, paine Iaurt, ou, paine Ciorba, musaca de cartofi cu carne de pui, mere Mamaliga cu smantana si branza, tarta de fructe Ceai indulcit cu miere Compot de piersici Lapte cu paste fainoase Lapte Ceai, lapte, compot 1500 ml lichide/24h Ceai indulcit cu miere Compot de piersici Lapte, suc de portocale Ceai, compot Ceai cu paine prajita Lapte, mar Supa de pui, sote de legume, suc de fructe Piure de cartofi, compot din fructe asortate Lapte, unt, branza de vaci, paine Budinca de orez cu mere, limonada OBNSERVATII: Pacientul nu este pretentios la mancare

26.06 27.06

28.06

29.06

61

NUME: M. PRENUME: D.

SECTIA: TBC Osteoarticular Agigea DIAGNOSTIC: Spondilita TBC cu abces rece, gigant lombar; stare toxico-septica

TRATAMENT URMAT LA DOMICILIU: Diclofenac, Indometacin, Fenilbutazona, Algocalmin, Piafen

TRATAMENT
DATA 23.06 ORA 5-111723.00 9.0021.00 9.0021.00 9-1321.00 9-1321.00 921.00 9.00 5-111723.00 9.0021.00 9.0021.00 9-1321.00 9-1321.00 921.00 9.00 10.00 5-111723.00 9.0021.00 9.0021.00 9.00 21.00 PRESCRIPTII Sinerdol = 1cp/6h MEDIC Dr. Gheorghe Anca SEMNATURA

Hidrazida = 3tb/12h Pirazinamida = 2tb/12h Vitamina B6 = 3tb/zi Fasconal = 3tb/zi Fortral = 1tb/12h Streptomicina = 1g/zi i.m. Sinerdol = 1cp/6h

24.06

Hidrazida = 3tb/12h Pirazinamida = 2tb/12h Vitamina B6 = 3tb/zi Fasconal = 3tb/zi Fortral = 1tb/12h Streptomicina = 1g/zi i.m. MER izogrup 250ml transfuzie i.v. Sinerdol = 1cp/6h

25.06

Hidrazida = 3tb/12h Pirazinamida = 2tb/12h Streptomicina = 1g/zi i.m. Diazepam = 1tb seara
62

26.06

21.00 719.00 719.00 719.00 14.00 14.00 9.0021.00 5-111723.00 11.00

Romergam = 1f seara Adrenostazin = 2f/12h Fitomenadion = 1f/12h Calciu gluconic = 1f/12h Streptomicina = 1g/zi-instilatie pe dren Hidrazida 5% = 1f/zi- instilatie pe dren Pirazinamida = 2tb/12h Sinerdol = 1cp/6h

27.00

5-1321.00 1123.00 20.00 10.00 10.00 5-111723.00 521.00

Glucoza 10% = 2000ml i.v. Insulina 8 = 500ml i.v. MER = 250ml i.v. Vitamina B6= 2f i.v. Calciu gluconic = 2f i.v. Vitamina C500 = 2f i.v. Ser fiziologic = 1000ml i.v. Piafen = 1f/8h Fortral = 1f/12h Fenobarbital = 1f/zi Streptomicina = 1g/zi-instilatie pe dren Hidrazida 5% = 1f/zi- instilatie pe dren Sinerdol = 1cp/6h

Linie venoasa permanenta

Pirazinamida = 2tb/12h Vitamina B6 = 2f i.v. Vitamina C500 = 2f i.v Vitamina B1 = 2f/zi Ser fiziologic = 1000ml i.v Glucoza 10% = 2000ml i.v. MER =250ml i.v. Miofilin = 3tb/zi Algocalmin = 3tb/zi Piafen = 1fl/8h Streptomicina = 1g/zi-instilatie pe dren
63

Linie venoasa permanenta

28.06

9-1321.00 9-1321.00 5-1321.00 10.00

28.06

29.06

820.00 5-111723.00 820.00 9.00 9.00 9.00 9.00 21.00 9-1318.00 10.00 8.00 5.00 11.00 8.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00

Hidrazida = 3tb/12h Sinerdol = 1cp/6h

Pirazinamida = 2tb/12h Vitamina B6 = 1f i.m. Vitamina C500 =1f i.v Vitamina B1 = 1f/zi i.m. Calciu gluconic =1f i.v. Diazepam = 1tb seara Ranitidina = 3tb/zi Streptomicina = 1g/zi-instilatie pe dren Hidrazida = 3tb/12h Sinerdol = 1cp/6h Pirazinamida = 2tb/12h Vitamina B6 = 1f i.m. Vitamina C500 =1f i.v Vitamina B1 = 1f/zi i.m. Calciu gluconic = 1f i.v. Ranitidina = 3tb/zi

64

NUME: M. PRENUME: D.

SECTIA: TBC Osteoarticular Agigea DIAGNOSTIC: Spondilita TBC cu abces rece, gigant lombar; stare toxico-septica

EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA 23.06.2012 10.30

EXAMENE CERUTE Hemoglobina = 8,2g% Leucocite = 18800 VSH = 104mm Thymol = 1,29 UML Glicemie = 54,3 mg% Uree = 26,4 mg% Fibrinogen = 114mg% Examen urina: Albumina = absenta Urobilinogen = normal Pigmenti biliari = absenti Depozit de epitelii plate Leucocite = relativ frecvente pH= neutru

MEDIC SEMNATURA Dr. Gheorghe Anca

28.06.2012

8.00

Hemoglobina = 9,4g% Leucocite = 7100 T.S. = 245 T.C. = 6

65

NUME: M. PRENUME: D.

SECTIA: TBC Osteoarticular Agigea DIAGNOSTIC: Spondilita TBC cu abces rece, gigant lombar; stare toxico-septica

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA 23.06.2012 11.00

EXAMENE CERUTE Radiografie coloana lombara L3 L5 fata si profil

MEDIC SEMNATURA Dr. Gheorghe Anca

66

NUME: M. PRENUME: D.

SECTIA: TBC Osteoarticular Agigea DIAGNOSTIC: Spondilita TBC cu abces rece, gigant lombar; stare toxico-septica

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP. 23.06 10.30 38C 19.00 37,7C 24.06 7.30 37,5C 19.00 37,5C 25.06 7.30 37,2C 19.00 37C 26.06 7.30 36,9C 19.00 37,4C 27.06 7.30 36,8C 19.30 37C 28.06 7.30 36,8C 19.00 37,2C 29.06 7.30 36,8C

PULS 80p/min 78p/min 80p/min

RESP T.A. DIUREZA SCAUN SEMNATURA 18r/min 110/80mmHg prezenta 18r/min 110/60mmHg prezenta 19r/min 110/60mmHg prezenta I I

82p/min 20r/min 120/80mmHg prezenta 80/p/min 19r/min 120/60mmHg 78p/min 18r/min 110/80mmHg prezenta 80p/min 80p/min 18r/min 100/60mmHg prezenta 19r/min 112/70mmHg prezenta

I I

67

OBSERVATII/EVALUARE

DATA 23.06

ORA 10.30

24.06 25.06 26.06

8.00 21.00 12.15

27.06

8.00

8.30 28.06

29.06

11.45

OBSERVATII SI INTERVENTII Pacientul se interneaza in sectia TBC Osteoarticular Agigea cu diagnosticul spondilita TBC , la nivelul coloanei lombare L4-L5, evolutiva cu abces rece gigant lombar; stare toxico-septica Se recolteaza probe biologice de sange si urina Se urmaresc parametrii functiilor vitale si vegetative Se administreaza tratamentul cu antibiotice si tuberculostatice Stare de subfebrilitate vesperala T = 37,5C, se administreaza tratamentul cu antibiotice si se instaleaza transfuzie cu MER izogrup, izo Rh i.v.; pulsul in usoara scadere p = 78p/min; Pacientul acuza insomnii, la indicatia medicului i se administreaza Diazepam 1tb Pacientul sufera o interventie chirurgicala pentru drenarea abcesului din flancul si fosa iliaca dreapta Se instituie tratamentul analgezic si antiinfectios cu tuberculostatice, se mentine linia venoasa pentru administrarea vitaminelor,a glucozei si a transfuziei MER 250ml; diureza = 3000ml/24h Evolutie postoperatorie favorabila, tranzit intestinal prezent, diureza in limite normale Drenajul abcesului este eficient, pacientul este pansat zilnic Pacientul prezinta parametrii functiilor vitale si vegetative in limite normale, primeste in continuare tratamentul indicat de medic cu tuberculostatice si vitamine Pacientul trece la regim comun, starea de evolutie a bolii este ameliorata; Datorita starii generale de sanatate favorabile, pacientul cere externarea din spital, urmand tratamentul medicamentos si regimul igieno-dietetic la domiciliu

68

CONCLUZII GENERALE

EVOLUTIA NEVOILOR FUNDAMENTALE, TRATAMENTUL SI EFECTELE, EVOLUTIA VALORILOR EXAMENELOR MEDICALE, ETC. Pacientul M.D. in varsta de 48 ani se interneaza, prin transfer, pe data de 23.06.2012 in Spitalului Clinic Jud. C-ta, sectia Osteoarticular Agigea, dupa o interventie de laminectomie L1-L4, decuretarea discului L4-L5 cu continut purulent si a discului L2-L3 herniat. Postoperator apare o tumefactie in fosa iliaca dreapta. Pacientul este transferat cu diagnosticul de abces rece fuzat de la POTT L4-L5. In urma examenelor clinice si paraclinice pacientul este diagnosticat cu spondilita TBC L4-L5 evolutiva cu abces rece, gigant lombar si stare toxico-septica Se instituie tratament cu antibiotice, tuberculostatice si vitamine; in data de 26.06.2012 se intervine chirurgical pentru abcesul din flancul si fosa iliaca dreapta, prin operatiunea de drenaj lombar. De asemenea pacientul primeste transfuzii cu MER izogrup, izoRh pentru corectarea anemiei. In urma tratamentului medicamentos si al drenajului lombar starea de sanatate a pacientul s-a ameliorat acesta ramanand internat in spital pentru continuarea tratamentului prescris de medic. Pe data de 29.06.2012 pacientul solicita externarea, din motive personale.

69

SPITAL:Clinic Judetean de Urgenta Constanta SECTIA: TBC Osteoarticular

PACIENTUL:M.D. DIAGNOSTIC: Spondilita TBC L4-L5 evolutiva cu abces rece, gigant lombar; stare toxico-septica

PLAN DE NURSING
DATA 23.06 DIAGNOSTIC DE NURSING 1. Deficit volemic datorita procesului infectios bacilar manifestat prin tegumente palide, reci OBIECTIVE Pacientul sa fie echilibrat volemic, sa prezinte o circulatie adecvata; functiile vitale sa-i fie monitorizate cu atentie Pacientul sa beneficieze de un regim hipercaloric, hiperprotidic; sa se diminueze inapetenta; Pacientul sa exprime diminuarea diaforezei si o stare de confort; pacientului sa-i fie asigurate conditii de confort si igiena DATA 23.06 DIAGNOSTIC DE NURSING 4. Pozitie inadecvata cauzata de durerea si contractura musculaturii paravertebrale manifestata prin imobilizare la pat cu pod in pozitie de decubit dorsal OBIECTIVE Pacientul sa aiba o postura adecvata care sa-i favorizeze circulatia, respiratia; pacientul sa nu prezinte complicatii, anchiloze, escare Pacientul sa prezinte temperatura corporala in limite normale in decurs de 16 - 24 ore;pacientul sa fie hidratat corespunzator Pacientul sa prezinte o plaga curata, pansata zilnic; pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre

28.06 23.06

29.06 23.06

2. Inapetenta cauzata de starea toxico-septica manifestata prin scaderea apetitului

27.06 23.06

5. Hipertermie cauzata de procesul infectios bacilar manifestata prin cresterea temperaturii vesperale

3. Transpiratii nocturne datorate procesului infectios TBC manifestate prin tegumente umede, subfebrilitate vesperala

24.06 23.06

6. Escara sacrata datorata deficientei de irigatie locala si carentelor de igiena manifestata prin aparitia unei plagi de 6/4 cm

26.06

29.06

70

23.06

7. Oboseala marcata din cauza durerii si a posturii inadecvate manifestata prin lipsa de somn

Pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic pentru a se putea odihni in urmatoarele 24 ore; pacientul sa invete tehnici de relaxare care sa-i favorizeze somnul

23.06

8. Comunicare alterata la nivel afectiv din cauza starii toxicoseptice manifestata prin neliniste si frica, comunicare lenta

27.06

28.06

Pacientul sa-si exprime sentimentele, dorintele, nevoile; pacientul sa comunice cu personalul sanitar si cu familia si sa aiba o imagine pozitiva despre sine pentru asi recapata autonomia

71

SPITAL: Clinic Judetean de Urgenta Constanta SECTIA: TBC Osteoarticular

PACIENTUL: M. D. DIAGNOSTIC: Spondilita TBC L4-L5 evolutiva cu abces rece, gigant lombar; stare toxico-septica

PLAN DE NURSING
DATA 23.06 27.06 DIAGNOSTIC DE NURSING 1. Deficit volemic datorita procesului infectios bacilar manifestat prin tegumente palide, reci ACTIUNI - se observa starea pacientului: tegumente palide, reci, T.A.=110/80mmHg, P = 78p/min, R =16r/min - se instaleaza pacientul in pat cu pod de lemn in pozitie de decubit dorsal - se pregateste pacientul fizic si psihic pentru recoltarea probelor de sange, urina si a transfuziei cu MER 500ml; se supravegheaza pacientul in timpul transfuziei - se exploreaza gusturile pacientului, se observa ca inapetenta este neselectiva. Se stabileste un regim alimentar cu un aport caloric de 25cal/kg corp/24h - se serveste masa la pat, calda, frumos aranjata - se asigura un necesar hidric de 1200ml/24h format din ceai, compot, sucuri de fructe - se observa starea pacientului - se pregatesc haine curate, largi pentru a putea fi schimbate in cursul noptii - i se asigura ingrijiri igienice: se sterg tegumentele cu un prosop curat inaintea schimbarii lenjeriei de pat si corp EVALUARE - probele hematologice indica un grad de anemie si o stare toxico-septica - se corecteaza partial anemia cu transfuzia MER izogrup, izoRh - pacientul suporta bine transfuzia - pacientul prezinta inapetenta neselectiva - pacientul este echilibrat din punct de vedere hidric si al regimului alimentar - se asigura ingrijiri igienice prin toaleta partiala a pacientului pe timpul noptii dar si in cursul zilei; pacientul foloseste lenjeria personala ; - dupa 3 zile de la internare pacientul prezinta o ameliorare partiala a starii toxico-septica

23.06 29.06

2. Inapetenta cauzata de starea toxico-septica manifestata prin scaderea apetitului

23.06

3. Transpiratii nocturne datorate procesului infectios TBC manifestate prin tegumente umede, subfebrilitate vesperala

25.06

72

23.06 29.06

4. Pozitie inadecvata cauzata de durerea si contractura musculaturii paravertebrale manifestata prin imobilizare la pat cu pod in pozitie de decubit dorsal

23.06 26.06

5. Hipertermie cauzata de procesul infectios bacilar manifestata prin cresterea temperaturii vesperale

23.06

6. Escara sacrata datorata deficientei de irigatie locala si carentelor de igiena manifestata prin aparitia unei plagi de 6/4 cm

29.06

23.06 26.06

7. Oboseala marcata din cauza durerii si a posturii inadecvate manifestata prin lipsa de somn

- se asigura pacientului un pat cu pod de lemn, cu lenjerie curata, bine intinsa - se aseaza pacientul in pozitie de decubit dorsal - se mentine aceasta pozitie asigurand la 2 ore masaj al punctelor de presiune, frectii cu alcool, pudraj cu talc si mobilizarea pacientului in pat - se asigura ingrijiri locale, se sterg axilele cu un prosop curat si absorbant - se termometrizeaza pacientul dimineata la ora 7 si seara la ora 19 - se inscrie curba termica in F.O. - se asigura pentru noapte pacientului prosoape si lenjerie - se efectueaza toaleta pe regiuni: fata, gat,torace anterior&posterior, membre inferioare, toaleta intima - se pregatesc materialele necesare si se efectueaza un pansament in conditii de perfecta asepsie, al plagii de escara sacrata - se recolteaza antibiograma din plaga de escara - se se schimba pozitia cat mai des pentru a evita aparitia escarelor in alte puncte, administrarea antibioterapiei prescrise - se asigura de 2 ori pe zi masaj si tamponament cu pudra de talc - se evalueaza somnul si sursele de dificultate - se sedeaza pacientul la nevoie cu Fortral =1f i.m. si Diazepam = 1tb sara - se asigura conditii de confort, ingrijiri igienice, schimbarea lenjeriei, o cana cu lapte cald seara la culcare - se exploateaza posibilitatile de comunicare a pacientului - se observa daca limbajul verbal ii permite o
73

- pacientul ramane imobilizat la pat pe toata durata tratamentului; pacientul face diferite exercitii pentru a evita atrofierea musculaturii si a articulatiilor - se administreaza pacientului medicatia antitermica si antiinfectioasa - pacientul prezinta o valoare a temperaturii corporale oscilanta 36,8C 38C - pacientul beneficiaza de igiena personala , masaj, schimbarea pozitiei la pat; -se mentine escara in zona sacrata, dar se constata o usoara ameliorare a acesteia

- dupa a 4 zi pacientul are un somn linistit si odihnitor - primele nopti au fost dificile pacientul neputand sa se odihneasca decat sedat

23.06

8. Comunicare alterata la nivel afectiv din cauza starii toxico-septice manifestata prin neliniste si frica, comunicare lenta

- dupa primele 3 zile de la internare pacientul este convins de disponibilitatea

26.06

exprimare clara a gadurilor, nevoilor - se linisteste pacientul in legatura cu starea sa si i se explica scopul interventiei chirurgicale - se noteaza schimbarile survenite in comportamentul si dispozitia pacientului - se permite pacientului sa-si exprime nelinistea in legatura cu stare sa

echipei de ingrijiri si isi recapata speranta ameliorarii sanatatii si vindecarii problemelor de sanatate - pacientul se simte in siguranta deoarece toate solicitarile sale sunt rezolvate prompt si cu interes

74

RECOMANDARI LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA

Pacientul sa respecte tratamentul medicamentos si regimul igieno-dietetic recomandate de medic deoarece exista riscul de infectie al plagii Sa evite efortul fizic, sa nu ridice greutati timp de cel putin 4-6 saptamani pentru a evita desprinderea firelor de sutura ale plagii Sa se alimenteze si hidrateze corespunzator pentru a avea un tranzit intestinal normal pentru a prevenii constipatia Sa se prezinte la medic in caz de modificari ale starii de sanatate pentru a evita complicatiile Sa revina la control de specialitate dupa 30-40 de zile de la externare

MODUL DE EXTERNARE- SINGUR: MIJLOC DE TRANSPORT:

CU FAMILIA: X

ALTUL:

OBSERVATII LA EXTERNARE
Pacientul a inteles necesitatea respectarii tratamentului medicamentos si al regimului igieno-dietetic, dar si de viata dupa externare Datorita interventiilor si ingrijirilor aplicate, pacientul prezinta o stare de sanatate generala ameliorata, de aceea acesta solicita, din motive personale externarea, declarandu-se multumit de serviciile si ingrijirile acordate de personalul medical pe toata durata spitalizarii.

75