Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NUME: H PRENUME: D
VARSTA: 25 ani SEXUL: F DOMICILIU: Constana LOC:
Constana
STRADA: I.C.Brtianu NR: 34 BL: - SC: -
ET: - AP: - JUDETUL: Constana
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: Mama colecistectomie la 42 de ani
Tatl diabet zaharat insulinononindependent
PERSONALE-FIZIOLOGICE: menarha la 14 ani, ciclu menstrual regulat,
flux moderat,
2 avorturi, fr nateri.
PERSONALE-PATOLOGICE: neag TBC, sifilis, HIV, hepatit.
OBSERVAREA INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE: I: 1,64 cm G: 76 kg T.A: 125/70
mmHg
P: 70 b/min T: 36,5C R: 16 r/min VAZ: normal AUZ:
normal
NEVOI FUNDAMENTALE
01.A RESPIRA: torace normal conformat cu micri respiratorii simetrice,
de amplitudine
normal, murmur vezicular prezent bilateral, zgomote cardiace egale,
ritmice.
02.A MANCA, A BEA: dentiie bun, reflex de deglutiie prezent, cavitate
bucal integr.
ASPECTE PSIHOLOGICE
STARE DE CONSTIENTA: bun
ASPECTE SOCIOLOGICE
MODUL DE VIATA-SINGUR: - DE FAMILIE: FAMILIST ALTUL: -
MEDIUL (HABITAT): RURAL: da URBAN: -
OCUPATII (HOBBY): lectura,plimbri la munte, not i bi de soare,
activiti cu copiii.
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE: nu
STABILIZARE AMELIORARE: da
AGRAVARE: nu
DECES: nu
OBIECTIVUL GLOBAL
1. Pacienta s prezinte eliminri normale n decurs de 2 zile.
2. Pacienta s-i menin o bun igien local pe perioada spitalizrii i
dup externare.
3. Pacienta s-i exprime grija fa de partener ca posibil surs de
infecie.
4. Pacienta s nu prezinte semne de infecie, scurgeri n termen de 2
zile.
5. Pacienta s exprime creterea stimei de sine n termen de 2 zile.
6. Pacienta s nu prezinte durere n termen de 4 ore.
Pacienta s revin la un nivel optim de sntate dup o perioad ct mai
scurt, s-i poa-
-t ndeplini toate nevoile fundamentale, s-i poat relua rolul n
societate i familie.
ALIMENTATIA
DATA ORA REGIMUL ALIMENTAR OBSERVATII
15.02.20 13:0 Sup de vcu, cartofi copi cu Apetent
16 0 pui, chifl.
19:0 Macaroane cu brnz , ceai. Uor apetent
0
16.02.20 08:0 Pine prjit, iaurt . Apetent
16 0
13:0 Sup de zarzavat, orez brun cu Apetent
0 pete.
19:0 Tocan de cartofi, ceai cu chifl. Apetent
0
17.02.20 08:0 Lapte, corn cu susan. Apetent
16 0
13:0 Sup de glute, sote de vit cu Nu mnnc pentru
0 piure. c se externeaz.
NUME: H SECTIA: Ginecologie
PRENUME: D DIAGNOSTIC: Vulvovaginit
micotic
TRATAMENT
DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNTUR
A
15.02.20 10:0 Clotrimazol unguent 5 gr/zi, L. M
16 0 intravaginal
Clotrimazol ovule 1 gr/zi
,intravaginal
Miconazol 0,50 gr, intravaginal
Algocalmin 1 fiol i.m
No-spa 1 fiol i.m
19:0 Miconazol crem 1 aplicaie/zi
0 intravaginal
Miconazol ovule 1 gr/zi,
intravaginal
Miconazol 0,50 gr, intravaginal
Algocalmin 1 fiol i.m
No-spa 1 fiol i.m
16.02.20 09:0 Clotrimazol unguent 5 gr/zi,
16 0 intravaginal
Clotrimazol ovule 1 gr/zi
,intravaginal
Miconazol 0,50 gr, intravaginal
Algocalmin 1 fiol i.m
No-spa 1 fiol i.m
19:0 Miconazol crem 1 aplicaie/zi
0 intravaginal
Miconazol ovule 1 gr/zi,
intravaginal
Miconazol 0,50 gr, intravaginal
Algocalmin 1 fiol i.m
No-spa 1 fiol i.m
17.02.20 09:0 Clotrimazol unguent 5 gr/zi,
16 0 intravaginal
Clotrimazol ovule 1 gr/zi
,intravaginal
Miconazol 0,50 gr, intravaginal
Algocalmin 1 fiol i.m
No-spa 1 fiol i.m
13:0 Pacienta se externeaz.
0
EXAMENUL BIOLOGIC
DATA ORA EXAMENE CERUTE VALORI SEMNTU
OBINUTE RA
15.02.20 09:0 HLG: L. M
16 0
Hemoglobin 12,5-16 g/dl 11,2 g/dl
Hematocrit 37-47% 42%
Leucocite 4.000-8.000/mm 6.500/mm
Eritrocite 4,5-6 4,8
milioane/mm miloane/mm
Trombocite 150.000- 286.000/mm
400.000/mm
Limfocite 4-8% 5,8%
09:3 Sumar de urin:
0
albumin absent
glucoz absent
sediment rare leucocite,
rare celule
epiteliale
VDRL - negativ negativ
EXAMENUL PARACLINICE
DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNTURA
15.02.20 10:0 Examen microscopic al frotiului L. M
16 0 de secreie vaginal.
Rezultat:
*Coloratia GRAM - celule epiteliale -
frecvente celule superficiale si
intermediare;
* Leucocite - rare ;* Hematii-Fibrin
* ; Detritius - prezent
* Flora Gram pozitiva - numerosi bacili
scurti, cocobacili, relativ frecventi coci ;
* Flora Gram negativa - rari bacili ;
* Fungi multe filamente miceliene
(Candida Albicans prezent);
* Trichomonas vaginalis absent;
PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATA ORA TEM PULS RES T.A. DIUREZ SCAU SEMNATU
P P A N RA
15.02.2 09: 36,5 70b/ 16r/ 125/ 450 ml - L.M
016 30 C m m 70
19: 36,7 75b/ 16r/ 120/ 650 ml 1
00 C m m 70
16.02.2 09: 36,2 70b/ 17r/ 120/ 500 ml -
016 00 C m m 75
19: 36,4 80b/ 18r/ 125/ 600 ml 1
00 C m m 75
17.02.2 09: 36,2 75b/ 18r/ 120/ 550 ml -
016 00 C m m 75
OBSERVATII/EVOLUTIE
DATA ORA OBSERVATII SI INTERVWENTII
15.02.2 08: Pacienta se interneaz cu urmtoarele simptome: prurit
016 00 vaginal sever,
leucoree alb-grunjoas, fr miros, eritem vulvar,
disurie, polakiurie,
dispareunie, senzaii de arsur, algii lombo-pelvine.
09: Pacientei i se recolteaz snge pentru probele de
00 laborator i urin
pentru examenul sumar de urin.
10: Pacientei i se recolteaz secreii vaginale pentru
00 examenul frotiului pt
evidenierea tipului de germeni. n urma rezultatelor
investigaiilor
clinice i paraclinice i se administreaz tratamentul la
indicaia
medicului.
16.02.2 09: n urma tratamentului administrat starea bolnavei se
016 00 amelioreaz,
durerile lombo-pelvine scad n intensitate, secreiile
vaginale se reduc
cantitativ.
19: Pacienta se alimenteaz i hidrateaz corespunztor
00 regimului dietetic,
respect indicaiile medicului privind igiena riguroas a
organelor
genitale, se odihnete noaptea, nu prezint stare de
disconfort. Discut
deschis despre problema medical, pacienta nu are
alterat imaginea
de sine.
17.02.2 13: Bolnava se externeaz n stare ameliorat.
016 00
CONCLUZII GENERALE
RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA
Regim igieno-dietetic: diet lactat probiotic, regim hidric ,diet srac
n carbohidrai,
Igien riguroas a regiunii genitale, evitarea lenjeriei intime inadecvate.
Continuarea tratamentului prescris de medic, ambulatoriu, timp de 10
zile, repaus sexual
timp de 20 de zile, revenire la control ginecologic dup o lun, precum i
evitarea contc-
-tului cu persoane bolnave i medii nocive.
MODUL DE EXTERNARE: SINGUR: - CU FAMILIA: da
ALTUL: -
MIJLOC DE TRANSPORT: autoturism personal
OBSERVATII LA EXTERNARE
Pacienta prezint stare general bun, se externeaz la indicaia
medicului cu: T=36,2C,
P=75b/m, R=18r/m, T.A=120/75 mmHg, diurez=1100 ml, scaun
prezent ,normal,
tegumentele i mucoasele integre, normal colorate, scurgeri vaginale
reduse cantitativ.
Pacienta se externeaz cu funciile vitale i vegetative n limite normale
putndu-i
satisface nevoile fundamentale.
PACIENTUL: H. D
DIAGNOSTIC: Vulvovaginit micotic
PLAN DE NURSING
Nr.crt DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
NURSING
1. Eliminare urinar Pacienta s Recoltez urina pentru Pacienta
inadecvat prezinte eliminri examene chimice i prezint
calitativ i normale cantitativ bacteriologice, eliminri
cantitativ datorit i calitativ n recoltez secreii adecvate.
procesului de decurs de 2 zile. pentru frotiu;
boal, manifestat Administrez la
prin disurie, indicaia medicului
polakiurie, tratamentul
leucoree alb- medicamentos
grunjoas, intravaginal.
dispareunie.
2. Postur inadecvat Pacienta s aib o Instalez pacienta n Pacienta, n
datorit algiei poziie care s pat ntr-o poziie urma
lombo-pelvine i favorizeze confortabil, nv inteveniilor
pruritului vaginal eliminarea pacienta care este i-a
sever, manifestat secreiilor vaginale poziia adecvat, ameliorat
prin poziie i s diminueze administrez durerea.
antalgic. durerea n termen tratamentul antialgic
de 24 de ore. la indicaia
medicului, asigur un
mediu optim pentru
odihn.
3. Alterarea imaginii Pacienta s-i Apreciez nivelul de Pacienta, n
de sine datorit exprime cretera mhnire al bolnavei, urma
procesului de boal stimei de sine, s mi rezerv timp discuiilor
manifestat prin verbalizeze cauzele pentru a discuta cu comunic cu
anxietate, bolii. ea, pentru a o uurin
mhnire. asculta i sftui, ajut despre
pacienta prin problema
comunicare s medical.
depeasc perioada
de boal.
PACIENTUL: H. D
DIAGNOSTIC: Vulvovaginit micotic
PLAN DE NURSING
Nr.crt DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
NURSING
5. Risc de complicaii Pacienta s nu Informez pacienta cu Pacienta nu
datorit prezinte infecii, privire la prezint
nerespectrii scurgeri vaginale posibilitatea de infecie,
igienei n zona n termen de 2 zile. reinfecie i de scurgeri
genital manifestat transmitere a bolii; i vaginale, are
prin posibi- administrez o evoluie
-le infecii genito- tratamentul la favorabil.
urinare. indicaia medicului i
i explic modul de
aplicare; m asigur
c bolnava a nteles
indicaiile primite.
6. Disconfort fizic i Pacienta s-i Informez pacienta Pacienta a
psihic datorit exprime grija fa privind necesitatea neles
procesului de boal de partener ca repausului sexual pe informaiile
manifestat prin posibil surs de toat durata primite i le
dispareunie. infecie. tratamentului; respect.
ncurajez bolnava s-
i exprime gndurile
i sentimentele;
rspund prompt i
plin de solicitudine
la ntrebrile
acesteia.
FIA TEHNIC
Materiale necesare:
medicaia prescris;
lubrifiant;
mnui;
comprese;
pens sau aplicator dac este necesar.
Administrare:
este indicat administrarea medicaiei pe cale vaginal, nainte de culcare, pentru ca
pacienta s rmn astfel ct mai mult timp ntins;
se verific medicaia prescris de medic cu cea ridicat de la farmacie;
se confirm identitatea pacientei;
se spal minile;
se explic procedura pacientei i i se asigur intimitate
se cere pacientei s micioneze nainte de administrare;
pacienta poate fi ntrebat dac dorete s-i administreze singur medicamentul.
dac da, va fi instruit corespunztor, pacienta va fi aezat n poziie ginecologic dar
i se va expune doar perineul.
Consideraii speciale:
pentru a nu se murdri hainele i patul pacientei acestea se pot proteja cu o alez;
pacienta este sftuit s rmn la pat pentru cteva ore;
supozitoarele trebuie pstrate la frigider deoarece se topesc la temperatura camerei;
dac pacienta va continua tratamentul acas trebuie s ne asiguram c i-a nsuit
corect tehnica de administrare;
pacienta este atenionat s nu foloseasc tampoane vaginale dup administrare de
medicamente intravaginale deoarece acestea pot absorbi medicamentele adminstrate;
pacienta trebuie atenionat s evite contactele sexuale pe durata tratamentului;
pacienta va fi informat asupra eventualelor reacii adverse (iritaii locale) care vor
trebui comunicate medicului.