CAZUL I

FOAIA DE OBSERVAIE
SURSA:
- pacient nume: Negrea
- prenume: Ionu tefni.
- echipa de susinere: familia
- echipa de ngrijire: medicul, asistenta.
DATE FIXE:
- pacient: nume i prenume N.I.
- sex: masculin
- data naterii: 25.11.2014
- grupa sanguin:A II
- naionalitatea: romn
- religie: ortodox
- stare alergic: nu prezint.
DATE VARIABILE:
- vrsta: 2 luni
- domiciliul: RM. Vlcea
- greutate:3270 g
- condiii de locuit corespunztoare
MOTIVELE INTERNRII:
Sugar n vrst de 6 sptmni, G 3270g , stare general medie, afebril,
obstrucie nazal, tuse umed frecvent, moderat dispnee mixt, stomatit
candidozic, stetacustic pulmonar raluri bronice , subcrepitante bilaterale,
zgomotele cordului ritmice, bine btute, fr sufluri supraadugate, abdomen suplu,
ficat i splina n limite normale, primete alimentaia p. o. scaun normal.
Investigaiile efectuate au decelat uoar anemie macrocitar, testele
inflamatorii pozitive i sindrom hepatocitolitic, iar radiografia pulmonar a

confirmat diagnosticul de pneumonie acut bilateral cu evoluie favorabil sub

tratament antibiotic i simptomatic.
EXAMEN CLINIC GENERAT PE APARATE:
O stare general: alterat
O stare de nutriie bun
O facies: necaracteristic
O tegumente calde umede
O esut conjunctiv adipos normal
O esut muscular normal
O esut osteo articular integru
O aparatul respirator: torace normal
O aparatul uro genital lojile renale nedureroase
O sistemul nervos endocrin, organe de sim ROT i cutanate prezente.
EPICRIZA:
Sugar de sex masculin, n vrst de 6 sptmni, expus perinatal la infecie
HIV, este internat n clinica noastr prin transfer de la maternitatea din Rm. Vlcea
pentru evaluare clinico biologic.
APF este al doilea copil, nscut la 9 luni, la maternitatea din Rmnicu
Vlcea, natere spontan n prezentaie cranian, G 2600

g nu a necesitat

reanimare la natere, BO detaat la 3 zile, alimentat artificial de la natere,

profilaxia ARV de la natere pe o durat de 6 sptmni.
innd cont de sindromul hepatocitolitic la un copil expus perinatal la
infecia HIV, am luat n discuie mai multe ipoteze printre care i cea a unei posibile
infecii acute cu CMV cu determinare hepatic diagnostic confirmat i de
investigaiile serologice durat de 6 sptmni.
AHC: - mama: Negre Florina, 22 ani, analfabet, diagnosticat cu infecie
HIV din 2004, pentru care a primit terapie ARV

- tata: Negrea Ionu, 24 ani test HIV negativ.

- un frate de 2 ani afirmativ sntos.
RECOMANDRI:
1. Baie zilnic cu igiena zilnic a tegumentelor i mucoaselor
2. Alimentaie 8 140 ml Nan cu creterea progresiv a cantitii n
funcie de greutate i vrsta copilului.
3. Profilaxia rahitismului cu Vigantol
4. Vaccinrile i imunizrile se vor efectua prin medicul de familie
conform ghidului naional de imunizri.
5. Revine la control la vrsta de 6 luni a copilului.
ANALIZE DE LABORATOR:
24.01.15
Glicemie 71mg; uree 8,9 mg; creatinin 0,2 mg; ALT/TGP 325u/l;
bilirubina total 0,7mg/dl; bilirubina indirect 0,1mg/dl; bilirubina direct
0,6mg/dl; lipide totale 609mg/dl; trigliceride -. 199mg/dl; colesterol 142mg/dl;
Fe 168 mg /dl, procalcitonina pozitiv.
24.01.2015
- cd3 8219 cel/mm3
- culturi exudat nazal absent
30.01.2015
WBC 18,0; ne 33,5%; LY 54,1%; MO 7.5%; EO 3,1%; ba 1,8%;
AST/TGO 66 u/l; ALT/TGO 70 ul; bilirubina total 0,9 mg/dl; bilirubina
indirect 0,1 mg/dl; bilirubina direct 0,8 mg/dl;
RG pulmonar pneumonie bazal bilateral
Serologie CMV : Ig M negativ
Ig G intens pozitiv

Evaluarea pacientului pe cele 14 nevoi fundamentale

Pacient N. I. 2 luni din Rm. Vlcea se interneaz cu diagnosticul:
citomegalovirus prezentnd stare general medie, afebril, obstrucie nazal, tuse
umede frecvent:
- tegumente calde i umede
- raluri sibilante
- matitate.
1. Nevoia de a respira i a avea o bun respiraie nesatisfcut datorit
strii generale medie, obstruciei nazale i tusei umede frecvente.
2. Nevoia de a bea i a mnca satisfcut datorit abdomenului suplu,
ficat i splina n limite normale.
3. Nevoia de-a elimina satisfcut ca urmare a alimentaiei n limite
normale, avnd scaune normale.
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur nesatisfcut din cauza
stri mediocre i vrstei.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni nesatisfcut ca urmare a tusei
umede, dispnee mixt i pneumoniei acute.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca nesatisfcut datorit vrstei sale
de sugar.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
satisfcut.
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoase
nesatisfcut datorita vrstei.
9. Nevoia de a evita pericolele nesatisfcut ca urmare a vrstei de sugar.
10. Nevoia de a comunica nesatisfcut datorit vrstei foarte mici.
11. Nevoia de a aciona conform principiilor convingeri i valori, de a
practica religia nesatisfcut ca urmare a vrstei.

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii - nesatisfcut datorit

vrstei.
13. Nevoia de a se recrea nesatisfcut: nu tie
14. Nevoia de a nva cum s i pstrezi sntatea
nesatisfcut ca urmare a vrstei.
CAZUL II
FOAIA DE OBSERVAIE
SURSA:
- pacient nume: Dumitru
- prenume: Maria Amalia
- echipa de susinere: familia
- echipa de ngrijire: medicul, asistenta.
DATE FIXE:
- pacient: nume i prenume D. M..
- sex: feminin
- data naterii: 25.01.2014
- grupa sanguin:B III
- naionalitate: romn
- religie: ortodox
- stare alergic: nu prezint.
DATE VARIABILE:
- vrsta: 1 an
- domiciliul: Rm. Vlcea
- condiii de locuit corespunztoare
- A.H.F.. fr importan
MOTIVELE INTERNRII:

Sugar n vrst de 12 luni, stare general bun, candidoz lingual, pulmonar

fr raluri AV 92/min obstrucie nazal, tuse umed, moderat dispnee mixt,
abdomen suplu, ficat i splina n limite normale, primete alimentaia p. o. scaun
normal.
Pe 28.01.2015 s-au recoltat analize n clinica noastr pentru evaluare.
rezultatul urmnd a fi transmis dup ce medicul curent din teritoriu va lua legtura
cu medicul curent al copilului de la INBI.
EXAMEN CLINIC GENERAL PE APARATE:
O stare general: bun
O stare de nutriie bun
O facies: necaracteristic
O tegumente calde umede
O esut conjunctiv adipos normal
O esut muscular normal
O esut osteo articular integru
O aparatul respirator: torace normal
O aparatul uro genital lojile renale nedureroase
O sistemul nervos endocrin, organe de sim ROT i cutanate prezente
bilateral.
EPICRIZA:
Copil de sex feminin, n vrst de 12 luni, provenit din mam infectat cu
CMV, la vrsta de sugar este internat n clinica noastr prin transfer de la
maternitatea din Rm. Vlcea pentru evaluare clinico biologic.
APF este primul copil, nscut la 9 luni, la maternitatea din Rmnicu Vlcea,
natere spontan n prezentaie cranian, G 2800 g nu a necesitat reanimare la
natere, BO detaat la 4 zile, alimentat artificial de la natere, profilaxia ARV de la
natere pe o durat de 6 sptmni.

AHC: - mama: Dumitru Maria, 26 ani, diagnosticat cu infecie HIV din

2001, pentru care a primit terapie ARV
- tata: Dumitru Nicolae, 29 ani test HIV negativ.
RECOMANDRI:
1. Baie zilnic cu igiena zilnic a tegumentelor i mucoaselor
2. Alimentaie adecvat n funcie de greutate i vrsta copilului.
3. Va fi ferit de frig, umezeal,persoane bolnave
4. Vaccinrile i imunizrile se vor efectua prin medicul de familie
conform ghidului naional de imunizri.
5. Dispensarizare prin medicul de familie.
6. Revine la control peste 6 luni.
ANALIZE DE LABORATOR:
29.01.2015
CD3 7220 cel/mm3, cd4 valoare absolut 3659cel/mm3, cd8 3313cel/mm3
HIV anticorpi totali/ Genscreen negativ
ALT/TGO 23 u/l, LDH 829 u/l, GGT 13 u/l, urea 17mg/dl, creatinina 0,3
mg/dl, glicemia 73 mg/dl
PT 12,3 sec, INR 1,11 INR, PT 85%, fibrinogen 285mg/dl,
VSH 10 mm/h

Evaluarea pacientului pe cele 14 nevoi fundamentale

Pacient D.M. din Rm. Vlcea se interneaz cu diagnosticul: citomegalovirus
prezentnd stare general bun, candidoz lingual, obstrucie nazal, tuse umede
frecvent:
- tegumente calde i umede
- raluri sibilante

- matitate.
1. Nevoia de a respira i a avea o bun respiraie nesatisfcut datorit
obstruciei nazale i tusei umede frecvente.
2. Nevoia de a bea i a mnca nesatisfcut ca urmare a candidozei
linguale.
3 .Nevoia de-a elimina satisfcut ca urmare a alimentaiei n limite
normale, avnd scaune normale.
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur satisfcut datorit
stri generale bune.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni nesatisfcut ca urmare a tusei
umede, dispneei mixt i pneumoniei acute.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca nesatisfcut datorit vrstei.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
satisfcut.
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoase
nesatisfcut datorita vrstei.
9. Nevoia de a evita pericolele nesatisfcut ca urmare a vrstei.
10. Nevoia de a comunica nesatisfcut datorit vrstei foarte mici.
11. Nevoia de a aciona conform principiilor convingeri i valori, de a
practica religia nesatisfcut pentru c nu tie.
12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii - nesatisfcut datorit
vrstei.
13. Nevoia de a se recrea nesatisfcut: nu tie
14. Nevoia de a nva cum s i pstrezi sntatea
nesatisfcut ca urmare a vrstei.