BRONSIOLITA

NU exista consens!
Definitie
Tratament

Bronsiolita afectiune inflamatorie acuta a tractului respirator

inferior constand in obstructia cailor aeriene mici, initiata de o
infectie virala la nivelul tractului respirator superior (VSR)

Copil < 2 ani

Este autolimitata si relativ putin influentata de interventia

terapeutica agresiva. Dureaza de la cateva zile pana la 3
saptamani.

ETIOLOGIE
Virusala (>95%):
VRS > 50%
V. paragripale, rhinovirusuri, Boca virusuri, MPV, Adenovirusuri ( forme severe si prelungite)
Bacteriana:
Chlamidia trachomatis
Mycoplasma( la virsta mare)
Suprainfectia bacteriana este exceptionala
FAMILIE GEN TIP BOLI
Adenoviridae Mastadenovirus ADV Faringita
Pneumonie
Gastroenterita
Conjunctivita
Coronaviridae Coronavirus Coronavirus uman Rinofaringita
SARS coronaV SARS
Parvoviridae Bocavirus Bocavirus uman Bronsiolita
Pneumonie
Picornaviridae Rhinovirus Rhinovirus uman A - B Rinofaringita
Paramixoviridae MPV HMPV Faringita
Bronsiolita
Pneumonie
Pneumovirus VSR Crup
Pneumonie
Bronsiolita
Respirovirus Paragrip 1,3 IACRS
Bronhopneum
Rubulavirus Paragrip 2,4 Crup, faringita

VSR
In emisfera nordica zona temperata noiembrie aprilie, cu varf in ianuarie- februarie
PARAINFLUENZA
Cel mai frecvent tipul 3, dar si 1,2
Epidemii la inceput de primavara
METAPNEUMOVIRUS
Paramyxovirus prima descriere in 2001
Se asociaza cu alte virusuri
La copil produce pneumonie sau bronsiolita
INFLUENZA
Asemanator clinic cu RSV si parainfluenza
Distributie sezoniera ca RSV
RHINOVIRUS
Peste 100 serotipuri
Principalul agent etiologic in sezonul rece pentru raceala comuna
Se asociaza cu infectii de tract respirator inferior la copiii cu boli pulmonare cronice
Se asociaza cu alte virusuri
Mai frecvent primavara
CORONAVIRUS
Locul 2 in etiologia racelii comune
La copil determina bronsiolita
HUMAN BOCAVIRUS
Descoperit in 2005
Produce bronsiolita si manifestari pertusis-like
Toamna si iarna

- 81% - la copii < 1 an

- Durata medie de spitalizare 3 zile
- Rata de spitalizare s-a dublat in ultimii 20 ani
- 62% baieti

Patogenie
- Virusul patrunde la nivelul celulelor bronhiolelor terminale detrminand inflamatie
- modificarile incep la 18 20 ore de la infectie
- necroza celulara bronsiolara, rupturi ciliare, infiltrare limfocitara peribronsiolara
- edem, mucus, obstructie , atelectaza

Semne de infectie virala :

- febra
- rinoree
- tuse
Manifestari datorate tractului respirator inferior:
- polipnee
- tiraj
- hiperinflatie
+ definitoriu Wheezing nordamericani
+ raluri crepitante, subcrepitante, sibilante, ronflante +/- Wheezing - pentru britanici
Coinfectie virala 10 30 %
VSR
MPV
RHV
Influenza
Parainfluenza
Bronsiolita evolueaza in 2 faze:
1. Rinofaringita
2. Bronsiolita propriu-zisa
3-8% evolutie la IRA din care
10-15% internati in ATI

ISTORIC :
Copil sub 2 ani
Iacrs cu 2 zile inainte
Febra mica
Rinoree
Tuse
Apnee /dispnee
Wheezing
Tuse recurenta de cateva saptamani

CLINIC:
Polipnee
Wheezing
Tiraj intercostal
Hiperinflatie
Dispnee expiratorie

DIAGNOSTICUL POZITIV:
CLINIC
TESTARE VSR
ASPECT RADIOLOGIC
Pneumonie
Atelectaza
SEVERITATE :
Prematuritate
Comorbiditati MCC
Facies toxic
SaO2 scazuta
<3 luni
Atelectaza

Severitate Usoara Medie Severa

Alimentatie po Posibila Dificila Imposibila
Detresa respiratorie - Medie Severa
Hipoxemie - Da corectabila Da posibil
saO2<92% cu O2 necorectabila cu O2
Apnee - Posibil scurte Posibil frecvente si
prelungite
 FORMA USOARA MEDIE SEVERA
Sa O2 +/- + +
ASTRUP - - +
Ionograma - +/- +
Rx pulmon - +/- +
O2 - + +
PEV - +/- +
monitoriz - + +
Dispens MF La 2-3 zile La 7 zile de la La 7 zile de la
externare externare
Spitalizare - + +
Altele Trat la domic Internare Consult ATI
sectie

SCORUL RESPIRATOR CINCINATI

0 1 2 3
FR NN <60 60-80 81-99 >100
sugar <40 41- 60 61 79 >80
copil <30 31 - 40 41 - 59 >60
SaO2 >94 90-93 86-89 <86
Stare Constient calm Usor iritabil, Moderat iritabil F. Agitat
generala consolabil dilicil de consolat Neconsolabil . Tipa
Tiraj absent Usor Mediu Sever
Auscultatie normal Discret W expirator W expirat moderat W expirat si inspirat
+/- Winspir sever

SCORUL RESPIRATOR:
- La prezentare
- La 15 minute
- la 30 minute
- La 1 ora
- la 2 ore
- la 4 ore
Un scor respirator > 5 = INTERNARE

Cand facem Rx toracica?

(1) form sever de boal;
(2) deteriorare brusc;
(3) pneumopatie sau cardiopatie subjacent; i
(4) diagnostic incert de broniolit

COMPLICATII :
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
INFECTIA BACTERIANA :
- PNEUMONIA
- BACTERIEMIA
- MENINGITA
ASTM ?

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:
Astm bronsic
Pneumonie
Boala pulmonara cronica
Corp strain
Malformatie cardiac
 Inele vasculare
Laringotraheobronsita

Deoarece nu exista tratament specific antiviral, in bronsiolita se face tratament simptomatic

Nu exista suficiente date bazate pe dovezi
Internarea in spital si mijloacele terapeutice variaza foarte mult in diversele protocoale
Sunt descurajate toate tratamentele clasice utilizate
Se recomanda orientarea catre tratamente complementare si medicina alternativa

CONSENS TRATAMENT :
1. OXIGEN
2. HIDRATARE
3. ASPIRARE SECRETII

FAZA I
EVALUAREA INITIALA:
- Izolarea copilului pe sectia de boli respiratorii
- apreciarea scorului respirator
- aspirarea secretiilor

ADMINISTRARE DE O2
DA NU
Mentinerea SaO2 > 90% Reevaluarea statusului
(>88% daca doarme) respirator si a scorului

HIDRATARE
Evaluarea terenului astmatic
- Istoric de wheezing recurrent
- Istoric familial de atopies au astm
- Varsta >12 luni

- Scor respirator = 9 12
- FR > 60

Internare obligatorie

INDICATIA INTERNARII
Virsta < 3 luni;
Fostii prematuri;
Asocierea cardiopatiei congenitale, pneumopatie cronica, imunodeficiente; patologie neurologica
Detresa respiratorie care limiteaza aportul lichidian cu aparita SDA
Apnee;
Cianoza, hipoxemie;
Letargie
Lipsa posibilitatii urmaririi atente.
Familie anxioasa

FAZA II la 1 ora de la internare

FAZA III la 2 ore de la internare
FAZA IV la 4 ore de la internare

SCOR = 1-4 - se intrerupe PEV

- se trece la alimentatie po
SCOR = 5-8 - se continua O2 + PEV hidratare
SCOR = 9 12 - albuterol / ventolin
- se face ASTRUP
1.Oxigenoterapia
- oxigenul devine necesar in prezenta cianozei (semn clinic de hipoxie)
- concentratia de oxigen variaza intre 21% (concentratia normala a aerului atmosferic) pana la 100%
- posologia optima de oxigen - cel mai mic FiO2 (fractia inspirata de oxigen) care permite mentinerea PaO2 in
limite de siguranta = 80 - 100mmHg
- clinic se creste debitul O2 pana dispare cianoza si apoi se majoreaza cu inca 25%
Reguli de baza in cadrul oxigenoterapiei
. administrarea de oxigen umidificat, incalzit, pur
. administrarea de oxigen in concentratii stabile
. administrarea de oxigen nu trebuie sa depaseasca durata minima necesara
. trebuie evitate hipotermia (creste consumul O2) si acidoza (scade perfuzia pulmonara)
. se corijeaza hipovolemia si anemia
OXIGENOTERAPIE :
- Cort de oxigen : concentratii de O2 pana la 100% la debit de 3-8 l/min
- incubator concentratie de 45 70% la un debit de 15l/min
- narine concentratie 50%
- 0,5 1 l/min < varsta de 2 luni si 2 l/min > 2 luni
- SE EVITA INFOMETAREA COPILULUI!

2. Asigurarea nevoilor de lichide, electroliti si calorii:

- intensitatea dispneei contraindica in principiu continuarea alimentatiei orale
- in formele medii se administreaza alimentatie pe sonda nazo-gastrica
- in formele severe se prefera PEV pentru asigurarea necesarului fiziologic de apa, electroliti si calorii, pentru
administrarea medicamentelor intravenos si corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic

TRATAMENTE A CAROR EFICIENTA ESTE DISCUTABILA IN BRONSIOLITE :

- Antibioticele
- bronhodilatatoarele
- antiinflamatoarele corticosteroide
- injectabile
- sistemice
- Antileucotriene
- eufilina /miofilin
- nebulizarea de solutie salina hipertona
ANTIBIOTERAPIA
0,6% 11,5%
SUPRAINFECTIE!!!

Indicatie administrare antibiotic :

- Temperatora >38,5 peste 48 ore
- otita medie acuta
- patologie pulmonara sau cardiaca asociata
- prezenta unui focar de condensare pulmonara dovedit radiologic
- cresterea CRP
- leucocitoza cu neutrofilie
- varsta sub 3 luni
- OMS tari nedezvoltate
- handicapuri biologice , malformatii
- insuficienta respiratorie severa

INDICATIILE MEDICATIEI ANTIVIRALE

Ribavirin /virazol
- administrat in aerosoli 12 18 ore/zi timp de 3 7 zile
- -------------------------------------------------------
- infectie cu VSR
- handicapuri biologice
 - insuficienta respiratorie severa
- cardiopatii congenitale
- Displazie bronhoplulmonara

2. BRONHODILATATOARELE
SIMILITUDINE CU SIMPTOMATOLOGIA DIN ASTMUL BRONSIC
- beta 2 agonisti:
- sunt eficiente
- ca si placebo
- scaderea SaO2 dupa Ventolin
- adrenalina
- efect beta 2 adrenergic bronhodilatator
- efect alfaadrenergic
- vasoconstrictor
- scade edemul
- scade absorbtia sistemica a medicamentului
- tahicardioa este < Ventolin
- este eficient sau ca si placebo !

IN FORMELE SEVERE:
Bronhodilatatoare
Beta 2 agonisti Ventolin (5mg=1ml), 0.1 mg/kg/doza administrat in prima ora din 20 in 20 minute, apoi de
3 4 ori pe zi
Adrenalina (1mg=1ml) 0.01-0.1 mg/Kgc/doza, x 4 ori/zi
Observare efect fara efect in primele 15-30 min sistare
Monitorizare ritm cardiac
Se pune in balanta efectul obtinut cu posibilele efecte adverse (de obicei balanta este orientata catre efectele
adverse)
Corticoterapia :
- Indicata daca se asociaza edem cerebral
- solumedrol 2 - 5 mg/kgc
- dexanetazona 0,5 1 mg/kgc/zi

MIOFILIN
Doza mica 4 mg/kgc/doza impartit in 4 administrari, foarte lent, pentru a nu se crea varfuri de teofilina-
risc crescut de agitatie
Nu am gasit studii care sa recomande utilizarea teofilineii in tratamentul bronsiolitei
Relaxare musculatura neteda bronhii
Inhiba degranularea mastocitara
Stimuleaza centrul respirator

NaCl in aerosoli
Administrarea de clorur de sodiu hipertona 3% - benefic n broniolita acut
Scade edemul, imbunatateste curatarea cailor aeriene
Pentru evitarea bronhospasmului aceast soluie trebuie administrat n asociere cu un bronhodilatator

ANTICOLINERGICE
Ipratropium Ipravent
Nu exista date care sa arate eficienta bromurii de ipratropiu
Antagonist muscarinic neselectiv
Inhiba bronhoconstrictia si secretia de mucus

FUROSEMID
Doza mare 2 mg/kgc/doza, la 6 ore
In barbotor sau in aerosoli
Scade edmul mucoasei
SEDARE
Clorarhidrat in doza de 4 ori mai mica decat sedarea pentru investigatii paraclinice (0.25 mg/kgc) efecte
benefice prin scaderea agitatiei, scaderea consumului de oxigen, respiratii mai eficiente, fara afectarea
centrului respirator
Contraindicat in toate studiile si protocoalele

De luat in considerare
Antivirale
o Aerosoli -ribavirina controverse. Greu de administrat
o Profilactic palivizumab 15 mg/kgc/doza, im, 5 administrari pe luna, incepand cu lunile Nov, Dec,
la copii cu factori de risc. Eficient, dar foarte scump
Surfactant
o La copiii ventilati mecanic
o Studii clinice cu rezultate diferite. 2 studii in care durata spitalizarii a fost mai mica la copiii care au
primit surfactant fata de placebo

Indicatiile ventilatiei mecanice:

- Polipnee
- cianoza
- PaO2 <50 mm Hg
- hipercapnia PCO2 >55 mm Hg
- crize de apnee
- acidoza pH < 7,2
- epuizarea copilului cu diminuarea sindromului de lupta
- alterarea starii generale

TRATAMENT :
Suportiv
Hidratare
Aerosoli cu ventolin
Spitalizarea cazurilor severe
Izolare , inclusive contacti
Oxigen
Ribavirina
Profilaxia VSR: anticorpi monoclonali:
RespiGam
Synagis

PROFILAXIA:
1. Spalarea mainilor
2. Izolarea contactilor si pacientului
3. Alaptare la san
4. Evitarea fumatului
5. Palivizumab
IDEI PENTRU ACASA :
- Boala inflamatorie cai aeriene distale bronsiole
- Etiologie virala - VSR
- Tuse , dispnee, wheezing
- Forma usoara, medie, severa scor Cincinati
- Nu se dau antibiotice
- Indicatie: Hidratare , oxigen , aspirare secretii
- Forma severa nu respecta protocolul
- Forma severa: aerosoli cu adrenalina, ventolin, flixotide , corticoterapie i.v., antibiotic daca are febra
persistenta peste 48 ore sau necesita IOT