SEPSISUL BACTERIAN AL NOULUI NASCUT

Definitie : Sepsisul neonatal reprezinta raspunsul inflamator sistemic al noului nascut , declansat de prezenta unui
germene patogen sau a toxinelor eliberate de acesta.
O alta denumire folosita este aceea de septicemie neonatala,termenul subintelegand pasajul sanguin al agentului
patogen cauzal.
Mediul intrauterin este steril
Flora vaginala materna: bacterii aerobe si anerobe,mycoplasma,chlamidia,fungi,stafilococ
epidermidis,lactobacili,streptococ beta hemolitic si alti streptococi,proteus,klebsiella si altii
N.n vine in contact cu aceste microorganisme in timpul delivrentei,primele colonizate fiind tractul digestiv si
respirator
Aceasta colonizare nu duce implicit la imbolnavirea noului nascut!!!
Un alt mod de colonizare si infectare a noului nascut este cel orizontal,din mediul maternitatii, via personal
sanitar

Particularitati imunologice ale noului nascut

>>IMUNITATEA CELULARA
Celulele polimorfonucleare(PMN) prezinta un deficit al chemotactismului,o capacitate scazuta de aderare si
degranulare,de asemenea capacitate scazuta de fagocitare
Raspunsul medular de productie a neutrofilelor este slab
Macrofagele sunt de asemenea slab competente in perioada neonatala iar numarul macrofagelor la nivel
pulmonar,splenic si hepatic este scazut
Raspunsul limfocitelor B la nou nascut este incomplet,formarea anticorpilor fiind intarziata.
Pe masura ce n.n. este expus la stimuli antigenici, nr celulelor B cu memorie creste
celulele natural killer(NK) sunt in numar mic=productie scazuta de interferon gamma

>> IMUNITATEA UMORALA

NN are imunoglobuline G transmise de la mama in ultimul trimestru al sarcinii
N.N primeste Ig A prin laptele matern dar nu este capabil sa le secrete pana la 2-5 saptamani
NN are capacitatea de a produce Ig M din saptamana X dar acestea sunt in cantitate mica.
-Nivelul crescut al IgM la nastere ridica suspiciunea unei infectii in utero
Proteinele complementului pot fi detectate de la 6 saptamani insa valoarea complementului este scazuta la
nastere, componentele citotoxice terminale ale cascadei complementului (active pe bacteriile gram-) sunt
deficitare
-Maturitatea functiei complement se atinge la cca 6-10 luni

Functiile de bariera chimica si fizica a tegumentelor si mucoaselor sunt prezente insa fragile,motiv pentru care
orice injurie adusa acestora va duce la infectii potential severe
Mediatorii eliberati in procesul septic(ex. Tromboxani B2) pot produce hipertensiune pulmonara si consecutiv,
afectare cardiaca, cu scaderea debitului cardiac si hipotensiune
Tractul intestinal este colonizat in timpul nasterii sau prin inghitirea lichidului amniotic infectat. Raspunsul
imunologic ineficient (proliferarea limfocitara locala se maturizeaza dupa 46 saptamani) poate duce la aparitia
enteritei ulceronecrotice
1)Sepsisul precoce apare 85% in primele 24 de ore, 5% 24-48h, 10%72 h de viata si este asociat cu germeni
transmisi de la mama.
-Streptococ grup B(GBS)
- Escherichia coli (E coli)
-stafilococ coagulazo negativ
-Haemophilus influenzae
- Listeria monocitogenes
Streptococul Beta hemolitic poate produce: corioamniotita, endometrita, ITU la mama
-Colonizare fatului produce bacteriemie apoi infectie sistemica

1
-In sepsisul precoce cea mai comuna manifestare clinica este afectarea respiratorie.
-Factorii de risc implicati in aparitia sepsisului precoce sunt:
Colonizare materna cu GBS
Ruptura prematura a membranelor
Ruptura prelungita a membranelor
Prematuritate
Infectia urinara materna
Corioamniotita
Alti factori de risc asociati sepsisului neonat
Scor Apgar scazut
Febra materna peste 38 in timpul travaliului
Conditii socioeconomice precare
Greutate mica la nastere
Nastere dificila
Asfixie la nastere
Aspirare meconiu
Anomalii congenitale ale fatului
Manevre invazive(vasculare,ventilatie mecanica)

2)Sepsisul tardiv apare dupa a 4-a zi de viata si poate fi suspectat pana la 90 de zile(!).
stafilococi coagulazo-negativi,
Stafilococus aureus,
Ecoli, Klebsiella, pseudomonas, Candida,
Serratia,Acinetobacter , germeni anaerobi
Sunt expusi nou nascutii prematur, cei care necesita spitalizare indelungata sau manevre invasive.
Semnele clinice sunt la fel de nespecifice ca in sepsisul precoce, mergand pana la soc si insuficienta multipla de
organe si sisteme.
In sepsisul tardiv cea mai comuna manifestare clinica este meningita.

Clinic
Semnele clinice in sepsisul neonatal sunt nespecifice !!!
Tahipnee Varsaturi (inclusiv sanguinolente)
Geamat Icter
Respiratie neregulata Diaree
Apnee Semne neurologice: fontanela anterioara in
Cianoza tensiune, rigiditate nucala, iritabilitate,
Paloare tulburari de alimentatie, convulsii, tulburari
Tahicardie/bradicardie ale termoreglarii.
Hipotensiune Ele pot fi expresia edemului cerebral, al
Edeme meningitei sau chiar ventriculitei.
Semne de soc

Diagnostic diferential al sepsisului neonatal:

obstructie intestinala
hernie diafragmatica congenitala
pneumonie congenitala
insuficienta cardiaca
boala hemolitica a noului nascut
aspirare meconiu
enterita ulceronecrotica
hipoplazia pulmonara
detresa respiratorie idiopatica

2
Examene de laborator in sepsisul neonatal
Modificari ale hemogramei:
Anemie
Trombocitopenie sub 100000/mm3
Leucocitoza (peste 24000/mm3) sau leucopenie (sub 5000/mm3)
Se utilizeaza ca fiind mai sensibil raportul neutrofilelor mature/imature (I/T).Se considera ca maximum
acceptabil un raport de 0,16 (sub 0.2) imature/mature in primele 24 de ore, apoi scade la 0,12 in 60 de ore.
-Cresterea acestui raport este un semnal de alarma si se utilizeaza in combinatie cu alte semne pozitive
pentru sepsis.
Lactacidemia (normal sub 2 mmol/l) exprima hipoxie si disfunctie hepatica
IgM crescut si mai ales in sangele din cordonul ombilical
Tulburari de coagulare pana la manifestari de CID (alungirea PT si PTT) valori anormale ale fibrinogenului si D dimeri
Anomalii metabolice (hipoglicemie, retentie azotata, tulburari he, hiperbilirubinemie)
Acidoza(pH sub 7,3)
Semne radiologice pulmonare
Examenul lichidului cefalorahidian (peste 100 celule/mm3 cu PMN, proteinorahie peste 150 mg/dl si glicorahie sub
40 mg/dl)
Culturile centrale(hemocultura, cultura LCR, urocultura )
Proteina C reactiva peste 10 mg/dl
Procalcitonina
Masurarea seriata a markerilor de tip CD11b, CD64, inteleukina 6,8
Ecografia transfontanelara
Criteriile Rochester: modificarea starii nn, aspectul toxic, cianoza+leucocitoza, VSH, fibrinogen, CRP crescut
+modificari urinare si ale coprocitogramei
5 criterii cu valoare predictiva: leucocite sub 5000/mm3, raport I/T peste 0,2, proteina C reactiva peste 5
mg/dl, haptoglobina crescuta, VSH peste 15 mmh
-Utile in situatii neclare
Forme clinice ale infectiei bacteriene neonatale
Meningita purulenta
Otita medie supurata
Enterita
Infectia de tract urinar
Artrita supurata /osteomielita
Conjunctivita /celulita orbitala
Afectarea cerebrala septica poate determina ventriculita, arahnoidita, vasculita, edem cerebral si infarcte
cerebrale.
Meningita neonatala debuteaza la nivelul plexurilor coroide si se extinde prin ventriculi, putand duce prin
exudatul local la complicatii obstructive (afectarea fluxului normal al LCR=hidrocefalie secundara )
Tratamentul sepsisului neonatal
Se impun masuri de sustinere generala si antibioterapie ,cu cat mai rapid instituite cu atat prognosticul este mai
bun.
Ampicilina 50-100 mg/kg /24 h in 2-4 prize
Gentamicina 4-5 mg /kg/24-48 h
Cefotaxim 50-100 mg /kg /zi in 2-3 prize
Vancomicina 10 -15 mg /kg/24 h in 2 prize
Metronidazol 7,5 mg/kg /doza,2 doze /24 h
Piperacilina 75 mg/kg/doza 4 doze/24 h
-Dozele se ajusteaza in functie de greutate si varsta gestationala !
Asigurarea stabilitatii hemodinamice (aport lichidian, agenti inotrop pozitivi: Dopamina, Dobutamina )
Corticosterozi cu actiune antiinflamatorie (Dexametazona iv 1-2mg/kg)
plasma proaspata congelata (PPC) 10ml/kg/doza, crioprecipitat, terapie substituiva cu preparate de sange:
eritrocite,leucocite,trombocite), administrare de vitamina K intramuscular 1ml.

3
 imunoglobuline 400 mg/kg/24 , 3 zile consecutiv
ventilatie mecanica
epurare extrarenala (dializa peritoneala)
fenobarbital 10-20 ml/kg/24 h sau fenitoin in doza de 20 mg/kg/zi pentru cuparea convulsiilor
formule de lapte speciale sau nutritie parenterala totala.
Confortul termic si igiena tegumentelor

Complicatiile sepsisului neonatal

hidrocefalia secundara afectarii meningiene
Sechele neurologice
oto si nefrotoxicitatea aminoglicozidelor.
Sechele osteoarticulare
Tulburari nutritionale
Prognosticul sepsisului neonatal depinde de: gradul de prematuritate, varsta pacientului la debut, de forma de
boala(+/- meningita), precum si de precocitatea instituirii tratamentului.

ALTE INFECTII NEONATALE

INFECTIA NEONATALA CU VIRUSUL HEPATITEI B
HVB=cea mai comuna cauza de hepatita cronica pe glob
400 mil infectati in anul 2000(OMS),1 milion decese/an
Transmiterea perinatala este un eveniment comun
70-90%nn infectati perinatal devin purtatori cronici
Transmiterea HVB de la mama la fat se face intrapartum desi a fost demonstrata si transplacentar in Taiwan
(zona endemica)
Cand infectia apare la mama in trim I sau II riscul infectiei nn este mic datorita antigenemiei materne devenita
eficienta la momentul nasterii
Particula Dane=invelis +nucleocapsida
Pe invelis.antigenul de suprafata HbS
Acesta poate fi detectat precoce la 1-2 saptamani de la expunere
agHbS a fost detectat in sange,produsi de sange, urina, fecale, bila, saliva, lacrimi, transpiratie, sperma,secretia
vaginala,continutul gastric,lapte de mama,LCR,lichid sinovial,toate acestea devenind cai de transmitere!
Ag Hbe, Hbc tin de nucleul viral
Rata de transmitere are legatura cu ag Hbe matern (marker al potentialului infectant).
AgHbS+AgHbe =transmitere 90%
Titru crescut al anticorpilor Hb e la mama scade insa riscul de infectie a fatului sau acesta devine purtator
asimptomatic
Principala strategie pentru preventia HB neonatale este imunoprofilaxia cu vaccin anti hepatita B
Se prescriu 3 doze pana la 18 luni(I la nastere,II dupa 2 luni,III 6 luni)
Daca mama este AgHBS + se administreaza imunizare(vaccin) si tratament cu imunoglobuline specifice HBIG
alta cale de preventie:operatia cezariana
Manifestarile hepatitei neonatale cu virus B pot fi adesea subclinice
Boala fulminanta este rara
Cel mai adesea exista sindrom icteric (cu bilirubina directa crescuta) si o crestere persistenta a transaminazelor
dar exista si evolutie catre ciroza si insuficienta hepatica

TOXOPLASMOZA CONGENITALA
Tox.gondi=parazit patogen pentru om,in special pentru organismele imunodeficitare
Gazda definitiva=pisica,dar si alte animale cu sange cald(rozatoare,pasari,capre etc)
Aceasta,in context de infectie acuta,elimina 1milion oochisti /scaun/zi 2 saptamani

4
 Infectia materna poate avea simptome nespecifice,precum adenopatii,oboseala,sindrom mononucleoza-
like(febra,disfagie,mialgii,limfocitoza)
Infectia fetala se face in orice trimestru al sarcinii,dar cu rate variabile in functie de varsta acesteia:15% I
trim,60% al II lea, 90 % al III lea(direct proportional cu fluxul placentar
Severitatea afectarii e foarte mare la varste gestationale mici putand duce la moarte fetala
Copiii afectati dupa I trim dezvolta forme mai blande de boala

Infectia congenitala poate fi

1)simptomatica la nastere
2)simptomatica in I luna
3)sechele ale bolii nerecunoscuta precoce
4)infectie sublinica

Infectia simptomatica la nastere are 100% semne neurologice si afectare retiniana, calcificari
intracraniene,corioretinita,convulsii,modificari ale LCR si: hepatosplenomegalie, adenopatii, icter, anemie
urmatoarea sarcina a mamei este lipsita de risc,infectia nou natala apara numai cand mama face infectia acuta
in timpul sarcinii
Infectia sechelara presupune prezenta: corioretinita, orbire, retard motor, microcefalie, convulsii
nu sunt patognomonice
Diagnostic:clinic si serologic,prin PCR si determinare Ig M specifice
Tratament la toti nou nascutii seropozitivi
Mama cu infectie acuta:spiramicina
Specific:pirimetamina(0,5-1 mg/kg) +sulfadiazina(100mg/kg) un an
Nn infectat,atat cei a.. cat si cei simptomatici: sulfadiazina si pirimetamina.
Atentia la preventie! (pisicile.)

RUBEOLA CONGENITALA
Infectie devastatoare pentru fat
poate duce la pierderea sarcinii
Infectia materna in primele 12 saptamani de sarcina=81% afectare fat ,apoi s 13-16 = 54%,s 17-22 = 36% pentru
ca apoi sa creasca iar la 100 % in ultimele saptamani
Infectia precoce duce la anomalii multiple de organe,cele mai afectate fiind cordul(PCA,stenoza pulmonara) si
auzul(surditate neurosenzoriala)
triada clasica in rubeola congenitala:surditate/anomalii oculare/maladie cardiaca
Clinic, rubeola congenitala mai asociaza: retard de crestere, microftalmie, meningoencefalita,
hepatosplenomegalie, purpura trombocitopenica
Dg+:suspiciunea de infectie materna + confirmare serologica(IG specific)
Nu exista tratament , singura valoare o are preventia cu imunizare activa a populatiei feminine la varsta fertila

INFECTIA CU CMV
CMV=herpes virus,identificat numai la om
Se regaseste in saliva,urina,secretii genitale,lapte de mama,sange,asa incat expunerea la oricare din ele poate
transmite boala
Transmiterea verticala poate aparea la orice moment al sarcinii
Infectia congenitala este cauza principala de surditate neurosenzoriala
Infectia simptomatica la nn poate fi precoce,cu implicare
multiorganica,purpura,petesii,hepatosplenomegalie,icter,avand aspect de laborator de hepatita neonatala
Formele simptomatice neamenintatoare de viata:retard de crestere iu, microcefalie, calcificari, surditate,
pneumonie
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe suspiciunea clinica si confimarea serologica
Tratamentul la adulti = ganciclovir
La copil,este inca disputat ca efect benefic,in schimb se cunosc efecte secundare serioase

5
 Gamaglobulina hiperimuna pentru CMV
Preventia infectiei cu CMV a fatului se face prin screening la gravide si imunizare activa cu imunoglobuline
specifice
Unii au propus(fara efect dovedit) pasteurizarea laptelui de mama

INFECTIA CU HERPES VIRUS

HSV 2 produce boala neonatala
Sunt expusi cei ai caror mame au contractat infectia genitala recent,nn se infecteaza in timpul nasterii
Clinic,pot aparea afectari oculare,tegumentare,mucoase sau sever,encefalita,manifestari severe
neurologice,insuficienta respiratorie,afectare multiorganica cu mortalitate crescuta
Dg+=clinic si serologic
Tratament:antiviral cu vidarabina 15-30 mg/kg si aciclovir,in toate formele de boala

INFECTIA LUETICA
Rezultat al pasajului transplacentar al treponemei pallidum
Se poate produce in orice moment al sarcinii
Rezultatul infectiei fetale: moarte fetala,
hidrops fetalis
nastere prematura
Cei care se nasc vii.dezvolta simptome in primele 3 luni
hepatosplenomegalie
afectare scheletala(osteocondrita)
icter,anemie
descuamare palmoplantara
Manifestarile neglijate duc la aparitia in cca 2 ani a neurosifilisului

INFECTIA HIV (congenitala, perinatala)

- primul caz declarat oficial:1981

- testare prenatala a mamelor obligatorie SUA 1995
- inainte de 1985,calea de transmitere:produse de sange
- ulterior:sex neprotejat,toxicomania
- datele de supraveghere arata ca doar rata HIV in randul barbatilor homosexuali este in crestere
- 2009 OMS:2,5 milioane de copii traiau cu HIV,dintre care doar in 2009 fusesera nou diagnosticati 370000
HIV 1/HIV 2
Patogeneza: prezenta limfocitelor HIV infectate duce la un raspuns imun inadecvat in caz de infectii(in special cu
germeni oportunisti)
calea principala de transmitere a HIV la copil este cea verticala,de la mama
semne de alerta pentru clinician:
infectii bacteriene recurente,febra prelungita,diaree cronica,pneumonii recurente,parotidita cronica,adenopatii
generalizate,falimentul cresterii,dermatoze pruriginoase,eruptii mucocutanate
infectia nou nascutului se poate produce intrauterin,in timpul nasterii sau imediat dupa.
infectia prenatala se produce hematogen,transplacentar,sau traversand membranele amniotice,mai ales daca
acestea sunt inflamate
cel mai frecvent infectia se produce in timpul nasterii,riscul fiind direct proportional cu gradul de expunere al
noului nascut cu sangele matern,secretiile cervicale.Nou nascutii prematuri sau mici pentru varsta au risc
accentuat de apararea deficitara de la nivelul pielii
infectia postnatala se produce prin ingestia virusului odata cu laptele matern

6
Factori de risc:
nivele crescute ale viremiei materne
numar scazut al CD 4 la mama
infectia materna dobandita in timpul sarcinii
coioamniotita
co existenta altor infectii cu transmitere sexuala
manevre invazive intrapartum
nastere vaginala
primul nascut dintre gemenii mamei HIV +

HIV=genul Lentivirus din familia virusurilor retrovirale

celulele tinta sunt limfocitele CD4 si macrofagele=deficit de aparare imuna al organismului
infestare virala la nivelul maduvei hematopoetice duce la scaderea precursorilor celorlalte linii,ducand la
trombocitopenie(40%) si anemie(20%)

Manifestarile HIV la copil

Nou nascutul infectat este asimptomatic,totusi poate prezenta adenopatii,hepatosplenomegalie
manifestarile comune ale bolii HIV:infectii oportuniste
cea mai frecventa:candidoza mucoasa prin Candida albicans(atat orala cat si genitala)
alti fungi ce evolueaza sistemic:cryptococcus
infectii herpetice tip herpes zoster si/sau varicela
rash verucos,condiloame
infectii bacteriene recurente:stafilococii,infectie TBC
parazitare tip scabie
inflamare parotidiana
diaree cronica
falimentul cresterii
orice leziune cutanata exagerata impune testare HIV

Diagnostic diferential:
agamaglobulinemia Bruton aplazie timica
alte cauze de limfadenopatii tuberculoza primara
malabsorbtie intestinala boli metabolice ce evolueaza cu
mononucleoza infectioasa imundeficienta(aminoacidopatii...)
imunodeficienta severa combinata fibroza chistica

Diagnostic pozitiv
Suspiciunea clinica +serologie de confirmare(ELISA nerelevanta in primele 18 luni datorita pasajului
anticorpilor materni. Utila PCR de detectie a ADN viral,se repeta la 6 saptamani si 3 luni)
secundar:numar CD 4

Tratament
evitare nastere naturala,alaptare
Terapia antiretrovirala care se administreaza la toti pacientii simptomatici indiferent de numarul de celule CD4:
3 clase de agenti:nucleozide sau nucleotide,non nucleozide si inhibitari proteazici
Cel mai eficient tratament:PREVENTIA!