DOMENIUL PEDIATRIEI

prem,rah.distof,anem
Rf,F.acuta,Epiglotita,Laringita acuta,Pn. Acuta
Copiii sunt un grup heterogen diferit din punct de vedere al fiziologiei, fiziopatologiei de aduli.
Cursul afeciunii este modificat de procesul de cretere i dezvoltare i eficacitatea medicaiei.
F.O
Definiiile tusei n practica medical*
Tipuri de tuse Definiie
Tuse O reactie de evacuare forat a aerului, asociata cu un
sunet caracteristic
Tuse acut Tuse care dureaz pn la 2 sptmni
Tuse acut prelungit (LA COPII) Tuse care dureaz ntre 2-4 sptmni
Tuse cronic (LA COPII) Tuse care dureaz mai mult de 4 sptmni
Tuse cronic persistent (la ADULI) Tuse care dureaz mai mult de 8 sptmni
Tuse specific Tuse asociat cu o boal recunoscut drept cauza a tusei
Tuse nespecific Tuse fr nici o boal specific asociat
Tuse refractar Tuse care persist dup tratament
*Aceste definiii au fost folosite de comisia pentru evaluarea i diagnosticul tusei la copii i aduli.
Duratele de timp sugerate sunt cu rol orientativ.

CARACTERISTICI ALE TUSEI

La majoritatea copiilor, n cadrul unei boli virale, tusea are un caracter acut, cu o durat de ~ 10-14 zile;
La aproximativ 25% dintre acetia tusea persist mai mult de 14 zile (3-4 sptmni);
Cei mai muli copii la care tusea persist peste 2-3 sptmni, dar nu depete 8 sptmni, sunt
considerai a avea sindrom post-viral sau boal pertussis-like sau tuse subacut.
American College of Chest Physicians si Australian College of Chest Physicians recomand investigaii
pentru tuse cronic atunci cnd tusea persist > 4 sptmni

CAUZE FRECVENTE DE TUSE POST- INFECIOAS (POST-VIRAL)

1. Broniolita acut: tusea este autolimitat de obicei n 14 zile, durata nu este influenat de medicaia
utilizat pentru tratamentul broniolitei
2. Infecia cu Bordetela pertussis: diagnosticul trebuie luat n considerare chiar dac semnele clasice de tuse
convulsiv nu sunt prezente i chiar dac pacientul este complet imunizat; se estimeaz c 1 din 5 copii cu tuse
persistent are pertussis
3. Infecie cu Mycoplasma pneumoniae
4. Convalescent dup pneumonie acut complicat cu empiem
5. Rinosinuzit
6. Aspirare de corp strin
7. Bronita bacterian persistent (asociat unor particulariti anatomice sau fiziopatologice predispozante)
 PNEUMONIA BACTERIAN
Simptome Semne Investigaii
tuse; tahipnee; Rx pulmonar: fata, profil, decubit (in caz de
febr; tiraj; pleurezie) etc
dureri toracice (junghi); vibraii vocale exagerate; Hemograma: nr. leucocite frecvent>
dispnee; submatitate; 15000/mm3; <5000/mm3 n infecii severe.
dureri abdominale; raluri crepitante; Pulsoximetria: SaO2
greuri; suflu tubar; pH, paO2, PCO2;
vrsturi. dureri abdominale; Culturi: pot fi pozitive n <15% din cazuri;
meteorism; Serologie: aglutinare la rece pozitiv
deshidratare. (Mycoplasma);
Culturi sput: dificil de obinut.
EPIDEMIOLOGIE
anomalii congenitale (cheilognatopalatoschizis, fistula traheoesofagian, sechestraie pulmonar);
deficite imune congenitale;
fibroza chistic;
status post infecii virale;
copii sub 2 ani mai susceptibili.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
pneumonia viral (adenovirus, v. gripal, vv.paragripale, v. respirator sinciial, vv. Echo, Coxsackie);
pneumonia fungic;
Rickettsia, Chlamydia;
tuberculoza;
sechestraia pulmonar;
maladii cardiace congenitale, insuficiena cardiac;
atelectazia;
fibroza chistic;
boli obstructive (recative) aeriene;
boli de colagen;
aspiraie/inhalare de toxice sau corpi strini;
reacii adverse medicamentoase.

COMPLICAII
insuficiena respiratorie;
pleurezie;
abces pulmonar;
pneumotorax;
pneumatocel;
bacteriemie;
sepsis.
TRATAMENT
Obiective:
aport nutriional corespunztor formei clinice de boal;
meninerea paO2 > 60 mm Hg;
administrarea oral sau parenteral de lichide pentru corectarea deshidratrii;
tratament antibiotic empiric pentru nceput, cu administrare oral n infeciile medii i parenteral n cele
severe i/sau n prezena vrsturilor;
bronhodilatatoarele pot fi de ajutor;
tratament cel puin 7 zile;
nou-nscut (sepsis: n-n. peste 2000 g):
Ampicilin 25-50 mg/kgc i.v. la 6 ore;
Gentamicin 2,5 mg/kgc la 12 ore (0-7 zile), respectiv la 8 ore (mai mare de 7 zile);
copil mare
o tratament empiric pn la stabilirea etiologiei (n special la copilul sub 5 ani)
 Cefuroxim 100-150 mg/kgc/zi i.v. administrat n 3 prize sau
Augmentin 30-50 mg/kgc
Ceftriaxon 50 mg/kgc i.v. n priz unic.
o antibioticele vor fi modificate n funcie de agentul etiologic izolat, rezisten.
ambulator:
Eritromicina 20-40 mg/kgc (n 3 administrri);
cefalosporin de generaia a II-a sau
Claritromicin 15 mg/kgc (n 2 administrri) sau
Azitromicin 10 mg/kgc n prima zi, apoi 5 mg/kgc 4 zile.
Tratament specific:
Mycoplasma: Eritromicin;
Gram negativi: aminoglicozide;
anaerobi: penicilin sau clindamicin.
PROGNOSTIC
febra: rezoluie n 48 deore de la debutul antibioterapiei;
modificrile radiologice apar naintea semnelor fizice;
prognostic excelent n cazurile necomplicate de pneumonie pneumococic sau cu My.pneumoniae;
rezistena bacterian este responsabil de evoluia nefavorabil.
o Vor fi meninute n atenie pacienii cu:
pneumonii recurente;
simptomatologie persistent;
atelectazii severe;
infiltrate cu localizare neobinuit;
pneumotorax;
pleurezie.
o Vor fi internai pacienii cu:
deshidratare;
hipoxemie;
detres respiratorie marcat;
evoluie nefavorabil n ambulator la 48-72 de ore;
vrsta sub 6 luni.

PREVENIE
antibioterapie profilactic i vaccinare pt. copilul cu risc crescut (H.influenzae pt. toi copiii, vaccin
pneumococic pt. cei imunocompromii)

RAA
Boala inflamatorie a tesutului conjunctiv (acuta,febrila,autolimitata)
afecteaza in principal cordul, articulatiile, sistemul nervos
urmeaza unei infectii faringiene cu streptococ beta hemolitic
Etiologie: agent etiologic
Streptococ grup A care produce angina
o dupa polizaharidul C-18 grupe
o prot M > 70 tipuri- fiecare poate produce RAA
o mai frecv: 1, 3, 5, 6,18, 19, 34 se numesc reumatogene
o diferit de GNA (5tipuri).
Angina acuta: disfagie, febra 38,5, varsaturi, exudat faringian pozitiv, ggl submandibulari; lipsesc:
disfonia, tusea.
o Obligatorie pt RAA
Criterii majore Criterii Minore:
Artrita febra,
Cardita artralgii,
Coree reactanti de faza acuta,
Noduli Meynet prelugire intervalului PR pe ECG
Eritem marginat antecedente RAA
DOVADA INFECTIEI STREPTOCOCICE
culturi pozitive,
nivel ridicat al ASLO.
DIAGNOSTIC
Criteriile Jones se aplica numai la PRIMUL puseu.
Exceptie de la criterii: cardita izolata, coree.
o 2 majore + 1minor sau
o 1 major + 2 minore.
ASLO valoare max dupa 4-6 sapt.;
persistenta lui = reifectie sau focar dentar.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Artrita :Artrita bacteriana Artrita reumatoida Artrita posttraumatica Artrita reactiva(Shigella,Salmonella,
Yersinia) Purpura reumatoida Leucemie acuta,LES
Necroza aseptica, cap femural,Colita ulceroasa,Boala Lyme
Cardita:miocardita virala,pericardita virala,endocardita,Cardiopatii congenitale,boala Kawasakisuflu
inocent
Coree:B. Wilson,LES,Coree Huntinghton,Ticuri
PROFILAXIE
Primara
o tratament corect al anginei streptococice sau scarlatinei
o purtatori sanatosi = penicilina V: 2 tb (200 000 ui) X 4/zi
o Secundara
o 5 ani de la ultimul puseu sau pana la 18 ani sau 35 ani la prezenta valvulopatiei.
Benzatinpenicilina 600 000 u. i.m. la 7 zile la <30 kg si 1200 000 u. la > 30 kg la 14 zile.
In caz de alergie: Eritromicina 200mg de 2 ori pe zi
Sulfadiazina: doza unica 1g/zi (0,5 g/zi sub 27 kg)
Orice angina streptococica la copilul cu RAA in profilaxie va fi tratata identic.

TRATAMENT
Repaus la pat Dupa stabilirea diagnosticului de RAA se recomnda repaus la pat
monitorizarea cordului.
Se recomanda repaus in formele fara cardita timp de 2-3 saptamani in acest interval dispar febra,alte
simptome iar reactantii de faza acuta sunt normali- probabilitatea de aparitie a carditei dupa acest timp
este foarte mica.
In cazul Coreei pacintul va fi plasat intr-un salon cu multa liniste

Tratament antibiotic:
o penicilina ramane tratamentul de electie cu exceptia celor alergici.
o Astfel se poate administra benzatin penicilina 600.000u/zi(<27kg) o data
o 1.200.000/zi(>27kg)intr-o singura injectie
o penicilina V 40mg/kg in 3 administrari
o La alergici se foloseste Eritromicina 20-40 mg/kg in 3-4 prize.
Tratament antiinflamator: A +-C
RAA fara afectare cardiaca
Aspirina - 80 -100mg/kg sub 25kg; 65-80mg/kg peste25 kg Max. 3,9g/zi divizata in 4 doze. Aceasta doza se
foloseste pentru 2 saptamani ,apoi se reduce treptat in urmatoarele 4-6 saptamani
Tratamentul antiinflamator nu reduce incidenta afectarii cronice cardiace.
RAA-cardita usoara /medie se pot folosi aceleasi doze de aspirina pentru 4-8 saptamani cu scadere treptata
in 4 saptamani
RAA cu cardita severa se recomanda corticosteroizi-
Prednison 2mg/kg pentru 2 saptamani cu reducere trepta in urmatoarele 3-4 saptamani.
In ultima saptamana adauga aspirina ca doza de atac pentru 3-4saptamani pentru a preveni reaparitia
simptomatologiei Cardita persistenta va prelungi durata terapiei cu prednison
PROFILAXIE
Primara tratament corect al anginei streptococice sau scarlatinei
purtatori sanatosi = penicilina V: 2 tb (200 000 ui) X 4/zi
Secundara Apoi va continua cu preventia secundara-la cei fara cardita benzatin penicilin G1.200.000 la
3-4 saptamani timp de 5ani sau pana la 21 ani, la pacientii cu cardita 10 ani (in functie de
afectarea cardiaca si expunerea la infectie streptococica se poate continua). Se mai poate
folosi penicilina V250 mg de 2ori/zi sau eritromicina 250mg de 2ori/zi(alergici)
EVOLUTIE
Boala autolimitata
maxim 12 - 14 sapt,
75% se vindeca dupa 6 sapt
90% se vindeca dupa 12 saptamani,
5% dureaza 6 - 8 luni.
DISPENSARIZARE
in primii 5 ani la copil fara cardita
o control la 2 luni,
o apoi la 6-12 luni
in primii 5 ani la copil cu cardita
o control lunar in primul an
o apoi la 6 luni.
Dupa 5 ani la cel fara cardita control anual iar la cel cu cardita control la 6 luni.
Febra
Are semnificaia unui mecanism de aprare
Antichitate Hipocrat arat c n timpul infeciei intervenia febrei este favorabil
Rufus din Efes considera febra ca avnd efect terapeutic
Concept folosit pentru malarie n cura sifilisului Premiul Nobel pentru medicin n 1927.
Termoreglare
Temperatura individual variaz cu 0,50 C la temperatura considerat normal.
Temperatura crete cu:
o Exerciiu
o Alimentaia
o Cldura mediului ambiant
o Ovulaia
Temperatura zilnic variaz n funcie de ora din zi dimineaa nevoi sczute dect seara.
Febra este considerat creterea temperaturii peste valori normale, fiind cauzat prin creterea produciei
de cldur mediat prin nucleul preoptic din hipotalamusul anterior.
Hipotalamusul este conceput ca un termostat care va fi influenat de o serie de mediatori chimici cea mai
important citochin este IL1, TNF i IL6 .
Beneficiul febrei
Creterea temperaturii favorizeaz chemotaxia, activitatea complementului i fagocitoza are efect
inhibitor asupra multor microorganisme.
Efectul To crescute este important (gonococii sunt lezai, este inhibat replicarea bacterian, viral,
spirochetele sunt distruse).
Febra crete de asemenea mecanismele de aprare prin creterea lizei lisosomale.
Efectul multor antibiotice este crescut prin febr.
n lupta ntre microbi i gazd febra este considerat principala manifestare a mobilizrii mecanismelor
defensive ale gazdei n lupta mpotriva microbului.
Aspecte clinice
Rspunsul febril este acompaniat printr-o varietate de semne i simptome asociate cu febra.
o Cefalee
o Artralgii
o Mialgii
Ea apare ca o manifestare a procesului inflamator i este acompaniat de reactani de faz acut nespecifici:
o Leucocitoz, leucopenie
o Trombocitoz, trombopenie
 o Fe, Cu, Zn sczute
o Protein C, VSH, fibrinogen, haptoglobin, ceruloplasmin, 1 antitripsin, C3 .
o Tiroxina, glucosteorizii sunt nespecific crescute.
o Proteinuria (nu hematuria) acompaniaz certerea febrei.
Hiperpirexie
o Febr central (neoplasm, traumatism important)
o Febra medicament
o HIV
o Hipertermie malign
Hipotermie
o Expunere frig
o Hipotiroidism
o Inf.helmintice
o Sepsis n IRC
o Tratament antipiretic

Febr + Icter
Malarie HIV
Febra tifoid Abces hepatic
Colangita Ebstein Barr
Infecii cu Yersinia Leptospiroz
Hepatit viral (A, B,C, altele) Sindromul ocului toxic
Ascarizi biliari Borrelia recurrentis

Febra + Eritem multiform

Infecii Cauza non infecioase
Herpes simplex Neoplasm (leucemie, limfom, tumor pelvis)
E Barr LES
Enterovirusuri Boli inflamatorii intestinale
Adenovirusuri Insolaie
Hepatit A, B Imunizare (DTP, Polyo, Rujeol)
Coxsackie B5 Medicamente (sulfamide, fenilbutazon,
Mycoplasma pneumoniae penicilin, fenitoin)
Yersinia
TBC
Treponema pallidum

Diagnostic diferenial eritem nodos

Infecioase Noninfecioase
Streptococ beta hemolitic Colit ulcerativ
TBC B. Chron
Histoplasmoz Leucemie
Coxsackie (B5) LES
Psittacoza Limfom
Yersinia B. Behcet
Campylobacter jejuni Contraceptive orale
Salmonela
Boala ghearelor de pisic
Tularemia
Hepatita C
Ebstein Barr
Febr + Hepatomegalie Febr + Splenomegalie Febr + Hepatosplenomegalie
Abces hepatic ameobian Tifos Febra tifoid
Bruceloz Malarie Tularemie
Echinococoz Endocardit bacterian subacut Bruceloz
Fasceoloz Febra tifoid Histoplasmoz
Histoplasmoz Bruceloz Toxocara
Malaria Histoplasmoz E Barr
Hepatita viral LES Malarie
Toxocara Leucemii, limfom Sifilis
Febra tifoid TBC TBC
E Barr
Limfadenopatia
Regional Generalizat
InfeciiE barr Bruceloza, HIV
Toxoplasma Leptospiroza Hipertiroidism
Kawasaki Miliar Tbc LES,
Limfom E Barr ARJ
Boala ghearelor de pisic Sifilis, Hepatitele virale
Infecie H simplex Toxoplasmoz Sarcoidoz
Tbc Rubeol Metaplazie mieloid
Sifilis Limfom
Tularemie

Febra prelungit (fr intervale de apirexie)

Adult = durat peste 21 zile
Sugar 4 5 zile
Copil 8 15 zile
Cauze :
- infecii 50%
- boli colagen 15%
- neoplazii 7%
- boli inflamatorii intestinale 4%

Cauze de sindrom febril prelungit

Nou nscut Sugar
Febra de deshidratare Adenoidit cronic
Febra de supranclzire Otit medie supurat
Febra din infecii Otomastoidit
Febra din alte bolii (diabet insipid, Infecii trcat urinar
hipercalcemie idiopatic) Tbc de primoinfecie
Osteite
Osteomielite
Febr medicamentoas
Copil mic Copil mare
infecii tract urinar boli ale tractului digestiv
tbc primoinfecie boli hepatice
febra tifoid i paratifoid Septicemii
Bruceloza endocardite lente
MNI RAA
Toxoplasmoz Febra maligniti
abcese (subfrenic, pulmonar, cerebral) Rezoluie
Colagenoz organe centrale
boala Hodgkin simulare
leucemii
Examene paraclinice
Hemogram ORL patologii febrile
Ex.urin Ex.stomatologic (abces dentar)
VSH, proteina C reactiv P.L. TBC
IDR la PPD Radiografie sinusuri
Rx. Pulmonar FR, cel. LE, Ac anti ADN
Hemocultur ECHO cord : endocradit
Malarie - pictura groas CT abces, tumori

Tratament
Repaus la pat
To 20o C
Hidratare
Alimentaie coespunztoare vrstei proteine 1 g/kg
Metode fizice (To peste 39-40o C)
o Baie progresiv scznd : se ncepe cu To sub 20 sub T corpului i se scade progresiv n 4-5 minute
pn la 36o C.
o Copii peste 5 6 ani mpachetare general, To apei 36-38o C timp de 10-15 minute.
Antitermice
Rol redus i trector peste 39o C (convulsii)
Paracetamol p.o.,i.v,rectal, per os 10-15 mg/kg/zi la 4-6 ore
Ibuprofen po,i.rectal

Febr 3 36 luni
1.Etiologie viral cel mai frecvent
Dar pot intra n discuie i otit, pneumonie, osteomielit, meningit, infecie tract urinar inferior, bacteriemie.
2. Bacteriemia ocult este prezent la 2-4%
- S.pneumoniae 85% (vaccin)
- H.I. 10% (vacccin)
- Neisseria meningitidis(vacc) 3%
3. Factori de risc pentru bacteriemie :
- Temperatur peste 39o C
- Leucocite > 15.000
- VSH > 30 mm/h
- Proteina C reactiv > 7 mg%
- Aspect toxic
- Imunosupresie
4. Netratat este asociat cu:
- 50% risc de febr persistent
- 21% risc de bacteriemie persistent
- 9% meningit
5. Rar meningita bacterian se poate manifesta prin convulsii febrile n absena altor semne (senzoriu alterat,
aspect toxic, redoarea cefei, ex.neurologic)
- Se va efectua puncie lombar la orice copil cu semne de meningit i la toi copiii mai mici de 6 luni care au
avut febr i convulsii.
- Va fi luat n considerare i la cei ntre 6-12 luni.