ICTERE

Icterul- expresia clinica a hiperbilirubinemiei

ICTERUL - vizibil conjunctival/tegumente/mucoase la bilirubina
nou-nascut > 5-7 mg%
copil mare >2mg%
METABOLISMUL HEPATIC AL BILIRUBINEI
1. Captarea bilirubinei (din capilarele sinusoide n hepatocit)
2. Conjugarea bilirubinei (reticul endoplasmatic)
3. Secreia bilirubinei conjugate.

Bila
-

acizi biliari
o Din colesterol
o Din ciclul entero-hepatic
- phosphatidyl-cholina
- amino-phospho-lipide
- bilirubina
- MICELIU
ICTERE ETIOLOGIE
- Cu predominanta bilirubinei
neconjugate/indirecte (>80% BI)
- Cu predominanata bilirubinei
conjugate/directe (50% BD)
ICTERE CU BILIBUBINA INDIRECTA Etiologie:
1.Productie in exces a bilirubinei
Anemii hemolitice
defect membrana eritrocitara: sferocitoza, acantocitoza, etc
defect calitativ al hemoglobinei: talasemie, siclemie
defecte enzimatice eritrocitare: G6 PD, piruvatkinaza
afectiuni autoimune, izoimunizarea Rh
sepsis
factori exogeni: naftalina, iradierea, subst. chimice
Resorbtia sangelui in hemoragii interne
sangerare digestiva
hematoame
2. Reducerea captarii hepatice
interferenta cu medicamente la nivelul sistemelor transportoare membranare: Rifampicina, s. contrast
unele cazuri de sdr. Gilbert
icter fiziologic neonatal

3. Deficit de conjugare a bilirubinei

icterul fiziologic neonatal (reducerea activit. glicuronil-transferazei, reducerea excretiei)
icterul prin ihbibitori din laptele de mama
deficit genetic de glicuronil-transferaza - sdr. Crigler-Najjar tip I si II
sindrom Gilbert
afectiuni difuze hepatocelulare
inhibare medicamentoasa: cloramfenicol
Boala hemolitic a nou-nscutului prin incompatibilitate Rh (Eritroblastoza fetal)
Patogenie
Sistemul Rh are 3 perechi de antigene: C, c, D, d, E, e.
Rasa alb are 85% Rh pozitiv i 15% Rh negativ.
Ag Rh - prezent pe suprafaa hematiilor fetale din sapt 8
nu exist aglutinine naturale (ca n sistemul ABO),
ele apar numai n caz de izoimunizare (sensibilizri repetate).
96% din cazuri, izoimunizarea este anti D (care constituie antigenul cel mai imunogen).
Boala - la nou-nscuii Rh pozitiv nascui din mame Rh negativ.
Etapele izoimunizrii
Trecerea hematiilor fetale Rh pozitiv n circulaia mamei Rh negativ.
n momentul naterii - primul copil nu este de obicei afectat
Avorturi, transuzii anterioare
Sinteza de anticorpi anti D de ctre sistemul imun al mamei
Transferul anticorpilor mam - ft la a 2- sarcina- hemoliza fetal.
Ac Ig G vor traversa placenta i vor ajunge la ft;
Ac Ig M au molecula mare i nu traverseaz placenta.
Intrauterin- bilirubina este epurat pe cale placentar, icterul lipsete de la natere.
Hemoliza intrauterin
anemie hemolitic cu insuficien cardiac,
regenerare medular (eritroblati n sngele periferic),
regenare extramedular (hepatosplenomegalie),
hipoalbuminemie prin insuficiena hepatic funcional - edeme.
Clinic - Avorturi tardive; Deces fetal n ultimele luni de sarcin
1. Anasarca feto-placentar/hidrops fetal
natere prematur (7-8 luni),
ftul nscut mort sau triete cteva ore.
Starea general - extrem de grav,
edeme generalizate,
tegumente palide infiltrate, peteii,
facies n luna plin,
abdomen mrit de volum prin hepatosplenomegalie.
2. Anemia hemolitic
La natere stare bun,
paloare important,
icter moderat,
edeme moderate.
Anemia nsoit de reticulocitoz - prognostic bun.
3. Icterul grav al nou-nscutului
Icterul - n primele ore dup natere, rar prezent la natere,
se intensific, la 3-4 zile se poate instala icter nuclear (BI >20 mg/dl
hepatosplenomegalia,
edeme ale membrelor inferioare,
purpur,
peteii,
echimoze.

Icterul nuclear - semne neurologice:

somnolen,
nistagmus,
privire n apus de soare,
convulsii,
hipotonie,
hiporeactivitate sau spasticitate,
opistotonus.
Paraclinic
Prenatal
La natere
incompatibilitate Rh: mama Rh negativ, tatl Rh + BI in cordon ombilical 3-5 mg /dl
dozare Ac anti Rh la mam
valori >5 mg/dl -semn de gravitate
la primipare la 3, 6, 8 luni
anemie: Hb< 14 g / dl
la multipare lunar
reticulocitoza (pn la 50%)
pozitiv titru 1/16
eritroblastoza (pn la 200 000/mm3)
titrul >1/64 - afectare fetal
test Coombs direct pozitiv
Amioscopia S30 cu aprecierea afectarii fetale
trombocitopenie prin mecanism imunologic i prin
corelat cu aspectul LA
CID
Trasparent- fat indemn
Galbui-verde- suferinta
Roz- muribund
Tratament
Profilactic
Declanarea prematur natere: medicamentos/cezarian
se mpiedic parial trecerea anticorpilor anti Rh de la mam la ft
Prevenirea izoimunizarii la mamele Rh negativ care au nscut copii Rh pozitiv:
la prima natere, n expulzie
la naterile urmtoare, n primele 72 ore de la natere li se administreaz Ig anti D 0,3 mg i. m.
Curativ
pentru incompatibilitate dar profilactic pentru icterul nuclear
Fototerapia cu lumina alb -380-700 nm sau albastr -450-460 nm
Sub influena luminii, BI se oxideaza in tegument
Formeaza BD hidrosolubil excretat pe cale renal
Indicat : BI >15 mg/dl la nou-nscutul la termen.
Copilul dezbrcat cu ochii acoperii sub lampa
Supliment lichide de 10%.
Fenobarbitalul
doza de 5-10 mg/kg p.o sau i.m.
induce creterea nivelului enzimelor lizozomale,
Creste conjugarea bilirubinei i excreia
poteneaza efectul fototerapiei
Albumina uman
Concentratie 25% - 1g/kg cu 1 or nainte de exanguinotransfuzie (ET)
poteneaza efectele ET.
Blocheaz receptorii celulelor reticuloendoteliale - nu mai lizeaz Er fetale cu Ac materni
Exsanguinotransfuzia (ET)
este metoda de elecie n formele grave.
Indicaii: primele 24-48 ore - bilirubina indirect - 18mg/dl.
Principiu: nlocuirea hematiilor fetale sensibilizate cu snge compatibil cu cel fetal i cu cel
matern. Se utilizeaz mas eritrocitar proaspt izogrup Rh negativ.
Efecte: scderea titrului Ac i BI
Tehnica: pe vena ombilical, se extrag i se introduc cte 10 ml snge, n total 150 ml/kg n 1-2
sedine a cte 1-2 ore.
Complicaii: infecii, tulburri electrolitice i aritmii

ICTERE CU BILIRUBINA CONJUGATA

COLESTAZA - reducerea fluxului biliar in ficat
acizi biliari- prurit
Bilirubina conjugata creste > 2 mg% (>15%) - icter
colesterol
malabsorbtie, malnutritie, deficit crestere, pubertate intarziata
steatoree,
deficit vitamine liposolubile, acizi grasi esentiali,
vitamina A: retinopatie, defect vedere nocturna
vitamina D: osteomalacie, rahitism
vitamina E: neuropatie periferica, ataxie
vitamina K: tulburari coagulare
CLASIFICARE COLESTAZA
Dezordini extrahepatice: anomalii ale ductelor biliare in principal; reducerea nr. ductelor biliare
Dezordini intrahepatice: dezordini hepatocelulare
I.CAUZE EXTRAHEPATICE
atrezia cai biliare- idiopatica
sdr. de hipoplazie biliara
stenoze ducte biliare
perforatii spontane ducte biliare
jonctiune anormala coledoco-pancreatico-ductala
chiste coledoc
tumori neoplazice
calculi
Atrezia biliara
Idiopatica
secundara infectii virale (?)
mediata imun (?)
sdr. malformative
polisplenia
continuitate v. azygos - VCI
situs ambiguous
malrotatie intestin subtire
MCC
anomalii v.porta
v. porta preduodenal
Clinic scenariu tipic
Copil aparent sanatos
varsta- ~ saptamani
scaune acolice
Urini hipercrome- pateaza scutec
icter usor-mediu
hepato-splenomegalie progresiva, dura
fara alte anomalii
Biochimic
Infant Stool Color Card
- hiperbilirubinemie conjugata moderata- progresiva
- transaminaze +/- GPT crescut
Echografic nu se vizualizeaza CBP/VB
-exclude chist coledoc, calculi, malformatii, perforatie cai biliare
Biopsie hepatica -proliferare ducte biliare
Colangiografie retrograda endoscopica- rol controversat
Colangiografie intraoperatorie- definitorie

Complicatii atrezie biliara

Icter progresiv
prurit intractabil
colangita ascendenta recurenta
HTP

Splenomegalie- hipersplenism
hemoragie varice esofagiene
deficit vitamine liposolubile
deficit crestere
afectare cronica hepatica/transplant

TRATAMENT
Nu exista terapie specifica etiologica
Nutritie
aport caloric adecvat
suplimentare cu MCT
suplimentare cu vitamine liposolubile A,D,E,K
Prurit si xantoame
Fenobarbital/colestiramina/rifampicina/Atarax
acid ursodezoxicholic
derivatie biliara
Ascita
dieta hiposodata 1-2 mEq/kg/zi
diuretice

Terapie postoperatorie
vitamine liposolubile E,D, K
formule alimentare cu MCT
profilaxie antibiotica
coleretice: Ursofalk
fara alta medicatie
(Fenobarbital)
culturi/aspirat la febra
echografie la febra: abcese

Terapie chirurgicala
Hepato-porto-enterostomie Kasai
precoce
Profilaxie colangite cu Biseptol
Transplant hepatic

II. CAUZE INTRAHEPATICE

1. IDIOPATICE
Hepatita neonatala idiopatica- celule gigante
Sindromul nr. redus al ductelor biliare Alagille
Colestaza progresiva intrahepatica (PFIC I, II, III)
Colestaza benigna recurenta familiala
Diagnostic pozitiv sindrom Allagile
Mut JAG1 + sau
Biopsie hepatica pozitiva &
3/5 criterii majore:
Simptome hepatice
Anomalii cardiace/murmur
Anomalii scheletale
Embriotoxon posterior (inel n interiorul corneei)
Facies caracteristic (ochii adncii, un nas drept, o brbie mic i o frunte lat, proeminent)
2. ANATOMICE
Fibroza hepatica congenitala autosomal recesiva; asociaza rinichi polichistic (ARPKD)
Dilatatia chistica a ductelor intrahepatice boala Caroli; +/- ARPKD
3. METABOLICE
Defecte metabolism aminoacizi - Tirozinemia
Defecte metabolism lipide - B. Wolman, Niemann-Pick, Gaucher
Defecte metabolism glucide Galactozemia, fructozemia, glicogenoze
Defecte ale metabolismului acizilor biliari
Caz clinic Niemann-Pick (curs slide 47-55)

4. INFECTIOASE

VIRALE
Citomegalvirus ?!

virus Coxsackie

ECHO

virus hepatitic B,

virus hepatitic C (?)

parvovirus B19
rubeolei
reovirus tip 3
herpes-virus
varicelos

BACTERIENE
toxoplasmoza
sifilis
TBC
listerioza

5.

GENETICE
Trisomia E
Trisomia 21
sdr. Turner
Trisomia 17
Trisomia 18

6.

CAUZE DIVERSE
histiocitoza X
socul (septic, asfixic)
hipoperfuzia
ocluzia intestinala
lupus neonatal
medicamente/alim. parenterala
sdr. icterice non-colestatice - Dubin Johnson, Rotor
Nutritia parenterala totala

EPIDEMIOLOGIE
Etiologie
hepatita idiopatica neonatala
atrezia biliara extrahepatica
deficit 1AT
sdr. Alagille
sdr. colestaza intrahepatica
septicemie bacteriana
hepatite infectioase

endocrine
galactosemia

frecv/100000nasteri
12,5
7
2,5
1,4
<1
<1
CMV
<1
rubeola, herpes <1
<1
<1

3 saptamani :
Bilirubina indirecta- inhibitori lapte mama
Bilirubina directa + scaune acolice
Atrezie CB
Fibroza chistica
Sindrom Allagile
Infectii.

INFECTII SISTEMICE
ITU
soc endotoxinic
sepsis
enterita ulcero-necrotica