HIPERBILIRUBINEMIILE LA NOU NSCUT

G Zaharie

 Hiperbilirubinemia neonatal este manifestarea unui grup de afeciuni ce au fost semnalate nc de pe vremea lui Hipocrate. A fost descris ca boal n secolul -lea, i are o prevalen n continu cretere de-a lungul timpului. Icterul reprezint dup detresa respiratorie, a doua cauz de morbiditate neonatal.

Definiie:
Etimologic cuvntul icter - icterus - provine din greac (ikteros) iar icter - din franceza veche - jaundice. Hiperbilirubinemia neonatal termen sinonim cu icterul neonatal este frecvent ntlnit n patologia neonatal. Icterul reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor corespunztor unei creteri ale bilirubinemiei >5mg%. Incidena icterului este crescut n perioada neonatal: aproximativ 60-70% din nou-nscui au icter neonatal. La nounscuii prematuri incidena poate fi mai mare, pn n jur de 80%. Limita superioar a icterului fiziologic este evaluat n jur de 12-13 mg% (205-220moli/l).

Particularitile metabolismului bilirubinei la ft i nou-nscut :

Bilirubina este produsul final al catabolismului hemului. Bilirubina neconjugat (indirect) este fraciunea de bilirubin insolubil n ap i care este neurotoxic n concentraii crescute. Bilirubina conjugat (direct sau bilirubin glucuronid sau diglucuronid) este fraciunea de bilirubin solubil n ap fiind benign.

 Metabolismul bilirubinei are 4 etape:

Biligeneza are loc la nivelul SRH (preponderend ficat, splin, mduva osoas) existnd 2 tipuri de bilirubin: Eritropoetic, care la rndul ei este: eritrocitar (85-90% din bilirubina total) provenind din distrucia eritrocitelor mbtrnite neeritrocitar (10-15% din bilirubina total) provenind din hemul intramedular neutilizat n formarea Hb sau rezultat din distrucia intramedular a unor elemente foarte tinere ale seriei roii Neeritropoetic sau metabolic ce se formeaz n ficat, n cantiti mici, din precursori ai hemului.

Transportul la ficat prin snge se face sub forma legat de albumin. Unele medicamente (antipiretice, fenilbutazona, antibiotice ca cefalosporine, peniciline, sulfamide, novobiocina, bromsulfonftaleina) pot disloca bilirubina neconjugat de pe albumin. Excesul de bilirubin neconjugat, care circul liber, se poate excreta renal sau traverseaz membranele celulare cu risc de toxicitate cerebral (icter nuclear). Etapa hepatic presupune: Captarea bilirubinei neconjugate la nivelul polului vascular Conjugarea bilirubinei neconjugate se face cu acidul glicuronic, n prezena glicuroniltransferazei. Transportul bilirubinei conjugate ctre polul biliar al hepatocitului i apoi excreia ei n arborele biliar

Etapa intestinal bilirubina conjugat n intestinul subire, sub aciunea florei bacteriene reductoare, urobilinogenul
se elimin prin scaun (convertit n stercobilin i urobilin) pe care l pigmenteaz <20% se absoarbe n intestin i apoi prin circulaia port ajunge la ficat, fiind reexcretat n cile biliare i intestin (ciclu enterohepatic) <10% din urobilinogenul absorbit se elimin prin urin

La nou-nscui, sub aciunea -glucuronidazei intestinale se produce hidroliza bilirubin conjugat n bilirubin neconjugat care se reabsoarbe n circulaia enterohepatic, circulaie mult mai accentuat dect la adult.

Factorii de risc perinatal pentru icter neonatal:

Factorii de risc genetici, etnici i influene familiale
Factorul genetic: incidena crescut a hiperbilirubinemiei la nou-nscuii care au avut frai cu icter cu hiperbilirubinemie. Prini sau rude cu antecedente de anemie sugereaz prezena unei anemii hemolitice familiare sau a sferocitozei ereditare. Producia de bilirubin este mai crescut la nou-nscuii americani btinai, populaiile de ras est asiatic, precum i la greci.

Factori materni care influeneaz nivelul bilirubinemiei neonatale:

Primipare sau mame vrstnice, diabet matern, hipertensiune arterial indus de sarcin, contraceptive orale folosite n timpul concepiei Sngerare n trimestrul 1 de sarcin Nivelul de zinc plasmatic sczut Fumatul matern Medicamente administrate mamei:oxitocin, diazepam, anestezie epidural, prometazin, perfuzii de glucoz n travaliu. ( ageni narcotici, barbiturice, aspirin, rezerpin, fenitoin, heroin, alcoolul sunt asociate cu scderea nivelului bilirubinemiei).

Factorii legai de travaliu i expulzie ruptura prematur de membran, prezentaia pelvian, extracia cu forceps i vacuum.

Factori legai de nou-nscut:

greutate mic la natere, VG sub 38 de sptmni, sexul masculin, ntrzierea legrii cordonului ombilical, eliminarea tardiv a meconiului, alimentaie natural, aport caloric sczut Medicamente: cloralhidrat, pancuronium, vit. K Alti factori Altitudine inalt, caren n vitamina E.

Factori de risc pentru hiperbilirubinemii severe:

Icter n primele 24 de ore ntotdeauna patologic Nou-nscuii prematuri Sex masculin Vrsta mamei peste 25 de ani Etnie est asiatic sau nativi americani Traumatisme obstetricale la natere (cefalhematoame, echimoze ntinse) Incompatibilitate de grup ABO i Rh Diabet gestaional Policitemie Administrarea la mam n cursul sarcinii de diazepam, oxitocin

Factori de risc pentru icter nuclear:

Externare precoce, sub 48 de ore fr dispensarizare. Acest aspect este important la nou-nscuii prematuri cuprini ntre 35-37 de sptmni de gestaie. Neinvestigarea nivelului de bilirubinemie seric la nounscuii cu icter n primele 24 de ore. Subestimarea severitii icterului prin evaluri clinice, vizuale Minimalizarea prezenei icterului ntrzierea n determinarea bilirubinei serice totale n ciuda icterului accentuat sau n iniierea fototerapiei n prezena valorilor crescute ale bilirubinemiei. Scderea vigilenei prinilor n evaluarea icterului, alimentaie insuficient sau letargie.

 Criteriile care exclud diagnosticul de icter fiziologic sunt: icterul evident clinic n primele 24 ore creterea cu >5 mg/dl/zi valoarea bilirubinei total > 12,9 mg/dl la nounscutul la termen, i > 15mg/dl la prematur bilirubina direct > 1,5-2 mg% Icterul persistent peste 2 sptmni la nou-nascutul la termen i peste 3 sptmni la prematur Scaune acolice i urini colurice Valorile ale bilirubinemiei corelate cu vrsta civil: Peste 5 mg/dl n prima zi Peste 10 mg/dl n a doua zi 12-13 mg/dl dup a doua zi

Icterul fiziologic al nou-nscutului:

Icterul fiziologic este cunoscut i sub numele de icter comun al nou-nscutului i nu modific starea general nou-nscutului. Incidena: 50-80% la nou-nscutul la termen i 90% la prematuri. Gartner i colaboratorii clasific icterul fiziologic n dou faze evolutive: Prima faz ce include primele 5 zile de via la nounscut la termen i este caracterizat prin creterea rapid a nivelului de bilirubin seric spre ziua 3-a, 4-a, cnd apoi ncepe s scad.(la prematuri ziua 6-7) Faza a doua este caracterizat prin stabilitate pn la 2 sptmni la nou-nscut, dup 2 sptmni nivelul bilirubinei scade(la prematuri 3sptmni).

 Carateristicile icterului fiziologic sunt:

icter cu bilirubin neconjugat ( indirect): 3-5 mg/dl i nu depete 12,9 mg/dl la nou-nscutul la termen). nu se nsoete de alte anomalii (anemie, eritroblastoz). urina i scaunul sunt normal colorate nu se evideniaz hepatosplenomegalie evoluia icterului este favorabil, icterul scade rapid n intensitate i nu necesit nici un tratament.

Etiologia hiperbilirubinemiei cu bilirubin neconjugat:

Producie excesiv de bilirubin

Afeciuni hemolitice Imune Rh, ABO i alte incompatibiliti de grup sangvin Genetice Defecte ale membranei eritrocitare : sferocitoz, piknocitoz Deficit enzimatic eritrocitar: deficit de G6PD, deficit de piruvat kinaz i alte deficite de enzime eritrocitare Hemoglobinopatii: talasemia, --talasemia Dobndite Medicamente sau infecie
Extravazare sanguin (debut >48 ore): cefalhematom, hemoragie intracranian, pulmonar, cerebral, intraabdominal

 Policitemie (debut >48 ore): Ht>70%, tardiv a cordonului ombilical, tireotoxicoz, diabet zaharat, sindrom transfuzor transfuzat Induse medicamentos: vit. K ( doze mari ) de aceea se administreaz doar K1 1-5 mg/zi Creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei obstrucii intestinale, stenoz hipertrofic de pilor, snge nghiit, ileus meconial, fibroz chistic orice boal asociat cu staz intestinal nu produce icter ci agraveaz icterul de orice cauz Icterul prin alimentaie natural (la sn) Prematuritatea

Defecte de conjugare sau excreie

deficit hormonal (hipotiroidism, hipopituitarism)

deficite n metabolismul bilirubinei congenitale sindrom Crigler Najar tip I, cu transmitere autosomal recesiv deficit total al glucuronil-transferazei sindrom Crigler Najar tip II, cu trasmitere autosomal dominant deficit parial al glucuronil-transferazei icter Gilbert Dobndite sindrom Lucey Driscoll Cauze metabolice: galactozemia, anomalii congenitale ale metabolismului aa: hipertirozinemie, hipermetioninemie Substane ce afecteaz legarea de albumin a bilirubinei, medicamente, acizii grai din preparate nutriionale, asfixia, acidoza, sepsis, hipotermie, hiperosmolaritate, hipoglicemia.

Hiperbilirubinemie cu bilirubin conjugat (direct):

1.Infecii: septicemia bacterian infecia intrauterin: TORCH (toxoplasmoz, rubeol, citomegalovirus, herpes simplex, coxsackie), alte virusuri 2.Asfixie perinatal 3.Hemoliz sever 4.Alimentaie parenteral prelungit 5.Obstrucii ale ductului biliar: Colangiopatii Perforaii spontane ale ductului biliar Stenoza de conduct biliar Afeciune Caroli Alte cauze 6.Sindrom colestatic idiopatic

 7.Boli metabolice: Afeciuni ale metabolismului aminoacizilor Afeciuni ale metabolismului lipidelor Afeciuni ale metabolismului ciclului ureei Afeciuni ale metabolismului carbohidrailor Afeciuni ale sintezei acizilor biliari Afeciuni ale fosforilrii oxidative Alte suferine 8.Asociaii variate: oc, hipoperfuzii Lupus eritematos neo-natal ECMO

Hiperbilirubinemia prin incompatibilitate Rh (izoimunizarea Rh)

Hiperhemoliz neonatal ce apare secundar agresiunii anticorpilor izoimuni materni asupra eritrocitelor fetale i neonatale. Incidena raportat la numrul de femei cu sarcini heterospecifice (mama Rh negativ i so Rh pozitiv) este aproximativ de 5%. Boala hemolitic tinde s fie mai sever la a doua sarcin dect la prima, la care a aprut sensibilizarea, iar la urmtoarele sarcini severitatea bolii este uniform Prezena antigenului Rh la copil se identific prin tipizare sanguin. Imunoglobina anti D conine numai anticorpi anti D.

 Patogenia :
Cuplu heterospecific: mama Rh negativ, so Rh pozitiv, ft Rh pozitiv. eritrocite fetale Rh pozitiv trec n circulaia matern i se realizeaz sensibilizarea matern la antigenul eritrocitar fetal, cu producie de anticorpi anti Rh D materni (Ig M iniial care nu traverseaz placenta i IgG la a 2-a sarcin). Pasaj activ transplacentar al anticorpilor anti Rh tip IgG materni n circulaia fetal. Ataarea anticorpilor materni pe suprafaa eritrocitelor fetale Rh pozitiv D cu distrugerea sau liza eritrocitelor fetale nvelite cu anticorpi. Anticorpii persist la nou-nscut timp de ase luni, procesul de hemoliz fiind astfel ntreinut. Mamele se sensibilizeaz cel mai adesea n timpul naterii, numai 0,5 ml de snge este suficient dac patrunde n circulaia maternal din circulaia fetal. Aceast transfuzie la mam este obinuit n timpul naterii, al complicaiilor obstetricale sau a altor proceduri ca amniocenteza sau avort terapeutic

 Sensibilizarea mamei se identific prin testul Coombs indirect (reacie indirect antiglobulin la mam).
La nou nscut testul Coombs direct evideniaz ataarea anticorpilor naturali la eritrocitele ftului sau nou-nscutului. Incidena izoimunizrii crete de la 5% la 17% cnd sngele ftului este ABO compatibil cu al mamei. Dac cei doi, mama i ftul, nu sunt identici n antigenitatea ABO exist ansa ca hematiile fetale ajunse n circulaia matern s fie distruse de aglutininele de grup , i astfel s nu aib posibilitatea de producere de anticorpi. Incompatibilitatea ABO ofer protecie fa de sensibilizarea Rh.

Diagnosticul prenatal:
Diagnosticul prenatal este important pentru diferite intervenii oportune sau pentru finalizarea sarcinii. Diagnosticul prenatal se bazeaz pe: Dispensarizarea gravidelor la prima vizit a gravidei se determin grup sanguin i Rh dac mama este Rh negativ se deteremin Rh la tat dac Rh este pozitiv riscul de izoimunizare este prezent dac tata este Rh pozitiv, heterogrup n sistem ABO, ftul poate fi incompatibil cu mama n sistem ABO, cu scderea riscului la 2% dozrile de Ac se efectueaz astfel: dac la 12 SS Ac sunt negativi se determin apoi la 28 SS, 34 SS Ac pozitivi se urmresc n dinamic la 2 sptmni pentru determinarea creterii ulterioare i posibilitii afectrii ftului Dac titrul de Ac este mai mare de 1/32 se recomand amniocenteza: prima puncie la 24 SS, apoi periodic la 2 sptmni interval, pentru dozarea bilirubinei totale din lichidul amniotic; se poate realiza determinarea spectrometric a curbelor.

Diagnostic postnatal al bolii hemolitice:

Boala hemolitic uoar sau icterul accentuat cu anemie moderat Reprezint jumatate din cazurile diagnosticate sunt incluse n aceast form. Nou-nscuii au o anemie moderat la natere. Hb din cordonul ombilical este de 12 g/dl sau mai mare (normal la nou-nscutul la termen Hb=16-18 g/dl): iar bilirubina din cordonul ombilical nu atinge un nivel periculos (sub 3,5 g/dl) normal la termen bilirubina ar trebui s fie sub 2 mg/dl. Boala hemolitic medie sau anemia sever la natere Reprezint 25-30% din copii afectai. n majoritate acetia se nasc spontan peste 36 SS. Clinic se prezint cu un scor Apgar bun, copil palid, edeme generalizate, bont glbui. Paraclinic, Hb < 12g% i bilirubina total este ntre 3-5mg/dl. Valori ale hemoglobinei sunt ntre 7 i 12 mg/dl, la valori ale hemoglobinei sub 9 g/dl anemia fiind nsoit de hepatosplenomegalie. Aceast form impune fototerapie i posibil exsanguinotransfuzie (EST).

Boala hemolitic sever Din feii afectai, 20-25% sunt inclui n aceast categorie. Nivelul hemoglobinei scade mult sub 7 g/dl Hidropsul fetal este caracterizat prin: apare cnd valoarea Hb este mai mic de 7 g% edeme generalizate, paloare, hepatosplenomegalie insuficien cardiac congestiv, ascit hematopoeza extramedular ce duce la hepatosplenomegalie viloziti placentare edemaiate i diluate cu perfuzie placentar precipitat Poate determina decesul n utero, iar dac se nate viu, el este prematur sub 34 SS. Mortalitatea este mare chiar cu intubaie orotraheal precoce, transfuzii, exsanguinotransfuzii, tratamentul insuficienei cardiace.

Date paraclinice:
demonstrarea cuplului heterospecific (Rh pozitiv tata i mama Rh negativ; mama Rh negativ copil Rh pozitiv); test Coombs direct i indirect pozitiv la copil i mam; titru de anticorpi Rh mai mare de 1/64 la mam; hemoleucograma arat Hb < 13 g% n sngele cordonului ombilical reticulocite crescute eritroblati 50.000-200.000 cu origine n focare de eritropoez extramedular bilirubinemia indirect n cordon peste 3 mg/ml, valori alarmante la 18-20mg% bilirubin, cnd bilirubina direct este crescut este un indicator de afectare hepatic

Complicaii:
Cea mai grav complicaie - icterul nuclear. Alte complicaii: hemoragii, hipoglicemie, anemii precoce i tardive. Sindromul de bil groas este datorat hemolizei severe. Rezult un icter persistent caracterizat prin conversia bilirubinemiei indirecte n bilirubinemie direct ntr-un interval de pn la 2 luni. Icterul colestatic apare secundar unei hemolize masive consecutiv dopurilor de bil intra i extrahepatice. Sarcina se va termina la vrsta de gestaie de 34-35 de sptmni prin inducerea unei nateri naturale sau prin cezarian cnd n istoricul obstetrical al gravidei se semnaleaz copil nscut cu anasarca cu titru de anticorpi crescui. Se indic terminarea sarcinii la 36-37 sptmni de gestaie cnd n antecedentele obstetricale exist un icter grav al nou-nscutului i titru de anticorpi crescut.

Boala hemolitic prin incompatibilitate sanguin de grup ABO

Boala hemolitic prin incompatibilitate sanguin de grup ABO este mai frecvent dect incompatibilitatea Rh, n schimb formele clinice grave sunt mai rare. Incidena bolii raportat la cupluri incompatibilitatea este de 510%. Cea mai frecvent form de imunizare n cadrul grupelor sanguine ABO este prin incompatibilitate materno-fetale (0, A) dup care urmeaz (0, B). Hemoliza asociat cu incompatibilitatea ABO este similar bolii hemolitice Rh, n care anticorpii maternali anti A i anti B intr n circulaia fetal i reacioneaz cu antigenele A i B de la suprafaa eritrocitelor.

Boala hemolitic poate apare la prima sarcin la 1/3 din cupluri. Icterul de obicei apare de la 24 de ore de via pn la 72 de ore, mai trziu dect n incompatibilitatea Rh.
Paraclinic boala evolueaz cu grade variate de hiperbilirubinemie spre deosebire de incompatibilitatea unde hiperbilirubinemia este marcat.

Imunoprofilaxia anti-Rh:
const din administrarea de Ig antiD unei femei Rh negative n sngele creia s-a produs un pasaj recent de hematii Rh pozitiv i care suprim rspunsul imunologic active Indicaii

Categorii de paciente care se supun profilaxiei n mod obligatoriu

Luzele Rh negativ cu nou-nscut Rh pozitiv, compatibil n sistem ABO. Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort spontan sau ntrerupere terapeutic n trimestrul II de sarcin. Doza este de 300 ng de imunoglobulin anti D, administrat imediat dup avort sau sarcin extrauterin Detectarea i tratarea cu Ig antiD la toate cazurile cu test Kleihauer pozitiv (transfuzie transplacentar feto-matern dac mama este Rh i fatul Rh +)

Categorii de paciente care se supun profilaxiei opional n funcie de resurse

Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, cu sarcini de 1012 sptmni, care opteaz pentru ntreruperea sarcinii la cerere. Gravidele cu titru absent de anticorpi anti-D la 28 de sptmni de sarcin. Gravidele Rh negativ cu sngerare de origine necunoscut n timpul sarcinii. Gravidele Rh negativ la care se efectueaz amniocentez Toi nou-nscuii de sex feminin Rh negativ nscui din mame Rh+ sau care au avut un geamn Rh +, n prima or de la natere Toate femeile Rh- dup un avort sau o sarcin extrauterin

Tratamentul:
A. Intrauterin:
Algoritmul de tratament depinde de riscu calculat. Se ncepe cu evaluarea Doppler MCA (determinarea doppler a vitezei maxime la nivlul arterei cerebrale medii). ncepnd cu 18 SS se urmrete prin Doppler MCA seriat viteza sistolic maxim (vrful sistolic al vitezei) la fiecare 2 sptmni (se face cordonocentez pentru valori mai mari de 1.5 Mom). Transfuzia intra-uterin se face dac Ht fetal este sub 30%. Ali parametri utilizai pentru identificarea feilor compromii sunt: grosimea placentei circumferina abdominal raportul perimetrului cranian / perimetru abdominal

 B. Postnatal: Exsanguinotranfuzia (EST):

Factorii ce afecteaz decizia de EST includ VG, GN, vrsta, creterea bilirubinei cu mai mult de 0,5mg/dl/h; transfuzia de albumin poate fi util cnd bilirubina total > 20mg/dl i albumina seric < 3g/dl, administrarea de 1g cu o or inainte poate mbunti legarea bilirubinei. Criteriile de EST sunt prezentate mai jos, n funcie de greutate i valoarea bilirubinei indirecte:

Nivelul bilirubinei indirecte (mg/dl) > 20

Greutatea (g)

Sntos, > 2500 g

> 18

Septic, > 2500 g

> 17

2000 2499

> 15

1500 1999

> 13

1250 1499

> 9-12

< 1250

 Au fost raportate studii n care s-a evideniat scderea necesitii EST n boala hemolitic sever a nounscutului prin administrarea de Ig intravenos. Mecanismul de aciune este relaionat cu blocarea receptorilor Fc de pe Ig la nivelul sistemului reticuloendotelial. Doza recomandat este de 500-1000 mg/kg n primele ore de via ale nou-nscutului. Eficiena depinde de momentul administrrii, durata tratamentului i severitatea hemolizei. Fototerapia preoce cu lungime de und =420-500 nm (lmpi cu lumin albastr cu =420-480 mai eficiente) Metaloporfirine - prin inhibarea hem-oxigenazei (Zn metaloporfirine, cu inhibarea produciei de bilirubin)

Fototerapia:
Fototerapia intensiv poate scdea nivelul bilirubinemiei serice cu 1-2 mg la fiecare 4-6 ore. Fototerapia determin fotodegradarea bilirubinei din tegumentul nounscutului Indicaii: Se efectueaz n funcie de vrst, VG, valoarea bilirubinei totale. Tehnic: Exist mai multe tipuri de fototerapii disponibile: Fototerapia convenional Fototerapia intensiv Tipuri de lumin folosit n centrele de terapie intensiv neonatal: Tuburi fluorescente speciale cu lumina albastrea sau verde Lmpile halogene Sistemele de fibre optice Lungimea de und utilizat este = 420-500; se utilizeaz lumin albastr cu 420-480 nm. Energia eliberat trebuie s fie minim 5W/cm2/nm Suprafaa expus: cu ct mai mare cu att mai eficient; la prematur se aplic dubla fototerapie (deasupra lumin + saltea pentru fototerapie, cu fibr optic)

ngrijirea general a nou-nscutului icteric sub fototerapie: Se menine nou-nscutul n condiii de neutralitate termic . Se trece la administrarea precoce a alimentaiei, administrarea de glucoz 5% care scad nivelul de acizi grai neesterificai. Nou-nscuii sub fototerapie trebuie s fie protejai (acoperii) la nivelul organelor genitale externe i ocular Se pstreaz tegumente curate i uscate (n special n zona perianal), pentru a preveni escoriaiile. Nu se folosesc creme i loiuni pentru tegumentele nou-nscutului pentru c exist risc de arsur. Se schimb poziia nou-nscutului frecvent. Se suplimenteaz cu fluide (datorit creterii pierderilor insensibile) cu 0,5 ml/kg/h la cei cu GN sub 1500g i cu 1ml/kg/h la cei cu GN peste 1500g. Se monitorizeaz fluidele (pierderi insensibile, diaree n cazurile n care hiperbilirubinemia este asociat cu scderi ponderale mari). Nu se recolteaz snge sub fototerapie.

Efecte adverse i complicaii ale fototerapiei:

Diareea poate fi consecina unei mari concentraii de bilirubin i sruri biliare n lumenul intestinal Eritem pn la arsuri cnd lumina este prea apropiat de tegumentul nou-nscutului Deshidratarea Bronzarea tegumentelor dat de retenia lumirubinei ce nu poate fi excretat prin bil Retinit la marii prematuri Lumina albastr poate determina modificri celulare incluznd modificri ADN.

 Contraindicaii:
Icter cu bilirubin conjugat Porfiria eritropoietic congenital reprezint contraindicaie absolut

Terminarea fototerapiei se face cnd:

valoarea bilirubinei total elimin riscul icterului nuclear factorii de risc s-au rezolvat copilul se descurc singur metabolic

Encefalopatia bilirubinemic:
Encefalopatia bilirubinemic reprezint afectarea neurologic sechelar unei hiperbilirubinemii netratate Evoluia se realizeaz n 2 etape:

Faza acut
letargie, hipotonie, reflex de supt diminuat. netratat, copilul devine hiperton, apare febra, cu plns ascuit, iar n stadiul final pn la poziia de decerebrare.

Faza cronic apare paralizia cerebral cu elemente

coreoatetozice, surditate, displazie dentar i retard mental.

Icterul nuclear:
Reprezint un diagnostic histopatologic de evideniere a toxicitii bilirubinei la nivel cerebral. Histopatologic se poate evidenia: colorarea i necrozele la nivel neuronal Exist controverse legate de nivelul plasmatic al bilirubinei la statusul nehemolitic. Se consider c la nou-nscutul la termen un nivel al bilirubinei totale > 25 mg/dl este considerat cu risc.

 Sindroame genetice cu hiperbilirubinemia datorit defectelor deconjugare: deficitul congenital de glucuroniltransferaz tip I = deficit total absena total a uridil-difosfo-glucuroniltransferazei transmitere autosomal recesiv, extrem de rar 1/1.000.000 nu rspunde la tratamentul cu fenobarbital prognostic rezervat tip II = deficit moderat sau boal Arias, mai frecvent, dar dificil de recunoscut n prima sptmn de via autosomal dominant sau autosomal recesiv Rspunde la terapia cu fenobarbital S-au sugerat de asemenea terapii genice, transpant hepatic Sindrom Gilbert = icterul nehemolitic familial 5-10% din populaia general Form de deficit moderat Transmitere autosomal dominant Benign Rspunde la fenobarbital, nu este nevoie de terapie Inhibarea glucuronil transferazei medicamente novobiocin

 Sindrom Lucey Driscoll o substan, posibil hormon gestaional evideniat att n serul mamei ct i al nou-nscutului care inhib conjugarea bilirubinei se rezolv de obicei spontan de multe ori rmne diagnosticat ca hiperbilirubinemie de cauz necunoscut Hiperbilirubinemia nou-nscutului alimentat la sn apare la 10-30% dintre nou-nscuii alimentai natural n sptmnile 2-6 de via rezultatul prelungirii circuitului enterohepatic datorit unui factor neidentificat existent n laptele de mam care determin creterea absorbiei intestinale a bilirubinei este doar o ipotez speculativ apare un peak nalt de 10-30 mg/dl n ziua 10-15 de via i un declin lent ce poate dura pn la cteva sptmni icterul poate apare i la sarcinile viitoare 70%

Hiperbilirubinemiile cu bilirubin conjugat

Definiie: Hiperbilirubinemia conjugat este un semn al disfunciei hepatobiliare, apare la nou-nscut dup prima sptmn de via, cnd bilirubina indirect a icterului fizilogic este n remisie. Cnd valoarea bilirubinei directe > 5 mg/dl, sau mai mult de 20% din bilirubina total devine semnificativ clinic la orice vrst

Cauze:
Afectare biliar extrahepatic: atrezia biliar chist coledocian alte afeciuni ale canalelor extrahepatice: stenoze, colelitiaz, neoplasm Afectare ductelor biliare intrahepatice paucitatea ductelor intrahepatice : sindromic sindromul Alagille, ce asociaz colestaz, stenoza arterei pulmonare, anomalii ale vertebrelor (n fluture) modificri ale polului posterior ocular, facies caracteristic; nonsindromic colestaz intrahepatic progresiv sindrom de bil groas

Boli hepatocelulare boli genetice i metabolice deficit de 1 antitripsin, fibroz chictic sindrom cerebro-hepato-renal Zellweger sindroame Dubin Johnson i Rotor (autosomal recesive, deficit de secreie canalicular a bilirubinei conjugate, respective perturbare de depozitare intrahepatocitar a anionilor) galactozemia autosomal recesiv, deficit de galactozo-1-fosfat uridiltransferaz, asociaz: colestaz, hepatomegalie, hipoglicemie, cataract, vrsturi, falimentul creterii alte defecte metabolice sau genetice : tirozinemia, fructozemia, boala Nieman pick, boala Gaucher, boala Wolman, etc infecii infecii congenitale: transmiterea vertical a hepatitei B, C, hepatita cu Cocsakie, Epstein Barr, adenovirus sepsis - atenie la infecia urinar n perioada neonatal alimentaia parenteral total hepatita neonatal trebuie s fie diagnostic de excludere altele hemocromatoz neonatal oc cu hipoperfuzie ECMO

Clinic :
icter scaune acolice urini nchise la culoare hepatospenomagalie prurit falimentul creterii ascita hipertensiune portal

Diagnostic:
determinri paraclinice bilirubin total (BT), bilirubin direct (BD) Funcie hepatic: TGO, TGP, FA TPTA, timp de tromboplastin (coagulogram) Enzime de colestaz: gamma-GT, FA HLG, reticulocii colesterol, trigliceride, proteine totale uree Glicemie TORCH Alfa-fetoprotein Teste specifice pentru boli metabolice Ag HBS Culturi periferice radiologie i imagistic ecografie abdominal colecistografie cu substan de contrast puncie hepatic laparatomie exploratorie

Prognostic:
n general etiologiile infecioase (virale i bacteriene) se pot vindeca galactozemia are prognosticul bun dac tratamentul este prompt deficitele genetice sau metabilice evolueaz spre afectare cronic a ficatului.

Algoritm de abordare a icterului n perioada neonatal: