HIPERBILIRUBINEMIILE LA

NOU NĂSCUT

G Zaharie
 Cauza
Element de
principală de
anxietate
îngrijorare
pentru
pentru
părinți
doctori
In perioada neonatală
precoce
Icterul neonatal este un subiect de
mare interes
 Definiţie:
 Etimologic cuvântul “icter - icterus” - provine din greacă
(ikteros) iar icter - din franceza veche - jaundice.
 Hiperbilirubinemia neonatală termen sinonim cu icterul
neonatal este frecvent întâlnită în patologia neonatală.
 Icterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi
mucoaselor corespunzător unei creşteri ale bilirubinemiei
>5mg%.
 Incidenţa icterului este crescută în perioada neonatală:
aproximativ 85% din nou-născuţi la termen si aproape toti
prematurii dezvolta icter in perioada neonatala.
 Limita superioară a icterului fiziologic este evaluată în jur de
12-13(12,9) mg% (205-220µmoli/l).
 De ce apare în
perioada neonatală
Bilirubin Metabolism:

* Unconjugated bilirubin is bound to albumin in plasma (hydrophobic)

 Particularităţile metabolismului bilirubinei la
făt şi nou-născut :
Bilirubinaeste produsul final al
catabolismului hemului.

Bilirubina neconjugată (indirectă) este

fracţiunea de bilirubină insolubilă în apă şi
care este neurotoxică în concentraţii crescute.

Bilirubina conjugată (directă sau bilirubină

glucuronid sau diglucuronid) este fracţiunea
de bilirubină solubilă în apă fiind benignă.
Metabolismul bilirubinei are 4 etape:
◦ Biligeneza are loc la nivelul SRH (preponderend
ficat, splină, măduva osoasă) existând 2 tipuri de
bilirubină:
 Eritropoetică, care la rândul ei este:
 eritrocitară (85-90% din bilirubina totală) provenind din
distrucţia eritrocitelor îmbătrânite
 neeritrocitară (10-15% din bilirubina totală) provenind din
hemul intramedular neutilizat în formarea Hb sau rezultat
din distrucţia intramedulară a unor elemente foarte tinere
ale seriei roşii
 Neeritropoetică sau metabolică ce se formează în ficat, în
cantităţi mici, din precursori ai hemului.
◦ Transportul la ficat prin sânge se face sub forma legată
de albumină. Unele medicamente (antipiretice,
fenilbutazona, antibiotice ca cefalosporine, peniciline,
sulfamide, novobiocina, bromsulfonftaleina) pot
disloca bilirubina neconjugată de pe albumină. Excesul
de bilirubină neconjugată, care circulă liberă, se poate
excreta renal sau traversează membranele celulare cu
risc de toxicitate cerebrală (icter nuclear).
◦ Etapa hepatică presupune:
 Captarea bilirubinei neconjugate la nivelul polului
vascular
 Conjugarea bilirubinei neconjugate se face cu acidul
glicuronic, în prezenţa glicuroniltransferazei.
 Transportul bilirubinei conjugate către polul biliar al
hepatocitului şi apoi excreţia ei în arborele biliar
 ◦ Etapa intestinală – bilirubina conjugată în
intestinul subţire, sub acţiunea florei bacteriene
reducătoare, → urobilinogenul
- se elimină prin scaun (convertit în stercobilină şi
urobilină) pe care îl pigmentează
- <20% se absoarbe în intestin şi apoi prin
circulaţia portă ajunge la ficat, fiind reexcretat în
căile biliare şi intestin (ciclu enterohepatic)
- <10% din urobilinogenul absorbit se elimină
prin urină
 La nou-născuţi, sub acţiunea β-glucuronidazei
intestinale se produce hidroliza →bilirubină
conjugată în bilirubină neconjugată care se
reabsoarbe în circulaţia enterohepatică, circulaţie
mult mai accentuată decât la adult.
Nr. Crescut de hematii
Durata de viață 90 zile
Imaturitatea sistemului de conjugare
Crește β-glucuronidase
Crește circulația entero-hepatică
Icterul fiziologic al nou-
născutului=Hiperbilirubinemia non- patologica:
 Icterul fiziologic este cunoscut şi sub numele de icter comun al
nou-născutului şi nu modifică starea generală nou-născutului.
 NN au o valoare a BT peste 2mg% in prima saptamana de viata
 Incidenţa: 80% la nou-născutul la termen şi peste 90% la
prematuri.
 Gartner şi colaboratorii clasifică icterul fiziologic în două faze
evolutive:
◦ Prima fază ce include primele 5 zile de viaţă la nou-
născut la termen şi este caracterizată prin creşterea
rapidă a nivelului de bilirubină serică spre ziua 3-a -
5-a, când apoi începe să scadă.(la prematuri ziua 5);
cresterea pina la 12mg% este fiziologica
◦ Faza a doua – valorile se pot mentine in prima luna
de viata , doar apoi scad sub 2mg%.
Caracteristicile icterului fiziologic sunt:
o icter cu bilirubină neconjugată ( indirectă): 3-5 mg/dl
şi nu depăşeşte 12,9 mg/dl la nou-născutul la termen).
◦ nu se însoţeşte de alte anomalii (anemie,
eritroblastoză).
◦ urina şi scaunul sunt normal colorate
◦ nu se evidenţiază hepatosplenomegalie
◦ evoluţia icterului este favorabilă, icterul scade rapid
în intensitate şi nu necesită nici un tratament.
Criteriile care exclud diagnosticul de icter
fiziologic sunt:
◦ icterul evident clinic în primele 24 ore
◦ creşterea cu >5 mg/dl/zi
◦ valoarea bilirubinei totală > 12,9 mg/dl la nou-
născutul la termen, şi > 15mg/dl la prematur
◦ bilirubina directă > 1,5-2 mg%
◦ Icterul persistent peste 2 săptămâni la nou-nascutul
la termen şi peste 3 săptămâni la prematur
◦ Scaune acolice şi urini colurice
◦ Valorile ale bilirubinemiei corelate cu vârsta civilă:
 Peste 5 mg/dl în prima zi
 Peste 10 mg/dl în a doua zi
 12-13 mg/dl după a doua zi
Hiperbilirubinemia
Definitie- BT peste percentila 95 pe
nomograma Bhutani
Hiperbilirubinemie severa ce necesita evaluare :
Debut sub 24 de ore
Cresterea BT care necesita fototerapie
Cresterea BT sau a TcB( transcutana) cu peste
0,2 mg/dl/ora
Asocierea de semne - varsaturi, letargie,
alimentatie deficila,scadere ponderala
accentuata, apnee, tahipnee,sau instabilitate
termica
Icter persistent peste 14 zile la nn la termen
 Factorii de risc perinatal pentru
icter neonatal:
 Factorii de risc genetici, etnici şi influenţe familiale
◦ Factorul genetic: incidenţa crescută a
hiperbilirubinemiei la nou-născuţii care au avut fraţi
cu icter cu hiperbilirubinemie.
◦ Părinţi sau rude cu antecedente de anemie sugerează
prezenţa unei anemii hemolitice familiare sau a
sferocitozei ereditare.
◦ Producţia de bilirubină este mai crescută la nou-
născuţii americani băştinaşi, populaţiile de rasă est
asiatică, precum şi la greci.
 Factori materni care influenţează nivelul
bilirubinemiei neonatale:
◦ Primipare sau mame vârstnice, diabet matern,
hipertensiune arterială indusă de sarcină,
contraceptive orale folosite în timpul concepţiei
◦ Sângerare în trimestrul 1 de sarcină
◦ Nivelul de zinc plasmatic scăzut
◦ Fumatul matern
◦ Medicamente administrate mamei:oxitocină,
diazepam, anestezie epidurală, prometazină,
perfuzii de glucoză în travaliu. ( agenţi narcotici,
barbiturice, aspirină, rezerpină, fenitoină, heroină,
alcoolul sunt asociate cu scăderea nivelului
bilirubinemiei).
 Factorii legaţi de travaliu şi expulzie
◦ ruptura prematură de membrană, prezentaţia
pelviană, extracţia cu forceps şi vacuum.
 Factori legaţi de nou-născut:
◦ greutate mică la naştere, VG sub 38 de
săptămâni, sexul masculin, întârzierea legării
cordonului ombilical, eliminarea tardivă a
meconiului, alimentaţie naturală, aport caloric
scăzut
◦ Medicamente: cloralhidrat, pancuronium, vit. K
 Alti factori
◦ Altitudine inaltă, carenţă în vitamina E.
Factori de risc pentru
hiperbilirubinemii severe:
 Valoare BT inainte de externare la peste percentila 95 dupa
nomograma Bhutani sau adiacent
 Icter în primele 24 de ore – întotdeauna patologic
 Nou-născuţii prematuri
 Frate cu icter accentuat in perioada neonatala
 Vârsta gestationala 35-36 saptamani
 Etnie est asiatică sau nativi americani
 Traumatisme obstetricale la naştere (cefalhematoame,
echimoze întinse)
 Incompatibilitate de grup ABO şi Rh
Factori de risc pentru neurotoxicitate
Boala hemolitica izoimuna
 Deficit de G6PDH
Asfixia
Sepsis
Acidoza
Albumina sub 3mg%
 Factori de risc pentru icter nuclear:
◦ Externare precoce, sub 48 de ore fără dispensarizare.
Acest aspect este important la nou-născuţii prematuri
cuprinşi între 35-37 de săptămâni de gestaţie.
◦ Neinvestigarea nivelului de bilirubinemie serică la
nou-născuţii cu icter în primele 24 de ore.
◦ Subestimarea severităţii icterului prin evaluări
clinice, vizuale
◦ Minimalizarea prezenţei icterului
◦ Întârzierea în determinarea bilirubinei serice totale în
ciuda icterului accentuat sau în iniţierea fototerapiei
în prezenţa valorilor crescute ale bilirubinemiei.
◦ Scăderea vigilenţei părinţilor în evaluarea icterului,
alimentaţie insuficientă sau letargie.
 Hyperbilirubinemia & Clinical
Outcomes:
Deposits in
skin and JAUNDICE
mucous
membranes

Unconjugated
bilirubin
ACUTE BILIRUBIN
deposits in the ENCEPHALOPATHY
brain

Permanent
neuronal KERNICTERUS
damage
ZONE KRAMER
Aria Nivel Bilirubină mg/dl
1.Față 4-8
2.Regiunea toracică sup 8-10
3.Reg tor inf & coapse 12-14
4.Brate and gambe 15-18
5.Palme & plante 15-20 15!

NU
Dacă a necesitat fototerapie
Dacă are tegument creol
Estimarea vizuală nu are acuratețe
 Etiologia hiperbilirubinemiei cu
bilirubină neconjugată:
 Producţie excesivă de bilirubină
◦ Afecţiuni hemolitice
 Imune
 Rh, ABO şi alte incompatibilităţi de grup sangvin
 Genetice
 Defecte ale membranei eritrocitare : sferocitoză,
piknocitoză
 Deficit enzimatic eritrocitar: deficit de G6PD, deficit de
piruvat kinază şi alte deficite de enzime eritrocitare
 Hemoglobinopatii: α talasemia, β-γ-talasemia
 Dobândite
 Medicamente sau infecţie

◦ Extravazare sanguină (debut >48 ore): cefalhematom, hemoragie

intracraniană, pulmonară, cerebrală, intraabdominală
◦ Policitemie (debut >48 ore): Ht>70%, tardivă a
cordonului ombilical, tireotoxicoză, diabet zaharat,
sindrom transfuzor –transfuzat
◦ Induse medicamentos: vit. K ( doze mari ) de aceea
se administrează doar K1 1-5 mg/zi

◦ Creşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei

 obstrucţii intestinale,
 stenoză hipertrofică de pilor,
 sânge înghiţit,
 ileus meconial,
 fibroză chistică
 orice boală asociată cu stază intestinală nu produce icter ci
agravează icterul de orice cauză

◦ Icterul prin alimentaţie naturală (la sân)

◦ Prematuritatea
 Defecte de conjugare sau excreţie

◦ deficit hormonal (hipotiroidism, hipopituitarism)

◦ deficite în metabolismul bilirubinei

◦ congenitale
 sindrom Crigler Najar tip I, cu transmitere
autosomal recesivă – deficit total al glucuronil-
transferazei
 sindrom Crigler Najar tip II, cu trasmitere
autosomal dominantă – deficit parţial al
glucuronil-transferazei
 icter Gilbert

◦ Dobândite – sindrom Lucey Driscoll

 Cauze metabolice: galactozemia, anomalii congenitale ale

metabolismului aa: hipertirozinemie, hipermetioninemie

 Substanţe ce afectează legarea de albumină a bilirubinei,

medicamente, acizii graşi din preparate nutriţionale, asfixia,
acidoza, sepsis, hipotermie, hiperosmolaritate, hipoglicemia.
 Hiperbilirubinemie cu bilirubină
conjugată (directă):
 1.Infecţii:
◦ septicemia bacteriană
◦ infecţia intrauterină: TORCH (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus,
herpes simplex, coxsackie), alte virusuri
 2.Asfixie perinatală
 3.Hemoliză severă
 4.Alimentaţie parenterală prelungită
 5.Obstrucţii ale ductului biliar:
◦ Colangiopatii
◦ Perforaţii spontane ale ductului biliar
◦ Stenoza de conduct biliar
◦ Afecţiune Caroli
◦ Alte cauze
 6.Sindrom colestatic idiopatic
 7.Boli metabolice:
◦ Afecţiuni ale metabolismului aminoacizilor
◦ Afecţiuni ale metabolismului lipidelor
◦ Afecţiuni ale metabolismului ciclului ureei
◦ Afecţiuni ale metabolismului carbohidraţilor
◦ Afecţiuni ale sintezei acizilor biliari
◦ Afecţiuni ale fosforilării oxidative
◦ Alte suferinţe
 8.Asociaţii variate:
◦ Şoc, hipoperfuzii
◦ Lupus eritematos neo-natal
◦ ECMO
 Hiperbilirubinemia prin incompatibilitate Rh
(izoimunizarea Rh)

 Hiperhemoliză neonatală ce apare secundar agresiunii

anticorpilor izoimuni materni asupra eritrocitelor fetale şi
neonatale.

 Incidenţa raportată la numărul de femei cu sarcini

heterospecifice (mama Rh negativă şi soţ Rh pozitiv) este
aproximativ de 5%. Boala hemolitică tinde să fie mai severă la
a doua sarcină decât la prima, la care a apărut sensibilizarea,
iar la următoarele sarcini severitatea bolii este uniformă

 Prezenţa antigenului Rh la copil se identifică prin tipizare

sanguină. Imunoglobina anti D conţine numai anticorpi anti D.
Patogenia :
◦ Cuplu heterospecific: mama Rh negativ, soţ Rh pozitiv, făt Rh pozitiv.
◦ eritrocite fetale Rh pozitiv trec în circulaţia maternă şi se realizează
sensibilizarea maternă la antigenul eritrocitar fetal, cu producţie de
anticorpi anti Rh D materni (Ig M iniţial care nu traversează placenta şi
IgG la a 2-a sarcină).
◦ Pasaj activ transplacentar al anticorpilor anti Rh tip IgG materni în
circulaţia fetală.
◦ Ataşarea anticorpilor materni pe suprafaţa eritrocitelor fetale Rh pozitiv
D cu distrugerea sau liza eritrocitelor fetale învelite cu anticorpi.
◦ Anticorpii persistă la nou-născut timp de şase luni, procesul de hemoliză
fiind astfel întreţinut.
◦ Mamele se sensibilizează cel mai adesea în timpul naşterii, numai 0,5
ml de sânge este suficient dacă patrunde în circulaţia maternal din
circulaţia fetală. Această transfuzie la mamă este obişnuită în timpul
naşterii, al complicaţiilor obstetricale sau a altor proceduri ca
amniocenteza sau avort terapeutic
 Sensibilizarea mamei se identifică prin testul Coombs indirect (reacţie indirectă
antiglobulină la mamă).

 La nou născut testul Coombs direct evidenţiază ataşarea anticorpilor naturali la

eritrocitele fătului sau nou-născutului.

 Incidenţa izoimunizării creşte de la 5% la 17% când sângele fătului este ABO

compatibil cu al mamei.

 Dacă cei doi, mama şi fătul, nu sunt identici în antigenitatea ABO există şansa
ca hematiile fetale ajunse în circulaţia maternă să fie distruse de aglutininele de
grup α, β şi astfel să nu aibă posibilitatea de producere de anticorpi.

 Incompatibilitatea ABO oferă protecţie faţă de sensibilizarea Rh.

 Diagnosticul prenatal:
 Diagnosticul prenatal este important pentru diferite intervenţii oportune sau
pentru finalizarea sarcinii. Diagnosticul prenatal se bazează pe:
◦ Dispensarizarea gravidelor

 la prima vizită a gravidei se determină grup sanguin şi Rh

 dacă mama este Rh negativă se deteremină Rh la tată
 dacă Rh este pozitiv riscul de izoimunizare este prezent
 dacă tata este Rh pozitiv, heterogrup în sistem ABO, fătul
poate fi incompatibil cu mama în sistem ABO, cu scăderea
riscului la 2%
 dozările de Ac se efectuează astfel: dacă la 12 SS Ac sunt
negativi – se determină apoi la 28 SS, 34 SS
 Ac pozitivi se urmăresc în dinamică la 2 săptămâni pentru
determinarea creşterii ulterioare şi posibilităţii afectării fătului
 Dacă titrul de Ac este mai mare de 1/32 se recomandă
amniocenteza: prima puncţie la 24 SS, apoi periodic la 2
săptămâni interval, pentru dozarea bilirubinei totale din
lichidul amniotic; se poate realiza determinarea
spectrometrică a curbelor.
 Date paraclinice:
◦ demonstrarea cuplului heterospecific (Rh pozitiv tata
şi mama Rh negativă; mama Rh negativă copil Rh
pozitiv);
◦ test Coombs direct şi indirect pozitiv la copil şi
mamă;
◦ titru de anticorpi Rh mai mare de 1/64 la mamă;
◦ hemoleucograma arată –Hb < 13 g% în sângele
cordonului ombilical
 reticulocite crescute
 eritroblaşti 50.000-200.000 cu origine în focare de
eritropoeză extramedulară
◦ bilirubinemia indirectă în cordon peste 3 mg/ml,
valori alarmante la 18-20mg% bilirubină, când
bilirubina directă este crescută — este un indicator
Complicaţii:
◦ Cea mai gravă complicaţie - icterul nuclear.
Alte complicaţii: hemoragii, hipoglicemie, anemii precoce
şi tardive.
◦ Sindromul de „bilă groasă” este datorat hemolizei
severe. Rezultă un icter persistent caracterizat prin
conversia bilirubinemiei indirecte în bilirubinemie directă
într-un interval de până la 2 luni.
◦ Icterul colestatic apare secundar unei hemolize masive
consecutivă dopurilor de bilă intra şi extrahepatice.
Sarcina se va termina la vârsta de gestaţie de 34-35 de
săptămâni prin inducerea unei naşteri naturale sau prin
cezariană când în istoricul obstetrical al gravidei se
semnalează copil născut cu anasarca cu titru de anticorpi
crescuţi.
Se indică terminarea sarcinii la 36-37 săptămâni de gestaţie
când în antecedentele obstetricale există un icter grav al
Imunoprofilaxia anti-Rh:
◦ constă din administrarea de Ig antiD unei femei Rh negative în sângele
căreia s-a produs un pasaj recent de hematii Rh pozitiv şi care suprimă
răspunsul imunologic active
◦ Indicaţii
 Categorii de paciente care se supun profilaxiei în mod
obligatoriu
 Lăuzele Rh negativ cu nou-născut Rh pozitiv, compatibil în
sistem ABO.
 Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort
spontan sau întrerupere terapeutică în trimestrul II de sarcină.
Doza este de 300 ng de imunoglobulină anti D, administrată
imediat după avort sau sarcină extrauterină
 Detectarea şi tratarea cu Ig antiD la toate cazurile cu test
Kleihauer pozitiv (transfuzie transplacentară feto-maternă dacă
mama este Rh – şi fatul Rh +)
 Categorii de paciente care se supun profilaxiei
opţional în funcţie de resurse
 Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, cu sarcini de
10-12 săptămâni, care optează pentru întreruperea sarcinii la
cerere.
 Gravidele cu titru absent de anticorpi anti-D la 28 de
săptămâni de sarcină.
 Gravidele Rh negativ cu sângerare de origine necunoscută în
timpul sarcinii.
 Gravidele Rh negativ la care se efectuează amniocenteză
 Toate femeile Rh- după un avort sau o sarcină extrauterină
Tratamentul:
A. Intrauterin:
Algoritmul de tratament depinde de riscu calculat. Se
începe cu evaluarea Doppler MCA (determinarea doppler a
vitezei maxime la nivlul arterei cerebrale medii). Începând cu 18
SS se urmăreşte prin Doppler MCA seriat viteza sistolică
maximă (vârful sistolic al vitezei) la fiecare 2 săptămâni (se face
cordonocenteză pentru valori mai mari de 1.5 Mom).
◦ Transfuzia intra-uterină se face dacă Ht fetal este sub 30%.
◦ Alţi parametri utilizaţi pentru identificarea feţilor compromişi
sunt:
 grosimea placentei
 circumferinţa abdominală
 raportul perimetrului cranian / perimetru abdominal
B. Postnatal: Nivelul bilirubinei Greutatea (g)
◦ Exsanguinotranfuzia (EST): indirecte
(mg/dl)
◦ Factorii ce afectează decizia de EST > 20 Sănătos, > 2500 g
includ VG, GN, vârsta, creşterea
bilirubinei cu mai mult de 0,2mg/dl/h;
transfuzia de albumină poate fi utilă > 18 Septic, > 2500 g
când bilirubina totală > 20mg/dl şi
albumina serică < 3g/dl, administrarea
de 1g cu o oră inainte poate îmbunătăţi > 17 2000 – 2499
legarea bilirubinei.
◦ Criteriile de EST sunt prezentate mai
> 15 1500 – 1999
jos, în funcţie de greutate şi valoarea
bilirubinei indirecte:
> 13 1250 – 1499

> 9-12 < 1250

 Treatment of Indirect
Hyperbilirubinemia:

 Exchange Transfusion:
◦ Double-volume exchange
 2 x blood volume = 2 x 80 cc/kg = 160
cc/kg
◦ Takes about 1-1.5 hours
◦ Exchange at rate of ~5cc/kg/3 min
◦ Volume withdrawn/infused based on
weight
  Au fost raportate studii în care s-a evidenţiat scăderea
necesităţii EST în boala hemolitică severă a nou-
născutului prin administrarea de Ig intravenos.
Mecanismul de acţiune este relaţionat cu blocarea
receptorilor Fc de pe Ig la nivelul sistemului reticulo-
endotelial. Doza recomandată este de 500-1000 mg/kg în
primele ore de viaţă ale nou-născutului. Eficienţa depinde
de momentul administrării, durata tratamentului şi
severitatea hemolizei.
◦ Fototerapia preoce cu lungime de undă Δ=420-500
nm (lămpi cu lumină albastră cu Δ=420-480 mai
eficiente)
◦ Metaloporfirine - prin inhibarea hem-oxigenazei
(Zn metaloporfirine, cu inhibarea producţiei de
bilirubină)
 Fototerapia:
 Fototerapia intensivă poate scădea nivelul bilirubinemiei serice cu 1-2 mg
la fiecare 4-6 ore.
 Fototerapia determină fotodegradarea bilirubinei din tegumentul nou-
născutului
 Indicaţii: Se efectuează în funcţie de vârstă, VG, valoarea bilirubinei
totale.
 Tehnică:
◦ Există mai multe tipuri de fototerapii disponibile:
 Fototerapia convenţională
 Fototerapia intensivă
◦ Tipuri de lumină folosită în centrele de terapie intensivă neonatală:
 Tuburi fluorescente speciale cu lumina albastrea sau verde
 Lămpile halogene
 Sistemele de fibre optice
◦ Lungimea de undă utilizată este Δ = 420-500; se utilizează lumină
albastră cu 420-480 nm.
◦ Energia eliberată trebuie să fie minim 5μW/cm2/nm
◦ Suprafaţa expusă: cu cât mai mare cu atât mai eficientă; la prematur se
aplică dubla fototerapie (deasupra lumină + saltea pentru fototerapie, cu
fibră optică)
 Tratament Hiperbilirubinemia
Indirectă:
Fototerapia:

* Factori Importanti : Spectru, iradiere, distanță, suprafața

 Wavelength
Spectru 450 nm (425-475 nm)
Albă Albastră Verde

Microwatts / Irradiation
8 -12 µW/cm2/nm
Irradiance of 25 µW in the
425-475 nm range, TSB
can be decreased by 50-
60% in a 24-hour period
For Term Baby
26.4

23.5

20.5

17.6

14.7

11.7

8.8

5.8

2.9

TSB
(mg/dl)
For Preterm Baby
Bhutani Normogram
Îngrijirea generală a nou-născutului icteric sub fototerapie:

 Se menţine nou-născutul în condiţii de neutralitate termică .

 Se trece la administrarea precoce a alimentaţiei, administrarea de
glucoză 5% care scad nivelul de acizi graşi neesterificaţi.
 Nou-născuţii sub fototerapie trebuie să fie protejaţi (acoperiţi) la nivelul
organelor genitale externe şi ocular
 Se păstrează tegumente curate şi uscate (în special în zona perianală),
pentru a preveni escoriaţiile. Nu se folosesc creme şi loţiuni pentru
tegumentele nou-născutului pentru că există risc de arsură.
 Se schimbă poziţia nou-născutului frecvent.
 Se suplimentează cu fluide (datorită creşterii pierderilor insensibile) cu
0,5 ml/kg/h la cei cu GN sub 1500g şi cu 1ml/kg/h la cei cu GN peste
1500g.
 Se monitorizează fluidele (pierderi insensibile, diaree – în cazurile în
care hiperbilirubinemia este asociată cu scăderi ponderale mari).
 Nu se recoltează sânge sub fototerapie.
Efecte adverse şi complicaţii ale fototerapiei:
Contraindicaţii:
◦ Icter cu bilirubină conjugată
◦ Porfiria eritropoietică congenitală reprezintă contraindicaţie
absolută
Terminarea fototerapiei se face când:
◦ valoarea bilirubinei totală elimină riscul icterului nuclear
◦ factorii de risc s-au rezolvat
◦ copilul se descurcă singur metabolic
Encefalopatia bilirubinemică:
 Encefalopatia bilirubinemică reprezintă afectarea
neurologică sechelară unei hiperbilirubinemii netratate

 Evoluţia se realizează în 2 etape:

Faza acută
letargie, hipotonie, reflex de supt diminuat.
netratată, copilul devine hiperton, apare febra, cu plâns ascuţit, iar în
stadiul final până la poziţia de decerebrare.
Faza cronică apare paralizia cerebrală cu elemente
coreoatetozice, surditate, displazie dentară şi retard mental.
Icterul nuclear:
 Reprezintă un diagnostic histopatologic de evidenţiere a
toxicităţii bilirubinei la nivel cerebral.
 Histopatologic se poate evidenţia:

◦ colorarea şi necrozele la nivel neuronal

 Există controverse legate de nivelul plasmatic al
bilirubinei la statusul nehemolitic. Se consideră că la
nou-născutul la termen un nivel al bilirubinei totale > 25
mg/dl este considerat cu risc.
Icter nuclear
* Bilirubina se
depozitează de
obicei în ganglionii
bazali, hipocamp,
substantia nigra etc.
Boala hemolitică prin incompatibilitate sanguină
de grup ABO
◦ Boala hemolitică prin incompatibilitate sanguină de grup ABO este mai
frecventă decât incompatibilitatea Rh, în schimb formele clinice grave sunt
mai rare. Incidenţa bolii raportată la cupluri incompatibilitatea este de 5-
10%.
◦ Cea mai frecventă formă de imunizare în cadrul grupelor sanguine ABO
este prin incompatibilitate materno-fetale (0Ι, AΙΙ) după care urmează (0Ι,
BΙΙΙ).
◦ Hemoliza asociată cu incompatibilitatea ABO este similară bolii hemolitice
Rh, în care anticorpii maternali anti A şi anti B intră în circulaţia fetală şi
reacţionează cu antigenele A şi B de la suprafaţa eritrocitelor.
◦ Boala hemolitică poate apare la prima sarcină la 1/3 din cupluri. Icterul de
obicei apare de la 24 de ore de viaţă până la 72 de ore, mai târziu decât în
incompatibilitatea Rh.
◦ Paraclinic boala evoluează cu grade variate de hiperbilirubinemie spre
deosebire de incompatibilitatea unde hiperbilirubinemia este marcată.
Hiperbilirubinemiile cu bilirubină conjugată

Definiţie:
◦ Hiperbilirubinemia conjugată este un semn al
disfuncţiei hepatobiliare, apare la nou-născut
după prima săptămână de viaţă, când
bilirubina indirectă a icterului fizilogic este în
remisie. Când valoarea bilirubinei directe > 5
mg/dl, sau mai mult de 20% din bilirubina
totală devine semnificativă clinic la orice
vârstă
Cauze:
 Afectare biliară extrahepatică:
◦ atrezia biliară
◦ chist coledocian
◦ alte afecţiuni ale canalelor extrahepatice:
stenoze, colelitiază, neoplasm
 Afectare ductelor biliare intrahepatice
◦ paucitatea ductelor intrahepatice : sindromică –
sindromul Alagille, ce asociază colestază,
stenoza arterei pulmonare, anomalii ale
vertebrelor (în fluture) modificări ale polului
posterior ocular, facies caracteristic;
nonsindromică
◦ colestază intrahepatică progresivă
◦ sindrom de bilă groasă
 Boli hepatocelulare
◦ boli genetice şi metabolice
 deficit de α1 antitripsină, fibroză chictică
 sindrom cerebro-hepato-renal Zellweger
 sindroame Dubin Johnson şi Rotor (autosomal recesive, deficit de secreţie
canaliculară a bilirubinei conjugate, respective perturbare de depozitare
intrahepatocitară a anionilor)
 galactozemia – autosomal recesivă, deficit de galactozo-1-fosfat uridiltransferază,
asociază: colestază, hepatomegalie, hipoglicemie, cataractă, vărsături, falimentul
creşterii
 alte defecte metabolice sau genetice : tirozinemia, fructozemia, boala Nieman
pick, boala Gaucher, boala Wolman, etc
◦ infecţii
 infecţii congenitale: transmiterea verticală a hepatitei B, C, hepatita cu Cocsakie,
Epstein Barr, adenovirus
 sepsis - atenţie la infecţia urinară în perioada neonatală
◦ alimentaţia parenterală totală
◦ hepatita neonatală – trebuie să fie diagnostic de excludere
◦ altele
 hemocromatoză neonatală
 şoc cu hipoperfuzie
 ECMO
Clinic :
icter
scaune acolice
urini închise la culoare
hepatosplenomagalie
falimentul creşterii
ascita
hipertensiune portală
 Diagnostic: evaluare paraclinică
 determinări paraclinice
◦ bilirubină totală (BT), bilirubină directă (BD)
◦ Funcţie hepatică: TGO, TGP, FA
◦ TPTA, timp de tromboplastină (coagulogramă)
◦ Enzime de colestază: gamma-GT, FA
◦ HLG, reticulociţi
◦ colesterol, trigliceride, proteine totale
◦ uree
◦ Glicemie
◦ TORCH
◦ Alfa-fetoproteină
◦ Teste specifice pentru boli metabolice
◦ Ag HBS
◦ Culturi periferice
 radiologie şi imagistică
◦ ecografie abdominală
◦ colecistografie cu substanţă de contrast
 puncţie hepatică
 laparatomie exploratorie
Prognostic:
în general etiologiile infecţioase (virale şi
bacteriene) se pot vindeca
galactozemia are prognosticul bun dacă
tratamentul este prompt
deficitele genetice sau metabilice
evoluează spre afectare cronică a
ficatului.
Algoritm de abordare a icterului în perioada neonatală: