Tulburari biochimice in pediatrie

si geriatrie
 Pediatrie – probleme speciale

1. interpretarea rezultatelor folosind limite de

referinta corespunzatoare.

2. dificultatea de prelucrare si analiza a probelor

(!microprobe).

3. necesitatea unor investigatii speciale

Clasificare:

1. tulburari metabolice congenitale (importanta

detectia in perioada neonatala/intrauterina).

2. tulburari metabolice generale (hipocalcemie

hiperbilirubinemie, hipoglicemie).

3. tulburari metabolice asociate cu stoparea

dezvoltarii si cu retardul de crestere staturala.
 Recoltarea probelor

Personal calificat
Numarul si cantitatea probelor tb sa fie minime
Se prefera sangele capilar
Localizarea punctiei
 Intervalul de referinta

In functie de grupa de varsta

La nou nascut interpretarea rezultatelor este

dificila si necesita experienta deosebita
 Eredopatii metabolice
Identificarea antenatala a bolilor metabolice
innascute care determina handicapuri severe,
netratabile, mortale; trebuie sa ofere mamei
posibilitatea alegerii avortului terapeutic.

Exista 2 mari grupe:

- Aditia sau deletia de cromozomi/parti de cromozomi

- Anomlii Mendeliene (defectul este in structura unei gene)
 Diagnosticul bolilor metabolice innascute

Diagnostic prenatal
– Biopsia vilozitatilor corionice (diagnosticul fibrozei chistice,
distrofiei musculare Duchenne, hemoglobinopatiilor)
– Studiul lichidului amniotic
– Teste de biochimie:
• Teste urinare simple – pot sugera investigatii suplimentare ca cele
pentru galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza
• Concentratia plasmatica pentru: bilirubina, creatinina, uree,
amoniac, glucoza, aminoacizi urinari si plasmatici.
 Boli metabolice - exemple
1. Perturbari ale metabolismului aa
Tirozinemia tip 1 (fumarilacetoacetat hidrolaza)
Boala urinii cu miros de sirop de artar (decarboxilaza aa cu catena
ramificata)

2. Perturbari ale metabolismului carbohidratilor

- galactozemia (galactozo-1-fosfat uridilil-transferaza)
- glicogenaza tip I (boala von Gierke) (glucozo-6 fosfataza)
- intoleranta ereditara la fructoza (fructozo-1 fosfat aldolaza)
 Boli metabolice - exemple
3. Perturbari ale metabolismului acizilor organici
Aciduria dicarboxilica (beta-oxidarea acizilor grasi)
4. Defecte ale ureogenezei
Argininosuccinaturia (argininosuccinaza)
5. Defecte ale sintezei steroizilor
Hiperplazia congenitala suprarenaliana (21-hidroxilaza,
desmolaza)
6. Boli de tezaurizare lipidica
- boala Niemann-Pick (sfingomielin fosfodiesteraza)
- boala Gaucher (glucozilceramidaza)
7. Defecte ale metabolismului purinelor (hipoxantin-guanin
fosforiboziltransferaza).
Fenilcetonuria (FCU, oligofrenia fenilpiruvica,
boala Foling)

Afectiune potential tratabila (!!programe de

screening neonatal la 6-14 zile de viata)

Transmitere AR – 1-2/10000 de nascuti vii

Absenta/lipsa de activitate a fenilalanin-hidroxilazei

care transforma fenilalanina in tirozina.
 Fenilcetonuria (FCU, oligofrenia
fenilpiruvica, boala Foling)

Criterii clasice de diagnostic FCU:

– Fenilalanina serica crescuta

– Tirozina serica normala/scazuta
– Prezenta in urina a metabolitilor de fenilalanina
serica (ac fenilpiruvic, ac. o-hidroxifenilacetic –
testul Folling)
 Hipoglicemia neonatala
La nou nascutul la termen, concentratia glucozei
sanguine, in cursul primelor 24 de ore, este mai
scazuta decat la adult.

Daca aceasta stare persista mai mult de 24 de ore,

apar simptomele neuroglicopenice: letargie,
transpiratii, tremuraturi, apnee, cianoza, hipotonie,
convulsii.
La prematur:

– Depozitele de glicogen sunt reduse, este mai putin capabil

sa mobilizeze cetone

– Simptomele neuroglicopenice – posibil nu apara

– Hipoglicemia determina cresterea fluxului sanguin la nivel

central cu posibilitatea aparitiei de hemoragii
intraventriculare
!!!Copii nascuti din mame diabetice prezinta
un risc imediat crescut de hipoglicemie
(monitorizare permamenta a mamei, perfuzii
cu glucoza)

!!!Asfixia la nastere si hipoxia postnatala sunt

frecvent asociate cu hipoglicemia
 Factori care predispun la hipoglicemie

- prematuritata
- greutatea mica la nastere
- sepsisul
- diabet matern
- asfixia/hipoxia perinatala
- nutritia necorespunzatoare
Cauze endocrine care predispun la hipoglicemie
– Hiperinsulinemia
– Deficitul de cortizol
– Deficitul hh de crestere

Tulburari metabolice ereditare:

- glicogenoze
- galactozemia
- defecte ale ox. acizilor grasi
- defecte in metb. Aa (tirozinemia, boala urinii cu miros de artar)
Diagnostic de laborator

Produse biologice:
Sange:
Glucoza
Ac. grasi liberi
Insulina
β – OHB
Peptidul C
Cortizol
Hh. De crestere
Aminoacizi
Urina:
Acizi organici
Aminoacizi
 Hiperbilirubinemia nou nascutului si
sugarului

• 60-80% dintre nou nascutii nomali – icter

fiziologic

• Cresterea bilirubinei neconjugate in absenta

unei boli hemolitice (nu depaseste 12 mg/dl la
nou nascut la termen si 15 mg/dl la prematur)
 Factori care contribuie la aparitia icterului
fiziologic
- Superproductia de bilirubina datorita turn-overului
eritrocitar crescut
- Imaturitatea proceselor hepatice (de preluare si de
conjugare)
- Circulatia enterohepatica crescuta a bilirubinei prin
reabsorbtia de bilirubina neconjugata din intestin,
datorita glucuronidazei din meconiu
- Expunerea la pregnandiol prezent in laptele matern,
la sugarii alimentati la san.
 Icterele patologice

- Apar in primele 24-36 de ore, cresc rapid>20 mg/dl,

persista peste 10 zile
- Pot fi cu bilirubina conjugata/neconjugata
- Bilirubina neconjugata mult crescuta poate strabate
bariera hematoencefalica si determina icterul
nuclear (lezarea SNC)
 Concentratia critica a bilirubinei
plasmatice depinde de

• Concentratia albuminei plasmatice

• Prezenta unor medicamente
• Perturbarea echilibrului acido-bazic care afecteaza
echilibrul dintre cele doua forme ale bilirubinei
• Integritatea barierei hemato-encefalice
 Cauze patologice de hiperbilirubinemie
neconjugata

Distructie eritrocitara crescuta

– Izoimunizare sau boala hemolitica
– Defecte enzimatice eritrocitare
– Anomalii structurale ale eritrocitelor
– Infectii congenitale

Tulburari hepatice de preluare si de conjugare

- Prematuri
- Hipoglicemie
- Hipotiroidism congenital
- Tulburari ereditare in metabolismul bilirubinei (sdr. Crigler-Najjar, sdr.
Gilbert)
Alte situatii patologice (deshidratare, striviri etc)
 Cauze patologice de hiperbilirubinemie
conjugata

Cauze:

– Anomalii evolutive de tract biliar (atrezia biliara

extrahepatica)
– Hepatitele neonatale (infectioase – v. hepatitice,
CMV), metabolice (galactozemia, tirozinemia)
 Tulburari in metabolismul calciului
• Intrauterin, calciul si fosforul sunt transportate prin placenta

• Concentratia calciului la fat este mai mare decat in circulatia

meterna

• In ultimul trimestru de sarcina, posibil apar perturbari ale

calciului si fosforului

• Concentratia plasmatica a calciului scade brusc imediat dupa

nastere, atinge un minim la 1-2 zile dupa nastere, apoi dupa
ziua a 5-a se va normaliza
Hipocalcemia
Precoce
Primele 48 de ore
Tremuraturi, convulsii, ocazional apnee
Apare la: prematuri, nascutii din mame diabetice, la cei cu asfixie perinatala
Hipocalcemia se va corecta de obicei spontan
Gluconatul de calciu iv este util la cei cu convulsii
Mecanism:
• Incapacitatea gladelor paratiroidienede a mobiliza calciul din oase si datorita imaturitatii sistemului α1-hidroxilazei (+absenta calciului din
alimentatie)

Tardiva
Intre 4-10 zile de viata
Hiperexcitabilitate musculara
Posibil la copii a caror mame nu au primit doze corespunzatoare de vit D in timpul sarcinii
Se poate asocia cu hiperfosfatemie
Insuficienta renala
Hipoparatiroidism
La copilul mare
Afectiuni grave (sepsis)
Hipoparatiroidism
Deficit de vitamina D
 Deteresa respiratorie
• Cea mai frecventa cauza de insuficienta respiratorie acuta la
prematuri.

• Reducerea sintezei de surfactantului (subst cu actiune tensioactiva,

secretata de celulele alveolare de tip II, sub actiunea hh steroizi
secretati de suprarenala fetala).

• Structura surfactantului: 90% lipoproteine si fosfolipide (dipalmitoil-

fosfatidil-colina, dipalmitoil-lecitina), 10% fractiune proteica
(procolagen).

• Sdr. detresei respiratorii apare mai ales la prematuri, incidenta fiind

invers proportionala cu greutatea la nastere si cu varsta sarcinii.
 Deteresa respiratorie
• Nou nascutii la termen pot prezenta acest sdr., daca
s-a efectuat cezariana, daca este o sarcina multipla
sau mama este diabetica
• Atelectazia determina: alterarea schimburilor
gazoase, hipoxie, hipercarbie, acidoza
• Se masoara:
– pO2 (>80 mmmHg),pCO2 (<50 mmHg),pH
 Deteresa respiratorie
Identificarea prenatala a fetilor cu risc de
detresa respiratorie se face prin dozarea
surfactantului in lichidul amniotic recoltat prin
punctie. Se vor determina 2 parametrii:

– Raportul lecitina/sfingomielina = 2/1

– Fosfatidilcolina saturata
 Fibroza chistica

• Boala cu transmitere AR (1:2000)

• Boala multisistemica cu interesarea organelor exocrine

(aparat digestiv, respirator, tract reproducator masculin)

• Defectul de baza este codificat la nivelul unei gene

situata pe cr 7 (sinteza unei proteine anormale – CFTR –
cystic fibrosis transmembranar regulator) care joaca
rolul unui canal transmembranar pentru ionul de clor
 Fibroza chistica
• Secretiile exocrine devin vascoase – obstructia
canalelor excretorii pancreatice, a bronsiilor mici
• Creste cantitatea de Cl si Na in secretia glandelor
sudoripare
• Teste:
• Testul sudorii (cu pilocarpina), test specific, pozitiv
in 99% din cazuri, consta in masurarea concentratiei
de Na si de Cl din secretia sudorala
• Teste ADN (a fost identificata o singura mutatie
F508 pe bratul lung al cromozomului 7)
Malnutritia protein-calorica
- cea mai frecventa cauza de faliment al
cresterii, cu variantele sale: MARASMUL
(forma comuna, datorata reducerii aportului
caloric); Kwashiorkor (aport proteic inadecvat,
in prezenta unei ratii calorice bune)
• In malnutritie intervin multiple mecanisme
adaptative reglate hh, un rol central au glandele
suprarenala si pancreasul.
• Nivelul cortizolului este semnificativ crescut,
actiunea sa catabolica favorizand eliberarea aa din
muschi.
• Nivelul insulinei este scazut, acestea avand ca
rezultat epuizarea rezervelor de glicogen, de
proteine si de grasimi.
 La nivel plasmatic apar urmatoarele
modificari biochimice
Marasm Kwashiorkor

proteine N/Scazut Mult scazut

albumina N/Scazut Mult scazut

uree N/Scazut Mult scazut

glucoza Mult scazut N/Scazut

Reactanti de faza acuta N/Crescut N/Crescut

Lipide si vitamine scazut Mult scazut

liposolubile
 Biochimie clinica geriatrica
• Odata cu inaintarea in varsta scade capacitatea de
adaptare a unui individ, mecanismele homeostatice devin
mai putin sensibile, mai putin exacte si isi pierd
adaptabilitatea.
• Rata mortalitatii creste cu varsta.
• Imbatranirea este o consecinta a interectiunii factorilor de
mediu cu stilul de viata si factorii intrinseci sau genetici.
• Bolile varstei a treia se caracterizeaza prin
multiorganicitate, simptomele sunt frecvent absente sau
atipice.
• Volumul sanguin scade cu varsta si poate aparea o usoara scadere a
hemoglobinei
• Dupa 40 de ani, rata filtrarii glomerulare scade cu aproximativ 1% pe
an
• Ureea si creatina serica tind sa creasca, cleareance-ul creatininei
scade datorita pierderii nefronilor
• Colesterolul plasmatic creste progresiv
• Glucoza tinde sa creasca cu varsta
• Fosfataza alcalina este mai mare la persoanele sanatoase peste 65 de
ani
• Proteinele totale si albumina tind sa scada
• Potasiul total scade (datorita reducerii masei musculare, in parte si
datorita reducerii aportului)
• Datorita incapacitatii de conservare a sodiului si a apei, tulburarile
electrolitice sunt mai frecvente la batranete
• Hipotiroidismul apare frecvent la batrani
 Teste la laborator
• Urina – glucozuria, proteinuria
• Fecale – pierderi de sange prin tract intestinal
• Albumine, proteine totale – evidentiaza nutritia saraca
• Uree, creatinina – evidentiaza boli renale, uremia postrenala
• Glucoza – evidentiaza diabetul zaharat
• Calciu, fosfat, fosfataza alcalina – evidentiaza hipocalcemia
adesea determinata de osteomalacie
• Potasiu – hipopotasemia, adesea determinata de
tratamentele diuretice
• Teste functionale tiroidiene
• CRP, VSH