Hernia de disc lombară

Hernia de disc cervicală

Lombalgia și radiculopatia
- Lombalgia este des întâlnită (15% din absențele anuale de la
muncă, cea mai întâlnită simptomatologie la persoanele < 45
ani)
- Numai 1% din pacienți prezintă semne de iritație radiculară
- Numai 1-3% prezintă hernii de disc lombare
Lombalgia și radiculopatia
Clasificare
- Lombalgia – durere musculoscheletală (mecanică) – cea mai
comună – dată de suprasolicitarea mușchilor paraspinali,
ligamentelor sau a articulațiilor intervertebrale
- Radiculopatie – disfuncție a unei rădăcini nervoase,
simptomele apărând în teritoriul rădăcinii respective:
dureri
hipo/hiperestezie
± diminuarea forței musculare
± ROT diminuate
Examinarea inițială a pacientului
cu lombalgie
-Scop: diagnosticul diferențiat dintre lombalgie și o patologie severă (fracturi, tumori,
infecții, sindrom de coadă de cal)
- 2 elemente: anamneza și examenul clinic
Anamneză
- vârstă
- istoric de neoplazii
- pierdere în greutate Tumoră sau
- imunosupresie (steroizi, transplant, HIV) infecție
Semne de exclamare

- infecții ale tractului urinar

- traumă semnificativă
- utilizare îndelungata de steroizi Fracturi spinale
- vârstă >70 ani
- retenție urinară brusc instalată
- incontinență fecală
- anestezie în șa SINDROM
- scăderea forței musculare COADĂ DE CAL
+ factori psihosociali și economici (loc de muncă, probleme financiare, tratamente urmate,
sindroame depresive, etc)
Examinarea inițială a pacientului
cu lombalgie
Examinare fizică: nu este eficientă în identificarea
pacienților cu neoplazii
- Febră
Posibilă infecție
- Dureri vertebrale
- Limitarea mișcărilor vertebrale
- Pareză flexie dorsală/plantară a labei piciorului
- Diminuarea reflexului achilian
Semne de
- Hipo/hiperestezie iritație
radiculară
- Semn Lassegue +
Lombalgia
Urmărire și tratament
- 95% din pacienți nu necesită investigații suplimentare în
primele 4 săptămâni, excepție fac cei cu semne de exclamare
în examenul clinic
Tratament: “Conservator”
- Repaus la pat – maxim 4 zile
- Modificare activitățiilor zilnice: evitarea ridicărilor, șezutului
prelungit, evitarea întinderilor și a torsiunilor spatelui
- Exerciții fizice: mers, înot, mers cu bicicleta
- Analgezice: acetaminofen sau AINS
- Relaxante musculare
- Educație: postură, poziții de dormit, tehnici de ridicare
Lombalgia
Concluzii
- 90% din pacienți se vor recupera chiar și fără tratament
- 85% din cazuri nu poate fi găsit nici un diagnostic clar
- Pacienții trebuie încurajați să se întoarcă la locul de muncă
cât mai repede posibil
Hernia de disc lombară
(HDL)
Aspecte anatomice
Hernia de disc lombară
Fiziopatologie
- Ligamentul longitudinal posterior este cel mai puternic la nivel
median, anulusul fibros posterior poate fi încărcat
disproporționat→HDL
- HDL apar posterior, ușor lateral comprimând o rădăcină →
radiculopatie severă
- 65% din fragmente migrează superior
HDL
Sindroame
Pacientul cu hernie de disc prezintă unul din următoarele
sindroame:
1. Radiculopatie: dureri, amorțeli, scăderea forței musculare
(hernie de disc laterală sau posterolaterală comprimând o
singură radăcină)
2. Claudicație neurogenă: pacient asimptomatic în repaus,
dureri bilaterale ce cresc în timp, amorțeli și scăderea forței
musculare dacă pacientul continuă să meargă sau să stea în
picioare (hernie de disc centrală)
HDL
Sindroame
3. Sindromul cozii de cal
- Apare datorită unei hernii centrale masive ce comprimă întreaga coadă de cal (cel mai des
la nivel L4-L5)
Simptome:
- Retenție urinară (± incontinență prin prea plin)
- Incontinență fecală
- Anestezie în șa (fese, perineu, organe genitale, anus, coapsă postero-superioară)
- Deficit motor semnificativ (de obicei mai mult de o rădăcină)
- Absența reflexului Achilian bilateral
Debut: 3 tipuri
- Brusc fără alte simptomatologii în trecut
- Episoade repetate de lombaligie și sciatică, ultimul episod debutând cu sindrom de coadă
de cal
- Lombalgie cu sciatică bilaterală ce se transformă în sindrom de coadă de cal
- Debutul brusc prezintă prognostic prost, 50% recuperează controlul vezicii urinare

Sindromul cozii de cal este o urgență neurochirurgicală

cu indicație chirurgicală în primele 24 de ore de la debut!
Semne de iritație radiculară
- Rădăcina Hipoestezie Diminuarea Reflexe
forței diminuate
musculare
L3-L4 L4 Coapsă Extensie Rotulian
anterioară, genunchi
picior anterior
L4-L5 L5 Gambă Extensie deget -
anterolaterală mare și flexie
Deget mare dorsală
L5-S1 S1 Gambă laterală Flexie plantară Achilian
Deget mic Medioplantar
Studii diagnostice
• IRM:
- Investigație de elecție
- Redă și planul sagital
- Redă hernia, modificări de semnal sugestive pentru
degenerescența discală, informații privind țesuturile în afara
canalului spinal
• CT lombosacrat ± mielografie:
- pacienții ce prezintă contraindicații IRM
• Mielografie:
- Injectarea de contrast hidrosolubil la nivelul coloanei lombare
+ radiografie convențională
Imagistică HDL
HDL
Tratament
- 85% din pacienții cu simptomatologie acută de hernie de disc
se vor recupera fără tratament chirurgical.
- Se recomandă 5-8 săptămâni de tratament conservator
- Tratament chirurgical rapid (înainte de 5-8 săptămâni)
- Sindrom coadă de cal
- Deficit motor progresiv
- Pacienți hiperalgici
- ± Dorința pacientului
HDL
Metode de tratament
Metode chirurgicale:
- Discectomie
- Microdiscectomie – gold standard
- Discectomie percutană endoscopică

Alte metode:
- Chemonucleoliză
- Laser disc decompresion
- Anuloplastie

Controversate, fară studii pe număr mare de pacienți, rezultate

îndoielnice
HDL
Film
HDL
Rezultate
- Recuperare rapidă, externare la 24-48 ore postoperator
- 75-80% pacienții tratați chirurgical: rezultate excelente sau
foarte bune
- 25% din pacienții operați vor prezenta o altă hernie de disc
recidivată (la același nivel) sau de novo la alt nivel
Hernia de disc cervicală
(HDC)
Elemente caracteristice:
- Rădăcina iese deasupra pedicului
vertebral corespunzător
- Relație strânsă între rădăcină și pedicul Hernia de disc cervicală va
- Spațiul intervertebral este aproape de comprima radăcina ce iese la
nivelul herniei.
porțiunea inferioară a pedicului
HDC
Semne clinice
- Reducerea mobilității coloanei cervicale
- Cervicalgii cu iradierea brahială a durerilor
- Extensia gâtului duce la agravarea
simptomatologiei
- Ridicarea brațului deasupra capului
→scăderea în intensitate a durerii
HDC
Sindroame radiculare
Disc cervical

C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-T1

% 2% 19% 69% 10%
Rădăcină C5 C6 C7 C8
Comprimată
Reflexe Deltoid Biceps Triceps -
diminuate Pectoral Brachioradial
Scăderea forței Deltoid Flexie antebraț Extensie Mână
musculare antebraț
Hipo/ Umăr Braț, antebraț Degete 2,3 Degete 4,5
Hiperestezie porțiune Toate vârfurile
radială, deget degetelor
mare
HDC
Evaluare imagistică

- IRM: studiu de elecție

acuratețe 85-90% pentru HDC
95% pentru HDC + mielopatie
- CT: la pacienții ce prezintă contraindicații IRM
CT + mielografie acuratețe 98% pentru HDC
HDC
Imagistică
HDC
Tratament

• 90% din pacienții cu radiculopatie prin HDC prezintă remisia

simptomatologiei fără intervenție chirurgicală
• Indicație chirurgicală: pacienții cu deficit neurologic progresiv
sau cei care nu prezintă îmbunătățirea simptomatologiei
Tratament chirurgical
Abord cervical anterior/posterior
ANTERIOR POSTERIOR
± FUZIUNE
INTERVERTEBRALĂ LAMINECTOMIE “KEY HOLE”

- Ablația osteofiților - Osteofiți/ hernii de

- Monoradiculopatie dată
disc multiple
- Permite fuziune de HDC postero-laterală
asociind mielopatie
- Singura metodă de - Nivele joase C7,C8, T1
- HDC asociind
tratament pentru - Pacienți cu gât scurt și
stenoză de canal
herniile de disc mediene jos
rahidian
- Nivel C3-C7 - Cântăreți/oratori –
5% risc leziune a
nervului laringean
recurent în cazul
abordului anterior
HDC
Film