Durerea de spate joasa

(DSJ)
 Epidemiologie
• 60 – 90% dintre adulți au experiența durerii de
spate (la un moment dat în existența lor)
- incidența  la vârsta de 35- 55 ani
- 90% se rezolvă în 6 săptămâni
- 7% devin cronici
- M/F egal afectați
• 85% nu dau date anatomopatologice precise
• a 5-a cauza care aduce pacientul la medic
• al 2-lea simptom care aduce pacientul la medic,
(după bolile respiratorii).
 Epidemiologie (cont.)

• #1 Cauză de absenteism și #1 motiv de

concediu medical

• Cheltuielile de sănătate în USA, $90 miliarde

(1998), din care:
- $26.3 atribuibile durerii de spate
 Intrebari importante

1. Cauza este o boala sistemică?

2. Există un problemă socială sau psihologică care

prelungește sau amplifică simptomele?

3. Există compromitere neurologică încât să

necesite intervenție chirurgicală?
 Pentru a răspunde la aceste
intrebări importante

1. Istoric și examen fizic

2. Imagistica și laborator CÂND sunt indicate

 Diagnosticul diferențial al durerii de spate
Durere de spate de
cauză mecanică (97%)
Suprasolicitare lombară (70%)
Procese degenerative ale
discurilor (10%)
Hernie de disc (4%)
Stenoza spinală (3%)
Compresie/fractură
osteoporotică (4%)
Spondilolistezis (2%)
Fractură traumaticăă (<1%)
Boli congenitale (<1%)
Cifoză severă
Scolioză severă
Vertebra tranzițională
Spondiloza
Afectări spinale non- Boli viscerale (2%)
mecanice (aprox. 1%)
Neoplazii (0,7%) Boli ale organelor pelvine
Mielom multiplu Prostatita
Metastaze carcinomatoase Endometrioza
Limfom și leucemie Boli inflamatorii cronice
Tumori ale măduvii spinării pelvine
Tumori retroperitoneale Boli renale
Tumori vertebrale primare Nefrolitiaza
Infecții (0,01%) Pielonefrita
Osteomielita Abces perirenal
Discita septică Anevrism aortic
Abces paraspinos Boli gastrointestinale
Artrita inflamatorie (0,3%) Pancreatite
Spondilita anchilozanta Colecistite
Spondilita psoriazica Ulcer penetrant
Sindrom Reiter Boală inflamatorie a colonului
Boala Scheuermann
(osteocondroza)
 Evaluarea la adulții în vârstă

Probabilitățile se schimbă:
• Cancerul, fracturile prin compresie, stenoza
spinală, anevrismele aortice sunt mai obișnuite
• Fracturile osteoporotice fără traumatism
• Stenoza spinală secundară proceselor
degenerative și spondilolistezisul sunt mai
comune.
 Boala sistemică – informații

• Vârsta
• Istoric de cancer
• Febra
• Scădere ponderală neexplicată
• Utilizarea de tratamente injectabile
• Infecții cronice cu alte localizări
• Durata și calitatea durerii
• Răspunsul la terapii anterioare
 Imagistica
• Radiografia simplă este limitată la pacienții cu:
- informații sugestive pentru o boală sistemică
- traumatism
• Eșecul îmbunătățirii simptomatologiei după 4 – 6
săptămâni
• CT și RMN mai sensibile pentru cancer și infecții
– evidențiază de asemenea herniile și stenozele
• Rezervată pentru suspiciunea de malignitate,
infecții sau în caz de deficit neurologic persistent
 RMN

• Evidențiază tumorile și țesutul moale (de

ex., discurile herniate) mai bine decât CT
• Aproape niciodată o urgență
– Excepție: Sindromul de coadă de cal
 CT

• Evidențiază foarte bine osul (de ex., fracturile)

• Bun pentru situațiile acute (traumatisme)
• Țesuturile moi (discuri, măduva spinării) sunt
vizualizate mai slab
• CT- mielograma adaugă contrast în LCR și
evidențiază mai bine măduva spinării și conturul
nervilor
 Rx abdomen,
vedere antero-posterioară
1. Prima vertebră lombară
2. A 2-a vertebră lombară
3. A 3-a vertebră lombară
4. A 4-a vertebră lombară
5. A 5-a vertebră lombară
6. T12
7. Coasta a 12-a
8. Articulația sacroiliacă
9. Sacrum
10. Foramenul sacral
11. Ileum
12. Centura pelvină
13.Ramura superioară a
pubisului
14. Simfiza pubiană
RMN, măduva spinării,
1/3 inferioară

1. Corp vertebral
2. Măduva spinării
3. Conul medular
4. Disc intervetebral
5. Filum terminale
6. Spațiul
subarahnoidian
 Secțiune sagitală prin măduva
spinării

1. Disc intervetebral

2. Corp vertebral

3. Dura mater

4. Spațiu extradural sau

epidural

5. Măduva spinării

6. Spațiul
subarahnoidian
Dermatoamele lombo-sacrate
Condiții anatomopatologice obișnuite
ale coloanei lombare
 Hernia de disc – fiziologie

• Edem în annulus
• Hernierea
nucleului pulpos
 Hernia de disc – fiziologie

• Compresia rădăcinii
nervoase, la nivelul
foramenului, conduce
la apariția durerii
 Hernia de disc lombară -
tratament
Conservativ Chirurgical
– Repaus la pat, • “Microdiscectomie”
moderat • Incizie de mai puțin de
– Manipulare spinală 1,5 cm
– Terapie fizică • Externare în aceeași zi
– Medicație sau a doua zi
• AINS • Rezultate bune în
• Miorelaxante aprox. 90% din cazuri
• Rar, narcotice
 Rezultatele tratamentului
chirurgical

• Bun în 80-90% dintre cazuri

• Durerea reziduală poate persista până la 6 luni
postoperator
• Rezultatele sunt mai rele dacă durerea a fost
prezentă o perioadă de cel puțin 8 luni înainte de
intervenția chirurgicală (leziune nervoasă
permanentă?)
 Durerea de spate joasă

• A doua cauză de
absenteism
• Prima cauză de
disabilitate la vârsta de
19-45 ani
• Numărul unu în cadrul
“injuriilor” ocupaționale
 Durerea de spate joasă
• Cele mai multe episoade de
DSJ sunt autolimitate
• Aceste episoade devin mai
frecvente cu vârsta
• DSJ este obișnuit datorată
stress-ului asupra coloanei
lombare dea lungul multor
ani (“degenerare”), deși
injuriile acute pot determina
inițierea durerii.
 Degenerarea discului – fiziologie

• Cu vârsta și eforturi
repetate, discurile
din zona lombară
joasă, pierd din
înalțime și conținutul
în apă (“os pe os”)
• Mișcarea anormală
dintre oase conduce
la durere
Degenerarea discului – tratament
Conservativ Chirurgical
– Repaus la pat, • Fuzionare lombară
moderat
sau
– Manipulare spinală
• Înlocuire cu disc
– Terapie fizică
artificial
– Medicație
• AINS
• Miorelaxante
• Rar, narcotice
 Indicații pentru tratament
chirurgical
• Durerea lombară durează de cel puțin 2 ani
• Incapacitanță
• Rezistență la terapia fizică și medicație
• Descoperiri RMN pozitive (modificări
degenerative) la L4-5 și/sau L5-S1
• Pentru cazuri selecționate:
• Durere concordantă pe discografie
• Evaluare psihologică
 Examinarea fizică

• Febra – posibilă infecție

• Redoare vertebrală – nu este specifică și nu este
reproductibilă între examinări (examinatori)
• Mobilitate spinală limitată – nu este specifică
• Testul pozitiv reproduce simptomele de sciatică –
durerea care radiază spre genunchi
• Rădăcinile nervoase L-5 / S-1 sunt implicate în
95% de hernierile de disc lombare
 Investigarea funcțională

• 98% dintre herniile de disc : L4-5; L5-S1

• Afectare: motorie și senzorială L5-S1
 Terapie: DSJ Non-specifică
• AINS
• Miorelaxante
• Manipulare spinală (efecte limitate)
• Temporizare până când durerea persistă mai mult de 3
săptămâni
– 50% se vor ameliora în această perioadă
• Întoarcere rapidă la activitate normală
• Evitarea ridicării de greutăți, rotațiilor trunchiului, vibrațiilor
• Tratamente alternative: acupunctura și masaj
• Chirurgie – ineficientă decât dacă există:
– sciatică, pseudoclaudicație, spondilolistezis
 Terapie: discuri herniate
• Dacă nu există evidență de sindrom de coadă de cal sau
deficit neurologic progresiv:
– Tratament non-chirurgical minim o lună
– Tratament similar terapiei DSJ non-specifice
– Narcotice, limitat
– Steroizi epidural (uneori ajută)
• Dacă durerea este severă sau persistă deficitul
neurologic:
– CT / RMN - se ia în considerare intervenția
chirurgicală
• Disc-ectomie
– Percutană sau laser mai putin eficientă decât
intervenția standard
– Tehnicile artroscopice comparabile cu chirurgia
standard
 Terapie: stenoza spinală
• Atitudinea conservatoare poate fi utilă
• Pentru durerea severă și persistentă se practică
laminectomie
• Chirurgia – înlăturare a durerii și recuperare
funcțională, mai bune
• În 30% dintre cazuri durerea severă recurentă
apare în 4 ani
– 10% reoperați
 Terapie: DSJ cronică
• Simptomatologie adesea greu de explicat
• Exercițiile intensive ajută adesea (greu de
menținut)
• Terapia anti-depresantă este utilă dacă pacientul
asociază depresie
• Opioizi cu acțiune îndelungată – nu sunt
recomandați
• Îndrumare către centre de terapie a durerii (unde
există)
• Masajul terapeutic este promițător
• Scopul terapiei – optimizarea “funcționării” zilnice
 Prognostic pe termen lung

• Herniile de disc cu sau fără deficite neurologice

– Disc-ectomie - > recuperare 4 ani; ? Mai bine
după 10 ani
• Microdisc-ectomie– similar cu intervenția
standard
• Laser disc-ectomie – mai puțin eficientă
• Disc-ectomie artroscopică – promițătoare