Col chirurgical humerus

Am avut de examinat pacientul: Nume …….Varsta…..sex…..mediu de profesie….

Istoricul bolii
Din relatarile pacientului aflam ca in data de… sufera un traumatism prin cadere de la acelasi nivel cu
impact la nivelul mb superior cu sprijin pep alma sau cot pentru care pacientul se prezinta in regim de
urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate
APP/AHC
Afectiuni associate + tratament
Din datele anamnestice ne orientam asupra unui diagnostic de traumatism la nivelul soldului
Examen clinic general:
Greutate Inaltime pacient constient OTS
Tegumente si mucoase – normal colorate
Tesut cellular subcutanat bine reprezentat/slab/normal
Cardiovascular – zgomote cardiace ritmice , bine batute, fara sufluri supraadaugate, soc apexian sp V ic
stg pe lmc artere periferice pulsatile
Respirator – torace normal conformat, excursii costale bilateral simetrice, murmur vezicular fiziologic
Renal - rinichi nepalpabili, loje renale nedureroase la palparea superficiala si profunda mictiuni
fiziologice, urini normocrome
Digestiv – abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palparea superficiala si profunda
spina nepalpabila, transit intestinal fiziologice
Endocrin – ganglioni nepalpabili
Neurologic – OTS, ROT prezente

Examen local – m-am axat asupra examenului clinic al membrului superior

Examen Local
Durere localizata subacromial
Pozitie de abductie a bratului care se poate corecta
Atitudine de umilinta
Deformare regiune sub forma loviturii de topor
Echimoza brahiotoracica hennequin din axila pana la creasta iliaca si pana la cot
Semn Berger negative
Miscarile imprimate cotului nu se transmit capului humeral
Crepitatii osoase
Axul bratului prelungit in sus cade intern fata de coracoida – bratul in abductie
Brat posibil scurtat
Edem la 24-48 ore
Fragmentul intern ameninta plexul braxial si artera si vena axilara
Atentie la parestezii – nervul circumflex interest frecvent – sensibilitatea la fata externa este modificata
si contractia deltoidului

Din datele clinice si anamnestice ne orientam asupra unui diagnostic d eprobabilitate de fractura
extremitate superioara humerus
Pentru diagnosticul de certitudine avem nevoie de:
Rx umar – trauma series Neer -
Rx Umar olica AP cu umarul sanatos ridicat la 35 grade + incidenta de scapula(laterala in plan scapular),

Axilara si rotatie interna sau externa pentru leziuni cap humeral

Examen CT – evaluarea cominutiei eventual fracture associate ale glenei + conduit terapeutica
Examen RMN – leziuni ale coafei rotatorilor, leziuni neurovasculare si osteonecroza7

Clasificari:
AO – humerus 1 – epifiza proximala 1
A – fracture extraarticulare unifocale A1 -tuberozitatea, A2 -metafizara impactata A3- metafizara cu
deplasare
B – extraarticulare bifocal – B1 – metafizara impactata, B2- metafizara cu deplasare neimpactata, B3 -
asociata cu luxatie glenohumerala
C - fracture articulare – C1 -cu usoara deplasare, C2 – deplasare marcata, C3 -cu luxatie glenohumerala

Clasificare Neer – deplasare 1 cm angulare 45 grade

Nedeplaste -neer 1 -cu 1 un fragment , neer 2 -2 fragmente
Deplasate – neer 3 cu 3 fragmente; neer 4 -4 fragmente+luxatie scapulohumerala sau valgus impactata

Din datele anamnestice examen clinic si imagistic diagnostic de certitudine - fractura EHS
Diagnostic diferential
- Contuzie umar
- Luxatia scapulohumerala – semn epolet, semn berger + si lovitura in topor superior, si vid
subacromial
- Fractura col scapula, fr. Acromion, PSH,
-
Evolutie si prognostic: timp de consolidare 4-5 saptamani
Tratament ortopedic: spre consolidare dar se poate asocia callus vicios, cicatrizare defectuoasa a coifului
rotatorilor – afectarea articulatiei subacromio-deltoidiana – umar dureros, blocat sau mixt

Tratament chirurgical – corect spre consolidare

Complicatii Immediate
- Leziuni tegumentare
- Imposibilitatea reducerii – interpozitia capsulei sau tendon lung al bicepsului
- Nervoase – plex brachial, nerv axillar, hipoestezii umar in zona deltoidiana, precum si tulburari
motorii – paralizia deltoidului
- Leziuni vasculare – artera vena axilara
- Leziuni coif rotaror – sdr impingement
- Leziuni musculo- tendinoase tendon lung al bicepsului, deltoid coif rotator

Complicatii tardive
- Neconsolidari
- Consolidari vicioase – deformare in varus – limitare abductie
- Necroze avasculare – in fracture luxatie cu 4 parti
- Pseudartroze prin interpozitia tendonului lung al bicepsului
- Miozita osificanta
- Instabilitati articulare glenohumerale(leziunea Hill-Sachs si Bankart)
 Managementul pacientului in urgenta
- Imobilizare bandaj velpeau
- Heparina
- Antalgice si ains gheata

Indicatiile interventiei chirurgicale

- Fr cu 3 parti ce nu pot fi reduse
- Politraumatizati
- Fr luxatie cu interesare col chirurgical sau anatomic
- Fr. Cu deplasare mare ireductibile
- Fr. Cu interpozitia tendonului lung

Planning preoperator
- Rx torace
- Analize uzuale

Interventia 2 doctori + assist instrumentist

Spalat halate sterile
- Masa chirurgicala cu pacientul in pozitia beachchair
- Izolare cu campuri sterile - laterocervical si axillar cu mb superior izolat pana la 1/3 medie
humerus

Abord deltopectoral
- Incizia in forma literei L rasturnat cu vf la nivelul apofizei coracoide – bratul scurt merge extern
pe marginea anterioara a claviculei si bratul lung in jos si in afara urmarind santul deltopectoral
- Incizia intereseaza tegumente - tesut cellular -aponevroza de invelis
- Se repereaza santul deltopectoral in rotatie externa a bratului si se identifica vena cefalica –
daca este posibil aceasta va fi retractata intern, daca impiedica gesturile chirurgicala va vi
ligaturata la polurile distal si proximal al plagii si va fi sectionata
- La polul superior al santului deltopectoral se identifica un ram al arterei acromio-toracice care
va fi menajat.
- Se identifica insertia deltoidului pe clavicular si se sectioneaza dinspre intern spre extern pe o
distanta de 3-5 cm. Sectionarea se face la 1 cm de insertie pt a se putea sutura la final.
- Deltoidul se reflecta extern, pectoralul intern si in plaga se identifica dinauntru in afara
coracoida cu insertiile tendoanelor cu directive verticala, EHS, m. subscapular cu un tendon
aplatizat cu directie orizontala si lunga portiune a bicepsului in culisa bicipitala
- In fr. Limitate la colul chirurgical nu se practica capsulotomie. – doar daca are extensie
intraarticulara – incizie longitudinala
- Se incizeaza periostul in afara culisei bicipitale si cu razusa se deperiosteaza fata externa a EHS
- Se identifica si se prelucreaza fragmentele fracturare
- Reducerea se face manipuland bratul in tractiune abductie si rotatie externa.
- Se fixeaza provizoriu cu pense cu dinti sau brose K

- Osteosinteza – placa- minim 3 suruburi distal – se fixeaza in pozitie cu un cleste la nivelul diafizei
humerale si cu brose proximal se introduce mai intai un surub de corticala distal apoi suruburile
blocate proximal se foreaza, se masoara se insurubeaza
 Abord transdeltoidian

Acest abord permite evidenţierea inserţiei tendoanelor pe marea tuberozitate humerală şi a bursei
subdeltoidiene.
Incizia începe antero-lateral de vârful procesului acromion şi se prelungeşte distal
aproximativ 5 cm, interesând tegumentul şi ţesutul subcutanat. Se evidenţiază o zona tendinoasă
de 4-5 cm dintre 1/3 anterioară şi mijlocie a deltoidului, care este lipsită de elemente vasculare şi
permite o incizie fără riscuri pentru structurile antomice subiacente. Pentru o expunere bună se
face incizia deltoidului deasupra marginii acromionului, dar nu mai mult de 3,8 cm de la originea
sa, pentru a evita lezarea nervului axilar şi a paraliza partea anterioară a deltoidului.
Apoi se face incizia peretelui fin al bursei subdeltoidiene şi se explorează coafa
rotatorilor, prin abducţia sau rotaţia braţului, şi a extremităţii proximale ale humerusului.

Complicatii Intraoperatorii
- Plasarea corecta a suburilor in capul humeral – suruburi prea scurte cu fixare precara sau prea
lungi penetrand articulatia
- Instrumentar defectuos
- Deterioare instrumentar
- Atingeri in sala
- Imposibilitatea controlului RX
- Izolare precara
- Reducere deficitara etc

Conduita postop
Imobilizare in bandaj toracobrahial 14 zile
Recuperare – miscari de abductie-adductie rotatie,ante – retropulsie - dupa 4 sapt post.

Complicatii postop
- Abord extensive -NACF cap humeral prin lezarea vascularizatiei
- Infectii