7.

Fracturi claviculei si a omoplatului

CLAVICULA

EPIDEMIOLOGIE

- 44-66% din fracturile la nivelul umarului

- 80% sunt fracturi de 1/3 medie, 15% 1/3 laterala si 5% 1/3 mediala

ANATOMIE

-forma literei S, lateral fiind concava si medial convexa

-1/3 mediala protejeaza plexul brahial,artera subclavie si vasele axilare,lobul pulmonar superior.
Rezista la compresie axiala

- este mai sensibila in 1/3 medie la compresia axiala, fiind si o zona neacoperita muscular

-clavicula distala contine ligg CC : conoid (medial) trapezoid (lateral), mai puternice decat ligg AC,
asigura stabilitate verticala

MECANISM LEZIONAL

- Indirect prin cadere pe umar (90%), mana in abductie 5 %

- Direct 5%
- Extrem de rar secundar contractiilor musculare in timpul crizelor comitiale sau ca fx
patologice

LEZIUNI ASOCIATE

-fracturi costale ipsilaterale

-scapula/glena

- humerus proximal

- hemotorax/pneumotorax

-plex brahial (elongatie) in 1/3 medie clavicula

RADIOLOGIC

1) AP standard : de obicei suficienta

2) AP 30 grd cefalad : elimina suprapunerea cu rebordul costal
3) Apicala oblica : umarul la 45 grd de raza, raza la 20 grd cefalad.
4) Rx torace : obligatorie pt evaluarea scurtarii si a lez costale
5) CT : pt fracturile intraarticulare distale

CLASIFICARI

1)Allman (3)

Tip 1 : fractura 1/3 medie (80%)

Tip 2 : fractura 1/3 distala (15%)

Subclasificarea NEER
 Tip I : interligamentara, intre conoid si trapezoid sau intre ligg CC si AC

Tip II : medial de ligg CC sau cu ruptura lig conoid, insa trapezoid intact (Rockwood)

IIA : medial de CC, ligg intacte

IIB : conoid rupt, trapezoid intact

Tip III : fractura intraarticulara AC, cu ligg intacte

Tip 3 : fractura 1/3 proximala 5%

(2) Robinson

(3) Craig :ca Allman, in plus tipul III e impartit in a) deplasare minima, b)deplasare, c)intraarticulara,
d)separare epifizara, e)cominutiva
TRATAMENT

Nonoperator

-bandajul in 8

- Anderson  sling = bandaj in 8

- 21 zile clasic (pana la 28 zile)

Indicatiile tratamentului chirurgical (relative)

A. Tipul fracturii
1. Deplasare >2 cm
2. Scurtare > 2cm
3. Cominutie (fractura Z)
4. Fracturi segmentare
5. Fracturi deschise
6. Fracturi in iminenta de deschidere cu compromiterea tegumentului
B. Leziuni asociate
1.Leziune vasculara
2.Defect neurologic progresiv
3.Fracturile ipsilaterale
4.Fracturi costale ipsilaterale
5.Umarul flotant
6.Fractura bilaterala clavicula

C. Tipul pacientului

1. politraumatizat care necesita mobilizarea precoce a bratului

2. pacientul motivat recreational/sportiv

1. Fixarea externa

- indicatie limitata, la cazuri cu tegument compromis

2. Pinning intramedular

- avantajele dispozitivelor IM : cicatrice minima, absenta deperiostarii,risc septic scazut

-dezavantaj : nu se poate bloca, montaj instabil

Ex : tija Haigie (partial filetata ), se introduce antegrad in fragmentul extern si retrograd in cel medial

-rata esecurilor e mare : capul tijei proemina la pieleleziuni erozive

3. Osteosinteza cu placa si suruburi

-placi anatomice in S ,sau de reconstructie mulate intraoperator, 3.5 mm

- deseori fragmentul intermediar necesita fixare cu surub interfragmentar transformare fractura in

3 parti intr-una cu 2 fragmente

- pozitionare elevata beach-chair la 60 grade,cu suport intre omoplati si bratul izolat pt a reduce
fractura mai usor
-abord anterosuperior (cel mai practic) sau anteroinferior

-incizie la piele,centrata pe focar,se decoleaza in bloc subcutanul cu platysma, se izoleaza

nn.supraclaviculari care au traiect vertical)

-dc avem surub IF, ne trebuie 3 suruburi lateral si medial de focar.

-dc fractura redusa e stabila, fixam in compresie. Dc e cominutiva,placa blocata, fixam neutru

si pontam cominutia.

-suruburi 14-16 mm la femei si 16-18 la barbati

4)Placa sau Placa cu carlig – osteosinteza fracturilor clavicula tip II NEER

- fracturile 1/3 externe se pot fixa cu placa si surub coracoclavicular (30-40 mm) sau placa cu carlig in
fracturile cu fragment lateral mic, care nu permite plasarea a minim 3 suruburi laterale

-carligul se pozitioneaza in spatiul subacromial posterior ,pt a nu face imgingement anterior cu coafa

-placa cu carlig se scoate mai devreme, la 6 luni, pt a ajuta mobilitatea umarului (abductia)

UMARUL FLOTANT

-fractura ipsilaterala de clavicula si colul omoplatului

-Conceptul Goss : SSSC superior shoulder suspensory complex

- format din 6 elemente : glena, proces coracoid,lig CC,clavicula, articulatia AC si acromionul

-SSSC mentine relatia anatomica intre brat si schelet axial orice leziune de 2 sau mai multe
element duce la instabilitate si tratament chirurgical

- ORIF clavicula duce la reducerea glenei si consolidare buna

Indicatii chirurgicale in umar flotant

1. Fractura de clavicula cu criterii ORIF

2. Deplasarea glenei >2,5 cm
3. Fractura intraarticulara de glena
4. Politrauma
5. Particularitati anatomice glena:retroversie sau anteversie > 40 grd (Goss II)
6. Ipsilateral leziune lig CA si/sau AC

COMPLICATII

1. Infectia
- Dupa ORIF, se inchide obligatoriu in dublu strat : stratul miofascial delto-trapezial, si
subcutanul cu platysma in bloc.
- 2-4%
- Se temporizeaza cu Ab pana la consolidare,apoi EMOS,debridare,lavaj
- Dc nu sunt semne de consolidareEMOS, debridaj, perle Ab, substituenti ososi cu Ab.
Dupa eliminare sepsisrecon
- Defect tegumentar = flap rotational de pectoral mare
 2.Pseudartroza

- 15-20 % cazuri

- dg se pune la 6 luni de la fractura

- la tineri activi este simptomatica si necesita tratament

Tratamentul pseudartrozei

- Chirurgical in majoritatea cazurilor

- Ultrasunete (exogen) in cazuri izolate : tineri, nefumatori, fara diabet, fragmente
viabile,hipertrofice,scurtare minima,tesuturi moi calitative,fara infectie in antecedente,
- Gold standard : cura pseudartrozei, fixare cu placa compresie, grefa creasta iliaca.

Tehnica Rockwood :

-placa anatomica , grefa creasta iliaca sau substituent osos

-abordul ca la fx acute

-placa este pozitionata pe fata superioara a claviculei

-excizie tesut sclerotic/fibros pana in os sangerand

-alezaj intramedular cu burghiul pt stimulare biologica

- surub intergragmentar pt stabilitate

- 3 suruburi bicorticale de fiecare parte a fx

- dc pseudartroza e hipertrofica se poate folosi grefa morselata din os hipertrofiat, dc a atrofica

atunci grefa creasta sau substituent

3.Consolidarea vicioasa

- simptomatologia este data de scurtare

-limiteaza abductia si forta (dc > 2 cm)

-osteotomie, fixare anatomica de compresie si grefa morselata din calus

4.Leziuni neurovasculare

-foarte rare, 3 categorii : acute, tardive si iatrogene

A. Leziuni acute
- In traume de energie inalta
- Elongatii si tractiuni masive : in forma severa, disociatia scapulotoracica
B. Tardive (intarziate)
- Elongatia de plex brahial datorata strangerii bandajului
- Sdr de apertura toracica superioara (TOS – thoracic outlet syndrome) : compresia pe plex
brahial data de calusul vicios si de scurtarea claviculara. Se corecteaza prin osteotomie
claviculara de alungire si fixare cu placa
C. Iatrogene
- Leziunii a.subclavie sau plex brahial (burghiu )
- 5)Fractura iterativa
 OMOPLATUL

- 3 -5% din fracturile umarului

- 35-45 ani

Mecanism lezional

-trauma de energie inalta (accidente rutiere)

-mecanism indirect : fx de col omoplat,glena sau intraarticulare

-direct,rar : corp omoplat sau acromion,coracoida

-avulsie :rar

LEZIUNI ASOCIATE peste 50 %

-hemitorace ipsilateral : fx costale, clavicula,stern,umar

- pneumotorax

-contuzie pulmonara

-vasculonervoase : plex brahial, avulsii vasculare

-coloana vertebrala: col lombara,cervicala inferioara

*Semnul Comolli : edem triunghiular toracic posterior secundar hemaomului,anunta sdr de

compartiment iminent.

IMAGISTICA

1. Trauma series : umar AP, axilara si scapulara Y

- Vede majoritatea fx glena,col scapula,corp omoplat si acromion
- Dg digerential fx acromion cu os acromiale , fractura-impactare col omoplat cu hipoplazie
glenoida si displazie col omoplat

2.Stryker notch : fx proces coracoid

3. CT : fx glena intraarticulare

4.Rx torace : leziuni asociate

CLASIFICARI

1)Anatomica – Zdravkovic

- Tip 1. Corp
- Tip 2. Apofizare – acromion si coracoida
- Tip 3. Unghi superolatral – col si glena

2)Ideberg (intraarticulare de glena)

- Tip I : Avulsie margine anterioara

- Tip IIA Fx transversa fosa glenoidiana, cu traiect inferior
 - Tip IIB Fx oblica fosa glenoidiana cu traiect inferior
- Tip IIIFx oblica FG cu traiect superior
- Tip IV Fx transversa glena pana in marginea mediala
- Tip V. Combinatie II cu IV
- Tip VI:Cominutiva

3)Kuhn – fx acromion

- Tip 1 Fara deplasare

- Tip 2 Cu deplasare,dar nu comprima spatiul subacromial
- Tip 3 Cu deplasare,comprima spatiul subacromial

4)Ogawa – fx proces coracoid

- Tip 1. Proximal de ligg CC

- Tip 2. Distal de ligg CC

TRATAMENT

Nonoperator : majoritatea se trateaza in sling si early ROM

OPERATOR

Indicatii (6)

1. Fx intraarticulare de glena cu deplasare, >25% din suprafata articulara

2. Fx col omoplat cu angulare>40 grd sau medializare >1cm
3. Umarul flotant (col si clavicula)
4. Fx acromion cu reducerea spatiului subacromial (impingement)
5. Fx de coracoida cu implicare ligamentara CC
6. Cominutie spinei scapulare

Optiuni chirurgicale

1. Fx glena (Ideberg)
Tip 1. > 25 %  ORIF cu surub pe abord anterior sau posterior
Tip 2. > 5mm treapta are risc luxatie CHORIF anterior
Tip 3. Dificil de realizat, ORIF cu surub
Tip 4. ORIF
Tip 5: ORIF dc treapta> 5mm
Tip 6 :cominutie marcata, ORIF e inutil, reducere si manipulare sub AG pt aranjarea
fragmentelor, si early ROM
2. Corp omoplat : in general nonop, ORIF doar pt explorare VN in semne de compresie
3. Col omoplat : early ROM, dc se asociaza cu fx clavicula ORIF clavicula.
4. Fx Acromion : sling pt 21 zile, early ROM in tip 1 si 2 Kuhn. In tipul 3 cu impingement
secundar, reducere si fixare cu hobanaj, surub, placi,brose K sau excizie fragment dc e mic
5. Proces coracoid : fx cu depasare coroborata cu luxatia AC grd 3 fixare ambe leziuni
6. Umarul flotant = leziunea traumatica a 2 sau mai multe elemente SSSC (superior shoulder
suspensory complex) - Goss
- Inel osteoligamentar format din 6 elemente : glena superioara, coracoida,ligg CC,clavicula
distala,ligg AC, acromion
- Lez a 2 elemente minim duce la instabilitate
 COMPLICATII

1. Leziuni asociate : mortalitate crescuta la asociere fx costale

2. Consolidare vicioasa : tolerata bine, da crepitatii scapulotoracice
3. Pseudartroza: f rara,dc e simptomatica atunci se opereaza
4. Leziune n.suprascapular : orice fractura care intereseaza ncizura suprascapulara

DISOCIEREA SCAPULOTORACIACA

-disocierea scapulei de peretele toracic posterior,ameninta viata,

Leziuni neurovasculare comune

1. Plexopatie brahiala completa 80%

2. Plexeopatie partiala 15 %
3. A.subclavie sau axilara 90%

Diagnostic

-edem masiv umar, lipsa pulsului la brahiala, defect neurologic asociat, deplasarea laterala a scapulei
pe radiografia de torace

Clasificare

Tip 1: leziune musculoscheletala izolata (m.s)

Tip 2 : m.s + leziune vasculara

Tip 3 : m.s + neuropatie

Tip 4 : m.s + vascular+neuropatie

Tratament

Initial

- -ALS (politraume)
- -angiografie, reparare vasculara,explorare plex brahial
- -stabilizare osoasa

Ulterior

- EMG la 3 S
- La 6S mielografie cervicala si RMN
- Membru balant artrodeza umar sau amputatie brat
- Amputatia de brat primara dc exista leziune masiva plex brahial