21.

FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN

Anatomie :
- zona cuprinsă între micul și marele trohanter; e o zonă de tranziție între colul femural și
diafiza femurală
- zona e caracterizată de prezența de os trabecular dens (vezi fr de col)
- micul și marele trohanter reprezintă zone de inserție pentru mm : fesierul mijlociu și
mic, iliopsoas, rotatorii externi scurți
- mm șoldului pot fi grupați după acțiunea lor :
o abductori : fesierul mijlociu și mic (creasta iliacă tăblia externă – marele
trohanter) – controlează înclinația pelvisului în plan frontal
o rotatori interni : fesierul mijlociu și mic, tensorul fasciei lata
o flexori : m. sartorius, pectineu, iliopsoas, dreptul femural; sunt situați în regiunea
anterioară a coapsei; iliopsoasul se inseră pe micul trohanter
o adductori : gracilis, adductorul scurt, lung și mare; sunt situați în porțiunea
medială a coapsei
o rotatorii externi scurți : m. piriform, obturator extern, m. gemeni superior și
inferior, pătratul femural; toți se inseră pe peretele posterior al marelui
trohanter
o m. fesier mare : origine – creasta iliacă, sacru, coccis; se inseră pe tuberozitatea
gluteală de-a lungul liniei aspre în regiunea subtrohanteriană și tractul iliotibial; e
extensor și rotator extern al șoldului
o m. semitendinos, semimembranos și bicepsul femural : extensia șoldului și flexia
genunchiului

Etiopatogenie
- fracturile trohanteriene interesează zona unghiului cervico-diafizar femural și cuprinde 3
zone :
o baza colului femural la unirea cu trohanterul, în afara inserției anterioare a
capsulei articulare (fracturi bazicervicale)
o masivul trohanterian
o segmentul femural situat imediat sub micul trohanter
- aceste fracturi se deosebesc de cele ale colului femural și cele diafizare d.p.d.v.
anatomo-clinic și al evoluției spre consolidare
- frecvente peste 60-65 ani, incidență maximă la 70-80 ani (osteoporoză – sistemul ogival)
- mai frecvente la femei
- uneori fracturi pe teren patologic
- mecanism de producere :
o indirect :
 vârstnici – traumatisme minore – căderi de la același nivel
 tineri – traumatisme de energie înaltă (motocicliști, cădere de la înălțime)
o rar direct – fracturi izolate de mare trohanter (vârf)
o rar prin contracție musculară (fracturi izolate mic / mare trohanter)
1
 Anatomie patologică. Clasificare
- fragmentul distal e ascensionat, în RE și AD
- fragmentul / fragmentele proximale suferă deplasări complexe în funcție de tip
- aceste fracturi determină micșorarea unghiului cervico-diafizar prin varizare, scurtarea și
RE a mb inferior
Clasificarea anatomo-patologică
- fracturi cervico-trohanteriene : situate la unirea colului cu masivul trohanterian; doar
dpdv teoretic se diferențiază de cele bazicervicale (traiectul trece lateral de foseta
digitală; bazicervicale – trece medial); fragmente angrenate posterior (cominuție)
- fracturi pertrohanteriene simple (stabile) : fractura pleacă de la marginea superioară a
marelui trohanter și se îndreaptă în jos și medial trecând deasupra / sub / prin micul
trohanter; adesea micul trohanter se detașează supero-intern prin acțiunea m. iliopsoas
- fracturi pertrohanteriene complexe : fracturi cu mai mult de 3 fragmente, adesea
cominutive; instabile
- fracturile intertrohanteriene – rare; traiectul pleacă de pe marele trohanter de sub
creasta de inserție a m. vast lateral și avansează medial deasupra micului trohanter
- fracturile subtrohanteriene – mai frecvente la tineri; caracteristic fragmentul proximal e
în AB, RE și flexie, cel distal e ascensionat, în AD și RE (până la 5 cm sub micul trohanter)
- fracturi trohantero-diafizare : simple sau cominutive; coboară de la nivelul marelui
trohanter și ajung până la 3 cm sub micul trohanter
- fracturile izolate ale marelui trohanter :
o mecanism de producere : traumatism direct (frecvent la vârstnici), fie indirect
(contracția fesierului mijlociu)
o clinic : durere pe fața laterală a șoldului și fesei, echimoză
o tratamentul chirurgical e rar necesar (doar o porțiune de trohanter e ruptă,
funcția de AB e păstrată)
o de obicei fragmentul e deplasat superior și posterior; chiar dacă deplasarea e
peste 1 cm se poate vindeca osos sau fibros
o tratament conservator simptomatic; exceptional chirurgical - tineri
- fracturile micului trohanter
o aproape întotdeauna cu deplasare (iliopsoas)
o frecvente în adolescență (contracția iliopsoasului); la vârstnici apar la cei
osteoporotici ca urmare a scăderii rezistenței la contracția iliopsoasului
o pot fi semn patognomonic pentru procesele maligne ale femurului proximal

Clasificarea fiziopatologică Evans – în funcție de stabilitatea fracturii :

- tip I : fractură cu 2 fragmente fără deplasare (stabilă)
- tip II : fractură cu 2 fragmente cu deplasare (stabilă)
- tip III : fractură cu 3 fragmente, fără suport postero-lateral (deplasarea fragmentului de
mare trohanter)
- tip IV : fractură cu 3 fragmente fără suport medial (deplasarea micului trohanter)
- tip V : fractură cu 4 fragmente fără suport postero-lateral sau medial (III+IV)
- R - fractură oblică reverse

2
- doar tipurile I-II sunt stabile

Clasificarea Kyle :
- tip I : fractură cu 2 fragmente fără deplasare; stabilă
- tip II : fractură cu 3 fragmente : deplasată în var cu al 3-lea fragment mic (micul
trohanter) dar cortexul posteromedial intact (stabilă)
- tip III : fractură cu 4 fragmente cominutivă; lipsa cortexului posteromedial și fragment
de mare trohanter (instabilă)
- tip IV : tip III + extensie subtrohanteriană

Clasificarea Boyd – Griffin :

- tip I : fracturi pertrohanteriene simple : traiectul urmează linia intertrohanteriană
- tip II : fracturi pertrohanteriene cominutive : traiectul principal de-a lungul liniei
intertrohanteriene + cominuție corticală laterală
- tip III : fracturi subtrohanteriene
- tip IV : fracturi trohantero-diafizare

Clasificarea AO / OTA
- femur 3, proximal 1, trohanter – A
o A1 : pertrohanteriană simplă
 A1.1 – de-a lungul liniei intertrohanteriene

3
  A1.2 – prin marele trohanter
 A1.3 – sub micul trohanter
o A2 : pertrohanteriană cominutivă
 A2.1 – cu 1 fragment intermediar
 A2.2 – mai multe fragmente intermediare
 A2.3 – extensie mai mare de 1 cm sub micul trohanter
o A3 : intertrohanteriene :
 A3.1 – oblică simplă
 A3.2 – transversă simplă
 A3.3 – multifragmentară

Clasificarea Fielding a fracturilor subtrohanteriene (anatomică; nu e folosită)

- Tip I : fractură la nivelul micului trohanter
- Tip II : fractură la sub 2,5cm de micul trohanter
- Tip III : sub 5cm

Clasificarea Seinsheimer a fracturilor subtrohanteriene :

- ia în considerare factorii care afectează stabilitatea (introduce conceptul suportului
posteromedial); cu cât fractura primară e situată mai distal cu atât crește rata
complicațiilor
- Tip I : fără deplasare (sau deplasare sub 2mm)
- Tip II – 2 fragmente :
o II A : fractură transversă
o II B : fractură spiroidă cu micul trohanter atașat fragmentului proximal
o II C : fractură spiroidă cu micul trohanter atașat fragmentului distal
- Tip III : 3 fragmente
o III A – micul trohanter e al 3-lea fragment (tendință la pseudartroză și degradarea
MOS)
o III B – al 3-lea fragment e un fluture extern
o Tip IV : cominutive, 4 sau mai multe fragmente (tendință la pseudartroză și
degradarea MOS)
o Tip V : per și subtrohanteriene

Clasificarea Russel-Taylor (subtrohanteriene– în funcție de afectarea fosei piriforme

- Tip I : fractura nu se extinde în fosa piriformă
o IA – micul trohanter atașat fragmentului proximal
o IB – micul trohanter detașat de fragmentul proximal
- Tip II : extensia fracturii la nivelul fosei piriforme
o IIA – suport postero-medial păstrat
o IIB – fără suport postero-medial (cominuția micului trohanter)

Diagnostic clinic :
- durere mai accentuată decât la fracturile de col femural

4
 - impotență funcțională totală
- inspecție : tumefacția bazei coapsei și a șoldului, mb inferior e scurtat, în AD + RE
- subtrohanteriene : deformarea în crosă a coapsei
- scurtarea coapsei se accentuează ulterior, ajungând la 7-8 cm
- semnul Ludloff (imposibilitatea flectării coapsei pe bazin în poziție șezândă (în fracturile
izolate ale micului trohanter)
Diagnostic radiologic :
- Rx simplă AP + L
- CT / scintigrafie – os patologic

Evoluție. Prognostic
- tratate chirugical prin OS ferme, toate fracturile pertrohanteriene au tendința de a
consolida, datorită zonei de țesut spongios foarte vascularizat;
- prognosticul vital e rezervat din cauza dificultăților de mobilizare ale vârstnicilor

Complicații :
Imediate : fractura e șocogenă în primele ore, trombogenă în zilele următoare
Precoce : complicații de decubit la vârstnici sunt frecvente și grave – escare, infecții
respiratorii, urinare, tromboflebite, decompensarea afecțiunilor preexistente
Tardive – calusul vicios în coxa vara, scurtarea membrului, pseudartroza în fracturile
subtrohanteriene.

TRATAMENT
– terapie anticoagulantă
Conservator
- indicat doar la pacienții cu risc crescut anestezio-chirurgical, sau cei care nu se
deplasează și au discomfort minor după o fractură de șold
- există 2 variante :
o mobilizarea în fotoliu (ridicarea în șezut) ca pentru fracturile de col femural; se
sacrifică prognosticul funcțional în favoarea celui vital
o tracțiune continuă transcheletică pentru menținerea unei reduceri acceptabile
până la consolidarea fracturii (uneori se pote folosi pentru temporizarea
intervenției chirurgicale când sunt contraindicații locale operatorii)

Chirurgical
- de elecție; a scăzut mult mortalitatea – permite mobilizarea precoce și oferă șansa cea
mai bună pentru recuperarea funcțională
- obiective : refacerea unghiului cervico-diafizar; OS stabilă care să permită mobilizarea
precoce; refacerea lungimii femurului (subtrohanteriene);
- preoperator : nu e indicată folosirea tracțiunii continue – nu scade semnificativ durerea
și nu ușurează reducerea fracturii

OS cu implant tip DHS :

5
- indicată în fracturile pertrohanteriene stabile; nu e indicată în cele instabile – duc
frecvent la scurtarea membrului și medializarea fragmentului distal = 1/3 degradarea
montajului; nu în fracturi reverse (șurubul nu trece prin fragmente)
- mai nou se folosește VHS (variable hip screw) : permite ajustarea reducerii după fixarea
implantului (unghiul plăcii variază între 89-159°)
- există multiple variante
- 125°-155°, cel mai folosit - 135°
- dezavantaj – dislocarea unei cantități mari de os din colul femural
- reducere pe masă ortopedică : tracțiune moderată cu piciorul în RE, apoi RI; în principal
ne interesează reducerea cortexului postero-medial
- broșa ghid – ideal central la nivelul colului și capului; se folosește indicele Baumgartner
(TAD – tip apex distance = distanța între apexul capului femural și vârful șurubului de col
pe cele 2 incidențe; N sub 25mm); la TAD mai mic sau egal cu 27mm – nu s-au semnalat
fenomene de cut-out; rata cut-out-lui crește cu creșterea TAD – peste 60% la un TAD
peste 45mm ; șurubul de col trebuie introdus până la 1 cm de osul subcondral
- atenție la reducere – mai ales angularea în varus (duce la plasarea broșei inferior pe col
și superior în cap) – corectare = tracțiune suplimentară și reluarea reducerii; dacă nu e
suficient se adaugă - AB; deplasarea pe incidența laterală (deplasarea posterioară) duce
la plasarea broșei anterior pe col și posterior în cap – de multe ori necesită reducere
manuală
- complicații :
o degradarea montajului :
 colaps în var al fragmentului proximal + cut-out;
 cauze : plasarea excentrică a șurubului în cap; alezare deficitară cu
crearea unui al 2-lea canal; nu se obține o reducere stabilă; colapsul
excesiv al fracturii cu depășirea capacității de alunecare a DHSului;
osteopenie severă
 tratament : acceptarea diformității, reluarea ORIF eventual cu
substituenți osoși, conversie la artroplastie
o pseudartroza :
 foarte rară
 suspicionată la pacienții cu durere persistentă de șold la 4-7 luni
postoperator și radiotransparență persistentă
 tratament : stoc osos bun : osteotomie de valgizare + reluarea ORIF; stoc
redus – conversie la artroplastie
o malrotația fragmentului distal (RI); dacă e severă – EMOS și osteotomie
rotațională de corecție
o NACF - rară

OS cu tije centromedulare – GAMMA, PFNA etc

- indicată în fracturile pertrohanteriene instabile, fracturile subtrohanteriene, cele
pertrohanteriene cu extensie subtrohanteriană, fracturile reverse
- avantaj biomecanic – forțele au o transmitere mai aproape de cea fiziologică (în centrul
axei femurului)
6
 - punct de intrare : vârful marelui trohanter

OS cu lamă-placă, cu DCS (subtrohanteriene), tije Ender – istorie

Fixator extern
- excepțional – la pacienții cu risc crescut anestezic
Artroplastie – indicații exterm de limitate; excepțional la vârstnici în fracturi
pertrohanteriene cominutive pe os cu osteoporoză marcată

Postoperator – mobilizare rapidă : prima zi postoperator cu sprijin; studii arată că

sprijinul nu influențează rata complicațiilor.

!!!!
- fracturi bazicervicale : DHS + șurub antirotator
- la pacienții cu osteoporoză marcată se pot folosi suplimentar pe lângă OS sustituenți
osoși (metil-metaacrilat)
- fracturi ipsilaterale pertrohanteriene + diafiză femurală :
o rare
o tratament : dacă între cele 2 focare e distanță mică : DHS cu placa lungă;
diatanță mare – DHS + tijă retrogradă; poate fi folosită și o tijă anterogradă cu
fixare de șuruburi în col și cap (Russel-Taylor), dar rezultatele sunt mai slabe ca la
asociația col femural – diafiză ipsilateral