17.

FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE

Anatomie
- coloana vertebrală formează organul axial al corpului = structură heterogenă complexă
formată din succesiunea alternantă a 33-35 vertebre (unități rigide) cu 23 de unități
deformabile – discurile intervertebrale
- fiecare vertebră e constituită din :
o corpul vertebral – situat în partea anterioară a vertebrei
o foramenul vertebral – situată între corp și arcul vertebral
o arcul vertebral situat în porțiunea postero-laterală a vertebrei și care cuprinde :
 pediculii vertebrali – leagă arcul de corp; prezintă 2 incizuri vertebrale
superioară și inferioară; prin suprapunerea lor formează foramenul
intervertebral – pe unde ies nervii spinali
 procesele transverse – situate lateral
 procesele articulare superioare și inferioare
 lamele vertebrale – situate între procesele articulare și cel spinos
 procesul spinos - posterior
- coloana prezintă o serie de curburi fiziologice care îi cresc rezistența de 10 ori
comparativ cu o coloană rectilinie; ele favorizează mobilitatea în direcții preferențiale și
permite absorbția șocurilor în timpul deplasării; de asemenea coloana combină
flexibilitatea cu rezistența, asigurând protecția maximă a măduvei spinării în condițiile
unei restricții minime a mobilității
- în structura CV funcționează 2 subansambluri :
o coloana corpurilor vertebrale și a discurilor intervertebrale situată anterior cu
rool de suport pasiv
o coloana arcurilor vertebrale situată posterior cu rol de suport pentru
musculatura activă paravertebrală
o la joncțiunea celor 2 coloane ia naștere canalul vertebral cu rol de protecție a
măduvei și învelișului ei
- la nivelul coloanei presacrate (rahis) fiecare vertebră are o geometrie individualizată în
funcție de poziția pe care o ocupă în șir; compoziție : 35% os cortical 65% spongios;
- corpurile vertebrale : sunt legate între ele sincondrotic prin intermediul discului
intervertebral și a ligamentelor longitudinal anterior (ancorat pe corpurile vertebrale) și
posterior (ancorat pe discuri) = împreună formează o unitate funcțională de tip simfiză
intervertebrală; corpul are structură trabeculară mai concentrată posterior = rezistență
mai mare posterior, mică anterior; cele mai mari ca dimensiuni sunt vertebrele lombare
cu aspect reniform, concave posterior; canalul medular se termină frecvent la nivelul L1-
2 (variante individuale ) între T12-L3
- discul intervertebral e format din :
o inel fibros : compus din lame de colagen concentrice
o nucleul pulpos –costituit dintr-un țesut gelatinos; e situat într-o cavitate
perinucleară încarcerată mai aproape de marginea post a inelului fibros (unirea
celor 2/3 anterioare cu cea posterioară); prin structura lui el tensionează lamele

1
 terminale ale inelului fibros => un sistem precomprimat care menține și în
repaus o tensiune ligamentară constantă și poziționează articulațiile posterioare
în echilibru; astfel, în caz de încărcare axială – sistemul precomprimat acționează
inițial ca un absorbant de energie – nucleul se deformează jucând un rol
distribuitor al forțelor
o discurile se comportă ca amortizoare elastice
- coloana arcurilor vertebrale are forma unei ogive realizată prin suprapunerea pediculilor
vertebrali și a lamelor vertebrale cu cele 7 tipuri de procese vertebrale (1 spinos, 2
transverse, apofizele articulare superioare și inferioare); apofizele articulare superioare
și inferioare formează articulațiile zigoapofizare; pe lângă ligamentele longitudinale
anterioare și posterioare, intervin și altele : ligamentul galben, supraspinos, interspinos
și intertransvers; la nivelul vertebrelor lombare avem și procesele costale (unde se
articulau coastele lombare);

- pediculii, apofizele articulare și cele transverze sunt solide la bază, arcul neural fiind
punctul de rezistență; discul e mai rezistent ca osul, putând fractura corpul sau poate
hernia posterior
- rahisul funcționează ca o coloană flexibilă multisegmentată fixată la bază de suportul
pelvin; în plan sagital prezintă curburi tipice necesare ortostatismului, absorbției
șocurilor și creșterii rezistenței la încovoiere :
o cifoza toracală – T2-12
o lordoza cervicală – C1-T2 cu apexul la nivelul C4-C5
o lordoza lombară – T12-joncțiunea lombosacrată
o cifoza sacrată nu face parte din rahis, aparține coloanei fixe și e situată între
joncțiunea lombosacrată și vârfu coccisului
o rahisul / segmentul motor îndeplinește 2 funcții fundamentale : de statică
antigravitațională și dinamică
- în cadrul mișcării fiecare componentă are un rol bine precizat :
o corpul vertebral – funcție statică de transmitere a sarcinilor către etajele
inferioare
o discul intervertebral – amortizor elastic prin deformare = elementl determinanr
al capacității de mișcare a segmentului; răspunde la solicitări axiale de
compresiune, torsiune sau încovoiere pe care le netralizează sau le transmite
mai departe

2
 o articulațiile zigapofizare – definesc axe de mișcare și asigură conducerea
mișcărilor în direcții preferențiale; împreună cu discul intervertebral participă la
transmiterea forțelor de compresiune în etajele inferioare
o sistemul ligamentar = aparatul pasiv de susținere și stabilizare a segmentului; e
constituit din :
 o componentă lungă cu rol în fixarea și integrarea celor 23 de discuri :
ligamentele longitudinale anterior/posterior și lig supraspinos
 o componentă scurtă metamerică ce deservește un singur segment :
ligamentele galbene (flavum), intertransverse, interspinos
 sistemul ligamentar are rol frenator al amplitudinii de mișcare și asigură
revenirea elastică la poziția inițială
o spațiul dintre procesele spinoase și transverse : limitează anumite tipuri de
mișcare
o mm autohtoni scurți care se inseră pe 2 vertebre adiacente : mm
intertransversali, interspinoși, rotatori, multifizi; sunt mm tonici de postură
- biomecanică :
o există 3 tipuri de mișcare la nivelul CV cervicale : de alunecare, de înclinare și de
rotație axială; ele implică compunerea celor 3 tipuri de mișcări fundamentale;
coloana cervicală inferioară asigură o flexie-extensie totală (însumată)de 75°,
încovoiere laterală de 50° și o rotație axială de 40°
o coloana toracală e cea mai rigidă (din cauza cutiei toracice); flexie-extensie 35°;
înclinarea / flexia laterală de 50°; rotația totală - 90°
o coloana lombară : e a 2-a ca mobilitate după cervicală; flexia-extensia maxim
20°; flexie laterală - 6°; rotație - 2°
o gradele propriu-zise sunt diferite de la o vertebră la alta și sunt calculate ca sumă

Etiopatogenie
- mai frecvente la bărbați tineri în urma unor traumatisme de energie înaltă;
- factori determinanți : accidente de circulație, muncă, sportive / accidente terapeutice
(convulsii în electroșoc) / fracturi pe os patologic (tumori, osteporoză)
- factori favorizanți : zona C5-7 – zonă de tranziție între o regiune cu mobilitate laterală și
una cu mobilitate AP; zona T12-L2 : zonă cu mobilitate mare
- mecanism de producere :
o rar direct
o frecvent indirect :
 hiperflexie – leziuni de corp vertebral (arc aterior)
 hiperflexia laterală – se combină frecvent cu rotația : fracturi-tasare
asimetrice de corp în ½ concavă a coloanei, fracturi ale apofizelor
articulare, leziuni ligamentare în ½ convexă, dislocări zigo-apofizare
 hiperextensie – leziuni ligamentare anterioare și de arc neural
 compresiunea verticală – tasări sau fracturi tip burst (explozie sau
fractura Jefferson))

3
  flexia asociată cu rotația / torsiunea – leziuni ligamentare și osoase
extinse și grave
 forfecare
Clasificare
Watson-Jones : fracturi – tasare / cominutive / fracturi-luxații
Putti : mielice / amielice
Nicolle :
- fracturi stabile : fracturi-tasare / fracturi parcelare / cu cominuție anterioară / fracturi
de vertebre toracale
- fracturi instabile
Rizzoli
- fracturi de corp vertebral :
o cuneiforme : simetrice și asimetrice
o cominutive
o parcelare
- fracturi de arc posterior : apofize transverse / apofize spinoase / apofize articulare /
lame vertebrale / pediculi
- fracturi-luxații

Anatomo-patologică Arseni-Constantinovici-Panozza
- fracturi de corp vertebral :
o fracturi-tasare : cuneiforme / totale / prin înfundarea platoului
o parcelare : unghi superior / unghi inferior
o cominutive
- fracturi de arc neural : apofize transverse / apofize spinoase / apofize articulare / lame
vertebrale / pediculi
- leziuni mixte :
o luxații : parțiale (subluxații sau luxații unilaterale) și complete
o fracturi-luxații
o leziuni disco-ligamentare
Holdsworth-Denis – după mecanismul de producere : prin flexie / extensie / compresiune
verticală / flexie-rotație / forfecare
Böhler :
- fracturi de corp vertebral (arc anterior) : cuneiforme / tasări / avulsii / cominutive
- fracturi de arc posterior
- fracturi asociate
- fracturi-luxații
- luxații
- leziuni disco-ligamentare

Diagnostic clinic

4
- anamneză : tipul agentului traumatic, mecanismul lezional, afecțiuni preexistente; de
multe ori imposibililă (TCC/politraumatizați) – de la paramedici, aparținători
- fiind vorba frecvent de politraumastime examinarea inițială se face în cadrul
protocolului ATLS (echipă multidisciplinară) odată cu resuscitarea
- obiectiv :
o inspecție :
 mărci traumatice : aplatizarea maxilarului / deformarea nasului (fractură
de piramidă nazală)/impresiuni anterioare ale calotei sugerează un
mecanism de hiperflexie; otoragia / epistaxisul / liquoreea / hemetom
binocular = fractură de bază de craniu asociată; echimoza peretelui
faringian = fracturi de atlas/axis
 poziții antalgice : coloana cervicală – flexie, capul susținut cu mâinile,
eventual torticolis;
 membre superioare/inferioare inerte – para/tetraplegie
 incontinena urinară/anală = leziuni medulare grave
 triada hipotensiune + hipotermie+bradicardie sugerează un traumatism al
coloanei superioare cu leziune medulară deasupra nivelului T6
o durere la percuția proceselor spinoase / mobilitatea anormală a acestora
o examen ORL faringe – echimoze, fistule LCR
o examen neurologic complet : se face de obicei în cadrul ATLS
 sensibilitatea : T4 nipple line, T7 apendice xifoid, T10-ombilic, S2-sacru
 examenul motricității :
 diafragm C3-5;
 deltoid C5, extensia pumnului C6, extensia cotului C7
 expir activ T1-2
 flexia șoldului L2; extensia genunchiului L3-4; flexia dorsală a
gleznei L5-S1; flexia plantară S1-2
 examinarea reflexelor
Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP+LL în poziție standard, în flexie/extensie pentru aprecierea stabilității;
inițial se face numai Rx laterală cervicală care intră în standardul ATLS
- Rx simplă AP transbucală pentru atlas/axis; ¾ pentru pediculi; Rx oblică dreaptă / stg
- CT
- RMN – leziuni ligamentare
- Mielografia

Evoluție. Complicații
- evoluția leziunilor osteo-ligamentare :
o leziunile osoase evoluează în general spre consolidare cu sechele de intensitate
variabilă – reducerea/dispariția mobilității segmentare
o leziunile ligamentare au o evoluție mai dificilă mai ales dacă există instabilitate
segmentară; dacă nu sunt rezolvate chirurgical = persită instabilitatea în grade
diverse cu consecințe neurologice la distanță

5
- evoluția leziunilor medulare – prezența / absența lor și modalitatea de evoluție sunt
mult mai importante decât leziunile osteo-ligamentare în sine; leziunile medulare por fi
produse prin mai multe mecanisme :
o vascular :
 hematom compresiv care pot determina apariția unor leziuni
irecuperabile dacă decompresia nu se practică precoce
 ischemie medulară (circulația fiind de tip terminal) = leziuni în general
irecuperabile
o direct :
 comoția medulară : funcțională, recuperabilă integral
 contuzia medulară : hemoragii punctiforme sau mari (hematomielie),
edeme, hematorahis (hematom intrameningeal) = funcționalitate
recuperabilă parțial
 dilacerarea medulară – irecuperabilă
- sindroamele caracteristice leziunilor medulare :
o sdr motor
o sdr senzorial
o sdr urinar și digestiv : retenție de urină și materii fecale, apoi incontinență; în
faza de automatism se reacționează la schimbările de poziție; se pot folosi
stimulatoare electrice pentru retenție, dopuri electronice pt incontinență; în
timp apar infecții urinare și IRC
o sdr distrofic = escare de decubit
o sdr dismetabolic : hiperproteinemie, retenție de Na, edeme, anemie
o hipertermie – prin leziuni de simpatic cu abolirea sudorației
- prezența reflexelor patologice – reflexul plantar Babinski inversat, Oppenheimer
sugerează o leziune de neuron motor central
- există sindroame neurologice postraumatice totale/parțiale peste care se poate
suprapune șocul spinal care e reversibil; dacă nu apare faza de automatism = doar șoc
spinal al fazei postagresive
- sindroamele neurologice postraumatice totale : evoluție trifazică
o șocul medular / spinal :
 inhibiție cu suspendarea tuturor funcțiilor, reversibilă, durează 24h
 clinic : para/tetraplegie flască; anestezie; lipsa reflexelor osteo-
tendinoase și cutanate; tulburări sfincteriene (retenție, falsă incontinență
prin prea plin), tulburări vegetative (hipotensiune), tulburări trofice
 trebuie diferențiat de șocul neurogen care se referă la parametrii cardio-
vasculari și care e definit prin hipoTA cu bradicardie în cazul unui
traumatism medular; e considerat o consecință a paraliziei simpatice
o automatismul medular
 reapariția reflexelor medulare sub segmentul lezat : reflexele de flexie la
stimul dureros / para sau tetraplegie spastică / Babinski / reflexele
vezicale și rectale (micțiune/defecație la presiune directă; f important e

6
 reflexul bulbo-cavernos (S3-4) a cărui apariție după dispariția inițială
sugerează sfârșitul șocului spinal
 persistă tulburările trofice și vegetative
o faza terminală / areflexie : depopulare neuronală distală cu dispariția
automatismului medular
- sindroamele medulare posttraumatice parțiale
o sdr Brown-Sequard : apare după hemisecția medulară
 paralizie motorie homolaterală + tulburări de sensibilitate profundă
homolaterală + tulburări de sensibilitate superficială controlaterală +
anestezie superficială homolaterală în bandă
o sdr de supresiune centromedulară : tetra sau parapareză + tulburări de
sensibilitate superficială + tulburări sfincteriene
o sdr radicular : durere cu topografie radiculară + tulburări de sensibilitate cu
topografie radiculară + tulburări vasculare/trofice la cronici
o sdr medular anterior : paralizie subiacentă cu pierderea sensiblității dureroase și
termice și păstrarea celei tactile
o sdr medular posterior : se pierde sensibilitatea tactilă
o sdr cozii de cal : leziune parțială a mai multor rădăcini
 tipul lombar superior L1-2 – afectează n. obturator și crural = anestezie
pe traseu + abolirea reflexului rotulian (reflexul ahilean se păstrează)
 tipul lombar mijlociu L5-S2 – abolirea reflexului ahilean
 tipul sacrat inferior – tulburări sfincteriene fără tulburări motorii
o sdr de con medular : paralizie vezicală / rectală și a membrelor inferioare
- în afara complicațiilor neurologice descrise mai sus, în cadrul complicațiilor imediate
sunt incluse și :
o leziunile viscerale : faringiene / laringiene / esofagiene
o leziunile musculaturii prevertebrale
o leziuni vasculare prevertebrale
o hematoame retroperitoneale cu ileus paralitic
o fractura deschisă
- complicații tardive :
o pseudartroza – rar întâlnită fiind vorba preponderent de os spongios
o cifoscolioza postraumatică – frecvent (e integrată în noțiunea de calus vicios)
o discartroza secundară
- complicațiile imediate și tardive sunt apanajul fracturilor instabile

TRATAMENT
- tratamentul în urgență : în traumatismele vertebrale are drept scop prevenirea
producerii unor noi leziuni și de a proteja MS sau segmentele ei rămase indemne
o descarcerarea corectă
o imobilizarea corectă în vederea transportului :
 pentru coloana cervicală – guler cervical+planșă posterioară cu săculeți
de nisip și bandă frontală pentru fixarea capului la planșă

7
  pentru coloana toraco-lombară e suficientă o planșetă lungă posterioară
o tratamentul leziunilor asociate cu grad mai mare de urgență (ATLS)
o combaterea edemului medular prin controlul aportului volemic, eventual
diuretice
o în prezent singurul tratament care aduce un beneficiu evident e reprezentat de
dozele mari de metilprednisolon administrate în perfuzie : 30mg/kgcorp în bolus
i.v. apoi pauză 45 minute, apoi 5,4 mg/kg corp pe oră 23 ore; se pot adăuga
diuretice osmotice (manitol) și antagoniști ai receptorilor opiozi (naloxon)

TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE

- coloana cervicală e segmentul cel mai vulnerabil la traumatisme din cadrul rahisului
- coloana cervicală prezintă 2 regiuni : superioară C1-2 și inferioară C3-7
- primele 2 vertebre sunt considerate vertebre de tranziție; ele su o structură diferită
datorită funcției specifice realizate : asigurarea unei legături puternice și stabile cu cutia
craniană, permițând în același timp o mobilitate remarcabilă a craniului față de
platforma de susținere
o C1 – atlasul : vertebră inelară formată din 2 mase laterale conectate printr-un arc
osos anterior și unul posterior; lig transvers al atlasului unește fețele mediale ale
maselor laterale delimitând un compartiment anterior al articulației atlanto-
axoidiene și unul posterior meningo-medular; între condilii occipitali și fața
articulară superioară a maselor laterale se formează o articulație bicondiliană
stabilizată prin capsule articulare distincte, întărite de membranele atlanto-
occipitală anterioară și posterioară
o C2 – axisul; prezintă pe fața superioară a corpului un dinte (odontoida);
realizează cu atlasul o triplă legătură iar cu baza craniului o legătură fibroasă
puternică; între odontoidă, arcul anterior al atlasului și ligamentul transvers
posterior se formează articulația atlanto-axoidiană medială – articulație trohoidă
care ghidează mișcările de rotație ale unității atlanto-craniene față de pivotul
vertical; între suprafața inferioară a maselor laterale și suprafața superioară
articulară a axisului se formează o pereche de artic atlanto-axoidiene laterale
care preiau G capului și o transmit către coloana cervicală inferioară; mișcare cu
amplitudinea cea mai mare e de rotație axială
o coloana cervicală inferioară e formată din celelalte 5 vertebre cervicale; mișcarea
predominantă e de flexie-extensie
- există 2 zone mai frecvent implicate în traumatisme : C1-2 și C5-7; 40% din
traumatismele cervicale prezintă complicații neurologice; 10% din leziuni nu sunt
decelabile radiologic
- clasificarea Allen în funcție de mecanismul de producere :
o fracturi prin flexie-compresie
o fracturi prin compresie verticală
o fracturi prin flexie-elongație (flexie-distracție)
o fracturi prin extensie-compresie
o fracturi prin extensie-distracție

8
 o fracturi prin flexie-laterală
- aprecierea instabilității coloanei cervicale
o instabilitatea = pierderea capacității CV de a menține raporturile intervertebrale
normale la solicitări fiziologice; traumatismele produc o instabilitate acută prin
distrugerea elemtelor osoase și ligamentare; afecțiunile neoplazice / septice
produc o instabilitate cronică
o structurile stabilizatoare ale coloanei cervicale sunt :
 structurile anterioare : coloana corpurilor vertebrale - sunt reprezentate
de ligamentul longitudinal posterior și toate structurile situate anterior
de el : discul, lig longitudinal anterior, iar prin structura tipică cervicală și
cele 2 lig intertransversale
 structurile posterioare : coloana arcurilor vertebrale; = ligamentul nucal
(supra și interspinos), ligamentele galbene și capsulele artic zigapofizare
o se consideră (Panjabi/White) că dacă sunt rupte toate elementele de legătura
dintr-un compartiment (anterior) sau posterior cu excepția unuia singur, atunci
elementele celuilalt compartiment + elementul restant pot asigura stabilitatea
o aprecierea Rx a stabilității : instabilitate = dacă există o translație anterioară
peste 3,5 mm sau o angulare (rotație) peste 11° pe Rx profil efectuate în flexie /
extensie
o testul clinico-radiologic de elongație:
 contraindicat în leziuni evident instabile
 extensie pe calotă cu greutăți 2,5 kg -5-7,5-până la 30 kg (sau 1/3 din G
corpului); pauză 5 min între 2 tracțiuni; se măsoară deplasările în funcție
de tracțiunea exercitată; leziunile se pucntează; peste 5pct = leziune
instabilă;
Tratament
- obiective : realinierea CV; obținerea și menținerea stabilității CV; prevenirea agravării
deficitului neurologic; îmbunătățirea recuperării neurologice; recuperarea funcținală
precoce
- în fracturile stabile, fără complicații neurologice – tratament conservator = imobilizare în
Minervă mare, orteze rigide sau halou 8-12 s; control Rx la 3s, 6s, 3l,6l, 1an; în această
categorie intră : fracturile prin compresiune ale corpului verterbral, fracturile fără
deplasarea lamelor, maselor laterale și proceselor spinoase
- în fracturile instabile :
o realiniere prin extensie pe potcoavă Crutchfield, extensie tip halou sau Gardner-
Wells; se crește progresiv G și se face control Rx + evaluare CT/RMN/mielografie
mai ales dacă avem leziuni neurologice care nu pot fi explicate Rx;
o dacă se obține reducerea – se scade G cu 50% pentru a o menține; dacă după
evaluare nu există extruzie discală – se poate menține extensia pe potcoavă sau
halou 6s, apoi imob în minervă încă 6s; extruzie discală = tratament chirurgical
o dacă nu se obține reducerea – tratament chirurgical
Tratament chirurgical

9
- e de elecție în leziunile instabile ale coloanei cervicale cu sau fără complicații
neurologice; metodele sunt variate : în general ORIF (artrodeză) pentru instabilitatea
posterioară de cauză ligamentară sau osoasă; dacă există complicații neurologice –
decompresie anterioară sau artrodeză somatică înainte sau după stabilizarea
posterioară; laminectomia e contraindicată fiindcă crește instabilitatea
- spondilodeza posterioară C1-2 Gallie : abord posterior median; se trece o sârmă în buclă
anterior de arcul posterior al atlasului, capetele libere se trec prin buclă ancorând arcul
posterior + grefon iliac pe procesul spinos C2; sârma se trece peste/prin grefon, și pe
sub/prin procesul spinos C2; pentru artrodeză se pot folosi cabluri / ancore / șuruburi
- spondilodeza anterioară : abord antero-superior cervical pe marginea medială a SCM;
incizia fasciei cervicale; se retractă lateral carotida și medial traheea / esofagul / tiroida;
discectomie + excizia completă a corpului vertebral; grefon în T tricortical care se fixează
în corpii vertebrali superiori și inferiori; poate fi fixat cu placă și șuruburi sau nu se
fixează
- abord transoral se poate folosi pentru decomprimarea anterioară

Dislocația/luxația atlanto-occipitală
- leziune rară, foarte instabilă, frecvent fatală (compresiune bulbară cu stop respirator)
- semne clare de instabilitate : translație sau distracție peste 2mm în orice plan, leziuni
neurologice asociate sau TCC concomitent
- clasificare :
o dislocații anterioare : condilii occipitali sunt situați anterior de masele laterale
o posterioare : condilii sunt situați posterior
o dislocații vertebrale – creșterea distanței occiput-atlas prin distracție, sau
creșterea distanței C1-2; prezintă leziuni atât la nivelul artic atlanto-occipitale
(membranele atlanto-occipitale anterioară și posterioară) cât și la nivelul
sistemului occipito-axoidian (lig alare cu ligamentul vârfului odontoidei și
membrana tectoria)
- tratament : extensia continuă e contraindicată; leziunea principală e ligamentară =
prognostic rezervat; în urgență – imobilizare tip halou; tratament chirurgical prin
artrodeză / spondilodeză posterioară precoce occiput-C2 cu stabilizare cu grefă
corticospongioasă fixată cu sârmă (Wertheim-Bohlmann)
Fracturile atlasului
- clasificarea Levine-Edwards :
1. fractură tip burst (Jefferson) – 4 fragmente delimitate prin 2 traiecte de
fractură la nivelul arcului anterior, 2 traiecte – arc posterior
2. fracturi de arc posterior de obicei la unirea arcului cu masa laterală; produse
prin hiperextensie; leziuni stabile
3. fracturi cominutive
4. fracturi ale arcului anterior – hiperextensie; instabile
5. fracturi ale maselor laterale : flexie laterală sau torsiune; instabile
6. fractură-avulsie de proces transvers
7. fractură avulsie de tubercul inferior (avulsia m longus colli)
- tratament :

10
 o majoritatea se tratează conservator : fracturile de arc posterior = stabile –
imobilizare în orteză rigidă cervicotoracică 8-12 s; la fel fracturile maselor
laterale cu deplasare laterală sub 7 mm apreciată CT sau fracturile Jefferson cu
mică deplasare
o fracturile Jefferson sau de mase laterale cu translație externă peste 7mm
(lezarea ligamentului transvers – ADI, SAC vezi mai jos) – tracțiune craniană 6s
apoi imobilizare tip halo sau intervenție chirurgicală : spondilodeză posterioară
C1-C2, mai rar occiput-C2
Ruptura izolată a ligamentului transvers (instabilitate atlanto-axoidiană
translațională)
- prdosuă frecvent prin cădere pe spate cu o lovitură occipitală puternică
- leziune rară care determină o instabilitatea gravă a complexului atlanto-axoidian - Rx
apare o subluxație anterioară a C1 în flexie care se reduce în extensie; într-o articulație
atlanto-axoidiană mediană normală spațiul dintre arcul anterior și dinte (ADI – atlas to
dens interval – pe Rx profil) nu depășește 3 mm; odată cu ruptura lig transvers ajunge la
5mm; dacă ajunge la 10-12mm = toate lig sunt deficiente, articulația e instabilă și
incapabilă să protejeze MS contra compresiunii dintre odontoidă și arcul posterior al
atlasului; compresiunea apare în momentul în care SAC (space available for core) scade
sub 14mm
- tratament = leziune ligamentară, prognostic incert de vindecare = tratament chirurgical :
spondilodeză posterioară tip Gallie C1-2 (împiedică subluxarea anterioară care apare
după alte procedee de artrodeză); dacă e asociată cu fractură de arc posterior C1 se
tratează după tratamentul conservator al fracturii
Subluxația rotațională C1-2 (instabilitate C1-2 rotațională)
- rară la adulți postraumatic; mai frecventă la copii secundară unei infecții faringiene
(amigdaliene, TBC, RAA)
- Rx : AP transbucală = asimetria masei laterale cu suprapunerea suprafețelor articulare
C1-2 și dispariția interliniului (semnul clipitului)
- Clasificarea Fielding-Hawkins a deplasărilor rotatorii :
o Tip I : deplasare rotatorie simplă cu lig transvers intact, fără translație anterioară
(dintele acționează ca pivot)
o Tip II : deplasare rotatorie cu lig transvers deficient care permite translația
anterioară a atlasului de 3-5mm (artic atlanto-axoidiană laterală indemnă
acționează ca pivot)
o Tip III : deplasare rotatorie cu translație anterioară a atlasului > 5mm (artic
atlanto-axoidiană laterală indemnă acționează ca pivot)
o Tip IV : deplasare rotatorie asociată cu translație posterioară a atlasului asociată
cu dinte hipoplazic sau fractură de dinte
- tratament : reducerea - prin tracțiune + derotare și presiune transfaringiană pe masa
laterală luxată anterior; după reducere – imob în halovestă sau minervă 10-12s; nu se
reduce – reducere deschisă și artrodeză posterioară

Fracturile odontoidei

11
- odontoida + ligamentele adiacente (lig transvers, lig alare și lig apical) = stabilizatorii
primari ai artic C1-2; fractura odontoidei determină o instabilitate acută a C1-2
- mecanism : traumatisme violente care solicită coloana cervicală superioară în
hiperflexie, hiperextensie sau rotație exagerată
- fractura permite subluxația/luxația atlasului față de axis : hiperflexia se asociază cu
deplasarea anterioară, hiperextensia cu deplasarea posterioară
- clinic : atitudine vicioasă caracteristică (își susține capul etc..); obiectiv – hiperreflexia
membrelor inferioare și scăderea forței musculare cu parestezii la mb superioare;
neurologic – sdr Brown-Sequard; se poate complica cu compresiune medulară;
îngroșarea părților moi faringiene
- clasificarea Anderson D’Alonzo :
o tip I : fractură-avulsie oblică a vf odontoidei prin smulgerea lig alare; fracturi
rare; evoluează frecvent spre PS care nu influențează stabilitatea
o tip II : fractură la baza odontoidei (joncțiunea dinte-corp axis) sau puțin
deasupra; cea mai frecventă; evoluează spre PS în 40% din cazuri
o tip III : fractura bazei cu fragment spongios din corpul axisului; PS rare
- tratament :
o tip I (toate) și III fără deplasare : stabile – tratament conservator = imobilizare în
orteză cervicală (occipitocervicotoracică) 8-12s
o tip III cu deplasare peste 5 mm sau interesare mielică – reducere și imobilizare cu
halovestă 8-12s; rar e indicat tratament chirurgical – spondilodeză post C1-2
o tip II : reducere și imobilizare cu halovestă 8-12s; fracturile cu deplasare peste
5mm, cele ireductbile sau asociate cu leziuni de MS – chirurgical : spondilodeză
posterioară cu șurub sau fixare segmentară; în cele necominutive – OS cu șurub
canulat AO

Spondilolistezisul traumatic al axisului / fractura spânzuratului / fractura istmului

- mecanism : hiperextensie
- fractura istmului separă arcul posterior al C2 a.î. procesul spinos cu lamele și procesul
articular inferior rămân fixate de coloana cervicală inferioară, în timp ce blocul atlas –
craniu + odontoidă și procesele articulare superioare alunecă anterior
- clasificarea Levine-Edwards
o tip I – deplasare minimă (sub 2mm); se tratează conservator cu orteză 12s
o tip IA – fractură atipică a arcului C2 pe o parte și a corpului C2 de partea opusă;
se extinde frecvent în foramenul arterei vertebrale; deplasarea acestor fracturi
atipice poate leza MS; de obicei sunt tratate cu orteză; dacă sunt deplasate sever
sau avem leziune de MS – chirurgical : artrodeză anterioară C2-3, posterioară C1-
3 sau C1-2
o tip II - fracturile arcului cu deplasare peste 3mm – extensie tip halo 6s, apoi
halovestă sau minervă 6s
o tip IIA – fractură de C2 asociată cu leziunea discului C2-3 = angulația și translația
corpului C2 față de corpul C3; se tratează cu halo; dacă deplasarea e severă –
extensie tip halo sau chirurgical : artrodeză posterioară sau anterioară C2-3

12
 o tip III – fracturi asociate cu luxația proceselor articulare C2-3 : frecvent asociate
cu deficit neurologic; tratament : reducere deschisă și artrodeză posterioară C2-3

Traumatismele coloanei cervicale inferioare C3-7

- clasificarea entorselor :
o grd I : ruptură capsulo-ligamentară parțială, fără instabilitate
o grd II : ruptură capsulo-ligamentară mai extinsă care păstrează continuitatea
structurilor; fără instabilitate
o grd III : ruptură capsulo-ligamentară completă; generează instabilitate
o grd IV : dislocația articulației
o formele ușoare – orteze 3-6s; dacă persistă instabilitatea = chirurgical
- principalele structuri stabilizatoare anterioare = ½ anterioară a discurilor intervertebrale
și lig longitudinal posterior; posterioare = artic zigapofizare cu capsulele și lig lor la
distanță (în special lig galbene)
- leziunile complexului ligamentar posterior :
o produse prin flexie-elongație (distracție); se asociază frecvent cu dislocația
uni/bilaterală a proceselor articulare
o Rx – mărirea spațiului interspinos în flexie;
o Tratament – lez ligamentară = chirugical – spondilodeză posterioară
- luxația unilaterală a proceselor articulare / dislocația zigapofizară unilaterală
o echivalentă cu o entorsă grd IV; se poate prezenta la luxație pură sau fractură-
luxație; frecvent la nivelul C5-6
o clinic – poziția caracteristică a capului cock robin position (cu bărbia indicând
articulația dislocată și capul înclinat lateral de partea opusă) + durere la palparea
proceselor spinoase, limitarea mobilității, spasm muscular, tulburări neurologice
o Rx – translația anterioară a vertebrei superioare de 2-3mm, fără a depăși 25%
din diametrul corpului (vertebra translată se proiectează oblic)
o tratament – se încearcă reducerea prin tracțiune urmată de imobilizare 3 luni dar
reușește la sub 50%; chirurgical – reducere deschisă cu artrodeză posterioară
prin triplu cerclaj sau cerclaj articular oblic
- luxația bilaterală a proceselor articulare
o adesea deficitul neurologic e major (translația vertebrală e peste 50%)
o reducere ușoară, dar sunt f instabile = spondilodeză
- fracturile corpilor vertebrali C3-7
o produse frecvent prin mecanism combinat de flexie-compresiune verticală
o dacă sunt stabile după testul de elongație : imob în orteză 8-12s
o fracturile instabile : în urgență tracțiune craniană cu realiniere (ligamentotaxis),
apoi decompresie anterioară asociată cu spondilodeză posterioară / anterioară /
ambele în funcție de caz
- fracturile izolate de lame / procese spinoase / pediculi – se testează stabilitatea;
tratament la fel ca la celelalte leziuni de coloană cervicală; în general sunt stabile

13
 TRAUMATISMELE COLOANEI TORACO-LOMBARE
- coloana toraco-lombară funcționează după principii diferite comparativ cu cea cervicală
- anatomic și biomecanic sunt 3 regiuni : toracică T1-10, de tranziție T10-L1, lombară L1S1
- dpdv al formei coloana toraco-lombară se adaptează cerințelor mecanice :
o coloana toracală formează o cifoză de 40° condiționată de structura osoasă
vertebrală spre deosebire de lordoza cervicală/lombară care sunt controlate prin
variația dimensiunii discale; la nivel toracal discurile au structură și dimensiuni
uniforme
o lordoza lombară – lordoză mobilă cu posibilități mari de variație a profilului
curburii în plan mediosagital
- dpdv al mobilității : coloana toracică e cea mai rigidă (din cauza cutiei toracice;
articulațiile costiforme cu lig costotransverse și radiate); coloana lombară e a 2-a ca
mobilitate
- clasificarea Holdsworth-Denis :
o conceptul celor 3 coloane :
 anterioară = 2/3 anterioare ale corpului vertebral + lig longitudinal
anterior + segmentele corespunzătoare inelului fibros și nucleului pulpos
 mijlocie = 1/3 posterioară a corpului vertebral + lig. longitdinal posterior +
segmentele corespunzătoare inelului fibros și nucleului pulpos
 posterioară = lig supraspinos și interspinos + lig galbene + ap capsulo-
ligamentar zigo-apofizar cu elementele osoase are arcului vertebral :
procese spinoase, lame, pediculi și procesele articulare
o în funcție de mecanismul lezional :
 prin flexie pură – fracturi prin compresie cu tasare anterioară, stabile
 flexie asociată cu rotație – fracturi-luxații f. instabile (leziuni ale corpului,
complexului ligamentar posterior, eventual luxații de procese articulare)
 extensie – leziuni discoligamentare anterioare
 compresia verticală – fracturi de corp cu pierderea concentrică a înălțimii
 forfecare – translații intervertebrale cu distorsionarea canalului medular
- McAfee perfecționează conceptul celor 3 coloane plecând de la ipoteza că elementul
determinant al stabilității coloanei e complexul osteoligamentar mijlociu
o fracturi prin flexie-compresie : fracturi cu tasare anterioară prin compresie a
corpului vertebral care compromit coloana anterioară
o fracturi prin compresie verticală stabile – fracturi tip burst în care prin
compresiune axială cedează coloanele anterioară și mijlocie, post e intactă
o fracturi prin compresie verticală instabile – fracturi burst la care prin
compresiune axială cedează coloanele anterioară și mijlocie, iar coloana
posterioară e ruptă printr-un mecanism asociat – angulație anterioară, rotație,
compresie, flexie laterală
o fracturi prin flexie-distracție tip Chance (seat-belt fractures) – fracturi-avulsii
orizontale a corpilor vertebrali prin flexia față de un ax situat anterior de lig
longitudinal anterior

14
 o fracturi prin flexie-distracție – prin flexia față de un ax situat posterior de lig
longitudinal anterior; leziuni prin compresie a coloanei anterioare, coloanele
mijlocie și posterioară cedează prin tracțiune; complexul lig posterior e lezat =
instabilitatea
o fracturi prin translație – leziuni ale tuturor coloanelor care cedează printr-un
mecanism de forfecare
- clasificarea AO :
o A – fracturile prin compresiune axială și flexie
 A1 – fracturi prin tasare
 A2 – fracturi prin separare
 A3 – fracturi prin explozie burst
o B – mecanism de distracție/elongație
 B1 – leziuni dorsale ale artic zigapofizare / proceselor articulare
 B2 – leziuni dorsale ale arcului vertebral
 B3 – leziuni dorale ale discului intervertebral
o C – mecanism de torsiune
 C1 – fracturi tip A + mecanism de torsiune
 C2 – fracturi tip B + mecanism de torsiune
 C3 – fracturi prin forfecare cu componentă de torsiune

- aprecierea stabilității coloanei toraco-lombare - instabilitate dacă :

o sunt afectate cel puțin 2 din cele 3 coloane
o pierdere > 50% din înălțimea corpului vertebral sau o angulație a joncțiunii
toraco-lombare mai mare de 15-20° (instabilitate sub acțiunii G corpului)
o dacă există deficit neurologic
o > 5 pct la criteriile White-Panjabi sau peste 5 pct la criteriile clinico-radiologice

TRATAMENT
Conservator
- leziuni stabile :
o fracturile prin compresie verticală stabile
o fracturile prin flexie-compresie la care tasarea anterioară e sub 50%
o fracturile tip Chance
o fracturile parcelare sau leziunile ligamentare
o obligatoriu toate fără deficit neurologic
- constă în repaus pe pat tare 2s, apoi imobilizare în corset gipsat / orteză 2-3 luni; tasare
minimă = lombostat; coloana toracală superioară – Minerva
- în fracturile prin tasare/compresie potențial instabile (pierdere > 50% din înălțimea
corpului vertebral sau o angulație a joncțiunii toraco-lombare mai mare de 15-20°) se
reduce tasarea anterioară printr-un corset în hiperextensie
Chirurgical
- indicații :
o fracturi-luxații

15
 o fracturi cu deficit neurologic
o fracturi cu îngustări majore ale canalului vertebral (stenoză postraumatică 30% la
nivel toracic și 50% la nivel lombar)
o cifoză postraumatică peste 30%
- momentul operator : cât mai repede posibil; indicațiile absolute pentru tratament
precoce – leziunile neurologice ce progresează rapid, paraplegia fără leziune osoasă cu
bloc complet subarahnoidian evidențiat mielografic; leziunile complete / staționare pot
fi operate la câteva zile (se reduce edemul medular)
- obiective : limitarea/împiedicarea apariției complicațiilor neurologice prin decompresie
și stabilizarea CV; recuperarea pe cât posibilă a anatomiei și biomecanicii segmentului
interesat; recuperarea funcțională rapidă
- decompresia medulară :
o indirectă pe cale posterioară prin ligamentotaxis (dacă lig longitudinal posterior e
intact); e ineficientă în fracturi cominutive / vechi; cele mai mari șanse de
reducere indirectă o au fragmentele mari translate (șanse mici – cele rotate)
o directă prin abord posterolateral prin hemilaminectomie (laminectomie
unilaterală) – riscantă/dificilă; decomrpesiunea canalului se verifică
intraoperator prin mielografie / eco
o directă prin abord anterior : tehnic dificilă; asigură decompresie f bună și în
fracturi vechi; obligatoriu OS anterioară eventual combinată cu posterioară dacă
e necesară stabilizarea posterioară (dpdv biomecanic spondilodeza anterioară în
regiunile cervicală / lombară / joncțiunea toraco-lombară e funcțională numai
dacă structurile posterioare sunt intacte; doar toracal având in vedere
stabilitatea cutiei toracice spondilodeza anterioară poate fi realizată indiferent
de structurile posterioare)
o actual se preferă decompresie indirectă posterioară cu instrumentație
posterioară și spondilodeză în primele 2s; în leziuni vechi peste 2s – decompresie
anterioară cu fixare anterioară +/- posterioară
- tehnici de fixare : spondilodeza e obligatorie, altfel montajul se degradează; se preferă
instrumentația posterioară; pentru a obține reducerea anatomică și fixarea rigidă,o
leziune toracolombară instabilă trebuie fixată în toate cele 3 planuri (3 puncte)
o instrumentația Harrington în distracție – clasică cu tije drepte; nu are control
rotațional, eșuează în decomprimarea canalului; pentru a funcționa necesită
integritatea lig longitudinal anterior; se fixează de obicei 2-3 vertebre deasupra și
2-3 sub leziune
o instrumentația Harrington în compresie
 indicată în cazurile la care coloana posterioară a fost elongată (mecanism
de distracție)
o sistemele cu șuruburi pediculare (sisteme transpediculare) : foarte eficiente la
nivelul coloanei lombare inferioare; fixare cu plăci de reconstrucție AO/ tije /
fixator intern; asociate cu spodilodeză; corset 3 luni fără imobilizare
o dispozitive de fixare combinate - instrumentația Cotrel-Dubousset, TSRH :

16
  oferă posibilitatea de a realiza simultan compresie/distracție pe tijă;
respectă conturul sagital al coloanei toraco-lombare;
 posibilitatea unei contrucții rigide prin cuplajul transversal al tijelor, prin
plasarea strategică a cârligelor care au multiple inserții pe elementele
arcului vertebral = distribuția mai uniformă a forțelor de corecție
o dispozitive de fixare anterioară : instrumentație Dwyer, Zielke, Kaneda, plăci cu
șuruburi;

Fracturile de sacru – vezi fracturi de bazin

17