TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Curs III Neurochirurgie

TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE

Definiie
Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldeaz cu lezarea mduvei spinrii. Leziunea medular reprezint rezultatul unei agresiuni asupra mduvei spinrii, care compromite total sau parial funciile acesteia (motorie, senzitiv, vegetativ, reflex) .

38,50%

Etiopatogenie i clasificare
TVM apar cu preponderen n populaia tnr, activ, la vrstnici sunt favorizate de patologia asociat specific vrstei ( stenoza canalului vertebral, osteoporoza vertebral). Incidena TVM variaz sezonier,

24,50% 21,80%

Impactul asupra pacientului

7,20%

7,90%

Accidente Violen rutiere

Cderi Accidente Alte sportive cauze

TVM se soldeaz n 15% din cazuri cu decesul victimei nainte de ajungerea la spital. 5 % decedeaz la nivelul centrelor de asisten specializate, n centrele nespecializate mortalitatea se poate situa ntre 25-40 %. n cazul supravieuitorilor manifestrile sechelare neurologice sunt de cele mai multe ori dramatice, variind de la tetraplegii i situaii n care se ajunge la ventilaie asistat / protezare ventilatorie pn la deficite neurologice incomplete. impact economic puternic asupra pacientului i anturajului su familial, impus de costurile mari necesare ntreinerii acestor bolnavi.

Mecanisme de producere

Mecanismul de producere a traumatismelor vertebro-medulare (TVM) determin tipul leziunii vertebrale i al leziunii neurologice, Particularitile anatomice i funcionale ale coloanei vertebrale la nivelul poriunii cervicale a coloanei vertebrale, precum i diferena mare de mobilitate dintre poriunea toracic i cea lombar, ultima avnd la rndul ei o mare mobilitate i fiind solicitat n permanen ntre masa toracic i cea pelvian, determin producerea fracturilor-luxaie cu preponderen la nivelurile C5 i L1 . Indirect prin:
Hiperflexia - mecanism frecvent ntlnit, n special n accidentele rutiere n care se produce o decelerare brusc.

Leziunile se localizeaz cu precdere la nivel cervical sau la jonciunea toraco-lombar, la nivelul corpului vertebral, cu o tasare maxim ventral. Fracturile de acest tip sunt stabile. n asociere cu rotaia, se produc leziuni ale sistemului ligamentar i ale proceselor articulare care dau natere unei fracturi-luxaie n cadrul unui focar instabil

Hiperextensia - mai rar ntlnit, produce mai frecvent leziuni medulare grave.
Poate apare n cazul sriturilor n ap mic sau cu ocazia unor accelerri brutalen accidentele rutiere - autovehicul lovit cu putere din spate. Afectarea maxim este la nivelul elementelor posterioare, astfel nct coloana vertebral apare stabil la examenul radiologic cu coloana flectat, ns exist posibilitatea ruperii ligamentului vertebral longitudinal anterior.

Rotaia - apare n asociere cu hiperflexia sau hiperextensia, rar izolat. Compresiunea vertical (n ax)- n cazul precipitrilor (cderi de la nlime) cu aterizare pe vertex, fese sau plante, cnd fora traumatic se transmite axial.
Rezultatul este o explozie a corpurilor vertebrale, cu constituirea unui focar oarecum stabil, cu prezena elementelor compresive n canalul vertebral.

nclinarea lateral - n asociere cu celelalte mecanisme, rar izolat. Forfecarea- apare de obicei la nivel toracic n cazul unui impact unilateral i const n deplasarea intervertebral prin fracturarea proceselor articulare i ruptura ligamentelor

Direct, mai rar ntlnit. Leziunile sunt produse prin njunghiere cu diverse obiecte sau de ctre proiectile ale armelor de foc, prin mpucare. Funcie de stabilitatea coloanei vertebrale:
stabile, produse de obicei prin hiperflexie sau compresiune vertical, mai puin severe instabile, cele mai frecvente, produse de obicei prin asocierea mecanismelor.

Tipuri particulare de leziuni cervicale

Fractura Jefferson-fractura bilateral a arcului posterior al atlasului prin precipitare cu aterizare pe vertex. Cele mai slabe puncte ale arcurilor posterioarea ale atlasului sunt anurile arterelor vertebrale, iar cnd fracturile se produc n aceste puncte fragmentele osoase sunt aruncate n afar. Fracturile procesului odontoid se poate produce la:

unirea jumtilor superioar i inferioar (tipul I), la baza procesului odontoid (tipul II) la baz cu extindere n corpul vertebral (tipul III).

Fractura spnzurailor- const n avulsia lamelor vertebrei C2, cu deplasarea corpului vertebral C2 pe corpul vertebral C3. Este leziunea caracteristic spnzurrii judiciare.

Leziunea medular
Mecanismele leziunii medulare:

Fore care acioneaz direct asupra mduvei, prin intermediul prilor osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale sau corpurilor strine. Se adaug i efectul de tracionare a mduvei, n unele situaii. Aceste fore pot determina contuzia, dilacerarea sau secionarea mduvei. Ischemie, prin ntreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de aport, urmat de necroza medular. Hemoragie, n mduv sau n jur, cu constituirea de hematoame compresive.

Mecanismele traumatice se pot sistematiza i dup cum urmeaz : Mecanisme traumatice primare, reprezentate de vectorii forei traumatice, care acioneaz:

Asupra aparatului osteo-disco-ligamentar, unde se produc fracturi, tasri, luxaii, leziuni discale. Asupra mduvei spinrii, prin natura lor mecanic, constituindu-se compresiuni acute, inclusiv secionri sau compresiuni cronice, datorate modificrilor canalului vertebral, cnd mduva sufer o traum lent, insidioas.

Mecanisme traumatice secundare- acioneaz la distan de momentul traumei iniiale i care duc la agravarea tabloului patologic:

Ischemia modificrile metabolismului neuronal cu activarea glicolizei anaerobe i acumulare de metabolii acizi n exces, modificri ale membranei celulare cu modificarea activitii pompei Na/K dependente, a potenialului de membran i cu acumularea de ioni de calciu intracelular rolulul apoptozei (suicid celular programat) n evoluia leziunilor medulare. Leziuni medulare complete, n care sub nivelul leziunii nu mai este pstrat nici o funcie. Leziuni medulare incomplete- n practic sunt suspectate cnd sub nivelul leziunii se poate decela, chiar la un nivel minim, activitate motorie sau senzitiv.

leziunile medulare se clasific n:

Diagnostic clinic

Deficitul neurologic Imediat dup o leziune medular sever, mduva spinrii intr ntr-o stare de excitabilitate diminuat.- oc spinal sau stare de activitate reflex alterat.

Durata ocului spinal variaz, o activitate reflex minim poate s apar n 3-4 zile sau abia dup 6-8 sptmni, durata medie fiind de 3-4 sptmni , dup care apar sechelare datorate leziunii medulare.

Leziuni complete (deficit neurologic complet)- mielopatia transvers complet sau sindromul de transseciune medular, n care toate funciile neurologice sunt abolite sub nivelul leziunii, astfel nct apare paraplegie sau tetraplegie, n funcie de nivelul leziunii. Sunt de asemenea manifeste deficite ale sistemului nervos vegetativ, inclusiv tulburri ale motilitii digestive i urinare.

Deficitul motor se manifest prin paralizie caracterizat prin imposibilitatea efecturii micrilor voluntare, hipertonie muscular i hiperreflexie. Traumatismele la nivel lombar care lezeaz coada de cal se caracterizeaz prin hipotonie muscular i areflexie. Leziunile la nivel toraco-lombar care afecteaz conul medular i coada de cal produc manifestri combinate. Deficitul senzitiv sunt abolite senzaiile dureroase, termice, tactile i proprioceptive sub nivelul leziunii. Sensibilitatea visceral este de asemenea pierdut. Sensibilitatea poate fi pstrat, la un prag diminuat, pe parcursul ctorva neuromere situate sub leziune. Uneori poate exista o cretere anormal a percepiei senzitive n teritoriile inervate de neuromerele lezate sau de cele imediat subiacente, sub form de hiperestezie i hiperalgezie. Deficitul vegetativ

Controlul vasomotor. Leziunile, deasupra centrilor simpatici de la nivelul T5 pot cauza hipotensiune. Controlul termic -nu va avea o reglare termic satisfctoare, datorit alterrii mecanismelor vegetative de producere a vasoconstriciei i vasodilataiei Tulburri de motilitate visceral. Pacientul va dezvolta retenie urinar acut cu incontinen prin supraplin,. Reflexul medular de miciune este intact n leziunile situate deasupra conului medular.n faza acut a TVM apar ileusul paralitic i dilataia gastric acut.

Diagnosticul Clinic

Leziuni incomplete
Sindromul cervical antero-medular acut se datoreaz comprimrii poriunii anterioare a mduveileziuni la nivelul tracturilor corticospinale (piramidale) i spinotalamice, cu paralizie i pierderea sensibilitii dureroase, termice i tactile protopatice sub nivelul leziunii, dar cu prezervarea parial a sensibilitii tactile epicritice i proprioceptive, care este transmis prin cordoanele posterioare. Sindromul centro-medular acut n leziunile cervicale survenite pe un teren degenerativ,

este localizat central, cu severitatea maxim la nivelul tracturilor situate mai spre centru, care inerveaz membrele superioare disproporie ntre deficitul motor la nivelul membrelor superioare, care este mai pronunat, deficitul senzitiv este de obicei minim

Sindromul Brown-Squard hemiseciune mduvei spinrii, de exemplu prin njunghiere,

paralizia membrelor sub nivelul leziunii, homolateral, pierderea sensibilitii dureroase, termice i tactile protopatice sub leziune, heterolateral.

Sindromul de coad de cal- traumatisme sub nivelul vertebrei L2:

paralizie flasc areflexiv, tulburri de sensibilitate i afectare vegetativ digestiv i urinar. Leziunile complete la acest nivel au un prognostic mai nefavorabil dect cele la un nivel superior,

Durerea local la nivelul coloanei vertebrale, plgile sau contuziile localizate la acest nivel sunt indicatori ai traumatismului vertebro-medular.

Diagnosticul imagistic

Investigarea imagistic trebuie iniiat numai dup stabilizarea funciilor vitale

Radiografia simpl
s fie de bun calitate efectuat n incidene AP, laterale, eventual oblice 3/4 S cuprind ntreg rahisul S fie centrat pe leziune pe baza informailor oferite de examenul clinic i local Incidene speciale:

swimmer (pentru vizualizarea jonciunii cervico-toracice). Tramsoral- pentru leziunile axisului poziii funcionale (flexie, extensie)- mult precauie. decelarea leziunilor vertebrale traumatice, primitive sau secundare (pe os modificat patologic)

Permite:
decelarea caracteristicilor leziunilor osoase :fractur, fractur-luxaie, direcia i gradul deplasrii etc. stabilirea deciziei terapeutice (necesitatea realinierii coloanei i a stabilizrii focarului de fractur, stabilirea cii de abord n intervenia chirurgical).

Informaiile oferite de radiografia simpl se refer numai la starea structurilor osoase. Starea prilor moi (mduv, rdcini, discuri etc.) nu poate fi evaluat prin aceast investigaie

Radiografia simpl

Computer tomografia (CT-scan)

Ofer posibilitatea evidenierii leziunilor osoase, de pri moi i a leziunilor cu substrat vascular, n special hemoragice Seciunile seriate permit evaluarea lezunilor osoase, ratorturile cu structurile nervoase, Reconstrucia tridimensional permite o evaluare de ansamblu a leziunii osoase Asocierea CT cu injectarea de substan de contrast (mielo-CT) pune n eviden i leziuni discoligamentare compresive

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Evidenieze cu o acuratee mare prile moi i leziunile acestora Datorit srciei protonice de la nivelul vertebrelor i contrastului puternic dintre semnalul lichidului cefalo-rahidian (LCR) i semnalul medular reuete s evidenieze optim leziunile medulare i extramedulare Printre avantajele tehnice se numr i posibilitatea obinerii de imagini n diferite incidene fr mobilizarea pacientului

Mielografia

Executat prin examen radiologic n diferite incidene dup introducerea de substan de contrast hidrosolubil n spaiul subarahnoidian, pe masa basculant, este o explorare invaziv evideniaz cu mare acuratee sediul i caracterul morfologic al unui potenial agent compresiv

Atitudine terapeutic

Obiectivele generale ale tratamentului sunt:

Prevenirea agravrii leziunilor medulare Reducerea i stabilizarea leziunilor osoase i discoligamentare Prevenirea complicaiilor care rezult de pe urma traumatismului medular Reabilitarea

Scopul final al tratamentului TVM este acela de a transforma un individ afectat de un grav handicap, n plan fizic, psihic i social, ntr-un individ ct mai independent

Msuri terapeutice de urgen

n prezena unui traumatism sever, primele msuri luate trebuie s vizeze ndeprtarea factorilor cu risc vital i stabilizarea funciilor vitale. orice traumatizat are o leziune vertebral pn la proba contrarie, cca. 25 % din TVM sufer o agravare neurologic pn la sosirea la spital Primul ajutor dat unui pacient care a suferit un traumatism vertebro-medular necesit o maxim pruden n descarcerarea, poziionarea i ridicarea victimei de la locul accidentului. Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie s se fac cu maxim atenie pentru a evita producerea unor noi leziuni. Flexia coloanei trebuie evitat. Trebuie de asemenea aplicat un guler temporar (Schantz) dac leziunea este situat la nivel cervical. Hipotensiunea i hipoventilaia care urmeaz imediat unui TVM acut pot s favorizeze extinderea leziunilor neurologice. Manevrele de resuscitare trebuie ajustate astfel nct coloana vertebral s rmn stabil. Pierderea tonusului simpatic produce vasodilataie periferic i hipotensiune. Tratamentul trebuie s includ utilizarea diverselor soluii pentru creterea volumului intravascular, substanelor alfa adrenomimetice i atropinei intravenos; se indic de asemenea aezarea pacientului n poziie Trendelenburg. Insuficiena respiratorie poate s necesite oxigenoterapie i asistare ventilatorie. Trebuie acordat o atenie deosebit temperaturii corporale pacientul cu TVM este poichiloterm Introducerea unei sonde nasogastrice pentru a evita problemele asociate cu vrsturile datorate stazei gastrice i ileusului paralitic. Trebuie introdus un cateter urinar pentru a evita retenia urinei Profilaxia trobozei venoase profunde i a emboliei pulmonare subsecvente trebuie iniiat ct mai repede posibil folosind doze mici de heparin. Transportarea pacientului la un centru specializat n primele 6-8 ore posttraumatic.

Tratamentul Chirurgical

Indicaiile interveniei chirurgicale:

Agravarea deficitului neurologic este o indicaie absolut care necesit intervenie de urgen Pacienii care au o leziune neurologic parial, cu conservarea distal a unor funcii neurologice. O leziune deschis, prin njunghiere sau mpucare, trebuie explorat Cea mai frecvent indicaie pentru intervenia chirurgical este necesitatea stabilizrii coloanei vertebrale:

exist instabilitate evident, n special n prezena unei leziuni neurologice incomplete; nu s-a reuit reducerea nchis a proceselor articulare luxate i blocate sunt indicate reducerea i fuziunea posterioare. se dorete stabilizarea coloanei vertebrale cervicale pe cale chirurgical pentru a evita prelungirea ederii la pat.

Obiectivele interveniei chirurgicale:

nlturarea factorilor compresivi Restabilirea alinierii i stabilitii coloanei Reducerea riscului de infecie Favorizarea msurilor de recuperare

Tratamentul leziunilor deschise

Scopul principal al interveniei chirurgicale const n nchiderea focarului dup asanarea lui.

Plgile mpucate produse de proiectile care au trecut i prin colon necesit o atenie special, deoarece este posibil nsmnarea septic a traiectului spinal. Dac traiectul spinal al plgii este continuu numai n prile moi parietale sau n organe cu ncrctur septic redus , explorarea mduvei se impune numai dac exist deficit neurologic progresiv, exist un hematom compresiv important, o fistul prin care se pierde lichid cefalo-rahidian, fragmente osoase care comprim structurile nervoase etc.

Focarul spinal se abordeaz de obicei pe cale posterioar, prin laminectomie. La nivel cervical interesarea corpurilor vertebrale face necesar abordul anterior. Abordul corpurilor vertebrale se face prin toracotomie n regiunea toracic, respectiv lateral n regiunea lombar.

Tratamentul leziunilor nchise

Leziunile cervicale nalte (C1-C3)

Fractura Jefferson asociat cu leziune ligamentar concomitent cert constituie o recomandare pentru intervenie de fixare ntre occipital i axis. Fracturile procesului odontoid, de tip II, prin faptul c nu manifest tendin spontan la consolidare, necesit intervenie prin rehisintez posterioar C1-C2 sau, filodez interlamelar posterioar C1-C2-C3. Unii autori recomand introducerea unui urub prin corpul axisului, prin abord antero-lateral. Este recomandat ca intervenia s aib loc n primele 6 sptmni de la fracturare, Fracturile complexe C2-C3 necesit rehisinteza occipitocervical

Tratamentul chirurgical

Leziunile cervicale joase (C3-C7

Leziunile vertebrale produse prin compresiune vertical (n ax) sunt de obicei stabile, ns se asociaz adesea cu compresiune medular dat de prezena fragmentelor osoase sau discale n canalul vertebral, ceea ce impune intervenia chirurgical decompresiv prin abord anterior, cu consolidare cu grefon iliac sau peronier peste care se fixeaz plcue de fuziune Fracturile-luxaii soldate cu nclecarea i blocarea proceselor articulare, necesit intervenie sngernd, prin abord posterior, urmat de consolidare chirurgical.

Abordul cervical anterior

Leziunile coloanei toraco-lombare

Leziunile vertebrale la nivel toracic inferior caracterizate prin instabilitate i mai ales asociate cu deficit neurologic incomplet, au ca recomandare intervenia chirurgical decompresiv, de realiniere i stabilizare a coloanei vertebrale. Leziunile vertebrale toraco-lombare, cele mai frecvente n aceast regiune, impun explorarea chirurgical pentru decomprimarea conului medular i stabilizarea coloanei vertebrale Leziunile vertebrale lombare trebuie, de asemenea, explorate i consolidate, dat fiind prognosticul favorabil al recuperrii motorii i vegetative, datorit lezrii exclusive a nervilor cozii de cal.

Tratamentul chirurgical

Complicaiile tratamentului neurochirurgical

complicaiile cele mai frecvente ale tratamentului TVM sunt:

Accentuarea sau producerea deficitului neurologic, cea mai de temut complicaie, care poate s apar n urma unor manevre incorect executate sau lipsite de indicaie Instabilitatea persistent a coloanei vertebrale, ca urmare a stabilizrii defectuoase Fistulele meningeale, cu pierdere de LCR Complicaiile generale ale interveniei chirurgicale, cum sunt hematoamele sau infeciile locale, care pot disemina n ntregul sistem nervos central, infeciile i dehiscena plgii operatorii.

Alte msuri n tratamentul leziunilor medulare

Tratamentul farmacologic include glucocorticoizi, diuretice, barbiturice i agoniti ai opiaceelor endogene. Dei nu exist un beneficiu demostrabil, unele uniti utilizeaz nc glucocorticoizi i diuretice pentru a trata edemul medular. Studii clinice au artat c metilprednisolonul n doze foarte mari determin o mbuntire mic dar semnificativ a capacitii neurologice, cu condiia ca administrare s se fac ntr-o prim doz de 30 mg / kilogram corp (kgc), n primele 8 ore de la producerea TVM, pe parcursul a 15 minute, urmnd ca administrarea s continue cu doze de 5,4 mg / kgc / or, pentru urmtoarele 23 de ore. Pacienii care au nceput tratamentul cu metilprednisolon n primele 3 ore de la leziune ar trebui s se continue administrarea nc 24 de ore, n timp ce la cei la care administrarea a nceput ntre 3-8 ore de la leziune, administrarea ar trebui continuat nc 48 de ore.

Msuri pe termen lung

Msuri generale. Pacienii dezvolt adesea acidoz i pot deveni anemici. Infeciile urinare i cu alte localizri agraveaz tulburrile metabolice. Tratamentul complicaiilor gastrointestinale. n paraliziile spinale acute se produce ileus paralitic, care dac nu este recunoscut predispune bolnavul la vrsturi i aspiraie traheobronic. La 3-5 % dintre pacieni apar ulceraii peptice de stress, care trebuie de asemenea luate n considerare. Tratamentul complicaiilor urinare. Principiile ngrijirii implic asigurarea unui drenaj corespunztor al urinei pentru a preveni dilatarea segmentelor superioare ale sistemului urinar i afectarea rinichilor, precum i tratamentul infeciilor urinare. Suport psihologic. Pacienii i rudele apropiate vor avea nevoie de consiliere calificat i suport emoional de-a lungul perioadelor de tratament i reabilitare. Dependena profund de anturaj, apariia disfunciei sexuale la brbai, problemele familiale de tipul divorului, imposibilitate obinerii sau meninerii unui loc de munc, costurile mari pe care trebuie s le suporte familia, sunt toate probleme care provoac rapid depresia psihic la aceti pacieni, situaie n care ansele reabilitrii scad simitor. ngrijirea tegumentelor este necesar pentru a evita apariia escarelor de decubit ngrijirea membrelor- membrele paralizate s fie mobilizate cu regularitate n ntreaga gam de micri articulare posibile. Fizioterapia, n particular, este esenial n prevenirea contracturilor pe msur ce tonusul muscular este restaurat i se instaleaz spasticitatea. 6. Prognostic Tratamentul iniial, la locul accidentului i pe parcursul transportului, iar apoi n secia de terapie intensiv, stoparea agravrii leziunilor primare i iniierea ct mai rapid a recuperrii sunt msurile care pot influena pozitiv i ntr-o msur semnificativ prognosticul TVM.