TRAUMATISMELE

VERTEBRO-MEDULARE
Curs III
Neurochirurgie
TRAUMATISMELE VERTEBRO-
MEDULARE
 Definiţie
 Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele
coloanei vertebrale care se soldează cu lezarea măduvei spinării.
Leziunea medulară reprezintă rezultatul unei agresiuni asupra
măduvei spinării, care compromite total sau parţial funcţiile
acesteia (motorie, senzitivă, vegetativă, reflexă) .
38,50%  Etiopatogenie şi clasificare
 TVM apar cu preponderenţă în populaţia tânără, activă,
 la vârstnici sunt favorizate de patologia asociată specifică
24,50% vârstei ( stenoza canalului vertebral, osteoporoza vertebrală).
21,80%  Incidenţa TVM variază sezonier,
 Impactul asupra pacientului
 TVM se soldează în 15% din cazuri cu decesul victimei înainte
7,20% 7,90% de ajungerea la spital.
 5 % decedează la nivelul centrelor de asistenţă specializate,
 în centrele nespecializate mortalitatea se poate situa între 25-40
%.
Accidente Violenţă Căderi Accidente Alte  În cazul supravieţuitorilor manifestările sechelare neurologice
rutiere sportive cauze sunt de cele mai multe ori dramatice, variind de la tetraplegii şi
situaţii în care se ajunge la ventilaţie asistată / protezare
ventilatorie până la deficite neurologice incomplete.
 impact economic puternic asupra pacientului şi anturajului său
familial, impus de costurile mari necesare întreţinerii acestor
bolnavi.
 Mecanisme de producere
 Mecanismul de producere a traumatismelor vertebro-medulare (TVM) determină tipul leziunii
vertebrale şi al leziunii neurologice,
 Particularităţile anatomice şi funcţionale ale coloanei vertebrale la nivelul porţiunii cervicale a coloanei
vertebrale, precum şi diferenţa mare de mobilitate dintre porţiunea toracică şi cea lombară, ultima
având la rândul ei o mare mobilitate şi fiind solicitată în permanenţă între masa toracică şi cea
pelviană, determină producerea fracturilor-luxaţie cu preponderenţă la nivelurile C5 şi L1 .
 Indirect prin:
 Hiperflexia - mecanism frecvent întâlnit, în special în accidentele rutiere în care se produce o decelerare bruscă.
 Leziunile se localizează cu precădere la nivel cervical sau la joncţiunea toraco-lombară, la nivelul corpului vertebral, cu o tasare
maximă ventral. Fracturile de acest tip sunt stabile.
 În asociere cu rotaţia,
rotaţia, se produc leziuni ale sistemului ligamentar şi ale proceselor articulare care dau naştere unei fracturi-luxaţie
în cadrul unui focar instabil
 Hiperextensia - mai rar întâlnită, produce mai frecvent leziuni medulare grave.
 Poate apare în cazul săriturilor în apă mică sau cu ocazia unor accelerări brutaleîn accidentele rutiere - autovehicul lovit cu putere
din spate.
 Afectarea maximă este la nivelul elementelor posterioare, astfel încât coloana vertebrală apare stabilă la examenul radiologic cu
coloana flectată, însă există posibilitatea ruperii ligamentului vertebral longitudinal anterior.
 Rotaţia - apare în asociere cu hiperflexia sau hiperextensia, rar izolată.
 Compresiunea verticală (în ax)- în cazul precipitărilor (căderi de la înălţime) cu aterizare pe vertex, fese sau plante,
când forţa traumatică se transmite axial.
 Rezultatul este o explozie a corpurilor vertebrale, cu constituirea unui focar oarecum stabil, cu prezenţa elementelor compresive în
canalul vertebral.
 Înclinarea laterală - în asociere cu celelalte mecanisme, rar izolată.
 Forfecarea- apare de obicei la nivel toracic în cazul unui impact unilateral şi constă în deplasarea intervertebrală
prin fracturarea proceselor articulare şi ruptura ligamentelor
 Direct, mai rar întâlnit. Leziunile sunt produse prin înjunghiere cu diverse obiecte sau de către
proiectile ale armelor de foc, prin împuşcare.
 Funcţie de stabilitatea coloanei vertebrale:
 stabile,
stabile, produse de obicei prin hiperflexie sau compresiune verticală, mai puţin severe
 instabile, cele mai frecvente, produse de obicei prin asocierea mecanismelor.
 Tipuri particulare de leziuni
cervicale
 Fractura Jefferson-fractura bilaterală a arcului posterior al
atlasului prin precipitare cu aterizare pe vertex. Cele mai
slabe puncte ale arcurilor posterioarea ale atlasului sunt
şanţurile arterelor vertebrale, iar când fracturile se produc
în aceste puncte fragmentele osoase sunt aruncate în afară.
 Fracturile procesului odontoid se poate produce la:
 unirea jumătăţilor superioară şi inferioară (tipul I),
 la baza procesului odontoid (tipul II)
 la bază cu extindere în corpul vertebral (tipul III).
 Fractura spânzuraţilor- constă în avulsia lamelor vertebrei
C2, cu deplasarea corpului vertebral C2 pe corpul vertebral
C3. Este leziunea caracteristică spânzurării judiciare.
 Leziunea medulară
Mecanismele leziunii medulare:
 Forţe care acţionează direct asupra măduvei, prin intermediul părţilor osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale sau
corpurilor străine. Se adaugă şi efectul de tracţionare a măduvei, în unele situaţii. Aceste forţe pot determina contuzia,
dilacerarea sau secţionarea măduvei.
 Ischemie, prin întreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de
aport, urmată de necroza medulară.
 Hemoragie,
Hemoragie, în măduvă sau în jur, cu constituirea de hematoame compresive.
 Mecanismele traumatice se pot sistematiza şi după cum urmează :
 Mecanisme traumatice primare, reprezentate de vectorii forţei traumatice, care acţionează:
 Asupra aparatului osteo-disco-ligamentar, unde se produc fracturi, tasări, luxaţii, leziuni discale.
 Asupra măduvei spinării, prin natura lor mecanică, constituindu-se compresiuni acute, inclusiv secţionări sau
compresiuni cronice, datorate modificărilor canalului vertebral, când măduva suferă o traumă lentă, insidioasă.
 Mecanisme traumatice secundare- acţionează la distanţă de momentul traumei iniţiale şi care duc la
agravarea tabloului patologic:
 Ischemia
 modificările metabolismului neuronal cu activarea glicolizei anaerobe şi acumulare de metaboliţi acizi în exces,
 modificări ale membranei celulare cu modificarea activităţii pompei Na/K dependente, a potenţialului de membrană şi
cu acumularea de ioni de calciu intracelular
 rolulul apoptozei (suicid celular programat) în evoluţia leziunilor medulare.
 leziunile medulare se clasifică în:
 Leziuni medulare complete, în care sub nivelul leziunii nu mai este păstrată nici o funcţie.
 Leziuni medulare incomplete- în practică sunt suspectate când sub nivelul leziunii se poate decela, chiar la un nivel
minim, activitate motorie sau senzitivă.
 Diagnostic clinic
 Deficitul neurologic
 Imediat după o leziune medulară severă, măduva spinării intră într-o stare de excitabilitate
diminuată.- şoc spinal sau stare de activitate reflexă alterată.
 Durata şocului spinal variază, o activitate reflexă minimă poate să apară în 3-4 zile sau abia după 6-8
săptămâni, durata medie fiind de 3-4 săptămâni
 , după care apar sechelare datorate leziunii medulare.
 Leziuni complete (deficit neurologic complet)- mielopatia transversă completă sau
sindromul de transsecţiune medulară, în care toate funcţiile neurologice sunt abolite sub
nivelul leziunii, astfel încât apare paraplegie sau tetraplegie, în funcţie de nivelul leziunii. Sunt
de asemenea manifeste deficite ale sistemului nervos vegetativ, inclusiv tulburări ale
motilităţii digestive şi urinare.
 Deficitul motor se manifestă prin paralizie caracterizată prin imposibilitatea efectuării mişcărilor
voluntare, hipertonie musculară şi hiperreflexie. Traumatismele la nivel lombar care lezează coada de
cal se caracterizează prin hipotonie musculară şi areflexie. Leziunile la nivel toraco-lombar care
afectează conul medular şi coada de cal produc manifestări combinate.
 Deficitul senzitiv sunt abolite senzaţiile dureroase, termice, tactile şi proprioceptive sub nivelul
leziunii. Sensibilitatea viscerală este de asemenea pierdută. Sensibilitatea poate fi păstrată, la un prag
diminuat, pe parcursul câtorva neuromere situate sub leziune. Uneori poate exista o creştere anormală
a percepţiei senzitive în teritoriile inervate de neuromerele lezate sau de cele imediat subiacente, sub
formă de hiperestezie şi hiperalgezie.
 Deficitul vegetativ
 Controlul vasomotor. Leziunile, deasupra centrilor simpatici de la nivelul T5 pot cauza hipotensiune.
 Controlul termic -nu va avea o reglare termică satisfăcătoare, datorită alterării mecanismelor vegetative de
producere a vasoconstricţiei şi vasodilataţiei
 Tulburări de motilitate viscerală. Pacientul va dezvolta retenţie urinară acută cu incontinenţă prin supraplin,.
Reflexul medular de micţiune este intact în leziunile situate deasupra conului medular.În faza acută a TVM apar
ileusul paralitic şi dilataţia gastrică acută.
 Diagnosticul Clinic
 Leziuni incomplete
 Sindromul cervical antero-medular acut se datorează comprimării porţiunii anterioare a
măduvei- leziuni la nivelul tracturilor corticospinale (piramidale) şi spinotalamice, cu paralizie şi
pierderea sensibilităţii dureroase, termice şi tactile protopatice sub nivelul leziunii, dar cu
prezervarea parţială a sensibilităţii tactile epicritice şi proprioceptive, care este transmisă prin
cordoanele posterioare.
 Sindromul centro-medular acut în leziunile cervicale survenite pe un teren degenerativ,
 este localizată central, cu severitatea maximă la nivelul tracturilor situate mai spre centru, care inervează
membrele superioare
 disproporţie între deficitul motor la nivelul membrelor superioare, care este mai pronunţat,
 deficitul senzitiv este de obicei minim
 Sindromul Brown-Séquard –hemisecţiune măduvei spinării, de exemplu prin înjunghiere,
 paralizia membrelor sub nivelul leziunii, homolateral,
 pierderea sensibilităţii dureroase, termice şi tactile protopatice sub leziune, heterolateral.
 Sindromul de coadă de cal- traumatisme sub nivelul vertebrei L2:
 paralizie flască areflexivă,
 tulburări de sensibilitate şi afectare vegetativă digestivă şi urinară. Leziunile complete la acest nivel au un
prognostic mai nefavorabil decât cele la un nivel superior,

 Durerea locală la nivelul coloanei vertebrale, plăgile sau contuziile localizate la acest nivel sunt
indicatori ai traumatismului vertebro-medular.
 Diagnosticul imagistic
 Investigarea imagistică trebuie iniţiată numai după stabilizarea funcţiilor vitale

 Radiografia simplă
 să fie de bună calitate
 efectuată în incidenţe AP, laterale, eventual oblice 3/4
 Să cuprindă întreg rahisul
 Să fie centrată pe leziune pe baza informaţilor oferite de examenul clinic şi local
 Incidenţe speciale:
 “swimmer” (pentru vizualizarea joncţiunii cervico-toracice).
 Tramsoral- pentru leziunile axisului
 poziţii funcţionale (flexie, extensie)- multă precauţie. decelarea leziunilor vertebrale traumatice, primitive
sau secundare (pe os modificat patologic)
 Permite:
 decelarea caracteristicilor leziunilor osoase :fractură, fractură-luxaţie, direcţia şi gradul deplasării
etc.
 stabilirea deciziei terapeutice (necesitatea realinierii coloanei şi a stabilizării focarului de fractură,
stabilirea căii de abord în intervenţia chirurgicală).

Informaţiile oferite de radiografia simplă se referă numai la starea structurilor osoase.

Starea părţilor moi (măduvă, rădăcini, discuri etc.) nu poate fi evaluată prin această
investigaţie
Radiografia simplă
Computer tomografia (CT-scan)
 Oferă posibilitatea evidenţierii
leziunilor osoase, de părţi moi şi a
leziunilor cu substrat vascular, în
special hemoragice
 Secţiunile seriate permit
evaluarea lezunilor osoase,
ratorturile cu structurile nervoase,
 Reconstrucţia tridimensională
permite o evaluare de ansamblu a
leziunii osoase
 Asocierea CT cu injectarea de
substanţă de contrast (mielo-CT)
pune în evidenţă şi leziuni disco-
ligamentare compresive
Rezonanţa magnetică nucleară
(RMN)
 Evidenţieze cu o acurateţe mare
părţile moi şi leziunile acestora
 Datorită sărăciei protonice de la
nivelul vertebrelor şi contrastului
puternic dintre semnalul lichidului
cefalo-rahidian (LCR) şi semnalul
medular reuşeşte să evidenţieze
optim leziunile medulare şi
extramedulare
 Printre avantajele tehnice se
numără şi posibilitatea obţinerii
de imagini în diferite incidenţe
fără mobilizarea pacientului
Mielografia
 Executată prin examen
radiologic în diferite
incidenţe după introducerea
de substanţă de contrast
hidrosolubilă în spaţiul
subarahnoidian, pe masa
basculantă,
 este o explorare invazivă
 evidenţiază cu mare
acurateţe sediul şi caracterul
morfologic al unui potenţial
agent compresiv
 Atitudine terapeutică
 Obiectivele generale ale tratamentului sunt:
 Prevenirea agravării leziunilor medulare
 Reducerea şi stabilizarea leziunilor osoase şi disco-
ligamentare
 Prevenirea complicaţiilor care rezultă de pe urma
traumatismului medular
 Reabilitarea
 Scopul final al tratamentului TVM este acela de a
transforma un individ afectat de un grav handicap, în
plan fizic, psihic şi social, într-un individ cât mai
independent
 Măsuri terapeutice de urgenţă
 În prezenţa unui traumatism sever, primele măsuri luate trebuie să vizeze îndepărtarea factorilor cu risc
vital şi stabilizarea funcţiilor vitale.
 “orice traumatizat are o leziune vertebrală până la proba contrarie”,
 cca. 25 % din TVM suferă o agravare neurologică până la sosirea la spital
 Primul ajutor dat unui pacient care a suferit un traumatism vertebro-medular necesită o maximă prudenţă
în descarcerarea, poziţionarea şi ridicarea victimei de la locul accidentului.
 Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie să se facă cu maximă atenţie pentru a evita producerea unor
noi leziuni.
 Flexia coloanei trebuie evitată.
 Trebuie de asemenea aplicat un guler temporar (Schantz) dacă leziunea este situată la nivel cervical.
 Hipotensiunea şi hipoventilaţia care urmează imediat unui TVM acut pot să favorizeze extinderea
leziunilor neurologice.
 Manevrele de resuscitare trebuie ajustate astfel încât coloana vertebrală să rămână stabilă.
 Pierderea tonusului simpatic produce vasodilataţie periferică şi hipotensiune.
 Tratamentul trebuie să includă utilizarea diverselor soluţii pentru creşterea volumului intravascular,
substanţelor alfa adrenomimetice şi atropinei intravenos; se indică de asemenea aşezarea pacientului
în poziţie Trendelenburg.
 Insuficienţa respiratorie poate să necesite oxigenoterapie şi asistare ventilatorie.
 Trebuie acordată o atenţie deosebită temperaturii corporale – pacientul cu TVM este poichiloterm
 Introducerea unei sonde nasogastrice pentru a evita problemele asociate cu vărsăturile datorate stazei
gastrice şi ileusului paralitic.
 Trebuie introdus un cateter urinar pentru a evita retenţia urinei
 Profilaxia trobozei venoase profunde şi a emboliei pulmonare subsecvente trebuie iniţiată cât mai repede
posibil folosind doze mici de heparină.
 Transportarea pacientului la un centru specializat în primele 6-8 ore posttraumatic.
 Tratamentul Chirurgical
 Indicaţiile intervenţiei chirurgicale:
 Agravarea deficitului neurologic este o indicaţie absolută care necesită
intervenţie de urgenţă
 Pacienţii care au o leziune neurologică parţială, cu conservarea distală a unor
funcţii neurologice.
 O leziune deschisă, prin înjunghiere sau împuşcare, trebuie explorată
 Cea mai frecventă indicaţie pentru intervenţia chirurgicală este necesitatea
stabilizării coloanei vertebrale:
 există instabilitate evidentă, în special în prezenţa unei leziuni neurologice
incomplete;
 nu s-a reuşit reducerea închisă a proceselor articulare luxate şi blocate – sunt
indicate reducerea şi fuziunea posterioare.
 se doreşte stabilizarea coloanei vertebrale cervicale pe cale chirurgicală pentru a
evita prelungirea şederii la pat.
 Obiectivele intervenţiei chirurgicale:
 Înlăturarea factorilor compresivi
 Restabilirea alinierii şi stabilităţii coloanei
 Reducerea riscului de infecţie
 Favorizarea măsurilor de recuperare
 Tratamentul leziunilor deschise
 Scopul principal al intervenţiei chirurgicale constă în închiderea focarului
după asanarea lui.
 Plăgile împuşcate produse de proiectile care au trecut şi prin colon necesită o
atenţie specială, deoarece este posibilă însămânţarea septică a traiectului
spinal.
 Dacă traiectul spinal al plăgii este continuu numai în părţile moi parietale sau
în organe cu încărcătură septică redusă , explorarea măduvei se impune numai
dacă există deficit neurologic progresiv, există un hematom compresiv
important, o fistulă prin care se pierde lichid cefalo-rahidian, fragmente osoase
care comprimă structurile nervoase etc.
 Focarul spinal se abordează de obicei pe cale posterioară, prin
laminectomie.
 La nivel cervical interesarea corpurilor vertebrale face necesar abordul
anterior.
 Abordul corpurilor vertebrale se face prin toracotomie în regiunea toracică,
respectiv lateral în regiunea lombară.
 Tratamentul leziunilor închise
 Leziunile cervicale înalte (C1-C3)
 Fractura Jefferson asociată cu leziune ligamentară
concomitentă certă constituie o recomandare pentru
intervenţie de fixare între occipital şi axis.
 Fracturile procesului odontoid, de tip II, prin faptul că nu
manifestă tendinţă spontană la consolidare, necesită
intervenţie prin rehisinteză posterioară C1-C2 sau, filodeză
interlamelară posterioară C1-C2-C3. Unii autori recomandă
introducerea unui şurub prin corpul axisului, prin abord
antero-lateral.
 Este recomandat ca intervenţia să aibă loc în primele 6
săptămâni de la fracturare,
 Fracturile complexe C2-C3 necesită rehisinteza occipito-
cervicală
Tratamentul chirurgical
Leziunile cervicale joase (C3-C7
 Leziunile vertebrale produse prin
compresiune verticală (în ax) sunt de
obicei stabile, însă se asociază adesea
cu compresiune medulară dată de
prezenţa fragmentelor osoase sau
discale în canalul vertebral, ceea ce
impune intervenţia chirurgicală
decompresivă prin abord anterior, cu
consolidare cu grefon iliac sau
peronier peste care se fixează plăcuţe
de fuziune
 Fracturile-luxaţii soldate cu
încălecarea şi blocarea proceselor
articulare, necesită intervenţie
sângerândă, prin abord posterior,
urmată de consolidare chirurgicală.
Abordul cervical anterior
 Leziunile coloanei toraco-lombare

 Leziunile vertebrale la nivel toracic inferior caracterizate prin

instabilitate şi mai ales asociate cu deficit neurologic
incomplet, au ca recomandare intervenţia chirurgicală
decompresivă, de realiniere şi stabilizare a coloanei
vertebrale.
 Leziunile vertebrale toraco-lombare, cele mai frecvente în
această regiune, impun explorarea chirurgicală pentru
decomprimarea conului medular şi stabilizarea coloanei
vertebrale
 Leziunile vertebrale lombare trebuie, de asemenea, explorate
şi consolidate, dat fiind prognosticul favorabil al recuperării
motorii şi vegetative, datorită lezării exclusive a nervilor cozii
de cal.
Tratamentul chirurgical
Complicaţiile tratamentului
neurochirurgical
 complicaţiile cele mai frecvente ale
tratamentului TVM sunt:
 Accentuarea sau producerea
deficitului neurologic, cea mai de
temut complicaţie, care poate să apară
în urma unor manevre incorect
executate sau lipsite de indicaţie
 Instabilitatea persistentă a coloanei
vertebrale, ca urmare a stabilizării
defectuoase
 Fistulele meningeale, cu pierdere de
LCR
 Complicaţiile generale ale intervenţiei
chirurgicale, cum sunt hematoamele
sau infecţiile locale, care pot disemina
în întregul sistem nervos central,
infecţiile şi dehiscenţa plăgii
operatorii.
 Alte măsuri în tratamentul leziunilor
medulare
 Tratamentul farmacologic include glucocorticoizi, diuretice, barbiturice şi
agonişti ai opiaceelor endogene.
 Deşi nu există un beneficiu demostrabil, unele unităţi utilizează încă
glucocorticoizi şi diuretice pentru a trata edemul medular.
 Studii clinice au arătat că metilprednisolonul în doze foarte mari determină
o îmbunătăţire mică dar semnificativă a capacităţii neurologice, cu condiţia
ca administrare să se facă într-o primă doză de 30 mg / kilogram corp
(kgc), în primele 8 ore de la producerea TVM, pe parcursul a 15 minute,
urmând ca administrarea să continue cu doze de 5,4 mg / kgc / oră, pentru
următoarele 23 de ore. Pacienţii care au început tratamentul cu
metilprednisolon în primele 3 ore de la leziune ar trebui să se continue
administrarea încă 24 de ore, în timp ce la cei la care administrarea a
început între 3-8 ore de la leziune, administrarea ar trebui continuată încă
48 de ore.
 Măsuri pe termen lung
 Măsuri generale. Pacienţii dezvoltă adesea acidoză şi pot deveni anemici. Infecţiile urinare şi
cu alte localizări agravează tulburările metabolice.
 Tratamentul complicaţiilor gastrointestinale. În paraliziile spinale acute se produce ileus
paralitic, care dacă nu este recunoscut predispune bolnavul la vărsături şi aspiraţie
traheobronşică. La 3-5 % dintre pacienţi apar ulceraţii peptice de stress, care trebuie de
asemenea luate în considerare.
 Tratamentul complicaţiilor urinare. Principiile îngrijirii implică asigurarea unui drenaj
corespunzător al urinei pentru a preveni dilatarea segmentelor superioare ale sistemului urinar
şi afectarea rinichilor, precum şi tratamentul infecţiilor urinare.
 Suport psihologic. Pacienţii şi rudele apropiate vor avea nevoie de consiliere calificată şi
suport emoţional de-a lungul perioadelor de tratament şi reabilitare. Dependenţa profundă de
anturaj, apariţia disfuncţiei sexuale la bărbaţi, problemele familiale de tipul divorţului,
imposibilitate obţinerii sau menţinerii unui loc de muncă, costurile mari pe care trebuie să le
suporte familia, sunt toate probleme care provoacă rapid depresia psihică la aceşti pacienţi,
situaţie în care şansele reabilitării scad simţitor.
 Îngrijirea tegumentelor este necesară pentru a evita apariţia escarelor de decubit
 Îngrijirea membrelor- membrele paralizate să fie mobilizate cu regularitate în întreaga gamă
de mişcări articulare posibile. Fizioterapia, în particular, este esenţială în prevenirea
contracturilor pe măsură ce tonusul muscular este restaurat şi se instalează spasticitatea.

 6. Prognostic Tratamentul iniţial, la locul accidentului şi pe parcursul transportului, iar apoi

în secţia de terapie intensivă, stoparea agravării leziunilor primare şi iniţierea cât mai rapidă a
recuperării sunt măsurile care pot influenţa pozitiv şi într-o măsură semnificativă prognosticul
TVM.