I.

Artroza şoldului - coxartroza

Definitie - „este o suferinţă a şoldului care rezultă datorită ruperii echilibrului între mecanismele
de solicitare exercitate asupra şoldului şi capacitatea de rezistenţă la efort a ţesutului cartilaginos
şi osos“ (Pawels,1959), definiţie care pune în evidenţă factorul mecanic ce acţionează asupra
ţesutului cartilaginos ( integru sau deteriorat degenerativ).

1
 II. Elemente de structura si biomecanica a articulatiei coxofemurale

STRUCTURA ARTICULAŢIEI COXOFEMURALE

Este o articulaţie sinovială, sferoidală, cu trei axa de mişcare, foarte importantă în statică şi
locomoţie, alcătuită din următoarele componente:

• suprafeţele articulare:
o capul femural (prezintă foseta capului femural);
o acetabulul (cu suprafaţa articulară semilunară şi fosa patrulateră a acetabulului);
o labrul sau cadrul acetabular – fibrocartilaj inelar la periferia acetabulului şi care îi
măreşte adâncimea (cuprinde două treimi ale capului femural), contribuind la
menţinerea capului femural în cavitatea de recepţie;
• mijloace de unire :
o capsula articulară – manşon conoid cu baza mare pe coxal şi baza mică pe femur;
o ligamentul iliofemural - cel mai puternic ligament al articulaţiei , prezintă două
fascicule: iliopretrohanterian lateral şi medial;
o ligamentul pubofemural;
o ligamentul ischiofemural;
o ligamentul capului femural (ligamentul rotund);

STABILITATEA ARTICULAŢIEI este asigurată de trei categorii de factori:

• factorii osoşi reprezentaţi de:

o coaptarea suprafeţelor articulare;
o oblicitatea axului articular;
• factorii ligamentari;
• factorii musculari:
o stabilitatea antero-posterioară (muşchiul fesier mare);
o stabilitatea laterală (muşchiul fesier mijlociu);
o mai participă la stabilitate : pelvitrohanterienii (fixează capul femural în cotil) şi
musculatura longitudinală – adductorii în balanţă cu abductorii (tind să luxeze capul
femural);

În staţiune unipodală echilibrul este menţinut de abductori (fesierul mijlociu) în cadrul balanţei
Pauwels.
În staţiune bipodală echilibrul este menţinut de antagonismul între abductori şi adductori.

STATICA şoldului presupune ca în ortostatism şoldul să fie extins şi în poziţie indiferentă pentru
rotaţii şi abducţie – adducţie. Extensia este limitată de ligamentul iliofemural care apasă capul
femural în cavitatea cotiloidă şi este denumit : „ligamentul poziţiei în picioare”.

BIOMECANICA şoldului
Articulaţia coxofemurală este o enartroză şi are trei grade de libertate permiţând mişcări de
flexie-extensie, abducţie-adducţie, rotaţie internă-externă şi prin combinarea acestora mişcarea

2
de circumducţie.
Lungimea colului femural şi unghiul col-diafiză fac ca mişcările de flexie, extensie, abducţie şi
adducţie să se asocieze cu rotaţie.

a. flexia-extensia – se realizează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin
marele trohanter şi foseta ligamentului rotund .
Mişcările de flexie-extensie se asociază cu rotaţie; flexia cu uşoară rotaţie internă iar extensia cu
uşoară rotaţie externă.
Flexia cu genunchiul extins este limitată la 90o(limitată de tensionarea ischiogambierilor) iar cea
cu genunchiul flectat ajunge la 120o ( limitată de ischiogambieri şi contactul coapsă-bazin).
Principalii flexori sunt: dreptul anterior (din cvadriceps), psoasiliacul, tensorul fasciei lata şi
croitorul, la care se asociază până la orizontală adductorii şi dreptul intern, şi de la orizontală în
sus fesierul mijlociu (fascicolul anterior).
Extensia este limitată de tensionarea părţii anterioare a capsulei articulare şi ligamentul
iliofemural. Hiperextensia este limitată de tensionarea ligamentului iliopubian şi a ligamentului
ischiofemural, fiind posibilă doar prin flectarea şoldului opus şi accentuarea curburii lombare .
Extensorii principali sunt: semitendinosul, semimembranosul, biceps femural, fesierul mijlociu
(fascicolul posterior), fesierul mic la care se asociază dincolo de orizontală adductori, dreptul
intern (gracilis), obturatorul extern şi pătratul femural, şi pentru menţinerea hiperlordozei –
fesierul mare.

b. abducţia-adducţia - se realizează în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior care trece

prin centrul capului femural ( reper clinic – plica inghinală , la 1 cm de artera femurală).
Abducţia şi adducţia se asociaza cu rotaţie.
Abducţia este limitată de tensionarea ligamentului iliopretrohanterian (în cazul articulaţiei
extinse) şi de ligamentul pubofemural (în cazul articulaţiei flectate) . Abducţia este realizată de
tensorul fasciei lata , fesierul mijlociu şi croitor.
Adducţia este limitată de întâlnirea coapselor iar după încrucişarea acestora de tensionarea
ligamentelor pretrohanterian şi rotund. Adductorii (mai puternici decât abductorii) sunt
reprezentaţi de: psoasiliac, fesier mic, drept intern, pectineu, adductori, semitendinos,
semimembranos.
Amplitudinea abducţiei-adducţiei creşte prin compensarea mişcării de către bazin.

c. rotaţia externă - rotaţia internă, dacă se face flexie şi abducţie (ligamentele relaxate) poate
realiza o cursă totală de 100o .
Rotaţia externă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian (ligament iliofemural) şi ligamentul
rotund. Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (fascicolele posterioare), fesierul mare, gemenii,
piramidalul, obturatorii, pătratul femural, pectineul, dreptul intern şi croitorul.
Rotaţia internă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural şi
ligamentul ischiofemural. Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu ( fascicolele anterioare ),
fesierul mic, semitendinosul şi semimembranosul.

d. circumducţia – este combinarea tuturor mişcărilor, însumarea lor.

Există şi posibilitatea ca printr-o tracţiune puternică laterală să se obţină un mic grad de
depărtare a suprafeţelor articulare, mişcare pasivă ( descrisă de Gray ) fără rol în locomoţie.

3
 III. CLASIFICAREA ARTROZELOR

Cea mai utilizată clasificare a diverselor forme de artroză este CLASIFICAREA CLINICĂ PE
BAZA ETIOLOGIEI PREDOMINANTE DETERMINABILE (după Harrison).
Pe baza acestui criteriu se disting două grupe principale de artroze:

A. ARTROZELE PRIMARE
În formele primare nu este posibilă identificarea unui mecanism etiopatogenic specific. Aceste
forme ar fi expresia unui defect intrinsec (constituţional) al cartilajului articular, probabil de
natură metabolică, condiţionat genetic.
În această categorie sunt incluse artrozele de cauză nedeterminată.
În funcţie de localizare se disting:

FORME LOCALIZATE
Topografic, procesul artrozic afectează predominent următoarele articulaţii:

• artroza mâinilor:
o artroza interfalangiană;
o artroza carpo-metacarpiană a policelui;
• artroza piciorului:
o artroza articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui;
o artroza articulaţiei talo-calcaneene;
o artroza articulaţiei medio-tarsiene;
• artroza articulaţiei genunchiului (gonartroza cu afectarea sectoarelor:
o femuro-tibial (compartimentul medial, lateral sau ambele);
o femuro-patelar;
o ambelor sectoare;
• artroza articulaţiei şoldului (coxartroza) – forme:
o excentrice (superioare);
o concentrice (axial, medial);
o difuze;
• artrozele coloanei vertebrale (cervicale,dorsale şi lombare);
• artroze cu alte localizări:
o articulaţia temporo-mandibulară;
o articulaţia sterno-claviculară;
o articulaţia acromio-claviculară;
o articulaţia scapulo-humerală;
o articulatia cotului;
o articulaţia radiocarpiană;
o articulaţia costo-vertebrală;
o articulaţia gleznei;
o articulaţia sacro-iliacă;

FORMELE GENERALIZATE - cuprind trei sau mai multe forme localizate (Kelgren-Moore).

4
B . ARTROZELE SECUNDARE
În formele secundare este evident raportul de dependenţă cu condiţiile sau stările morbide care
au favorizat iniţierea procesului degenerativ la anumite niveluri.
În acest grup sunt incluse :

a. artroze secundare traumatismelor acute şi cronice:

• artroze secundare traumatismelor acute:

o fracturi;
o luxaţii habituale;
o leziuni meniscale;
o hemartroză;
o sinovite posttraumatice;
• artroze secundare suprasolicitării articulare datorate:
o displaziilor articulare;
o subluxaţiilor articulare;
o instabilităţii articulare;
o hiperactivităţii profesionale sau sportive;
o încărcării articulare de tip ponderal;
o deformări în valg sau var;
o inegalitatea membrelor inferioare;

b. artrozele secundare deformărilor congenitale sau dobândite ale capetelor osoase:

• luxaţia congenitală (şold);

• osteocondroza;
• osteocondrite disecante;
• osteonecroze (inclusiv maladia Legg-Calve-Perthes);

c. artrozele metabolice:

În aceste forme degenerescenţa cartilajului articular este datorată unei tulburări metabolice.
Forme de artroze dismetabolice:

• artroza ocronotică – depunerea pigmentului chininic în cartilaj (consecutiv unui defect

autosomal-recesiv a enzimei oxidative a acidului homogentinic) induce o degenerescenţă
precoce a cartilajului articular;
• artroze microcristaline:
o artroza urică – depunerea cristalelor de urat monosodic în cartilajul articular;
o artroza condrocalcinozică – depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu în
cartilajul articular;
• boala Wilson;

d. artrozele endocrine:

5
 • acromegalia – osteopatie consecutivă unei producţii excesive de hormon de creştere, are
aspect similar artrozei;
• diabetul zaharat – prin producerea artropatiei de tip neurogen şi probabil prin interferarea
metabolismului glucidic şi sintezei de glicozaminoglicani;
• hiperparatiroidismul;
• hipotiroidismul;
• obezitatea;

e. artroze secundare artritelor:

• artrite bacteriene;
• artrite reumatismale:
o poliartrita reumatoidă;
o spondilita anchilopoetică;
o artropatia psoriazică;

f. artroze secundare altor afecţiuni:

• boli neurologice sau tulburări nervoase (hipoestezie sau anestezie, tulburări de

sensibilitate profundă);
• tulburări circulatorii:
o insuficienţa veno-limfatică;
o arteriopatiile;
• endemice ( Kashin-Beck );
• degerături;
• hemoglobinopatii.

6
 IV. Particularitati etiopatogenice in artroza şoldului - coxartroza

Coxartrozele pot fi împărţite în două grupuri mari:

• coxartrozele primare (primitive);

• coxartrozele secundare.

Coxartrozele primare

În coxartrozele primare nu există nici o alterare a conformaţiei articulaţiei; procesul degenerativ

este atribuit unor factori generali sau constituţionali care conduc la scăderea rezistenţei biologice
a cartilajului articular.

Coxartrozele secundare

În coxartrozele secundare procesul degenerativ este consecinţa unei alterări manifeste a

arhitecturii articulare care determină o suprasolicitare funcţională a articulaţiei .
Între cauzele locale de coxartroză secundară se numără:

• subluxaţiile sau displaziile congenitale de şold;

• protruziile acetabulare;
• distrofiile şi/sau displaziile dobândite în copilărie (coxaplana, epifizioliza);
• traumatismele (fracturi sau luxaţii).

7
 V. ARTROZA - ANATOMIE PATOLOGICA

LEZIUNI ALE CARTILAJULUI ARTICULAR

Degenerarea cartilajului articular se manifestă macroscopic prin apariţia de discontinuităţi care

alterează netezimea caracteristică. La nivel microscopic se evidenţiază compromiterea progresivă
a arhitecturii tridimensionale a cartilajului, putând apare în consecinţă fisuri, eroziuni sau
ulceraţii prin fibrilarea straturilor superficiale.

Substratul lezional este reprezentat de:

A. Leziunile involutive precoce ale cartilajului articular.

Înaintea apariţiei modificărilor microscopice evidente au fost identificate alterări regresive la
nivel biochimic şi ultrastructural constând din:

• depleţia de proteoglicani ce determină depresia substanţei fundamentale;

• necroza celulelor din straturile superficiale ale cartilajului.

Aceste alterări determină apariţia de neregularităţi în structură, mici fisuri reprezentând soluţii
de continuitate primare.

B. Proliferarea reactivă şi activarea metabilică a condrocitelor

Soluţiile de continuitate primare determină proliferarea condrocitară, acompaniată şi de o
activare metabolică ce se traduce printr-o sinteză mai intensă de proteoglicani decât de colagen,
diferiţi însă de constituenţii normali ai cartilajului (glicozaminoglican de tip juvenil).

C. Limitarea posibilităţilor reparatorii ale cartilajului articular

Posibilităţile de refacere ale cartilajului articular sunt limitate în pofida fenomenelor proliferative
şi reactive condrocitare deoarece leziunile primare vor determina o incongruenţă a suprafeţelor
având ca rezultat compromiterea progresivă a arhitecturii straturilor din ce în ce mai profunde ale
ţesutului cartilaginos.
Acesta este motivul pentru care în majoritatea cazurilor procesul artrozic are tendinţă progresiv
evolutivă, putând evolua până la dispariţia cartilajului de acoperire cu expunerea osului subiacent
în ariile de maximă solicitare.

LEZIUNI OSOASE

Reacţiile osului au caracteristici diferite în funcţie de regimul de solicitare existent şi regiunile

solicitate şi constau în remodelarea trabeculară a osului subcondral consecutiv alterărilor
cartilajului articular, cu compromiterea proprietăţii sale de amortizare.

A . Leziunile zonelor supuse solicitărilor sunt:

8
 • osteocondensarea – în zonele expuse la încărcare trabeculele osului subcondral cresc în
grosime, devin mai dense, dând naştere fenomenelor de osteocondensare;
• eburneizarea – în leziunile mai avansate, unde cartilajul este complet uzat, osul apare
foarte compact, de culoarea fildeşului ( „eburneo” în italiană înseamnă fildeş ) asumându-
şi rolul de suprafaţă articulară;
• microfracturarea – distribuţia inadecvată a sarcinilor poate determina microfracturi ale
trabeculelor suprasolicitate determinând deformarea capetelor articulare, apariţia
tulburărilor circulatorii sectoriale cu fenomene consecutive de necroză şi reabsorbţie
osoasă;
• formarea de pseudochiste (geode) – consecutiv fenomenelor de necroză şi reabsorbţie
osoasă, sunt cavităţi unice sau multiple, de dimensiuni variate (până la 1 cm diametru) ai
căror pereţi sunt constituiţi din trabecule osoase îngroşate conţinând frecvent ţesut fibros
sau fibrocartilaginos sau mai rar lichid sinovial (când comunică cu cavitatea articulară).

B . Leziuni ale zonelor neexpuse încărcărilor ( solicitărilor )

În zonele neexpuse solicitărilor apare un proces de neoformare osteocartilaginoasă determinând
formarea osteofitelor marginale (formaţiuni osteocondrofitozice), fenomen interpretat fie ca o
tentativă de reconstruire a congruenţei articulare fie ca răspuns la solicitările anormale generate
de mecanica perturbată a articulaţiei artrozice.

LEZIUNI ALE MEMBRANEI CAPSULO-SINOVIALE

Eliberarea în cavitatea articulară a materialului degenerat de provenienţă cartilaginoasă sau

osoasă constituie pentru sinoviocite o stimulare determinând creşterea numărului acestora şi
activarea în special a activităţii fagocitare cu următoarele consecinţe:

• pluristratificareastratului intimal , multiplicarea vilozităţilor sinoviale cu

posibilităţi evolutive:
o infiltrarea inflamatorie generând aspectul unei sinovite cronice;
o necroza sau fibrozarea vilozităţilor sinoviale mai voluminoase;
o rar, metaplazia condroidă a sinovialei şi fibroscleroza pereţilor
vasculari.

Accentuarea alterărilor sinovialei vor conduce şi la interesarea capsulei, producând fenomene

progresive de fibroză care determină îngroşarea, rigidizarea şi retracţia acestei structuri, cu grave
repercursiuni funcţionale prin:

• reducerea posibilităţilor de mişcare, reducerea ariei portante cu o mai rapidă uzură

a cartilajului;
• reducerea drenajului venos şi consecutiv congestionarea circulaţiei articulare
apărând anoxia regională şi transudaţia (revărsate intraarticulare) ce vor altera
nutriţia şi lubrefierea cartilajului şi astfel favorizând agravarea procesului artrozic.

9
 VI. 1. ASPECTE CLINICE ÎN COXARTROZĂ. STADIALIZARE

Coxartroza manifestă o uşoară preferinţă pentru sexul feminin, la care predomină net diversele
forme de displazie congenitală de şold.
Formele secundare se manifestă în general mai precoce (între 40 şi 60 ani) decăt formele primare
(după 60 ani).
Acuzele determinate de coxartroză sunt în principal constituite de:

• redoare articulară (rigiditatea);

• impotenţa funcţională.

Tulburările survin de obicei insidios.

Durerea – iniţial apare după solicitări mecanice marcate, poziţii monotone, prelungite, în
ortostatism, şi care, progresiv începe să însoţească pacientul în cursul zilei; perioadele indolore
sunt din ce în ce mai reduse peste zi dar pentru că durerea în coxartroză este de tip mecanic, ea se
va calma după repausul nocturn. După o perioadă de repaus sau imobilizare sunt prezente
dificultăţi la reluarea mişcării; totuşi redoarea după imobilizarea de repaus dispare rapid.
În evoluţia coxartrozei durerea este factor perturbator în desfăşurarea mersului, inducând mersul
protectiv pentru şoldul afectat, cu pasul scurt şi balans pentru a încărca mai puţin capul femural .
Acest mers iniţiat prin durere declanşează treptat un lanţ de decompensări de tip muscular,
dinamic, inflamator, static, ajungându-se la restrângerea marcată a ariei de mers.
Durerea este determinată de modificările articulare şi periarticulare şi are iradiere inghinală,
peritrohanteriană, în fesă si pe faţa anterioară şi/sau medială a coapsei până în genunchi – „şoldul
care ţipă în genunchi” – ce pot determina suspicionarea eronată a unei leziuni a genunchiului.
Mecanismul durerii este incomplet elucidat, fiind implicaţi mai mulţi factori:

• staza vasculară medulară a osului spongios subcondral;

• reacţia congestivă sinovială cu epanşament articular;
• reacţia procesului de condroliză;
• contractură şi retracţia dureroasă a maselor musculare, consecutiv modificărilor
articulare.

Redoarea articulară
Şoldul prezintă o limitare articulară progresivă cu tendinţă la dezvoltarea unor poziţii vicioase
(flexum de şold în rotaţie externă).
Iniţial, limitarea mobilităţii articulare este dată de răspunsul articular antalgic prin apărare
musculară periarticulară la mobilizarea şi încărcarea dureroasă.
Progresiv, se dezvoltă flexumul care scade presiunea articulară dar modifică solicitarea
musculară, tendinoasă şi ligamentară (mişcările cel mai precoce interesate în coxartroză sunt cele
de extensie şi rotaţie, explorate prin manevrele Leri respectiv Forestier). Această situaţie
fiziopatologică dezvoltă progresiv scleroză şi retracţie capsulo-tendinoasă şi ligamentară, cu
organizarea poziţiei vicioase – flexum ireductibil cu adducţie şi rotaţie externă. În acest stadiu
evolutiv se dezvoltă osteofitoza, posibil responsabilă de redoarea articulară.
Redoarea şi poziţia vicioasă instalate la nivelul şoldului au ecou asupra segmentelor articulare
supra şi subiacente şoldului. Astfel în lanţul cinematic al membrului inferior se dezvoltă

10
concomitent şi progresiv afectări la nivelul coloanei lombo-sacrate, pe genunchiul homolateral
dar şi pe şoldul şi genunchiul contralateral prin suprasolicitare compensatorie.
Bilanţul pacientului trebuie să stabilească dimensiunile reale ale tabloului clinic (durere, redoare,
reacţie inflamatorie) dar şi nivelul funcţional, cuantificând:

• perimetrul de mers şi prezenţa durerii;

• relaţia durere-ortostatism prelungit;
• reacţia prin solicitarea sportivă;
• prezenţa unor elemente clinico-funcţionale de vecinătate (genunchi, coloană lombo-
sacrată, membrul inferior contralateral) ;
• utilizarea de baston sau cârje (cadru).

Examenul funcţional obiectiv se va aprecia prin:

• examenul clinic în clinostatism, notănd atât simetria membrelor inferioare ( lungimea

segmentelor, volumul, aspectul) cât şi atitudinile spontane ale şoldului afectat (flexum şi
rotaţia externă);
• examenul clinic în ortostatism apreciază:

• modificările de statică, punând în evidenţă atitudinea vicioasă în flexum, rotaţia externă a

şoldului;
• inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;
• examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fără flexum) şi coloanei (aprecierea
lordozei lombare);
• examenul în încărcare unipodală (se apreciază durerea şi stabilitatea) frecvent se
decelează imposibilitatea staţiunii unipodale prin insuficienţă de muşchi fesier mijlociu;

• testare a posibilităţii poziţiei ghemuit - frecvent incompletă prin durere şi redoare

articulară sau imposibilă;
• examenul mersului, analizând lungimea şi regularitatea pasului, direcţia piciorului în
raport cu axul de mers (prezenţa rotaţiei externe), bascularea de bazin şi hiperlordoza
lombară, insuficienţa stabilizatorilor, dinamica durerii în mers.

Examenul funcţional se completează cu bilanţul articular şi muscular la nivelul şoldului dar şi pe

segmentele subiacente şi membrul contralateral.
Se vor aprecia punctele dureroase şi contractura musculară (muşchii adductori, psoas, tensor al
fasciei lata, pelvitrohanterieni) şi hipotonia sau hipotrofia musculară (muşchiul fesier mijlociu,
muşchiul cvadriceps).

Stadializarea clinico-evolutivă a coxartrozei, indiferent de etiopatogenie, se poate face după mai

multe criterii, în funcţie de durere, mobilitate (redoarea articulară) şi posibilitatea mersului, după
Merle d’Aubigne existând 6 stadii:

STADIUL I
DURERE - foarte vie la mers, împiedicând orice activitate;
- nocturnă cu caracter aproape permanent;

11
MOBILITATE - proiecţie complet dispărută, cu redoare strânsă şi atitudini vicioase în mai multe
poziţii dar în special în flexie, adducţie şi rotaţie externă – aşa numita: a doua poziţie de maximă
capacitate a şoldului;
MERS - posibil numai cu sprijin auxiliar (cârje axilare ;

STADIUL II
DURERE - vie la mers;
MOBILITATE - flexie 400; abducţie 00cu atitudine vicioasă; - extensie 00 , rotaţia internă 00 ;
MERS - numai cu sprijin auxiliar.

STADIUL III
DURERE - vie la mers dar permiţând o oarecare activitate;
MOBILITATE - flexie 40 –800, abducţie 00 fără atitudine vicioasă; - extensie 00 , rotaţie internă
00 ;
MERS - cu o cârje, mers limitat, mai puţin de o oră fără durere, şchiopătat;

STADIUL IV
DURERE - în timpul mersului, după acesta, dar dispărând rapid în repaus;
MOBILITATE - flexie 900, abducţie 200, extensie 100 , rotaţie internă 5-100;
MERS - prelungit cu o cârje, limitat fără cârje cu o şchiopătare uşoară;

STADIUL V
DURERE - uşoară şi intermitentă ce nu împiedică o activitate normală;
MOBILITATE - flexie 900, abducţie 250, extensie 100, rotaţie internă 10-150;
MERS - fără sprijin auxiliar, cu claudicaţie lejeră numai la oboseală;

STADIUL VI
DURERE - absentă;
MOBILITATE - flexie 1100, abducţie 400, extensie 250, rotaţie internă 20-250;
MERS - normal.

O altă STADIALIZARE clinico-evolutivă a coxartrozei descrie trei stadii evolutive:

• stadiul iniţial – prezintă dureri intermitente, cu caracter mecanic, accentuate la

ortostatism şi mers prelungit, uneori mersul este uşor modificat, se reduce moderat aria
de mers;
• stadiul mediu evolutiv - dureri cvasipermanente, redoare articulară cu reducerea moderată
a unghiurilor funcţionale coxo-femurale (pentru mersul pe teren plat este nevoie de 400–
600 flexie, pentru urcatul-coborâtul scărilor 800 – 1000 flexie), dezvoltarea unor atitudini
vicioase (încă posibil de corectat, depinzând de etiologia coxartrozei) şi apariţia ruperii
balanţei echilibrului între agonişti şi antagonişti;
• stadiul final - dureri de tip hiperalgic şi modificări funcţionale severe caracterizate de
prezenţa unor poziţii vicioase ireductibile, limitarea marcată a mobilităţii cu tendinţă la
anchioză, hipotrofii şi contracturi musculare importante.

12
2. ASPECTE RADIOLOGICE ÎN COXARTROZĂ

Examenul radiologic este esenţial atât pentru recunoaşterea coxartrozei cât şi pentru stabilirea
formei primitive sau secundare. În coxartrozele secundare, în afară de reperele caracteristice
bolii, se pot observa alterările arhitecturii şoldului ce au favorizat apariţia procesului degenerativ.
Semnele radiologice ale artrozei şoldului constau în principal în:

• Pensarea sau reducerea spaţiului articular:

o pensarea polară superioară;
o pensarea polară inferioară;
o reducerea de tip central.

Diminuarea lărgimii spaţiului articular poate fi parţială sau totală.

• Osteofitoza - „ciocurile” osteofitozice se localizează pe marginea capului femural şi a

cavităţii acetabulare .
o la nivelul capului femural osteofitoza se poate dezvolta în coroană în jurul
marginii cartilajului articular (circumscris capului femural);
o la nivelul cotilului poate apare osteofitoza externă care prelungeşte sprânceana
acetabulară în afară (avanpost osteofitic) .

• Osteoscleroza şi eventual formarea de geode, în corelaţie cu zonele de pensare articulară,

se complică adesea cu fenomene de remodelare osoasă, determinând modificarea formei
capului femural şi formarea de cavităţi pseudochistice (geode). În formele avansate de
artroză în articulaţie se produc alterări structurale grosolane şi deformări monstruoase ce
fac adesea imposibilă determinarea caracterului primar sau secundar al bolii.

13
 VII. PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN ARTROZA

Artrozele prezintă o terapie „etiologică” şi o terapie ”simptomatică” – prima tinde să intervină

asupra factorilor etiopatogenici susceptibili corecţiei, a doua are rolul de a reduce sau elimina
simptomele bolii, în special durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională.
Dat fiind că premisa indispensabilă a oricărei terapii este evaluarea exactă a tabloului clinic,
programarea terapeutică a artrozei trebuie să ia în considerare următoarele elemente:

• natura procesului artrozic;

• factorii etiopatogenici implicaţi;
• stadiul bolii.

Independent de natura procesului artrozic, prin urmare chiar în cazul formelor primare, este
întotdeauna posibilă recunoaşterea altor factori care ar fi putut contribui la o anumită localizare a
bolii sau la accelerarea evoluţiei. Aceşti factori, fie că sunt generali ca obezitatea sau tulburările
vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase şi solicitarea funcţională excesivă, trebuie
individualizaţi şi posibil corectaţi .
Rapiditatea evoluţiei procesului artrozic poate fi un criteriu util în selecţia măsurilor terapeutice,
conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau neconservatoare ( chirurgicale) .
Remediile terapeutice utile în tratamentul artrozei sunt de natură diversă; în general cele mai
bune rezultate se obţin cu o abordare „integrată” ce ţine cont de diversele posibilităţi de
intervenţie.

TRATAMENTUL ARTROZEI cuprinde:

A . MĂSURI CU CARACTER GENERAL:

Încurajarea pacientului ( psihoterapia )

Repausul articular
Măsuri igienice şi dietetice
Corectarea eventualelor dismetabolisme
Corectarea eventualelor tulburări vasculare
Corectarea eventualelor tulburări endocrine

B . MĂSURI CU CARACTER PARTICULAR:

Terapia farmacologică ( sistemică şi locală )

Programul complex de recuperare fizical-kinetic si alte măsuri utilizate în tratamentul
artrozelor
Termoterapia , hidrotermoterapia , hidrokinetoterapia
Electroterapia
Kinetoterapia
Ortezarea
Masajul Balneoclimatoterapia si
Alte măsuri utilizate în tratamentul artrozelor

14
Terapia chirurgicala (coxartroza si gonartroza)

15
 VIII. PROFILAXIA COXARTROZEI ŞI GONARTROZEI

Profilaxia constă în aplicarea procedeelor necesare împiedicării apariţiei unei boli sau cel puţin a
limitării leziunilor pe care aceasta le produce.

Prevenţia primară are ca scop împiedicarea instaurării bolii prin corectarea factorilor
predispozanţi şi selecţia atitudinilor lucrative.

Prevenţia secundară are ca scop împiedicarea, atenuarea sau încetinirea alterărilor conexe cu
evoluţia bolii prin diagnostic precoce şi tratament adecvat.

Prevenţia terţiară are ca scop împiedicarea invalizării complete în favoarea

unei diminuări funcţionale de lungă durată, prin reabilitare.

Investigarea precoce (inclusiv radiologică) şi corectarea dismorfismelor şoldului prin intervenţii

chirurgicale cu valoare preventivă sunt de mare importanţă în prevenirea coxartrozei.
Asemănător, prevenţia primară a gonartrozei se poate efectua prin intervenţii chirurgicale
corectoare în cazurile cu evidentă dezaxare articulară.

Diagnosticul precoce este un important mijloc de prevenţie secundară întrucât adoptarea tuturor
mijloacelor terapeutice este în măsură, în marea majoritate a cazurilor, să împiedice sau cel puţin
să încetinească evoluţia leziunilor articulare.

Pacientul cu coxartroză sau gonartroză trebuie să ţină cont de progresivitatea leziunilor, pentru
care va trebui să respecte următoarele „reguli de igienă” (în mare parte comune pentru
coxartroză şi gonartroza):

• reducerea sau menţinerea greutăţii corporale sub greutatea ideală;

• evitarea poziţiilor monotone prelungite atât în ortostatism cât şi pe scaun sau „în
genunchi”(este favorizat flexumul de şold şi genunchi);
• evitarea mersului prelungit („mersul este cel mai prost exerciţiu pentru un coxopat”) şi
a mersului pe teren accidentat;
• mersul cu sprijin în baston;
• evitarea şchiopătării printr-un control voliţional al mersului;
• respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare antidecliv;
• se vor prefera deplasările pe bicicletă;
• se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talpă elastică (pentru amortizarea
şocurilor);
• corectarea inegalităţii membrelor inferioare (peste 2 cm) şi a piciorului plat ( talonete);
• se va executa zilnic un program de kinetoprofilaxie;
• pentru genunchi - evitarea traumatismelor directe.

Terapia ocupaţională în coxartroză va utiliza doar acele forme care se execută din şezând şi
eventual decubit, bazate pe pedalaj, giroplane, alunecări pe planşeta cu rotile .
Sporturi permise : nataţie, ciclism, schif, călărie.

16
 Terapia ocupaţională în gonartroză va ţine seama de evitarea ortostatismului.
Ca sporturi indicate menţionăm : înotul, ciclismul, canotajul.

17
 IX. Aprecierea evolutiei in coxartroza si gonartroza

Pentru urmărirea evoluţiei şi a tratamentului instituit, scorurile propuse de Merle d’Aubigne şi

Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot fi utile şi pentru fiziokinetoterapeuţi .

SCOR 0

Durere - intensă, permanentă;

Mobilitate - anchiloză, postură vicioasă ;
Mers - imposibil;

SCOR 1

Durere - intensă, exacerbată nocturn;

Mobilitate - anchiloză clinic cu uşoară alterare posturlă;
Mers - cu două cârje axilare;

SCOR 2

Durere - intensă în timpul mersului ce împiedică orice activitate;

Mobilitate - flexie cca. 400, abducţie 00, uşoară alterare posturală
Mers - cu două bastoane;

SCOR 3

Durere - intensă dar suportabilă;

Mobilitate - flexie 400 – 600, abducţie 00 ;
Mers - limitat sub 1 oră cu un baston;

SCOR 4

Durere - care cedează în repaus;

Mobilitate - flexie 800 – 900, abducţie cca. 200 ;
Mers - limitat sau posibil cu un baston, şchiopătă;

SCOR 5

Durere - uşoară, intermitentă, activitate normală;

Mobilitate - flexie 800– 900 , abducţie 250şi peste;
Mers - fără baston cu uşoară şchiopătare de oboseală;

SCOR 6

18
Durere - indolor;
Mobilitate - flexie 900, abducţie peste 400;
Mers - normal.

Pentru aprecieri pe termen lung privind eficienţa tratamentului conservator se poate utiliza scala
cu 20 puncte (după Kiss), repartizate astfel :

DURERE

0 – durere permanentă;
1 - durere importantă;
2 - durere frecventă ce jenează funcţia;
3 - durere intermitentă ce nu jenează funcţia;
4 - nici o durere;

MOBILITATE

0 - atitudine vicioasă importantă, jenă funcţională majoră;

1 - atitudine vicioasă evidentă, mobilitate articulară redusă;
2 - limitarea mobilităţii în mai multe sensuri de mişcare, debutul atitudinii vicioase;
3 - limitarea amplitudinii pentru un sens de mişcare, fără atitudini vicioase;
4 - mobilitate normală, flexie peste 900;

STABILITATE

0 - deficit muscular şi dureri severe;

1 - deficit muscular şi dureri importante;
2 - deficit muscular real sau antalgic;
3 - controlul mersului imperfect;
4 - sprijin unipodal posibil fără durere;

FORŢĂ MUSCULARĂ

0 - nici un control muscular;

1 - deficit major la mai multe grupe musculare;
2 - deficit important;
3 - deficit moderat, global sau numai pe unele grupe musculare;
4 - forţă musculară normală;

FUNCŢIE

0 - impotenţă funcţională totală;

1 - utilizarea a două cârje axilare;
2 - utilizează o cârje axilară;
3 - utilizează un baston simplu;
4 - mers, urcat-coborât scările normal.

19
Scorul obţinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienţei sau ineficienţei
tratamentului urmat.

20