Luxaia congenital de old

Luxaia congenital de old este una din malformaiile grave ale membrelor, relativ frecvent ntlnit, ce las sechele funcionale deosebit de importante, greu de tratat i cu mare grad de invaliditate. Luxaia propriu-zis este o consecin a displaziei i poate apare mai curnd sau mai trziu dup natere, datorit unui cotil displazic i a meninerii coapselor n adducie sau plasrii greutii corpului pe capul femural. De la natere i pn la 7-8 luni, ntlnim displazia luxant de old, afeciune n care cotilele sunt displazice, capetele femurale nu sunt coninute n totalitate de cavitile cotiloide fiind plasate n faa acestora; de cele mai multe ori colul femural este anteversal. Excepional de rar luxaia poate apare nc de la nastere purtnd denumirea de luxaie teratologic. Aceast malformaie are un net caracter familial, boala ntlnindu-se uneori la mai muli membri ai aceleiasi familii, dar poate apare i sporadic, transmiterea ereditar nedepind 10% din cazuri. Sexul feminin este mult mai afectat, proporia dintre cele dou sexe n literatur fiind n cazul luxaiei de 7/1. In displazia luxant aceast proportie nu depete 3/1. Luxaia poate fi uni sau bilateral, n majoritatea statisticilor bilateralitatea fiind cea mai frecvent. n cazul celor unilaterale, se pare c oldul stng este atins cu predilecie. ANATOMIE PATOLOGIC Exist o serie de modificri osteoarticulare n displazia luxant de old i n luxaie, care se agraveaz cu vrsta: a) cotilul este aplazic, nu are profunzime, planul su de deschidere nainte prnd normal dar marginile antero-superioare i postero-superioare sunt rotunjite i aplazice. Capsula este destins, aceast laxitate articular se nsoete de o retracie a muchilor flexori (iliopsoas) i a rotatorilor externi. b) Colul femural este anteversat i privete nainte sub un unghi de 60 i chiar mai mult. De la 60" anteversie, coaptarea articular este att de precar nct luxaia este aproape inevitabil. Aceste efecte pot antrena luxaii adevrate, capul femural rmnnd nvelit de capsula articular dar ieind din cavitatea cotiloidian. Uneori deplasarea este mai puin important, capul femural rmnnd n poziie marginal, deformnd bureletul cartilaginos i ovaliznd colilul. Studiile artrografice, constatrile operatorii au permis precizarea condiiilor anatomice exacte ale malformaiei: a) Capul femural este deplasat n sus, fiind situat la distan de cotil. b) Exist un retard de osificare a nucleului capului femural; cnd acesta apare, este mai mic dect cel normal i situat mai extern; colul femural este scurt. c) Cotilul este plat, deci unghiul tavanului cotiloidian este foarte verticalizat. d) Ligamentul transvers al acetabulului este lung, gros i dispus naintea prii joase a cotilului formnd o bar transversal. El trebuie excizat pentru a perrnite o bun reducere. e) Capsula articular nsoele capul femural n deplasarea lui. Din cauza traciunii pe care o suport, capsula este ngroat. CLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGIC Dup poziia capului femural i interesarea numai a unui old sau a amndurora se ntlnesc 3 aspecte anatomo clinice ale luxaiei congenitale: 1. Luxaia anterioar unilateral este destul de frecvent; ea poate fi joas (capul fiind n
1

imediata vecintate a cotilului) sau nalt (capul ajungnd n vecintatea spinei iliace antero -superioare). Se caracterizeaz printr-o instabilitate mare a bazinului, dar fenomenele de artroz vor apare foarte rar. 2. Luxaia intermediar n care capsula este relaxat i meninerea capului se face de ctre muchii trohanterieni. De aceea, capul este puin stabil i nu are sprijin pe bazin. 3. Luxaia posterioar n care capul urc mult n fosa iliac extern, iar bazinul basculeaz nainte. Cnd este bilateral, cderea bazinului este foarte accentuat. Lordoza care se formeaz compenseaz nclinarea puternic a bazinului nainte. Acest fel de luxaie produce diformiti cu att mai mari, cu ct capul este situat mai sus i mai posterior, i anume: Scurtarea membrelor inferioare Adducia coapselor Genu valg de compensaie Piciorul scobit echin din cauza mersului pe vrful piciorului.

SIMPTOMATOLOGIE Criteriile de diagnostic n displazia oldului nu sunt foarte clar definite. Nici un semn clinic izolat nu permite singur stabilirea diagnosticului de certitudine dar dac este sesizat se poate suspecta existena displaziei i oldurile trebuiesc examinate radiologic. A devenit clasic ca semnele clinice n luxaia congenital de old s fie mprite n funcie de momentul nceperii mersului. Sub influena mersului starea de preluxaie se transform progresiv n luxaie. Cazurile de preluxaie pot fi diagnosticate la copii chiar de la natere, dac se acord mult atenie aspectului clinic i celui radiologic. Datorit importanei deosebite a diagnosticrii ct mai precoce a bolii, enumerm semnele principale care trebuiesc cutate la nou nscut i n primele luni de via. Semnele clinice de displazie luxant sunt urmtoarele: 1. Semnul resortului descris de Ortolani, poate fi gsit pn la vrsta de 3 luni i const n perceperea unui clacment al capului femural cnd se execut micarea de flexie a coapselor pe bazin urmat de abducia acestora. n aceast poziie capul femural intr n cotil; efectund micarea invers, de extensie i adducie a coapselor, capul femural iese din cotil, moment n care se percepe din nou senzaia de resort. Acest semn este foarte valoros, dar se ntlnete extrem de rar. 2. Semnul limitrii abduciei coapselor, important n special pentru displaziile unilaterale, unde se poate face comparaia cu coapsa de partea sntoas. n mod normal cnd se ncearc abducia maxim a coapsei, faa extern a acesteia trebuie s ating planul pe care este examinat copilul. n caz de displazie, muchii adductori limiteaz abducia mult naintea atingerii acestui reper. Atunci cnd abducia este limitat la 60 sau mai puin, trebuie fcut n mod obligatoriu radiografie de bazin. 3. Exagerarea micrilor de rotaie (semnul lui Gourdon) care n mod normal este de 90, n luxaie ajunge pn la 180. 4. Semnul ramurii ischiopubiene: la palpare se poate constata o inegalitate de grosime a ramurilor ischiopubiene (semnul este inconstant). 5. Asimetria pliurilor tegumentare de pe faa intern a coapselor i din regiunea subfesier nu are valoare de diagnostic deoarece pliurile sunt n mare parte determinate de dispoziia esutului celular subcutanat i nicidecum nu denot scurtarea membrului inferior respectiv. 6. Asocierea frecvent cu piciorul talus valgus congenital, n special la fetie. Dup ce copilul a mers i s-a produs luxaia ntlnim o serie de alte semne clinice: 1. Scurtarea membrului inferior luxat 2 2. Devierea fantei vulvare spre partea luxat 3 3. Semne de ascensiune trohanteriene:

a) capul femural nu mai poate fi palpat la baza triunghiului lui Scarpa, el aflndu-se fie nainte i n afar sub spina iliac, fie n regiunea fesier posterioar. b) trohanterul mare depeste n sus linia lui Nelaton-Roser. Aceast linie imaginar unete tuberozitatea ischiatic cu spina iliac antero-superioar cnd copilul este in decubit dorsal cu coapsa flectat la 45. In mod normal linia este tangent la trohanter. c) linia lui Shoemaker (linia ce unete trohanterul mare cu spina iliac anterosuperioar) ntretaie linia median a abdomenului n mod normal deasupra ombilicului. n caz de luxaie aceast linie ntretaie linia median sub ombilic. d) semnul lui Trendelenburg este pozitiv: sprijinul pe piciorul bolnav se face nclinnd toracele de aceeai parte n vreme ce bazinul se nclin n jos spre partea opus datorit insuficienei muchiului fesier mijlociu a crui contracie nu mai este eficient ca s fac abducia bazinului pe coapsa de sprijin. In luxaiile bilaterale mersul este legnat. 4. n ortostatism, n luxaia bilateral se constat o lordoz lombar accentuat, cu un mare spaiu ntre feele interne ale coapselor. EXAMENUL RADIOLOGIC Examenul radiologic este de cele mai multe ori cel care stabilete diagnosticul de certitudine al bolii i se face de regul la vrsta de 3-4 luni. Radiografia de bazin trebuie s cuprind ambele articulaii ale oldului n poziie simetric pentru a putea evidenia diferena i modificrile. Se face radiografie de fa cu oldurile n uoar extensie i rotulele la zenit, examinndu-se aspectul cotilului osos i situaia metafizei femurale superioare n raport cu cotilul. Urmtoarele aspecte radiologice evoc prezena displaziei luxante: 1. Oblicitatea mare a plafonului cotiloidian care se msoar printr-un unghi determinat de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i tangenta la cotil: la nastere este de circa 30, la 3 luni scade la 26, la 6 luni 22, la 3 ani 18-20. n caz c unghiul este mai mare de 30 este un semn sigur de displazie luxant. 2. Deplasarea lateral a metafizei femurale superioare. Normal, la natere aceast distan este de 11-13 mm. 0 distan mai mare de 16 mm. este considerat semn de displazie. 3. Deplasarea n sus i n afar a metafizei femurale superioare . 4. Nucleul epifizar superior se evideniaz radiologic n mod normal ntre 4 - 6 luni. ntrzierea n apariia acestui nucleu poate constitui un semn de luxaie. 5. Cnd apare, nucleul capului femural trebuie s fie situat n cadranul infero-intern al patrulaterelor lui Ombredanne care sunt formate de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i verticala la marginea extern a cotilului. Cnd nucleul este plasat n cadranul infero-extern vorbim de subluxaie, iar cnd se afl n cadranul supero-extern, de luxaie. 6. Determinarea unghiului de nclinaie a colului femural, n special a anteversiei, este necesar pentru stabilirea unui diagnostic radiologic complet. Valorile unghiului de anteversie variaz n raport cu vrsta: - 0-2 ani = 40, 2-4 ani = 35, 4-6 ani = 32, 6-9 ani = 25 Examenul radiografie efectuat la vrste mai mari dup ce copilul a mers i luxaia s-a produs, arat ascensiunea capului femural unilateral, bilateral sau numai subluxarea acestuia. n caz de luxaie capul femural este deformat, colul anteversat, cotilul aplatizat, iar deasupra lui se afl noua cavitate, neocotilul, locul pn unde a ascensionat capul femurului. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnoslicul pozitiv, att n cazul displaziei luxante, ct i n cazul luxaiei congenitale de old, se stabilete prin coroborarea mai multor semne clinice la care se adaug cel puin unul din semnele radiologice enunate mai sus.

Diagnosticul diferenial al luxaiei congenitale de old trebuie fcut cu o serie de leziuni congenitale i dobndite ale colului i capului femural cum sunt: a) coxa vara congenilal b) luxaia traumatic de old c) luxaiile patologice ale oldului (TBC, osteomielit, poliomielil) d) fracturi de col femural (sechele) e) epifizioliza capului femural (sechele) EVOLUIE I PROGNOSTIC n luxaia congenital, prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului i al tratamentului. Cnd tratamentul ncepe n faza de displazie luxant prognosticul este foarte bun. Pentru luxaia diagnosticat i tratat nainte de mers, prognosticul rmne bun i foarte bun. Cnd diagnosticul se pune dup ce copilul a nceput s mearg, prognosticul este variabil, fiind legat de vrsta la care se ncepe tratamentul, de felul acestuia, de complicaiile care pot s apar. n aceste cazuri, n special la care rezultatele anatomice i funcionale snt mai rare, evoluia copilului socotit vindecat trebuie urmrit cu toat atenia. Numai efectund la timp tratamentul complementar necesar (operaii de derotare, centraj articular, tratarea insuficienelor de cotil, etc), pot fi evitate artrozele care apar la vrsta adult. TRATAMENT a). Profilaxia (prenatal, n timpul naterii i la nou-nscut) este deosebit de important i trebuie s fie ct mai cuprinztoare. Trebuiesc evitate cstoriile ntre membrii unor familii n care exist luxaii congenitale. Tinerelor care au n familie cazuri de L.C.. li se recomand evitarea eforturilor i traumatismelor. n timpul naterii vor fi evitate, pe ct posibil, manevrele care necesit traciuni puternice ale membrelor inferioare. n cazul n care nou-nscutul trebuie reanimat, se va evita manevra de suspendare cu capul n jos, manevr care favorizeaz luxaia prin distensia capsular pe care o produce la nivelul oldurilor. n prezentrile pelvine, riscul apariiei unei luxaii este de 4 ori mai mare dect la o natere obinuit. Copiii care prezint alte malformaii, dar n special picior strmb congenital ( talus valgus) vor trebui examinai cu toat atenia i la nivelul oldurilor. nfarea copiilor cu membrele inferioare n extensie i lipite unul de altul predispune la luxaie. Poziia cea mai bun este abducie, flexie i rotaie extern a membrelor. Aa se explic de ce nu exist L.C.. n regiunile de pe glob unde mamele i poart nou-nscuii n spate. b). Tratamentul displaziei luxante de old, pentru a fi eficient, trebuie nceput ct mai precoce, imediat dup depistarea clinic i radiografic. Copilul va fi inut cu coapsele n abducie i rotaie intern, poziie n care capul femural este bine centrat n cotil. n unele cazuri, cnd abducia coapselor este net limitat, se poate face tenotomie de adductori dup care urmeaz imobilizarea n abducie. Tratamentul dureaz 3-4 luni, fiind necesar o radiografie de control pentru aprecierea
4

rezultatelor la fiecare 30 zile. Tratamentul displaziei luxante de old trebuie ncetat numai la dispariia semnelor radiologice de alarm. Tratamentul luxaiei congenitale de old poate fi ortopedic i chirurgical. Tratamentului ortopedic se face prin dou metode: a) Lorentz - Paci b) Sommerfield Tratamentul chirurgical dispune de o serie de posibiliti i anume: 1. Repunere sngernd. 2. Artroplastie capsular 3. Osteotomii de direcie i sprijin. 4. KINETOTERAPIA Kinetoterapia are urmtoarele obiective: I. II. Refacerea mobilitii prin reeducarea tuturor micrilor la nivelul oldului, dar mai ales flexie, adducie i rotaie extern. Refacerea forei musculare: fesierii mare, mijlociu tensorul fasciei lata (ca muchi ai ortostatismului) muchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol n stabilitatea posterioar (cderea n fa) i n fixarea capului femural n cotil muchii flexori (psoas) muchii rotatori interni cu rol n mobilizarea oldului la mers. Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii.

III.

Exerciiul 1: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul fixeaz bazinul cu o mn, iar cu cealalt execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al femurului. Exerciiul 2: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul se plaseaz n unghiul format de coapsa abdus a acestuia i mas; cu o mn fixeaz iliacul s nu se ridice, cu antebraul i mna cealalt susine coapsa, iar cu corpul mpinge, accentund abducia. Exerciiul 3: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul prinde treimea inferioar a coapsei i o roteaz n afar (genunchiul este ntins). Exerciii folosind diverse montaje de scripei cu contragreuti. n cazul pacienilor imobilizai la pat, se fac micri izometrice prin contracia i relaxarea muchilor cvadricepi i adductori. O form special a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia care se execut n bazine speciale. Aceast metod se bazeaz pe efectele apei calde: sedarea durerilor, relaxarea muscular, creterea complianei esuturilor moi, a distensibilitii acestora. Durata unei edine de hidrokinetoterapie este foarte variabil de la 10 - 15 minute pn la o or. Exerciiile fizice executate n cadrul acestei metode au la baz aceleai telinici ca i cele executate n aer, innd ns seama de principiile i avantajele oferite de mediul acvatic. Inainte de edina de kinetoterapie se recomand "nclzirea muscular" prin diverse proceduri de termoterapie, iar dup edin aplicm masaj sau du - masaj. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului, ntinderea musculaturii paravertebrale ale muchiului psoas - iliac, cel mai frecvent se utilizeaz programul Williams. Prima faz:
5

- decubit dorsal, flexia - extensia genunchilor; - decubit dorsal, se trage cu minile un genunchi la piept pn se atinge genunchiul cu fruntea, apoi cellalt genunchi; - ca i n exerciiul anterior, dar simultan cu ambii genunchi; - decubit dorsal cu minile sub cap; se trage un genunchi ct mai mult spre piept, apoi cellalt, apoi ambii concomitent; - decubit dorsal cu braele ridicate la vertical, pe lng cap, genunchii flectai la 90, tlpile pe pat. Din aceast poziie se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii i se basculeaz sacrul spre nainte. Se revine apoi se repet de mai multe ori n eznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai, se flexeaz trunchiul anterior, astfel ca minile s ating solul sub scaun. Se menine aceast poziie timp de 4 - 5 secunde, se revine i se repet de mai multe ori. Fiecare exerciiu se repet de 5 ori pe edin i se fac 2-3 edine zilnic. Faza a doua: - decubit dorsal cu genunchii flexai, tlpile pe pat, se apleac ambii genunchi (lipii) spre dreapta i spre stnga, pn ating suprafaa patului; - decubit dorsal, se ridic alternativ clciul i se aeaz pe genunchiul opus i din aceast poziie se abduce coapsa pn atinge suprafaa patului; - decubit dorsal, se ridic alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul extins; - din ortostatism, genoflexiuni cu minile sprijinite pe sptarul unui scaun, spatele se menine perfect drept, clciele lipite pe sol; - poziia de "cavaler servant", corpul aplecat spre nainte i sprijin cu minile pe sol; se ntinde genunchiul de sprijin executnd i o balansare care ntinde muchiul psoas - iliac.