Sef lucrari FKT Alina ILIESCU

REABILITARE MEDICALA, SUU ELIAS

 Clinica

Paraclinica

FUNCTIONALA – stabileste consecintele bolii

asupra individului

Ex. Gonartroza –clinic, Rx

Impact asupra individului- mobilitate, transfer, ADL, participare
POSTURA
MOBILITATEA ARTICULARA
FORTA MUSCULARA
ECHILIBRUL
MERSUL
Studiul miscarii organismelor vii si al
structurilor implicate in miscare, aplicand
cunostinte de biomecanica, anatomie,
fiziologie, psihologie si neurostiinte.

Kinetologia medicala – mecanismele nm si

articulare care asigura functiile motrice
normale, analizand si corectand mec
deficitare (perturbari posturale, ↓ROM, ↓Fm,
↓echilibrului si coordonarii)
Ideala- in care segm corpului sunt aliniate
vertical, iar LOG traverseaza toate axele
articulare. Fortele compresive sunt distribuite
pe suprafetele de sprijin artic si nu se creaza
tensiuni excesive asupra lig si mm.
Anterior: Deviatii:
Mijlocul fruntii, nas Picior
menton
plat/scobit/hallux
Mijlocul procesului xifoid
Mijlocul liniei bispinoase
valgus
(SIAS)
Echidistant condili Gen valg/var
femurali
Echidistant maleole
interne
Posterior: Deviatii:

Occipital Scolioze func/struct

Col vertebrala Gen var/valg
Echidistant linia SIPS
Echidistant condili
femurali
Echidistant maleole
interne
Lateral: Deviatii:
Ureche Dg in
ciocan/gheara
Fata lat umar Genu
Corpuri vt flex/recurvatum
lombare Inclinare ant a
Ant de artic gen pelvisului
Ant de maleola Cifoza/lordoza
Poz ant a capului
ext
 Genu recurvatum

LOG ant de axul gen

Stres tensional capsula post (alungire adapt)

↑compresia ant pe supraf artic (condili/platou)

Modificari degenerative
 Inclinarea ant a pelvisului

Compresie post a corp vt/↑pres disc L5-S1

↑lordoza lombara/↑F forfecare L5-S1

Alunecare ant L5
diferenta intre unghiul final si cel initial al
unei articulatii mobilizate pasiv sau activ(in
grade)
Modalitati de determinare:
Estimare vizuala (neacceptata)
Goniometrie (standard/elecrogoniometre)
Distanta intre 2 pcte (menton-stern, occiput-
perete, proces mastoid-acromion, degete-
sol, indice Schober)
Fotometrie (sist computerizate de analiza a
miscarii)
 Valori normale- medii valorice ale populatiei
sanatose
Amplitudinea utila de miscare- utilizata in
cursul activitatilor curente (ex genunchi)
Limitarile se definisc ca % pierdut din normal
- 0=normal
- 1-33%=limitare minima
- 34-65%=limitare moderata
- ≥66%=limitare severa
 EVALUEAZA:
structurile contractile musc
Jonctiunea neuromusc
NMP
Testarea Fm nu este utila in leziunile NMC
datorita:
Alterarii activitatii reflexe
Alterarii tonusului muscular
Prezentei patternurilor sinergice.
Modalitati de evaluare:

Manual (scala MRC)

Dinamometre
Sisteme de izokinezie
+/- microvoltaj BFEMG
 Scala MRC (Medical Research Council) 0-5

Gr 0=absenta oricarei contractii musc

Gr 1=palparea contr, fara deplasarea segm
Gr 2=miscarea pe full ROM, fara G
Gr 3=miscarea pe full ROM, antiG
Gr 4=miscarea pe full ROM, antiG+R moderata
Gr 5=Normal (Break-test)
 Capacitatea individului de a-si mentine
centrul de greutate in interiorul bazei de
sprijin intr-un mediu senzorial dat.

Sisteme implicate in E:
- Neuromuscular
- Musculoscheletal
- Vizual
- Vestibular
- Somatosenzitiv (proprioceptie)
AFERENTE
1. Sistem somatosenzitiv:
- Mecanorec in capsula artic, org tendinoase
Golgi, fusuri m
- Rol in gradarea rasp motor
- Deteriorarea sist ss- latenta raspunsului motor

2. Sistem vizual:
- Cel mai sensibil
- ↓ sezitiv la frecvente spatiale joase- necesita
contraste mari pt detectarea diferentelor
spatiale
3. Sistemul vestibular
- Canale semicirculare- detecteaza acceleratia
angulara (rotatie) a capului
- Sacula+utricula – detecteaza acceleratia
liniara
- Stabilizeaza ochii in timp ce capul se misca
- Mentine aliniamentul vertical al corpului in
timp ce capul se misca
COMPONENTE MOTORII
1. Sistem MAK (ROM, Fm)
2. Reflexe VOR (coord misc ochilor si capului), VSR
(stabilitatea tr cand capul se misca, coord tr
asupra extrem in ortost)
3. Raspunsuri posturale reflexe (sinergii):
- Strategia glegnei, soldului, de suspensie, de
pasire
- Sunt raspunsuri organizate functional- desi
stereotipe, sunt in concordanta cu stimulul in
directie si amplitudine
- Nu sunt voluntare (250ms)
4. Raspunsuri posturale anticipatorii:
- Similare cu 3, dar se produc inaintea
stimulului
- Ca rasp la predictia unei disturbari a
echilibrului – dezvoltarea unor ”setari
posturale” pt a contracara fortele ulterioare
- Ex. Geanta voluminoasa/goala
5. Miscari posturale voluntare
- Sub control voluntar
- Sarcini complexe/nefamiliare- rasp lent
- Influentate de experienta ant/antrenament
EVALUARE:
1. Ortostatism
- Test Romberg
- One leg stand test
2. Ortostatism activ
- Functional reach
- Limita de stabilitate
3. Manipulare senzoriala:
- Sensory Organisation Test (SOT)
- VOR
- Test de pasire Fukuda
- Manevra Hallpike-Dix
4. Scale functionale:
- Berg Balance Scale
- Timed up-to-go
- Tinetti
serii de miscari repetitive inalt controlate si
coordonate ale membrelor in scopul avansarii
corpului dintr-un loc in altul, cu consum
energetic minim.
caracterizat de ”ciclul de mers”
Analiza observationala - clinica:
- Necesita cel putin 8 m
- Este tranzitorie
- Pierde evenim la viteze mari
- Observa miscarea, nu forte
- Depinde de experienta observatorului
- Parametri selectati: echilibrul, miscarea segm
in mers si parametrii TS
Parametri temporo-spatiali:
Cadenta (113pasi/min)
Viteza 80m/min
Lungimea GC 1,41m
Baza de sprijin (5-10cm)
Miscarea segmentelor:
Balans MS
Atac cu talonul, INV/EV, rulare pe sol, PO,
var/valg, stabilitate genunchi
Coordonare gen-gl, ADD/ABD/CIRCUM sold
Perturbarile mersului pot fi determinate de:

Durere
Limitare de mobilitate
Scadere F musculara
Leziuni NMC/NMP
Deficite structurale (inegalitate MI, amputatii)
MERSUL PATOLOGIC
Mers antalgic
- ↓sprijin pe MI afectat
- In OA, postraum MI, pinteni calc.
Mers Trendelenburg
- Inclinare lat a trunchiului
- In insuf abd soldului, inegalitate MI,
radiculopatia L5
 Mersul hemiparetic
- Soldul in E, RI, ADD
- gen in E, instabil
- glezna in FP, INV
- lipsa balansului MS
- circumductie MI
- ↓ durata sprijin, ↑balans
- ↑lung pasului pe MI afectat, ↓lung pasului pe
MI sanatos
 Mersul cerebelos
- ↑ BOS, viteza variabila
- Instab laterala a trunchiului, cu tendinta de
cadere la fiecare pas
- Plasare ezitanta a pic pe sol, pasi neregulati
- Pierdere echil la intoarcere/orire brusca
Ataxia senzitiva
- ↓BOS, ↓vitezei
- ”stamping gait”- pasi inalti, loveste piciorul pe
sol
- Isi priveste MI in mers
 Mersul Parkinsonian
- Akinetic-rigid
- ↓lungimea pasului/viteza de mers
- Inclinare ant a trunchiului, capului, gen
flectati
- Pierdere balans MS
- Start ezitant, ”inghetare” la trecere peste
obstacole, intoarcere ”in bloc”
Analiza cantitativa (instrumentata) a mersului
4 componente primare:
Kinematica (analiza miscarii)
Kinetica (analiza fortelor implicate)
EMG dinamic (pattern de recrutare)
Energetica mersului
SEF LUCRARI: ALINA ILIESCU, PT, PhD
 Termoterapia

 Hidroterapia

 Electroterapia

 Terapia cu lumina

 Masajul
 Nu trebuie prescrise fara rationament clinic

 Vor fi administrate pe perioade scurte

 Vor fi administrate ca adjuvant, nu ca

substitut al modalitatilor active-exercitiul
terapeutic.
Raspunsul terapeutic la caldura depinde de:

 I caldurii aplicate (40-45,5°C)

 Durata aplicatiei (3-30 min)
 Dimensiunea/volumul pe care se aplica
 Rata de crestere a temperaturii
Efecte:

 VD
 ↑pragul de excitatie nervoasa
 ↑rata metabolica
 ↓rata de descarcare in fusurile musculare
 ↑elongarea plastica a fibrelor de colagen
Indicatii:

 Durere
 Spasm/contractura musculara
 Mialgii
 Bursite, tendinite,tenosinovite, capsulite
 fibromialgia
Contraindicatii:
 Inflamatii/traumatisme acute
 Boli sangvine (hemofilia)
 Lipsa sensibilitatii (TVM)
 Incapacitatea de a comunica/raspunde la
durere (dementa, coma)
 Tumori
 Insuficienta arteriala/zone ischemice
 Tulburari de termoreglare
 piele/tesut subcutanat

1. Heat-packs (ag conductiv)

- Saculeti cu dioxid de silicon
- Mentinuti in baie de apa 70-80°C
- Pierd lent caldura,mentin temperatura
terapeutica 30 min
- Pt uz la domiciliu-saculeti cu gel (microunde)
2. Parafina:
- Mixtura 1 parte ulei mineral+7 parti ceara de
parafina
- Bine tolerata, chiar la 47-54°C
- Se poate aplica sub forma de baie de
parafina, placi sau pensulare
- ↑temp sc cu 3-5°C, musc cu 1-3°C
- +/- posturare
3. Hidroterapia (ag convectiv)

4. Lampa de infrarosu (ag conversiv)

- Energia radianta IR este absorbita de piele si
convertita in caldura superf.
Efecte:
- Hiperemie locala
- Antispastic/decontracturant
- Creste metab local si proc de reparare tisulara
- Antialgic prin efect direct de iradiere pe termin
nervoase
 Temp tisulara creste ≥ 3-5 cm fara a
supraincalzi pielea sau tes sc

Forme de energie utilizate:

 Unde sonore de inalta frecv (US)
 Curenti de inalta frecv (Unde scurte)
 Radiatie el-magn (microunde)
1. Ultrasunet
Penetrarea US depinde de:
- Invers prop cu frecv (o,8-3,3 MHz)
- Orientarea aplic (paralel/perp pe fb musc)
- Tipul de tesut (tes adipos-mm-os)

Modalitati de aplicare:
- Cuplaj direct (continuu/intrerupt)
- Cuplaj indirect (apa- pt supraf mici)
1. Ultrasunet
Indicatii:
- Patologia de tesut moale
- B. Dupuytren
- Contracturi (extensibil colagen ↑ cu ↑temp)
- Durerea postherpetica
- Reparare tisulara (plagi, fracturi, compresie
nervi perif.
- Spasticitate (≥1 W/cm², intrerupt-ef fibrolitic)
1. Ultrasunet
Contraindicatii:
- Cavitati cu lichid (ochi, uter gravid, testicule)
- Precordial, ggl cervicali, pacemaker, coloana
laminectomizata
- Articulatii imature (↑activitatea
enzimatica⇒afect cartilajul de crestere)
- Prezenta metal, ciment (metilmetacrilat)
2. Diatermia cu unde scurte (>300kHz)
- Nu au actiune electrolitica/elecrochimica
- Nu produc excitatie n-m
- Au efect caloric de profunzime, fara a produce
leziuni cutanate
- Undele sunt transmise in regim inductiv sau
capacitiv
- Aplicatorii inductivi - ↑temp in tes bogate in
apa (mm)
- Aplicatorii capacitivi – temp max este atinsa in
tes sarace in apa (adipos)
2. Diatermia cu unde scurte (>300kHz)
Actiuni:
- Hiperemizanta
- Analgetica
- Miorelaxanta
- De activare a metabolismului
Contraindicatii:
-cele ale caldurii
- Stimulatoare implantate
3. Diatermia cu microunde
- Utilizeaza radiatia electromagnetica
- ↑temp sc cu pana la 10-12°C si temp musc cu
pana la 3-4°C
- Se aplica 15-30 min
- Utilizata pt incalzirea mm si artic relativ
superficiale
Efecte fiziologice:
- VC locala
- ↓ratei metabolice
- ↑eliberarea de ag vasoactivi (histamina)→eritem
- ↑prag de stimulare nervoasa
- ↓vit de cond nervoasa senzitiva/motorie
- ↓sensibilitatea fusului musc la intindere
- ↓ elasticitatea tesuturilor
- ↑tranzitor TAs/d
Metode de transfer:
- Conductie (cold-packs, cold air)
- Evaporare (subst volatile)

Modalitati:
- Cold packs 20-30 min
- Masaj cu gheata analgezie 7-10min
- Bai reci 13-18°C pt 20-30 min
- Vapocoolant spray
Modalitati:
- Cold air -30°C
- Whole-body cryotherapy (in med sportiva pt
↑perform, ↑tolerantei musc la stres, ↓inflam)
Indicatii:
- Ameliorarea durerii
- ↓spasm muscular
- ↓spasticitatii/clonusului
- Controlul inflam acute (24-48 ore)
Contraindicatii:
- Sensibilitate la frig
- Zone compromise circulator
- Lipsa sensibilitatii
- HTA severa
- Pac comatosi/dementa
= utilizarea externa a apei in tratarea
disfunctiilor fizice
Proprietatile fizice ale apei:
- flotabilitatea→suspendare/asistare sau r la
miscare
- pres hidrostatica→ edem
- vascozitatea →↓stresul mecanic asupra artic
- Temperatura (neutra 33-36°C)
Efecte
1.Termice
2. Non-termice (turbine, pompe):
- Masaj
- Debridare mecanica
- ↓durerii (stimularea mecanica a receptorilor
tegum cu blocarea input-urilor pt durere)
- Facilitarea/rezistarea exercitiilor
Indicatii:
- Post-imobilizare
- Postoperator (ligamentoplastii, artroplastii)
- PR
- Trat edemului
- Pac neurol sever dizabilitati (!proprioceptia)
Contraindicatii:
- Plagi deschise
- Incontinenta
- Epilepsie
- Dementa
Tipuri:
Whirlpools- pt imersii partiale, 37,8-38,9°C
Hubbard- pt imersia intregului corp
Piscina terapeutica- pt antren C-P, mers, ↑ROM
- 20-25 min la 30-35°C
Bai contrastante- pt extremitati distale
- in PR, distrofia simpatica
reflexa, entorse
 Aquatic-Rowing-Machine

Aquatic-Lateral-Trainer

Aquatic-Ski-Trainer Aquatic-Stepper
Aquatic Arm, Chest & Shoulder Exercises Aquatic Treadmill Walking or BackStepping

Aquatic Bike - Underwater Bike Aquatic-Ski-Trainer

 Treadmill subacval

Platforma de forta subacvala

EMG biofeedback subacval EMG biofeedback subacval

Ultraviolete
- 2000-4000Å
- 2537Å – efect bactericid
- Pot fi produse de lampi mici, portabile
Efecte fiziologice:
- Bactericid
- ↑vascularizatia la marginile plagii
- Hiperplazie si exfoliere
- ↑productia de vit D (metab fosfo-calcic)
- ↓tonusul simpatic si sensib dureroasa a nerv perif
Indicatii: trat plagilor septice/aseptice, dermatologie
Laseri terapeutici non-termici
Efecte fiziologice:
- Facilitarea vindecarii plagilor prin stim
fibroblastilor, ↑activ limfocitara, ↑fagocitoza,
↓PG E2→↓edemului
- ↑propriet mecanice ale cicatricilor (F tensiune)
- ↓formarea de cicatrici keloide
- ↓durerea prin ↓ amplit potentialului de
actiune si ↓ vitezei de cond senzitive
Laseri terapeutici non-termici
Efecte terapeutice:
- Antialgic
- Antiinflamator
- Antiedematos
- Biostimulare
Contraindicatii:
- Tesut tumoral
- Ochi
- I trimestru de sarcina
Laseri de mare putere
MLS- combina 2 lungimi de unda si 2
modalitati de emisie
HILT- o singura lungime de unda, dar cu
intensitate mare a impulsului si durata ↓
(peak-power foarte mare)
- asigura efect termic si fotomecanic de
profunzime (utilizat in regenerarea cartil
artic)
= utilizarea electricitatii pt a stimula transcutanat
mm/nn/ambele utilizand electrozi de suprafata.

Efecte fiziologice majore:

- Excitomotor
- Antialgic

Alte efecte:
- Antinflamatorii locale
- Decontracturante musculare
- Biostimulare
Efect excitomotor:
- Contractie mm
- Reeducar musculara
- Prevenirea atrofiei musc
- Cresterea F musc
- Ameliorarea circ prin efect de pompaj
- Elib de neurotransmitatori (endorfine,
serotonine, s vasoactive)
Efect antialgic:
- inhibarea fibrelor pt durere
- Teoria ”controlului portii” (Wall si Melzack
1965)=fenomen de inhibitie presinaptica la
nivelul releului medular (corn posterior)
- ”stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid
conducatoare Aα (nespecifice pt durere, conduc
informatiile tactile generate de vibratie si
presiune) produc la nivelul cornului posterior un
camp electric negativ si ”inchiderea portii” pt
transmiterea informatiilor nociceptive prin fibre
lent conducatoare Aδ si C.”
Tipuri de curenti utilizati:

Curent galvanic (continuu)

Curenti de joasa frecventa (<1ooHz)
Curenti de medie frecventa (1000Hz-100kHZ)
Curenti de inalta frecventa (>300kHz)
Campul magnetic de joasa frecventa
1. Curentul galvanic
Efecte polare
La polul(-)- CATOD:
- Depolarizarea membr nerv si mm cu ↑excitab
- VD si ↑temperaturii locale
- ↑permeabilitatea cutanata
La polul (+) – ANOD:
- Hiperpolarizarea membr excitabile
- VD cu eritem, mai mic decat la catod
- Efect sedativ, antialgic
1. Curentul galvanic
Modalitati de aplicare:
 Galvanizare simpla

 Ionogalvanizare-modalitate de introducere in
organism a unor substante medicamentoase, cu
actiune farmacologica, cu ajutorul cg
- Se bazeaza pe disocierea electrica a substantelor
aplicate si pe transportul ionilor prin tegument (ionii
pozitivi aplicati la anod, ionii negativi aplicati la
catod)
- ex: lidocaina, hidrocortizon, sulfat de Mg (relaxare
musc), acid acetic (↓depozite calcare), oxid de Zn
(plagi deschise sau infectii fungice)
1. Curentul galvanic
 Baia galvanica
- Cg este repartizat pe o supraf mai mare
- Combina efectele cg cu cele ale apei
- Bai partiale (bi/tri/patru celulare)
- Bai totale (Stanger) ascendente (↑excitab) sau
descendente (narcoza galvanica)
2. Curenti de joasa frecventa
Tipuri:
- CDD
- Trabert
- TENS
Au actiune analgetica pur simptomatica!
Indicatii:
- B reumatice
- Stari dureroase postraum/postoperator
- Nevralgii postherpetice
- Durerea din carcinoame
3. Curentii de medie frecventa
Particularitati:
- Nu are efecte electrolitice (risc redus de
lezare a teg) datorita schimbarii rapide a
curentului alternativ)
- Rezistenta cutanata mai redusa- aplicatii
nedureroase, chiar la intensitati mai mari
- Excitatia ”apolara” (ambipolara)
3. Curentii de medie frecventa

Efecte fiziologice:
- Analgetic (80-100 Hz)
- Vasculotrofic, hiperemiant (12-35 Hz)
- Excitomotor (0-10Hz)

Modalitati de aplicatie:
- Bipolar
- Interferential (4 poli)
Electroterapia excitomotorie (ESNM)
Important:
- Nu are corespondent
- Nu poate fi comparat cu trat medicamentos

Se disting 3 categorii:
- Stimularea musculaturii striate normal inervate
- Stimularea musc striate partial/total denervate
- Stimularea musc netede
Stimularea el a musc striate normoinervate
- Atrofii de imobilizare/prevenirea atrofiei in
perioada de imobilizare
- Deficit motor in leziunle de NMC pt pastrarea
memoriei kinestezice si relaxarea
antagonistului spastic
- Scolioze
- Osteoporoza
- Mm abdominala postpartum
- Prevenirea trombozelor postop
- Forme speciale pt planseul pelvin si diafragm
Stimularea el a musc striate normoinervate
-Mm abdominala (postpartum, constipatii atone)
-Prevenirea trombozelor postop
-Forme speciale pt planseul pelvin si diafragm

Forme de curenti utilizate:

-C interferentiali 0-10 Hz
- C de joasa frecventa rectangulari unici sau in
trenuri de impulsuri
Stimularea el a musc striate denervate (NMP)

Forme de curenti utilizate:

- Curenti cu panta (triunghiulati, exponentiali,
trapezoidali)
- Parametrii se stabilesc prin tatonare sau dupa
curba I/t
Stimularea el a musculaturii netede
Forme de curenti utilizate:
- C exponentiali cu durata lunga a impulsului,
durata lunga a pauzei, frecventa rara
- C interferentiali 12-35 Hz
Indicatii:
- Atonii vezicale postoperator/deficiente de
detrusor
- Constipatii (atonii intestinale postoperator)
4. Magnetoterapia (terapia cu campuri
magnetice de joasa frecventa)
Efectele terapeutice depind de frecventele
utilizate si de tipul de aplicare:
 Formele cont. – efect sedativ, simpaticolotic,
trofotrop, anabolic (refacere energetica)
 Formele intrerupte - ↑excitabilitatea
nervoasa, ↑tonusul simpatic, ergotrop,
catabolic (eliberare de energie celulara)
 Manual
- Clasic (decontracturant, sedativ, excitant)
- Tipuri speciale: drenaj limfatic, fascial

 Utilizand dispozitive
- De compresie pneumatica externa
- De hidromasaj
- Saltele cu presiune alternativa
Contraindicatii:
- orice cond inflamatorie acuta
- Plagi deschise
- Arsuri
- Guta
- Ateroscleroza
- Tromboza/vene varicoase
- Tulb de coagulare
- Zona lat a gatului
 Clima
 Apele minerale terapeutice
- Cure externe (balneatie externa)
- Cure interne (crenoterapie) in afectiuni ale
tubului digestiv, hepato-biliare, renale si ale
cailor urinare
 Namoluri terapeutice (peloide)
 Gaze terapeutice (mofete- emanatii naturale
de dioxid de carbon)
 Reabilitarea
afectiunilor musculoscheletice
ale membrelor
 Medicina Fizica si de Reabilitare
• Priveste toate patologiile ce au legatura cu:
- Mobilitatea
- Gestica individului

Intre neurologie, ortopedie si reumatologie

aceasta specialitate pune diagnosticul si
trateaza “patologia miscarii”
 Membrul superior

- interfata unui complex de elemente neuro-musculo-

scheletale
- patologie extrem de variata si complexa
- roluri multiple (activitati grosiere - fine)

Medicul de reabilitare :
- Precizeaza diagnosticul medical (anamneza, istoric…)
- Evalueaza consecintele functionale ce apar in urma unei
afectiuni la acest nivel → Dgn. Functional (rezultat din ∑
dgn. Medicale…)
Trebuie diferentiata:
- afectarea directa (primara) sau in contextul unei b.sistemice
(secundara)
- afectare acuta de cea cronica (prin suprasolicitatare)

Ambele pot determina un deficit de functie biomecanica:

- lipsa mobilitate
- forta
- coordonare/proprioceptie –sensibilitate, etc…
- in final de abilitate
Functionarea corecta a unui segment articular depinde de:
- Stabilitate
- Mobilitate
- Forta musculara

Bilantul algo-functional evalueaza durerea si rasunetul ei

functional

• Pacientul incearca sa compensese deficientele rezultate

utilizand anumiti mm in scheme de miscare adaptate la noul
status algofunctional
Durerea – simptom subiectiv dificil de obiectivat
• Poate conduce la diagnostice extrem de variate
• In functie de mecanism:
1. Exces stimuli nociceptivi (osteo-articulara si musculara,
tendinoasa). Poate fi:
- Mecanica – apare la mobilizarea/incarcarea segmentului
- Inflamatorie – fond dureros permanent cu recrudescenta
nocturna
2. Neuropata tip:
- Disestezii, senzatie aN dezagreabila insotite de hipo/hiperestezie
- Hiperalgezie-raspuns exagerat la o stimulare N dureroasa
- Alodinie – durere provocata de un stimul care in mod N nu
provoaca durere
- Hiperpatie –raspuns exagerat, intarziat, exploziv la un stimul
3. Claudicativa intermitenta (Vasculare, neurologice)
4. Psihogena
 Durerea : particularitati
in functie de sistemul afectat
1. Aparat locomotor 2. Neurologice 3. Vasculare
Osoase Radiculare Arteriale
Articulare Canalare Venoase
Musculare Neuropate

Durere localizata Semne neurologice Semne de ischemie

Tumefactie articulara Deficite motorii -Claudicatie
Edem Deficite senzitive -Raceala, paloare
Dureri la mobilizarea Reflexe, semne patologice -Abolire puls
articulatiei Topografie Semne de staza (edeme,
varice)
ORIENTARE
CLINICA +++

INVESTIGATII PARACLINICE
 1. Patologie Aparat locomotor
Componenta osoasa
Mecanica Inflamatorie Pseudo-inflamatorie
Fracturi Osteite Algoneurodistrofii - CRPS

Osteoporoza Tumori maligne Osteom osteoid

Osteonecroza Metastaze

Paget Mielom

Sarcom
Componenta Articulara
Artroza Artrite Pusee congestive artroza
Lez postraumatice Reumatismale: Capsulita retractila
SA, PR, Lupus, Conflict subacromial
polimialgie Tendinite calcifiante bursite

Lez traumatice tendinite Septice

Microcristaline:
- guta, condrocalcinoza,
Hemartroza
 2. Patologie neurologica
Radiculara Plexala Tronculara Polineuropatii

Comune: Defileu toraco- Sdr. Canalare polinevrite

-Hernii de disc brahial (entrapment)
-Artroza inter-
apofizara

Caracter inflamator: Traumatisme Mononeuropatii Mononevrite

-Spondilodiscite
-Tumorale

Zona Tumori Lez. Traumatice Poliradiculonevrite

Radioterapie

Parsonage- Turner
 3. Patologie vasculara
Arteriala Venoasa Capilara

Ischemie acuta: Tromboza venoasa: Sdr. Raynaud

-Embolii -profunda
-Tromboze -superficiala
-Traumatisme

Ischemie cronica: Insuficienta venoasa: - Angiopatie diabetica

- Vasculite
- Ateromatoza - AOMI - Cronica
Dupa identificarea leziunilor tisulare poate fi conceput
un program de reabilitare

Kibler a propus 3 etape de reabilitare:

1. Acut
- predomina simpt. algica
- impotenta functionala marcata,

2. Refacere tisulara
3. Refacere functionala.
 1. Std. Acut
• Obiective: ↓ durere, edem, tumefactie,impotenta funct.
RICE - Rest, Ice, Compression, Elevation
• Repaus - total
- relativ - mentine ROM + forta atat cat permite
leziunea tisulara
Ex : voleibalist-ruptura coafa rotatori
- mentinere ROM pasiva glenohumerala
- Artic. scapulotoracica - exercitii stabilizare omoplat-pregatesc
exercitiile functionala ulterioare de reabilitare
Mentinerea Fm prin 2 mijloace:
- Ex. Izometrice – nu deplaseaza segmentul
- Electrostimulare
Electrostimularea in faza acuta
- reduce hipotrofia musculara (mai ales la cei ce nu pot mobiliza
activ segmentul afectat)
- creste circulatia locala

Prin modalitati de stimulare diferite putem controla perceptia

durerii
Analgezia de tip TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation):
- Stimularea la nivel cutanat a ff. mielinizate cu Intensitati bine
tolerate amelioreaza durerea prin inhibarea transmiterii
mesajului dureros la nivelul cornului posterior medular

- “Gate control” sugereaza inhibarea ff, nociceptive Aδ, C, prin

stimularea ff. mielinizate Aα, Aβ tactile

- Patternul de stimulare variabil – apare fen. De acomodare

RICE
ICE - Crioterapie - scade durerea infl. artic. prin:
- Scaderea transmiterii nervoase nociceptive - scade NCV
(Nerve Conduction Velocity)
- Inhibarea Nociceptorilor (mec asemanat. “gate control”)
- Reduce spasmul muscular
- Scade edemul, vascoconstrictie – scade activitatea
enzimelor metabolice = scade procesele inflamatorii locale

Compression - Elevation – posturare decliva– amelioreaza

edemul (tendinta la organizare – fibroza – retractura –
impot. Functionala)
 Medicatia:
AINS
- atentie la Cox 2 la varstnic cu afectiuni cronice
- Se prefera tratamentul fizical
Corticosteroizi
- reducere durere,
- ↓ Inflamatia mai ales in faza ac a unor afectiuni (Umar Acut
Hiperalgic, bursita Ac, AND, Radiculopatii, nevrite, atingeri tronculare)
- utilizate numai la cazuri selectate
Ef adverse:
- Supresie ax hipotalamo hipofizar
- creste risc infectios
- osteoporoza,
- agravare leziune initiala prin ruptura de tendon sau ligament
- necroza avasculara
 2. Refacere tisulara
• Durerea este eficient controlata (spontan si la mobilizarea
segmentului afectat = dovada inceperii vindecarii tesuturilor)
• Poate incepe un program de ↑ a Fm pierdute :
- in contextul leziunii
- in contextul imobilizarii din per Ac.

Se incearca eradicarea / inlocuirea patternurilor de miscare

prost adaptate pe care pacientul singur si le substituie:
- programul kinetic nu se adreseaza numai regiunii afectate
- incearca sa restabileasca functia de a lungul intregului lant
kinematic
 3. Readaptare functionala
Se incepe cand pacientul:
a. A recastigat ≥50% din restantul functional pe care o avea
inainte sau comparativ cu mb contralateral
b. Durerea este controlata
- se continua suprimarea patternurilor vicioase
- se continua tonifierea musculara
- introducerea de activ zilinice (ADL) in program. de
reabilitare

Definitivarea acestei faze implica :

- restaurarea principalelor caract. musculoligamentare
(mobilitate, flexibilitate, forta, propriocetie)
 UMARUL

- Biomecanica extrem de complexa

- Functia: orienteaza intreg MS in vederea utilizarii
mainii
- afectarea cea mai frecventa: la nivelul coafei
rotatorilor
- toate grupele de varsta
- sunt extrem de invalidante - afecteaza intreg MS
 Umarul reprezinta un ansamblu anatomic si functional care
permite atasarea MS de cutia toracica.

3 articulatii anatomice:
- Gleno-Humerala (imp. Patologie!)
- Sterno-claviculara
- Acromio-claviculara

2 articulatii functionale (2 spatii de alunecare):

- Scapulo-toracica (intre cele 2 se afla m. dintat anterior)
- Subdeltoidiana
spatiul de alunecare subacromial
↓
Punctul de plecare in patologia de coafa
 Articulatia Gleno-humerala
Biomecanica particulara!

- cap humeral sferic voluminos

articulat cu S ↓ a glenei.
mobilitate ↑ = Instabilitate ↑
corectata cu 2 sisteme:
-1. pasiv - ligamentar care se
tensioneaza/destind in functie de
raportul cap humeral/glena
-2. activ- dinamic (muscular/rotatorii ) Exista un echilibru precar
intre orice miscare ampla si
fixeaza capul humeral in glena factorii de stabilitate
oferind si forta acestei parghii!
1. Articulatia scapulo-humerala (Gleno-humerala) stabilizata de:
- Lig. Coraco-humeral
- lig. Glenohumerale super, mijlociu, inferior
2. Articulatia Acromio- claviculara stabilizata de:
- Lig. Acromio-clavicular
- Lig. Trapezoid + Conoid
Lig. Acromio- Lig. Trapezoid + Conoid
- Lig. Coraco-Acromial LCA
clavicular

Ligament coraco
huméral

Ligam, Gleno- Ligament gléno

humerale huméral
intaresc fata - Supérieur
anterioara a
articulatiei - Moyen
scapulo- - inférieur
humerale
(INSUFICIENT)
 Muschii umarului

Au 2 roluri :
1. Stabilizatori ai umarului de
tensiune:
- Muschii coafei:
supraspinos, infraspinos,
subscapular, rotundul mic

b. Mm “de forta” care

translateaza ascendent CH:
- portiune lunga triceps.
Portiune scurta biceps,
deltoid, pectoral
 Muschii coafei - au rolul de coaptare a CH in glena

- Se opun fortelor ascendente

de translatare a CH prin 2
mecanisme:
1. Coboara CH astfel incat sa
fie corect centrat la nivelul
cavitatii glenoide
(infraspinosul subscapularul
si rotundul mic)
head depressors
2. Cresc presiunea negativa la
nivelul concavitatii
glenoidiene (supraspinos)
• Dincolo de stabilitatea anatomica (mm. coafei) exista
si o stabilitate ‘informationala’ venita de la
proprioceptorii articulari (capsulari, bursali, tendinosi,
fusuri n-m…)

• Importanta impuls venite de la Receptorii bursali a fost

observata la cei cu bursectomie (desi coafa a fost
decomprimata pacientul nu poate misca MS in primele
saptamani) - apare o dezorganizare motrica prin
perturbarea influx aferente la nivel SNC.
Abductia 180˚ in mai multe etape:
1. Artic.gleno-humerala 90°
- blocat de LGHI + tubercul mare sub
procesul coracoid
a. Primele 60° primul m. infaspinos
ulterior m. infrascapular- translateaza
capul humeral in jos spre partea
inferioara a capsulei articulare,
supraspinosul rol de coaptare
b. diferenta pana la 90° asigurata de
deltoid (m de forta)
2. Rotatie externa humerus 20˚ –
tuberculul major iese de sub coracoida
si destinde LGHI pana la 110˚
3. Urmatoarele 50-60˚ prin bascularea
scapulei, artic,sterno-claviculara si
acromio-claviculara sub act trapezului
4. Ultimele 10-20˚ prin inclinarea c-
laterala a rahisului cervico-toracic
• Proiectia inainte-inapoi (flexia 180°-extensia45˚)
Principal - deltoidul (fasc,anter-posterior)
Secundar - pectoral mare, biceps brahial (si add al bratului)
- Latissim, rotund mare, cap lung triceps
• Rot. Ext 80° :
infraspinos+rotund
mic

• Rot Int90°:
Subscapularul
(pectoralul mare),
rotund mare +
TCLB, latissim
(global: distanta intre
C7-police)
 Evaluarea umarului
Antecedentele pacientului:
- microtraumatisme, activitati sportive repetate,
- infiltratii intra-periarticulare,
- reumatisme cronice inflamatorii,
- alte afectiuni sistemice (cardiace, digestive, neurologice, etc…)
Caracterele durerii:
- topografie,
- iradiere,
- tipul (mecanic sau inflamator),
- modul de evolutie (acut, cronic, permanent, doar la mobilizare,
etc…postprandial…)
- Intensitatea - simptom subiectiv, obiectivata cu ajutorul scalelor
de evaluare a durerii (VAS, NP4 …)
Scale generale de evaluarea a durerii (VAS)
si a functionalitatii
 Inspectia (comparativ cele 2 parti):
- Tumefactia la nivel umarului (artrite, bursite)
- Anomalii relief osos (fracturi, luxatii..)
- Hipotrofii :
a. globale/intinse- in afectari neurologice:
 Centrale - subluxatie la avc, TVM inalte (C4-C5)
 Radiculare (C5-C6-C7), Parsonnage Turner
 Neutilizare
b. localizate (supra/infraspinos, deltoidian
anterior…)
- Fasciculatii, spasme in afectari mixte - SLA

Mobilitatea:
- Activa
- Pasiva
Evaluarea mobilitatii articulare globale :
- RI. + Add. + Ext. depinde de punctul de pe spate la care pacientul ajunge cu
degetul mare.
- RE. + Abd. + Ant. activa si pasiva.

Teste de instabilitate:
- in plan sagital (antero-posterior)
- cranio-caudal

Teste clinice de sensibilizare: (jobe, palm up, Yocum, Neer,

Hawkins…)
1. Teste de conflict
sub-acromial
- Neer
- Yocum
- Hawkins
2. Tendinita bicipitala:
- Palm Up test
3. Teste de coafa rotatori:
- Jobe
- Rot.ext/ int contrata

1+2 +3 pozitive
98% probabilitate de
a avea o ruptura
tendinoasa la nivelul
M. Supraspinos
Patologia umarului
 Degenerativ Neurologic Osoase Inflamatorii Traumatic
Conflictul Reumatice
sub-acromial

Stadiile: Cauze Atingeri Nevralgii

inflamatorii tronculare radicular
I. Sdr.
Parsonage- N.supra C5-C6-C7 ONACH PR - Fractura
impingement
Turner scapular clavicula
- Tendinopatii (80%
supraspinos +
TCLB) B.Paget SA - Luxatia
Radiculo N.axilar Osteita Artrite Acromio-
IIa. Tendinita nevrita humerala septice claviculara
calcificata inflamatorie
Bursita
calcificata
N. toracic Tumori Artrite - Fractura
IIb. Capsulita ESH
lung epifizare metabolice
adeziva
primitive
III. Omartroza
 Conflictul sub-acromial

Apare un conflict mecanic sub acromion la

fiecare pasaj al tendonului m. supraspinos !

1. Cauze externe :
- Forma acromion (constit.
agresiv asupra tendon supraspinos)
- Artroza acromio-claviculara-osteofite
- Microtraumatisme repetitive (la cei ce
lucreaza cu mainile deasupra capului
- Activitati sportive
- Dezechilibre musculare
- Instabilitate articulara
- Atingeri tronculare (neurologic)
 Conflictul sub-acromial

2. Cauze interne:
- ischemie tendinoasa
- microrupturi fibrilare
- tendon ineficient (zona critica a
supraspinosului - insertia acestuia)
- centrarea si coborarea cap humeral
ineficienta
- M deltoid (de forta) tendinta la
subluxare postero-superioara

- Apare asa numitul fenomen de

“impingement”
 SUPRASOLICITARE

Degenerare tendon
Conflict Subacromial Instabilitate
(outlet stenosis) Zona critica
gleno-humerala
hipovascular

Factori Interni
Factori externi

IMPINGEMENT
Leziune coafa rotatori Tendinopatie
• Leziunea apare initial:
1. unde sarcina probabil este cea mai mare (pe partea articulara
a insertiei anterioare/distale a m.supraspinos langa TCLB)
2. In apropierea zonei hipovascularizate
→ Tendonul cedeaza atunci cand sarcina > rezistenta fibrelor
→ Fibrele tind sa se retraga (ele sunt sub tensiune)
 Ruptura fata profunda a m
supraspinos
• Ff profunde sunt dezinserate
dar nu sunt retracturate=
aspectul liniar al leziunii!!
• Aceasta lez comunica cu
articulatia fiind continuata cu
cartilajul cefalic (Ca)
• Ruptura partiala suprafata
profunda a m. supraspinos
• fibrele sunt retracturate =
aspect rectangular al lez!!
Evolutia leziunii de coafa (m.supraspinos):
- Creste sarcina pe fibrele invecinate inca intacte
- Dezinsertie de pe os ↓ Supraf de insertie ↓ Forta de
contractie
- Deteriorarea arhitecturii locale → ruperea altor fibre la
incarcaturi mai mici decat cele ce au produs ruptura
initiala → Edem → ↑ ischemie locala
- Tesutul cicatricial de la nivelul tendonului vindecat nu
are o rezistenta normala - risc mare de ruptura TOTALA!!
In timp:

Daca defectul tendinos ↑, leziunea se

propaga:
- posterior la tendonul M. infraspinos
- Anterior la tendonul M. Subscapular
↓
- Ruptura lig humeral transvers LHT
- TCLB devine instabil in teaca -
↓
TCLB subluxatie mediala (aluneca sub
M. Subscapular)
LHT
- Leziunea de supraspinos
↓
- Permite capului humeral sa ascensioneze, plasand astfel o
suprasarcina pe TCLB.
- Distanta subacromiala ↓ ( P. subacromiala ↑)
↓
Deltoidul va subluxa capul humeral superoextern accentuand
acest conflict subacromial preexistent

omartoza
secundara
 Stadiile conflictului subacromial
comparativ cu formele clinice ale PSH
Stadiile Periartrita scapulo- Aspecte
conflictului humerala - PSH morfopatologice
subacromial
STD. I Umar dureros simplu Tendinita
Supraspinos:
IMPINGEMENT!
Modificari degenerative:
Rupturi partiale –
Infrascapular, TCLB…
STD. II Umar dureros hiperalgic a. Tendinita calcica/
Bursita BSASD

Umar blocat b. Capsulita adeziva

STD. III Umar pseudoparalitic Rupturi totale tendinoase

Omartroza
 Sdr. Impingement
std I al conflict sub-acromial

In abductie acromionnul
“preseaza” tesuturile
moi:
- tendoanele coafei
rotatorii
- BSASD
Apare durerea – arc
dureros la abductia
umarului intre:
60°-120°
 Paraclinic
Std I - De obicei: Nu necesita investigatii (dgn clinic!)

Pentru stadiile II + III:

Radiografia:

1. Fata simpla:
- Arata o afectare osoasa
- Evalueaza spatiul subacromial (↓ in impingement)
- Periarticulara (calcifiere)
2. Profilul sub-acromial Neer:
- Completeaza Rx fata localizand spatial calcificarile tendinoase
- Evalueaza spatiul coraco-humeral
- Arata posibile variante anatomice acromiale
 Rx simpla fata:
Spatiul subacromial
este redus < 7mm

Profilul sub-
acromial
Neer
1. Ruptura tendon supra si infra spinos.
Subluxatie superioara a cap humeral cu
disparitia spatiului sub acromial asociat
cu remanieri sclero-geodice a tubercul
major
2. Artroza acromio-claviculara
evoluata. Incidenta fata in decubitus cu
remanieri osteofitice inferioare ce reduc
inaltimea defileului sub-acromial. Apare
si omartroza + calcificare la nivelul
insertiei tendon infraspinos

3. Luxatia acromio-claviculara (rx fata)

4. Omartroza subluxata (descentrata)

secundara unei rupturi mai vechi de
coafa de rotatori
 Ecografia precizeaza locul si tipul leziunii:
- Superficiala
- Profunda
- Intertendinoasa
- Partiala/totala

Ruptura partiala transversala tendon m. supraspinos T, (sageata alba), si care

comunica cu BSASD (sageata neagra). Tendonul este retracturat si a pierdut
aspectul fibrilar
 Std II a. Tendinita calcificata a umarului
• frecventa secundara depunerilor de Ca (peri/intra-tendinoase sau
bursale)
• 50% asimptomatice (descoperite Rx sau echo)
• 70% supraspinos, 20% (infraspinos, infrascapular)
• Mai frecventa la femei intre 35-60 ani
• Diabetul (lez tendinoase) factor agravant

Mecanism :
- Distrofica -precalcica, calcica, resorbtiva
Resorbtia= comunicare apoi lichefiere a
calcifierii in BSASD-cel mai frecvent!!
Bursita calcica – Clinic:
- Durere
- Impotenta functionala !
 Clinic – 2 faze evolutive:
A. Durera mecanica:
- Dureri cronice legate de miscare
- Se poate evalua conflictul subacromial !!

B. Durerea inflamatorie:
- brutala, importanta, nocturna = bursita acuta
- eliberarea cristalelor de hidroxiapatita in bursa BSASD
- Semne inflamatorii - locale - mimeaza artrita!!!
- Semne inflamatorii - sistemice
febra, VSH, si mai ales PCR+++ (evolutiv)
- Imposibil de evaluat functional!!
• Radiografiile simple:
- Pot arata calcificarile
- Uneori necesare incidente
speciale, in diferite grade de
rotatie, pentru a fi exprimate.
• 1. La inceput, calcificarile sunt
dense, regulate si contur net.
Simptomatologie redusa!

• 2. Cand calcificarea incepe sa se

resoarba, limitele acesteia devin
neregulate, difuze, flou, semn ca
difuzeaza in bursa sub-acromiala
BSASD
Simptomatologie Hiperalgica!
Deci : aspectul radiologic este
evolutiv!
Diferite etape de evolutie
Ecografia musculoscheletala:
- Precizeaza pozitia exacta a unei
calcificari in raport cu grosimea
tendonului sau a BSASD
- Eco-doppler, arata
Hipervascularizatia locala
- Calcificarile sunt:
1. Hiperecogene (dense, bine delimitate)
si opresc fascicolul sonor-
con de umbra posterior
- raspund terapiei schock-waves

2. Moi –lichidiene – “spuma calcica”

- se pot trata prin punctie,lavaj ,aspiratie
ghidata ecografic
 Tratamentul durerii
• Inflamatorie Acuta
- AINS oral/inj
- Analgetice-opioide
- Corticoterapie sistemica (probe inflamatorii +++) pe perioade scurte
- +/- miorelaxante seara
- Repaus articular (imobilizare in esarfa-bandaj per scurte. Risc de
capsulita!!)

Infiltratie:
- Sub-acromiala (mai reduse ca efect pe termen lung decat tratament
oral cu AINS)
- Intra-articulare asociate cu fizioterapia mai eficiente decat DOAR
fizioterapia
- Bloc de suprascapular – mai ales in capsulita
Infiltratia sub-acromiala in BSASD
 Infiltratia
sub-acromiala in
BSASD
ghidata ecografic
 Tratamentul Kinetic
- In topul tratamentului conservator.
- Promoveaza mobilitatea progresiv (arcuri nedureroase)
- Se incearca recentrarea cap humeral
- Intrerupe cercul vicios durere - lipsa mobilitate - durere
- Cresterea de forta musculara intareste achizitiile obtinute
(initial stabilizatorii omoplatului ulterior ai coafei)
- Elimina patternurile de miscare vicioase
- Daca nu se obtine ameliorarea → tratam chirurgical (cei
tineri raspund mai bine decat cei in varsta)
- Exista studii care confirma ca programul KT in sdr.
Subacromial, corect adaptat, poate avea beneficii similare
 Chirurgical
Indicatii:
- sdr. Impingement refractar la un tratament corect
de reabilitare de minim 4-6 luni
- pROM nerestrictionat complet (rezultate mai
bune)
- Cei cu raspuns favorabil la infiltratia sub-acromiala
- Cei cu lez evidente de coafa – vizibile RMN
- Rezultatele nu sunt f bune la cei cu activitati
sportive
 Caz clinic:
• Femeie 70 ani
• ADK san operat si Roentgenterapie
• La 5-6 saptamani de la iradiere:
- Dureri progresive diurne+nocturne
- Limitare functionala progresiva umar homolateral
Obiectiv:
- fara semne de inflamatie locala/sistemica
- Limitarea importanta P/A anteflexie + abd + rot ext
- Rx + scintigrafie os = N
• Idiopatica
• Factori agravanti: Diabet, Sdr. Coafa,
Std II b. Capsulita
posttraumatic, infarct miocardic, Retractila
avc,Parkinson, Kpulm, iradiere,
barbiturice,tbc, izoniazida…
A. Clinic – 3 etape:
1. Dureri +++ nocturne, lipsa de
mobilitate progresiva
2. Redoarea devine indolora dupa 9-12
luni
3. Recuperarea progresiva a mobilitatii in
8 - 12 luni
B. Functional:
- Rotatia externa < 30˚
- Abductie < 90˚
 Tratament capsulita
Depinde de stadiul si de cauza afectiunii.
Corticoterapia:
- intra-articulara de 3-4 ori la interval de 10-14 zile intre administrari
- calmarea durerii
- permite initierea mai rapida a programului de kinetoterapie:
- intinderea capsulei articulare, LGHI
- miscari active in limita ROM nedureroase
- ulterior exercitii de crestere a fortei musculare.
Tratamentul ˃ 8 saptamani (Dz, hipotiroidism)

Recuperarea spontana se poate realiza dupa 18 luni.

NU chirurgie!!

Pe langa rolul pur mecanic capsula participa la organizarea proprioceptiva -

sensul kinestezic si pozitional, stabilind arc. reflexe cu mm.periarticulari!
 Std. III Omartroza
- Apare tardiv (mult timp bine tolerata), dupa
microtraumatisme repetate – leziune de coafa – capul
humeral este ascensionat, nu mai este centrat la nivelul glenei
- Cea primitiva (rara 5 %) apare cu capul humeral centrat la
nivelul glenei (tendoanele coafei in general neafectate)

secundara
conflictului sub-acromial
 Neurologic Osoase Inflamatorii Degenerativ Traumatic
Reumatice Std. conflict.
subacromial

Cauze Atingeri Nevralgii 1.Polimialgia

inflamatorii tronculare radicular reumatica
Parsonage- N.supra C5-C6-C7 ONACH 2. Artrite I. Conflictul - Fractura
Turner scapular septice Subacromial clavicula
- Tendinopatii
3. Milwauke (80%
Shoulder supraspinos +
TCLB)
B.Paget 4. SA -II a. Tendinita - Luxatia
Radiculo N.axilar Osteita 5. PR calcificata Acromio-
nevrita humerala - Bursita claviculara
inflamatorie calcifiacta

N. toracic Tumori 6. Artrite II b. - Fractura

lung epifizare metabolice -Capsulita ESH
primitive adeziva
-III. omartroza
 Atentie la dgn ≠
1. Polimialgia reumatica
- Varsta medie 60-70 ani
- Dureri centuri bilaterale
- Sdr.inflamator sistemic important (VSH, PCR)
- Proba clinica cu prednison
2. Artritele septice:
- Imunosupresivi (diabet, PR, droguri alcool)
- Cautam poarta de intrare
- Stafilococica/streptococica (90%)
- Rx=Normala
- Eco pentru ghidarea punctiei
3. Milwaukee shoulder:
- Femeie > 70 de ani
- Tumefactie acumulare lichidiana masiva
articulara, hemoragica
4. Forma rizomelica 20% din SA - frecvent afectat asimetric (diferit de PR) -
bursite acute, artrite acromio-claviculare)
asociaza entesopatii , manifestari extraarticulare (uveita anterioara,
insuficienta aortica, uretrita ne-gonococica) asociate genetic grupului de
histocomp HLA B 27

5. Debut PR
- Rx : eroziunile marginale, acumulari lichidiene periarticulare, bursite,
artrite acromioclaviculare).
- debut doar la nivelul umerilor diagnostic dificil la varstnic evolutia lenta.
- Simetricitatea durerilor, caracterul inflamator, redoarea matinala,
sdr.biologic ne orienteaza spre un debut de PR!!

6. Artitele microcristaline - condrocalcinoza

evolueaza in pusee mai ales la varstnic.
In timp - artrita severa cu deterioararea componentelor articulare.

7. NACH - idiopatica (post corticoterapie prelungita, etanolici, dislipidemici)

- secundara (posttraumatica fracturi cu alterarea vascularizatiei locale)
 Neurologic Osoase Inflamatorii Degenerativ Traumatic
Reumatice Conflictul
Subacromial

Cauze Atingeri Nevralgii Stadii

inflamatorii tronculare radicular
Parsonage- N.supra C5-C6-C7 ONACH PR - Fractura
Turner scapular I. Tendinopatii clavicula
(80%
supraspinos +
TCLB)
B.Paget SA II.a. Tendinita - Luxatia
Radiculo N.axilar Osteita Artrite calcificata Acromio-
nevrita humerala septice - Bursita claviculara
inflamatorie calcifiacta

N. toracic Tumori Artrite IIb. Capsulita - Fractura

lung epifizare metabolice adeziva ESH
primitive III. Omartroza
• Motor:
Atingeri Radiculare
- Ridicator al omoplatului + C4
lateroflexor si rotator cervical • Senzitiv
Inerv: C3, C4, C5

Atentie!! Mm. Romboizi – adductor si elevator

al omoplatului (basculeaza omoplatul)
Inerv: N. Dorsal Scapular - C5 !!
 C5
• Motor:
- Deltoid- Abductor principal +
rotatorext/int
Senzitiv
- Rotund mic – Rot. Ext
(N. Axilar C5-C6)
- ROT deltoidian
Motor:
- Coracobrahial – F+add brat C6
- Biceps brahial – F cot,
antepulsie brat, Add brat, Supin
antebrat
Senzitiv
Inerv: Musculocutan C5-C6
- Ext. lung/scurt radial carp
(n.radial)
- Sub-scapular
Refl: Bicipital +brahioradial
Motor: C7
- Triceps- Ext cot, retropulsie
brat, ADD brat (N.radial)
- Mic pectoral- coboara +
antepulsie scapula (Npectoral Senzitiv
medial)
- Extensori degete IFP-IFD (N
radial)
Refl: tricipital
 C8
Motor:
- Flexori degete:
Superficiali IFP – N median
Senzitiv
Profunzi IFD- N median (2-3),
N cubital (4-5)
- Flexor ulnar carp FUC –
N cubital
- Reflex: cubito-pronator
carpian (flexor degete)
 Umarul neurologic-
leziuni: periferice/centrale
A. Atingeri Tronculare - microtraumatisme repetate, activitati sportive:
- N. Suprascapular C5-C6
- N. Axilar C5- C6
- N. toracic lung C5- C7
B. Atingeri plex brahial
- Sdr. Parsonage-Turner
C. Radacini:
- Radiculite C5-C6-C7
D. Inflamatorii:
- Radiculonevrite inflamatorii Acute (amiotofii m.a. fosele spinoase)
E. Jonctiune nerv-muschi:
- Miastenie
F. Muschi:
- Miopatii (FSH)
G.Centrale: Subluxatia S-H la Hemiplegic, Parkinson, SLA, etc…
 Clinica umarului “neurologic”

1. Subiectiv:
- durere, cu caracter neuropat (arsura, parestezii)
- Fatigabilitate
- slabiciune musculara
- amiotofii (uneori rapid instalate)
- Inabilitate (deficite cumulate-motorii, senzoriale,proprioceptive…)

2. Interogatoriu precis: circumstantele aparitiei durerii, tipul de activitate,

sportiva…

3. Semne obiective de afectare neurologica:

- Deficit motor / senzitiv sistematizat: (troncular/radicular/plexal)
- Amiotrofii (fose spinoase), extinse in cele radiculare, centrale sau mixte
- Modificari ROT (C5, C6, C7) in afectarile radiculare
 A. Atingeri tronculare:
1. Nervul Suprascapular C5- C6
- din Tr. primar sup. (C5-C6)
Traseu:
1. sub ligamentul scapular transvers
superior:
- in fosa supraspinoasa,
- inerveaza muschiul supraspinos.

2. sub ligamentul scapular transvers

inferior
- in fosa infraspinoasa
- inerveaza muschiul infraspinos

- ram cutanat pt capsula posterioara a

artic gleno-humerale
asigura sensibilitatea proprioceptiva la
nivelul articulatiei glenohumerale si
acromioclaviculare
 Cauze:
1. Abd. /add. repetate (voley, tenis, sulita)
2. Chist burelet glenoidian postero-inferior (secundar unei
instabilitati posterioare (prin solicitare excesiva-halterofili)
3. Dupa chirurgia umarului (reparare coafa…)
4. Fracturi omoplat sau ESH
5. Luxatia antero-interna umar
(frecvent afectat n.axilar, ulnar, radial..)
6. Calcificari, fibroze
(det Hipertofii la nivelul lig. Transvers superior)
• Initial: dureri “surde “, posterioare
accentuate nocturn

• Ulterior dureri ↑↑ (determinate de

rupturi tendinoase, dezechilibre
musculare )
In FINAL: apare un conflict sub-acromial
1. La nivel lig. Superior:
- paralizie supra+ infraspinos
- deficit de abductie primele grade
- rot externa
testingul izometric-perna sub axila)
Atentie: amiotrofia supraspinoasa mult
timp ascunsa de relieful m. trapez
2. Lez mai jos
- doar hipotrofie infraspinos cu deficit de
rot externa +add. contrata
 Atingeri tronculare: N. suprascapular
1. lez. Superioara- amiotrofie 2. Lez Inferioara – amiotrofie
supra+infraspinoasa infraspinoasa, deltoid
integru
Hipotrofie Fosa infraspinoasa
• Evolutie cronica (dgn tardiv cand apare amiotrofia sportivul sesizeaza
tardiv lipsa de forta (scade performanta!!)

• EMG:
- Confima atingerea neurogena periferica si arata sediul leziunii :
- Respectarea deltoidului – n.axilar
- Elimina radiculopatia C5- C6

- Arata primele semne de reinervare si orienteaza programul de

reeducare functionala

- Indispensabil in cazul indicatiei chirurgicale (alaturi de RMN)

 Tratament
• Std. Acut:
- Repaus articular
- Corticoterapie 6-7 zile (La orice Neuropatie acuta!)
- La 3 sapt infiltratie cu prep. Cortizonic

- Ulterior: reeducare musculara (izometrica)

- Mobilizari progresive (promovare ROM mai ale Rot Ext.)
stabilizarea omoplatului
- Reeducare proprioceptiva

Tratamentul chirurgical- dupa 3 luni:

- Neuroliza nerv (sectionare lig scapular ) clasic sau artroscopic
A. Atingeri tronculare:
2. Nervul Axilar C5- C6
Origine:
- Fasc. Poster plex brahial
- Strabate patrulaterul
Humero-Birondo-Tricipital
(Velpeau)
- Ocoleste posterior col
chirurgical (impreuna cu
a.circumflexa posterioaraa).
Inerveaza:
Motor:
- M.deltoid (ram ant.)
- M. Rotund mic (ram post.)
Senzitiv :
- tegument portiune infer.
Deltoid (n. cutanat brahial
superior lateral)
Cauze:
- Compresie in patrulaterul Velpeau la miscari repetitive-ABD
rot. Ext)
- Luxatie anterointerna
- Fractura cu deplasare col chirurgical (asoc lez.suprascapular,
radial, musculocutan)

Clinic:
- Tulb de sensibilitate tip hipoestezie postero-extern

- Amiotrofie marcata (deltoid-reg anter-testing muscular)

Amiotrofie deltoid – predominant
fasciculul anterior!
 Paraclinic
1. Rx: normale
- Se efetueaza in orice traumatism (fractura, luxatie, etc…)
- Pot arata modificari degenerative (osteofite marginea
glenoidala inferioara)
2. Ecografia MSK:
- Dificil de vizualizat (n. profund)

3. Eco Doppler:
- poate arata perturbari de flux la nivelul a.circumflexe
posterioare in dinamica:
Abd. Brat +Rot externa = micsoreasa spatiul Velpeau

- poate fi un semn indirect de compresie si a n. axilar

EMG:
- confirma denervarea musculara (m.a la nivelul m. rotund mic
(m.supraspinos N ≠ Radiculita C5)

RMN:
- Examenul cel mai important
- Precoce apare edem difuz m.rotund mic +/- deltoid
(Hipersemnal T2)
- Chist compresiv paraglenoidian inferior
- Exclude alte posibile etiologii (integritatea coafei rotatorilor)

Angio-RM- ocluzie unilaterala dinamica a.circumflexa

 Tratament
• Conservator minim 3-4 luni
- Repaus sportiv
- Reeducare progresiva insistand pe abd + rot ext
- Reechilibrarea sinergiei agonist-antagonist la nivelul coafei
rotatorilor

Daca Nu exista ameliorare clinica si electrica dupa 4 - 6 luni

explorare chirurgicala:

- Nevrom voluminos martor al leziunii nervoase (in cazurile

posttraumatice)
 A. 3. Nervul Toracic lung C5-C6-C7
• Trunchiul nervului coboara oblic, posterior de plexul Brahial
pe partea antero-laterala torace
• Inerveaza m. marele dintat (serratus anterior)
• Rol in stabilizarea omoplatului (il fixeaza pe cusca toracica)
• Permite alunecarea lat-externa a omoplatului cu antepulsia
umarului favorizand astfel abductia bratului

Cauze:
- traumatisme repetate sportive (volei)
- “a frigore” (amiotrofie izolata)
- In sdr. Parsonnage-Turner (amiotrofie generalizata)
Clinic:
- Imposibila abd +antepulsia>90°
- “dezlipirea” marginii interne si a
varf omoplatului

Basculare anterioara secundara

fara sa mai poata ascensiona

Testing muscular:
- Pacientul impinge peretele cu
bratele in anteflexie la 90°
Apare “dezlipirea” omoplatului de
cusca toracica
winging of scapula
 Atingeri Plex Brahial
Sdr. Parsonnage-Turner –Brachial Neuritis
• Afectare inflamatorie acuta tip neurogen (ff din Tr.Post-Sup.)
• Clinic:
- Durere +++ nocturna, iradiaza unilateral nesistematizat mb super timp
de 7-10zile care NU cedeaza la AINS sau analgetice
- dgn ≠ radiculopatia cervicala, polimialgie, bursita ac. capsulita..
- Ulterior durerea dispare spontan DAR APARE:
Deficit motor brusc instalat flasc (umar, brat) +/- scapula alata
(m. supraspinos, deltoid + dintat)
In faza precoce: prednison 1mg/kg/zi – 10 zile
Dureaza 1-2 ani dar recuperabil cvasicomplet!!
- FF. favorizanti: infectie virala, chirurgie, vaccinari…
EMG:
- semne de denervare la nivelul mm. afectati
- axonopatie cu degenerare Walleriana
 Brachial Neuritis

The patient is a 43-year-old farmer, shown

6 months after presenting with severe right
shoulder pain and weakness.
Note :
severe wasting of the right infraspinatus
and deltoid and winging of the scapula.!!
 N.Suprascapular N. Axilar N toracic lung Parsonage - Turner
C5-C6 C5-C6 C5- C6-C7

Abd-add Abd-add Traumatisme Afectare

Chist FR. ESH repetate inflamatorie acuta
FR. ESH Luxatie ant-int A frigore dupa infectii virale,
Luxatie ant-int vaccinuri…

Dureri posterioare Dureri posterioare Dueri omoplat Durere+++

Test-perna sub axila (mg.interna) Inflamatorie
Amiotrofie supra- Amiotrofie deltoid Test - impinge Deficit motor
infraspinos (fascicul anterior) peretele brusc-intins

EMG: EMG: EMG:

Respecta deltoidul Supraspinos N Denervare mm
Elimina C5-C6 Elimina C5- C6 afectati:
M supraspinos M deltoid afectat supraspinos deltoid
afectat M rotund mic afectat dintat
 Neurologic Osoase Inflamatorii Degenerativ Traumatic
Reumatice Conflictul
Subacromia

Cauze Atingeri Nevralgii Polimialgia

inflamatorii tronculare radicular reumatica
Parsonage- N.supra C5-C6-C7 ONACH PR I - Tendinopatii - 1. Fractura
Turner scapular (80% clavicula
supraspinos +
Milwauke TCLB)
Shoulder
B.Paget SA II.a. Tendinita -2. Luxatia
Radiculo N.axilar Osteita Artrite calcificata Acromio-
nevrita humerala septice - Bursita claviculara
inflamatorie calcifiacta

N. toracic Tumori Artrite II.b. Capsulita -3. Fractura

lung epifizare metabolice adeziva ESH
primitive III, Omartroza
 Umarul post-traumatic
1. Fractura de clavicula
- mec. Indirect prin cadere pe umar
- Localizarea 75% in 1/3 medie
- Fragmetul medial ascensioneaza de catre m. SCM, cel distal
fiind tractionat in jos
- Tratament ortopedic 3 saptamani
- Complicatii: absenta consolidarii (pseudartroza) – sepsis
- Calus vicios – este bine tolerat
- Daca este lezat lig. Coraco-clavicular- instabiliatate cu luxatie
acromio-claviculara
2. Luxatia acromio-claviculara-la sportivi benigna
- Indirect prin cadere pe umar (judo)- semnul “clapei de pian”
- Dgn Rx + ecografic
Semnul “clapei de pian”
Luxatia acromio-claviculara

Semnul clapei
de pian
Luxatia acromio-claviculara
3. FRACTURA EXTREMITATE SUPERIOARA Humerus (ESH)
• Mecanism indirect la varstnic pe fond de OP
• Echimoza apare in 24h
• frecvent la nivel colului chirurugical in urma caderilor cu
sprijin pe mana sau cot

in 2 timpi:
• in primul timp humerusul este ascensionat pana la nivelul
coafei rotatorilor - ulterior pana la nivelul acromionului.
Impactul dintre acromion si EHS este favorizat de terenul
osteoporotic la varsta a IIIa, astfel colul chirurgical cedeaza

• Consolidare lenta (6 saptamani)

• Recuperarea lenta (6 saptamani)
 Complicatii:
Imediate:
- Lezare N. Axilar (30%)
- ruptura coafa rotatori prin smulgere
trohiter
- Vasculare (rare)
Tardive:
- Deplasarea fragmentelor- trat ortop
- AND, calus vicios (reducere imperf.)
- NACF - lez a. circumflexe (sau dupa
corticoterapie prelungita)
- redoare articulara – frecvent
Tratament:
- ortop. Imobil in esarfa Dujarieire
- Pe timpul imobilizarii pacientul

Evita Rotatia Externa!

REABILITAREA COTULUI
A. Degenerativ:
1. Periarticular
- Epicondilite laterala/mediala
- Ruptura LCU
- Bursita olecraniana
2. Artroza, hemartroza…
B. Entrapment
- Neuropatia cubitala NUC - Cubital Tunnel Syndrome
- Sdr. pronator + Sdr. Interosos anterior SIA – N. Median
- Sdr. Supinatorului - N. interosos posterior NIP – N radial
C. Posttraumatic
- Fractura intercondiliana
- Luxatia de cot
- Redoarea de cot
 Lateral elbow pain
• – the most common site of pain:
- Tennis elbow
- Referred pain from the spine (cervical and upper thoracic)
- Sinovita artic radiohumerale, bursitis
- Osteocondritis dissecans (capitellum/radius)- secundar unor
microtaraumatisme repetitive la nivel MS dominant – iscemie
locala
Frecvente Mai rare De avut in vedere
Tendinopatia extensori Synovitis a.radiohumerala Osteocondrita disecans capitellum

Durere referita Bursita≠tend.extensori -rara la nivel cotului

(ultrasunet)
- Cervical Spine Compresie NIP -la sportivii adolescenti aruncatori
- Superior thoracic spine (entrapment – Radial tunel Dgn CT sau IRM arata capitellum
- Myo-fascial syndrome) deformat
 Lateral elbow tendinopathy
(lateral elbow pain)
- Sensibilitate punctiforma (insertia ERC
scurt/lung)
- Durere de tip mechanic la anumite miscari sau in
activitatile cotidiene
- Uneori capata caracter inflamator
- tesut bogat in Fbl. ↑ fibre nociceptive (explica
de ce sunt “asa de dureroase”
- durerea agravata la punerea in tensiune a
ERCscurt (cot extins,antebrat pronat)
- Test grip force
- Testul Cozen +
- Dgn ≠ : Entrapment ram interosos posterior a n.
radial - NIP - sdr. Motor
- sdr parestezic- alte structure neuro- vasculare
 Rx / Ecografie

- Gradul de deteriorare al tendonului, ligamentului

- Prezenta unei bursite
- Neovascularizatia cu ajutorul Eco Doppler (microscopic apar fibroblasti
inconjurate de vase process denumit angiofibroblastic Hiperplazia)
 Tratament
- Atele corectoare, taping
- Analgetice: orale, locale
- Infiltratia cu corticoid/xilina (f .bune efectuate in prima luna)
- TENS, ESWT, UUS, laser
- Corectarea deficientelor de lant cinematic (tonifiere ext pumn
izom,excentrica, coordonare
- In coturi f.dureroase initial ex izom cu incarcare usoara (asistate de taping)
cu ↑ progresiva a sarcinii si miscari complexe concentrice, excentrice)
- Terapie manuala: frictiuni transversal la nivel lezional
- Mill’s manipulation (miscari cu amplitudine mica si viteza mare)
- Masaj myofascial
- Trigger points se asociaza cu scurtarea mm. extensori antebrat
(brahioradial, ERC lung, scurt Ext. Degete, EUC)-se pot ameliora la
presiune digitala!
- Ionoforeza
 Medial Elbow pain
2 mari categorii de pacienti:
A. Durere + activitate excesiva a flexorilor pumnului
(echivalentul medial al tendinopatiei extensorilor)
Implicate:
- Pronator teres + flexor grup
B. Durere legata de miscarea de aruncare (apare un stress in
valg deteriorand in timp lig. Colateral medial – portiunea
anterioara oblica)
Apare o instabiliatate in valg → o diformitate ce fixeaza
articulatia in flexie
In timp - Impingement olecranon spre fosa olecraniana –
sinovita!
Apare frecvent la adolescentii aruncatori – cu afectarea epicondil
medial – epifizita (durere + tumefactie)
 Medial Elbow Pain

Frecvente Mai rare De avut in vedere

Tendinopatia Ulnar neuritis Durerea referita
flexori/pronatori
Leziunile lig. Colateral La copii – adolescenti:
medial: - Avulsia-fractura
- Acuta epicondil medial
- Cronica - Apofizita -epifizita
Epicondilita mediala (epitrohleita)

- De 3-7 ori mai rara

- M.rotund pronator + FRC
- Poate sa coexiste si o ruptura LCU
- Atentie si neuropatie cubitala
(poate sa coexiste!!! – EMG)
- Clinic: durere la flexia pumn, cu
pronatie
- Ultrasunetul- f util:
- aspect de tendinoza, rupturi partiale-
(arii hipoecogene), semnal Dopller!
- Tratament – acelasi
- Atentie la infiltr cu corticoid !
Ecografia
 Leziunile LCU
• Rezultatul suprasolicitarilor cotului in valg la aruncatori!
A. Dupa traumatisme repetate- efortul de aruncare duce la
microrupturi repetate cu calcificari ulterioare, microrupturi.
- Tardiv ruptura totala!
- Si in acest caz poate apare tractionare cu subluxare N. Ulnar
secundara laxitatii a articulatiei radio-cubitale!!
B. Poate fi acuta- se aude un pocnet!
- Cotul apare fixat intr-un flexum de 5-7grade (contracture
- de aparare flexori!!)
- Sinovita –tumefactie articulara
• Rx, eco, RMN
• Tratament – cele partiale conservator: - orteza + KT musculatura
medial (flexori-pronatori), taping. Uneori reconstructive LCU
 Ruptura LCU – dezinsertia acestuia de pe
procesul coronoid al ulnei (PCU) cu edem local ˟
 Ulnar Nerve Entrapment at the Elbow
(Cubital Tunnel Syndrome)
- a doua neuropatie de entrapment la nivelul MS ca frecventa
- predomina tulburarile motorii (fata de STC)
- semiologie determinata de anatomia nv cubital !
- toate ramurile importante iau nastere sub cot, deci compresia
la acest nivel (flexia, sprijin pe cot) determina:
- paralizia totala la toti muschii inervati de cubital de la antebrat
si mana
- grifa cubitala (FUC, flexor profund deget IV,V- fasc. Medial,
mm.intrinseci ai maini
- tulb de prehensiune
- Lez. Cubital nu produce tulb. Sensib. Port. mediala antebrat
(acest teritoriu fiind inervat de N.cutanat antebrahial medial
care se desprinde direct din fas. Medial al plex.brachial!!!
- semnul Tinnel-percutia nv in regiunea retroepicondiliana
- dureri + parestezii ultimele 2 degete
- tulb trofice/vasomotorii –retractura aponevroza palmara
- tulb de sensibilitate, fata palmara si dorsala degete 4 si 5,
partea cubitala a mainii pana deasupra pumnului
Studiile EMG diferentiaza Neuropatia Cubitala (NUC)
de alte diagnostice:
Radiculopatia C8-T1 / plexopatie trunchi inferior al
plexului brahial (cel mai important!!)
- viteze de conducere la niv cotului N
- apar denervari in mm neinervati de cubital
(opozant police, flexor lung police, extensor indice)
→ compresia este mai sus fiind implicati alti nervi
desi radacinile sunt acelasi
- Primul muschi interosos dorsal este cel cu
probilitatea cea mai mare de a fi afectat in NUC!!
- Ceilalti (Abd. Deget V, FUC) mai putini afectati.
 Tratament Cubital Tunel Syndrom
Conservator:
- prevenirea flexiei prelungite sau repetate
- posturare cu atela de extensie
- Amortizoare plasate posteromedian pt a evita
compresia (statul la calculator)
Daca nu s-a ameliorat clinic / EMG in 2- 3 luni:
- transpozitie de nerv
- deblocarea fasciei la niv capetelor gemene ale FUC

Factori de risc:
- fumatul reduce satisfactia pacientului dupa operatie.
 Posterior Elbow Pain
Bursita olecraniana
Cauze:
Traumatisme directe repetate
- jucatorii de basket
- Student’s elbow
contuzii simple
hemoragice
- Semne Inflamatorii:
locale
generale
- Infectioase – Stafilococ Auriu
- Bursitele recurente – excizie
chirurgicala!!!
 2. Nervul median
Ligam.
Struthers
Poate fi comprimat la niv antebratului:

a. Sdr. de pronator
- Trece printre cele doua capete ale m.
rotund pronator
- Aponevroza bicipitala

b. Sdr. De N. interosos anterior NIA:

- Trece prin arcul fibros format de m.
flexor superficial al degetelor FSD
- poate fi lezat:
- flexiei -pronatiei repetate a
antebratului
- fracturii de cot sau antebrat
 a. Sdr. Pronator
Clinic
- dureri / paresterii primele 3 degete
- ≈ STC (in STC durere nocturna)
- In sdr. Pronator - tulb de sensibilitatea deasupra eminentei tenare care nu
apare in STC (decat tardiv)
Teste de provocare a durerii:
a. manevre clinice ce sugereaza sdr. Pronator
- pronatia antebratului cu rezistenta, cu pumnul aflat in flexie (pentru
relaxarea FSD)
- compresia directa pe marginea superioara a pronatorului cu antebratul
in maxima supinatie iar pumnul in pozitie neutra!
Atentie!
daca simptomele apar si la flexia contrata a degetului III-medius- pot sugera
o compresie si la nivelul arcadei proximale a FSD
b. manevre clinice pt alte entitati ce pot mima sdr. pronator!
- flexia antebratului / brat impotriva unei rezistente in intervalul de flexie
120grd-135grd sugereaza o compresie a nerv median la nivelul lig lui
Struthers
- durerea la flexia si pronatia cotului, cu rezistenta - compresie la nivelul
arcadei bicipitale!!

EMG:
- studiile electromiografice-amplitudini sensitive scazute
- examinarea cu acul : arata o denervare in mm inervati de nv median cu
exceptia m rotund pronator
- amplitudinea PAUM in abductor scurt police este scazuta
- tratament- conservator
 b. Sdr. de Nerv Interosos
Anterior - NIA

Sdr. motor pur - Clinic:

- Deficit motor FLP, FPD (partea laterala) la
nivelul indexului, si patrat pronator
- scade flexia a IF police si IF index-medius
(evaluare prin semnul "OK“)
- slabire m. rotund pronator mai putin
evident, mai slab afectat
- testare prono-supinatia cu cotul flectat
- fara tulb de sensibilitate
- studii de conducere nervoasa N
Examinarea cu ac:
- in mm afectati-abductor scurt si opozant
scurt
- examen cu ac a mm inervati de NIA
 3. N. Radial
Traiect: strabate tunelul radialului spre colul
radiusului si deasupra capului radiusului se
imparte in 2 ramuri:

a. Superficial – senzitiva care se culca pe

ext.radial al carp ERC sub BR, Clinic:
• cheiralgia parestezica (dureri + parestezii
fata anter antebrat + fata dorsala mana si
primele 3 degete - police, prima falanga
index, ½ laterala a primei falange medius)

b. Profunda – motorie n.interosos posterior

NIP = Compresia sdr. supinatorului
- incarcerarea in arcada lui Frohse
- alcatuita din portiunea proximala a
muschiului supinator
 Clinica NIP – Sdr. motor pur
- Debut insidios
- fara tulb. de sensibilitate!

- Deficit Ext. pumn si degete - mm.Ext (EUC,ECD,ED5) Abd (police L-s),

Ext.popriu index
- La Extensia de pumn activa, apare deviatia dorso-radiala !!!
(este consecinta prezervarii mm.ext radiali ai pumnului si slabirea EUC si ECD)
- nu face extensia cubitala a carpului (prin EUC)

- nu ridica degetele din MCF incepand cu degetul V

- mana cazuta + primele 3 degete
- MM brahioradial = Normal
- Conducerea nervoasa la niv Ext. indexului ↓
1. EMG and Nerves Conduction:
- Determina localizarea leziunii
- Ajuta clinicianul in urmarirea leziunii in timp
- Poate sa nu fie + in primele 3-6 saptamani
- In NIP arata precis sediul compresiei (de obicei Nu se repeta)

2. Ultrasonografia:
- Arata localizarea, extensia si tipul leziunii (lez completa, dilacerari,
neuroame, etc…)
- Hipoecogenitatea arata un posibil “edem axonal”

Tratament NIP - idiopatica:

- evita miscarea de pronosupinatie + imobilizare atela + AINS
- duc la o rezolvare in peste 80% din cazuri
- simptomele agravate - la 2-3 luni, se intervine chirurgical-recuperarea
este peste 90%.!!
 1. Sdr. Pronator
2. Nv. Interosos
Anterior - Motor

1. Cheiralgia
parestezica NUC - Motor
2. Nv.interosos post
sdr. Supinatorului -
Motor
FRACTURA PALETA HUMERALA -intercondiliana
cea mai frecventa!!
- Secundara unui traumatism la varstnic (minor) sau la tanar
sportiv (violent) prin mecanism direct.
- Consolidarea se face in 45 zile
- Complicatii neuro-vasculare (acuta)
- Complicatia tardiva redutabila este - redoarea de cot
(montajele utilizate de ortopezi trebuie sa permita
mobilizarea precoce astfel incat sa previna aceasta
complicatie)
- pseudartoza - prin demontaj
- sd. de loja, sepsis, cicatrizare defectuasa,
- calus vicios (tardiv)
Tratamentul este intotdeauna chirurgical.
 LUXATIA DE COT
Este mai putin frecventa decat luxatia de umar.
Luxatia este intotdeauna posterioara, se insoteste de:
- fractura coronoidei (aceasta trece in spatele paletei humerale)
- Fractura de cap radial
- Complicatia vasculara (absenta pulsului radial distal- reducere
urgenta – cotul flectat la 45⁰ se stabilizeaza humerusul si se
tractioneaza in axul antebratului
- Interventie daca pulsul nu reapare!!!
Postreducere:
- Control Rx (uneori arata un fragment ‘blocat’ in articulatie!!)
- Verificarea integritatii ligamentelor colaterale (fract.
Coronoida)
 Complicatii si tratament
Complicatiile tardive:
- Se pierde extensia dupa perioade lungi de imobilizare
- Poate conduce la redoare de cot (se incearca inceperea
imediata a mobilizarii blande)
- Instabilitate (mai ales in lez ligg colaterale)
- Osificari heterotope (admin AINS pe termen lung previne)
Tratamentul consta in:
- 8 zile imobilizare in atela
- urmat de reabilitare intensa
Daca se reluxeaza inseamna ca cele 2 ligamente (interne si
externe) sunt lezate - confirmare ecografica
- in aceasta situatie va fi imobilizat 3 sapt/reconstructive lig.
 Redoarea de cot
- Este de origine inta si extra articulara sau mixta.
- Intraarticulara: corp starin, fragment osos, calus, montaj.
- Extraarticular: retractie capsulara, musculara (m.biceps), fuziune
osoasa (osteom)
- Exista 3 sectoare de mobilitate pt Flexia / Extensia cot.
- Minimul de mobilitate trebuie sa fie 60-100grd;
- Functional 30-100grd,
- De lux 0-120grd.
- Pentru miscarea de prono-supinatie 50grd-50grd.
 REABILITAREA COTULUI

Etapa de reabilitare precoce - se incepe din perioada imobilizarii.

Obiective:
- Mentinerea / redobandirea troficitatii tesuturilor
- Posturare decliva
- Aplicarea de unde electro-magnetice de inalta frecventa pulsate
(DIAPULSE)
- grabesc consolidarea fracturii, cresc circulatia locala, creste resorbtia
eventualelor hematoame, scade contracturile musculare si aderentele
capsulo-ligamentare; previne redoarea
- favorizarea intoarcerii venoase, indepartarea edemului (masaj,
angiomat)
- Mentinerea mobilitatii articulatiilor neafectate: mobilizarea articulatiilor
invecinate (artic. umar, pumn, degete) indiferent de tipul de imobilizare
ortopedica. In cazul artic. pumn sunt permise F, E si deviatiile ulnara si
radiala, sunt interzise prono-supinatiile.
 Etapa post-imobilizare
• sa ne asiguram ca nu exista obstacol osos (osteom, calus exuberant, miozite
calcare)
• contraindicate mobilizarile pasive si tractiunile, mai ales pt miscarile de F si E
- pot determina inflamatie, rupturi periarticulare
• Se incepe cu reabilitarea globala a.i sa fie reincadrata artic. cotului in lantul
cinematic al MS.
• Ulterior se vor initia exercitii analitice si HKT (apa la 36grd)
• Se va incerca facilitarea Flexiei (cel mai important obiectiv din punct de
vedere functional).
• Obiectivele reabilitarii:
• Combaterea durerii- durerea la nivelul cotului este importanta, capsula artic.
fiind foarte bogata in receptori senzitivi; de aceea durerea apare mai ales la
mobilizarea capsulei.
REABILITARE

PUMN - MANA
Functiile mainii:
- Prehensiunea
- functia de cunoastere a mediului adaptarea la acesta
(sensibilitatea termica, dureroasa, tactila fina-epicritica,
grosiera, etc)
- formata din lanturi cinematice poli-articulare independente
ce pornesc din zona de stabilitate articulara a pumnului.
- Mobilizarea diferitelor segmente depinde de 2 categorii de
grupe musculare:
- musculatura intrinseca pt solicitarile de finete
- musculatura extrinseca pt solicitarile de forta
Este o structura complexa dpv anatomic si functional (reflectand
biomecanica), avand o importanta arie de proiectie corticala
senzitiva si motorie.
Rezulta: importanta si complexitatea reabilitarii acestui segment

Reabilitarea mainii presupune in primul rand un efort de echipa

Rolul medicului de reabilitare este acela de a:

- evalua pacientul sub toate aspectele (in primul rand evaluarea
restantului functional)
- de a prescrie si ulterior de a coordona tratamentul specific de
reabilitare (proceduri fizicale, exercitiile terapeutice specifice,
terapia ocupationala, specialisti ortotici, etc...)
 Patologie pumn - mana
A. Afectarea degenerativa tendoane:
- Tendinita FUC
- Tendinita FRC
- Tenosinovita de Quervain
- Sdr. De intersectie (incrucisare) – LAP / SEP
- Rizartroza
- Nevrita Radiala Wartenberg
B. Posttraumatice:
- Fractura EDR
- Fractura de scafoid
- B. Kienbock
C. Sdr. Entrapment:
- STC
- Sdr. Entrapment cubital (GUYON)
D. Afectiuni postraumatice tendoane flexori /extensori
 TENDINITE - Triada clinica:
- Dureri la palparea tendonului spre insertie
- Dureri la punerea in tensiune a tendonului (pasiv)
- Dureri la contractia contrata

1. Tendinita FUC:
- Microtraumatisme repetate (tenis..)
- Pisiformul inglobat in FUC – sdr.pisiform
- Durere fata palmara ulnara
- Edem
- Orteza
- AINS
- Fizioterapie
2. Tendinita FRC:
- Trece printr-un tunel pe sub lig tranvers al carp
- Intre trapez si scafoid
- Durere la extensia pasiva a pumnului
- Durere la flexia pumn contrata +inclinare radiala
- +/ - tumefactia regiunii anterioare a pumnului
Tratament:
- Ain locale + per os
- Infiltratii (1-3)
- Ultrasunet
- Crioterapie
 3. De Quervain
Syndrome

Sdr. descoperit in 1895 de un chirurg elvetian (asistentul lui Kocher)

- Apar dureri de tip idiopatic la nivelul stiloidei radiale ce iradiaza
distal la nivelul tendoanelor :
- M. Lung Abductor Police - LAP
- M. Scurt Extensor Police - SEP
- Inervati de NIP –ram profund din n.radial
- Durerea este reprodusa la palpare
- sau extensia police cu IF flectata contrata
(test Finkelstein)
- Hiperflexia pumn cu Abd. contrata a police
 Ecografia
• Imagine rapida neinvaziva
a compartim I
• Arata septul dintre cele 2
tendoane
• Acumulare lichidiana la
acest nivel = tenosinovita
• Eco Dopller arata gradul
de inflamatie la acest
nivel
• Stabileste cronologia
• Orienteaza tratamentul
 Dgn. ≠

4. Sdr. De intersectie (de incrucisare) ale acelorasi 2 tendoane (LAP+SEP),

dar mult mai sus (4-5 cm proximal fata de stiloida radiala), peste:
- Lungul + scurtul extensor radial al carpului – ERC L si Sc.
- Determina o inflamare bursala a ultimelor 2 tendoane radialae (ERC L si
Sc)
- Durerea este localizata mai sus (4-5 cm) insotita de crepitatii
5. Rizartroza – artic trapezo-metacarpiana cracmente la mobilizare se face
Rx (arata modificari artrozice)
6. Nevrita radiala a lui Wartenberg – compresia ram senzitive superficiale a
n.radial de tendoanele LAP+SEP
- Insoteste frecvent tenosinovita de Quervain
- Durerea are caracter neuropat (arsuri, parestezii)
- Hiperpronatia antebratului – semnul TINEL
Nevrita radiala a lui Wartenberg
 Tratament – De Quervain
Conservator:
- AINS oral / local
- Ortezare – imobilizam doar artic MCF I nu IFP
- Rezultate pozitive in peste 80% din cazuri
- Infiltratii cu corticosteroizi
- Amelioreaza in prop de 70%
- Crioterapia scade inflamatia
- Electroterapia cu viza antalgica
- Tonifiere musculara “la rece”
Chirurgie:
- Primul compartiment
- Atentie la Nevrita radiala a lui Wartenberg (abordul e diferit)
 TRATAMENT
INFILTRTATIE CU PREPARAT CORTIZONIC / CHIRURGICAL
 Fractura EDR
• deplasare posterioara in 95% din cazuri (uneori reducerea
acestora fiind dificila din cauza cominutiei posterioare

Clinic: durere, impotenta functionala, deformare in dos de

furculita

Tratamentul - frecvent ortopedic:

- posturarea pumnului in grade diferite de flexie
- sa nu produca compresia n. median.
- uneori chirurgical (montarea a 2 brose epifizare in cruce).
 Complicatii fractura EDR
1. Calus vicios: frecvent in fracturile cu deplasare, in 2 zone:
- radio-carpiana poate determina o pierdere de forta
- radio-cubitala inferioara - poate afecta prono-supinatia prin incongruenta
suprafetelor articulare; in timp subluxatia radio-cubitala inferioara prin
slabirea ligamentului triunghiular.
2. Redoare articulara si artroza rara– factori favorizanti: imobilizarea
prelungita, calus vicios cu dezaxare, aderentele peri si intra-articulare.
3. Complicatii nervoase
- STC frecvent la femei (conditii preexistente favorizante) – pot apare direct
tulb. motorii
- Poate fi insotit de un sdr. AND
4. Rupturi tendinoase:
- leziunea EPH (hematom in teaca acestuia)
- maladia Dupuytren (fractura EDR determina retractura aponevrozei
palmare- edem prelungit, ischemie
 CRPS (distrofia simpatica reflexa,
algoneurodistrofia)

- mai multe teorii etiopatogenice:

- A. Informatii algogene de la nociceptorii locali, transmise pana la nivelul

ganglionilor spinali, corn posterior medular si neuroni intermediari cu
inducerea unei stimulari SNS eferent
- Determina vasoconstrictie cu ischemie vasculara secundara, care vor stimula
nociceptorii, mentinandu-se astfel un cerc vicios
- Ischemia determina OP localizata - imagine radiologica de “OP patata“

- B. Cresterea sensibilitatii receptorilor alfa-adrenergici pt catecolamine care

determina instalarea ischemiei regionale.
- Studii : existenta unor factori psiho-sociali care pot favoriza aparitia acestui
sindrom: instabilitate emotionala, depresia si anxietatea.
Exista 3 stadii de evolutie:
a. Stadiul precoce: primele 3 luni - durere (arsura, hiperestezie,
hipersensibilitate
- fenomene disproportionate fata de severitatea leziunii.
- tumefactie cu diminuarea ROM
- hiperhidroza (transpiratie excesiva), eritem, caldura locala.

b. Stadiul distrofic: 3luni-1 an - extremitatea rece, edematiata, tulburari

trofice cutanate (piele lucioasa)
- limitarea mobilitatii articulare

c. Stadiul atrofic: ˃ 1an - cutanat (piele palida, subtire,uscata)

- hipotrofii musculare
- contracturi ireversibile fibroase, segment nefunctional.
- modificarile Rx cu “OP patata” localizata la nivelul oaselor mici
- focare multiple de osteotransparenta diseminate
- Scintigrafic - Hcaptare radiotrasor radioactiv -zona interesata.
 Fracturile scafoidului
Mecanism: cadere in Hipoerextensie + deviere radiala
- Nu se prezinta imediat la medic
Simptomatologie:
- Durere pumn baza MCF I
- pierdere de forta flexori
- edem (prin sinovita reactiva)
- Dureri in tabachera!!
- Teste + (compresia axiala a policelui)
Rx –incidente speciale
Rx negativa- se imobilizeaza oricum pe o perioada de 12 zile
Se previn complicatiile (Necroza, pseudartroza..)
 Complicatii:
1. calus vicios, (nu pune probleme) interventia chirurgicala nu este
recomandata (dificila reaxarea scafoidului)
2. pseudartroza scafoidului (20%cazuri):
- fracturile netratate (trebuie imobilizata)
- imobilizarea insuficienta (minim 6 saptamani)
- fracturile instabile

3. Necroza avasculara:
- Deservit de o singura arteriola m.a.distal
- Daca fractura lezeaza aceasta artera f mica –se pierde aportul sangvin
- A pare Rx la cateva luni dupa traumatism!!!
4. Artroza in 90%cazuri, dureroasa la 90% pacienti in urmatorii 10 ani
- Se intervine chirurgical si ulterior se imobilizeaza 3 luni (rata de succes fiind
- 80%).
 Tratament
Fracturile stabile:
- Imobilizare 8 saptamani (se lasa libere artic. IF cu exceptia
policelui)
- Ulterior reevaluare clinic + Rx
- Absenta durerii la palpare sau la rotirea/angularea
pumnului:
- Fractura este consolidata – se poate intoarce la act.sportive

Fracturile instabile (angilate<15⁰, diastazis >5mm)

- Reducere cu fixare interna percutanata
 Entrapment la nivelul pumnului
Tunelul Guyon
STC- carpian - mai rara fata de STC peste lig transvers al
- cea mai frecv paralizie carpului)
intracanaliculara - loja Guyotn- medial-os pisiform si carligul
- delimitare in canal: osului cu carlig
- sup-lig transvers, - ant-expansiune fibroasa
- inf-scafoid si trapez - post-lig transvers al carpului
- lat-FRC
- medial- tendonul palmarului
lung, care trece peste retinacul
- de 2xmai frecv la femei
 STC – Senzitiv!
- parestezii (disestezii)
nocturne , prezente in
primele 3 degete
- se pot extinde pana la umar
- eminenta tenara protejata
ram palm cutan desprinde
proximala fata de tunel
- tulb motorii tardive:
Lombrical 1+2
Opozant police
Abductor scurt police
Flexor sc Pol - pars superficiala
Fb vegetative cu functie
vasomotorii si trofice.
Canalul Guyon:
Diviziunea nv cubital in cele 2 ramuri
terminale:
1. superficiala-senzitiva
- Fata palmara deg.4,5
2. Ram profund inerveaza:
- mm intrinseci ai mainii
Lombricalii-3 si 4
Opozant V
Abductor V mm.hipotenari
Flexor scurt v
- M adductorul policelui,
- M. flexor scurt police-pars profunda
 STC - Dgn. diferential
- afectarea medianului proximal ≠ sdr. Pronator (sdr. Motor
durerea nu este nocturna, parestezii deasupra eminentei tenare)
- radiculopatie C6-C7
- plexopatia brahiala
- polineuopatia- primara sau secundara (e bilaterala)
Exista si sdr. double crash- radiculopatie C6-C7+ compresie
nv median mai sensibil in canal!!
- anomalii senzoriale frecvent, dar sunt situatii cand apare direct
hipotrofie/atrofie tenara
EMG :
- confirmarea diagnosticului
- evaluarea gravitatii
- excluderea altor af neurologice
ECOGRAFIA:
 Guyon Cauze:
I. Tipul proximal – ambe ramuri
terminale
- Ciclisti, artroze, chist
- Fract. os cu carlig
II. Afectare ram. Profund:
- ingrosarea lig pisiform
- Fr. os cu carlig
- fracturi os pisiform,
III. Afectarea Ram superficiala:
- tormbangeita vaselor ulnare
- Anevrisme
IV. Afect distala motorie:
- NU afect mm proprii deg. V
- Afect mm mici dgn ≠ SLA!!
Atrofia mm hipotenare / Atrofia mm eminentei tenare
LEZIUNILE TENDOANELOR MAINII

- rupturi partiale
- sectionari complete
- uneori ruptura apare la zona de insertie pe os,
cu smulgeri de fragment osos.

- Este important sa cunoastem momentul optim

de incepere al reabilitarii medicale in functie
de tipul interventiei chirurgicale
Tendoanele flexorilor in zona pumnului
- sectionarea cu obiecte ascutite, taioase...
- pot afecta tendoanele flexorilor superficiali sau profunzi
- lezati frecvent n. median sau ulnar.
• In leziunile simple: masaj cu unguent, UUs pe tesut cicatriceal,
BG celulara pt cresterea circulatiei locale, KT activo-pasiva si
activa in apa, terapie ocupationala ce promoveaza
prehensiunea.
• In leziunile complicate- profunde (mai intinse)
- intereseaza mai multe tendoane (risc de complicatii septice),
- se dezvolta aderente intre tendoane sau intre tendoane si
tesuturile moi (piele).
Ex: pumnul se fixeaza in flexie ca si degetele, respecta
artic MCF. Astfel posturand Artic. MCF la 90˚ artic IFP
pot fi extinse.
Pe masura ce extindem MCF, degetele se flecteaza tot
mai puternic.
• In aceste conditii tratamentul se completeaza cu
miscari pasive de intindere la nivelul IFP cu MCF
fixate la diferite grade de flexie (se incepe cu MCF in
flexie maxima), pumnul in usoara extensie, cu
imobilizare corectoare in atela mulata in pozitia
castigata.
Lezarea tendoanelor flexorilor din zona palmara
si a degetelor proximal (zona tecilor)
- Suturarea tendoanelor are un prognostic rezervat pt functia
mainii
(extrem de dificila in teaca stransa, aderenta de tendon)
- Dupa interventie - tumefieri tendon cu necroza ischemica.
(uneori nici plastiile de tendon nu au rezultate mai bune)
- Aproape 70% din pacienti raman cu un deficit de flexie.
- Suturarea foarte precoce a acestor tendoane, sub 5 ore are un
prognostic mult mai bun in reabilitarea mainii.
- Imobilizarea postchirurgicala este de 3 saptamani
(orice mobilizare intempestiva sub aceastsa perioada este
periculoasa)
• In aceasta perioada de imobilizare este foarte
importanta :
- combaterea edemului, care ar putea deteriora
suturile.
- Din acest motiv, mana trebuie mentinuta in pozitie
ridicata, intr-o esarfa.
- Reabilitarea in aceste cazuri are ca obiectiv castigarea
mobilitatii pasive in articulatiile proximale MCF si IFP
in zona tecilor.
 TENDOANELE EXTENSORILOR MAINII
• Este mult mai rara lezarea tendoanelor extensorilor
decat cea a flexorilor
• mai putine probleme chirurgului, deoarece
• nu se retracta- cu exceptia ELP - si pot fi suturate cu
usurinta fara distrugeri mari de tesuturi)
• sunt superficiale - alt avantaj

Apar 2 situatii:
1. Ruptura tendon la nivelul falagei distale
2. Ruptura tendon la nivelul falangei a 2 a
1- Ruptura tendoanelor la nivelul falangei
distale (a-3a)
- apare in cazul unei flexii brutale
- uneori tendonul se smulge de pe insertie, antrenand
si avulsia unui fragment osos.
- tratamentul este conservator - imobilizare 5
saptamani in aparat ghipsat cu fereastra in zona
unghiala, cu posturare IFP in usoara flexie si IFD in
hiperextensie ("gat de lebada").
- Reabilitarea cuprinde metodele obisnuite.
- Vindecarea este totala.
2.Ruptura tendoanelor la nivelul falangei a 2-a
Clinic :
- apare o deformare in butoniera, cea de-a 2-a falanga este in
hiperflexie, iar falanga a 3-a se redreseaza in hiperextensie sub
actiunea tendonului ramas activ
- tratamentul este de obicei conservator-imobilizare timp de 5 sapt
(sau pana la obtinerea mobilitatii complete a IFD) in orteza care
va mentine IFP in extensie, iar IFD ramane liber pt a putea fi
mobilizat.
Reabilitarea in 2 etape:
- initial se va recupera F pt recuperarea prizelor de forta, deoarece
aderentele produse pe fata dorsala a degetelor pot afecta si
capacitatea de flexie si deci se recupereaza F;
- in a doua etapa se trece la recuperarea extensiei.
- ES fata dorsala
 Principii de reabilitare a mainii
Intotdeauna precoce:
- in vederea evitarii instalarii redorii, aderentelor tendinoase;
(se va mobiliza pielea pe toate planurile pt a rupe aceste
aderente - Flexia unei IPP necesita pana la 9 cm de piele;
flexia completa degete si pumn necesita 3 cm)
- Trebuie respectate axele si planurile fiziologice in vederea
conservarii convergentei degetelor
- Orice lucru intempestiv e interzis, existand riscul sa determine
compresii si ischemii locale, tractionari de planuri,
- exista riscul aparitiei AND!!
 Bilantul mainii posttraumatice
1. Durerea – multiple cauze:
- Inflamatorie (edem parti moi tenosinovite, septica,
- Osoasa (smulgeri fragmente osoase sau osteita!!))
- Neuropata (referita radiculara sau proiecata din vecinatate)
- Ischemica (compresiva neurologic sau vascular- arterial sau
flebitica de obicei superficiala)
- In context AND faza acuta
- Absenta miscarii cu redoare articulara
- Mecanica (miscare posibila dar dezaxata..)
 Evaluarea tesutului trofic-cutanat
Exista un cerc vicios:
- edem-lipsa de mobiliatate-fibroza-redoare-lipsa de mobilitate.
- Edemul este localizat pe fata dorsala a pumnului (locul de
trecere al venelor)
- pozitioneaza articulatia in extensie;
- exista risc mare de AND.
- Evaluarea cicatricilor: aderente, grosime
- Atentie! Cicatricile chirurgicale trebuie sa respecte pliurile de
flexie.
- Unghiile reprezinta expresia vascularizatiei degetului respectiv.
 Bilantul articular
• Se incepe evaluarea cu membul sanatoas, variabilitatea
individuala fiind foarte mare.
• Initial se face bilantul pasiv si ulterior activ
• in cazul fracturilor nu se va efectua bilantul pasiv!!
• Se verifica articulatiile vecine in vederea existentei
compensarii miscarilor articulare.
Important:
Evaluarea opozitiei policelui - fata de celelalte degete!!
- opozitie termino-terminala (OTT)
- termino-laterala (OTL) la nivelul falangei proximale sau distale
de la DII-DV.
- Se verifica forta opozitiilor (pensele T-T si T-L).
 Bilantul Muscular
• Evalueza alunecarea tendinoasa prin tecile tendinoase si forta
musculara.
• Forta musculara partiala/globala
• Muschii flexori sunt de 3 ori mai puternici decat muschii
extensori la nivelul mainii. Cicatrizarea tendinoasa este de
durata: un tendon F are o rezistenta normala la tractiune dupa 3
luni si jumatate, pe cand E dupa doar 2 luni
Evaluarea sensibilitatii la nivelul mainii – zonele mai importante:
• -pulpa policelui
• -partea radiala DII
• -pulpa DIII
• -marginea cubitala DV
 Reabilitare etapa de imobilizare
1. etapa de imobilizare in primele 48 de ore:
Obiective:
a. Combatere edem, aderentelor, cicatricelor intra / peri-articulare,(acestea
determ progn functional pe termen lung)
– crioterapie de 4x/zi!
- Pansamente compresive, elastice
- Posturare procliv (ridicarea mb. Afectat)
b. Combaterea durerii: antialgice, antialgice, vasodilatatoare, vitamine…in fctie
de posibilele etiologii ale durerii!!!
c. Combaterea retracturilor prin corectarea pozitiilor vicioase!!
Repaus total atat al zonei lezate precum si al zonelor invecinate!!
2. etapa de imobilizare dupa 48 ore:
• -ex active la nivelul articulatiilor libere, efectuate in pozitie decliva; foarte
important: mobilizari la nivelul articulatiilor cot si umar
• -masaj circulator in pozitie decliva
 2. Etapa post-imobilizare
Posturare decliva
• TermoT: parafina, saruri marine),bai calde sedative
• crioT pt combaterea edemului localizat
• Bai alterne si mobilizari active subacvale
• Masaj circulator in ordine antebrat-ulterior mana
• ET: UUS, ultrasonoforeza cu I f mare pana la 2,5W/cm2, TENS care
pregateste miscarile active ale degetelor
Combaterea edemului:
• - posturi de drenaj (tehnica Moberg:10 min mana pe umarul opus si cotul
lipit de corp, iar la fiecare 2 minute se va ridica complet MS cu contractii
izometrice intense timp de 5 min)
• -presoterapia
• -compresie cu benzi elastice dupa ce se postureaza mana in pozitie
decliva/procliva,10 min
• -masaj de drenaj limfatic
 KTT
• Mobilizari active - reguli generale:
• -mobilizari initial simple, ulterior contra-rezistenta la nivelul
pumnului,initial articulatiile neafectate; ordinea: F-E si apoi ABD-ADD
• -se incepe cu miscarile globale, ulterior analitice
• Daca dupa imobilizare, miscarea activa simpla este imposibila (prezenta
unor reflexe dureroase de cauze multiple) sau insuficienta in aplitudine se
poate apela la ES agonisti/antagonisti
• Daca apare durerea dupa procedurile de reabilitare, se recomanda scurte
perioade de imobilizare in orteza de repaus (lejera), de corectie.
• Utilizarea de atele- 2 tipuri:
• -atele dinamice, elastice care exercita o tractiune usoara in sensul miscarii
blocate si care permite miscarile active in sens opus
• - atele de repaus - pentru mentinerea pozitiei castigate
• Ulterior se poate recomanda si o atela de contentie pt a proteja o
articulatie nevindecata complet, fragila, in timpul activitatilor sportive sau
profesionale.
• Posturari si imobilizari pasive usoare, nedureroase a articulatiei cu redori
reziduale. Posturarile in flexie reduc circulatia locala, fiind destul de greu
de suportat, se pot realiza numai pe perioade scurte de 10-15min
• Tractiuni de decoaptare articulara care au pe langa efectul favorabil
asupra troficitatii cartilajului si actiune facilitatoare pt manevrele de
mobilizare pasiva
• Exercitii de prehensiune globala, police-degete; ulterior miscari din ce in
ce mai fine pt ameliorarea dexteritatii.
• Exercitii de coordonare si reeducare proprioceptiva
REABILITAREA SENSIBILITATII
• -refacerea stereognoziei (recunoasterea obiectelor atinse, fara a fi vazute)
in leziunile de nv.periferici
• -refacerea localizarii senzatiei
REABILITAREA MEMBRULUI
INFERIOR
 SOLDUL - Generalitati

Articulatia cea mai mare (16cm²) si profunda:

- protejata de traumatisme
- greu accesibila (palparii sau investigatiilor - Eco)
- traumatismele directe afecteaza partile moi:
Ligamentele
Capsula = luxatii
Musculatura - hematoame
profunde, greu accesibile
- traumatisme indirecte-traiectele vaselor si nn. sunt profunde
(capul femural luxat sau fracturat)
-lez. Osoase
Enartroza cu 3 grade de mobilitate (≈ umarul) dar fiind
foarte profunda…
- Diferentele intre miscarile PASIVE si ACTIVE sunt mai mari fata de alte
articulatii Risc de luxatie (m.a. in cazul protezarii)
Articulatie portanta = Stabilitatea in ortostatism si mers:
Asigura:
1. Faza de propulsie (flexia/extensia - determina lungimea pasului)
2. Faza de oscilatie/pendulare - stabilitatea laterala
Se poate sacrifica mobilitatea - niciodata stabilitatea
Este mai functionala o CF rigida dar stabila, decat hipermobila dar instabila!!
Factorii de stabilitate
coxometrie fata / profil 1. unghi de inclinare
cervico-diafizar CC’D
– 125-130°
-Unghi > 130˚ coxa
valga
-Unghi < 125˚ coxa
vara

2. unghi acoperire
VCE - Rx fata ˃ 25°
VCA - Rx profil - 25°

3. unghi centrare cap

humeral
ETH < 10°
 Unghiul de inclinare cervico-diafizar
125-130°
- situeaza diafiza femurala lateral de pelvis,
- contribuie la cresterea libertatii de miscare articulara.
- Micsorarea unghiului de inclinatie coxa vara
- Cresterea unghiului coxa valga
 Biomecanica
Fiind articulatie
F.M. portanta…

- suporta greutatea
corpului (P)
P transmisa diafizei
prin intermediul :
a. colului (static)
b. Muschii pelvi-
trohanterieni F.M.
- rol de parghie
(static in unipodal
Rezultanta fortelor muschilor si dinamic in fazele
pelvitrohanterieni P1 + P2 trece prin capul de mers)
femural
 BALANTA PAUWELS
- Fesierul mijlociu (F.M.)
mentine bratul scurt al
parghiei (balantei) ce are
punct de sprijin pe capul
F.M. femural
-Astfel pt a fi in echilibrul
in sprijin unipodal:
F.M. = 3 x P (greutatea
corp)
(Forta de contrabalans a
M. Fesier Mijlociu - pt a
evita bascularea bazinului
spre partea neportanta)
 Mm. pelvitrohanterieni orienteaza
Formeaza arce si ogive
fasciculele trabeculare determinand ce cresc rezistenta
arhitectura osoasa osului!!

Sistem de trabecule lateral si medial

- rol important in preluarea fortelor de
tractiune / compresiune
- asigura transmiterea selectiva a
fortelor de la nivelul epifizei
proximale spre diafiza
- Corticala laterala va prelua fortele de
tractiune
- Corticala mediala va prelua fortele de
compresiune

- Osteoporoza de involutie micsoreaza

densitatea sistemelor trabeculare
 Clinica Soldului
Orice patologie de la nivelul soldului se va manifesta
prin 3 semne clinice :
1. Durere si:
Impotenta functionala:
2. Deficit de stabilitate
3. Deficit de mobilitate
a. Bilant articular
b. Bilant muscular
Acestea reprezinta si obiectivele de reabilitare !
(practic in aceeasi ordine-adaptata patologiei respective)
 1. Durerea
• Inghinala – posibil iradiere anterioara (crurala)
• Trohanteriana - iradiere laterala (fata externa a
membrului inferior)
• Fesiera ce iradiaza mb.inf. posterior
( Atentie la durerea tronculara amputata=sciatica
in “buzunar” sau cele radiculare-L5,S1...)
• Durere strict localizata la nivelul genunchiului
• Caracter: Mecanic/ Inflamator
 Dureri osteo-articulare localizate
(sold, bazin, sacroiliaca)
Mecanice Inflamatorie/Reumatice

• Coxartroza • Coxite (PR, SA,

• ONACF microcristaline,
• OP, Osteomalacie • Infectioase (tbc, sepsis, S-I
infectioasa, pubite
• Tendinite (ITB,
infectioase, etc...)
Tend.ischiogambieri,
Tend.adductori), bursite • Inflamatorie
(meta,osteomielite)
• Sdr. piriform
• Abces fesier, psoita,
hematom(ACO),
hemofilie-hematom in
psoas
 Dureri referite
Coloana vertebrala
• Discale :
- L2-L3- n. femuro-cutanat
- L3-L4- n.crural
- L4-L5-S1- n. sciatic
• Artroza interapofizara
• Stenoza lombara
• Deranjament intervertebral
minor- DIM (iradiere T12-L1)
• Fracturi vertebrale
(traumatice, OP,)
Alte cauze/localizari
• Sdr. Piriform (sciatica “in
buzunar”)
• Neurologice
(poli,mononevrite, SLA)
• Tumorale/ infectioase
(primare, MM,
neurinom,ependimom,
micul bazin...)
• Vasculare (arterita,
tromboflebita, anevrism
Ao)
• Hernie inghinala, crurala
• B. Lyme, zona zoster..
N. femuro-cutan L2-L3
 2. Deficit de stabilitate
mersul – primul afectat!
• Schiopata!! (timpul de sprijin scurtat din cauza durerii)
• Dispare pasul posterior :
- initial doar prin durere (scurtarea timp de sprijin)
- In timp - consecinte functionale:
1. Retractura capsuloligg. anterioara cu flexum de sold, (initial
reductibil)
2. Flexum secundar de genunchi
3. Retractura iliopsoas – Hiperlordoza Lomb.
Sprijin scurt - Insuficienta musculara
- fesier mijlociu stabilizatorul lateral
- fesier mare stabilizatorul posterior
- (dispare pasul posterior-extensia- accentueaza flexumul sold )
La final – flexumul devine ireductibil – capsular/osos !!
 Durere

- scurtarea timpului de
sprijin unipodal
flexum
- centrul de greutate
proiectat anterior

M. Fesier mijlociu scurtat

(se apropie capetele
de insertie) =
INSUFICIENT!!
 Coxa Valga > 130°

Rot Ext. / scurtare col

femural

Scurtarea bratului fortei in

balanta Pauwels (AB)

M. Fesier Mijlociu =
Insuficient
 Insuficienta M. Fesier
Mijlociu in sprijin
unipodal:
Semnul Trendelenburg

EsteRot.Ext
+ atunci cand se
.
prabuseste hemibazinul opus
(care nu este incarcat) si
creaza falsa impresie ca mb
inferior afectat se alungeste!!
Ajutatorul de mers - Carja
- Preia o parte din
greutate

- Scade necesarul de
Forta mentinerii
balantei Pauwels

- Schiopatatul scurteaza
bratul parghiei prin
deplasarea centrului de
greutate al soldului
incarcat
 3. Deficit de mobilitate
a. Bilant articular
MISCARILE SOLDULUI facute cu genunchiul FLECTAT sunt mai ample
cu 20-30 grade decat cele cu genunchiul EXTINS
Flexie Extensie Abductie Adductie Rotatie Rotatie
externa interna
Activa-120◦ 15◦ 45◦ 30◦ 45◦ 30◦
Pasiva-140◦
 In functie de bilantul articular
Mobilitate Activa Mobilitate Pasiva Sediul afectiunii

Normala Normala -Genunchi, S-I, Coloana

lombara,
-coxopatie incipienta

Limitata Normala -Articulatie CF= N

-Afectate structurile
periarticulare musculo-
ligamentare
(tendinite, bursite..)
Limitata Limitata Afectare coxofemurala!
Actiune Muschi Inervatie

Flexie - iliopsoas L2-L3

Extensie -gluteus maximus L5, S1, S2

Accesori: Ischio-gambierii

ABDuctie - fesier mijlociu L4, L5, S1

ADDuctie - adductor magnus, longus, L3, L4

brevis

RE - obturatorii L3-L5, S1-S3

- pătrat femural L5, S1
- piramidal S1,S2
- gemenii sup şi inf L5, S1-S3
-gluteus maximus L5

RI - gluteus minimus L4, L5, S1

- gluteus medius L4, L5, S1
- tensorul faciei lata L4, L5, S1
 3. Bilantul muscular
• Evaluarea troficitatii/tonusului muscular
• Evaluarea F musculare (scala BMRC: de la 0 la 5)

Scala de testare
0 = fără contracţie vizibilă sau palpabilă
1 = contracţie vizibilă/palpabilă, care nu deplaseaza segmentul
2 = mobilizarea segmentului posibilă, dacă sunt minimizate forţele
gravitaţionale şi de frecare
3 = mobilizarea antigravitaţională posibilă
4 = mobilizarea posibilă chiar împotriva unei rezistenţe
5 = forţă normală (învinge o rezistenţă apreciată ca fiziologică
pentru vârsta, sexul pacientului şi grupa musculară testată)
 3. Bilantul muscular

F importanta testarea pentru:

- M fesier mijlociu (principalul abductor)
- M ilio-psoas :
1. cel mai important flexor-initiaza mersul, secundar rotator
extern si abductor coapsa
2. HiperLordozant si determina inflexiunea laterala lombara
3. Indicator fidel al unor procese inflamatorii locale (psoita,
apendicita retrocecala, etc..)
- M fesier mare (principalul extensor)
 Dgn. soldului dureros la adult

• Recunoasterea originii articulare a durerii

• Eliminarea unei dureri proiectate/referite
• Sa analizam corect o Rx standard bazin fata (+/- profil
Lequesne)
• Cunoasterea principalelor unghiuri functionale
• Examenele complementare (cand sunt necesare)
• Tratamentul de reeducare
1. Coxartroza
2. ONACF
3. Coxita – Reumatoida/ SA
4. B. Paget
5. Patologie periarticulara (bursite/tendinite)
- Bursita pelvitrohanteriana
- Tenobursita psoasiliacului
- ITBS
- Tendinita ischio-gambierilor
6. Sdr. de Entrapment –Piriform (Sciatica “in buzunar”)
7. Durerile proiectate/referite - Sdr. Fatetal
8. Proteza de sold
9. Osteoporoza / osteomalacia – riscul de cadere
Def -Artropatie reumatismala degenerativa, non-
inflamatorie a soldului

Clinic:
- dureri de tip mecanic
- Lipsa de mobilitate articulara progresiva
- modificari functionale (lipsa de stabilitate)
- Invaliditate
 Clasificare
1. PRIMITIVA > 50%
-evolutie lenta
-etiologie necunoscuta
-insotita de alte localizari ale
artrozei
-mai frecventa la F, peste 60 ani
-tratament conservator si
simptomatic, tardiv chirurgical
2. SECUNDARA
- apare precoce
-malformatii arhitecturale, 40%
- Displazii:
a. Cotilului - acoperire
insuficienta
b. Femur – Coxa Valga
- Subluxatii
- Luxatii adevarate
- Protruzia acetabulara primitiva
- Post-traumatica- fracturi de col,
cotil, infundare acetabulara,
luxatii
- ONACF
- Coxite (PR, SA, metabolice)
- Infectioase (tbc…)
- Semne Rx - osteofitoza, pensarea spatiului
articular, geode, osteocondensare
Pensare articulara

osteocondensare
geode

osteofite

geode
 Coxartroza
reactie osteofictica compensatorie pentru a compensa deficitul de acoperire
 Evolutie - 3 stadii:

1. DEBUT
-durere de intensitate mica, apare dupa mers prelungit
semne clinice-minime, Rx pot lipsi

2. EVOLUTIV
-Lipsa ROM - ↓ Ampl. Articulare:
a. Disparitia precoce a rotatiei interne
b. Apare deficit de Extensie = Flexum!!
c. Ulterior Abd. + ADD
d. Flexia este conservata o perioada lunga de timp
3. FINAL
-durerea ↑, permanenta (repaus + nocturna)

-Impotenta fct marcata - apar atitudinile vicioase

ireductibile:
a. Flexum – suprasolicita coloana lombara!!
b. Abductie
c. Adductie
d. Rotatie externa
a. Flexum – suprasolicita coloana lombara!!
Modificarile adaptative la nivel spinal de aceeasi parte:
- o hiperlordoza compensatorie
- rotatie in ax
- inflexiune laterala
In mers, pacientul anteflecteaza partea afectata “saluta”
 Inegalitate la nivelul membrelor inferioare

b. Abductie c. Adductie (simuleaza

(simuleaza scurtarea mb.inf)
alungirea mb.inf) - Rx bazin fata (cu compensarea
inegalitatii)
 Tratamentul de Reabilitare
1. IGIENA DE VIATA
- mijloace de economie articulara ↓ G corporeala
- folosire baston (in mana opusa sold dureros)
- sporturi permise-bicicleta, inot, cu miscari continue, regulate
- CI tenis, alergare-microtraumatisme repetate pe sold

2. TRATAMENT ANTALGIC SPECIFIC

• electroterapie- US, curenti de medie / joasa frecventa, curenti analgetici TENS
• termoterapie- Unde scurte, parafina, infrarosii (in afara puseelor)
In puseele dureroase-repaus la pat, mers cu baston

• HIDROTERAPIE
-scop antalgic si de mobilizare articulara
-descarca articulatia (hidrokinetoterapie)
 Tratament specific de Reabilitare
1. PREVENIREA SI CORECTAREA ATITUDINILOR VICIOASE
- se adreseaza soldului , MI si trunchiului (lant cinematic)
- posturari-nedureroase, manuale sau prin mecanoterapie
impotriva: FLEXUM DE SOLD, FLEXUM GENUNCHI,
ADDUCTIEI si ROT.EXT a sold
- corectie mers si statica corp in ansamblu

2. AMELIORAREA MOBILITATII ARTICULARE

- Precedate de de asuplizare articulara si musculatura, (care
sunt initial retracturati-contractati-fibrozati)
- mobilizari pasive-active in toate planurile de miscare
- Cu ajutorul aparatelor dedicate
3. REEDUCAREA MUSCULATURII
Scopul:
- rearmonizarea fortelor necesare stabilitatii articulare-pelvi-trohanterieni
- refacerea bratului (extern) fortei balantei Pauwels m.a prin tonifierea
abductorilor:
- asigura orizontalitatea bazinului fiind responsabili de stabilitatea laterala a
acestuia!!

- tonifiere izom. Din DL contralat. cu greut la 1/3 distala a gambei (sau montaje
cu scripeti)

Studiile arata F abductori se antreneaza cel mai bine in poz de lungime MAX.
(deci poz 0,cu mb inf in ADD.)
- F va scade cu cat apropiem mai mult capetele de insertie

- In abd intre 0◦ -30◦ in artic C-F se dezvolta o Presiune = cu ½ din Greutatea

corpului care va creste in fctie de G adaugata distal pentru tonifiere (exista
tabele care indica Goptima aplicata in fctie de Inaltimea si Greutatea
individului)
Important:

Orice tehnica posturala, de mobilizare articulara sau de

tonifiere musculara trebuie aplicata:
- in afara puseelor dureroase
- nu trebuie sa provoace durere
- aceste tehnici trebuie facute in descarcare
- sa tina cont de statusul cardiopulmonar si functional
general al pacientului!
- necroza ischemica prin alterarea circulatiei locale
- Initial – indolora; cartilajul mult timp indemn - se hraneste din lichidul sinovial
- Ulterior – fractura subcondrala, cu desprinderea fragment de cartilaj = Std III Ficat
- In timp → coxartroza secundara std IV Ficat

Etiologie:
•Primara/postraumatica sau tr.mici
repetate-volei,basket)
•Etilica
•Cortizonica, LES
•Radioterapie
•Drepanocitoza
•frecventa la tineri/bilaterala, asimetrica
•75% evolueaza spre distructie
articulara
 Imagistica ONACF
A. Rx - 4 stadii (Ficat):
I – dureri cu Rx normala
II – remanieri structurale ale
zonei epifizare necrozate
neomogene
III- prabusirea zonei
necrozate=aplatizare
localizata a cap femural
(semn coaja de ou);
- apare un lizereu clar ce
separa cartilajul de osul
condral prabusit
IV – coxartroza
B. RMN
- evalueaza precis volumul zonei
necrozate
- descopera modificarile si la
soldul contralateral Nedureros
(std 0-1).
Durerea apare:
- intermitent in std. II
- Permanenta in std III
(fracturarea parcelara cu
prabusirea zonei respective)
C. Scintigrafia - staza venoasa
reziduala cervicocefalica
- Hipercaptanta I radioactiv
 ONACF

III semn “coaja de ou”

IV – coxartroza
III
III

III IV
 TRATAMENT CHIRURGICAL

Initial se incearca: • Resurfacing

- foraj trohantero-cervico-cefalic - varianta alternativa de
de decompresie (risc Fractura) tratament pentru pacientii
tineri cu ONA (std. II- III) cu
capital osos propriu pastrat
 S.A. Reumatoida
• In cadrul sdr. Pelvirahidian rara ≈ 15%
• precoce bilaterala- f.rizomelica • tardiv in evolutia bolii
• Rasunet functional sever (dgn
• Trat AINS autoadmin. ≠ cu ONACF-cortico prelungit
mascheaza un timp
simptomatologia • OB.Trat: medical (controlul
• Infiltr periartic/enteze durerii+inflamatia)

In SA tulb de statica cu scurtarea • Functional:la fel de important

psoas=flexum functional de CF in toate std de boala!!
poate agrava coxita !!!
Coxite reumatismale - inflamatorii
Coxita Reumatoida evoluata protrusiv
(risc de luxatie endopelvina)
Fiziopatologie:
Hipertrofie osoasa - proliferare Obl. ↑ PALc de 10x N
Accelerarea remodelaraii-resorbtiei Oscl. ↑HO-prolina urinara
Rx: trabecule grosiere, anarhice, corticala ingrosata, incurbare oase
lungi
Clinic
• Durere palpatorie in punct fix
• Durerea - reprodusa la miscarile contrate (isometrice)
sau de intindere
- poate mima o simptomatologie de tip
inflamator
• Mobilitate pasiva = N ( poate ↓ antalgic)
• Impotenta functionala de diferite grade ( uneori
importanta in fctie. de muschiul implicat)

Radiografic=N sau calcificari la nivel insertiilor

Eco -semne de bursita +semnal Doppler (daca sunt

superficiale)
Factori favorizanti
• Tulburari de statica posturala, bazin, CVL, inegalitate membre
inferioare, dezechilibre musculare
• Exercitii fizice intense (suprasolicitare), repetitive…
• Redori/retracturi musculoligamentare (secundar neurologice,
articulare degenerative sau inflamatorii)
• Deshidratare
• Regimurile Hiperproteice

1.Bursita pelvitrohanterienilor
2.Tenobursita psoas-iliacului
3.ITBS- Iliotibial tract Syndrom
4.Tendinita ischiogambierilor
 1. Bursita pelvitrohanterienilor

• Frecventa la nivelul M.Fesier mijlociu, piriform...

Clinic
Dureri mecanice peri-trohanteriene:
a. la mers (faza de sprijin)
b. in decubit lateral = nocturne (inselatoare caracter
inflamator!?)
c. La presiune (pot difuza pe o arie intinsa)
d. Exacerbate la abductia contrata

Rx =N , posibile calcificari la nivelul insertiei (vizibile si Eco)

Bursita trohanteriana
 2. Tenobursita psoas-iliacului
1. Dureri :
- inghino-crurale anterioare, micul trohanter
- ↑ la flexia coapsei cu R
- ↑ la transferul din sezut in ortostatism
2. Manevra de intindere – hiperextensia sold ++
• Deficit de flexie aparent (antalgic , dgn ≠ Nerv crural unde
avem si abolire Rot rotulian, hipotrofie cvadriceps)
3. Patologie de vecinatate :
- (apendicita??) probe biol HLG, Vsh, febra + eco abdom.
- Hematom intramuscular dupa un efort important sau la cei cu
tratament anticoagulant
Psoita intr-un context de afectare generala, septica, discala
(T12-L4), B. Crohn complicata cu abcese retroperitoneale
 Psoas –iliacul
sectiune transversala ecografica
 3. ITBS- Iliotibial tract Syndrom
Apare un dezechilibru muscular
cu suprasolicitarea ITB
(sprotivi- suprasolicitarea mm.
Abductori)
• Ff. Favorizanti:
- genu varum
- Picior pronat

Clinic:
- Durere sold +/- bursita
trohanter.
- Fl/Ext gen – inflam epicondil
femur
 4. Tendinita
ischiogambierilor
• Tendinopatie proximala de insertie la
nivelul tuberozitatii ischiatice:
- superficial- biceps+semitendinos
- Profund – semimembranos
Clinic:
- Dureri pliu fesier, iradiere posterioara
- Accentuate la efort, pozitia asezat
- Teste de sensibilizare-specifice
Dgn≠ :
- Radiculalgie (L4, L5, S1)
- Sdr. Piriform -“sciatica in buzunar”
 TRATAMENTUL tendinitelor
• AINS scad reactia inflamatorie
• Infiltratii corticoterapice –amelior inflam - Kineto
• ultrasunete, ionoforeza, curent interferential et
analgezie (TENS);

• Terapie manuala, tehnici de mobilizare;

• Exercitii terapeutice -corecteza dezechilibrul muscular si
postural;
• Evitat activitatile si pozitiile ce pot agrava afectiunea
pana la ameliorarea simptomelor
• Utilizarea unei carje contra-laterale
M. PIRIFORM:
• Rotator ext. coapsa in Ext.
Abductor in Flexie
• Se opune ascensionarii
capului femural si mentine
capul femural in cavitate in
momentul abductiei (m fesier
are tendinta de a subluxa
capul femural la initierea abd)
• Deci este un stabilizator al
cap femural pe primele 20 grd
de abd (≈ m.supraspinos)
• Actioneaza si ca un lig (se
opune extensiei exagerate)
 Sdr. piriform
Clinic:
- Dureri fesiere/sciatalgie - fata posterioara a coapsei fara sa
depaseasca genunchiul
- Agravate la statul pe scaun, urcat scari
Fara:
- sdr. Rahidian
- sdr radicular (fara modif ROT)
- sdr dural
Examen functional: se verifica atent mobilitatea C-F
- In special RE / RI = Durere

• Manevra Pace: in sezut cu gen indoiti – abductie contrata –

dureri la nivelul sold resp
• Manevra Freiberg: pacient – in DD, se mobiliz coapsa in Fl-Add-
Rot int= durere
Imagistica
• Rx bazin, col lombara pt a elimina alte cauze
• Rmn lombar

Emg - cel mai precis!!

- Este un entrapment
- Este sensibilizat prin mobilizarea CF in Fl- ADD si Rot
interna
- Semne de denervare cr a m. piramidal
- Fara anomalii la nivel mm.paraspinali
- Confirma atingerea tronculara si NU radiculara
 Dgn. diferential
• DVL L4- L5 / L5-S1 (EMG elimina radiculalgia)
• Patologia artic posterioare (durere proiectata fesier-
vezi mai jos)
• Spondilolisteza L4- L5 (liza istmica)
• Patologie osoasa (microfracturi prin suprasolicitare
• Patologia S-I (inflamatorie, degenerativa)
• Patologie peri C-F (tendinopatiile
pelvitrohanterienilor)
• Arteriopatii inalte (de artera gluteala? )
 Sdr. Fatetal
(Painful Segmental Dysfunction)
 In anumite situatii durerea lombara axiala joasa poate fi
proiectata (referita) pana la nivelul fesei

Fesa inervata de Musculatura paraspinala

ram. ventrale lombosacrata de
nn. fesieri superior L4-S1 ram. posterioare ale nn
nn fesieri inferiori L5-S2 spinali originile radacinilor
fiind aceleasi
• De la musculatura
spatelui
• De la nivelul fesei
deoarece:

ambele fibre
folosesc radacinile
(L4-L5-S1) ai
acelorasi nervi.
 Sdr. FATETAL: T12 vertebra de tranzitie
(Painful Segmental
Dysfunction)
- La nivelul jonctiunii T-L
articulatiile interapofizare
prezinta orientari diferite
- Se produce o ruptura a
miscarii la nivel axial
(lombar predominant
sagital, toracal predomina
rotatiile)
- Apar astfel solicitari
mecanice importante la
nivel T12-L1-L2-L4-L5 ce
pot irita ram posterioare
ale nn.spinali
 Painful Segmental Dysfunction
In urma suprasolicitarilor (torsiuni excesive) apar:
- Modif. biomecanice disc. + artic. interapofizare post.
Sdr. Fatetal

• Apare o disfunctie vertebrala segmentara dureroasa, mecanica,

• Durerea apare prin iritarea ram posterioare a nervului spinal la nivel
T12 – L1..
• Durerea este proiectata:
- Posterior –creasta iliaca (pliu celulalgic)
- Lateral – trohanteriana, fata externa coapsa
- Abdominal inferior- mimeaza durere viscerala

Tratamentul este vertebral (mobilizari specifice-”deblocarea artic T12”)

• Daca esueaza-> infiltratie la acest nivel +/- la nivel cretal (la nivelul
pliului dureros)
Preoperator - indiferent de patologia initiala
• Pacient cu dureri importante,
- deficiente - musculare importante
- mobilitate, echilibru, statica
- mers deteriorat
Starea fizica preoperatorie este predictibila pentru
recuperarea pacientului dupa artroplastie
Preoperator: exercitii pt tonifierea stabilizatorilor
soldului + educatia pacientului
 Postoperator
In cazul protezelor cimentate pacientul se da jos din pat in Z2-Z3,
merge cu cadru sau 2 bastoane

Program de reabilitare se incepe imediat posop:

• Prevenirea complicatii tr-embolice,
• Ameliorarea durerii,
• Prevenirea complicatiilor infectioase (locale,generale)
• Prevenirea posturilor vivioase si retracturilor,
• Evitarea pozitiilor, miscarilor luxante in functie de abord. chir
• Mentinerea sau promovarea mobilitatii cu asuplizare
capsuloligamentara,
• Tonifiere progresiva stabilizatori sold (contractii STATICE
cvadriceps, fesieri basculari ant-post bazin, exerc de respiratie,
• Tonifierea trenului superior
Reluarea mersului cu sprijin partial (reeducare echilibru, mers,
proprioceptia)
• Defect cantitativ
• Traveele osoase corect
mineralizate
• ↓ numar (DMO ↓ initial
orizontale apoi verticale)
• Mineralizare normala
• Ca si P, N sau scazute
• Palc N
• 25.H0 vitD N
• Fr. DL sub T7-L4-L5
(vertebre cuneiforme)
• Fr. Sold + EDR
• Defect calitativ
• Mineralizare insuficienta
a tramei proteice nou
formate
• Travee de dimensiuni
normale
• Ca si P, N sau scazute
• Palc ↑
• 25. HO vit D ↓
• Fr. Coaste,bazin,mb infer
Vertebre biconcave
 Tipuri de fracturi
ultimul tip poate slabi peretele posterior
Osteoporoza - Osteomalacie
“Faire le diagnostique d’une osteoporose sur une Rx standard et
une histoire de fracture non-traumatique, c’est la prehistoire!”
Maintenant nous avons DXA!

• Normal T score ≥ - 1DS

• Osteopenie T score intre -1 si -2,5
• Osteoporoza T ≤ -2,5 DS

• La bărbaţii cu vârste mai mici de 50 ani se utilizează

scorul Z, care este anormal dacă este mai mic de -2 DS.
• Calcificarile ligamentare, vasculare, tasarile preexistente fac
examenul imprecis la varstnici > 75 ani
Limite:
- bidimensionala (precisa la oasele late - nu evalueaza
osul tridimensional)
- nu evalueaza separat osul trabecular de cel cortical
- Status neuro-muscular
(tonusul muscular, coordonare)
- stare mental Initierea caderii
- acuitate vizuala
- mediul inconjurator

Directia caderii Cadere

Energia si inaltimea de la care Faza descendenta
cade

Localizarea impactului
Impact
Amortizarea prin tesutul moale
Suprafata de imapct
Activitatea musculara la impact
Densitatea minerala osoasa DMO Capacitatea structurala a femurului
Geometria osoasa Sarcina aplicata pe femur
Arhitectura osoasa

Fractura
Factorii determinanti intr-o fractura OP:
• 1. Forta (arhitectura) osului ≠ densitatea osoasa!
• 2. Marimea osului (cele lungi se rup mai
usor=bratul parghiei mai mare)
• 3. Forta de impact sau corpolenta individului (vezi
fr. EDR)
• 4. Status neurologic (coordonare, aparare, etc..)
• 5. Status musculo articular (hipotrofii fesiere –fr
trohanteriana,etc...)

Indicele Frax !!
www.shef.ac.uk/FRAX
 Durere Sold: algoritm de diagnostic

1. Durere caracteristica + limitare ROM cu modificari Rx:

• Coxartroza, ONACF, coxita..
2. Durere + limitare mobilitate :
2. a. Rx =N + sdr. Inflam prezent (VSH, PCR..)
Probabil coxita (inflam in context sistemic PR sau SA -IRM)
Infectioasa – punctie
2. b. Rx=N –fara sdr. Inflam (scinti +++ fr-fisura os)
Daca Nu – RMN (ONACF, sinovita, coxita AND)
2, c, Ambele negative – artroscanner- patologie de burelet
glenoidian
3. Fara limitare ROM – posibil durere referita!!!
GENUNCHIUL
 Dgn. unui genunchi dureros
1. Patologia cartilaj – Gonartroza
2. Sdr. Rotulian
3. Patologie periarticulara
- tendinite/ bursite
4. Artrita de genunchi:
- Septica
- Microcristalina
- Reumatismala
- Postraumatica (hidartroza, hemoragica, lez.cartilaj,
menisc, ligg incrucisate...)
 1.Patologia cartilajului = Gonartroza
- de 3x mai frecventa decat coxartroza
- Dgn. clinic (articulatie superficiala usor de examinat, initial fara semne Rx)
Clasificare:
- Artroza femuro-patelara (debut)
- Artroza femuro-tibiala (interna,externa)
Clinic:
- Durere cu caracter mecanic ( nu coincide mereu cu sediul leziunii)
- Palpare interliniu –dureros
- Pozitii vicioase (cel mai frecvent flexum=deficit de extensie)
- Hidartroza fara semne de inflamatie (celularitate scazuta)
- Tulb de statica- genu var, valg, recurvatum
- Cracmente la mobilizare
• Poate evolua:
- cu pusee congestive (reactivata) cu semne de tumefactie locala (lichidul de tip
mecanic) apare ca o reactie a sinovialei cu eliberare de fragmente de cartilaj)
Rx:
- De preferat in ortostatism (se modifica statica la
incarcare)
- Modificari caracteristice
- Uneori in flexie de 30◦ (vizualizeaza mai bine
comp intern sau pe profil sp femuro-patelar)
- Evolutie lenta, progresiva
- Gonartroza - Primara
- Secundara (tulb de statica, genu
varum, valgum)
- Osteonecroza in special la nivelul condil femural
intern
 2.Sdr. Rotulian
Semne functionale:
- Durere la coborarea scarilor
- Durere dupa o perioada de stat jos
- Pseudo-blocaj rotulian
Obiectiv:
- Se palpeaza, mobilizeaza rotula
- Se blocheaza rotula si contracta cvadricepsul
- Semnul rindelei
- Rx – incidente axiale la 30grade de flexie
Condropatia rotuliana
• Postraumatica la tineri
• Se vede pe rmn
Dezechilibrul rotulian lateral
In mod fiziologic are tendinta la lateralizare
Poate fi patologic:
- dezechilibru muscular (insufic vast intern)
- tulb de statica (genu valg)
Poate fi recidivanta sau permanenta
 3.Patologia periarticulara
• Frecvente la nivelul aparat
extensor al genunchiului
(sportivi- sarituri)
• Ex clinic, durere in pct fix +la
extensia contrata
• Rx =N
• Eco precizeaza dgn (vede
partile moi- rupturi/fisuri
tendinoase, ligamente,
bursite..)
• Atentie osteocondroza la copil
(Osgood Schlatter = apofizita
tibiala anterioara de crestere –
la baieti 10-16 ani, sportivi)
a. Bursita prerotuliana (edem ++ cu limitarea flexiei)
- Eco!! (rx doar pt eventuale lez osoase!!)
- se infecteaza frecvent cu stafilococ cutanat local
(higroma dgn. ≠ cu artrita septica)
b. Chistul popliteu se dezvolta dintr-o bursa seroasa fiziologica din
partea posterioara a genunchiului si comunica cu articulatia
• Cand se rupe =pseudo-flebita! Apare durere, tumefactie molet,
semn Homans +
• Eco MSK + Eco Dopler venos
• RMN- gamba
 4.Dgn in artrita de genunchi
Clinic:
- Toate semnele clinice de inflamatie articulara (rubor
tumor dolor, impotenta functionala marcata)
- Soc rotulian prezent
- Bursele cvadricipitale superioare + rotuliene

Punctie articulara- 3 categorii de lichid:

a. Lichid de tip mecanic (clar-celularitate < 1000cell/ mm3)
b. Lichid tip inflamator (tulbure, purulent, galbui
>2000cell/mm3)
c. Lichid hemoragic
 a. Artrita Tumefactie ++,
Lichid inflamator ++,
Sdr. Inflamator biologic ++
Precizara etiologiei 3 posibilitati:
1. Artrita septica frecvent stafilococica, gonococica cele tbc
evolutie sub-acuta
- (Urgent!! Prezinta febra frisoane, trebuie cautat focarul infectios
de vecinatate sau sistemic).
- Lichidul poate avea >20.000 (val. de peste 100.000cell/mm3 este
patognomonica)

2. Artrita micro-cristalina este frecventa mai ales la barbat (la

femei dupa instalarea menopauzei)
3. Artrita reumatismala usor de dgn:
- context sistemic de PR sau SA)
 b. Tumefactie ++
Sdr. Inflamator --
Lichidul poate fi hemoragic
Cauze traumatice (ruptura LIA, dezinsertii
meniscale, tulb hemostaza (hemofilii) trat cu
anti-vitamina K)
 Lichid de aspect mecanic:
- AND genunchi
- Rx pt dgn AND de genunchi (OP “patata”)
- Reactivare congestiva artroza (frecvent)
 c.Tumefactie genunchi –
Lichid mecanic ++ (nu inflamator!!)
• Leziuni de cartilaj
• Gonartroza (Femuropatelara, femurotibiala)
• Leziuni meniscale, ligamentare
• Patologie osoasa juxta-articulara
(Osteonecroza, fr.osoasa epifizara)
• Patologie sinoviala – noninflamatorie,
osteo-condromatoza sinoviala
 Algoritm de explorare a unei
dureri de genunchi
1. Durerea vine efectiv de la nivelul genunchiului?
2. Genunchiul este marit de volum, este cald?
3. Durerea este periarticulara?
4. Cauza durerii este osoasa?
5. Dureri legate de aparatul extensor femuro-
patelar?
6. Dureri la nivelul interliniului articular?
7. Durerea este posterioara?
8. Genunchiul este stabil?
 GENUNCHIUL

POSTTRAUMATIC
2 articulatii:
- articulatia femuro-patelara
- articulatia femuro-tibiala.

Miscarile globale ale genunchiului sunt:

- F, E, ROE si ROI
- Miscarile de F-E asociaza 2 mecanisme:
- de rulare si de alunecare
- In plan sagital sunt in F- ruleaza, apoi gliseaza si in E se produce
miscarea inversa glisare-rulare.

Genunchiului are 2 functii:

- de stabilitate
- de mobilitate
Genunchiul are o pozitie superficila expus leziunilor traumatice:
- directe partilor moi - plagi articulare, entorse, luxatii si leziuni
osoase fracturile capetelor articulare
- indirecte secundare imobilizarii articulatiilor

Obiective tratament RM in genunchiul post-traumatic:

- combata redoarea articulara
- promovarea stabilitate (lez LIA sau mensicuri)

Obiectiv principal:
- Zavorarea activa a genunchiului in faza de sprijin unipodal din
timpul mersului!
- cresterea fortei cvadriceps in special !
 1. ENTORSA DE GENUNCHI
Lezarea aparatului ligamentar ca urmare a unor miscari care
depasesc limitele fiziologice:
- Valgus-varus
- Hiperextensie – hiperflexie
- Torsiune.
Se clasifica in 3 grade de gravitate:
- Gradul 1-sensibilitate locala, fara instabilitate, deschidere
interliniu articular < 5mm la examenul radiologic
- Gradul 2- sensibilitate extinsa, fara instabilitate evidenta,
interliniul articular se deschide 5-10 mm radiologic,corespunde
lezarii unui nr mare de fibre.
- Gradul 3- caracterizat prin afectare severa cu ruptura tuturor
fibrelor ligamentare, interliniul articular > 10mm

LLI este cel mai frecvent ligament lezat la nivelul genunchiului.

 2. LUXATIA DE GENUNCHI
Reprezinta pierderea posttraumatica partiala sau total a contactului
intre condilii femurali si platoul tibial. Apare in traumatisme
severe. Pot fi:

1. Anterioare - frecvente
- hiperextensia gambei/traumatism direct A-P la nivelul coapsei
- platoul tibial se gaseste inainte si superior de condilii femurali;
2. Posterioare- traumatisme la nivelul gambei anterioare
- incompleta-subluxatie posterioara
In primele 2 +/ - lezat pachetul vasculo-nervos din fosa poplitee

3. Laterale – rare cu prognostic prost

- lezarea LIA, LIP si LC, de 2 tipuri:
- luxatii externe- produse prin hiper ABD si ROE gamba
- luxatii interne-prin mecanism invers.
 Complicatiile-sechelele luxatiei de genunchi:
- leziuni asociate vasculo-nervoase- pareze
- complicatii osoase-fracturi de platou tibial, condili femurali si
rotula
- Genunchiul lax posttraumatic- frecvent lez. LIA
(poate beneficia de ligamentoplastie artroscopica)
- osificari periarticulare
- Artroza femuro-patelara / compartimentala

Tratament :
- identic cu cel dintr-o entorsa grava de genunchi
- ortopedic- reducerea rapida a luxatiei
- chirurgical - repararea leziunilor osoase/ligamentare
- imobilizare in aparat ghipsat,reabilitare
 FRACTURILE DE GENUNCHI
1. Fractura extremitatii distale a femurului
2. Fracturi de platou tibial
3. Fractura de rotula
4. Fracturi complexe
5. Leziuni complexe:
- Osoase
- Musculare
- Ligamentare
- vasculo-nervoase
1- Fractura extremitatii distale a femurului
Mecanismul direct, frecvent intraarticulare
- intereseaza cartilajul, meniscurile, ligamentele – LIA
- Influenteaza suprafata de sprijin
- Majoritatea cu deplasare -musculatura tractioneaza fragm
2-Fracturi de platou tibial
- asemanatoare clinic si prin prisma complicatiilor
3-Fractura de rotula
Mecanism direct
- si mecanism indirect prin F exagerata, cand rotula este
apasata pe condilii femurali
- complica cu dezinsertia m.cvadriceps
- Pot fi :cu/ fara deplasare, cominutive, transversale,
orizontale
- Fr. deplasare interv. -osteosinteza cu cerclaj + imobilizare
3s, in atela posterioara.
 Sechele postfractura de genunchi- complicatii:

• -consolidare vicioasa
• -deformare in valg sau var
• -recurvatum
• -incongruenta articulara
• -hidartroza cronica reactiva – apare flexum
ireductibil
• - laxitate ligamentara cu entorse repetate
• -calusuri exuberante care blocheaza mobilitatea
• -pseudartroza
• -gonartroza secundara care apare de regula
PRINCIPII DE REABILITARE A
GENUNCHIULUI
POSTTRAUMATIC
 1. Perioada de imobilizare postoperatorie –scurta: 2-8 zile
1. Prevenirea instalarii triplei flexii sold-genunchi-glezna
2. Ameliorarea durerii- reducerea inflamatiei locale:
- aplicatii de gheata local 30 min x 3/zi + Analgesie
- Deblocare a m.cvadriceps- izometrie
3. Asigurarea drenajului veno-limfatic pt reducerea edemului prin:
- posturare ridicata, angiomat (daca este posibil)
- miscari ritmice active F, E picior
- gimnastica respiratorie abdominala- asigura intoarcerea venoasa
4. Mentinerea tonusului muscular:
- contractii izometrice in urmatoarea ordine: cvadriceps, ischiogambieri,
tricepsului si fesier mare
- ES bipolare la capete muschiului, mai ales pt m. vast intern si triceps sural
- contraindicate ex cu rezistenta in faza de preconsolidare
5. Preventia redorilor articulare:
- mobilizarea soldului in limita posibilitatii (scripetoterapie)
- F trunchi pe bazin, mobilizari glezne
- tonifiere MS pregateste mersul cu carje
 2. Etapa de verticalizare si mers

- Se face progresiv, fara incarcare

- Cu pas simulat pe membrul afectat pt a permite senzatia
de contact a piciorului cu solul
- Atentie la o eventuala inegalitate de MI.
- Se continua combaterea durerii si a tulburarilor trofice
- Hematomul are tendinta sa coboare- gamba
- Masajul fibrinolitic, decontracturant, tonifiant pe
cvadriceps.
- Atentie la miscarile pasive (genunchi lax si instabil prin
hipotrofie de cvadriceps, montajul operator fragil)
- Exista riscul unor miscari care sa depaseasca limita
articulara impusa de noile restrictii de mobilitate
Travaliul muscular:
• Initial mobilizarea rotulei
• Ulterior tonifiere statica - izometrica cvadriceps
Miscarile active:
- fara rezistenta
- in limita ROM
- se initiaza la nivelul extensorilor si apoi flexorilor !
Atentie la durerea resimtita de pacient!!
- Reabilitare functionala- transferuri DD, Mg pat, orto
- Recuperarea proprioceptiei
- Se suprima prima carja de partea membrului afectat

- Atentie la sindromul Rotulian - principala sursa de

durere si limitare de mobilitate!
 RM IN PROTEZA DE GENUNCHI
Indicatii:
- artroza de genunchi avansata cu impotenta functionala marcata, >60ani
- necroza condiliana mono sau bilaterala - proteza partiala sau PTG
- poliartrita reumatoida

Postoperator:
- compartiment anterior-flexum genunchi cu scurtarea Mi

Obiectivul principal - castigarea flexiei de genunchi:

Scopul: obtinerea in a 3-a saptamana a 90 grd flexie la nivelul genunchi

- mersul cu sprijin in 2 carje
- Timpul de cicatrizare cutanata intarzie promovarea flexiei de genunchi.
- Atentie: flebite, inflamatie locala complic. cutanate) generale
- blocare buna a genunchiului in incarcare / la schimbarea de pozitie
- Mersul in Z3-4 fara atela posterioara
 RESPECTAREA REGULILOR DE IGIENA A GENUNCHIULUI

• Reducerea sau mentinerea greutatii corporale sub greutatea ideala

• Evitarea pozitiilor prelungite care favorizeaza flexumul de genunchi si
sold
• Evita mentinerea aceluiasi unghi de flexie
• Evitarea mersului prelungit si a mersului pe teren accidentat
• Mersul cu sprijjin in baston - in mana opusa membrului afectat
• Evitarea pozitiilor prelungite in flexie maxima – stat in genunchi
• Se evita miscarile de rotatie bruste, extreme ale corpului cand MI este
fixat pe sol, deoarece aceste miscari forteaza ligamentele si meniscurile
• Miscari de F-E dupa un repaus mai prelungit si inainte de trecerea in OS
• Corectarea inegalitatii MI >2cm si a piciorului plat (sustinatori
plantari/talonete)
• Evitarea schiopatarii printr-un control volitional al mersului
• Respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea MI antidecliv
• zilnic un program de kineto-profilaxie - exercitii si sporturi bazate pe
pedalaj;
GLEZNA
PICIOR
1. Tulburari de statica plantara
- Picior plat, var equin, hallus valgus.
2. Tulburari neurologice
- Piciorul diabetic
- Alte neuropatii – alcoolica, etc…
- Sdr. Canalare (Morton, tunel tarsian)
- Sciatica “suspendata” L4-L5-S1
3. Picior metabolic:
- Guta
4. Picior reumatologic:
- PR, SA, Psoriazis, Sclerodermie
5. Tendinopatii
- Ruptura tendon Ahilean
- Leziunile fibularului – Lung/Scurt
6. Leziuni osteocondrale:
- Glezna la nivelul Thalusului
- B Sever (calcaneana la nivelul insertiei t. Ahilean)
7. Traumatic:
- entorse, luxatii
8. Fracturi de stress:
- navicular, MTT V
 Tulburari de statica plantara
1. Hallux valgus:
- Insuficienta MTT 1 la cei cu degetul mare alungit (picior
egiptean)≈ 30%
- Instabilitate biomecanica de diferite cauze:
- -gastoc-solear equin, antepicior in var rigid, picior plat
- Pronatia excesiva (care preia in timpul mersului ground-
reaction-force GRF), produce o mobilitate excesiva la nivelul
midfoot, care scade stabilitatea si previne resupinarea,
determinand un segment rigid care face propulsia si mai
dificila.
- In propulsia N, 65˚dorsiflexie sunt necesare la nivelul artic MTF
1, dar numai 25˚ provin din dorsiflexia degetului mare (Hallux)
- Prin urmare restul de 40˚ se realizeaza pe seama complexului
sesamoid (care in anumite situatii….
- MTT 1 se deplaseaza spre
interior (in var), degetul
mare in afara (abductie)
sau in valg

- Se modifica ax longitudinal
a.i. Ext.propriu haluce
devine si el abductor
(trage degetul mare in valg
si subluxeaza baza primei
falange
 Conditii ce pot conduce
la Hallux valgus
Metabolice/Reumatice:
- Guta
- Artrita reumatoida, psoriazica
- Sdr. Ehlers-Danlos, Marfan, Down, Laxitate ligamentara
Boli neuro-musculare:
- SM, Charcot- Marie Tooth
- Cerebral Palsy
Tulb de statica, posttraumatice, etc..
- Traumatisme intraarticulare, entorse, luxatii
- Genu var. valg
- Rot ext. Tibie
 Piciorul “neurologic”
1. Compresia N.peronier - Pareza SPE – deficit de dorsiflexia piciorului
- Apare stepajul (Nu ridica varful piciorului -compensat prin flexia
genunchiului)
- Cauze Traumatice: Fr. Epif proximala tibie+fibula, entorse, luxatii
genunchi,
- Cauze netraumatice: Radiculopatia L4-L5, Sinovita reumatoida,
pareza determinata de posturi prelungite (compresie)
2. Picior spastic
- Apare dupa leziuni neurologice centrale (cerebrale, medulare)
- Deformarea care apare este complexa (var equin, valg, cav, hallux
valgus,
- Se integreaza intr-o modificare globala de la nivelul mb inferior
(flexum genunchi, sold, rotatie ext) uni sau bilateral
- Modificari evolutive – dezechilibre musculare, retracturi tendinoase…
3. Sdr. Tunel tarsian:
- Compresia n.tibial posterior retromaleolar intern
- Dureri (arsura) deget mare, ↑ la compresia digitala
4. Nevralgia Morton:
- Apare o iritare a n. interdigital ce trece sub lig. Cap MTT.
- Dureri interdigital 3. 4 cresc la incarcare
- nevrom interdigital 3, 4
- “pietricele “ in pantof
Recomandari:
- Orteze cu gel adaptate-
- transfera F de la niv cap MTT
- Infiltratii anestezice+cotico
 Tendinopatii
• Ruptura tendon Ahilean:
- Dgn clinic: lovitura de bici
- Nu mentine sprijin unipodal
- Local: deformarea zonei + edem,
- Flexie plantara impotriva rezistentei imposibila
- Semnul Thomson
 Luxatia de glezna
• Cel mai frecvent afectata in traumat sport
• Lig cel mai lezat: talo-fibular anterior - TFA
• TFA are cea mai slaba rezistenta la
tractiune din intregul complex al LCE
• Mec frecvent: Inversie cu flexie plantara
• Lez TFA= grd 2-3 cu instabilitate
Clinic- combinatie a 3 elemente- sensib 96%
- Hematom
- Durere TFA +la mobilizare
- Anterior Drawer Test ++
Paraclinic:
Rx- anumite incidente
Eco- vizualizeaza gradul rupturii ligam.
 Osteochondral lesion of the Talus
• 80% apare posttraumatic – dupa
entorse grave
• Exista si forme netraumatice-15%
(necroze avasculare, sinoviale-
traumat. repetitive, metabolice)
• Dureri profunde la nivelul gleznei
• ↑la incarcarea /rularea piciorului
• Lez laterale apar dupa: Eversie
fortata cu dorsiflexie
• Simptome ↑ si evolutie rapida
spre artroza (preferabil operate!!)
• Dgn confirmat:
- Rx : fata/Rot.int. 20°
- RMN –edem osos
- Leziuni capsulare si ligamentare
Osteochondral lesion of the Talus
RMN
- Edem osos
-Leziuni capsulare
si ligamentare
- Stabileste
indicatia
operatorie
 Tratament
1. Leziuni mici (fara fragment)
- Imobilizare in gheata 4 saptamani (in traumatismele
recente)
2. Tratamentul chirurgical
- Leziuni laterale – osteotomie fibulara
- Leziuni mediale (posterioare) – osteotomie maleolara
mediala
- Formele vechi pot evolua spre pseudartroza/osteonecroza
- Grefa osteocondrala autologa (mosaicplasty)- lez.˃1,5cm²
- (prelevate din gen. homolateral neportant)
- 3 saptamani mobilizare fara incarcare, ulterior incarcare
progresiva
- Reluare activitate dupa 6 saptamani
 Fracturile de stress:
Definitie: determinate prin aplicarea repetitiva asupra osului a unei
forte a carei amplitudine este insuficienta pt a provoca o fractura
acuta! Localizari frecvente:
1. Membrul inferior:
- Navicular + MTT (in special V ) – mers prelungit, dans
- Sesamoide picior – alergat
- Astragal – alergat
- Tibia – mars
- Femur – atletism, parasutism
2. Membrul superior:
- Procesul coracoid – tir
3. Trunchi:
- Procese spinoase cervicale inferioare/toracale
- Coaste – natatie, golf
Fractura Navicular:
- Apare de fapt o necroza avasculara
- Continuarea incarcarii tarsului = 75% nu se
vindeca
- Rx=N, dgn pe RMN, CT
- Cele dorsale au progn. Bun (se vindeca dupa 3
luni)
- Tratament: gheata ortop 6-8 saptamani
- Interv chir. Recidiva
Fractura MTT V:
- Initial (doar edem osos) se imobilizeaza fara
sustinere a G 6sapt
- Interventie la sportivi de performanta
 REABILITAREA MEDICALA IN
PATOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE
(I)

Dr.Luminita Dumitru
Recuperare Medicala S.U.U.Elias
 Notiuni de anatomie a CV

CV= complex anatomic de structuri foarte variate→permit

rahisului indeplinirea simultana unor functii multiple:
• Rezistenta la solicitari mecanice
• Flexibilitate
• Protectie a structurilor canalului vertebral/gauri de
conjugare
• Suport de insertie pt. viscere toraco=abdominale
• Raporturi anatomice/functionale cu alte structuri:craniu,
centuri scapulara si pelviana→interdependenta
anatomica si functionala
 Unitatea functionala vertebrala
Functional Spinal Unit-FSU
“Segmentul motor”
motion segment
• 2 vertebre adiacente
• DIV
• Ligamente/muschi
• Elemente vasculo-neurale

SECTOR ANTERIOR
SECTOR POSTERIOR

ROLURI BIOMECANICE
DIFERITE
 SECTOR ANTERIOR
• CORP VERTEBRAL
• DIV:
1. inel fibros
-lamele fibrocartilaginoase concentrice
- mai subtire/mai putin rezistent in portiunea
posterioara

2.nucleul pulpos
-Gelatinos(proteoglicani+apa)
- incompresibil/deformabil/mobil

-mentine DIV sub presiune si comprima radial

fbrele inelului fibros

-degenerescenta→se poate fragmenta si migra

posterior→cervicalgie/ lombalgie

• LIGAMENTELE LONGITUDINALE
VERTEBRALE COMUNE
LLCA SI LLCP)
 SECTOR POSTERIOR
• Struct. osoase:pediculi/
lame/ apofize
• Artic.interapofizare
• Sist.musculo-
ligamentar(galbene/inter
spinoase/suprasp/inter
transverse)
• Gauri de conjugare
• Canalul
rahidian+continut
• Elementele nervoase
corespunzatoare etajului
vertebral
 Durerea lombara
• Experienta umana universala
IF THIS IS YOU,
• 80% populatia adulta(1-2 pusee algice lombare de YOU ARE NOT ALONE
intensitate diferita)

• Cea mai importanta cauza de dizabilitate(YLDs

=Years Lived with Disability) 9.4% (95% CI 9.0 to
9.8)
Global Burden of Disease Study 2010

• A doua cauza de prezentare la medic

• Cauza de absenteism, interfera cu activitatile vietii

zilnice

• 9/10 pacienti cu LBP - durere acuta/durata↓/

ameliorare zile-saptamani

• Cazuri de LBP – durata↑/necesita evaluari speciale

pt. posibile cauze de gravitate superioara
• Diagnostic/tratament ↔cunostinte de anatomie/fiziologie,
anatomopatologie, anatomie functionala = indispensabile!

• Literatura de specialitate – nr. impresionant de informatii -

studii de biomecanica→ studii de ME, biochimie ale diferitelor
structuri ale CV
-tesut osos, cartilaginos, conjunctiv, muscular, nervos-

• Exista diferente intre specialitatile medicale (d.p.d.v. al

importantei acordata unor elemente structurale sau de
anatomie functionala)

• Recuperarea medicala…. Abordare comprehensiva

 Patologia CVL
Particularitate=diversitatea!
Procese patologice Structuri anatomice
implicate in afectarea struct. variate, intr-o arie relativ restransa
anatomice
-osoase(corp vert, pedic,
lame, apof. transv, spin.)
– Inflamator -articulare: interapofiz(post,
– Infectios fatetale)
– Traumatic -discul intervertebral
– Metabolic -ligamentare(LLCA, LLCP,
inter-/suprasp, intertransv,
– Neoplazic) galbene)
– DEGENERATIV -musculare
– psihosomatice -neurale
-vasculare
• Intelegerea bazelor anatomice/fiziologice ale durerii lombare =
necesara pt. a intelege sindr .dureroase vertebrale(spondilogene) si
neurologice in orice proces patologic afectand CV

• Factorii nociceptivi – rol major in situatiile de DL ACUTA

-structuri anatomice variate apartinand CVL pot constitui originea
DL, in raport cu inervatia lor, dar interpretarea CLINICA a acestor
“anormalitati” NU este posibila DOAR pe baza datelor de anatomie
a CVL)

• In DL CRONICA dimensiunea psihosociala=relevanta

• oamenii reactioneaza diferit la DL !!!

 DUREREA DE ORIGINE LOMBARA
Structuri algogene CVL Structuri non inervate CVL

• LLCA/ LLCP/ interspinoase/ • Cea mai mare parte a

intertransverse
• Musculatura discului iv(exc=lamele
(m.intrinseca/externa superficiale ale inel fibros)
perispinala))
• Capsula/lig. Artic.interapofizarae • Ligamente
• Dura mater(portiunea anterioara) galbene(lig.flavum)
• Periost corp vertebrali • Fata posterioara a durei
• Lamelele superficiale ale inel
fibros(div) mater
• Artere/vene reg. epidurale
anterioare
• Radacina spinala/nerv
spinal+ramuri
 DUREREA DE ORIGINE LOMBARA
Clasificari
• ACUTA(sub 4 sapt.),
SUBACUTA(4 -12 sapt.)
CRONICA(peste 12 sapt.)

• LOCALA strategii terapeutice diferite

REFERITA
RADICULARA

• SPECIFICA
NESPECIFICA
 Durerea lombara
LOCALA
- evocata de stimuli nociceptivi de la niv, structurilor CVL -

Sector anterior Sector posterior

• D. discogena(div)
• D. spondilogena(struct.os)
• D. musculogena(m.intrinseca/externa
perispinala)
• D.ligamentogena(ligamente
intrinseci)
• D. spondilogena(struct.os posterioare)
• D. artrogena(arti. fatetale)
• D. ligamentogena( inter-
/supraspinoase)
• D.musculogena(multifizi/interspinali
 Durerea lombara
REFERITA
• SOMATICA – perceputa
in regiunile MSK care
“impart” aceeasi
inervatie segmentala ca
si sursa durerii(CV L-S,
pelvis, coapsa)

• VISCERALA(org.
genitale,
retroperitoneale, g-i)
 Durerea lombara
RADICULARA
• Produsa prin compresia,
inflamatia, injuria radacinii
nervoase – durere iradiata
pe traiectul dermatomial al
radacinii respective
- “lombosciatica” – L5-S1
- “lombocruralgie” – L4
- sdr. coada de cal!!!
• Sdr. radicular(elementele
sale subiective/ obiective
senzitivo-motorii si ROT)-
f.importante pt. diagnostic
 Durerea lombara
NESPECIFICA
• DL - neatribuita unei patologii specifice/ recognoscilbile (infectie, tumora, OP, fractura, diformitate
structurala, b. inflamatorie, sdr. radicular, sdr. coada de cal)

• > 95% din cazurile de DL

• Cu toate acestea, multiplii factori au fost identificati drept posibile cauze ale DL/ capabili sa-i afecteze
modul de manifestare si evolutia :

- Asociere semnificativa a DL/ gradul de degenerescenta discala( investigatiile imagistice) - Cheung et al.
2009

- La nivel individual, niciuna din leziunile identificate IRM NU au putut fi identificate ca si cauza a DL –
Endean et al 2011

!!! Modificarile imagistice foarte frecvente la pacientii asimptomatici

!!! Deseori releva anormalitati care nu au legatura cu simptomatologia actuala a pacientului
!!! Nu au rol predictiv pt. raspunsul la un tratament” evidence - based”
!!!Suprautilizate in cazul DL

• in majoritatea cazurilor – benigna si autolimitata

 Durerea lombara
SPECIFICA
CAUZA NON-MECANICE/ ORGANICE “RED FLAGS”
(semnale de alarma)

• Originea grava a DL:

Cancer
Infectie
Trauma
• Complicatii neurologice:
Sindrom coada de cal
Sciatica paralizanta
Sciatica hiperalgica
- identificata < 1% din rezultatele
Rx CVL
- Evidentiata prin anamneza/ ex.
Clinic detaliate
• retentia de urina
• semne / simptome neurologice
• Bilaterale
• anestezie “in sa”
• traumatisme importante
• Pierderea în greutate
• Neoplazii în antecedente
• Febra > 38C( peste 48 de ore)
• Droguri injectate intravenos
• Tratamente cu steroizi
• Vîrsta > 50 de ani
• Durere severã, nocturna
• Durerea cu caracter predominant de
repaus
 DL SPECIFICA
Fracturi vertebrale(“tasare”)
• DL = simptomul dominant
+/- interesare neurologica)
-traum. major(tineri)
-traum. minor(varstnici)
– OP(primara/ secundara)
– Os patologic(“fragilizat” de
tumori, infectii, boli
metabolice osoase)
• !!!OP NU DOARE “per se”; o
fractura “de fragilitate”↔
OP(indiferent de rezultatul
DXA al CVL)→ se cauta alte
ROI in determinarea
DMO(radius33%, sold)
 DL SPECIFICA
Tumori
• DL= CEL MAI FRECV SIMPTOM

• Produsa prin compresie

mecanica/ struct. neurologice de
la nivelul CVL

• De tip primar(MM, osteosarcom,

condrosarcom,etc)

• Metastaze(san, plaman, prostata,

ranal, limfom, g-I, etc)

• leziuni osteolitice/ osteoblastice

 DL SPECIFICA
Infectii
• Osteomielita vertebrala(os, disc, spatiu
epidural, structurile adiacente)

• DL= SIMPTOM DOMINANT(90% CAZURI)

• C.m frecvent prin diseminare hematogena de

la alta sursa

Debut in metafiza corp vert.→ platou vert. →

DIV(structura AVASCULARA, rapid distrus de
enzimele bacteriene/ enzimele proteolitice
ale cel.inflamatorii) → formare abces
epidural/ struct. moi adiacente→ abces
psoas

• RX = negative in stadiile precoce

• CT= f. bun pt. evidentierea “detaliilor”
osoase/eroziunile
• IRM=studiul imagistic ideal
 Red flag!
Sindromul cozii de cal
• STENOZA CANAL
LOMBAR(multietajate)
• H. DISC(postero-mediane)
• Trauma(incl. fracturi)
• Neoplasme
• Infectii(abcese spinale)
• Iatrogenic: anestezie/
hematoame
• Spina bifida (tethered
cord syndrome)
 SDR. COADA DE CAL/con medular
Manifestari senzitive
Tulb. de sensibilitate
subiect./obiect.
“în şa”

Manifestari motorii
parapareza
abolire ROT

Tulb.sfincteriene

“overlap” de simptome

URGENTA !!!!
 CAUZE CLINICE FRECVENTE DE DL
• Discopatia lombara
• Stenoza de canal spinal
• Sindromul fatetal
• Spondilolistezisul lombar
• Sindroamele de tip miofascial
• Fibromialgia
• Sindromele secundare CV operate
 DL in STENOZA DE CANAL LOMBAR
• Ingrosare
• Cauze: ORICE structura anatomica pediculi(Paget,
de la niv. segm. motor poate fi
modificata de o multitudine de PP acromegalie)
osteoart./ discala→ modif. ale
dimens. Canal central/lateral
• Scurtare
pediculi(acondroplazie)
• Deformarea spre canal
a perete
anterior(“bombarea”IF,
HD, osteofit post.)
• Deformarea perete
posterior(Htrofie/
osteofitoza artic post,
Htrofie lig. Galbene)
DL in STENOZA DE CANAL LOMBAR
(bi) Radiculara: Claudicatia neurogena
compresia severa/ = dur. radiculare – caracter
indelungata a rad. nv. In tranzitoriu
sacul tecal →afect. Mersul = crestere temporara
circulatie locala→ in necesarul de nutrienti,
moartea axoni/acumulare oxigen/ “spalare” de
de cataboliti acizi→ metaboliti locali la nivelul
descarcari unor axoni si asa
ectopice→durere in compromisi cronic →
MI(deficit motor = afect. neacoperit de un flux
Nv. motori) sgvin inadecvat(stenoza)
 Sindromul fatetal
Disfunctie la nivelul articulatiilor
intervertebrale
posterioare(fatetale)

portante
structura unei artic. sinoviale
↓
• fen. degenerative(ingustare
spatiu articular, osteofite,
hipertrofie, scleroza
subcondrala),
• subluxatii
• chiste sinoviale(stretching la
nivelul capsulei)
• Fen de vacuum

Fen.degen→stenoza canal spinal,

reces lateral, gaura
conjugarare – simptome !(DL)
 DL in SPONDILOLISTEZA

• Istmica(fractura pars
interarticularis) –
congenitale/dobandite

• Degenerativa(
degradarea fatetelor
art. post.)
 DL in SPONDILOLISTEZA
Istmica+/_ spondiloliza Degenerativa

• DL mecanica: “micromiscari ” • D. locala: iritarea filetelor

intre zonele fracturate ale pars nv. In discul degenerat
articularis(nu se autovindeca din
cauza slabei lor vascularizatii) si/sau in fatetele articulare
→cicatrice fibroasa
• D.radiculara/claudicatia
• Radiculara(alunecarea pars neurogena: cel mai probabil
articularis irita/comprima modificari degenerative
direct/indirect
stenotice secundare ale lig.
-exciting nv. root in gaura de
conjugare flavum, div, fatete artic.(Nu
-traversing nv.root in recesul lateral doar alunecarea vertebrala
in sine)
• Claudicatie neurogena
 DL
SDR. MIOFASCIAL
• Sdr. dureros cronic =
PUNCTE TRIGGER = pcte
dureroase in masa
musculara, a caror
presiune → durere
REFERITA in regiuni MSK
specifice
• Localizari :erector spinae,
patrat lombar, gluteus,
drept abdominal
• Confuzii dg(test dg/
terapeutic= infiltratia
anestezica locala)
 DL in FIBROMIALGIE
• Durere cronica MSK - 11/18 “PUNCTE
TENDER”
• Asociaza “stiffness”, tulburari de
somn, fatigabilitate cronica,
dismenoreee, tulburari gastro-
intestinale
 DL
Discopatia lombara
Particularitati anatomice Div:

- Doar 1/3 externa a div=inervata

• Ramuri nv. sinuvertebral(Luschka)
• Ram comunicant cenusiu
• Ram anterior spinal

- Nutritia Div:
• nu are artere proprii
• Din zonele cribriforme
ale platourilor vertebrale
 SITUATIE IDEALA !!!

• NP este ferm sustinut de IF → dpdv biomecanic, NP sustine cmm parte a greutatii axiale a
corpului → ”crutand ” astfel regiunea posterioara - SENSIBILA LA DURERE- a IF

• procese de deshidratare / scaderea rezistentei IF (varsta) → capacitatea IF de a sustine

nucleul “presurizat” - compromisa!
↓
DEGENERESCENTA DISCALA

-schimba biomecanica incarcarii axiale asupra Div( incarcarea se transleaza posterior la nivelul
fibrelor nociceptive ale nv. sinuvertebral
- elibereaza subst. biochimice(citokine, TNFalfa, etc) asupra terminatiilor nervoase(acum expuse
ale Nv sinuvertebral}
↓
DURERE DISCOGENICA
 Degenerarea discala
Asociata cu anumite conditii generatoare
de durere de la nivelul CVL:
• Fisuri ale inelului fibros
• Protruzii discale
• Stenoza spinala
 Fisuri ale inelului fibros
(annular tears)

• !!! Aspect “NORMAL” IRM col. Lombara nu

inseamna intotdeauna ca DL/ D. Pe membrul
inferior pe care o resimte un pacient nu
poate proveni din acest “aparent normal"
disc

• Fisurile radiare din Div care irita filetele

nervoase din parte posterioara a inel fibros

• Durere pe membrul inferior = poate aparea si

in absenta unei hernii discale compresive

NU SUNT IN MOD OBISNUIT RELEVATE DE IRM

(sursa frecventa de durere la pacienti cu DL
cronica nediagnosticata)

“internal disruptions' within the architecture of

the disc could result in back pain as well as
lower limb pain without the presence of
spinal nerve root compression ”
H.V. Crock 1986 president
International Spine Society
 DL
HERNIA DE DISC
• A doua cauza de DL acuta
• DUREREA LOMBARA asociata unei HD = fisuri
IF(“anular tear”) care preced instalarea HD
• DUREREA RADICULARA = compresia mecanica
radacinii nervoase + proces inflamator al
radacinii
↓
Sdr. Neuro-radicular
(discopatia de faza III in std. iritativ, compresiv/
de intrerupere)
↓
Tulburari de sensibilitate, deficite motorii,
modificari ROT, manevre de elongatie +/_
durere
↓
Caracter DERMATOMAL(in teritoriul de distrib.
al rad. nv)
Caracter SOMATOMAL(dermatomal, myotomal,
slerotomal)
 HDL
Clasificare anatomo-patologica
1. HD anterioara:f.rara; stopata de LLCA; fara
expresie clinica; baza pt. formare de osteofit
anterior
2. HD laterala:fara rasunet clinic≠CVC(!!!!
Compresiune art. Vertebrala/radacina cervicala)
3. HD posterioara→simptome
algodisfunctionale de tip compresiune radiculara

• Intraspinale(LLCP:sub/extraligamentare)

• Intraforaminale(gaura de conjugare)

• Extraforaminale(np migreaza in g.c→depaseste

orificiul extern→sub muschii santurilor vertebrale)

• Excluse(mat. nuclear herniat se rupe de restul

np→poate migra cranial/caudal, afectand o alta
radacina decat cea de la niv. discului)
 Clasificarea etiopatogenica/clinica
(de SÈZE-ARSENE)

FAZA I FAZA II FAZA III FAZA IV

SUBSTRAT INSTABILITATE PROTRUZIA HERNIA MODIFICARI

DIV/laxitate a NP in DIV→”bombeaza Rupere IF→ subst. DEGENERATIVE
ANATOMIC IF ”spre canal nucleara paraseste (discartroza/artroza
vertebral, FARA cavitatea DIV si interapofizara)
pierderea herniaza,
integritatii interceptand o rad.
anatomice nervoasa
CLINIC Scurte/rare Durere loco- Functie de •Lombalgie cronica
episoade de durere regionala(punerea gravitatea •Lumbago acut
lombara la solicitari in tensiune a conflictului disco- •Interesare
mecanice mai LLCP/partii radicular radiculara(sciatalgie
intense posterioiare a IF→ f. , cruralgie)
bogat inervate!!!!) •Stenoza de canal
↓ vertebral
3 stadii

OBIECTIV nesemnificative Sdr. vertebral static

+ dinamic
 HDL STADIUL III
• STADIUL 1: sdr. de iritatie radiculara(forma nevralgica); durere
la origine + durere radiculara
• STADIUL 2: sdr. de compresie radiculara(forma nevritica);
dureri si parestezii in terit. radicular respectiv, ± alterare ROT,
hipoestezie cu traiect dermatomal
• STADIUL 3: sdr. de intrerupere radiculara; compromitere
conductibilitate nervoasa→ deficit motor al muschilor
dependenti de radacina afectata
↓
PAREZA PARALIZIE
↓ ↓
FMS=3 FMS=0-1-2
 SINDROAME CLINICE IN HD
LOMBARA(cervicala)

1. SDR. RAHIDIAN(VERTEBRAL)
STATIC+ DINAMIC
2. SDR. RADICULAR obligatorii pt. dg.+

3. SDR. DURAL

4. SDR. MIOFASCIAL posibile/NU oblig.

5. SDR. PSIHIC
 MENTIUNI
• Clasificare de Seze-Arsene-utila/bazata doar
simptomele radiculopatiei
• HDL- NU doar compresiune pur mecanica
DIV/radacina
• Fenomene fiziopatologice complexe
-biomecanice
-inflamatorii
- ischemice
- metabolice
 I.SINDROMUL RAHIDIAN
(VERTEBRAL)
(1)
Def.=grup de simptome/semne , instalate la debutul/in cursul evolutiei
bolii
1. Durerea lombara:
- factori declansatori(efort fizic mare, redresare din flexie torsiune
CV, expunere prelungita frig/umezeala, microtraumatismele
repetate asupra CVL)-NU sunt obligatorii
- Sediu:LS, lombosacrofesier dr/stg
- Evolutie progresiva lenta, cu extindere pe zone mai largi
- Intensificata de orice tentativa de mobilizare a CVL(in pat,
ortostatism dificil/preferinta pt. ortostatism vs pozitie sezand-
“chinga musculara” a muschilor abdominali)
- N. B. Disparitia brusca a durerii lombare – instalare sdr. De
intrerupere a conductibilitatii nervoase in radacina afectata de
HD!!!!!!
 I. SINDROMUL RAHIDIAN
(VERTEBRAL)
(2)
2. Contractura musculara=“antalgica, de aparare”
-uni-/bilaterala
- evolutia sa = semn al evolutiei conflictului
disco-radicular
- Examinare = in ortostatism cu bratele ridicate
in prelungirea corpului/anteflexia CVL

3. Tulb. de statica(sdr. rahidian static)

- Plan frontal=Scolioza (antalgica, de aparare);
dextro-/levoconvexa;!!!absenta ei NU e semn
de “benignitate” a conflictului disco-
radicular(ex HD posteromediana)
- Plan sagital=stergerea lordozei fiziologice→
rectitudine/rar cifoza lombara

4. Tulb. de dinamica (sdr. rahidian

dinamic)incapacitatea CVl de a efectua misc.
standard F/E/ IL/ROT
 II. SDR. RADICULAR
Totalitatea semne/simptome(obiective + subiective) –exprima suferinta 1/mm
radacini nervoase

 Durere
Caracter dermatomial
 Tulburari de sensibilitate - obiective (hipoestezie)
- subiective (parestezii)
 Deficit motor al musculaturii tributare

 ↓/ abolire ROT

 Manevre de elongatie radiculara(Lassegue/Lassegue inversat/ Lassegue

controlateral)
Trasee dermatomiale
Manevre de elongatie
• LASSEGUE/BRAGGARD
L5-S1

• LASSEGUE INVERSAT
L3-L4
 CVL
Modificari senzitive Deficit motor ROT
L2 Fata ant.-lat. a Flexori+adductori cremasterian
coapsei coapsa ±rotulian
L3 Reg.rotuliana;fata Extensori gamba rotulian
int. gamba Flexori/adductori
coapsa
L4 Fata interna Extensori gamba rotulian
gamba+glezna Flexori=adductori
coapsa
L5 Fata ext.gamba;fata Dorsiflexori picior+
dorsala haluce -
picior;haluce
S1 Fata dorsala Flexori plantari ahilian
gamba;marginea
externa
picior;ultimele 3
degete
 CVC
Modificari senzitive Deficit motor ROT
C1-C2 Nu pot fi afectate de o HD
C3-C4 CVC sup.+mijl Pot exista dificultati
clavicula in respiratie(nv.
frenic include fbre
-
C3-C4 )
C5 CVC;fata ant./ant-ext. deltoid deltoidian
umar;fata ant.
Brat;cot; STOP
epicondil
C6 CVC;fata ext.umar;fata biceps brahial bicipital
ext.brat;cot;lg.supinat ±lung supinator stiloradial
or;police/index (brahioradial)
C7 Post.umar;triceps triceps tricipital
brahial;olecran;fata Extensor degete
dorsala pumn;fata
dorsala degete 3-4
C8 CVC; fata post.umar; flexori degete cubito-pronator
fata interna abductori/adduct.
brat/antebrat;deget degete
5+1/2 deget 4
MENTIUNI

Functie de localizarea/dimensiunea
HD, poate fi afectata
↓
Radacina emergenta din gaura de
conjugare(exiting nerve root)
(HD laterale/foraminale)
Ex: HDL4(discul L4-L5) comprima
radacina L4
Sdr.coada cal

Radacina care “traverseaza”

(traversing nerve root)
(HD mediane si paramediane)
Ex:HDL4(discul L4-L5) comprima
radacina L5
“Exiting root”/ “Traversing root”
La un nivel definit, HD poate
determina
iritarea/ compresia
• exiting nerve root
+/_
• traversing nerve root
In functie de localizarea si
dimensiunea HD

Discordante intre nivelul

discopatiei RM/ clinica
↓
investigatii complementare
 SDR. DURAL

• ↑presiunii LCR in canalul medular, in interiorul sacului dural

cu ↑compresiunii asupra radacinii rahidiene→accentueaza
“criza de spatiu”

• Clinic= accentuarea durerilor locale lombare(cervicale) si a

celor iradiate la ↑presiunilor in marile cavitati: torace,
abdomen, cap(tuse, stranut, sughit, voma)
 SDR.MIOFASCIAL
• Prezenta pcte
“trigger”= pcte
dureroase in masa
musculara L-S-F
• “iradieri” de tip
pseudoradicular
• Raspuns pozitiv la testul
infiltratiei anestezice
• Pot parazita
interpretarea semnelor
de lomboradiculita
 SDR. NEUROPSIHIC
• Totalitate modificarilor comportamentale si de
reactivitate neuropsihica ale bvului cu HD

• Nu sunt f. frecvente; Nu sunt f. pronuntate

• Specifica pt. cazurile cu evolutie trenanta

 DIAGNOSTIC +
• Anamneza
• Examen clinic
• Imagistica(Rx, CT. IRM)
DE CORELAT CU EX.CLINIC!!!

• Studii neurofiziologie(NCS+
EMG)- complementar IRM

- radacina afectata
-stadiul evolutiv(denervare
acuta, denervare cronica,
semne de reinervare)
 DG.DIFERENTIAL
HD LOMBARA
1. Afect. parti moi(sdr. miofascial. fibromialgia)
2. SASN
3. Afectiuni disco-vertebrale de natura infectioasa(spondilodiscita
TBC,brucelozica, nespecifica)
4. Afectiuni de natura traumatica(fracturi vertebrale)
5. Afectiuni degenerative CVL(stenoza canal lombar, spondilolisteza)
6. Afectiuni vertebrale de tip metabolic(OP, osteomalacie, Paget, HPTH)
7. Afectiuni neoplazice primare/metastatice(osoase/parti moi)
8. Afectiuni extravertebrale(viscerale): renale, digestive, genitale
9. Lombalgii psihosomatice
10. Lombalgie + dureri MI ≠ AOMI/TVP

11. Lombalgie + dureri MI + parestezii difuze ≠ polinevrite, PNP virale,

metabolice, etc)
 TRATAMENT

1. Medicamentos
2. Fizical-kinetic
3. Chirurgical
4. Balnear
Functie de stadiul
ACUT/SUBACUT/CRONIC
Prezenta/absenta deficitului
motor
Comorbiditati (precautii
/contraindicatii de aplicare a unor
proceduri de fizioterapie)
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
ANTIALGICE
• uzuale/majore;
• coanalgezie cu anticonvulsivante, antidepresive triciclice,etc

AINS +IPP

CORTICOTERAPIE +IPP
• sistemice, infiltratii paravertebrale, intraforaminale(ghidaj CT),
blocuri anestezice

MIORELAXANTE
±NEUROTROP
±SEDATIV
 TRATAMENT FIZICAL
(proceduri de fizioterapie)

ELECTROTERAPIE

• C. continuu(galvanic): aplicatii paravertebrale(transversale),

longitudinale;
• C.J.F: - rol ANALGETIC:CDD, TENS(Transcutaneous Electrical
Nervous Stimulation); Trabert
-rol de STIMULARE ELECTRICA a musculaturii
denervate(NMES= Neuro-Muscular Electrical Stimulation):
pareza/paralizie
• C.M.F: aplicatie lombara transversala
• C.I.F(diatermia):unde scurte, microunde(!!!!contraindicata in
stadiile acute!!!!)
• Ultrasunetul terapeutic
• Terapia cu campuri magnetice de joasa frecventa
• LLLT(Low Level Laser Therapy)
 TERMOTERAPIA
• HIDROTERMOTERAPIE generala :bai de plante, bai de namol, dus subacval
• TERMOTERAPIE locala: parafina, namol, Solux(radiatie infrarosie)

MASAJ
• Sedativ/ Trofic/ Reflex
EXERCITIUL FIZIC TERAPEUTIC
(KINETOTERAPIA)
• Individuala/de grup
• Patul bvului/sala de KT
• Cazi de HKT/ bazin
!!!! REGULI DE KINETOPROFILAXIE(Primara/Secundara)= “scoala spatelui”!!!!
TRATAMENTUL BALNEAR
Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia, Baile Herculane, Baile Felix. Amara, Pucioasa
 INDICATII CHIRURGICALE
Absolute Relative

• HDL cu sdr.radicular de tip HDL

“intrerupere a • cu debut acut, recent
conductibilitatii nervoase” cu
paralizie distala
• dureri intense
• HDL cu deficit motor de tip
pareza, dar instalat • grave modif. de statica
recent(107 zile) vertebrala

• HDL + sdr. coada de cal

 Cervicalgii cronice:
CV CERVICALA • Discartroze/artroze interapofizare
• Modific. de postura(primare/secundare-
AFECTIUNI DEGENERATIVE boli, activit. profesionale cu posturi
ALE CVC defectuoase)
Torticolis acut
Sindrom dureros cervico-
cefalic(afect.degenerative “inalte”, DIM
C2-C3, C3-C4, nevralgia Arnold)
Nevralgia cervico-brahiala – NCB-
(“sciatica bratului”)

• NCB asociate cu mielopatie (semne de

suferinta medulara!!!!)

• NCB asociate cu tulburari

vasculare(compresiunea arterei vertebrale)
 CVC- afectare radiculara
Modificari senzitive Deficit motor ROT
C1-C2 Nu pot fi afectate de o HD
C3-C4 CVC sup.+mijl Pot exista dificultati
clavicula in respiratie(nv.
frenic include fbre
-
C3-C4 )
C5 CVC;fata ant./ant-ext. deltoid deltoidian
umar;fata ant.
Brat;cot; STOP
epicondil
C6 CVC;fata ext.umar;fata biceps brahial bicipital
ext.brat;cot;lg.supinat ±lung supinator stiloradial
or;police/index (brahioradial)
C7 Post.umar;triceps triceps tricipital
brahial;olecran;fata Extensor degete
dorsala pumn;fata
dorsala degete 3-4
C8 CVC; fata post.umar; flexori degete cubito-pronator
fata interna abductori/adduct.
brat/antebrat;deget degete
5+1/2 deget 4
 DG.DIFERENTIAL
HD CERVICALA
1. Tendinitele umarului/sdr.”impingement”
2. Algoneurodistrofia bipolara (sdr.”umar-mana”) - CRPS=Complex Regional
Pain Syndrome tip I
3. Epicondilita(C5)
4. Sdr. canal carpian(C6)
5. Suferinta medulara(tumori intramedulare, siringomielia, SM)
!!!!!! HD cervicale → mielopatie!!!!!!!!
6. Neurinoame dezvoltate in gaura de conjugare
7. Suferinta radiculare de tip viral(herpes zoster)
8. Alte suferinte discale: spondilodiscite, neo corp vertebral(plaman,
prostata, san, tiroida)
9. Hemopatii maligne(Hodgkin)
10. B. Paget→ NCB prin ingrosarea pediculilor
11. Sdr. De apertura toracica superioara(scaleni, coasta cervicala)
12. Neo sân cu adenopatii axilare(afectare C6, C7)
 • Mai frecv afectata prin solicitari produse
prin incarcarea statica
↓
CV TORACALA • Afect, degenerative mai frecv.
=spondilodiscartroza ≠ HD(rare!!)
(DORSALA) • Particularitati de inervatie
↓
• Dureri resimtite in etajul superior al CV
DORSALE, avand cu proces patologic situat
la nivelul CV CERVICALE!!!!!!
• Dureri la nivelul CV dorsale – expresie a
PARTICULARITATI patologiei VISCERALE
anatomice si ↓
neurofiziologice Dureri “referite”
viscero-vertebrale sau vertebro-viscerale
 CLASIFICAREA DORSALGIILOR(1)
RAHIDIENE EXTRARAHIDIENE ENDORAHIDIENE PSIHOSOMATICE
(DE ORIG. (NEUROLOGICE)
VISCERALA)
OASE Cancer Neurinoame Manifestari
vertebrale de
natura cenestopata
excludere!!!!!!!
MUSCULO- Pleurezii Meningioame
LIGAMENTARE
DISC Infarctul miocardic Ependimoame/alte
INTERVERTEBRAL T. medulare
PROIECTIA DURERII Anevrism de aorta SM(semn
DE LA NIV. CV Lhermitte)
CERVICALE
Adenopatii
mediastinale
Ulcer duodenal
Cancer corp
pancreatic
 CLASIFICAREA DORSALGIILOR(2)
RAHIDIENE
OASE MUSCULO-LIGAMENTAR DISC INTERVERTEBRAL PROIECTIA DURERII DE LA
CVC

Fract. vertebrale Insuficienta vertebrala Spondilodiscita Inervatia senzitiva a zonei

posttraumatice dureroasa a tinerelor TBC=Morb Pott a reg dorsale=asigurata
(Kummel-Verneuil) longiline partial de filete nv.din
plexul cervical→nroase
Tasari pe os fragilizat Sdr. trofostatic de Spondilodiscite non-
anastomoze intre
(OP,OM,T.maligne menopauza TBC(stafilo, brucelozice)
radacinile cervicale/primii
primitive-ff.rare)
nvi. rahidieni dorsali
B. Paget Spondilodiscite
inflamatorii(SA)
↓
Meta(prostata, san, HD dorsala- f.
pulmon, tiroida) rara/nerecunoscuta
Dureri interscapulare/
clinic
interscapulovertebrale,
Hemopatie(Hodkin) unilaterale, relevate prin
palpare de o
B. Scheuermann cervicartroza(ex.)
SA

Tulb. Statica(scolioze)

Spondiloza
hiperostozanta-Forrestier
 Tratamentul de reabilitare al pacientului post accident
vascular cerebral
Defintie – leziune cerebrală netraumatică, provocată de ocluzia sau ruperea unor vase
sanguine cerebrale, ceea ce determină instalarea bruscă a unui deficit neurologic caracterizat prin
pierderea controlului motor, senzații modificate, deficit cognitiv și de limbaj, pierderea echilibrului
sau comă.

1. ETIOPATOGENIA ȘI EPIDEMIOLOGIA AVC

AVC – hemoragic / ischemic
a. AVC hemoragic - hemoragii intracerebrale și/sau subarahnoidiene (HSA)
- HSA – secundară ruperii unui anevrism al unei a cerebrale cu pierdere de sange in spatiul
subarahnoidian
- Hemoragia intracerebală – secundară ruperii vaselor slăbite din parenchimul cerebral
datorită HTA, MAV, tumori
b. AVC ischemice
- Tromboza vaselor mari/mici – dat b aterosclerotice cerebrovasculare
- Embolii cerebrale – FiA, valvulopatii, trombi intracardiace secundari hipokineziei
peretelui ventricular post IM
- Vasculită cerebrală
- Hipoperfuzia cerebrală
În Europa, incidenţa AVC variază de la ţară la ţară, fiind estimate între 100 şi 200 de
accidente vasculare cerebrale noi la 100.000 de locuitori anual, ceea ce reprezintă o imensă
povară economică. România se află în primele zece locuri în lume în ceea ce priveşte incidenţa
accidentului vascular cerebral (AVC). Referitor la vârstă, studiile statistice demonstrează faptul
că incidenţa maximă a accidentelor vasculare apare în 75% din cazuri după vârsta de 65 de ani
vârstă asociată şi cu o recuperare mult mai dificilă post accident vascular. Date mai recente
asupra prevalenţei AVC în România apar într-un studiu elaborat de un colectiv de autori din
Bucureşti. Aceştia arată că prevalenţa AVC este de 0,1% pentru grupa de vârstă sub 40 ani, 1,8%
pentru grupa de vârstă 40-55 ani, 4,3% pentru grupa de vârstă 55-70 ani şi 13,9% la vârsta peste
70 de ani. Nu s-au semnalat diferenţe semnificative între mediul urban şi rural.

2. FACTORII DE RISC AI AVC

2.1 FR modificabili
a) Hipertensiunea arterială
b) Fumatul
c) DZ
d) Obezitatea
 2.2 Factori nemodificabili
a) Vărsta
b) sexul
c) rasa
d) antecedentele de AVC

3. FIZIOPATOLOGIA AVC
3.1 AVC ischemic
Elementul fiziopatologic comun pt AVC trombotic, embolic și lacunar îl reprezintă
ischemia cerebrală produsă prin compromiterea fluxului sanguin cerebral (FSG) .
a) Tromboza
- Formarea plăcilor aterosclerotice are loc la nivelul ACC, ACI și a arterelor vertebro-
bazilare
- Nu este clar dacă simptomele AIT sunt provocate de ocluzia trombotică a arterelor
cerebrale majore / microembolurilor cu punct de plecare de la nivelul trombului. Aceste
fenomene trebuie să dispară în câteva minute pentru a fi considerate AIT
- Diferența dintre AVC si AIT
o AIT – episod scurt de disfuncție neurologică provocată de o ischmemie cerebrală /
retiniană localizată, cu simptome clinice ce durează în mod obișnuit mai puțin de 1
oră, și fără dovada imagistică cerebrală a unui infarct acut.
o AVC – eveniment neurologic tranzitoriu care este asociat cu un infact acut pe un
rezultat de imagistică cerebrală indiferent de durata simptomelor
- Consecințele trombilor cerebrali – AIT, AVC major/minor
b) Embolia - Cauze
o FiA – valvulară, nevalvulară, idiopatică - INR 2 - 3
o Trombi murali din VS – post IMA, cardiomiopatie, chirurgical
o Proteze valvulare mecanice – INR 2,5 – 3,5
o Endocardită infecțioasă – embolia septică
c) Lacunele - Sunt leziuni mici și circumscrise < 1,5 cm diametru și care sunt localizate
în regiunea subcorticale ale ggl bazali, capsula internă, punte și cerebel

3.2 AVC hemoragic

a) Hemoragia intracerebrală
- Datorată ruperii arterelor cerebrale perforante profunde
- Cauze
o Angiopatia amiloidă, Acoagulante, tumori intracerebrale
o Vasculita, HTA, MAV
- Spre deosebire de AVC ischemice, hemoragiia intracraniene nu țin cont de distribuția
anatomică a unui vas sanguin, ci traversează planurile tisulare
- Mortalitatea post HC este crescută, dar cei care supraviețuiesc experimentează o recuperare
neurologică rapidă în primele 2 – 3 luni post hemoragie
b) Hemoragia subarahnoidiană – HSA
Cauze - Ruptura de anevrism sacular/ MAV

4. BAZELE ANATOMICE ALE SINDROAMELOR DIN AVC

4.1 Controlul motor și forța
la revenirea controlului voluntar primele mișcări recăpătate sunt Flexiile și Extensiile
grosiere ale membrelor
- Tipare de sinergie în recuperarea motorie
o Sinergiile flexorilor
MS MI
Retractia umarului F soldului
ABC umărului ABD soldului
ROE umar ROE sold
F cot F- genunchi
Supinatia AB Eversia gleznei
F de pumn DF - plantară
F degete E – degete
o Sinergia extensorilor
MS MI
Protracția umarului E – sold
ADD umarului ADD – sold
E – cot E – genunchi
Pronatia – AB Inversia gleznei
E – pumn F – plantară
F – degete F - degetelor

4.2 Coordonarea motorie și echilibru

- Controlul și stabilitate trunchiului , coordonare tiparelor de mișcare și echilibru implică
sistemele extrapiramidale ce sunt frecvent afectate in AVC
- Anatomie – lobul frontal (aria premotorie) – rol in planificarea mișcărilor. Tracturile de la
nivelul ariei premotorii converg către limbul anterior al capsulei interne transmițând
informații căre ganglionii bazali și cerebel care de asemenea primesc informatii de la nivel
vestibular, vizual și somatosenzitiv
- Leziunile tractului extrapiramidal produc
o Slăbirea echilibrului static și dinamic
o Tulburari de mișcare - ataxie, coree, hemibalism, tremor
4.3 Spasticitatea
- Creșterea rezistenței la întinderea pasivă / activă a mușchiului dependentă de viteza de
întindere, ce apare după leziunile NMC
 4.4 Sensibilitatea
- Termica si Dureroasa – ganglionii rădacinilor dorsale controlaterale - tract spinotalamic –
nucleu ventral postero-lateral talamus
- Sensibilitatea proprioceptivă și stereognozia - ggl rădăcinii dorsale ipsilaterale – tract
gracil și cuneat – talamus – cortexul senzitiv primar (post de șantul central)
4.5 Limbajul și comunicarea
- Afazia Broca – afazia mixtă cu predomineță motorie
- Afazia Wernicke – afazie mixtă cu predominență senzorială
- Dizatrie
- Alexie – tulb de citire, agrafie – tulb a scrisului
4.6 Apraxia
- Tulburarea capacității de a realiza o mișcare de îndemânare în absența unor deficite
motorii, senzitive sau cognitive
- Apare la AVC emisferului stang și afectează membrul stang nehemiplegic
- Se datoraează deconectării ariei de asociație motorie corticale drepte de la emisfera stângă
datorate leziunii fb anterioare ale corpului calos. Emisfera dreaptă nu mai poate afla ce
dorește să facă emisfera stângă
- Apraxia de îmbrăcare
- Apraxia constructivă - dificultăți în copierea unor desene, datorată deficitului vizual –
spațial ce corespunde AVC perietal drept.
4.7 Sindromul de hemineglijență
- Neglijența hemispațială – imposibilitatea de a se raporta la, a reacționa la sau a se orienta
după stimuli noi sau cu semnificație ce se manifestă de partea opusă leziunii cerebrale.
- Are impact negativ asupra echilibrului în șezut, asupra percepției vizuale, a mobilității în
fotoliu rulant, a conștientizării gradului de siguranță, protecție
- Dificultate în autoîngrijire și igienă de partea afectată
- Asociat cu AVC temporo – parietale, lez campurilor frontale ale ochiului, girusul cingulat,
talamus ,subst reticulată
4.8 Disfagia
- Datorată – infarct emisferic uni/bilat sau TC – risc de pneumonie de aspirație
4.9 Incontinența urinară și fecală
- Datorate lipsei inhibiției voluntare a evacuării
 5. TABLOURILE CLINICE ÎN AVC
5.1 AVC la nivelul Arterei cerebrale medii(ACM)
a) Trunchiul principal
- Hemiplegie controlaterală
- Hemianestezie contolaterală
- Hemianopsie controlaterală
- Capul și ochii deviați de partea leziunii
- Disfagie
- Incontinență urinară
- Emisfera dominantă
o Afazie globală
o Apraxie
- Emisfera non-dominantă
o Aprozodie și agnozie afectivă
o Deficit vizual și spațial
o Sdr. de hemineglijență
b) Diviziunea superioară
- Hemiplegie controlaterală
- Hemianestezie contolaterală
- Hemianopsie controlaterală
- Capul și ochii deviați de partea leziunii
- Disfagie
- Incontinență urinară
- Emisfera dominantă
o Afazie broca
o Apraxie
- Emisfera nondominantă
o Aprozodie și agnozie afectivă
o Deficit vizual și spațial
o Sdr de hemineglijență
c) Diviziune inferioară
- Hemianopsie homonimă controlaterală
- Emisfer dominant – afazie Wernicke
- Emisfer non-dominant – agnozie afectivă
5.2 AVC în teritoriul arterei cerebrale anterioare(ACA)
- Hemiplegie controlaterală
- Hemianestezie contolaterală
- Capul și ochii – deviați de partea leziunii
- Reflex de prindere
- Apraxie
- Mutism akinetic
5.3 AVC în teritoriul arterei cerebrale posterioare(ACP)
- Deficit senzitiv hemicorp controlateral
- Deficit vizual
- Agnozie vizuală
- Discromatopsie
- Alexie fără agrafie
- Deficit motor
5.4 Sindroamele vertebro-bazilare
5.4.1 AVC la nivelul trunchiului cerebral(TC)
a) Sdr Weber – mezencefalul medial bazal
- Pareza nerv III –
- Afectarea tractului cortico-spinal: hemiplegie controlaterală
b) Sdr Benedikt – tegmentul mezencefalic
- Pareza nerv III
- Afectarea tractului spino-talamic – pierderea sensibilitatii termice și dureroase
- Lemniscul medial – pierderea sensibilității proprioceptive
- Pendunculul cerebelar superior – ataxie controlaterală
- Nuc roșu – coree controlaterală
c) Sindromul pseudocomei – partea bazală bilaterală a punții
- Tract cortico-spinal(CS) – hemiplegie bilaterală
- Tract cortico-bulbar – paralizia bilat a nervilor cranieni – excepție privirea în sus
d) Sindrom Millard-Gubler – partea lat a punții
- Nerv VI , VII
- Tract CS
e) Sdr Wallenberg – partea laterala a bulbului rahidian
- Tract spinocerebelos - hemiataxie ipsilterală
- Nerv V – pierderea sensibilitatii termice(T) si dureroase(D) a feței
- Tract spino-talamic – pierderea sensibilitatii T si D hemicorp contralateral
- Nuclei vestibulari – nistagmus
- Tract simpatic – sdr horner ipsilateral
- Nucleu ambiguu – disfagie și disfonie
 6. INVESTIGATII PARACLINICE
6.1 CURBELE FIZIOLOGICE: TA, PULS, TEMP., DIUREZA, SCAUN
6.2 ANALIZE UZUALE SANGUINEG : HEMOGRAMA , BIOCHIMIE, COAGULOGRAMA
6.3 ECG
6.4 CT CEREBRAL
6.5 ECOGRAFIE
6.5.1 ECO DOPPLER A ARTERELOR CAROTIDE , UTIL PENTRU A EVALUA SITUATIA
CAROTIDELOR (PLACI DE ATEROM , STENOZA ATEROMATOASA CAROTIDIANA )
6.5.2 ECO DOPPLER PERIFERIC / OSCILOMETRIA, UTIL PENTRU EVALUAREA
STATUSULUI PATULUI ARTERIAL PERIFERIC
6.5.3 ECO CARDIAC – EVIDENTIEREA TROMBILOR INTRACARDIACI SI A FUNCTIEI
CARDIACE
6.6 URINA: SUMAR URINA ȘI UROCULTURA

7. EVALUARE
Pentru evaluarea statusului pacientului post AVC putem utiliza o serie de scale
internationale ce cuantifica: spasticitatea – Aschworth, Tardieu; functionalitatea – Barthel, mersul
– FAC , 10MTW, 6MTW; prehensiunea – Frenchay, Fugl-Meyer; frecventa spasmelor – PENN,
durerea – VAS. O abordare mult mai complexa este cea elaborata de OMS ce presupune incadrarea
pacientului pe cala ICF ce presupune analiza starii de sanatate si dizabilitate atat la nivel de individ
cat si la nivel de populatie, in acest moment fiind standardul international de cuantificare a starii
de sanatate si dizabilitate. Aceasta scala presupune abordarea afectiunii pacientului la nivel de
structura, functie, limitare de activitate si restictie de participare la nivel social.

8. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL :
Tomografia computerizată este cea care tranșează diagnosticul.
Etiologic:

AVC hemoragic: AVC ischemic:

- ex CT cerebral evidentiaza zone heg.
hiperdense (negre)
- debut acut, in timpul unui efort fizic
sau conflict psihic
- cauze: HTA, anevrism cerebral, malformatie
arteriovenoasa, tulburari de coagulare
- ex CT cerebral evidentiaza zone ischemice
hipodense (albe)
- survine dimineata la trezire, dupa mai multe
ore de inactivitate
- evolutie lenta cu progresia deficitului motor
lent pe mai multe zile
 - tablou clinic : cefalee, varsaturi, semne de - evolutie favorabila sub trat Aco
iritatie meningeana, crize convulsive - prezinta conditii emboligene (FiA)
- ateroscleroza cerebrala cu tromboza - eco
Doppler
- embolie - ateromatoza carotidiana
- FiA, eco cord, IM in antecedente
ar putea fi cauza dischineziei de perete
miocardic= sursa emboligena.

9. COMPLICAȚIILE POST AVC

Probleme medicale relevante pentru pacientii post AVC aflați in reabilitare pot fi clasificate astfel
- Afecțiuni medicale preexistente – necesită ingirjire si pe durata programului de reabilitare
(HTA, FiA, ICC)
- Funcții care asigură stare de sănătate generală – care sunt afectate de AVC (nutriția și
hidratarea)
- Complicații secundare AVC – TVP, EP, pneumonia
- Exacerbări ale unor patologii cronice preexistente
Comorbidități și complicații post AVC:

CV Vascular Pulmonar
FiA , aritmii cardiace TVP pneumonia
HTA, hTO AVC anterior EP
Angina AVC recurent Insuficiența ventilatorie
ICC
Digestiv Urogenital Neuro
Disfuncții intestinale ITU Spasticitate
Incontinență fecală Disfunctia VU Depresie
Ileus funcțional – ocluzie Disfuncția sexuală convulsiile
intestinalaă
Constipație Varia
Disfagia Escarele Excesul de medicamente
Deshidratare, malnutriție CRPS Rezistența scăzută
Umărul dureros Oboseala
Caderile Insomnia
Contractura
 9.1 Sindromul de decondiționare
Decondiționarea fiziologică însoțește atât afecțiunile medicale acute cât și repausul
prelungit la pat impus după debutul acesteia
Decondiționarea poate contribui la starea de oboseală, la limitarea rezistenței la efort,
toleranță scăzută la efort, hTO, lipsa de motivație și depresie
Tehnicile de prevenție
a) Inițierea timpurie și creșterea gradată a gradului de participare a pacientului la procesul
de reabilitare
b) Dezvoltarea și implementarea unui program de reabilitare ce cuprinde perioadele de
repaus cu cele de activitate.
9.2 Tromboza venoasă
Tromboza venoasa profundă (TVP) – apare la 40 – 50 %
Embolia pulmonară – 10 %
TVP are o prevalență mai mare la pacientii cu AVC hemoragic decât la cei cu AVC
trombembolic
9.3 Pneumonia
Apare la aproximativ 1/3 din pacienți, incidența este mai mare la cei cu HSA.
Disfagia este prezentă la 1/3 sau ½ din pacientii cu AVC, reprezinta un risc de pneumonie
de aspirație
Tipare centrale anormale ale respirației
a) Răspuns imunitar deficitar
b) Slăbiciunea hemiparetică a muschilor ventilatori ce provoacă o tuse ineficientă
c) Reflexul de tuse – diminuat
9.4 Boala cardiacă
a) HTA
b) BCI
c) ICC
d) Aritmii cardiace – FiA, ESA, ESV
9.5 Sindromul de apnee in somn
Episoade semnificative de apnee ce persistă peste 10 secunde fiecare, conducând, în cele
din urmă, la scăderea nivelului de saturație a O2.
Diagnostic confirmat de polisomnografie – indică 5 sau mai multe episoade de apnee sau
de hipopnee pe oră, alături de simptome de somnolență pe parcursul zilei.
AOS – asociată cu sforăit zgomotos, trezire frecventă din somn, somnolență excesivă
diurnă, confuzie, iritabilitate, cefalee.
Prevalență mare post AVC
AOS – reduce motivația, scade capacitatea cognitivă, crește riscul de AVC recurent și
deces la pacientii post AVC
Pacientii cu AOS au șanse de supraviețuire post-AVC reduse.
 9.6 Spasticitatea
Este o sechelă obișnuită a unei leziuni a NMC.
Reprezintă – tulburare motorie caracterizată printr-o accentuare influențată de rapiditate a
reflexelor tonice de intindere, cu exagerarea reflexelor tendinoase, cauzară de o
hiperexcitabilitate la niv reflexului de întindere.
Evaluarea spasticității scala Ashworth modificată
0 – tonus muscular normal
1 – tonus crescut, rezistenta la capat
1+ – tonus crescut, rezistenta in a 2-a jumatate
2 – tonus crescut, rezistenta pe tot sectorul
3 – tonus foarte mare, miscare pasiva dificilă
4 – rigiditate în flexie sau extensie

Obiective
Pasive Active

Facilitarea îngrijirii Îmbunătăţirea transferurilor

Îmbunătăţirea igienei Îmbunătăţirea capacităţii de performare a ADL-

urilor
Poziţionarea diferitelor segmente ale corpului Îmbunătăţirea mobilităţii
Ameliorarea durerii Scăderea numărului de spasme
Scăderea procesului de inhibare a musculaturii
antagoniste

Puncte negative ale spasticității Puncte pozitive ale spasticității

Spasmele musculare – violente și Protejează musculatura scheletică față de atrofie
necontrolabile
Durere Crește aportul de Glu la nivel celularscade riscul de DZ
la cei cu TVM
Contracturi Asistă MI permițând pacientului în cazul transferurilor
CS-șezut-OS.
Fracturi de oase lungi
Luxații articulare
Escare
Dificultăți în asigurarea igienei
Risc crescut de aparitie calcificari heterotope
 Profilaxia spasticității
Factori care pot agrava spasticitatea

Tegument Tract urinar Vascular Tract digestiv SNC Sistemice

Escare Infecție TVP Infecție AVC, AIT Sepsis

Iritații sau infecții Litiază Embolie Diaree Hidrocefalie Pneumonie

locale pulmonară
Panarițiu, unghie Tulburări Constipație Cavitate
încarnată sfincteriene siringomielica
– retenție,
incontinență

9.7 Tulburările cognitive, limbaj și comunicare în AVC

Aproximativ intre 1/3 și ½ din supraviețiuitorii AVC experimentează tulb de limbaj și de
vorbire.
Afazia se recuperează in primele 3 – 6 luni, pacienții cu afazie globală prezintă cele mai
mari inbunătățiri in timpul cele de-a doua jumătăți a primului an post AVC. Pacienții cu afazie
nonfluentă au, in general, un prognostic mai puțin favorabil decat cei cu afazie fluentă, cu toate că
ambele grupe pot să aibă imbunătățiri.
Cea mai mare parte a recuperării deficitelor de percepție,precum sdr de hemineglijență
spațială unilterală, negarea bolii, pierderea capacității de recunoaștere facială și dezechilibrele
motorii, apăreau in primele 20 de saptamani post AVC, se observa imbunătățiri si pana la 1 an mai
tarziu.
Deficitul cognitiv are impact asupra indeplinirii ADL.

9.8 Deglutiția și disfagia

Disfagia sau deglutiția deficitară – pune in pericol viața pacientului prin – riscul
pneumoniei de aspirație, malnutriție și deshidratare.
Simptome ale disfagiei orofaringiene
- Evidente :
o Tusea
o Înecarea / sufocarea
o Odinofagie
o Senzația de nod în gat
o Regurgitație nazală
o Dificulatea la masticație
- Subtile
o Dispnee
 o Schimbarea calității vocii
o Schimbări ale obicieurilor alimentare
o Dificultăți in managementul salivei
Evaluarea disfagiei
a. Videofluorografia
b. Fibroendoscopia
Tratamentele compensatorii ale funcției deficitare ale deglutiției
- Principii
o Ameliorarea procesului patologic subiacent
o Prevenția complicațiilor
o Ameliorarea deglutiției prin respirație
o Compensarea în scopul imbunătățirii siguranței deglutiției și eficienței acesteia
o Modificări ale mediului

9.9 Durerea de umăr

Este o complicație obișnuită post AVC, poate inhiba recuperarea și reduce calitatea vieții
Cauzele durerii de umăr post AVC
Capsulita retractilă

Subluxația scapulo-humerală Contractura țes moale

Sdr de impingement Spasticitatea

Lez ale coafei rotatorilor Durerea miofascială

Tendinita bicipitală Neuropatia brahiala

CRPS Plexopatia brahiala

a) Subluxația umărului
Translație crescută a capului humeral in raport cu fosa glenoidă, apare la ½ din
supraviețuitorii AVC.
A fost asociată cu CRPS I, neuropatia axilară, leziune de coafă a rotatorilor.
b) Capsulita retractilă
Scăderea amplitudinilor de mișcare la nivelul umărului, in special pentru ROE și ABD,
asociate cu durere de umăr, post AVC
Cauza – scurtarea capsulei articulare și a ligamentelor
Factori care contribuie la dezvoltarea capsulitei
o Lipsa mobilizării active a umărului
o Spasticitatea
 o Utilizarea unor suspensoare de AB și braț
c) CRPS I – sindrom umăr-mînă
Asociat cu subluxația gleno-humerală
Faza I – durere pe toată amplitudinea de mișcare, edem, căldură locală, eritem la nivelul
mâinii și RCC
Faza II – modificări atrofice ale pielii, reducerea progresivă a ADM, temperatură scăzută
a pielii și reducere ocazională a durerii
Faza III – atrofie tegumentară și musculară ireversibilă, durere de intensitatea variabilă,
reducere severă a ADM, osteoporoză extensivă.

9.10Durerea centrală post AVC – central post-stroke pain

Durere constantă sau intermitentă post AVC, fiind localizată in zone ce prezintă anomalii
senzitive.
Durerea poate să apară de la o saptamana pana la 6 ani post AVC.
Caracterul durerii – arsură, durere continuă, impunsături, senzație de sfâșiere. Este
accentuată de schimbările de temperatură, mișcare, emoții, fiind ameliorată de repaus.
Sdr talamic – hemiplegie ușoară, tulburari ale sensibilitatii superficiale și profunde,
hemiataxie, hemiastereognozie, mișcări coreo-atetoice și durere severă.

9.11 Controlul micțiunii și defecației

Incontinența urinară și fecală apar la 1/3 – 2/3 din pac cu AVC

Cauza – dispariția inhibiției evacuării vezicii și intestinului gros.
În cazul vezicii dezinhibate persistentă – se foloseste evacuarea temporizată: programarea
evacuării inainte de apariția necesității de a urina și este eficientă dacă urgența nu apare mai des
decât din 2 în 2 ore sau pana la 3 din 3 ore.
Ecografia vezicala post evacuarea vezicii ajută la estimarea volumului rezidual
postmicțional.
Se va monitoriza apariția semnelor și simptomelor de retenție urinară
În cazul în care tratamentul farmacologic a eșuat se foloseste cateterizarea intermitentă sau
montare unei sonde urinare permanente.

9.11.1 Intestinul neurogen

Evaluarea greței, vărsăturii,balonării și sațietății precoce
Greața, vărsătura, balonarea și sațietatea preoce indică de regulă gastropareză sau pseudo-
obstrucție a intestinului subtire sau colonului la persoanele cu boală neurologică. Pot să apară
episoade acute și cronice de subocluzie. În timpul episoadelor acute există semne de dilatare a
anselor intestinale și niveluri de aer care necesită decompresie gastrointestinală cu sonda nazo-
gastrica și tub rectal.
Pacientul este pus in repaus intestinal, cu restricție de ingestie orală.
Pentru stadiile subocluzive cronice, este preferată nutriția enterală la pacientii cu funcție
digestivă satisfăcătoare. Mesele să fie reduse cantitativ, frecvente, lichide, să conțină polipoptide
și proteine hidrolizate, sărace în grăsimi, fibre și lactoză și să contină multe vitamine (Fe, ac folic,
vit K, D, B12). Dacă administrarea orală nu este tolerată – enterostomia poate fi utilă. Nutriția
parenterală totală este rezervată cazurilor grave, ea generând complicații precum pancreatită,
glomerulonefrită, septicemie, tromboze, afectare hepatică.
Evaluarea diareei
Scopurile programului intestinal
1. Eliminarea regulată a scaunului zilnic sau la 2 zile
2. Evacuarea intestinului in același moment al zilei – dimineata /seara
3. Golirea completî a ampulei rectale la fiecare program intestinal
4. Terminarea programului intestinal in 30 minute, maxim o ora
5. Scaune cu aspect normal
Evacuarea să fie făcută zilnic sau la 2 zile pentru evitarea fecaloamelor. Asteptarea mai
mult de 2 zile pentru evacuare intensifică episoadele de constipație și de golire incompletă a
rectului.
Golirea adecvată se obține prin obținerea unor scaune care sunt ușor de mobilizat – obținute
cu ajutorul dietei și laxativelor.
Dacă reflexul defecator nu poate fi obținut, trebuie utilizate mijloace mecanice pentru a
evacua scaunul.
Evaluarea disfuncției de defecație de NMC
In INMC – reflexul defecator este intact, astfel incat declanșarea defecației poate fi
realizată prin stimulare digitală,medicamente stimulatoare rectale, clisme, stimulare electrică.
Toate acestea produc relaxarea SAI, și dacă sunt suficient de puternice pot relaxa reflex și SAE.
o Stimularea rectală digitală – introducerea unui deget cu manusă, lubrifiat, in rect și
stimularea peretelui rectal prin mișcări circulare blande. Trebuie efectuată 20 sec și repetată
la fiecare 5 – 10 minute, pana cand programul intestinal este finalizat și ampula este golită
o Microclismele
In INMC, stimulare digitală pentru inducerea reflexelor de defecație trebuie să fie preferată
in locul decompactării manuale. Supozitoarele rectale stimulante local și microclismele nu au
aceleași riscuri ca medicația stimulantă orală și nu produc modificări inflamatorii cronice ale
mucoasei rectale.
Complicații
La pacientii cu gastropareză sau pseudo-obstrucție intestinală, principalele complicații
sunt:
o Malnutriția cronică
o Deshidratarea
 o Dezechilibrul hidroelectrolitic
Va fi monitorizată – greutatea, nivelul de vitamine, electroliții.
În episoadele subocluzive acute ale pseudo-obstrucției colonice, este importantă
decompresia cat mai rapidă. Eșecul acesteia poate duce la o distensie progresivă și ischemie a
cecului, cu risc de perforare. Riscul de perforare crește atunci cand diametrul cecal are 12 cm /
peste. Perforația colonului – necesită intervenția chirurgicală de urgență.

9.11.2 Evaluarea disfuncțiilor vezicii urinare

I. Clasificarea vezicii neurogene
a) Clasificarea funcțională bazată pe date cistometrice
o Reflexă
o Neinhibată
o Autonomă
o Paralizie motorie
o Vezica neurogenă senzitivă
b) Clasificarea anatomică
o Leziune supraspinală
o Leziunie spinală suprasacrată
o Lez infrasacrată
o Autonom periferic
o Muscular
c) Clasificara funcțională bazată pe date urodinamice
Tipul de insuficiență Factori vezicali Factori de evacuare
Insuficiența de stocare Hipereactivitate
Complianță redusă Planșeu pelvin denervat
Col vezical coborât
Insuficienta intrinsecă a sfincterului colului vezical
Insuficiență de golire Areflexie
hipocontractilitate Dissinergie detrusor-sfincter
Sfincter voluntar hiperton
Obstrucție mecanică – HBP / stricturi

II. Examen clinic

a) Cantitatea lichidelor ingerate, eliminte si a episoadelor de incontinența de-a lungul a
24 ore
b) Capacitatea pacientului de a simți umplerea completă a VU și de a observa incontinența
c) Prezența simptomelor micționale preaccident.
d) Evalurea reflexelor bulbocavernos, cremasteric, anal
e) Evaluarea tegumentului perineului
III. Paraclinic
a) Teste de tract urinar superior
1. Ultrasonografia – adecvată pentru evidențierea obstrucției cronice și dilatarea, cicatrizare,
formațiunile renale, calculii renali. Ureterul este vizualizat pe imaginea US doar dacă este
dilatat. VU este evidențiată dacă este parțial umplută (grosime peretelui, neregularități,
calculi renali)
2. Radiografia tract urinar – rinichi, ureter, uretră - identificarea calculilor radio-opaci sau
care nu au fost evidentiati prin UUS.
b) Teste de tract inferior
1. Sumar de urină, urocultura, testele de sensibilitate – efectuate de rutină.
2. Reziduul postmicțional - prin ultrasonografie
3. Cistografia
• Testarea prezenței sau absenței refluxului ureteral și arată conturul și forma VU
• Evidentierea presiunii intravezicale la care se produce refluxul ureteral
• Bacteriuria trebuie tratată înainte efectuării testului
• TA - monitorizată la pacientii cu TVM cranial de T6 datorită riscului de disreflexie
autonoma
4. Eletromiografia sfincteriană - Nivelurile scăzute ale activității EMG fără recrutare in
timpul umplerii – pattern obișnuit in leziuni medulare complete.
5. Cistoscopia – indicație de rutină in prezenta unei sonde suprapubiene sau uretrale
permanente.
IV. Evaluarea disfuncției vezicale
Obiective:
a) Golirea VU la maxim 3 – 4 ore
b) Sa ramana continent
c) Sa doarmă fără interferente datorate incontinenței sau a unui sistem de drenaj urinar
d) Prevenția ITU sau altor complicații
V. Tratamentul comportamental
a) Micționarea programată
• Pentru pacientii cu VU hiperactivă care produce incontinență imperioasă sau reflexă,
punand pacientii să urineze inaintea contracției anticipate a detrusorului
• Util la pacientii cu sfincter slab, deoarece incontinența acestora este mai accentuată
cand VU este plină, mictionarea programată reeducand cantitatea de urină pierdută.
VI. Dispozitive de colectare a urinei
a) Catetere externe de tip prezervativ - pentru pacientii care nu se pot autocateteriza, cu
tratarea oricărei obstrucții , risc crescut de ITU
b) Sondele permanente - uretrale și suprapubiene
a) Aspecte ale ingrijii sondei
• Schimbare lunară a sondei
• Ingestia bogată în lichide
 • Controlul hiperactivității prin medicație
• Sterilizarea pungilor colectoare
• Evitare tracțiuii sondei
b) Cateterizarea intermitentă curată

Reabilitarea unui sechelar post AVC se bazeaza pe macanisme ce permit reorganizarea

functionala si structurala a materiei nervoase; ele sunt denumite generic cu termenul de
neuroplasticitate.
Reabilitarea spontana naturala urmeaza, la majoritatea pacientilor, o secventa predictibila de
miscari stereotipe. Tabloul clinic este cel al infarctului de artera cerebrala medie (ACM):
• functionalitatea membrelor inferioare se reface mai repede si aproape complet comparativ
cu cea a membrelor superioare;
• tonusul se reface inaintea miscarii voluntare;
• controlul volitional proximal inaintea celui distal;
• miscarile globale pe scheme sinergice apar inaintea miscarilor specific izolate coordonate
volitional.
In activitatea practica se folosesc tehnici care dirijeaza neuroplasticitatea in scopul optimizarii
procesului de refacere.

10. OBIECTIVELE REABILITĂRII ÎN FUNCȚIE DE STADII

10.1 O BIECTIVELE GENERALE ALE STADIULUI I (POSTACUT)

1. Ameliorarea functiilor vitale ( respirator, cardiovascular, deglutitie , alimentatie)
2.Ameliorarea tulburarilor de comunicare
3.Ameliorarea statusului mental si emotional
4.Redarea unei functionalitati minimale crescand starea de constientizare a hemicorpului afectat si
prezervand functionalitatea hemicorpului sanatos

10.2 O BIECTIVELE GENERALE ALE STADIULUI II (SUBACUT)

1. Redarea unei functionalitati care sa-i permita autoingrijirea si deplasarea
2.Ameliorarea tulburarilor de comunicare
3.Ameliorarea statusului mental si emotional
4.Terapia afectiunilor asociate pentru cresterea rezervei functionale a organismului
5. Reintegrarea sociala si familiala a pacientului

10.3 OBIECTIVELE GENERALE ALE STADIULUI III(CRONIC)

1. Ameliorarea si perfectionarea functionalitatii de autoingrijire si deplasare
2.Ameliorarea tulburarilor de comunicare
 3.Ameliorarea statusului mental si emotional
4.Terapia afectiunilor asociate pentru cresterea rezervei functionale a organismului
5. Reintegrarea socioprofesionala si familiala a pacientului

11. TRATAMENT

11.1 R EGIM IGIENO - DIETETIC:

a) hipo/normo calorica
b) sarac in grasimi de origine animala
c) hiposodat
d) hidratare orala minim 2 l/zi
11.2 Deglutiția și disfagia
a) Schimbarea cantităților și texturii alimentelor (bolusul mic de hrană și lichide groase)
b) Prevenția pneumoniei de aspirație
• Poziția in sezut/ verticală in timpul si după mese – reduce riscul de aspirație a
alimentelor, precum și a materialului potențial refulat
c) Opțiuni alternative de alimentație
Tub de Inserție Indicație complicații
alimentare

Nazogastric Transnazal Alimentare pe termen scurt Ulcerații

Orogastric Transbucal Alimentare pe termen scurt Ulcerații
Gastrostoma Endoscopic Nutriție și hidratare pe termen lung Infecții, sangerări,
perforații, aspirație

Jejunostoma Chirurgical in IS Absența sau inabilitatea fol stomacului; Obstrucție, diaree

aspirație severă de reflux

11.3Tratamentul diareei
Considerente dietetice
a) Hidratare 2 – 3 L / lichide/zi
b) Dieta bogată în fibre cu aport insuficient de fluide poate promova constipația
c) Cafeaua, ceaiul, energizantele – pot produce dishidratare prin diureză
d) 15 g de fibre zilnic

11.4 Sindromul de apnee in somn

Măsuri de igienă a somnului -
 12. TRATAMENT FARMACOLOGIC

12.1 MENTINEREA TRATAMENTULUI DE FOND AL AFECTIUNILOR CORNICE (HTA, FIA,

DISLIPIDEMIE , DZ)

12.2 STIMULARE NEUROPLASTICITATII SI REFACERII NEURONALE

a) Piracetam -cp.400mg, f.1g/5ml: 2-2-0cp/zi cateva zile apoi 1-1-0 tb/zi 4-6 sapt, sau
2 f/zi, amelioreaza microcirculatia fara vd , consumul regional de oxigen si glucoza, plasticitatea
cerebrala neuronala si moduleaza neurotransmisia cerebrala
b) Cerebrolysine (derivat proteic din creier de porc) 10ml pev in 250 ml ser fiziologic
in 60 de min (daca e sub un an), initial 30-50ml/zi, 10 zile , apoi tratament cronic intermitent 10
zile/luna consecutive, dupa primul an administrare la 3 luni (se repetat pana nu se mai obseva
imbunatatire a starii de sanatate)
c) Actovegin (hemoderivat deproteinizat din sange de vitel) 2f (10ml)/zi timp de 2
sapt, apoi 1f(5ml)/zi 4 sapt sau drajeuri 200mg, 1200mg/zi 2-2-2, timp de 4-6 sapt.
d) Tanakan (ginko biloba) 40mg 1-1-1/zi
e) Sermion (nicergolina) 30mg 1-0-0/zi
f) Antidepresive din clasa celor care inhiba recaptarea de serotonina- de tipul
fluoxetin/prozac 20mg/zi in primul rand pentru ca stimuleaza plasticitatea neuronala dar si pentru
efectul antidepresiv bun, fara sedare sau alte reactii adverse.

12.3 Tratamentul spasticitatii

12.3.1 Mecanismul de acțiune al medicamentelor folosite în tratamentul spasticității

Mecanism de acțiunea Medicament

Sistemul GABAergic Baclofen, benzodiazepine, piracetam,
pregabalina
Canalelor ionice Dantrolen, Lamotrigina, Riluzole
Monoamine Tizanidina, Clonidina, beta-blocante
Aminoacizi excitatori Citrat de orfenadrina, canabinoizi
Inhibitori ai eliberării de ACh de la nivelul fantei Toxina Botulinică
presinaptice neuromusculare

12.3.2 Administrare orală

Medicament Doză Doza/zi Mecanism de Efecte

acțiune secundare
 Doza inițială Doza maximă
Baclofen 5 mg X 3 200 mg 4 GABA ergic Crize , sedare,
amețeală, tulb.
GI, psihoză,
fatigabilitate
musculară
Tizanidină 2-4 mg 36 mg 2-3 Agonist Disfunctii
adrenergic alfa hepatice,
2 xerostomie
Diazepam 5 mg sau 60 mg 2-3 Agonist GABA Amețeală,
2 mg X 2 somnolență,
fatigabilitate
musculară,
dependentă
Clonazepam 0.5 mg 3 mg 1 Agonist GABA Sedare,
fatigabilitate
musculară
Gabapentin 100 mg 1200 mg – 3600 mg 3 Agonist GABA Sedare, amețeală
Dantrolen 25 mg 400 mg 4 Inhibă Hepatotoxicitate,
eliberarea de scăderea vitezei
Ca din RE de mers,
fatigabilitate
musculară

12.3.3 Administrare injectabilă/intratecal

Medicament Doza Doză Mecanism de Efecte secundare

inițială acțiune

Fenol/Alcool 30 mg/kg Denervare chimica Dizestezii, afectarea

injectabil a muschiului senbilității tactile și
dureroase
Toxina Botulinică 10–15 unitati/kg Inhibarea eliberării Fatigabilitate musculară
injectabil de Ach în fanta locală, tulburări de deglutiție
sinaptică la pacienții care au patologii
respiratorii sau TD
Baclofen intratecal 25 500-1000 GABA ergic Scăderea vitezei de mers,
microg Microg fatigabilitate musculară
(maximă)

a) Toxina botulinică
Neurotoxină produsă de o bacterie anaerobă, grampozitivă - Clostridium botulinium
 Efectul terapeutic constă în relaxarea musculaturii, începe la 24-72 ore post injectare, este
maxim la 10-14 zile şi durează 2 până la 4 luni, putând fi potenţat de terapie fizical-kinetică.

b) Blocurile de nervi periferici

• Reprezintă injectarea unui agent chimic, de regulă fenol/etanol, la nivelul unui nerv (se
poate realiza şi în punctul motor sau în mm) în scopul de a produce o scădere a functiei
sale cu caracter temporar/permanent.
• Defectarea mușchilor tință la nivelul cărora se injectează sunt detectați cu ajutorul
ghidajului ecografic.
• Efectul denervării chimice indusă de fenol/etanol durează 3 până la 9 luni dar s-au semnalat
şi cazuri de 12-18 luni.

12.4 Durerea centrală post AVC – central post-stroke pain

a) Antidepresiv - Amitriptilina 25 – 75 mg/zi
b) Antiepileptic - Carbamazepina 200 – 400 mg/zi
c) Agoniști GABA –– Gabapentina 300 – 3600 mg /zi , Pregabalin 150 – 600 mg /zi,

12.5 În cazul tulburarilor de defecație

Substanțe laxative (ulei de parafină, lactuloză, manitol) și supozitoare.

12.6 Controlul micțiunii și defecației

Dacă evacuarea este incompletă, iar volumul rezidual este peste 200 ml evacuarea completă
poate fi produsă de alfa-blocante (tamsulosin) . Dacă evacuarea este completă se pot administra
anticolinergice (oxibutina) pentru a crește volumul vezical inainte de apariția iminenței micționale.

12.6.1 INTESTINUL NEUROGEN

a) Tratamentul greței, vărsăturii,balonării și sațietății precoce
Medicamentele – opioide, anticolinergice, triciclicele, antihistaminice, blocante de Ca,
fenotiazinele - scad motilitatea intestinală – sunt oprite.
După obținerea decompresiei se administreaza agenti prokinetici – metroclopramid și
domperidona (agoniști dopaminergici) și eritromicina
Pentru stadiile subocluzive cronice, este preferată nutriția enterală la pacientii cu funcție digestivă
satisfăcătoare. Mesele reduse cantitativ, frecvente, lichide, să conțină polipoptide și proteine
hidrolizate, sărace în grăsimi, fibre și lactoză și să contină multe vitamine (Fe, ac folic, vit K, D)
b) Tratamentul diareei
• Imodium , Hidrasec
• Antibiotic – empiric 4 S, metronidazol, co-trimoxazol, ciprofloxacină, doxi, amoxicilină
clavulanat.
 c) Tratamentul disfuncției de defecație de NMC
• Medicamentele administrate rectal pentru a declanșa reflexul de defecație sunt introduse
in rect cu aproximativ 30 de minute inaintea programului intestinal dorit, urmate de
stimularea rectală digitală. Se folosesc supozitoare cu glicerină
• Stimulentele intestinale orale pot fi utilizate atunci cand stimularea digitală rectală și
medicația rectală nu sunt suficiente pentru atingerea programului intestinal – ulei de
parafină, lactuloză, manitol.
• Medicamentele stimulante administrate oral din familia antrachinonelor (senna, cascara,
aloe) pot distruge neuroni mienterici datorita utilizării cronice, putand produce sdr.
intestinului catartic aton dar, nu a fost categoric demonstrat că utilizarea cronică a
stimulentelor intestinale administrate oral la pacientii cu disfuncție intestinală neurogenă
produc complicații tardive.
12.6.2 Tratamentul disfuncțiilor vezicii urinare
Agenți anticolinergici - Oxibutina ,Tolteridona ,Darifenacina ,Solifenacia ,Trospium
Sunt utili in cazul VU hiperactive cu incontinență de urgentă și de frecvență dar cu micțiuni
coordonate și evacuare completă la pacienții post AVC

12.7 Prevenția pneumoniei de aspirație

Medicamente care reduc incidența pneumoniei de aspirație post AVC
a) Cilostazol – inhibitor al fosfodiesterazei
b) IECA și amantadina
12.8 Tratamentul Trombozei venoase
Tratamentul profilactic/curativ cu - ACO, HGGM, HN
12.9 Tratamentul osteoporozei
Alfa D3, Bisfosfonați
12.10 Durerea de umar post AVC
a) Terapie antispastică, AINS
b) Faza III – atrofie tegumentară și musculară ireversibilă, durere de intensitatea variabilă,
reducere severă a ADM, osteoporoză extensivă – tratament cu prednison oral
12.11Sindromul de apnee in somn
Evitarea substantelor cu efect depresant asupra SNC

13. TRATAMENT KINETOTERAPEUTIC

13.1 OBIECTIVELE KT IN FUNCȚIE DE STADIALIZARE

13.1.1 STADIUL I
 a) reeducare respiratorie si a functiilor vitale
b) mentinerea mobilitatii articulare atat la nivelul segmentelor afectate , cat si a celor
sanatoase
c) prevenirea posturilor vicioase
d) cresterea constientei asupra schemelor corporale, cresterea abilitatii de a incrucisa linia
mediana a corpului cu membrele afectate
e) ameliorarea controlului motor asupra trunchiului si centurilor, ameliorarea abilitatii
functionale
f) ameliorarea tonusului muscular

13.1.2 STADIUL II
a) relaxarea generala si locala la nivelul segmentelor afectate
b) combaterea spasticitatii prin facilitarea activitatii antagonistilor si inhibarea activitatii
agonistilor spastici
c) combaterea atitudinilor vicioase
d) refacerea si mentinerea mobilitatii articulare
e) refacerea controlului motor proximal si promovarea controlului motor al articulatiilor
intermediare
f) reeducarea verticalizarii si a echilibrului
g) reeducare transferuri si antrenarea fiecarei faze de mers prin promovarea unor scheme
complexe de miscare
h) reeducarea sensibilitatii
i) reeducare deficitului cardiorespirator
j) .programe de TO adecvate pacientului

13.1.3 STADIUL III

a) relaxarea generala si locala la nivelul segmentelor afectate
b) refacerea controlului motor distal la nivelul membrelor
c) ameliorarea vitezei de executie si ameliorarea automatismului miscarilor
d) promovarea abilitatii extremitatilor prin antrenarea atenta a fiecarei faze de mers , pentru a
merge cat mai corect si prin antrenarea prehensiunii in scopul de a utiliza cat mai bine mana
in activitatile gestuale zilnice
e) reeducarea sensibilitatii
f) reeducare deficitului cardiorespirator
g) programe de TO adecvate pacientului

13.2 NOȚIUNI DE KT APLICATĂ ÎN RECUPERAREA HEMIPAREZEI

Tehnici kinetice și akinetice

13.2.1 TEHNICILE AKINETICE

• Posturile – reprezintă atitudini impuse corpului în întregime sau doar unor părți ale sale în
scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta/preveni instalarea unor tulburări de statică
sau pentru a facilita un proces fiziologic.
• Durata posturilor – variabilă, fiind repetată pana la obținerea efectului scontat
1. Posturi de facilitare
2. Posturi corective
i. Libere – posturarea autocorectivă
ii. Liber-ajutate – folosind suluri
iii. Fixate – cu ajutorul ortezelor statice
• Posturile nu trebuie să provoace durere, durerea poate genera contracturi musculare sau
cresc spasticitatea. Ambele sunt folosite concomitent.
• Posturarea bolnavului
1. Decubit dorsal(DD)
i. Membrul superior
ii. Brațul în ABD 45 0
iii. Cotul ușoară F
iv. Pumnul în E și înclinare ulnară
v. Degetele II – V ușoară F
vi. Policele ABD
vii. Membrul inferior
viii. Bazinul lipit de pat
ix. Sold si genunchi – pozitie neutra 0 grade
x. Glezna 90 grade DF
2. Decubit lateral(DL) – pe partea afectată asigură o informare continuă a SNC cu
stimuli extero și interoceptivi
• În stadiul de hemipareză spastică posturarea devine un mijloc terapeutic de corectare a
atitudinilor vicioase instalate și un mijloc de facilitare a activității motorii voluntare
• Relaxarea musculară
a. Relaxarea generală – relaxare psihică
b. Relaxare locală – pt un anumit grup muscular, un segment/ membru în
întregime
a. Relaxare generală – prin metoda Jacobson – are la bază relaxarea progresivă pe baza
principiului de indentificare kinestezică a stării de conctracție musculară prin antiteză și
lipsa contracției. Folosită pt MS, MI și trunchi
b. Relaxarea locală - metode
• Conștientizarea stării de relaxare musculară ca stare inversă a contracției
musculare
• Posturarea segmentului de membru în sprijin absolut pe un plan orizontal pentru
a suspenda activitatea musculară
• Scuturarea ritmică a membrului
 • Masaj pe musculatura spastica

13.2.2 TEHNICILE KINETICE

• Mobilizarea pasivă a segmentelor paretice
Efectele mobilizării pasive
1. Mențin amplitudinea articulară în limite N, conservă troficitatea structurilor articulare
prin stimularea circulației sanguine locale, limitează degradarea cartilaginoasă
articulară
2. Cresc amplitudinea mișcărilor articulare prin asuplizarea structurilor capsulo-
ligamentare, întindrea musculo-tendinoasă și a tes cutanat și subcutan prin ruperea
aderențelor dintre planurile de alunecare.
3. Mențin sau cresc excitabilitatea neuromusculară
4. Limitează apariția contracturii – retracturii musculare prin întinderea prelungită a
mușchiului
5. Declanșează reflexul de întindere, facilitând contracția
6. Aparatul circulator – efect de pompaj asupra vaselor mici , venolimfatice de întoarcere
– previne /elimină edemul de stază
7. Durata mobilizărilor – 10 minute de X 4 – 5 ori/zi
• Reguli de bază ale mobilizărilor pasive
1. Cunoașterea patologiei
2. Poziția bolnavului – relaxare maximă și posibilitare urmăriri de către pacient a mișcării
efectuate de kinetoterapeut
3. Mobilizarea se efectuează pe axele fiziologice de mișcare, asociate cu elemente de
facilitate
4. Fiecare articulație este mobilizată analitic în parte, este interzisă mobilizarea unei
articulații prin intermediul alteia
5. Evitarea durerii
6. Pregătirea articulației prin procedee de termoterapie
• Mobilizarea articulară autopasivă
Realizată prin mobilizarea unui segment de membru cu ajutorul altei părți a corpului direct
sau prin intermediul unui dispozitiv
• Mobilizarea articulară activă
1. Implică contracția voluntară a segmentului
2. Modalități – reflexă și voluntară
• Mobilizarea activă reflexă –
1. Dezvoltare contracțiilor musculare ce apar ca răspuns la stimuli senzitivi în cadrul arcurilor
reflexe motorii
2. Apariția contracției musculare reflexe se obține prin:
• Reflexul de întindere – stretch-reflex – întinderea bruscă a unui muschi inervat
produce contracția acestuia cu relaxare concomitentă a antagonistului
 • Reacția de echilibru – suită de reflexe motorii declanșată pentru restabilirea
echilibrului corpului
• Mobilizarea activă voluntară
1. Mobilizarea autopasivă
2. Mobilizarea liberă
3. Mobilizarea activă contrarezistență este contraindicata în toate cazurile pentru că agravează
deficitul neuro-motor existent.

13.2.3 TEHNICI DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVĂ

Facilitarea neuromotorie(FNM) – precedeu care facilitează contracția musculară voluntară dar și
inhibiția ei.
Facilitarea neuroproprioceptiva(FNP) – procedură prin care aferența senzitivă periferică din
muschi, tendoane, articulatii este folosită pentru facilitarea dezvoltării unei contracții musculare.
Metode
1. Metoda Rood - noțiuni
• Incorporează acțiunea stimulilor cutanați pt facilitarea mișcării
• Normalizarea tonusului muscular și evocarea răspunsului muscular dorit este
desăvârșită folosind stimuli senzitivi adecvați
• Controlul senitivo-motor – bazat pe dezvoltarea continuă, recuperarea începe
de la nivelul pe care îl are bolnavul și să progreseze spre nivelele cele mai înalte
ale controlului senzitivo-motor
• Fiecare mișcare executată treebuie să aibă un scop precis
• Ghidajul senzitivo-senzorial este important, mai ales în etapele în care
tratamentul este focalizat la trunchi, MI și extremitățile proximale ale MS.
2 Metoda Bobath
• Inhibiția activității tonice reflexe anormale are ca rezultat reducerea și reglarea
tonusului muscular
• Facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibu în secvența
dezvltării lor adecvate, urmată de exersarea unui program de activități
elementare.
• Inhibiția activității tonice reflexe se face prin găsirea pentru fiecare bolnav
pozițiile reflexe inhibitorii, acestea fiind în general pozitiile diametral sau
parțial opuse pozițiilor pe care le adoptă bolnavul.
3. Metoda Brunnstrom
• Incurajează mișcarea inițiată cat mai de timpuriu, pe baza unor tipare
recunoscute ca benefice pentru recuperarea motorie.
• Dezvoltarea cât mai precoce și intensă a activităților motorii reflexe și a
reacțiilor motorii primitive ce apar progresiv, după stadiul de plegie.
• În stadiul avansat al controului vountar se va renunța la sinergii, cu obținerea
mișcărilor voluntare complexe cat mai bine coordonate.
Schema dezvoltării ortogenetice
• Dezvoltarea neuro-motori se face în sens cranio-caudal și proximo-distal
• Activitatea reflexă domină întregul comportament motor, iar comportamentul
motor este întărit de reflexele posturale
• Dezvoltarea comportamentului motor este legată de dezvoltarea receptorilor
senzitivi, auditivi, vizuali
• Comportamentul motor – caracterizat de mișcări ritmice reversibile în
amplitudini complete de F și E
• Dezvoltarea motorie include intervenția reciprocă rapidă dintre funcțiile
antagoniste cu predominența F sau a E
• Dezvoltarea motorie reflectă secvențele în ceea ce privește direcția mișcării de
la verticală spre orizontală și de la mișcarea oblică la cea pe diagonală

13.2.4 RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ A MEMBRULUI SUPERIOR POST AVC

Debutează precoce, în primele 2 – 3 zile de la AVC. Reprezintă perioada plegică în care vom
postura MS :
Kinetoterapie(KT)
• Tehnici akinetice :
1. Brațul ABD la 45 0
2. Cotul în ușoară F sau E
3. Pumnul în E
4. Degetele II – V – ușoară F
5. Policele în ABD
• Tehnici kinetice – mobilizări
1. Mobilizări pasive- ale membrului afectat în amplitudinea de mișcare. Se
mobilizează separat fiecare articulație
2. Mobilizările active – ale extremității proximale, mana este menținută in poziție de
inhibiție: E totală a degetelor și pumnului cu policele în ABD - pentru a evita
schemele sincinetice.
• Tehnici de facilitare neuroproprioceptivă (TFNP)
1. Metoda Bobath - În momentul când bolnavul se ridică în poziția de sezut, folosim
reacțiile normale de redresare și echilibru prin împingeri ușoare ale trunchiului cu
scopul dezechilibrării bolnavului. Acesta pentru păstrarea echilibrului, va iniția
contracții musculare ale MS
2. Metoda Kabat – diagonalele I și II în cazul parezei asociată cu ușoară spasticitate.
Recuperarea funcțională începe proximal și apoi distal, terapia de recuperarea desfășurându-se în
2 etape
 1. Faza inițială – ne ocupăm de extremitatea proximală a MS efectuând controlul motor
voluntar al umărului și cotului, în diferite planuri, toate mișcările efectuate îndreptându-se
cât mai mult posibil de schemele sincinetice – folosim mobilizările active
2. Faza ulterioară
• Lupta împotriva sincineziilor
• Se interzice orice mișcare împotriva unei rezistențe maxime
• Eliminare sincineziilor de către pacient prin contracția musculaturii voluntare
• TFNP – Bobath ale mm extensoare
• Tehnica PFTS – positional feedback stimulation program - pt faciliaterea
mmusculaturii extensoare a degetelor și pumnului, asociată cu spasticitatea
flexorilor acestora.
CIMT – terapia prin mișcare indusă prin constrângere
• 2 săptămâni de imobilizare a MS intact pt 90 % din perioada de trezire,
combinată cu terapia proiectată pentru utilizarea MS afectat ( 6 ore/zi)
• Condiții
1. Extensia pumn și degete
2. Control motor proximal adecvat
3. Echilibru bun în timpul imobilizării MS intact
mCIMT (modificat)
• Intensitate redusă, perioadă indelungată
• Imobilizarea MS intact 5 ore/zi, 5 zile/saptaman, combinate cu 3 ore de terapie
X 3 /saptamana, timp de 10 saptamani

SENM
• Stimularea electrică a NMP sau a ramificațiilor sale terminale, cu producerea
depolazitării NM, urmată de activarea mușchiului corespunzător

• Asistarea mișcărilor de extensie a pumnului și degetelor cu scopul de a ameliora

funcționalitatea MS dar și prevenirea contracturii musculare suprapusă spasticității
Folosirea FES – stimularea electrică functională
PFTS – positional FB stimulation training – folosită pentru recuperarea E pumnului și degetelor.
Oferă pacientului
• FB senzitiv și senzorial al poziției articulației
• Mai bună comparare a poziției articulare în raport cu scopul mișcării
• Întărirea pozitivă a scopului atins
• Trtamentul se efectuează X 2 /zi , 5 zile/saptamana
• Un ciclu de extensie completă este intre 2 – 10 sec, fiind urmat de o pauză de
10 – 60 secunde
• Numărul de repetiții 20 -100
13.2.5 RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ A MEMBRULUI INFERIOR ȘI A MERSULUI

Deficitul muscular de la niv MI

• Psoas, cvadriceps, abductori, rotatori interni,
• Flexori genunchi și dorsiflexori plantari
• Sunt respectați parțial ischiogambierii
Mușchii care-și recapătă controlul – cvadricepsul, ABD, marele fesier
Mușchii care rămân adesea deficitari sunt
• EPH, peronierii, fesierul mijlociu și mic
KT
• Tehnici akinetice – postura pentru prevenirea flexiei și ROE a soldului, flexiei de G și varul
equin :
1. Bazinul lipit de pat,
2. Articulatia CF și genunchi - in poziție neutră, 0 grade
3. Piciorul menținut in unghi drept pe gambă – 90 rade
• Tehnici kinetice
1. Mobilizări pasive, pasiv-active
2. TFNP – Bobath , Kabat - diagonale
Mersul
• Pana nu învață păstrarea echilibrului, nu se începe reeducarea mersului
• Pentru ameliorarea deficitului motor folosim – tehnica Kabat, diagonalele
pentru MI
• Factorii care influențează abilitatea de a merge :
1. FM scăzută
2. Tulburari de echilibru, de coordonare, de orientare spațială
3. Tulburari cognitive
• Folosirea covorului rulant cu susținere a greutății – BWTS – este superioară
tehnicilor de dezvoltare neurală. Se obține o viteză mai mare a mersului, o
îmbunătățire a echilibrului și o recuperare motorie mai bună decât la pacientii
care urmează un antrenament de mers deasupra solului, mers pe bicicletă sau
pe covor rulant fără susținerea greutății.
• Stadiile de recupearare ale mersului
1. Stadiul I – ortostatism intre bare paralele
2. Stadiul II – mers intre bare paralele
3. Stadiul III – mers fara bare paralele
4. Stadiul IV – urcat-coborat scările

13.2.6 SINDROMUL DE DECONDIȚIONARE

 • Mobilizările pasive , pasiv-active, active – cât mai timpuriu
• Inițierea timpurie și creșterea gradată a gradului de participare a pacientului la procesul de
reabilitare

13.2.7 TRATAMENTUL KT AL SPASTICITĂȚII

A. Tehnici akinetice

- Posturarea - își pierde caracterul profilactic => mijloc terapeutic de corectare a

atitudinilor vicioase instalate și de facilitare a activității neuromotorii voluntare. Beneficiile unei
posturări corecte includ facilitarea îngrijirii, a terapiei , ameliorarea funcției. Menținerea posturii,
liberă / facilitată nu trebuie să provoace durere deoarece aceasta poate exacerba spasticitatea

- Relaxarea musculară
Strategii fiziologice – Relaxare generală sau locală .
Strategii cognitive – Training autogen
B. Tehnici kinetice
1. Mobilizarea pasivă
- utilizată frecv în reabilitarea pacientului cu hemiplegie spastică
- subiectul unor polemici privind beneficiile sale.
Efectele mobilizării pasive cu implicații pozitive:
• Menține/crește amplitudinea articulară în limite normale;
• Menține/crește excitabilitatea neuro-musculară;
• Limiteză apariția contracturilor și a retracturilor musculo-tendinoase;
• Menține memoria kinestezică pentru segmetul respectiv;
Efect de pompaj asupra aparatului circulator cu prevenția edemelor de stază sau a trombozelor.
2. Mobilizarea pasivă se poate realiza și prin intermediul unor dispozitive
elecromecanice – terapia CPM (Continuous Passive Motion)
3. Mobilizarea pasivă asistată
4. Mobilizarea activă
5. Mobilizarea activă contra rezistenței este contraindicată in tratatele clasice
deoarece agravează deficitul neuromotor existent
6. Tehnici de facilitare antispastice – Bobath și neuroproprioceptivă (FNP)

13.2.8 DUREREA DE UMAR

• Posturare funcțională a umărului
• Mobilizări pasive, pasiv-active și active
• Exercitii de tip Codmann - autopendulare

13.2.9 DEGLUTIȚIA ȘI DISFAGIA

• Exerciții de antrenament in reabilitarea deglutiției
 1. Ex fizic izometric lingual
2. Antrenamentul de forță al musculaturii expiratorii
3. Deglutiția cu efort
• Schimbarea posturii și poziționării pentru deglutiție
• Invătarea unor manevre noi de deglutiție

13.2.10 SINDROMUL DE APNEE IN SOMN

• Facilitare unui somn normal:
• Incurajarea intensificării exercitiilor fizice

13.2.11 PREVENTIA CADERILOR

• exercitii de antrenare al echilibrului

14. ELECTROTERAPIE

14.1 ELECTROTERAPIA ÎN RECUPERAREA HEMIPAREZEI

ESNM – electrostimulare neuromotorie
• Curenți modulați dreptunghiular
• Se stimulează cel puțin 4 perechi de grupe musculare agoniste / antagoniste
Tehnici de electrostimulare funcțională
A. Asistarea mișcărilor de extensie a pumnului și degetelor cu scopul de a ameliora
funcționalitatea MS dar și prevenirea contracturii musculare suprapusă spasticității
• Condiții de efectuare
1. Troficitatea bună a pielii
2. Explicarea modului de funcționare pacientului
3. Control voluntar parțial al muschilor F pumn și degete, F și E cot
4. Mobilitatea normala a umărului
5. Absența tulburari de vedere
B. Asistarea dorsiflexiei piciorului – electro stimularea nv SPE ce permite dorsiflexia plantară
în timpul mersului în timpul fazei de balans, electrostimulatorul este montat pe gambă iar
întrerupătorul în tocul de la pantof
• Reguli de aplicare a electrozilor :
1. Tegumente cu troficitate normală
2. Intelegerea modului de funcționare
3. Elasticitatea musc păstrată
4. Control motor minim
 5. Conservarea vederii
6. Cooperarea pacientului

14.2 TRATAMENTUL SPASTICITĂȚII

• Stimularea musculaturii antagoniste duce la o inhibiție reciprocă a musculaturii spastice prin
stimularea interneuronilor spinali. Stimularea repetitivă tetanică a musculaturii spastice –
fatigabilitate musculară.
• Produce stimulare senzorială având ca obiectiv reducerea tonusului muscular și îmbunătățirea
controlului voluntar .
• Reducerea spasticității poate dura între 30 de min și 3 h.
• Electroterapia asociată cu antrenamentul pe covorul rulant cu susținere a greutății va
îmbunătății viteza de mers și forța musculară a extremităților.

14.3 MAGNETOTERAPIA
Efectul său, se pare că se datorează influenței asupra substanței reticulare din sistemul nervos
central prin reechilibrarea sistemelor facilitatoare și inhibitoare neuromusculare

14.4 DUREREA CENTRALĂ POST AVC – CENTRAL POST-STROKE PAIN

- Tratament antialgic – TENS

14.5 DUREREA DE UMAR

• SENM – la nivelul muschilor deltoid și supraspinos – poate reduce subluxația umărului și
poate scădea nivelul durerii.
• Tratament antialgic - TENS, CDD, Laser

15. TERAPIA FIZICALĂ

15.1 SPASTICITATE :
– Crioterapia - masajul cu gheață, băi reci parțiale. Efectul circa o oră și este bine să fie potențat
prin aplicarea ulterioară a programului de stretching .
– Căldura terapeutică aplicată:
• superficial: împachetări cu parafină, lampă cu infraroșii, hidroterapie parțială produc
creșterea elasticității tisulare cu efecte pozitive asupra programului de stretching
• profund: ultrasunete cu voltaj mare, unde scurte, băi de lumină, microunde. Asocierea de
ultrasunet cu stretching a determinat o creștre a elasticității superioară stretching-ului
practicat ca terapie unică
15.2 DUREREA DE UMAR
– Termoterapie superficială / profundă local – parafină, ultrasunet, unde scurte

16 TRATAMENT CHIRURGICAL

16.1 TEHNICILE CHIRUGICALE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL SPASTICIĂȚII

• Chirurgie ortopedică
– Tenotomii însoțite de ortezare (retractura tendon Achilean)
– Alungiri de tendon
– Capsulotomii, osteotomii, artrodeze, artroplastii [1]
• Neurochirurgie
– Rizotomii selective ale rădăcinii senzitive, cordectomii, implanturile de
stimulatoare și pompe de infuzie

17 LOGOPEDIE

17.1 TERAPIA AFAZIEI

• Logopedia individuală și de grup
• Tehnici și strategii
1. Terapia prin intonare melodică
2. Încurajarea verbalizării
3. Antrenamentul conversațional
4. Citirea cu voce tare – crește frecvența și acuratețea verbalizării
• Abordări terapeutice ale afaziei
1. Tratament orientat către limbaj
2. Tratament prin răspuns direct la un stimul
3. Terapie prin acțiune vizuală
4. Citire cu voce tare pentru afazie
5. Promovarea comunicării
6. Comunicare vizuală computerizată
7. Dispozitive pentru augmentarea comunicării

17.2 TERAPIA DEFICITULUI DE PERCEPȚIE VIZUAL - SPAȚIALĂ

• Utilizare de ochelari prismatici, ce furnizează indicații vizual-spațiale pentru a compensa
deficitul de percepție ,
• Creșterea nivelului de conștientizare a deficitelor prin folosirea de indicii
• Utilizarea antrenamentului asistat de computer
• Acoperirea ochilor
18 ORTEZAREA

Orteza – instrument atașat corpului cu scopul de înlocui FM pierdută, a asista activitate muculaturii
deficitare, a poziționa sau imobiliza un segment sau pentru a corecta o deformitate.
Categorii:
• Statice – nu au părți mobile
• Dinamice - Mișcare poate fi provocată prin diferite sisteme: benzi elastice, scripeți, arcuri,
electric.
În cazul ortezării MI – prima grijă o constituie păstrarea relațiilor normale, statice și dinamice,
între articulațiile soldului – genunchi – gleznă - subastragaliană. În mod normal, aliniamentul
articulatiilor MI este bine realizat cand la o bază de sprijin de 5 – 10 cm distanță între maleolele
interne, axele șoldului, G și gleznei, se proiectează în plan frontal pe o linie orizontală
perpendiculară pe axul medio-sagital al corpului.
În plan transversal – aliniamentul segmentelor MI este realizat astfel încât axele șoldului și G sunt
perpendiculare pe linia mediană (în OS 5 – 10 cm distanță între maleolele interne) pe când axa
gleznei este rotată 20 – 30 grade față de axa genunchiului. În felul acesta axa genunchiului servește
ca linie de referință în plan transversal pentru aliniamentul componentelor ortezei.

Tipuri de orteză
I. Membrul inferior
a. Orteza posterioară gleznă-picior, condiții
b. Orteza spirală gleznă-picior,
c. Orteza semispirală gleznă-picior.
d. Orteza solidă gleznă-picior
e. Orteza de genunchi
f. Orteza supracondiliană genunchi-gleznă
II. Membrul superior
a) Orteza statică
b) Orteza dinamică

19 TERAPIA OCUPAȚIONALĂ (TO)

Principiile fundamentale de aplicare a TO
• Evaluarea deficitului
• Alcătuirea programului de TO are următoarea deziderate
a. Restabilirea funcției în funcție de ADL
 b. Abordarea terapeutică a disfuncțiilor neuro-motorii
c. Antrenamentul utilizării ortezelor în acticitatea gestuală zilnică
• Stabilirea programului de ADL la domiciliul bolnavului.
TO – urmărește 3 obiectie
1. Restabilirea funcției
2. Tratarea disfuncțiilor senzitivo-motorii
3. Selectionarea activităților utile în scop terapeutic și de recuperare

19.1 RESTABILIREA FUNCȚIEI

• Imbunatatirea FM și controlul voluntar
• Creșterea mobilității articulare și menținerea supleței articulațiilor segmentelor afectate
• Imbunătățirea mișcărilor manuale de finețe sub control vizual permanent
• Creșterea dexterității
• Creșterea rezistenței la efort
Se evită inițial activitățile care necesită o contracție musculară mare pt a nu accentua dezordinea
tonusului muscular. Pe măsură ce controlul motor și coordonarea activității musculare se
imbnătățește, se trece progresiv la dezvoltarea forței și a rezistenței musculare.

19.2 D ISFUNCȚIILE SENZITIV-MOTORII

• Reprezintă obstacole in desfasurarea ADL
• Reinvatarea pac pentru a perfectiona : transferurile, mobilizarea fotoliului rulant, ADL

19.3 A PRECIEREA TULBURĂRILOR COGNITIVE

• Nivelul coeficientului intelectual, varsta mentală in raport cu varsta cronologică,
capacitatea de concentrarea și de învățare
• Adaptarea la nevoile psihologice și la deficitul de percepție existente, OTS, recunoaștere
schemei corporale
TO – are sarcina de a aprecia capacitatea motorie restantă și în funcție de aceasta să reorientee
profesional bolnavul spre activitățile accesibile lui. Etapele pe care trebuie să le parcurgă bolnavul
în vederea reprofesionalizării sunt rezumate astfel:
• Evaluarea completă a activității neuro-motorii în corelație cu solicitările impuse de noua
profesie
• Alegerea celor mai eficiente dispozitive ajutătoare (orteze, fotoliul rulant) și antrenarea
funcțională în condiții artificiale create
• Asigurarea condițiilor optime de comunicare cu cei din jur
Folosirea feed-back-ului emg – ce permite învățarea controlului motor voluntar chiar la un nivel
ultrafin de unitate motorie.

ADL – activități ale traiului cotidian I-ADL – activități instrumentale tc

 Baia și dușul Ingrijirea celor din jur
Managementul funcțiilor vezii și intestinului Ingrijirea animalelor de companie
Imbrăcatul Cresterea copiilor
Alimentarea Folosirea dispozitivelor de comunicare
Aprovizionarea cu hrană Mobilitatea in imprejurimi
Mobilitatea funcțională Managementul financiar
Intretinerea propriului dispozitiv ajutător Managementul si ingrijirea sanatății
Igienă și ingrijire personală Preparea mesei
Activitatea sexuală Proceduri de siguranță și reacții în caz de
Odihnă și somn urgență
Igiena toaletei cumpărături

20. Tratament balnear - Cura balneara la 6L de la AVC Covasna/ Vatra Dornei/ Herculane/
Calimanesti/ Caciulata

Bibliografie

1. Medicina Fizică și de Reabilitare – ed. a IV-a, Randall L. Braddom

2. DeLisa's Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice
5th edition . Joel A. DeLisa
3. Clasificarea Internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii (CIF,
2007)
PROBLEME ALE
RECUPERĂRII
MEDICALE LA
PACIENTUL CU
TVM
 TVM
(SCI-Spinal Cord Injury)
Def. =injurie traumatica a MS → alterari
• motorii
• senzitive
• ale functiei autonome

↓
TETRAPLEGIE PARAPLEGIE

Principiile reabilitarii din TVM → se aplica si afectiunilor non-traumatice ale MS !!!

• Vasculare
• Tumorale
• Infectioase
• “vertebrale”: hernia de disc, stenoze de canal
vertebral, etc
 TVM
NIVEL CERVICAL
 TVM
NIVEL TORACAL
 TRAUMATIC
NIVEL LOMBOSACRAT
• L1-L2 • Sub L2
 ALTE CAUZE
• HD CERVICALA HD TORACALA
 ALTE CAUZE
• TUMORALE • INFECTIOASE
 Probleme medicale ale TVM
• Echipă multidisciplinară
• Clasificare ASIA (American Spinal Injury Association)
– Revizuită 1996
– Bazată pe examinarea clinică MOTORIE+SENZITIVĂ

-NIVEL LEZIONAL(MUSCHI “cheie”, PUNCTE senzitive “cheie)
-FORMĂ COMPLETĂ/INCOMPLETĂ

• Nivel lezional = cel mai distal (caudal)nivel funcţ. normal

(musculatura tributară cu FM3)

• F. completă =interesare senzitivo-motorie totală în seg. sacrat S4- S5

• F. incompletă = este prezervată

• Senzaţia perianală
• Senzaţia anală profundă
• Fcţ. motorie a sfincterului anal
FISA DE EVALUARE
FISA DE EVALUARE
 Evaluarea muschilor cheie (1)
Nivel Actiunea Grupe de muschi
C5 Flexorii cotului Biceps brahial, brahial
C6 Extensori pumn Lung extensor radial al carpului, scurt extensor radial al
carpului
C7 Extensorii cotului Triceps
C8 Flexori degetelor Flexor profund al degetelor (deget mijlociu)
T1 Abductor al Abductor al degetului mic
degetului mic
L2 Flexorii soldului Iliopsoas
L3 Extensori genunchi Cvadriceps
L4 Dorsiflexori plantari Tibial anterior
L5 Extensor haluce Extensor lung al halucelui
S1 Flexori plantari Gastrocnemian, solear
 Nivelul motor
Nivelul cel mai caudal
• cu scor ≥ 3 si
• nivelele superioare cu scor 5;
• !!!! pentru leziunile fara nivel motor
corespunzator (C4, T2-L1- ultimul nivel
senzitiv bun.
 Evaluarea punctelor senzitive (1)
Nivel Localizare punct
C2 Protuberanta occipitala sau la 3 cm in spatele urechii
C3 Fosa supraclaviculara
C4 Articulatia acromioclaviculara
C5 Fata radiala a fosei antecubitale, proximal fata de cot
C6 Fata dorsala a falangei proximale a halucelui
C7 Fata dorsala a falagei proximale a degetului mijlociu
C8 Fata dorsala a falagei proximale a degetului mic
T1 Fata ulnara a fosei antecubitale, proximal fata de cot
T2 Apexul axilei
T3 Spatiul 3 intercostal pe linie medioclaviculara
T4 Spatiul 4 intercostal la nivelul mameloanelor pe linie medioclaviculara
T5 Spatiul 5 intercostal pe linie medioclaviculare
T6 La intersectia orizontalei prin apendicele xifoid cu linia medioclaviculara
T7 Pe linie medioclaviculara la ¼ din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin
ombilic
 Evaluarea punctelor senzitive (2)
Nivel Localizare punct
T8 Pe linie medioclaviculara la ½ din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin
ombilic
T9 Pe linie medioclaviculara la ¾ din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin ombilic

T10 Pe linie medioclaviculara la intersectia cu orizontala prin ombilic

T11 Pe linie medioclaviculara la ½ din distanta intre orizontala ce trece prin ombilic si ligamentul
inghinal
T12 La mijlocul ligamentului inghinal
L1 La mijlocul distantei intre punctele T12 si L2
L2 La ½ distantei intre punctul T12 si condilul medial al femurului
L3 La nivelul condilului medial al femurului, deasupra genunchiului
L4 La nivelul maleolei mediale
L5 Pe fata dorsala a piciorului la nivelul articulatiei metatarsofalagiene 3
S1 Pe partea laterala a calcaneului
S2 La mijlocul fosei poplitee
S3 La nivelul tuberozitatii ischiatice sau la nivelul plicii fesierului
S4-S5 In regiunea perianala la mai putin de 1 cm de jonctiune mucocutanata
Evaluarea punctelor senzitive (3)
Evaluarea punctelor senzitive (4)
Evaluarea punctelor senzitive (5)
 Examinarea senzitiva
• separat pentru atingere usoara si intepatura
0…….. senzatia este absenta,
1……. senzatia este modificata si
2…….. senzatia este normala
NT…….nu se poate testa

• ca referinta pentru toate cele 28 de dermatoame se ia

sensibilitatea de la nivelul fetei

• pentru senzatia anala profunda trebuie efectuat un tuseu rectal,

 PROGNOSTICUL FUNCTIONAL
• Au fost descrise nivele de independenţă funcţională
maximă (predictibile) la f. COMPLETE – fcţ. nivel
lezional
• F. INCOMPLETE  nu  nivele maxime predictibile
 VARIABILE
• Vârsta
• Tipul constituţional (!obezitate)
• Patologie preexistentă
• Complicaţii – spasticitate, contracturi, OH
• Asocierea TCC
• Fact. psihosociali (motivaţie, suport
familie+societate+financiar!)
 C7 T11 – L2
Evitare escare Independent Independent

Transfer cu scaun cu  Indep  placă transf. Independent

rotile  Depend. ridic. de pe podea
Propulsie scaun  Indep. scaun manual Independent
cu rotile  Excepţie scări
Ambulaţie Nu se aplică Funcţ. cu orteze

Transport Indep. în maşini adaptate Funcţ. cu orteze

Comunicare Indep. cu echip. adecv. (tel, taste, Independent

scris)
Igienă respiratorie  Indep. în şezând Nu se aplică
 Asist-în decubit
Hrană Independent Independent

Îngrijire Independent Independent

Îmbrăcarea Dependent parţial MS+MI cu echip. Independent

Baie Independent cu echipament Independent

Scaun/micţiune Independent Independent

Mobilitate în pat Independent Independent

 Stabilitatea spinală (1)
• Pp menţinerea unor relaţii normale între vertebre în faţa
stresului fiziologic
• Pierderea ei (lez. vertebrale, lig., disc. i.v., muşchii)  durere,
diformitate, LEZ.NEUROLOGICE
• Evaluarea
• Responsabilitatea NCH
• Crucială pt. PROCESUL DE RECUP
• Determină
• Timpul p.l. mobilizare
• Restricţii impuse odată cu mobilizarea
• Nevoia de orteză spinală
 Clasificare Fracturi Vertebrale
(dupa prognostic)
• STABILE: cx. osteoarticular
posterior este integru; nu se
deplaseaza secundar; nu au
riscuri neurologice

• INSTABILE: cx. osteoarticular

posterior este interesat; se
insotesc frecvent de leziuni
neurologice si au o evolutie grava
• Cx .osteoarticular posterior:
-perete post. al corpului
vertebral
-pediculi
-lame
-apofize spinoase
-articulatii posterioare
 Chirurgia spinala
Scopuri:
• realiniere vertebrala
• stabilitate
• inlaturarea fragmentelor osoase
care pot comprima MS
Grefoane osoase, implante
metalice de
fixare(osteosinteza)
Abord: anterior/ posterior
- functie de mecanismul
lezional
-functie de locul maximei
instabilitati
 Orteze
• Colar Philadelphia

• Orteza tip Halo

• Orteza TLSO
 Complicatii

• Pulmonare
• Cardiace
• Cutanate
• Hipotensiunea ortostatica
• TVP
• Gastrointestinale
• Reno-urinare
• Disreflexia autonoma
• Calcificari heterotopice
• Osteoporoza si fracturile patologice
• Durerea
 Complicaţii respiratorii
• C.m. frecv. cauză de deces la TVM
• Afecţ. – atelectazie, pneumonie, insuf. respir.
• Nivel lezional   afecţi mm. respir. (perete toracic+difragm)
! Lez. cervicale >C4  compromitere diafragm  suport ventilat.
permanent
• Paralizia perete toracic+musc. abdomin.  forţa expir forţat ,
efort tuse  acumulare de secreţii  infecţie
 Management
 Drenaj de postură
 Tuse asistată
 Gimn. respir.
 Br-dilat.  mucolitice
 AB
 Complicaţii cardio-vasculare (1)
 capacităţii de efort
– La efort:  Fc,  VO2 (! la valori < decât normal)
– Cauze
–  masei musculare “funcţionale”
–  întoarcerii venoase
– Dinamică ventilatorie slabă
– Răspuns autonom inadecvat (lez. cervicale înalte)
– Management
• Cicloergometru pt. braţe
• Cicloergometru pt. MI cu stimulare electrică
 Complicaţii cardio-vasculare (2)
• Hipotensiunea ortostatică (!nivele ale TA
la TVM mai mici decât la normal)
• Simptomatică – în t transferurilor,
modificărilor posturale ale capului
• Trat. conservator
– Ridicarea progresivă a capului patului
– Ciorapi elastici
– Posturare antideclivă picioare
– Masă de verticalizare progresivă
• Tromboza venoasă profundă
–  risc de deces (TEP)
– Profilaxie – angiomat, anticoag.
 Complicaţii gastro-intestinale

• Dificil de evaluat clinic (! pierderea sensibilităţii

 simptomele specifice pot lipsi)
• In f. acute: atonia gastrică; sângerări g-i; sdr. AMS;
hipercalcemie cu acuze abdominale (dat imob.)
• Inf. cronice - c.m. frecv. exprimare clinică = 
spasticităţii; disreflexia autonomă
 Calcificări heterotopice
• Depunere de os nou în vecinătatea unei articulaţii
• Clinic
– Acut: edem, t0 locale, febră, eritem
– Cronic:  ROM ADL, transferuri, poziţionare
• Localizare
– Şold; G (frecv.); umăr, cot (rar)
– Doar în reg. paralizate (în lipsa altui factor declanşator – TCC)
• Complicaţii
– Escare
– Compresiuni nv. periferici
• Trat.
– Stretching = controversat!
– Bifosfonaţi, AINS
– Chirurgical  frecv. recurenţe
 Calcificări heterotopice
• Depunere de os nou în
vecinătatea unei articulaţii
• Clinic
– Acut: edem, t0 locale, febră,
eritem
– Cronic:  ROM ADL,
transferuri, poziţionare
• Localizare
– Şold; G (frecv.); umăr, cot (rar)
– Doar în reg. paralizate (în lipsa
altui factor declanşator – TCC)
• Complicaţii
– Escare
– Compresiuni nv. periferici
• Trat.
– Stretching = controversat!
– Bifosfonaţi, AINS
– Chirurgical  frecv. recurenţe
 Osteoporoza şi fracturile patologice
• OP de imobilizare = frecv.
•  rapidă a DMO în primele 4 luni
• Pierdere os trabecular
• Trat.
– Mobilizare precoce
– Verticalizare
– Electrostimularea musculaturii MI
– Bifosfonaţi
 Disreflexia autonomă (1)
• Simptom cx bruscă a TA ca răspuns la un stimul
nociceptiv sub niv. lezional medular
• Nivel  T5–T6
• Clinic – manif. variate
– Cefalee severă
– Bradicardie
– Dilataţie pupilară
– Congestie nazală
– Deasupra niv. lezional: roşeaţă, transpir.prof.
– Sub niv. lez: extremit. reci, pilorecţie
– Contracţie VU, intestin gros
– F. rar: complic. HTA – IMA, manif. neurolog.
 Disreflexia autonomă (2)
• Stimuli declanşatori
– : nociceptiv genito-urinar (ex. distensia V.U.)
– Gastro-intestinal (dilat. colon; ug, colecistită)
– Musculo-scheletal+cutanat (escare; FES; spastic)
– Diverse: ex. pt ROM; modific. poziţie; imersie în apă rece
• Tratament
– Poz. şezând (TA intracerebral)
– Depistare+eliminare stimul declanşator (!
Cateterizare VU, gel de lidocaină)
– Medicaţie - hipotensoare (evită -blocante)
 Durerea
• Nociceptivă Neuropatică
– Musculo-scheletală
– Viscerală

– D musculo-scheletală – localizare şi etiologie variată (posturi

vicioase, mişc. repetitive la propulsia scaun cu rotile,
suprasolicitare, instabil, spinală, hipoperfuzia muşchi tonici
gât), HO
• Tratament
» Fizioterapie adecvată (! TENS)
» KT – stretching/tonifiere =echilibrate
» Adaptare scaun cu rotile
» Posturare
– D viscerală mec. necunoscut; reg. abd. pelvină
• Durerea neuropatică
– “Deasupra” nivel lezional: neuropatii de entrapment
(tunel carpian, ulnar, radial)
– “La” nivel lezional
• Compresii radiculare
• Traumatism p-z
• Siringomielie
– “Sub” nivel lezional – traumatism spinal
– Trat – farm. (ADT, gabapentina, carbamazepină, etc)
• Durerea psihogenă
– Nu există in f. pură
– Trat- relax, BF, tehnici cognitiv-comportamentale
 Spasticitatea (1)
Efecte negative Efecte benefice
• Obiective
• Ameliorarea funcţ – DA! Dific. la mers Menţ.poz.ortost.mers
–  durerii Dific. transferuri Menţ,.poz trunchi
–  spasme Menţ. posturii/echil Previne TVP
–  calit.vieţii ADL-uri Menţ.masa musc. şi
Igienă precară DMO
• Scăderea spasticit. “per
Oboseală musc. Evac. VU+intestin
se” – NU! gros
Spasme dureroase
Complic - contracturi,
escare
 Spasticitatea (2)
• Medicaţia orală
• Baclofen
• Benzodiazepine
• Tizanidina
• Dantrolene
• Gabapentin
• Canabinoizi
• Toxina botulinică
• Blocuri neurolitice
• Anestezice (procaina, lidocaina, bupivacaia, ropivacaina)
• Etanol 30-50%
• Fenol 3-5%
– Metodă adjuvantă  “fereastră terap.” pt. alte proceduri
 Spasticitatea (3)
• Agenţi fizici
– Stretching musculatura spastică
– Ex.de menţ. ROM
– Magnetoterapie (! studii “evidence-based”)
– Hidroterapie
– TT
• Biofeedback
• Stimularea electrică funcţională
• Chirurgie
– Tenotomii
– Transfer de tendoane
– Baclofen intratecal
 Escare
• Leziune tisulară cauzată de pres.sau decubit 
afectarea struct. subjacente
• Clasificare – NPUAP (1989) – National Pressure
Ulcers Advisory Panel (după gradul de invazie
tisulară)
Stadializare
Stadiul 1
Stadiul 2
Stadiul 3
Stadiul 4
 LOCALIZARE
•pot apărea în orice zonă a corpului

• inclusiv la nivelul aplicării

ortezelor sau a altor aparate
ortopedice de imobilizare

•cel mai mare risc (95%) este în

zone
-care se află deasupra unei
proeminențe osoase,
-cu țesut adipos subcutanat
insuficient,
-in jumatatea inferioara a
corpului : sacru, tuberozitatea
eschiatică, trohanter mare,
calcaneu, occiput (copii), scapulă,
cot.
 Escare

• Profilaxie
– Inspecţie periodică tegument
– Menţinerea uscată tegument
– Repoziţionare periodică (elib. zone de hiperpres.)
• La 2h în pat (DD, DV, DL-!mare trohanter)
• Scaun cu rotile
– Înclinaţii ant-post laterale, ridicări 15”/30’
– Supraf. max. de suport (coapse !NU tuberozitate)
 Escare
• Dispozitive de poziţionare (redistribuie
încărcarea presională)
– Statice – perne cu gel, apă, aer, saltele cu spumă
de poliuretan, etc.
– Dinamice – sursa de energie  dirijeaza ciclic
aerul în canalele din interiorul saltelei
 Escare
• Tratament curativ
– Curăţare cu SF cu presiune de irigaţie suficientă
– NU iod, H2O2
– Pansamente adezive transparente de poliuretan,
hidrocoloizi, spume, spray lubrifiant
– Escara infectată – culturi, AB, osteomielită
– Escare necrotică – chirurgie
 Escare (8)
Terapii fizicale
• Electrostimulare
– Protocoale variate (f. de faza de vindec)
– Prin intermediul pansamentelor speciale
• Ultrasunete
• Whirlpool-escare cu exudat gros, ţes. Necrotic
(1data/zi, 20’, 33,5-35,50C)
• R.U.V.
• Lumina polarizată
• Laser de putere joasă
 Managementul VU (1)
• Stabilire orar micţional de evacuare (sub capacit. max
 previne scurgerea de urină =p intravezic.↑)
• “antrenament vezical”
–  progresiv interv. dintre micţiuni (15-20’/2-5zile) p.l. 3h
între micţiuni
– Aport lichidian “programat” (400ml la mesele principale;
câte 200ml 1000, 1400, 1600)
– Înregistrare
– Aport lichidian
– Volum urinar eliminat intenţional
– Volum rezidual prin CT (cateriz. interm); Poate fi evaluat ecografic
 Managementul VU (2)
• Manevre de stimulare vezicală
– “tapping” =p. rapide, uşoare suprapubian
– “jabbing” = p. adâncă pe VU  stretching mecanic
• Manevra Valsalva - ( pres. intravezic. prin 
pres. abd.)
• Manevra CREDE – ( pres. intravezic. prin pres.
manuală în jos a VU)
 Managementul VU (3)
• Cateterizarea intermitentă (sondă Nelaton)
– “La nevoie” (senzaţie de micţiune)
– “programat”
» 4x/zi………… …..VR=400ml 50ml
» 3x/zi………… …..VR=300ml 50ml
» 2x/zi……….. …..VR=200ml 50ml
» <50-100ml… …nu e necesar
 eşec
– Cateter extern cu condom
– Cateter uretro-vezical permanent
 Management VU (4)
• Complicaţii cateterizare
• Bacteriuria (obstrucţie)
• Litiaza
• Hematuria
• Fistule
• Stricturi uretrale
• Carcinom
• Complicaţii tulb. micţionale
• ITU
• Litiaza
• RUV
• PN
• Cancer renal
• Disreflexie autonomă
 Managementul intestinului gros
• Combinaţii de
• Metoda manuală
• Stimulare digitală
• Supozitoare
• S.E.L.F.
• Schedule (orar)
• Exercise (exerciţiu fizic zilnic)
• Liquids (apar lichidian adecvat)
• Foods (alim bogată în fibre)
 Kinetoterapie/ADL
• Posturare (liberă, liberă-ajutată, orteze)
• Prevenire escare
• Prevenire contracturi
• Ex tip ROM (Range of Motion)
•  întoarcerea venoasă
•  durerea
•  spasticitatea
•  edem
• STRETCHING selectiv vs SCURTARE selectivă (uneori,
compenseaza paralizia)
Stretching
• Ischiogambieri
– Transferuri, îmbrăcare, KAFO
– Evită hiperflexia compensatorie a CV (instab.în şezând)
• Pectorali
– Mobilitate în pat, transf.,scaun rulant
Scurtare
– Extensori lombari  facilit. stabilitate trunchi
– Flexori deget mână  mec.de “tenodeză” (C6)
• Antrenament de forţă
– Activ/activ asistat, cu R, întreg ROM
– Regim static (gât+trunchi), dinamic (extremităţi)
–  BF
–  FES

• Antrenament mers
– Echil. sezând
– FM + anduranţă
• Grupe musc., MS
• M. dorsal, pect., trapez inf., dinţat ant.
– Orto: masă verticaliz. bare paralelele  echil.orto
 Categorii de ambulaţie
1. Non ambulatori:  T2

2. Ortostatism doar ca exerciţiu T3 – T11

(ambulaţie terapeutică)

3. Ambulatori “casnici” (ambulaţie funcţională)

4. Ambulaţie în comunitate
 Funcţionalitatea mâinii - ADL
• Menţ.ROM = esenţial
• ! MCF, IFP, spaţii interdigitale
• Orteze
Mijl. adaptative(ADL)
Hrană

Igienă

Îmbrăcare
 Scaun cu rotile
• Prescripţie fcţ. de:
• Dg. primar/sec
• Pg
• Vârstă
• Nivel funcţ. maxime aşteptate (tipul de activ.)
• Habitat (casă, serviciu)
• Complic. medicale
• Consideraţii psihosociale
• Tip constituţional
• Greutate
• Durabilitate
 Scaun cu rotile
• Prescripţie fcţ. de:
• Dg. primar/sec
• Pg
• Vârstă
• Nivel funcţ. maxime
aşteptate (tipul de activ.)
• Habitat (casă, serviciu)
• Complic. medicale
• Consideraţii psihosociale
• Tip constituţional
• Greutate
• Durabilitate
“SI ON REANIME ON REEDUQUE”
Prof. Dr. Jaques DE NAYER
Spitalul Universitar St LUC Bruxelles
Clinica de Recuperare Medicală
 Scala ASIA

Dr. Viorel Botescu

Medic Rezident an I
Medicina Fizica si de Reabilitare
20 Noiembrie 2018

Adaptare dupa UNC SCI Conference: November 7-8, 2014

 Scala ASIA
Partea I
1. Prezentare scala ASIA

Partea a II-a (27.11.2018)

1. Exercitii practice (interactiv)

2. Cazuri clinice din sectia de Recuperare Neurologica

2

Standardizare ASIA – scurt istoric

Frankel Classification—1969
- Frankel A, B, C, D, E

American Spinal Injury Association (ASIA) — infiintata in 1973

ASIA Standards—1982
-Modificata dupa Scala Frankel , sunt introduse si unele subgrupe
ASIA Revizuita—1989
- Standardizarea reperelor senzoriale anatomice;
- Este introdusa si zona de conservare de la nivel sacrat
ASIA Impairment Scale (AIS)—1992
- Este introdusa testarea FM si testarea sensibilitatii atat cea cu ac cat si cea
fina (PP/LT), testate separat,
- Nivelul motor este definit ca nivelul cel mai caudal cu un scor mai mare sau
egal cu 3/5 si nivelele superioare cu un scor de 5/5
Revizuiri —1996
- Se clarifica diferentierea dintre ASIA C si D ;
- Nivelul motor este determinat de nivelul senzitiv in zonele unde nu se
poate testa nivelul motor (C2-4, T2-L1)

Revizuiri—2000
- ASIA C/D – pacientul trebuie sa aiba contractie voluntara anala SAU
prezenta sensibilitatii la nivel sacral SAU prezenta functiei motorii la mai
mult de 3 niveluri sub nivelul motor. FM este eliminata.

Revizuiri—2011
- Este inlocuit termenul de “senzatie anala” cu “presiune anala”
- Se clasifica ca nivel C1 (AIS X) pentru pacientii cu nivel de sensibilitate
insuficienta sau absenta la nivelul C2
- Daca este prezent nivel de sensibilitate la S4/S5 (la testarea cu ac sau
la testarea usoara), nu mai trebuie sa fie testrara sensibilitatea anala
profunda (tuseu rectal)
- Zona de prezervare partiala (ZPP) se refera la dermatoamele si
miotoamele caudal la nivel senzitiv si motor (mai degraba decat de
NLI), de fiecare parte a corpului, ce raman partial inervate la o
persoana cu leziune completa (AIS A).
- Se pune accentul pe examinarea ISNCSCI (Standarde Internationale
pentru Clasificarea Neurologica a Leziunilor Medulare = International
Standards for Neurological Classification of SCI)
Fisa de evaluare
Fisa de evaluare
 Examinarea pacientului -
ASIA
 Nivel senzitiv
 Nivel Motor
 Nivelul Neurologic al leziunii medulare (NLI)
 Leziune Completa vs. Incompleta
 Zona de conservare sacrala
 Zone de Prezervare Partiala (in leziunile complete)
 Nivelul Senzitiv
Se testeaza 28 de dermatoame
cheie

Se testeaza prin atingere usoara si

prin intepatura, separat, atat pe
hemicorpul stang cat si pe hemicorpul
drept .

Sensibilitatea de la nivelul fetei este

folosita ca si nivel de control.

Sensibilitatea se cuantifica in 3
puncte:
0 = absent
1 = afectat
2 = normal
NT = nu se poate testa
 Nivelul Senzitiv – atingere
usoara
Se utilizeaza de preferinta un
aplicator cu vata.

Se misca fin pe piele la nivelul

dermatoamelor cheie pe o cursa care
sa nu depaseasca 1 cm.

Pentru dermatoamele C6-C8 utilizați

suprafața dorsală a falangei proximală

Punctele de la nivelul toracelui si

abdomenului se testeaza pe linie
medioclaviculara.
Nivelul Senzitiv - intepatura

Se utilizeaza un obiect ascutit,

bont

Se aplica o presiune consistenta

pe fiecare dermatom

Se inteapa o singura data

fiecare dermatom, fara a se
repeta intepatura.
 Evaluarea punctelor senzitive
Nivel Localizare punct
C2 Protuberanta occipitala sau la 3 cm in spatele urechii
C3 Fosa supraclaviculara
C4 Articulatia acromioclaviculara
C5 Fata radiala a fosei antecubitale, proximal fata de cot
C6 Fata dorsala a falangei proximale a halucelui
C7 Fata dorsala a falagei proximale a degetului mijlociu
C8 Fata dorsala a falagei proximale a degetului mic
T1 Fata ulnara a fosei antecubitale, proximal fata de cot
T2 Apexul axilei
 Evaluarea punctelor senzitive
Nive Localizare punct
l
T3 Spatiul 3 intercostal pe linie medioclaviculara

T4 Spatiul 4 intercostal la nivelul mameloanelor pe linie

medioclaviculara
T5 Spatiul 5 intercostal pe linie medioclaviculare

T6 La intersectia orizontalei prin apendicele xifoid cu linia

medioclaviculara
T7 Pe linie medioclaviculara la ¼ din distanta intre
orizontala prin xifoid si cea prin ombilic
T8 Pe linie medioclaviculara la ½ din distanta intre
orizontala prin xifoid si cea prin ombilic
T9 Pe linie medioclaviculara la ¾ din distanta intre
orizontala prin xifoid si cea prin ombilic
T10 Pe linie medioclaviculara la intersectia cu orizontala
prin ombilic
T11 Pe linie medioclaviculara la ½ din distanta intre
orizontala ce trece prin ombilic si ligamentul inghinal
 Evaluarea punctelor senzitive
Niv Localizare punct
el
L1 La mijlocul distantei intre punctele T12 si L2
L2 La ½ distantei intre punctul T12 si condilul medial al
femurului
L3 La nivelul condilului medial al femurului, deasupra
genunchiului
L4 La nivelul maleolei mediale
L5 Pe fata dorsala a piciorului la nivelul articulatiei
metatarsofalagiene 3
S1 Pe partea laterala a calcaneului
S2 La mijlocul fosei poplitee
S3 La nivelul tuberozitatii ischiatice sau la nivelul plicii fesierului
S4- In regiunea perianala la mai putin de 1 cm de jonctiune
S5 mucocutanata
Determinarea nivelului senzitiv
 Determinarea nivelului senzitiv se
face atat pentru partea dreapta
cat si pentru partea stanga a
corpului
 Definim ca nivel senzitiv –
nivelul unde functia senzitiva este
normala pe ambele parti ale
corpului (notat cu 2)
 Nivelul senzitiv este nivelul cel
mai de jos (caudal) unde avem
“2”in ambele parti ale corpului, si
cu toate nivelele de deasupra fiind
“2”
 Nivelul Motor

 Se testeaza 10 grupe musculare cheie

 Alți mușchi pot fi importanți din punct de vedere
clinic, dar care nu contribuie la testarea nivelului
motor
 Se examineaza muschii dinspe cranial spre
caudal (Fara a sa se inversa ordinea testarii)
 Se testeaza in pozitia de culcat pe spate
 Se cuantifica in 6 puncte (0-5)
 - Sunt acceptate doar numere intregi, fara
plus/minus
 Scorul maxim este 100 (cate 50 pe fiecare parte)
 Nivelul Motor – Forta
musculara
Grad 0 - zero: nu se deceleaza contractie
Grad 1- schitata: contractia poate fi perceputa
visual sau la palpare, fara miscari articulare
Grad 2 - slaba: ROM complet realizat, dar in
absenta gravitatiei
Grad 3 - satisfacatoare: ROM complet realizat
si impotriva gravitatiei, dar fara rezistenta
Grad 4 - buna: ROM complet realizat impotriva
gravitatiei si impotriva unei rezistente moderate
Grad 5 - normala: ROM complet realizat
impotriva gravitatieie si impotriva unei
rezistente maxime
 Evaluarea muschilor cheie
Nive Actiunea Grupe de muschi
l
C5 Flexorii cotului Biceps brahial, brahial
C6 Extensorii Lung extensor radial al carpului,
pumnului Scurt extensor radial al carpului
C7 Extensorii cotului Triceps
C8 Flexori degetelor Flexor profund al degetelor (deget mijlociu)
T1 Abductor al Abducror al degetului mic
degetului mic
L2 Flexorii soldului Iliopsoas
L3 Extensori Cvadriceps
genunchi
L4 Dorsiflexori Tibial anterior
plantari
L5 Extensor haluce Extensor lung al halucelui
Evaluarea muschilor cheie
MS F.M
Nivel: C5 .
Grad 3
Actiune: Flexorii cotului

Grupe de muschi: Grad

Biceps brahial, brahial 4, 5

Grad
0,1,2
Evaluarea muschilor cheie MS
F.M
Nivel: C6
.
Actiune: Extensori pumn Grad 3

Grupe de muschi:
Lung extensor radial al Grad
carpului, 4, 5
Scurt extensor radial al
carpului
Grad
0,1,2
Evaluarea muschilor cheie MS
F.M
.
Nivel: C7 Grad 3

Actiune: Extensorii cotului

Grad
Grupe de muschi: Triceps 4, 5

Grad
0,1,2
Evaluarea muschilor cheie MS
F.M
Nivel: C8 .
Grad 3
Actiune: Flexori degetelor

Grupe de muschi: Grad

Flexor profund al 4, 5
degetelor (deget mijlociu)

Grad
0,1,2
Evaluarea muschilor cheie MS
F.M
Nivel: T1
.
Grad 3
Actiune:
Abductor al degetului mic

Grupe de muschi: Grad

Abductor al degetului mic 4, 5

Grad
0,1,2
Evaluarea muschilor cheie MI
F.M
Nivel: L2 .
Grad 3

Actiune:
Grad
Flexorii soldului 4, 5

Grupe de muschi: Grad 2

Iliopsoas

Grad
0,1
Evaluarea muschilor cheie MI
F.M
Nivel: L3 .
Grad 3

Actiune:
Grad
Extensori genunchi 4, 5

Grupe de muschi: Grad 2

Cvadriceps

Grad
0,1
Evaluarea muschilor cheie MI
F.M
Nivel: L4 .
Grad 3

Actiune:
Grad
Dorsiflexori plantari 4, 5

Grupe de muschi: Grad 2

Tibial anterior

Grad
0,1
Evaluarea muschilor cheie MI
F.M
Nivel: L5 .
Grad 3

Actiune:
Grad
Extensor haluce 4, 5

Grupe de muschi: Grad 2

Extensor lung al halucelui

Grad
0,1
Evaluarea muschilor cheie MI
F.M
Nivel: S1 .
Grad 3
Actiune:
Flexori plantari
Grad
Grupe de muschi: 4, 5
Gastrocnemian, solear

Grad
0,1,2
 Testarea motorie
Se testeaza fiecare din cele 10 grupe de
muschi cheie, pe ambele parti ale corpului

Se inregistreaza doar valorile numerice

Daca se observa miscari minime in grupul

muscular, se indica sa se palpeze muschii.

Contractia voluntara a sfincterului anal extern:

contractia perceputa de degetul exminatorului
la tuseul anal – care se inregistreaza ca
“prezenta” sau “absenta”
Testarea motorie

Durerea sau deconditionarea pacientului pot

determina o scadere a FM la 4/5 – se noteaza ca 5*
(si se noteaza cauza)

Scorul “NT” se trece daca pacientul NU poate fi

testat datorita: durerii, spasticitatii, clonus, fractura

In caz de contractura musculara: se trece scorul

NT daca contractura limiteaza >50% ROM
elul Motor

 Muschii cheie dau un sigur

nivel in scala ASIA (expl:
flexorii cotului = C5), pentru
simplificare

 Muschii sunt inervati de
cel putin 2 radacini
nervoase (expl: m.biceps =
C5,6).
elul Motor

 Daca muschiul are doar

radacina proximala intacta
(doar C5 in cazul flexorilor
cotului), atunci forta va fi 3/5.
Daca ambele radacini sunt
intacte (atat C5 cat si C6)
atunci forta este de 5/5.

 Acest aspect este important

in determinarea nivelului motor
!!!
Determinarea Nivelului Motor
 Nivelul motor este nivelul la care
forta musculara este cel putin 3/5 iar
toate nivelele de desupra trebuie sa
fie 5/5.

 Determinarea se face pe cele 2

parti ale corpului, iar in anasmblu
nivelul motor este nivelul unde forta
este cel putin normala pe ambele
parti

 Expl: Staga = C6 Dreapta = C7

 Nivelul motor = C6
Daca nu putem testa nivelul
motor?

Nivel Senzitiv T8
 Nivelul Motor – revizuit 1996

- Nivelul motor este determinat de nivelul

senzitiv in zonele unde nu se poate testa
nivelul motor (C2-4, T2-L1)

 Nivelul Motor este acelasi ca Nivelul

Senzitiv
Daca nu se poate testa
nivelul motor, acesta este
acelasi cu nivelul senzitiv

Nivel Senzitiv T8
Nivel Motor T8
 Nivelul Neurologic Lezional
 Nivelul neurologic lezional (NLI) este cel mai caudal
nivel, care este intact atat motor cat si senzitiv pe
ambele parti ale corpului;
- Nivel Motor cu >3/5 cu toate nivelel de deasupra
de 5/5
-Nivelul Senzitiv intact bilateral atat la testarea
usoara
(LT) cat si la testarea cu acul (PP), cu toate
nivelele de
deasupra intacte senzitiv
 Daca nu avem muschi cheie de testat la nivelul
unde testam nivelul senzitv intact (C2-C4, T2-L1, S3-5),
atunci nivelul senzitiv defineste nivelul motor precum
si nivelul neurologic(NLI)
Nivel Complet vs. Nivel Incomplet

Complete = FARA zone de conservare

sacrala
(Nu exista nici o functie motorie sau senzitiva la nivel S4-S5)

Incomplete = EXISTA zone de conservare

sacrala
(Exista functie senzitiva si/sau motorie la nivel S4-S5)
 Zona de conservare sacrala

1.Senzatie la atingere
usoara la nivelul S4/5

2. Senzatie la intepatura
cu acul la nivelul S4/5

3. Senzatie anala
profunda

4. Contractie voluntara a
sfincterului anal extern
 Zone de Prezervare Partiala
Zona de Prezervare Partiala se noteaza ca fiind cel mai
caudal dermatom si/sau miotom ce pastreaza o oarecare
functie senzitiva sau respectiv motorie

Zona de prezervare
partiala se refera la
dermatoamele si
miotoamele caudal
de NLI care raman
partial inervate la o
persoana cu leziune completa (AIS A).
Clasificarea AIS
(ASIA Impairment Scale)
AIS A = Completa Motor si Senzitiv
Nu are nici o functie motorie sau senzitiva la nivelul S4-S5 (atingere
usoara/intepatura, senzatie anala profunda)
AIS B = Incomplet Senzitiv
Functia senzitiva pastrata sub nivelul neurologic lezional inclusiv cea
scarata S4-S5, dar fara nivel motor sub NLI
AIS C = Incomplet Motor
Functia motorie este pastrata sub nivelul lezional si mai mult de jumatate
din muschii cheie caudal de nivelul neurologic au un scor < 3/5
AIS D = Incomplet Motor
Functia motorie este pastrata sub nivelul lezional si mai mult de jumatate
din muschii cheie caudal de nivelul neurologic au un scor > 3/5
AIS E = Normal
Functia motorie si senzitiva normala.
Exercitii practice
Determinarea nivelului senzitiv
 Determinarea nivelului senzitiv se
face atat pentru partea dreapta
cat si pentru partea stanga a
corpului
 Definim ca nivel senzitiv –
nivelul unde functia senzitiva este
normala pe ambele parti ale
corpului (notat cu 2)
 Nivelul senzitiv este nivelul cel
mai de jos (caudal) unde avem
“2”in ambele parti ale corpului, si
cu toate nivelele de deasupra fiind
“2”
Determinarea Nivelului Motor
 Nivelul motor este nivelul la care
forta musculara este cel putin 3/5 iar
toate nivelele de desupra trebuie sa
fie 5/5.

 Determinarea se face pe cele 2

parti ale corpului, iar in anasmblu
nivelul motor este nivelul unde forta
este cel putin normala pe ambele
parti

 Expl: Staga = C6 Dreapta = C7

 Nivelul motor = C6
 Nivelul Neurologic Lezional
 Nivelul neurologic lezional (NLI) este cel mai caudal
nivel, care este intact atat motor cat si senzitiv pe
ambele parti ale corpului;
- Nivel Motor cu >3/5 cu toate nivelel de deasupra
de 5/5
-Nivelul Senzitiv intact bilateral atat la testarea
usoara
(LT) cat si la testarea cu acul (PP), cu toate
nivelele de
deasupra intacte senzitiv
 Daca nu avem muschi cheie de testat la nivelul
unde testam nivelul senzitv intact (C2-C4, T2-L1, S3-5),
atunci nivelul senzitiv defineste nivelul motor precum
si nivelul neurologic(NLI)
Nivel Complet vs. Nivel Incomplet

Complete = FARA zone de conservare

sacrala
(Nu exista nici o functie motorie sau senzitiva la nivel S4-S5)

Incomplete = EXISTA zone de conservare

sacrala
(Exista functie senzitiva si/sau motorie la nivel S4-S5)
Clasificarea AIS
(ASIA Impairment Scale)
AIS A = Completa Motor si Senzitiv
Nu are nici o functie motorie sau senzitiva la nivelul S4-S5 (atingere
usoara/intepatura, senzatie anala profunda)
AIS B = Incomplet Senzitiv
Functia senzitiva pastrata sub nivelul neurologic lezional inclusiv cea
scarata S4-S5, dar fara nivel motor sub NLI
AIS C = Incomplet Motor
Functia motorie este pastrata sub nivelul lezional si mai mult de jumatate
din muschii cheie caudal de nivelul neurologic au un scor < 3/5
AIS D = Incomplet Motor
Functia motorie este pastrata sub nivelul lezional si mai mult de jumatate
din muschii cheie caudal de nivelul neurologic au un scor > 3/5
AIS E = Normal
Functia motorie si senzitiva normala.
 Case 1

Nivel Senzitv: R C7, L C6

Nivel Motor: R C7, L C7

Nivel Neurologic: C6

Incomplete

AIS: C6 ASIA C
 Case 2

Nivel senzitiv: R T12, L T11

Nivel Motor: R T12, L T11

Nivel Neurologic: T11

Complete

AIS: T 11 ASIA A
 Case 3

Nivel senzitiv: R L1, L L2

Nivel Motor: R L1, L L1

Nivel Neurologic: L1

Incomplete

AIS: L1 ASIA B
 Case 4

Nivel senzitiv: R C6, L C6

Nivel Motor: R C5, L C6

Nivel Neurologic: C5

Complete

AIS: C5 ASIA A
 Case 5

Nivel senzitiv: R C4, L C4

Nivel motor: R C5, L C5

Nivel neurologic: C4

Incomplete

AIS: C4 ASIA C
 Case 6

Nivel senzitiv: R T12, L T12

Nivel motor: R T12, L T12

Nivel neurologic: T12

Incomplete

AIS: T12 ASIA B

 Case 7

Nivel senzitiv: R C5, L S5

Nivel motor: R C6, L T1

Nivel neurologic: C5

Incomplete

AIS: C5 ASIA D
 Case 8

Nivel senzitiv: R T12, L T12

Nivel motor: R T12, L T12

Nivel neurologic: T12

Incomplete

AIS: T12 ASIA C

 Case 9

Nivel senzitiv: R C7, L C6

Nivel motor: R C8, L C8

Nivel neurologic: C6

Incomplete

AIS: C6 ASIA C
 Case 10

Nivel senzitiv: R C6, L C4

Nivel motor: R C6, L C5

Nivel neurologic: C4

Complete

AIS: C4 ASIA A
2 cazuri din clinica
(pentru scala ASIA)
Cazul 1 – Sectia de Recuperare Neurologica

 Pacienta O.E. in varsta de 60 de ani, pentru care mentiona

urmatoarele APP:
- 1993 – coxartroza stg operata (forari coxale stg)
- 2011 – HDL L4-L5 stg operata
- 2013 – Poliartrita reumatoida seropozitiva (se initiaza
tratment cu MTX si Medrol; in Aprilie 2017 se opreste MTX dat
intolerantei digestive si se continua tratament cu
Laflunomide (Arava)
- Mai 2017 – Stenoza de canal vertebral la nivelul T10, Mielita
de tip compresiv la nivelul T10-T11 (documentata RMN in Apr
2017) si operata
- Septembrie 2018 – Stenoza de canal vertebral la nivel T10
stg>dr (documentata RMN in Sept 2018) si operata
Cazul 1
RMN inainte de a doua operatie
Cazul 1 – Sectia de Recuperare Neurologica

 Pacienta se interneaza (Oct 2018) pentru:

 - dureri paravertebrale dorso-lombare unilateral dreapta care
iradiaza si pe MI dr
 - parestezi la nivelul MI dr
 - tulburari de mers
• Examenul NMAK:
• Parapareza, predominant crurala
dreapta, ataxica, cu nivel neurologic …(a
se vedea scala ASIA)
• Sd. piamidal
Cazul 1
Cazul 1 – Scala ASIA dupa a doua operatie
(internare pe sectie de Recuperare Neurologica SUUE)

Y 48 56
Y
46 56
 Cazul 1 – Scala ASIA dupa a doua operatie
(internare pe sectie de Recuperare Neurologica SUUE)

Y 48 56 Y
46 56

D
Cazul 2 – Sectia de Recuperare Neurologica

Pacientul S.D. in varsta de 31 de ani, pentru care mentiona

urmatoarele APP:
- Epilepsie infantila cu crize Grand Mal de la varsta de 7 ani
(tratat cu Depakine pana in 2005, apoi fara tratament pana in
Decembrie 2016)
- Decembrie 2016 – cadere accidentala pe scari ca urmare a
unei crize comitiale si se pune dg. de TVM cervical C5, AIS B cu
NLI C4 (operat pe sectia de NCH sp. Bagdasar)
- Ulterior cu internari repetate, pentru recuperarea deficitului
motor de tip tetrapareza spastica post-TVM C5 operat si ITU
repetate (vezica neurogena de tip incontinenta – purtator
permanent de sonda urinara)
Cazul 2 – Sectia de Recuperare Neurologica

 Pacientul se interneaza (Oct 2018) pentru:

 - recuperarea deficitului motor de tip tetrapareza spastica post-
TVM C5
 - tulburare de mers si autoingrijire
Cazul 2 –Scala ASIA
Cazul 2 –Scala ASIA
 Scala de evaluare ASIA

In 1992 a fost introdus un protocol de examinare clinica a pacientilor cu TVM, scara ASIA (American Spinal
Injuries Association) in colaborare cu IMSOP (International Medical Society of Paraplegia), in scopul
cuantificarii gradului de afectare a functiilor motorie somatica, senzitiva si sfincteriana.
Clasificarea ASIA a nuantat si perfectionat acuratetea evaluarii pacientului cu TVM, oferind date riguroase,
cuantificabile, completand scara de severitate Frankel si respectiv aceea care se refera exclusiv la
functionalitatea segmentelor sacrate (crutarea sacrata, “sacral spearing”).
Scara ASIA de clasificare standard a TVM se bazeaza pe inregistrarea corecta a datelor examenului
neurologic sub doua aspecte:
• Testarea manuala a fortei de contractie a unor grupe musculare reprezentative;
• Examinarea sensibilitatii epicritice (atingere usoara) si respectiv algice (intepare cu acul).
Intensitatea raspunsului se cuantifica si datele sunt inregistrate pe formulare concepute de American Spinal
Injury Association (ASIA).

Testarea musculara manuala standard se efectueaza intotdeauna in decubit dorsal, iar rezultatele se
apreciaza gradat, dupa o scara a intensitatii fortei musculare segmentare, notata de la 0 la 5.
0 = absenta = nu se deceleaza contractie palpabila sau vizibila (paralizie completa)
1 = foarte slaba = contractie vizibila sau palpabila sub forma unor tensiuni intramusculare si/sau la nivelul
tendonului de insertie. Eficacitatea contractiei musculare segmentare se poate concretiza intr-o schita de
miscare de cateva grade (in conditiile in care efectul gravitatiei este eliminat iar fortele de frecare reduse la
minim).
2 = slaba = miscarea voluntara se executa cu amplitudine completa, in absenta gravitatiei.
3 = medie = amplitudine de miscare completa impotriva fortei gravitationale. Forta musculara segmentara
este de intensitate “nefunctionala” neputand “bloca” artculatia intr-un lant cinetic functional.
4 = buna = amplitudine completa a miscarii efectuate antigravitational si impotriva unei rezistente moderate.
5 = normala = amplitudine completa a miscarii, efectuate impotriva gravitatiei si a unei rezistente normale
(luand in considerare varsta, sexul si dezvoltarea musculara generala a individului).
NT = netestabila = din cauza unei fracturi, prezentei aparatului gipsat, durerii violente, pozitionarii
insatisfacatoare, instabilitatii jonctiunii toraco-lombare.
Gradele 4 si 5 sunt evaluate folosind “break testul”. Pacientului i se cere sa mentina segmentul testat in
contractie izometrica, antigravitational, iar examinatorul incearca sa modifice prin forta sa, atitudinea
solicitata pacientului.
Testarea musculara se efectueaza in mod simplificat pe grupe musculare “cheie”:

La nivelul membrelor superioare:

• flexorii cotului = biceps (C5)
• extensorii articulatiei pumnului = extensor radialis longus – brevis (C6)
• extensorii cotului = triceps (C7)
• flexorii degetulor (falanga distala a mediusului) = flexor digitorum profundis (C8)
• abductorii degetului mic = abductor digiti minimi (T1)

La nivelul membrelor inferioare:

• flexorii soldului = iliopsoas (L2)
• extensorii genunchiului = cvadriceps (L3)
• flexorii dorsali ai piciorului (gleznei) = tibialis anterior (L4)
• extensorul degetului mare = extensor hallucis longus (L5)
• flexorii plantari ai gleznei = gastrocnemius si solear (S1)
Mielomerul S1 poate fi testat alternativ si prin flexia halucelui (flexor hallucis longus)
Prezenta instabilitatii la nivelul jonctiunii toraco-lombare contraindica testarea iliopsoasului si impune
precautii la testarea cvadricepsului.
Dupa testarea celor 10 perechi de muschi cheie ai membrelor, rezultatele se aduna obtinandu-se scorul motor
pentru fiecare hemicorp (maxim 50).
Nivelul neurologic motor este definit ca ultimul (cel mai caudal) mielomer care conserva o forta musculara
de cel putin 3; segmentele supraiacente au forte cotate cu 4 sau 5.
Examinarea musculara segmentara trebuie precedata de de evaluarea gamei de amplitudine a miscarii pasive
in articulatia interesata.
O serie de factori, precum durerea, spasticitatea, pot parazita intens miscarea, impiedicand aprecierea clinica
corecta.

Examinarea senzitiva vizeaza urmatoarele categorii de sensibilitate:

• dureroasa, protopatica, deservita de fasciculele spinotalamice (cercetata prin intepare cu acul)
• tacitla epicritica, transmisa prin cordoanele medulare posterioare (se cerceteaza prin atingere fina cu un
tampon de vata sau cu capatul bont al acului de siguranta)
• proprioceptiva, desi nu are rubrici aparte in schema de examinare ASIA, trebuie mentionata si
cuantificata, folosind schema de notare comuna prezentata mai jos.
Mai intai examinatorul atinge cu capatul bont al acului, apoi cu partea ascutita punctele sensibile-cheie,
bilateral.
Pacientul trebuie sa caracterizeze stimularea din punct de vedere topografic (unde a simtit ca a fost atins) si
calitativ (cum a simtit).

sensibilitatea (fina si grosiera) testata bilateral pentru fiecare dermatomer este gradata in functie de intensitate
(si calitate) pe o scara de trei puncte:
0 = absenta = pacientul nu simte stimulare (tactila sau algica)
1 = modificata (deteriorata) = pacientul are o senzatie diminuata (hipoestezie) sau alterata (putand include si
hiperestezia)
2 = normala = pacientul simte atingerea ca fiind normala, in comparatie cu cea a fetei
NT = netestabila datorita fracturilor, prezentei aparatului gipsat, durerii violente, sau altor factori clinici
limitativi.
Pentru un examen de acuratete este bine ca pacientul sa indice topografia, calitatea si cadenta stimularii,
avand ochii inchisi (pentru a elimina poluarea informationala parazita).

Punctele senzitive “cheie” la nivelul dermatoamelor cervicale sunt

C2 = protuberanta occipitala
C3 = foseta supraclaviculara
C4 = articulatia acromio-claviculara
C5 = extremitatea laterala (radiala) a fosetei antecubitale (proximal de epicondilul lateral0
C6 = regiunea dorsala a falangei proximale a policelui
C7 = regiunea dorsala a falangei proximale a degetului mijlociu
C8 = regiunea dorsala a falangei proximale a degetului mic

Dermatoamele toracice;
T1 = partea mediala (ulnara) a fosetei antecubitale, imediat proximal de epicondilul medial
T2 = apexul axilei
T3 = al treilea spatiu intercostal (SI)
T4 = al patrulea SI (orizontala mamelonara, la copil sau barbat)
T6 = al saselea SI (apendicele xifoid)
T8 = continuarea celui de-al optulea SI pana la linia mediana (la jumatatea distantei intre T6 si T10
T10 = continuarea celui de-al zecelea SI pana la linia mediana (ombilic)
T12 = punctul median al ligamentului inghinal
Metamerele T5, T7, T9, T11 se afla la jumatatea distantei intre punctele cheie supra si subiacente, mentionate
ca avand repere anatomice usor de localizat.
Studiul sensibilitatii metamerelor toracice de la T3 pana la T12 inclusiv se efecteaza comparativ stanga
dreapta, pe linia verticala medio-claviculara.
Dermatoamele lombare:
L1 = la jumatatea distantei intre T12 si L2
L2 = mijlocul regiunii anterioare a coapsei
L3 = condilul femural medial
L4 = maleola tibiala
L5 = regiunea dorsala a piciorului, in dreptul articulatiei metatarsofalangiene 3

Dermatoamele sacrate:
S1 = maleola laterala (fibulara) sau partea laterala a calcaiului
S2 = mijlocul fosei poplitee
S3 = tuberozitatea ischiatica
S4 - 5 = zona perineala, jonctiunea muco-cutanata anala, glandul penisului sau clitorisului

Datele inregistrate se completeaza cuantificat (0, 1, 2) in cele 28 de rubrici corespunzatoare metamerelor

(punctelor senzitive cheie), bilateral, atat pentru stimularea tactila de finete cat si algica. Scorul se totalizeaza
(maxim 56 pentru fiecare hemicorp si respectiv tip de sensibilitate investigat)
Zona perianogenitala detine o rubrica speciala in care se mentioneaza prezenta sau absenta senzatiei anale
(crutarea sensibilitatii fiind un factor de bun augur in procesul de reeducare vezico-sfincteriana).
Proprioceptia se testeaza la umar, cot, incheietura mainii, police, sold, genunchi, glezna si haluce, folosind de
asemenea o scara de trei puncte.
scorul numeric maxim pentru sensibilitatea mio-artro-kinetica este de 32.

Examinarea clinica permite stabilirea Nivelului Neurologic Lezional definit ca cel mai caudal segment
medular care reactioneaza normal la teste (este intact pentru functia motorie, senzitiva si reflexa) pe
ambele parti ale corpului.
Leziunea medulara completa (transectiune medulara) se caracterizeaza prin absenta globala a motricitatii
voluntare si a sensibilitatii, inclusiv in segmentele sacrate (tipul A in clasificarea propusa de Frankel).
Transectiune medulara – sub nivelul lezional se constata:
- abolirea fortei musculare voluntare
- anestezie globala (superficiala si proprioceptiva)
- perturbari vasomotorii
- pierderea controlului voluntar vezico-sfincterian, rectal
- compromiterea functiei sexuale
Definirea ASIA asociaza leziunii complete posibilitatea conservarii partiale a functiei motorii si/sau
senzitive, intens alterate, la cel mult 3 segmente consecutive, caudal de (sub) nivelul neurologic lezional.
Aceste (cel mult) 3 mielomere consecutive cu functie partial conservata se noteaza separat, in rubrica
speciala constituind ‘zona de penumbra” in care terapia adecvata poate sa aduca ‘stralucirea” sperantei de
recuperare functionala.
Daca functia motorie si/sau senzoriala este gasita dincolo de cel de-al treilea segment, leziunea este
incompleta (iar termenul de zona de conservare functionala partiala nu mai este corect folosit).
Persistenta functiei motorii si/sau senzitive sacrate incadreaza leziunea mielica in categoria de incompleta.
Prezenta crutarii sacrate motorii (contractia voluntara la nivelul sfincterului anal extern) se asociaza deseori
cu conservarea miscarii de flexie a degetelor de la picioare, datorita particularitatilor topografice de
vecinatate la nivelul fasciculelor si centrilor nervosi medulari (testarea acestor muschi nu a fost inclusa in
scorul motor ASIA).
Caracterul incomplet motor si / sau senzitiv sacrat constituie un factor de prognostic pozitiv in ceea ce
priveste controlul voluntar sfincterian si nu se coreleaza obligatoriu in paralel cu ameliorarea motricitatii
voluntare somatice (cresterea indexului motor pe scara ASIA).
Leziunea incompleta de tip B se refera la conservarea sub nivelul lezional exclusiv a functiei senzitive, ce
se extinde inclusiv la metamerele sacrate S3-5. Functia motorie voluntara este abolita sub nivelul lezional.
Leziunea incompleta de tip C; functia motorie este conservata partial, la majoritatea muschilor cheie sub
nivelul neurologic lezional; intensitatea fortei musculare segmentare este cotata sub gradatia 3
(nefunctionala).
Leziunea incompleta de tip D: functia motorie voluntara este conservata la majoritatea muschilor cheie sub
nivelul neurologic lezional; acestia au forta cel putin egala sau mai mare de 3 (intensitate functionala).
Tipul E in clasificarea Frankel semnifica absenta deficitului motor si senzorial; pacientul este normal (-
izat) sau eventual pot exista semne fruste de leziuni piramidale, manifestate prin ROT ceva mai vii.
Descrierea calitativa (scara frankel: A, B, C, D) este mult rafinata prin adaugarea scorului motor si senzitiv
ASIA, putandu-se aprecia mai bine evolutia uni / bidirectionala a leziunii incomplete.
In prezent se indica folosirea termenilor de tetraplegie completa (tipul A) sau incompleta (senzitiv – tipul B,
sau motor – tipul C sau D), alaturi de scorurile corespunzatoare.
Repere necesare
Examinarea senzitiva de baza se realizeaza pe puncte "cheie" edificatoare pentru fiecare
nivel lezional, dupa cum percepe senzatia pe:
- protuberanta occipitala C2

- fosa supraclaviculara C3

- articulatia acranioclaviculara C4

- fosa antecubitala, lateral C5

- police C6

- medius C7

- auricular C8

- fosa antecubitala, medial D1

- varful axilei D2

- spatiul intercostal SICS3 D3

- spatiul intercostal SICS4, linia biacromiala D4

- spatiul intercostal SICS5 (mijlocul D4-D6) D5

- apendice xifoid D6

- spatiul intercostal SICS7 (intre D6 si D8) D7

- spatiul intercostalSICS8 (intreD8 si D9) D8

- spatiul intercostal SICS9 (intre D9 si D10) D90

- ombilic D10

- spatiul intercostal SICS11 (intre D10 si D12) D11

- ligament inghinal (mijloc) D12

- jumatatea distantei T12 - L2 L1

- jumatatea coapsei anterior L2

- medial, diafiza distala a femurului L3

- maleola mediala L4

- artic. metatarso-falangiana fata dorsala L5

- calcai lateral S1

- fosa poplitee - medial S2

- tuberozitatea ischiatica S3

- perianal S4/S5
3.2.Examinarea motorie - scoruri motorii
Determinarea nivelului motor se bazeaza pe sistemul clasic de testare musculara din scara
valorica functionala a muschiului testat de la "0" – "5" + NT (netestabil).
Testarea se practica pe miotoame - dublu (dreapta, stanga). Apoi valorile se insumeaza
pe miotoame, rezultand scorul final (scorul unic motor insumat). Acesta ofera
posibilitatea orientarii obiective asupra transformarii functiei motorii si a evolutiei sub
tratament, si este determinata de nivelul neurologic (nivel motor), zona de conservare
partiala si gradul de deteriorare medulara.
3.2.1. Elemente necesare - Examinarea prin procedeu util/sintetic de determinare a
nivelului motor.
Procedeul porneste de la structura metamerica a distributiei fiecarei radacini
nervoase (corespunzand unui segment motor) pe mai multi muschi, dupa cum si
majoritatea muschilor sunt inervati de mai mult de un segment nervos (de obicei doua
segmente).
De aceea, prin practica, s-a ajuns la alegerea unor "muschi cheie" ca reprezentativi pentru
fiecare segment modular, incat cotarea unui muschi cu valoare functionala slabita are
semnificatia prezentei inervatiei unui segment si absenta inervatiei celuilalt segment.
Astfel se considera - conventional - o valoare functionala de cel putin "3" pentru muschiul
care prezinta intacta inervatia provenita din segmentul cranial; in aceasta situatie,
muschiul cheie, situat in pozitia imediat superioara trebuie sa prezinte la testare, o valoare
functionala de 4 sau 5 ceea ce are semnificatia conservarii integrate a inervatiei din cele
doua segmente care participa la inervarea muschiului testat.
Conditia esentiata a unei concluzii reale privind nivelul motor este cunoasterea si
aplicarea corecta a metodei de testare; o testare corecta trebuie sa ia in considerare factorii
de eroare si sa determine precis daca un muschi cotat cu cel putin "4" este complet inervat.
Astfel, o serie de factori care pot inhiba miscarea (cum ar fi durerea, pozitia pacientului,
hipertonicitatea inutilizarea completa a muschiului testat) pot conduce la rezultate
eronate. Examinatorul trebuie sa se asigure ca a eliminat posibilitatea interventiei in
timpul testarii a unuia dintre factorii amintiti, sau ca miscarea comandata, pentru testarea
unui muschi, nu este suplinita ori camuflata de interventia altuia. De altfel alegerea
"muschilor cheie" incearca sa inlature toti acesti factori de eroare la care asigurarea unor
conditii de testare (acelasi examinator, in aceeasi pozitie, acelasi mediu aceeasi
temperatura, etc.), pot asigura concluziile unui diagnostic corect al nivelului lezional, ca
rezultat al executarii miscarilor "curate" la testare si a eliminarii maxime posibile a
factorilor de eroare, care se pot asocia in timpul testarii.
Astfel gradul "4" al valorii functionale la testarea unui muschi, poate fi considerat normal
numai cand pacientul dezvolta efortul complet pentru executarea miscarii comandate de
examinator, iar acesta s-a asigurat de eliminarea factorilor de eroare.
In final, "Nivelul motor" este definit de "muschiul cheie" reprezentand miotomul cel mai
de jos plasat, cu o valoare functionala de cel putin "3", cu conditia ca muschii cheie
reprezentati de segmentul imediat supraiacent sa fie considerat normal (valoare
functionala 4 sau 5).
Se procedeaza astfel: se repereaza muschii "cheie" cate doi, (unul pe stanga si unul pe
dreapta), pentru fiecare din cele 10 miotoame, si se noteaza valoarea functionala (forta)
gasita dupa scara celor 5 valori:
0 = paralizie totala;
1 = contractie palpabila la tendon sau usor vizibila;
2 = miscare activa eficace, care deplaseaza segmentul fara a reusi insa invingerea
ravitatiei;
3 = miscare activa completa, care deplaseaza segmentul in amplitudine maxima si
impotriva gravitatiei;
4 = miscare completa activa impotriva gravitatiei la care se adauga o rezistenta
usoara deplaand segmentul la amplitudine maxima;
5 = valoarea normala – aceeasi deplasare in amplitudine maxima cu rezistenta
maxima;
NT = netestabil;
Utilizand scara valorica functionala prezentata, se examineaza "muschii cheie" alesi
datorita inervarii lor de catre segmentele indicate, si posibilitatii lor de abordare directa
in testarea clinica utilizata in decubit dorsal. Astfel, pentru fiecare segment radicular s-a
ales un "muschi cheie" - reprezentativ, care se va testa, dupa cum urmeaza:
C5 - Biceps (din flexorii cotului)
C6 - Lungul si scurtul extensor radial al carpului (extensia pumnului) C7 - triceps
brahial (flexia cotului - in pozitie de supinatie)
C8 - Flexor profund al degetelor - reprezentativ pentru testarea flexorilor degetelor
I-II-III
D1 - Abductia degetului mic (abductorul degetului mic inervat exclusiv D1)
L2 - Iliopsoas - reprezentativ in flexia soldului - cu inervatie integra la nivel L2
L3 - Cvadriceps - extensia genunchiului
L4 - Tibial anterior (flexia dorsala a gleznei)
L5 - Extensor lung al halucelui + extensia degetelor
S1 - Flexia plantara a gleznei (tricepsul sural)
Testarea musculara se executa bilateral.
Se procedeaza suplimentar la examenul anal, in care examinatorul poate percepe sau nu
contractia voluntara ridicatorului anal. Rezultatul examenului (notat cu DA sau NU),
permite aprecierea tipului de leziune completa sau incompleta.
3.2.2. Elemente optionale
La examinarea motorie pentru evaluarea T.V.M. se recomanda si examenul altor muschi,
la care in ordinea importantei se foloseste: testarea diafragmului, a deltoidului, a schio-
gambierilor.
Testarea acestor muschi se apreciaza orientativ fara a intra in determinarea scorurilor.
Forta lor se noteaza in functie de apreciere ca absenta, slaba sau normala.
3.2.3. Aprecierea nivelului functional raportat la nivel neurologic
Nivel neurologic C4
Muschii "cheie":
Diafragma;
Trapezul superior
Miscari restante:
extensia cu inflexiune homolaterala;
rotatia controlaterala a capului si a gatului.

Nivel neurologic C5
Muschi "cheie":
Deltoid;
Biceps;
Supinator - + rotatorii umarului (nefigurati)
Miscari restante:
controlul umarului;
flexia cotului;
supinatie - centura scapulara instabila.

Nivel neurologic C6
Muschi "cheie":
Extensorii pumnului;
Pronator rotund;
Pectoralul mare.
Miscari restante (functional):
control scapular (stabil, umar stabil;
pronatia antebratului;
extensia pumnului;
apucarea – cu tenodeza.
Nivel neurologic C7
Muschi "cheie":
Triceps;
Dorsalul mare;
Extensorii degetelor;
Flexorul pumnului;
Pectoralul mare.
Miscari restant-functionale:
extensia pumnului;
flexia pumnului;
extensia degetelor.

Nivel neurologic C8 – T1
Muschi "cheie":
Interososi;
Lombricali;
Muschi emisfera tenara si hipotenara
Miscari suplimentare (restante):
flexia degetelor;
abductia si adductia degetelor.

SCORURI - UTILIZARE SI APRECIERI

Calculul scorurilor se face separat pe nivele senzitive si motorii

4.1. Scorul senzitiv

Se apreciaza dupa decelarea nivelului senzitiv prin examenul clasic al sensibilitatii, care
presupune perceperea senzatiei dureroase la inteparea cu acul si perceperea senzatiei de
atingere superficiala cu un smoc de vata sau o foita de hartie.
Se testeaza astfel fiecare dermatom pentru care se inregistreaza in total 4 cotatii (2 pentru
stanga si 2 pentru partea dreapta). Se insemneaza apoi aceste cotatii pentru ambele parti
ale corpului. Numarul care rezulta reprezinta scorul senzitiv (la atingerea usoara SA si
intepatura de ac SI).
Scorurile senzitive SA si SI sunt folosite pentru aprecierea obiectiva a urmaririi evolutive
sub tratamentul de recuperare; ele reprezinta componenta senzitiva (nivelul senzitiv) in
determinarea nivelului neurologic, a zonelor de conservare partiala si a gradului de
afectare.
Aprecierea evolutiva a scorurilor comporta un rol aparte la decelarea zonelor de
conservare partiala care pot fi folosite ca "repere" pentru tratamentul de recuperare, in
recunoasterea efectelor recuperatorii, incat declansarea unor senzatii pe aceste teritorii
pot fi cultivate ca semnale pentru functii aparent pierdute. Un exemplu in acest sens ar
putea oferi recunoasterea momentului de umplere a vezicii urinare cu aparitia unor
senzatii de usturime, furnicatura, "mancarime", arsura, etc. ... intr-un teritoriu cu scor
senzitiv prezent, aparent inutil sau inutilizabil (tehnica dezvoltata la cap. "Recuperarea
actului mictional").

4.2. Scorul motor

Aprecierea scorului motor se face dupa acelasi sistem testand dupa cum s-a aratat pe scara
valorilor functionale, clasic, de la "0" la "5" pe fiecare miotom din dreapta si din stanga
corpului, cifrele inregistrate ca valoare functionala a muschilor reprezentativi fiecarui
miotom, sunt insumate pentru fiecare parte a corpului si totalizate in final intr-un singur
scor insumat, reprezentand scorul motor.
Scorul motor reprezinta un mijloc obiectiv de apreciere evolutiva sub tratament de
recuperare si constituie un reper numeric de documentare a transformarilor functiei
motorii. El reprezinta in acelasi timp componenta motorie pentru determinarea nivelului
neurologic (nivelul motor), zona de conservare partiala si gradul de afectare. Scorul motor
orienteaza asupra posibilitatilor de recuperare compensatorie a restantului functional,
diminuand efectele deteriorarilor.

4.3. Date tehnice suplimentare

Dupa cum se cunoaste fiecare radacina nervoasa se distribuie, in cadrul aceluiasi segment
medular la mai multi muschi; la randul lor, majoritatea muschilor nu primesc inervatia de
la o singura radacina nervoasa ci in general de la doua radacini. Asadar, fiecare "muschi
cheie" desemnat pentru a fi reprezentativ la examinare pentru segmentul medular
respectiv, demonstreaza integritatea acestuia numai daca raspunde puternic. Daca
raspunsul muschiului la examinare este "slab" are semnificatia conservarii doar a unei
radacini din inervatia lui; intreruperea inervatiei prin cealalta radacina are semnificatia
anularii raspunsului fibrelor musculare (din componenta muschiului tesat), care si-au
pierdut inervatia.
In mod practic se procedeaza astfel: daca la testare raspunsul muschiului (contractia
comandata) este de valoare functionala "3" pe scara celor 5 grade ("0-5"), inervatia
imediat supraiacenta intacta, situatie in care "muschiul cheie" al radacinii intacte (imediat
supraiacente, situate cranial) trebuie sa prezinte valoarea "5"; aceasta are semnificatia
integritatii ambelor radacini din inervatia componenta. Avand in vedere faptul ca un
muschi cu raspuns aparent "normal" poate apare la testare cu valoarea functionala "4",
trebuie sa se ia in considerare posibilitatea interventiei in timpul testarii a unor factori
asociati pe care examinatorul trebuie sa-i ia in calcul, cum ar fi: componenta hipotrofiei
"de inutilizare" care intervine, de regula, posttraumatic, factorul de inhibitie ocazionala
sau reactiva ori simpla retinere volitiva ori nevolitiva de "a da tot" sau a declansa
maximum de contractie. Examinatorul trebuie sa verifice eliminarea tuturor factorilor de
eroare si, in plus, sa se asigure ca anatagonistii muschiului testat nu sunt spastici si "nu
tin miscarea".
Dupa eliminarea tuturor factorilor "de eroare" care pot interveni in testare, muschiut testat
cu valoare functionala "4" poate fi considerat cu inervatie integra, ceea ce reprezinta
conservarea ambelor radacini care participa la inervatia lui (supra si subiacenta).
De ex: cotarea valorii functionale "4" (sau 5) extensia pumnului (reprezentanta ca
"muschi cheie" pentru radacina C6 executata de scurtul si lungul extensor radial al
carpului), in timp ce extensorul cotului (muschi "cheie" pentru radacina C7 = triceps)
apare la valoare functionala "3" , se conclude integritatea radacinii C6 si posibila afectare
a radacinii C7. Pentru asigurarea nivelului lezional trebuie testat si muschiul "cheie"
subiacent adica flexorul profund degete I-II-III, apartinand radacinii C8 (D1). Daca
testarea arata "0" functional se conclude "nivel motor C7", deci leziunea la acest nivel,
sau intre C6 - C7.
Sintetizand, consideram nivelul motor C7, la care muschiul "cheie" raspunde cu valoare
"3", daca "muschiul cheie" din C7 raspunde la valoare de cel putin "4", (cu eliminarea
factorilor de eroare), iar C8 ,sa fie "0".
Nivelul motor are practic semnificatia segmentului motor normal "cel mai de jos" pentru
fiecare parte, ceea ce inseamna ca el poate fi diferit pe parti (stanga - dreapta); altfel spus
"muschiul cheie" cel mai de jos plasat cu valoare functionala X da nivelul motor, cu
conditia ca muschiul "cheie" de deasupra sa fie 4 - 5, iar cel de dedesubt sa fie "0".

5. Aprecierea gradului lezional

Se poate realiza prin apreciere globala si sindroame clinice.

5. 1. Pentru orientarea globala asupra gravitatii

Deteriorarilor rezultate prin traumatism vertebro-medular, se utilizea "scara ASIA"

modificata dupa Frankel.
Se inregistreaza 5 grade de deteriorare:
A = complet, in care nu se pastreaza nici o functie motorie si/sau senzitiva la
segmentele sacrale S4 si S5.
B = Incomplet, care pastreaza functia senzitiva cu pierderea functiei motorii, sub
nivelul neurologic, extinsa prin segmentele inferioare S4 si S5.
C = Incomplet, care sub nivelul neurologic, pastreaza functia motorie pentru care
majoritatea muschilor "cheie" raspund, dar la o valoare functionala ineficienta (mai
mica decat "3").
D = Incomplet, corespunde unui grad lezional la care functia neurologica se
conserva sub nivelul lezional = nivelul neurologic si majoritatea muschilor "cheie"
au o valoare functionala egala sau mai mare decat "3".
 E = Normal, functiile senzitive si motorii sunt conservate la valori functionale "4"
– "5" = normale.
In sens fiziopatogenic, aprecierea gradului lezional prin cele 5 grade ASIA expuse,
trebuie sa se inteleaga prin gradul (amploarea, extinderea) pierderilor in conexiunile
si/sau traseele cailor senzitive si/sau motorii intrerupte, afectate la nivelul maduvei prin
interceptarea vertebro-medulara.

5.2. Aspecte clinice speciale

In afara nivelului lezional, stabilit metameric (determinarea nivelului neurologic), sau
global (scara ASIA), se pot evidentia sindroame clinice aparte cu caracteristici specifice.

5.2.1. Sindromul clinic (de supresie) centromedulara.

Este determinat de o leziune care apare aproape exclusiv in regiunea cervicala; el se

caracterizeaza clinic prin conservarea sensibilitatii sacrale, cu afectarea mai grava a
membrelor superioare decat a celor inferioare.

5.2.2. Sindromul Brown - Sequard

Leziunea se afla tot in segmentul cervical dar se manifesta clinic cu o caracteristica

specifica = pierdere (X) - homolaterala de sensibilitate prioceptiva si motorie, si pierderea
contro-laterala a sensibilitatii superficiale (intepatura usoara cu acul), termice, pastrand
in schimb, sensibilitatea proprioceptiva.

5.2.3. Sindromul de compresiune medulo-anterioara

Se datoreaza unei leziuni care produce o pierdere variabila a functiei motorii si a

sensibilitatii termice si dureroasa cu prezervarea sensibilitatii proprioceptive.

5.2.4. Sindromul de "con medular"

Este intalnit cand traumatismul vertebro-medular intercepteaza conul medular, aflat in

zona sacrata, cuprinzand si radacinile lombare inferioare continute in canalul vertebro-
neural. Consecinta clinica a interceptarii traumatice la acest nivel, este pierderea
reflexelor la nivelul vezicii urinare, intestinelor si membrelor inferioare.

Cand leziunile traumatice intercepteaza conul medular intr-o pozitie superioara in

segmentele sacrate, pot fi uneori conservate reflexe ca: bulbo-cavernos si reflexul de
mictiune. Din acest motiv, este recomandabil ca recuperarea reflexului mictional sa se
includa intotdeauna in programele de recuperare ale traumatismelor de al acest nivel fara
a-l abandona "apriori", masura intinderilor lezionale putand fi data numai de proba
terapeutica complexa - cum vom vedea mai departe intr-un capitol special.
5.2.5. Sindromul de "coada de cal"

Este generat clinic, de traumatismul radacinilor

nervoase lombo-sacrale din canalul neuro-
vertebral, cu afectarea reflexelor sfincteriene
(vezico-urinare, analo-intestinale) si a membrelor
inferioare.

6. Diagnosticul functional

Diagnosticul Functional completeaza descrierea

impactului traumatismului vertebro-medular
asupra pacientului, si orienteaza asupra urmaririi
evolutive sub tratamentul complex de recuperare,
fiind o masura a activitatii zilnice a pacientului;
este, daca dorim o paralela cu afectarea motorie din
alte boli de ex. poliartrita reumatoida, o "echivalenta" a diagnosticului functional
Schteinbroker.

Diagnosticul functional in traumatologia vertebro-medulara este definit ca "masura

independentei functionale" (MIF), si reprezinta o abordare a evaluarii functionale
acceptata pe plan international la aceasta grupa de patologie.

In aprecierea MIF se urmaresc 5 sectoare ale functiilor complexe si anume: autoingrijire,

functia sfincteriana (controlul sfincterelor), mobilizarea (miscarea si mobilitatea),
comunicarea (inter-relationarea) si integrarea sociala.

Pentru fiecare din aceste sectoare functionale se evalueaza doua sau mai multe activitati
de exemplu, pentru autoingrijire se noteaza activitati ca: autoalimentarea, igiena zilnica,
rezolvarea toaletei, imbracatul partii superioare a corpului, dezbracatul partii inferioare...
Insumand punctajul pentru toate cele 6 sectoare se ajunge la un total de max. 18 elemente
- (6 dintre acestea compunand numai autoingrijirea). Pentru fiecare dintre aceste 18
elemente se noteaza evaluarile scarii de independenta, care cuprinde 7 trepte, si anume:

7 = Independenta totala - se noteaza, cand activitatile se executa in siguranta fara

ajutor de dispozitive sau adaptari si intr-un timp acceptabil;

6 = Independenta modificata - cand pacientul reuseste activitatile numai cu

dispozitive ajutatoare si/sau intr-un timp prelungit, iar acuratetea miscarilor si
siguranta nu sunt corespunzatoare;

5 = Dependent "limita" - cand pentru oricare din activitatile zilnice, uzuale,

bolnavul necesita supraveghere si ajutor fizic, dar care se poate realiza fara indicatii
ci doar incurajand utilizarea amenajarilor speciale din ambietal;
 4 = Dependenta "minima" - cand bolnavul necesita doar o asistare prin usoara
atingere si are capacitatea de a desfasura 75% din efortul cerut de activitatea
respectiva;

3 = Dependenta moderata - cand subiectul necesita un ajutor moderat si este in

stare sa desfasoare 50%-75% din efortul cerut de activitate;

2 = Dependenta maxima - cand ajutorul necesar subiectului trebuie sa completeze

cea mai mare parte a efortului cerut de activitate (pe care subiectul il poate
desfasura doar in proportie de 25%-50%);

1 = Dependenta totala - cand subiectul poate dezvolta numai un efort de 0-25%

din necesarul cerut de activitate.

Masura independentei functionale se repereaza pe elementele specifice vietii cotidiene,

care intra in zona afectata de traumatismul vertebro-medular. Insumarea acestora in
scoruri estimeaza costul invaliditatii in termenii de siguranta dar si dependenta,
concomitent - fie ca acestia se refera la ajutorul dat de alta persoana sau de dispozitive
tehnice suplinitoare.

Nefiind un termen de referinta specific traumatismului vertebro-medular, masura

independentei functionale serveste categoria de invaliditate in general, care insa poate fi
adaptata zonei de invaliditate afectata de traumatism, constituind un "instrument" de
masura precisa a afectarii functionale prin TVM. In aceasta apreciere intra si masura
ajutorului complex si a elementelor de ingrijire care, sub aspectul modificarilor de
sensibilitate survenite in timpul recuperarii, se pot si ele modifica, marcand evolutia.
Astfel, scara de apreciere a independentei bolnavului traumatizat vertebro-medular este
utila si aprecierii evolutiei sub tratament.